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cesar-rodriguez-segoviano
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Linfoma no Hodkin
General
• Neoplasias de linfocitos B, ocasionalmente de linfocitos T, excepto en la infancia donde los linfocitos T son mas frecuente
• 2-3% de todas las neoplasias
• 4 veces mas frecuente que hodgkin
• El mas frecuente células B grandes
epidemiologia
• EUA 7 de cada 100,000
• Mexico 5.4% de todas neolpasias
• Incidencia igual en H y M
• Pico de aparicion preadolescencia e incrementan exponencialmente
• Aumente en personas con VIH
Etiologia• Por traslocaciones y rearreglos moleculares
+frecuente t(14;18)(q32:21) ) = t(IgH;BCL-2)
↑BCL-2 (inhibidor de
apoptosis)
células “inmortalizadas”
t(11;14)(q14;32)↑ciclina
(reguladora ciclo celular)
En linfoma folicular y los intermedio y alto grado
Linfomas del manto
T (8q24) Desregulacion C-Myc Burkitt
Etiologia• Relacionado a infeccion – VEB (burkitt) – virus linfotrópico humano tipo 1 (cel T)– H. Pylori (MALT)
• Agentes ionizantes, traslocaciones, virus,
Clasificación
Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ),1994International Linfoma Study Group
I Crónicos Indolentes Estirpe B Estirpe T
Leucemia / Linfoma indolentes diseminadosLLC - B / L. de linfocitos pequeños / leucemia prolinfocítica Leucemia prolinfocítica TLinfoma linfoplasmocítico Leucemia / Linfoma grandes granulares Linf. esplénico zona marginal / Linfoma pequeño ( T o NK ) con linfocitos vellososLeucemia de células vellosasPlasmocitoma / Mieloma
Indolentes Exranodales
Linf. zona marginal extranodal / Linf. del MALT Micosis fungoide
Nodales Indolentes
Linfoma B de la zona marginalLinfoma centrofolicularLinfoma del manto ( considerado por algunos autores como L. maligno )
Revisión Europea-Americana de Linfomas No Hodgkin ( REAL ) ( II )
II Linfomas Agresivos
Estirpe B Estirpe T
Linfoma difuso B de células grandes L. anaplásico de grandes células L. de células T periféricas
III Linfomas de alto grado / Leucemias agudas
Leuc. / Linf. precursores linfoblástico B Leuc. / Linf. Precursores linfoblástico T L.Tipo Burkitt y Burkitt Leuc. / Linf. T adulto ( HTLV 1+)
REAL
• Incluye característica morfológicas,
inmunofenotípicas, genéticas y clínicas
que define la estirpe celular y
los diferentes subtipos de linfomas.
Clasificación del linfoma no Hodgkin(working formulation)
• Bajo grado de malignidad ( 45 % )
• Linfocítico de células pequeñas tipo LLC• Folicular, con predominio de células pequeñas hendidas• Folicular, mixto con células pequeñas hendidas y células grandes
• Grado intermedio de malignidad ( 23 % )
• Folicular, con predominio de células grandes• Difuso, de células pequeñas hendidas• Difuso, mixto de células pequeñas y grandes• Difuso, de células grandes
• Alto grado de malignidad ( 25 % )
• De células grandes, inmunoblástico• Linfoblástico• De células pequeñas no hendidas Burkitt y No-Burkitt
Estructura del ganglio linfático
CENTROGERMINAL
CENTROGERMINAL
MANTO
CORTEZA
ZONA MARGINAL
MEDULA
HILIO
PARACORTICAL
Células reticuloendoteliales , L T, L BCélulas plasmáticas
Zona Timodependiente : LT
Células foliculares dendríticas CD 21 +, inmunoblastos B, LT CD 3+, centrocitos,Centroblastos, B1Li CD 5-
LB CD 5+ CD 23 +/-, LT CD 3+, B2Li CD 5 -
Células de la zona marginal CD 5 - CD 76 -
Presentación clínica• 2/3 linfadenopatias persistentes, perifericas e indoloras
– Algunas son fluctuantes de tamaño
• Infiltracion anillo de waldeyer, ganglios epitrocleales y mesentericos
• 20% sintomas B
• 20% adenopatias mediastinales tos persistente, dolor toracico
• Gran masa o esplenomegalia dolor, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia)
Fiebre, sudoración nocturna y perdida de peso de mas del 10% en los ultimos 6 meses
