INFECÇÕES URINÁRIAS NÃO-COMPLICADAS RECORRENTES EM MULHERES:

AUA / CUA / SUFU GUIDELINE (2019)

Jennifer Anger, MD, MPH; Una Lee, MD; A. Lenore Ackerman, MD, PhD; Roger Chou, MD; Bilal Chughtai, MD; J. Quentin Clemens, MD; Duane Hickling, MD, MSCI; Anil Kapoor, MD; Kimberly S. Kenton, MD, MS; Melissa R. Kaufman, MD, PhD; Mary Ann Rondanina, Ann Stapleton, MD; Lynn

Stothers, MD; Toby C. Chai, MD

Link: https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti

Objetivo

Nas últimas décadas, nossa capacidade de diagnosticar, tratar e gerenciar

infecções recorrentes do trato urinário (ITU) em longo prazo evoluiu devido a

percepções adicionais sobre a fisiopatologia da ITU, uma nova avaliação dos efeitos

adversos da terapia antimicrobiana repetitiva (“danos colaterais”), taxas crescentes de

resistência bacteriana aos antimicrobianos e melhor relato da história natural e dos

resultados clínicos de cistite aguda e ITUS de repetição.

Para os fins desta diretriz, o Painel considera apenas episódios recorrentes de

cistite não complicada em mulheres. Esta diretriz não se aplica a mulheres grávidas,

pacientes imunocomprometidos, aqueles com anormalidades anatômicas ou funcionais

do trato urinário, mulheres com rUTIs devido a auto cateterismo ou cateteres de

demora ou aqueles que apresentam sinais ou sintomas de bacteremia sistêmica, como

febre e dor no flanco.

Essa diretriz também exclui aqueles que buscam prevenção de infecções do trato

urinário (ITUs) no contexto operatório ou processual.

Neste documento, o termo ITU se referirá à cistite bacteriana aguda, a menos

que especificado de outra forma.

Introdução

A ITU de repetição é uma condição altamente prevalente, cara e onerosa que

afeta mulheres de todas as idades, raças e etnias sem levar em conta o nível

socioeconômico ou o nível educacional. A incidência e prevalência de ITU de repetição

dependem da definição utilizada. Aproximadamente 60% das mulheres sofrerão de

cistite bacteriana aguda sintomática durante a vida. Estima-se que 20-40% das

mulheres que tiveram um episódio anterior de cistite provavelmente experimentarão

um episódio adicional, 25-50% das quais experimentarão múltiplos episódios

recorrentes. Os números exatos não são claros, pois a maioria dos estudos

epidemiológicos utiliza códigos de diagnóstico que podem superestimar os números

verdadeiros devido ao uso excessivo de códigos de ITU e de rUTI em pacientes que

ainda não foram submetidos a cultura ou avaliação. Independentemente da definição,

a avaliação e o tratamento da ITU custam vários bilhões de dólares globalmente por

ano, alcançando aproximadamente US $ 2 bilhões por ano somente nos Estados

Unidos.

Metodologia

A revisão sistemática utilizada foi conduzida por uma equipe de metodologia no

Centro de Prática Baseada em Evidência do Pacífico Noroeste. Um bibliotecário de

pesquisa conduziu buscas em Ovid MEDLINE (1946 a 1 de janeiro de 2018), Cochrane

Central Register de Ensaios Controlados (até dezembro de 2017) e Embase (até 16 de

janeiro de 2018). Pesquisas de bases de dados eletrônicas foram complementadas pela

revisão de listas de referência de artigos relevantes. Uma busca de literatura

atualizada foi realizada em 20 de setembro de 2018.

Usando os critérios pré-especificados, dois pesquisadores revisaram

independentemente títulos e resumos de todas as citações. A equipe de metodologia

usou um método de duas fases para triagem de artigos de texto completo identificados

durante a revisão de títulos e resumos. Na primeira fase, os pesquisadores revisaram

artigos de texto completo para identificar revisões sistemáticas para inclusão. Na

segunda fase, eles revisaram artigos com textos completos para abordar questões-

chave não suficientemente respondidas por revisões sistemáticas publicadas

anteriormente, ou publicações recentes para atualizar revisões sistemáticas publicadas

anteriormente. Pesquisas de banco de dados resultaram em 6.153 artigos

potencialmente relevantes. Após dupla revisão de resumos e títulos, 214 revisões

sistemáticas e estudos individuais foram selecionados para revisão dupla de texto

completo, e 65 estudos em 67 publicações foram determinados para atender aos

critérios de inclusão e foram incluídos nesta revisão. Outras 10 publicações foram

identificadas na pesquisa atualizada da literatura e adicionadas à revisão.

