LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

Sonia Jiménez Díaz

I.I. DESARROLLO EMBRIONARIO Y DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETALFETAL

La gestación humana tiene una duración aproximada de 40sem (desde 1er día última regla)Se divide en 3 periodos o trimestres con una duración de 13 sem cada uno aproximadamente.La concepción se produce alrededor del día 14 del ciclo menstrual. El óvulo es fertilizado en las tropas de Falopio OVULO→ZIGOTOEl zigoto se divide →MÓRULACuando tiene 50-60 cel desarrolla una cavidad interior (primitivo saco vitelino)→BLASTOCISTO y se implanta en la cavidad uterina ( 5° día tras fertilización)

Las células de la pared exterior del blastocisto (trofoblastos) invaden el endometrio uterino desarrollándose las vellosidades coriónicas, esto dará lugar a la placenta.Tras estas etapas se ha formado el EMBRIÓNque ya tiene una cavidad amniótica que acumula primitivo líquido amniótico (LA ) El embrión nutrido por la placenta y protegido por LA se multiplica, diferencia y crece rápido.De la combinación de 3 tipos primarios de células; ectoderma, mesoderma y endoderma; se diferencian los órganos ( ORGANOGENESIS) En 10 semanas el embrión ha desarrollado la mayor parte de las estructuras →FETO

CIGOTO

EMBRION

FETO (12 semanas de

gestacion )

LA PLACENTALA PLACENTAFISIOLOGIACompuesta por vellosidades formadas por las venas fetales rodeadas por espacios intervellosos por donde la sangre materna fluye.Las sustancias se mueven de circulación materna a fetal y atraviesan el trofoblasto y varias membranas.La permeabilidad de cualquier sustancia depende del gradiente de concentración, su solubilidad lipídica y la presencia de transporte facilitado (via receptor o canal )FUNCIONESMantiene la circulación fetal y materna separadasNutre, elimina sustancias desechadas por el fetoProduce hormonas fundamentales para mantener la gestación ( las principales son PL, CG y esteroides como progesterona, estradiol, estriol y estrona )

La placenta actua como una barrera muy efectiva para el paso de proteinas grandes y sustancias hidrofóbicas unidas a proteinas plasmáticas.La IgG materna atraviesa la placenta y lo hace por endocitosis via receptor; tiene t1/2↑ y es la responsable de la protección del reciennacido hasta los 6 meses de vida.

II.II. LIQUIDO AMNIOTICO (LA)LIQUIDO AMNIOTICO (LA)La cavidad amniótica está totalmente formada a las 9 sem ( ya es un feto)El LA rodea al feto y tiene las siguientes funciones

El feto puede moverse libremente Protege al feto de agresiones externas Mantiene una temperatura fetal uniforme Protección fetal frente agresiones por contracciones Ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo Elemento favorecedor de la dilatación cervical

El estrecho contacto entre LA-Feto

Medio útil para valorar la salud y la madurez fetal

El LA es un medio dinámico cuyo volumen ycomposición bioquímica están controlados

en unos estrechos límites.

VOLUMEN Y DINAMIA DEL LAVOLUMEN Y DINAMIA DEL LA

Desde las 9-20 sem, la participación materna es fundamental en la formación del LA hay poca participación de la membrana amniótica.

Existe gran similitud entre LA-plasma materno, seconsidera una diálisis materna.

A partir de las 20 sem, comienza el feto a participar en la formación del LA, a través de los riñones y pulmones ( el funcionamiento renal fetal comienza a las 14 sem pero es poco importante )

El LA aumentará progresivamente hasta las 34 semEl volumen ↓ ligeramente a las 40sem e

incluso más bruscamente hasta la 42 sem

Los cambios de Volumen de LA se deben a un complejo proceso de intercambios de flujos entre

200-300ml ( 16 sem )400-1400ml (26 sem)300-2000ml (34 sem)300-1400ml (40 sem)

MADRE⇔LA⇔FETO

A partir del 2° y 3er trimestre se producen los intercambios más importantes entreLA- Feto

El principal intercambio de agua madre-feto es en las v coriónicas de la placenta

Deglucion fetal Reabsorción por el intestino Intercambio tracto respiratorio y orina Pequeño intercambio a través piel fetal de pequeños compuestos liposoluble