diagnostico
• Biopsia de ganglios en adultos, mayor a 1 cm, que tenga mas de 4 semanas y origen sin explicacion clara
• Biopsia en el de mayor tamaño y evolucion• inmunofenotipo
EstadificacionNecesarios bajo ciertas circunstancias
1.-TAC de tórax (placa anormal)
2.-Puncion lumbar con estudio citologico de LCR (linfoma agresivo infiltracion MO y senos paranasales)
3.-estudios baritados o endoscopia de tubo digestivo (Estadios avanzados)
4.- gamagrama con galio (valorar respuesta a tratamiento)
Estadios
Linfomas de grado intermedio/alto :
Proyecto internacional de factores pronósticos del LNH
Indice Internacional e Indice Ajustado a la Edad
Grupo de riesgo Rspuesta completa Sobrevida ( % ) Sobrevida libre de a 5 a. enfermedad 5a. Todos los pacientesBajo 87 70 73Intermedio bajo 76 50 51 Intermedio alto 55 49 43Alto 44 40 26 ≤ 60 añosBajo 92 86 83 Intermedio bajo 78 66 69Intermedio alto 57 53 46 Alto 46 58 32
> 60 añosBajo 91 46 56 Intermedio bajo 71 45 44Intermedio alto 56 41 37Alto 36 37 21 NEJM 1993;329:987-94
Tratamiento
LINFOMA DE BAJO GRADO • Localizada (I – II) (linfoma folicular de células
pequeñas)• Rt de region afectada mejora el periodo de
recaida• Rt + Qt– Sintomas B, mas de dos sitios nodales continuos,
histologia folicular mixta
Tratamiento
LINFOMA DE BAJO GRADO • MALT estadio I- II– Erradicar HP (metronidazol, omeprazol y
amoxicilina)– Si falla Rt gastrico y ganglios perigastricos– Si falla Qt y o cirugia
Tratamiento
LINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Asintomaticos Sin tratamiento• Sintomaticos monoQt, Qt+Rt o Rt total
(respuesta completa 70-85%)– Ciclofosfamida+ vincristina +Prednisona (65%
respuesta completa)
• 20-25% a 5 años sin enfermedad
Tratamiento
LINFOMA DE BAJO GRADO avanzado• Quimioterapia mas agresiva (CHOP, BACOP,
BCVP)– Respuesta completa 50 – 70%– Sobrevivencia >50%
• Anti CD20 (rituximab)– Usado en recaidas, respuesta 50%– No tratados, respuesta 80%– 34% libre de enfermedad a 5 años
ciclofosfamida, adriablastina, vincristina y prednisona
Tratamiento
LINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enferemedad localizada– Rt 50% sobrevida a 5 años– CHOP + Rt mejor resultado– RCHOP (minimo 6 ciclos) + Rt mejor sobrevida
TratamientoLINFOMA DE GRADO INTERMEDIO• Enfermedad avanzada
Tratamieto
• Linfoma de alto grado• CHOP , metrotexato, L—asparginasa– Libre de enfermedad 50%– Sobrevida 50% a 5 años
Linfoma folicular
• Neoplasia linfoide B que deriva de células del centro del foliuculo linfoide del ganglio llinfatico– Segundo linfoma mas frecuente (1/3)– + europa y norteamerica– Poco + varones– + 60 años
Linfoma folicular• No se sabe la causa• 85-90% t(14;18)(q31,q21) = t(IgH;BCL-2)
↑BCL-2 (inhibidor de apoptosis) células “inmortalizadas”
3a.- centrocitos3b. - centroblastos
asintomatico
Linfoma folicularCuadro clinico
Adenopatias (en diversos territorios
diversos, fluctuacion de aparicion, simetrico,
indoloro y movil)
Ganclios retroperitoneales palpables en el
abdomen compresion (hidronefrosis, linfedema)
Esplenomegalia (25%), infiltrados hepaticos
(1/3)
sintomas (20%).- sudoracion, ↓peso,
fiebre prurito
Derrame pleural (dx. Biopsia)
Linfoma folicular cutaneo, muy
caracteristica, lesiones unicas o multiples y evolucion favorable
Datos de laboratorioLinfoma folicular
Puede observarse anemia moderada (normo, normo) y linfocitopenia
Biopsia de medula osea.- infiltrado nodular, intersticial o difusa en la zona paratrabecular
Bio. Molecular.- reordenamiento Ig y BCL-2
Expresion de proteina BCL-2
Linfocitos B monoclonares, ↑LDH, ↑β-microglobulina
• Diagnostico• Biopsia de ganglios– Patron infiltrativo difuso (CD5+)
*Linfoma folicular
*Linfoma Folicular
• Supervivienvia 10 años
Linfoma Folicular
