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LIONS Christophe 07 / 06 / 2007 – DESC Réanimation médicale. Admission des patients d’oncologie – hématologie en réanimation. Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation Meilleure sélection des patients prise de responsabilité des hématologues - PowerPoint PPT Presentation
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1LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale
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Admission des patients d’oncologie – hématologie en réanimation
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Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation
- Meilleure sélection des patients- prise de responsabilité des hématologues
- réanimateur moins réticent
- meilleure identification des patients qui peuvent bénéficier de la réanimation
- Amélioration de la prise en charge- méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (Echo, VNI…)- prise en charge plus précoce.
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Expérience hôpital St Louis 1990–2002 – Service de réanimation médicale
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Argumentaire d’étude
Quel est le pronostic des patients bénéficiant d’une chimiothérapie pour hémopathie maligne en réanimation ?
Chimiothérapie en réanimation :
- peu de données en onco hématologieAzoulay E. Acute monocytic leukaemia presenting as respiratory failure. AJRCCM – 2003
JennensRR. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer. 2002
- technique de dernière chance, de sauvetage et hasardeuse.
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Patients et méthodes
• Etude rétrospective observationnelle Monocentrique (CHU Ghent – Belgique - 1060 lits)
8 ans et 3 mois (01/1997 – 03/2005)
• Inclusion : patients adultes admis en réanimation qui ont reçu une chimiothérapie (= Ct) pour complication vitale en rapport avec une hémopathie maligne.
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Patients et méthodes
- Ventilation mécanique admission, pendant le séjour et durée
- Score de gravité – Apache II
- Sepsis: site, suspicion clinique, documentation, sévérité
- Utilisation de vasopresseurs
- Type d’hémopathie
- Motif de la Ct en réa
- Caractéristiques patients
- Durée de séjour. Mortalité réa, H et 6 mois
- Neutropénie- EER
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Patients et méthodes
Type d’hémopathie
Haut risque : Leucémies aiguës (lymphoblastiques,
myéloblastiques)
LMNH de haut grade
Faible risque : Le reste
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Patients et méthodesIndication Ct
Hémopathie évolutiveLMNH stade III ou IV
Leucémie aiguë
25000 blastes / mm³
80 % blastes moelle osseuse
Autres
Avec envahissement viscéral
Histologie / Imagerie
Sans envahissement viscéral
LMNH
Stade III: sus et sous diaphragmatique
Stade IV : atteinte viscérale associée
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RésultatsAdmission patients
Oncologie – Hématologie N = 345
Ct < 3 semaines
N = 160
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Ct N = 37 Pas de Ct N = 17
Hémopathie à haut risque : 86 %
Rechute : 30 %
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Résultats17 patients n’ont pas reçu de Ct
- Rechute avec impasse thérapeutique (7 patients)
- Rechute + complication grave (6 patients) 3 chocs septiquesendocardite chirurgicaleaspergillose invasive non contrôléehémorragie cérébrale
- Mauvais pronostic d’emblée (3 patients)LAM avec hémorragie cérébrale chez 2 patientsLMNH de haut grade avec choc septique et MOF
- Grossesse (1 patiente)
Tous ces patients sont morts en réanimation
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Résultats – Pourquoi une Ct en réa ?
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Résultats – Quand ?
< 48h00 72 h00 > 96h00Délai de Ct
Nbe de patients 27 (73%) 5 5
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Résultats – Posologies ?
Dose infra
22 (57 %)
Dose N
10 (27 %)
Dose supra
6 (16 %)
5 patients (14 %) + radiothérapie
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Résultats – Conditions ?
Ventilation puis Ct
Ct puis ventilation
18 (49 %)
5 (13 %)
23 (62 %)
Sepsis lors de l’initiation de la Ct : 15 patients (41 %) (sepsis : 1, sepsis sévère : 7, choc septique : 7)
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Résultats – Mortalité
Mortalité réa
Mortalité Hospitalière
Mortalité à 6 mois
12 (32 %)
4
8
16 (43 %)
24 (67 %)
Hémopathie (5)
Choc septique (4)
AVC Hgique (1)
IDM (1)
Aspergillose invasive (1)
Hémopathie (3)
Sepsis (1)
Mortalité à 6 mois 1° présentation : 66 % Mortalité à 6 mois rechute : 91 %
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Résultats – Facteurs de mortalité ?Mortalité des patients non ventilés / ventilés
(OR 9,3, 95% IC, 1,7 – 52, p: 0,007)
Réanimation : 7 % vs 48 %
Hôpital : 14 % vs 61 %
6 mois : 54 % vs 74 %
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Discussion
• Ct réalisable en réanimation
• Proposable à des patients sélectionnés ayant une chance de rémission
• Plus profitable à des patients adressés pour 1° présentation plutôt que des rechutes
Survie à 6 mois 1° présentation : 44 %
Survie à 6 mois rechute : 9 %
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Discussion• Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le
sepsis ne sont pas des facteurs de surmortalité :
- 25 % admis en réanimation pour sepsis sévère
- 41 % de patient septique au moment de la mise en route de la Ct.
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Discussion
• Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas discriminants:
- 25 % admis pour sepsis sévère
- 41 % sepsis au moment de la mise en route de la chimio
• Problème de la ventilation…- ventilation après Ct : tous DCD
- mais 6 patients ventilés sont vivants à 6 mois.
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Discussion
• Débuter les Ct plus rapidement
• Etendre les indications
• Extrapolation à des tumeurs solides
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Commentaires
• 1° étude
• Méthodologie critiquable :- rétrospective
- petit effectif
- monocentrique
• Recueil des données trop long :- évolution des pratiques en réanimation
- modification des protocoles de Ct
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Commentaires
Recueil de variables incomplets :- Comorbidités ?- Nombre de défaillances d’organes à l’admission ?- Type de chimiothérapie (recueil incomplet)?- Corticothérapie associée ?- Facteurs de croissance ?- Effets adverses des Ct ? – aplasie – syndrome de
lyse- Stratification génétique ?
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Commentaires
• Disponibilité des antimitotiques 24/24 – WE et de la radiothérapie….
• Disponibilité des médecins hématologues
• Avis des patients ???
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Commentaires
• Problème de la ventilation mécanique = VNI et VM ! (62 % des patients)
Hilbert et al. - NEJM - 2001
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Retrospectif
¾ hémopathies
¼ tumeurs solides
Mortalité 30 jours :
VNI 43,7 %
VI 70,8 %
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Conclusions- Ct réalisable en réanimation mais….
- Données très incomplètes pour un screening des malades pouvant bénéficier d’une Ct en réanimation
- Résultats non extrapolable à d’autres centres
- Biais du type de ventilation (IOT et ventilation invasive = 70 % de DC).