Terminologia e Definições

Para os fins desta diretriz, o Painel considera apenas episódios recorrentes de

cistite não complicada em mulheres. "Descomplicada" significa que o paciente não tem

fatores conhecidos que a tornem mais suscetível a desenvolver uma infecção do trato

urinário, enquanto "complicada" indica que outros fatores complicadores podem colocar

um em maior risco de ITU e diminuição da eficácia do tratamento. Tais fatores

complicadores podem incluir uma anormalidade anatômica ou funcional do trato

urinário (por exemplo, doença de pedra, divertículo, bexiga neurogênica), um

hospedeiro imunocomprometido ou infecção por bactérias resistentes a múltiplas

drogas (MDR). Nesta diretriz, o termo ITU se referirá à cistite bacteriana aguda

comprovada por cultura e aos sintomas associados, a menos que especificado de outra

forma.

Sem sintomas, bacteriúria de qualquer magnitude é considerada bacteriúria

assintomática (ASB).

Embora existam várias definições para o ITU de repetição, esta Diretriz endossa

as duas definições mais comumente usadas de dois episódios de cistite bacteriana

aguda dentro de seis meses ou três episódios dentro de um ano.

Essas definições normalmente consideram esses episódios como infecções

separadas com a resolução de sintomas entre os episódios e não incluem aqueles que

requerem mais de um tratamento ou múltiplos cursos de antibióticos para resolução

sintomática, como pode ocorrer com tratamento inicial ou empírico inapropriado.

Qualquer paciente que tenha episódios de cistite aguda sintomática após

resolução prévia de sintomas semelhantes preenche os critérios para ITU recorrente.

No entanto, deve-se notar que os pacientes inicialmente trataram de cistite

bacteriana não complicada, que se repetem rapidamente dentro de duas semanas do

tratamento inicial. Após a resolução dos sintomas ou exibir persistência bacteriana sem

resolução dos sintomas pode ser reclassificada como complicada e requerer exames de

imagem, cistoscopia ou outras investigações adicionais para reservatórios bacterianos.

As definições usadas nesta diretriz podem ser encontradas na Tabela 1.

Tabela 1: Definições de Diretrizes O paciente-índice para esta diretriz

é uma mulher adulta saudável com uma infecção recorrente não

complicada do trato urinário

Prazo Definição

Cistite bacteriana

aguda

Uma infecção do trato urinário comprovada em cultura

com um patógeno bacteriano associado a sintomas de

início agudo, como disúria, em conjunto com graus variáveis de aumento da urgência e frequência urinária,

hematúria e incontinência nova ou piorada

Infecção do trato

urinário não complicado

Uma infecção do trato urinário em um paciente saudável

com um trato urinário anatômico e funcionalmente normal e sem fatores conhecidos que a tornariam

suscetível a desenvolver uma ITU

Infecção do trato

urinário

complicada

Uma infecção em um paciente em que um ou mais

fatores complicadores podem colocá-la em maior risco de desenvolvimento de uma infecção do trato urinário e,

potencialmente, diminuir a eficácia da terapia. Tais

fatores incluem o seguinte:

Anormalidade anatômica ou funcional do trato

urinário (por exemplo, doença de pedra,

divertículo, bexiga neurogênica) Hospedeiro imunocomprometido

Bactérias resistentes a múltiplas drogas

Infecção recorrente do

trato urinário

Dois episódios separados de cistite bacteriana aguda e sintomas associados comprovados em cultura dentro de

seis meses ou três episódios dentro de um ano

Bacteriúria

assintomática

Presença de bactérias na urina que não causam doenças

ou sintomas

O paciente índice desta diretriz é uma mulher adulta saudável com

uma infecção do trato urinário recorrente não complicada

Paciente Index

O paciente indexado para essa diretriz é uma mulher adulta saudável com uma

ITU recorrente não complicada. A infecção é comprovada em cultura e está associada a

sintomas de início agudo, conforme discutido abaixo.