• Tratamiento • Estadio I y II (localizada)– Radioterapia (rituximab) 60 – 80% libres de
enfermedad• Estadio III y IV
Linfoma folicular
• Estadio III y IV
*Linfoma foliculaar
Linfoma difuso de células pequeñas
• Personas de edad media y avanzada • Poco frecuentes los sintomas B• Adenopatias pequeñas• Compromiso de medula osea 85%• Inmunofenotiopo: – CD10 neg – CD5 y CD 23 positivo– Pan B positivo
Linfoma difuso de células grandes
• Es el mas comun• H 1.3:1 M• Edad media 55 años• + en inmunodeficiencias hereditarias (sx de
Wiskott-Aldrich), adquiridas (receptores de trasplantes), autoinmunes (LES) o inmunodeficiencia (HIV + VEB)
Cuadro clinico (Inicio extraganglionar)Linfoma difuso de células grandes
En 25%, la localización mas frecuente: anillo de Waldeyer, el tubo digestivo, piel, SNC, esqueleto, pulmón, tiroides y gónadas
Anillo de waldeyer( amigdalas, nasofaringe y lengua) ocupacion, dificultad para deglución, obstruccion nasal ye infiltrado digestivo
Digestivo, puede asentarse sobre un MALT
Piel: infiltrados nodulares
Tiroides: nodulos o agrandamiento difuso
SNC: alteraciones de la conducta, HIC
Dolor abdominal, hemorragia u oclusión intestinal (niños)
Cuadro clínico (Inicio ganglionar)• Adenopatias d carácter asimetrico, en un solo
territorio ganglionar• Inicio brusco y afeccion del estado general• Gran masa mediastinica
Linfoma difuso de células grandes
Otras manifestacionesLinfoma difuso de células grandes
Fiebre, sudoracion o perdida de peso (sintomatologia B)
Infiltrado pulmonar por contigüidad (adenopatias hiliares)
Derrame pleural (5 - 10%) quilosas biopsia
Infiltrado SNC 1 – 10% (meningosis linfomatosa) LCR presencia de células tumorales, hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia, incremento de la β2-microglobulina
• Laboratorio
Linfoma difuso de células grandes
Anemia moderada normo normo
Biopsia de medula osea infiltrado
↑LDH mucha masa tumoral, alto índice proliferativo y mal pronostico
↑β2-microglobulina
↑IL-6, TNF y receptores IL-2 (relacionados con extension de la enfermedad)
• Diagnostico– Histologico con una biopsia ganglionar– Estadificacion de Anna Arbor– CD10, CD19 y CD20
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma difuso de células grandes
• Tratamiento de enfermedad localizada– Cuando se encuentra en EI, sin masas voluminosas
ni sintomatologia sistemica– IIE con areas afectadas contiguas– QUIMIOTERAPIA (rituximab)
Linfoma difuso de células grandes
• Tratamiento de enfermedad avanzada– Tabla 212-13
Linfoma difuso de células grandes
• Tratamiento de recaidas o resistencia al inicial– DHAP (dexametasona, citarabina y cisplatino)– IMVP-16 (ifosfamida, metrotexato y etoposido)– ESHAP (eto´posido, prednisona, citarabina y cisplatino– ICE (ifosfamida,carboplatino y etoposido)
Linfoma difuso de células grandes
+R
• Trasplante de progenitores hemopoyeticos
*Linfoma difuso de células grandes
Linfoma de Burkitt
• De la infacncia• Generalmente presenta afección
extraganglionar• Reordenamiento MYC y VEB
• Linfoma de burkitt endemico– En niños de africa (4 a 7 años)– Relacionado VEB– H2:1M– Afecta la mandibula, perdida de piezas dentales,
protusion del globo ocular y tumor en riñones u ovario
Linfoma de Burkitt
• Linfoma de burkitt esporádico– Distribucion universal– Mas en niños y jovenes– ↓nivel socioeconomico – Menos afeccion mandibular y mas abdominales
• Linfoma de Burkitt asociado a inmunodeficiencia– VIH algunos + VEB (25% - 40%)– 1000 veces mas frecuente que en poblacion en
general– Localizacion ganglionar
Linfoma de Burkitt
• Dignostico
*Linfoma de Burkitt
• Tratamiento– Quimioterapia gran destrucción celular– Se debe dar gran hidratación, previa a la
quimioterapia, y administrar alopuridol para evitar nefropatía por acido úrico.