Durante la gestación existe un aumento gradual del volumen de LA ( no se conoce el mecanismo de control de este sistema, sí se cree que el mismo feto puede controlar la homeostasis de este )

El feto deglute entre 200-500ml LA/d

HIDRAMNIOSEl feto no deglute

Malformaciones fetales(anencefalia o atresia esofágica)

OLIGOHIDRAMNIOS( V<300ml)

Feto enfermo, deglute másInsuficiencia placentaria

Agenesia renal

Disminuciones muy fuertes de Volumen se asocian con IR y muerte fetal

LA PRUEBA MÁS DIRECTA Y ADECUADA PARA VALORAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO ES MEDIANTE ULTRASONIDOS ( desde la 12 sem )

INDICACIONES DE LA INDICACIONES DE LA AMNIOCENTESISAMNIOCENTESIS

26-34Sospecha de corioamnionitis

34-42Sospecha de inmadurez fetal o pulmonar

20-28Isoinmunización

16Sospecha de anomalía cromosómica, alt metabolica, DTN

SEMANA DE GESTACION

INDICACIONES

AMNIOCENTESISAMNIOCENTESISLa amniocentesis transabdominal es el método principalmente utilizado para la obtención de LA. Se realiza entre la 11-16 sem,con un riesgo de aborto de 0,5-1%Consiste en la aspiración de 10-20ml de LA a través del abdomen guiado por ecografia.Del líquido extraído debe observarse su aspecto antes de centrifugarlo; su apariencia macroscópica y su color pueden ser indicativo de bienestar fetal.

Color del LA y su valor clínicoColor del LA y su valor clínico

Muerte fetal!!Oscuro a rojo-marrón

Hipoxia fetal (excepto durante el embarazo temprano)

Verdoso (meconio)

EritroblastosisAmarillo

Normal( lo que no excluye eritroblastosis)

Acrómico a pajizo

SITUACION ASOCIADACOLOR

ASPECTO Y TURBIDEZASPECTO Y TURBIDEZ

⇒ gran numero de células en LA procedentes de

En el 1er trimestre el LA es límpido y practicamente acelular

-superficie del amnios-piel fetal -Arbol traqueobronquial

A partir de la 16 sem

TURBIDEZ

GESTACION AVANZADA(en la 37 sem hay brusco aumento

de la celularidad)

-Celulas descamación pelo-producción de particulas de surfactante pulmonar (lípidos)-vermix caseosa (sust oleosas

de sebo y cel epiteliales)

LA AGREGACIÓN GOTA A GOTA EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO DE SULFATO AZUL DE NILO AL 1%, PERMITE TEÑIR EL MATERIAL LIPÍDICO DE LAS CÉLULAS Y LOS LÍPIDOS LIBRES DE UN COLOR NARANJA

PROCESAMIENTO DEL LA PROCESAMIENTO DEL LA Se obtiene entre 10-20ml de LA alrededor de la 14 sem

Se observa el color y aspecto del líquido

centrifugación

SOBRENADANTE

Análisis bioquímico del LA(conservar en oscuridad 2-8°C

hasta 24h, para bili en EHI)

PRECIPITADOResuspensión en medio decultivo con suero fetal de

carnero que + crecimiento ESTUDIOS GENÉTICOS

ESTUDIOS GENÉTICOS Y ESTUDIOS GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOSCROMOSÓMICOS

AMNIOCENTESIS

Estudio de Ha familiar y obstétrica de la gestante Obtención de riesgo alto en screening prenatal del 1er o 2 o TTécnicas de imagen (Ecografia)

Cultivo amniocitos

Obtención de cariotipo → Estudio de anormalidades estruc-turales (translocaciones, inserciones..) y de número (no disyunciones..)

Estudios citomoleculares→ Búsqueda de la alteración/es genética concreta (heredada o de novo). Uso de sondas de genes (FISH)

ANÁLISIS BIOQUÍMICOSANÁLISIS BIOQUÍMICOS

SCREENING PRENATALDEFECTOS DEL TUBO NEURAL

-La α-fetoproteína (α-FP ) se encuentra más ↑ en suero materno y LA en fetos con DTN abierto.-Su determinación (habitualmente en suero materno) y valoración del riesgo de DTN de la gestante en base a la desviación en más de 2,5 MoM.-Actualmente se realiza este screening a todas las

embarazadas alrededor de la 16 sem (antes no se detecta bien) para detectar DTN (anencefalia, espina bífida, meningocele ).