Esta diretriz não se aplica a mulheres grávidas, pacientes imunocomprometidos,

com anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário, mulheres com rUTIs

devido a auto cateterismo ou cateteres de demora ou aqueles que apresentam sinais

ou sintomas de bacteremia sistêmica, como febre e dor no flanco. Essa diretriz

também exclui aqueles com doença ou doença neurológica relevante para o trato

urinário inferior, incluindo neuropatia periférica, diabetes e lesão da medula

espinhal. Além disso, esta diretriz não discute a prevenção de ITU em situações

operatórias ou processuais.

Diagnóstico

Tipicamente, para um diagnóstico de cistite, os sintomas de início agudo devem

ocorrer em conjunto com a detecção laboratorial de um uropatógeno da urina,

tipicamente E. coli (75-95%), mas ocasionalmente outros patógenos, como outras

Enterobacteriaceae, P. mirabilis. , K. pneumoniae e S. saprophyticus . Outras espécies

raramente são isoladas em ITU não complicada.

Mais de 95% dos indivíduos com> 10 5 UFC / mL de bactéria em um espécime

limpo tiveram bacteriúria definitiva em um espécime cateterizado, enquanto apenas

uma minoria dos pacientes com contagem bacteriana mais baixa exibiu crescimento

bacteriano a partir de uma amostra de urina cateterizada.

Em mulheres sintomáticas, no entanto, vários estudos identificaram subgrupos

de mulheres com piúria e sintomas consistentes com uma ITU, mas a contagem de

colônias <10 5 UFC / mL na urina anulada. Um estudo com mais de 200 mulheres não

grávidas na pré-menopausa que apresentaram pelo menos dois sintomas de cistite

aguda comparou as contagens de colônias em uma amostra de urina de coleta média a

espécimes obtidos por cateterismo uretral.

Aproximadamente 40% das mulheres que tiveram E. coli , estas cresceram a

partir de um espécime cateterizado tiveram contagens de colônias <10 5 UFC / mL na

amostra. Em vários estudos, um limiar de > 10 2 UFC / mL de E. coli tiveram 88-93%

de valor preditivo positivo para bacteriúria em pacientes com alta suspeita de ITU. As

contagens de colônias de urina menores (> 10 2 UFC / mL) foram associadas à

bacteriúria da bexiga no cateterismo em mulheres sintomáticas com piúria, sugerindo

que > 10 2 UFC / mL de um único uropatógeno pode ser um corte mais apropriado em

pacientes adequadamente selecionados, nos quais há forte suspeita de infecção.

Muitos laboratórios, no entanto, não relatam contagens de colônias <10 3 UFC /

mL. Além disso, é provável que o uso rigoroso de um limiar baixo leve ao sobre

diagnóstico. Assim, o julgamento clínico que determina quando um resultado de

cultura representa uma bacteriúria clinicamente significativa deve levar em

consideração a apresentação clínica de um paciente, o método de coleta de urina

utilizado e a presença de outros fatores sugestivos, como a piúria.

Embora um limiar de 10 5 UFC / mL para o crescimento bacteriano no meio da

urina possa ajudar a distinguir a bacteriúria da bexiga da contaminação em mulheres

pré-menopausadas assintomáticas, um limiar mais baixo de 10 2 UFC / mL pode ser

apropriado em pacientes sintomáticos. Além disso, não foi demonstrado nenhum limiar

específico para a contagem de colônias urinárias para identificar aqueles pacientes

sintomáticos com risco de progressão para pielonefrite ou aqueles que se beneficiariam

de um tratamento antimicrobiano mais agressivo.

Diagnóstico Molecular

Técnicas independentes e dependentes de cultura sensíveis revelaram que o

trato urinário inferior, mesmo em indivíduos saudáveis assintomáticos, abriga uma

comunidade microbiana complexa que provavelmente é importante na manutenção da

função vesical normal. Assim, na definição mais estrita, todos os indivíduos são

provavelmente “bacteriúricos”. De fato, tem sido sugerido que a bacteriúria

assintomática pode proteger pacientes com ITU de repetição de episódios sintomáticos

adicionais. Assim, métodos mais sensíveis de detecção de bactérias ou baseados em

cultura (por exemplo, sequenciamento de alto rendimento, métodos de detecção

baseados em reação em cadeia da polimerase) não são necessariamente benéficos na

avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de cistite bacteriana. A detecção

sensível de microrganismos provavelmente estará associada a maiores confusões e

dilemas diagnósticos, incluindo superdiagnóstico e supertratamento associado. Embora