*Linfoma de Burkitt
*Linfoma Linfoplasmocitico
• Proliferacion difusa de linfocitos pequeños con diferenciacion en medula osea, ganglios, higado y bazo
• T (9:14) interviene en la maduracion de linfocitos B
• Puede presentarse sx de hiperviscosidad
Linfoma de zona marginal
• Asociado a mucosa (MALT), zona marginal ganglionar y esplenica– T(11:18), (1:18), (8,14), (3:14)– MALT.- en placas de peyer y en mucosas que no
tienen tejido linfoide (VEB) linf T auntoantigenos ↑Linf B Linfoma MALT)
H pylori gastrico C. jejuni intestinal
Borrealia burgdorferi cutaneoChlamydia psittaci ocular
VHC glandulas salivales y estomagotiroidistis de hashimoto tiroides
sialoadenitis glandulas salivales
• MALT del estomago mas comun: H. pylori gastritis folicular MALT
Linfoma de zona marginal
Cx.- pirosis, dolor, hemorragia
Puede diseminarse (ganglios linf y medula osea)
Se detecta HP en 90%, si se elimina HP, desaparece el linfoma 60 – 90%
si no se trata con radioacion y quimio
Tratamiento qx ultima eleccion
CD 10 y CD5 negativo
• Extragastricos (intestino , colon , pulmon,glandulas salivales)
• Tratamiento– Antibiotco– Cirugia o radioterapia (local)– quimioterapia
Linfoma de zona marginal
Linfoma del manto
• 5 al 10% de todos los linfomas• t(11;14)(q14;32) ↑ciclina (reguladora ciclo
celular)• + (CD19,20 y 5) y – (CD10 y 23)• + adultos, hombres
Linfoma del manto
• Compromiso multiganglionar, hepatoesplenomegalia
• Afeccion de medula osea
• Infiltracion del anillo de waldeyer
• 80% infiltraccion tubo digestivo (polipos linfomatoides)
• Supervivencia 4 años
Linfoma del manto
• Quimioterapia CHOP + rituximab• Buena respuesta, altas recaidas
LINFOMAS NO HODGKIN DE CÉLULAS T
Linfoma linfoblastico
• 50% de niños y 4% adultos
• en MO< 20% y ausentes en sangre
• Relacion nucleo plasma elevado, nucleo cromatina fina, multiples nucleolos
• + CD38, 3, 8 o 4, pueden expresar algunos panB
Linfoma linfoblasticoCUADRO CLINICO• Afeccion mediastinica (50-75%)
• Se asocia derrame pleural
• S de vena caba superior, con obstruccion traqueal u derrame pericardico
• 50% sintomatologia B
• Infiltración a SNC
• Desarrollar leucemia aguda linfoblastica
Linfoma linfoblastico
• Tratar la leucemia, por 2-3 años• Tasa de recuperacion 75-90%• En adultos altas tasas de quimioterapia por
malos resultados + trasplante de progenitoras hematopoyeticas
Linfomas T perifericos
• Derivadas de células T postimicas
• 10% de los linfomas
• +CD2, 3, 4, 5, 7 y 8
• Cx se presentan en estadios avanzados, mal estado general y sintoomas B
• Progrsesa rapidamente, Mal pronostico
NO ESPECIFICADO• Mas frecuente de los T perifericos• Mal pronostico• Txquimioterapia CHOP o antraciclinas
Linfomas T perifericos
ANGIOINMUNOBLASTICO• Adultos
• Fiebre, sudoracion, adenoparias generalizadas, erupcion cutanea y fenomenos autoinmunes
• Presencia de hipergammaglobulinemia policlonal
• Tx.- glucocorticoides (sintomas) quimioterapia
• Pronostico desfavorable
Linfomas T perifericos
EXTRAGANGLIONAR DE TIPO NASAL• De origen T o NK• Muy agresiva y mal pronostico• Tx radioterapia
INTESTINAL• 50% ligado a enf. Celiaca• Presenta afeccion extradigestiva
Linfomas T perifericos