Name : ______________________________

Study Program : ______________________________

No. Type of Document StatusDate of

Submission

Checked

by

1 Application Form

2 2 (two) pieces of 4x6 color photograph

31 (one) copy of Identity Card (KTP/Family

Card/Birth Certificate)

41 (one) legalized copy of X and XI grade report

book

5 Fees Statement letter

6Approval letter from school principle (only for

grade XI)

7 Receipt of Registration Fee Payment

List of Required Documents

For further information, please contact admission staff at (021) 29 567 888

Please return the registration form before the test

Approved by

________________ / ___-

___-____

Name of Staff and Date

Indonesia International Institutefor Life Sciences

Halaman 1 dari 2 / page 1 of 2

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARUAPPLICATION FORM

FR-13L-3.2.1.1 Rev 2

No. FormForm number

Cara mengisi formulir / Instruction :1. Isilah data dengan huruf cetak KAPITAL / Fill in the data using BLOCK letters2. Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai / Please put a cross (x) at the appropriate answer

Gelombang Pendaftaran / Enrollment Phase (diisi oleh i3L / to be filled by i3L) :

Nama Lengkap Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran) / Full Name (According to Birth Certificate) :

Jalur Pendaftaran / Enrollment Track :

Program Studi / Study Program :

Tempat Lahir / Place of Birth :

Tanggal Lahir / Date of Birth :

Jenis Kelamin / Gender :

Kewarganegaraan / Nationality :

No. KTP / NIRC / Passport :

Agama / Religion :

Status Kerja / Employment Status :

Status Pernikahan / Marital Status :

Kecamatan :

Kelurahan:

No. Telepon / Telephone Number :

No. HP / Mobile Phone Number :

E-mail / E-mail :

Nama Ayah / Father’s Name :

No. HP Ayah / Father’s Mobile Phone Number :

Email Ayah / Father’s Email :

Pekerjaan Ayah / Father’s Occupation :

Alamat / Current Address :

RT : RW : Kota / City : Kode Pos / Postal Code :

Bekerja / Employment

Belum Menikah / Single

Belum bekerja / Unemployed

Islam / Moslem

WNI / Indonesian WNA / Other, Please state :

Pria / Male Wanita / Female

Tanggal / Day Bulan / Month Tahun / Year

FoodScience

FoodTechnology

Jalur Biasa / Regular

Buddha / Buddhist

Kristen / Christian

Hindu / Hindu

BioMedicine

BioTechnology

BioInformatics

BioEntrepreneurship

Pharmacy

Jalur Beasiswa/ Scholarship

Menikah / Married Lainnya / Others

Katolik / Catholic

Lainnya / Others

Indonesia International Institutefor Life Sciences

Halaman 2 dari 2 / page 2 of 2

FR-13L-3.2.1.1 Rev 2

Nama Ibu / Mother’s Name :

No. HP Ibu / Mother’s Mobile Phone Number :

Email Ibu / Mother’s Email :

Pekerjaan Ibu / Mother’s Occupation :

Nama Perusahaan Orang Tua / Parents Company’s Name :

Nama SMA / School Name :

Alamat SMA / School Address :

Kota / City :

No. Telepon SMA / School Telephone Number :

Jurusan SMA / Field of High School : IPA / Science IPS / Social Lainnya, Sebutkan / Others, Please state :

Kode Pos / Postal Code :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila ada data-data tersebut tidak benar.I declarate that the information i have provided are true and i acknowledge that Indonesia International Institute for Life Sciences reserves that right to give any sanction regarding enrollment caused by incorrect information.

Catatan / Notes :Biaya Pendaftaran (Formulir) yang telah dibayar tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun.Fees are non-refundable for any reasons.

Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami.Please check the information that you have been provided above. We are not responsible for any unidentify mistakes made in the form.

Pas Foto CalonMahasiswa

Photograph ofProspective Student

4x6

(Tempat / place, Tanggal / Date)

( )Nama LengkapFull Name

Pendaftar,Prospective Student,

, 20

Student’s

Signature

Parent’s / Guardian’s

Signature

Page 1 of 4

Surat Pernyataan Mahasiswa/i Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International

Institute for Life Sciences – i3L) Tahun Ajaran 2019/2020 Statement Letter for Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia

International Institute for Life Sciences – i3L) Academic Year 2019/2020 Saya yang bertandatangan di bawah ini: I, the undersigned

Nama Lengkap Orang tua : Full name of parents ………………………………………………………………………………………………………...........

Alamat Orang tua : Address of parents …………………………………………………………………………………………………………….

Saya adalah orang tua / wali dari calon murid di Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International Institute for Life Sciences – i3L), untuk selanjutnya disebut sebagai “i3L.” I am the parent / guardian of the candidate student Institut Bio Scientia Internasional Indonesia (Indonesia International Institute for Life Sciences – i3L), hereinafter referred to as “i3L.”

Nama calon murid : Name of candidate …………………………………………………………….……………………………………..