existam algumas evidências precoces de que os métodos de diagnóstico molecular para

identificar rapidamente a suscetibilidade aos antibióticos uropatogênicos podem ajudar

a evitar o tratamento antimicrobiano tardio ou inapropriado, o impacto de tais testes

na precisão do diagnóstico não está documentado e ainda não pode ser recomendado

para incorporação na prática clínica. Embora as definições atuais de ITU dependam do

princípio improvável de que apenas aqueles organismos detectáveis com cultura

baseada em ágar sejam clinicamente preocupantes, o inverso de que todos os

organismos detectáveis são patogênicos também é impreciso. Assim, apesar do

crescente desejo de diagnóstico preciso de ITU em pacientes com sintomas sugestivos,

particularmente aqueles que não têm culturas de urina positivas ou que apresentam

sintomas do trato urinário inferior (STUI), deve-se tomar extremo cuidado para evitar

a dependência dessa tecnologia. A utilidade permanece não comprovada e o potencial

de dano aumentado permanece significativo.

Administração Antimicrobiana e a Consideração de Danos Colaterais

Nos últimos 20 anos, a resistência antimicrobiana entre os uropatógenos

aumentou dramaticamente. Por exemplo, aumentos em isolados de produção de β-

lactamase (ESBL) de espectro estendido têm sido descritos entre pacientes com cistite

simples aguda em todo o mundo. A ITU não complicada é uma das indicações mais

comuns de exposição aos antimicrobianos em mulheres saudáveis. As fluoroquinolonas

têm sido associadas à infecção por S. aureus resistente à meticilina e ao aumento da

resistência à fluoroquinolona em bacilos gram-negativos, como P. aeruginosa ,

enquanto cefalosporinas de amplo espectro têm sido associadas a infecções

subseqüentes com enterococos resistentes à vancomicina, Klebisiella produtora de

ESBL, espécies de Acinetobacter resistentes a β-lactâmicos, e C. difficile.

A adesão a um programa de administração antimicrobiana com tentativas de

reduzir o tratamento inadequado, diminuir o uso de antibióticos de amplo espectro e

adequar o tratamento necessário à menor duração efetiva, pode mitigar

significativamente o aumento da resistência às fluoroquinolonas e cefalosporinas.

A não adesão às diretrizes para o tratamento da cistite aguda, no entanto, é

mais comum em pacientes que têm ITU de repetição do que pacientes com um

episódio isolado de cistite aguda. Quando os pacientes apresentam cistite aguda e uma

história de ITU de repetição, muitos provedores empregarão estratégias de

alongamento do curso antimicrobiano, ampliando o tratamento com antibióticos ou

aumentando as doses de antibiótico para cada episódio, apesar da ausência de

evidência para apoiar tais práticas.

Como os padrões de resistência antimicrobiana variam regionalmente, as

recomendações específicas de tratamento para episódios de cistite aguda e profilaxia

de ITU de repetição podem não ser apropriadas em todas as comunidades. Os

profissionais devem combinar o conhecimento do antibiograma local com a seleção de

agentes antimicrobianos com o menor impacto sobre a flora vaginal e fecal normal. Um

antibiograma fornece um perfil dos resultados locais de testes de sensibilidade

antimicrobiana para microrganismos específicos. Dados agregados de um único

hospital ou sistema de saúde são cumulativamente resumidos, geralmente

anualmente, fornecendo a porcentagem de um determinado organismo sensível a um

determinado antimicrobiano.

Os efeitos de antibióticos específicos sobre a flora fecal normal promovem

resistência aos medicamentos e aumentam a patogenicidade. Os isolados de E. coli

continuam a demonstrar alta suscetibilidade in vitro à nitrofurantoína, fosfomicina e

mecillinam. Esses antimicrobianos têm efeitos mínimos sobre a microbiota fecal

normal. Em contraste, os agentes antimicrobianos que alteram a flora fecal de modo

mais significativo, como trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) e fluoroquinolonas,

promovem as taxas de resistência antimicrobiana aumentada.