SE PUEDE VALORAR EL RIESGO PARA EL DTN CON LA DETERMINACIÓN DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

α-FETOPROTEINAACETILCOLINESTERASA

Defectos de la pared abdominalSíndrome nefrótico congénitoEmbarazos múltiplesAmenaza de aborto Hemorragia fetal intrauterina

Edad gestacional incorrecta ( frecuente y produce falsos riesgos )

Espina bífida abiertaAnencefalia

CAUSAS DE ELEVACIÓN DE α-FP EN SUERO MATERNO

A PESAR DE LAS LIMITACIONES EL SCREENING PRENATAL CON α-FP HA SIDO AMPLIAMENTE IMPLEMENTADO Y ES EL FACTOR PRINCIPAL QUE HA LLEVADO A UNA IMPORTANTE DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DTN ABIERTO. OTROS FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO SON LA MEJORA GENERAL DE LA DIETA Y LA INTRODUCCIÓN DE SUPLEMENTO PERICONCEPCIONAL CON A. FÓLICO.

SCREENING PRENATALSINDROME DE DOWN Y OTROS TRANSTORNOS CROMOSÓMICOS ( trisomia 13,18 principalmente)TRIPLE TEST-Screening de los transtornos cromosómicos, y en particular de riesgo de sd de Down, en base a la edad materna y los niveles de 3 marcadores bioquímicos en suero materno

-En la 16 sem, los niveles de α-FP y E3libre tienden a estar disminuidos en los embarazos con Sd de Down, mientras que CG se encuentra elevada ⇒ La valoración en conjunto proporciona un riesgo en base a su edad

α-FP + E3libre + β-hCG

Riesgo >1/250 ; No riesgo <1/250

TASAS DE DETECCIÓN UTILIZANDO DIFERENTES TASAS DE DETECCIÓN UTILIZANDO DIFERENTES ESTRATEGIAS DE SCREENING PARA EL SD DOWNESTRATEGIAS DE SCREENING PARA EL SD DOWN

705Edad +α-FP+β-HCG+E3L +Inhibina-A (C test )

615Edad +α-FP+β-HCG+E3L( Triple test)

505Edad + α-FP + β-HCG( Doble test )

1535

1.57

Edad sola; ≥40años ≥35años

% de casosde Sd Downdetectados

% de todos los embarazoscomprobados

TÉCNICA DE SCREENING

El test de screening prenatal más útil para la valoración del riesgo de Sd de Down y algunas otras trisomias ⇒

SCREENING DEL 1ER TRIMESTRE( PAPP-A + β-hCG )

Se realiza alrededor de la 11 sem Su resultado junto con la ecografia son muy útiles para valorar el riesgo yla posibilidad de realizar amniocentesisTiene buena sensibilidad ( detecta un 80% )

La concentración de proteínas como de Alb, disminuyen con la EG. El fibrinógeno está ausente en LA.Tienen una concentración 20-25 veces menor que en plasma materno.La mayor parte procede del suero materno, pasando al LA por pinocitosis.Electroforéticamente, son semejantes a las maternas;

La α-FP originada en el hígado fetal, aumenta su concentración en LA hasta las 14 sem, luego disminuyeLas principales proteínas en LA son Cer, Tf, IgG, IgA, IgM. IgG e IgA son de origen materno, y la última por infecciones intraútero ( IgM rubeola o toxoplasma!!!!)

PROTEINAS

60% de albuminas y 40% de globulinas ( 7% α-1, 6%α-2, 16%β, y 11%δ

Las concentraciones de urea, ácido úrico y creatinina aumentan con la gestación, especialmente por el aporte urinario fetal.

Su concentración en LA es un 50-75% menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitirían detectar tempranamente, algunas anomalías del desarrollo fetal.