Program Studi : Study Program …..….…………………………..……………………………………………………………….

Saya mengetahui dan menyetujui skema biaya kuliah semester pertama yang akan ditentukan berdasarkan hasil test masuk calon murid untuk mendukung proses belajar di i3L. I acknowledge and agree to follow one of the following first semester tuition fee schemes, depending on the entrance test results, to support the education process at i3L.

Table 1:

Pembayaran Biaya Semester 1 Payment for 1

st Semester

Grade A Grade B Grade C**

Biaya pembangunan Development Fee

29.000.000,- 41.000.000,- 54.000.000,-

Biaya perlengkapan* Equipment Fee*

9.000.000,- 9.000.000,- 9.000.000,-

Biaya tetap semester Fixed Tuition Fee

10.000.000,- 10.000.000,- 10.000.000,-

Biaya SKS (20 sks @ Rp 1.000.000) Variable Tuition Fee (20 scu @ IDR 1.000.000 )

20.000.000,- 20.000.000,- 20.000.000,-

Total pembayaran semester 1 Total Payment 1

st Semester

IDR 68.000.000,- IDR 80.000.000,- IDR 93.000.000,-

* Hanya satu kali pembayaran

One time charged

** Peringkat C wajib mengikuti program i3L Science Preparatory dan/atau English Preparatory dengan biaya Rp 2.500.000,- – Rp 10.000.000,- (tergantung hasil ujian masuk).

Student’s

Signature

Parent’s / Guardian’s

Signature

Page 2 of 4

Grade C has to join i3L Science Preparatory and/or English preparatory program with fee IDR 2.500.000,- – IDR 10.000.000,- (depending on the entrance test results).

Table 2:

Jadwal pembayaran semester 1 1

st Semester Payment Schedule

Angsuran pertama 1

st Installment

12.000.000,- 12.000.000,- 12.000.000,-

Angsuran kedua 2

nd Installment

22.400.000,- 27.200.000,- 32.400.000,-

Angsuran ketiga 3

rd Installment

16.800.000,- 20.400.000,- 24.300.000,-

Angsuran keempat 4

th Installment

16.800.000,- 20.400.000,- 24.300.000,-

Total pembayaran semester pertama Total Payment 1

st Semester

IDR 68.000.000,- IDR 80.000.000,- IDR 93.000.000,-

Table 3: Rincian Biaya Pembangunan: Development Fee Detail:

Angsuran Biaya Pembangunan Installment for Development Fee

Grade A Grade B Grade C

Semester 1 1

st Semester

29.000.000,- 41.000.000,- 54.000.000,-

Semester 2 2

nd Semester

18.000.000,- 25.000.000,- 43.000.000,-

Total Biaya Pembangunan Total Development Fee

IDR 47.000.000,- IDR 66.000.000,- IDR 97.000.000,-

Total biaya uang kuliah di i3L (4 tahun) TOTAL INVESTMENT (4 years)

IDR 280.000.000 IDR 299.000.000 IDR 330.000.000

Jika hasil ujian masuk tidak mencukupi, saya setuju untuk mendaftarkan (saya sendiri / anak saya) dalam program Science Preparatory dan/atau English Preparatory dan membayar biaya program tersebut untuk memenuhi persyaratan masuk yang ditentukan oleh i3L. Should the entrance test results be deemed insufficient, I agree to enroll (myself/my child) in the Science Preparatory and/or English preparatory programs and meet the associated fees of such program(s) in order to meet the admission requirements set by i3L.

Jenis Program Persiapan Preparatory Program Type***

Jumlah (dalam Rupiah) Amount (in IDR)

Science Enrichment Rp.2.500.000,-

Science Boot Camp Rp.5.000.000,-

English Enrichment Rp.2.500.000,-

English Boot Camp Rp.5.000.000,-

***ditentukan berdasarkan hasil ujian masuk, ikut kegiatan enrichment atau boot camp atau tidak ikut. based on Entrance Test result, student may need to join the enrichment or bootcamp prepatory programs or none of them.

Student’s

Signature

Parent’s / Guardian’s

Signature

Page 3 of 4

Saya menyatakan bahwa saya tidak akan membatalkan biaya yang telah dibayarkan tersebut diatas dengan

alasan apapun, kecuali untuk alasan berikut: I declare that I will not withdraw the paid fund stated above for any reason, unless than the following:

No Kriteria

Criteria

Jenis Pengembalian Dana Kinds of Refund

Pembayaran

Angsuran

semester 1

1st Semester

Installment

Biaya

Program

Persiapan

Preparatory

Program Fee

Biaya

administrasi

Administration

Charge

1.

Berpartisipasi dalam UJIAN NASIONAL (UN) dan

HER UN (UN step II), tapi dinyatakan GAGAL

dalam UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil

Ujian Nasional (SKHUN)) Participated in UJIAN NASIONAL (UN) and HER UN (UN Step

II), but stated FAILED in UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan

Hasil Ujian Nasional (SKHUN)).