Os cursos intermitentes contínuos de antibióticos em pacientes com ITU

recorrente estão associados a eventos adversos significativos, que podem incluir

reações alérgicas, toxicidade de órgãos, futuras infecções por organismos resistentes

e infecções por C. difficile, particularmente em adultos mais velhos. Assim, esforços

substanciais devem ser feitos para evitar tratamentos desnecessários, a menos que

haja uma alta suspeita de um episódio de cistite aguda. Mesmo com cursos curtos de

antibióticos mais direcionados, múltiplos tratamentos ao longo do tempo podem, em

conjunto, impactar tanto o indivíduo quanto a comunidade. De fato, mulheres

assintomáticas com história de ITU de repetição randomizadas para tratamento de ASB

em um estudo controlado por placebo apresentaram maior probabilidade de apresentar

episódios adicionais de cistite sintomática em um ano de acompanhamento do que

aquelas randomizadas para placebo. Em um estudo mais longo de dois anos de

acompanhamento, mulheres com ITU de repetição tratadas com o objetivo de erradicar

a bacteriúria residual demonstraram uma maior prevalência de resistência a

antibióticos, uma maior incidência de pielonefrite e uma pior qualidade de vida em

comparação grupo sem tratamento.

Baseados nos dados encontrados foram orientadas as seguintes

recomendações

Recomendações

Avaliação Clínica

1. Os médicos devem obter um histórico completo do paciente e realizar

um exame pélvico em mulheres que apresentam ITU de repetição.

2. Para fazer um diagnóstico de ITU de repetição, os médicos devem ter

documentadas culturas de urina positivas associadas a episódios

sintomáticos anteriores.

3. Os médicos devem obter estudos repetidos de urina quando uma

amostra de urina inicial é suspeita de contaminação, levando em

consideração até mesmo a obtenção de uma amostra com cateter.

4. A cistoscopia e a imagem do trato superior não devem ser

rotineiramente obtidas nos pacientes que apresentam ITU de repetição,

opinião de um expert.

5. Os médicos devem obter urinálise, cultura de urina e sensibilidade em

cada episódio de cistite aguda sintomática antes de iniciar o tratamento

em pacientes com ITU de repetição. Recomendação Moderada; Nível de

Evidência: Grau C.

6. Os médicos podem iniciar tratamento no paciente (tratamento

empírico) com quadro agudo de ITU, enquanto aguardam culturas de

urina. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau C.

Bacteriúria Assintomática

1. Os médicos não devem realizar exames de urina de vigilância, incluindo

cultura de urina, em pacientes assintomáticos com ITU de repetição.

Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau C.

2. Os médicos não devem tratar a bacteriúria assintomáticas nestes

pacientes. Recomendação Forte; Nível de Evidência: Grau B.

Tratamento antibiótico

1. Os médicos devem usar a terapia de primeira linha (ou seja,

nitrofurantoína, TMP-SMX, fosfomicina) dependente do antibiograma local

para o tratamento de ITUs sintomática em mulheres. Recomendação

Forte; Nível de Evidência: Grau B.

2. Os médicos devem tratar pacientes com ITU de repetição, que

apresentem episódios de cistite aguda, com uma duração tão curta de

antibióticos quanto razoável, geralmente não superior a sete

dias. Recomendação Moderada; Nível de Evidência: Grau B.

3. Em pacientes com ITU de repetição que experimentam episódios de cistite

aguda associados a culturas de urina resistentes a antibióticos orais, os

médicos podem tratar com antibióticos parenterais dirigidos por cultura

por um período tão curto quanto razoável, geralmente não superior a sete

dias, opinião de um expert.

Esta revisão sistemática destaca um conceito-chave discutido nas diretrizes da

IDSA 2011 para o tratamento da ITU aguda não complicada. Especificamente, se as

terapias antimicrobianas para ITU são comparadas com base na eficácia em alcançar a

cura clínica e/ou bacteriológica, há relativamente pouco para distinguir um agente do

outro. No entanto, as diretrizes da IDSA introduziram os conceitos de prevalência de

resistência in vitro e efeitos adversos ecológicos da terapia antimicrobiana ou dano

colateral como considerações-chave na escolha dos tratamentos de ITU 91. Os três

agentes de primeira linha disponíveis nos Estados Unidos (isto é, nitrofurantoína, TMP-

SMX, fosfomicina) são eficazes no tratamento da ITU, mas são menos propensos a

produzir danos colaterais do que os agentes de segunda linha. O TMP-SMX não é

recomendado para uso empírico em áreas onde as taxas de resistência locais excedem

20%. A Tabela 3 mostra os agentes de primeira linha recomendados pelas diretrizes

da IDSA. Terapias de segunda linha ou alternativas incluem agentes β-lactâmicos ou

fluoroquinolonas e são geralmente escolhidos devido a padrões de resistência e / ou

considerações de alergia. Com exceção da fosfomicina, antibióticos de dose única não

devem ser usados no tratamento de pacientes com ITU de repetição. Como

observado, os agentes fluoroquinolonas têm perfis potencialmente adversos de efeitos

colaterais, incluindo prolongamento do QTc e ruptura dos tendões, e aumento do risco

de ruptura da aorta, levando a advertências do FDA nos últimos anos.