COMPUESTOS NITROGENADOSNO PROTEICOS

La medida de creatinina y la de ácido úrico tienen valor predictivopara la madurez fetal

AMINOACIDOS

Su concentración en LA varia con la EG

Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. Sí encontramos GC, PL de origen placentario y...

LIPIDOS

Los principales lípidos del LA, son los fosfolípidos de origenpulmonar ( surfactante ) y su concentración aumenta con EG

HORMONAS

Corticoides, andrógenos,Progesterona (17OH p)

y sus metabolitos

Procedente dela orina fetal

Se han medido muchas en LA , aunque su determinación es de un valor clínico limitado.

ENZIMAS

LDH

La LDH del LA cambia poco durante la gestación, aunque se observan valores muy aumentados asociados a muerte fetal!!

ACETILCOLINESTERASA

Es útil en el diagnóstico de los DTN en LA; con electroforesiscon gel separador se distinguen las isoenzimas de otras; el LAde fetos normales contiene 1 sóla Achcolinesterasa con migra-

ción lenta; fetos con DTN tienen otra que migra más rápido

AMILASA

Aumenta con la gestación y se ha sugerido como medida de lamadurez fetal, ya que aumenta bruscamente después de la 36 sem

CK

Es más alta en suero materno que en LA, el doble más o menosLa isoenz CKBB es la principal en LA, aumenta en casos de

teratoma fetal y anencefalia!!!

FOSFATASA ALCALINA

Aumenta con la EG, y de forma patológica en las preeclampsias

GGT Y 5’-NUCLEOTIDASA

Están muy elevadas en LA entre la 13-15 sem, luego caen rapi-damente entre 25-27sem. El resto del tiempo ambas estan bajas.

BILIRUBINA

La eritroblastosis fetalis es una EHI, consecuencia de una in-compatibilidad sanguínea entre la madre y el feto ( habitual-

mente es debido a madre Rh- tiene feto Rh+, IgG madre pasanbarrera placentaria y destruyen hties fetales⇒HEMÓLISIS

AUMENTO BILI en LA Hay relación entre cantidad de bilien LA y severidad de EHI. A450< 0,02; <0,025mg/dl, Feto N

BIL/PT(sin EHI)<0,35 BIL/PT (EHI grave) >0,55

Sd del Distrés Respiratorio (SDR) también llamado enfermedad de la membrana hialina.Es un problema relativamente frecuente en niños nacidos prematuros, estos tienen una incidencia de SDR del 10-15% (<37sem o <2500g ); y se calcula que globalmente afecta al 1% de todos los nacidos vivos.Estos niños requieren oxígeno extra y ventilación mecánica.

MADUREZ FETAL PULMONAR

Existe una deficiencia de surfactante pulmonar, que recubre el epitelio alveolar y permite que los pulmones cambien de volumen por reducción de la tensión superficial de la pared alveolar en la expiración⇒ evita el colapso alveolar

Las situaciones habituales por las que se solicita el test de madurez fetal son...

TIPOS DE METODOS para evaluar la Madurez Fetal:

-Para realizar cesarea cuando la EG es incierta-Para anticipar nacimiento en caso de embarazos de alto riesgo (EHI, DM, preeclampsia,p prematuro...

-Por fluorescencia polarizada (TDx)→Técnica rápida; cuanto mayor es la concentración de TA, menor es la polarización

-Por CCF ( L/S ratio y PG )→ Técnica actualmente endesuso, se prefiere la TDx

-Por turbidez generada por los cuerpos lamelares →A650>0,15 (madurez fetal)→ Interferencias!!!

El cociente L/S en LA fue la primera prueba de laboratorio para estimar la madurez pulmonar fetal

Se basa en el gran aumento de Lecitina en LA entre la 32semy el final embarazo (la eSfingomielina no es un TA y no tiene efecto en la madurez pulmonar, pero sirve como estándar interno que corrige la variabilidad del volumen de LA)

L/S >2 indica MP, aunque su valor predictivo no muy elevado!

TRATAMIENTO SDR

Niños con riesgo para desarrollar SDR pueden ser tratados con surfactante exógeno por administraciónintratraqueal inmediatamente después del nacimiento

TRATAMIENTO ANTES DEL NACIMIENTO

Administración de corticoides antes del nacimiento, así se

acelerala maduracion pulmonar y se previene SDR