Dikembalikan Refundable

Tidak dapat

dikembalikan Non Refundable

Rp.2.500.000,-

2.

Lulus ujian masuk dan telah melakukan proses registrasi ulang pada Perguruan tinggi Negeri (PTN-Perguruan Tinggi Negeri UI, IPB, UGM, ITB melalui jalur undangan Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : Biaya semester 1 tidak dikembalikan untuk Jalur Tertulis dan atau Mandiri Passed an entrance test and completed the re-registration at State Owned Universities (PTN-Perguruan Tinggi Negeri, UI,IPB, UGM, ITB through the Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : The 1st semester installment will not be refunded for “Jalur Tertulis” and or “Mandiri”

Dikembalikan Refundable

Tidak dapat

dikembalikan Non Refundable

Rp.2.500.000,-

3.

Telah diterima tetapi gagal dalam program

persiapan. Conditionally accepted but failed in the preparatory program.

Dikembalikan Refundable

Tidak dapat

dikembalikan Non Refundable

Rp.2.500.000,-

4.

Kondisi lainnya yang TIDAK termasuk kriteria

nomor 1, 2 dan 3 yang dinyatakan di atas. All other conditions that are NOT part of condition No. 1, 2, and

3 stated above.

Tidak dapat dikembalikan Not Refundable

Pernyataan dari orang tua murid / Wali: Declaration of Parent / Guardian

Saya setuju dan bersedia untuk membayar angsuran biaya pembangunan di semester 2 jika anak saya

memutuskan mundur atau keluar sebelum kegiatan belajar mengajar dimulai atau selesai. I agree and willing to pay the development fee installment 2

nd semester if the student resign from the enrollment.

Saya menyatakan bahwa saya, orang tua / wali murid, akan mematuhi biaya kuliah dan jatuh tempo

pembayaran lainnya yang sudah dijadwalkan oleh i3L. Saya setuju dengan keputusan sanksi yang diberikan

oleh Universitas jika tidak mematuhi jatuh tempo pembayaran dimaksud.

Student’s

Signature

Parent’s / Guardian’s

Signature

Page 4 of 4

I declare that I, the parent / guardian, will honor the tuition fee and other payment due dates as scheduled by i3L. I agree to accept the

University’s decisions on sanctions if any scheduled payment due date is not met.

Jika saya tidak melakukan pembayaran biaya kuliah per semester dengan jatuh tempo yang sudah

dijadwalkan, saya mengerti bahwa murid tersebut tidak dapat mengambil kelas dan diasumsikan cuti

perkuliahan pada semester tersebut dan harus membayar biaya cuti semester untuk perkuliahan tersebut. If I have not processed the semester tuition fee payment before or on the due date, I know that the student will not be allowed to take any

courses and will be assumed to be on leave for that semester and must pay the semester leave fee for that period.

Saya mengakui bahwa akan ada biaya kuliah tambahan dan biaya lainnya jika murid tersebut harus

mengulang mata kuliah atau memperpanjang periode perkuliahan. I acknowledge that there will be an additional tuition fee and other fees if the student has to re-take subjects or extend the study period.

Jika seorang murid mundur atau dikeluarkan dari Indonesia International Institute for Life Sciences untuk

alasan apapun, saya mengerti bahwa tidak ada pembayaran yang dapat diganti atau dikembalikan. If a student resigns or is expelled from Indonesia International Institute for Life Sciences for any reasons, I understand that none of the

payments which has previously been made can be reimbursed or returned.

Pernyataan dari calon murid: Declaration of prospective student

Dan saya, sebagai murid menyatakan bahwa saya tidak dan tidak akan pernah menggunakan dan/atau

menyebarkan barang-barang yang mengandung klasifikasi obat-obatan, narkotika, psikotropika adiktif dan

perbuatan kriminal dan/atau kegiatan yang diartikan terorisme oleh pemerintah Republik Indonesia. And I, as the student, state that I do not and will not engage in the use and/or distribution of items included in the class of drugs,

narcotics, addictive psychotropic, and criminal acts and/or terrorism as defined by the government of the Republic of Indonesia.

Jika pernyataan saya terbukti tidak benar atau jika saya melanggar pernyataan saya, saya mengerti bahwa

i3L memiliki hak untuk mengeluarkan saya dari institusi dan saya bersedia mengganti seluruh kerugian yang

telah ditimbulkan. If my statement proves to be incorrect or if I break this declaration, I understand that Indonesia International Institute for Life Sciences has

all the rights to expel me from the institute and I am willing to replace all the expenses that have been incurred.

Surat Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya setuju dan menerima hukuman dan

sanksi yang mungkin timbul akibat melanggar surat pernyataan ini. This Statement Letter is not made under duress from any parties. I agree and accept any penalties and sanctions that may result from a

breach of this statement letter.

…...………,…..…………

(place) (date)

Materai

Duty Stamp

Rp. 6,000

_________________________ _________________________

Nama Murid Nama Orang tua murid / Wali

Student’s Name Parent’s / Guardian’s Name