Tabela 3: Terapia de primeira linha para o tratamento da ITU sintomática não

complicada

Efeitos do tratamento

Nitrofurantoína TMP – SMX Fosfomicina

Taxa de cura 88–93% 90–100% 83–91%

Espectro

antimicrobiano

Estreito: E. coli, S.

saprophyticus

Uropatógenos

típicos

Cobre VRE, ESBL,

GNRs

Dano colateral Não Mínimo Não

Resistência X 50y estável e baixo Aumentando Atualmente baixo

Dose e duração 100 mg de lance X 5d Um DS BID X 3d Dose única de 3 g

Profilaxia antibiótica

Após a discussão dos riscos, benefícios e alternativas, os médicos podem

prescrever profilaxia antibiótica para diminuir o risco de infecções do trato urinário

futuro em mulheres de todas as idades, previamente diagnosticadas com infecções do

trato urinário. Recomendação Moderada, nível de Evidência: Grau B.

Não foi observada diferença entre o uso da nitrofurantoina versus outros

antibióticos, como fosofomicina, sulfametoxazol- trimetropin, norfloxacino e cefaclor

em seis estudos avaliados. No entanto em um estudo houve uma leve vantagem da

nitrofurantoína VS sulfametoxazol.

Os regimes de profilaxia antimicrobiana contínua para mulheres com ITU de

repetição foram recomendados por vários ensaios. As opções de dosagem para

profilaxia contínua incluem o seguinte:

TMP 100 mg uma vez ao dia

TMP – SMX 40mg / 200mg uma vez ao dia

TMP – SMX 40mg / 200mg três vezes por semana

Nitrofurantoína mono-hidratada / macrocristalina 50 mg por dia

Nitrofurantoína mono-hidratada / macrocristalina 100 mg por dia

Cefalexina 125 mg uma vez ao dia

Cefalexina 250mg uma vez ao dia

Fosfomicina 3g a cada 10 dias

As instruções recomendadas para a profilaxia antibiótica relacionada à relação

sexual incluem tomar uma dose única de um antibiótico imediatamente antes ou

depois da relação sexual. Opções de dosagem para profilaxia incluem o seguinte:

TMP – SMX 40mg / 200mg

TMP – SMX 80mg / 400mg

Nitrofurantoína 50-100mg

Cefalexina 250mg

Profilaxia Não Antibiótica

Os médicos podem oferecer profilaxia de cranberry para mulheres com ITU de

repetição. Recomendação Condicional; nível de Evidência: Grau C.

Tem havido uma crescente preocupação com relação à resistência a antibióticos

no contexto de ITU recorrente. Em 2015, a Organização Mundial de Saúde aumentou a

conscientização sobre a questão do crescente fenômeno mundial de resistência

antimicrobiana através de sua publicação, Plano de Ação Global sobre Resistência

Antimicrobiana (AMR). 176 A AMR é um fator que levou a um crescente interesse da

comunidade científica em estudar modalidades não antibióticas na prevenção de rUTI,

incluindo o uso de probióticos e o consumo de produtos de cranberry.

Cranberries foram estudados como uma medida preventiva para ITU por

décadas, mas recentemente cranberry tem sido objeto de um número crescente de

ensaios clínicos randomizados. Esses estudos usaram cranberry em uma variedade de

formulações, incluindo suco, coquetel e comprimidos. Acredita-se que os mecanismos

de ação propostos estejam relacionados às proantocianidinas (PACs) presentes nos

cranberries e sua capacidade de prevenir a adesão de bactérias ao urotélio.

Deve-se notar que os PACs são encontrados em concentrações variadas,

dependendo da formulação usada, e muitos dos produtos de cranberry usados nos

estudos mencionados abaixo foram explicitamente formulados para fins de pesquisa. A

disponibilidade de tais produtos para o público é uma limitação severa ao uso de

cranberries para a profilaxia de rUTI fora do ambiente de pesquisa e deve ser discutida

com os pacientes.

Os estudos de suco usaram uma variedade de sucos e coquetéis em volumes

variados de consumo diário e incluíram cranberry de concentrações variadas dentro do

volume total de produto ingerido. Da mesma forma, os comprimidos de cranberry

incluem variabilidade na dosagem e não estão sujeitos ao mesmo ambiente regulatório

que os antimicrobianos. Muitos estudos não incluem validação da dosagem de

PAC. Além disso, estudos clínicos também não relataram efeitos colaterais

rotineiramente.

A revisão sistemática identificou oito estudos randomizados, incluindo cranberry

versus placebo / não cranberry (6 ECRs, um com um braço lactobacillus) e cranberry

versus antibióticos (2 ECRs). Quatro ECRs estudaram cranberry em uma forma de

bebida, e cinco estudaram comprimidos/cápsulas de cranberry. O risco de viés foi

variável nos estudos. Cranberry foi associado com diminuição do risco de experimentar

pelo menos uma recorrência de ITU do que placebo ou não cranberry (5 ensaios, RR

0,67, IC 95% 0,54 a 0,83 ARD -11%, 95% CI -16% a 5%).

Lactobacilos

Embora os probióticos do lactobacilo tenham sido estudados com maior interesse

nos últimos anos devido à crescente preocupação com resistência a antibióticos, o

Painel não pode recomendar o uso de lactobacilos como agente profilático para rUTI,

dada a atual falta de dados indicando benefício em comparação a outros agentes

disponíveis.

Ingestão de Água Aumentada

Um risco médio de viés de mulheres com ITUs recorrentes que

relataram < 1,5L/ dia de ingestão de líquidos no início do estudo (n = 140, idade

média de 36 anos) encontrou aumento da ingestão de água associada a menos

recorrências de ITU em comparação com nenhum fluido adicional versus 3,2 episódios

de ITU ao longo de 12 meses, p <0,001).

O aumento do consumo de água também foi associado com menor probabilidade

de ter pelo menos 3 episódios de ITU em 12 meses (<10% versus 88%) e maior

intervalo entre episódios de ITU (143 versus 84,4 dias, p <0,001). A intervenção

aumentada de ingestão de líquidos foi baseada no fornecimento de três garrafas de

500 mL de água para serem consumidas diariamente.

A ingestão diária de líquidos aumentou de 0,9 L / dia para 2,2 L / dia no grupo

de consumo de água aumentado em comparação com nenhuma mudança no grupo

sem fluidos adicionais. Embora esses dados sejam promissores, nenhuma conclusão

pode ser tirada se o aumento do consumo de água é benéfico para mulheres que

bebem regularmente quantidades mais elevadas de líquidos do que aqueles relatados

neste estudo ou aqueles que podem ter um risco menor de recorrência de ITU.

Avaliação de Acompanhamento

1. Os médicos não devem realizar exames de urina ou urocultura após

o tratamento se o paciente estiver assintomático, opinião de um

expert.

2. Os médicos devem repetir as culturas de urina para orientar o

manejo adicional quando os sintomas da ITU persistirem após a

terapia antimicrobiana, opinião de um expert.

Estrogênio

Nas mulheres peri e pós-menopausadas com ITU de repetição, os médicos

devem recomendar a terapia de estrogênio vaginal para reduzir o risco de futuras

infecções do trato urinário se não houver contraindicação para a terapia com

estrogênio. Recomendação Moderada; nível de evidência: Grau B.

Os médicos devem recomendar a terapia de estrogênio vaginal a todas as

mulheres peri e pós-menopausadas com rUTI para reduzir o risco de rUTI. Isso

contrasta com as formulações orais ou outras formulações de terapia com estrogênio

sistêmico, que não demonstraram reduzir a ITU e estão associadas a riscos e

benefícios diferentes.

Pacientes que se apresentam com ITU de repetição e já estão em terapia com

estrogênio sistêmico podem e ainda devem ser colocados na terapia de estrogênio

vaginal. Não há risco substancialmente aumentado de eventos adversos. No entanto, a

terapia com estrogênio sistêmico não deve ser recomendada para o tratamento da

rUTI.

Múltiplos estudos randomizados utilizando uma variedade de formulações de

terapia estrogênica aplicada por via vaginal demonstraram uma diminuição da

incidência e do tempo de recorrência de ITU em mulheres hipoestrogênicas.