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L’infirmière face à l’Etat Confusionnel Aigu (ECA)
Agir c’est avant tout Prévenir
Carol Bapst /Formation clinicienne généraliste 2011-2014 Intervention à la formation DAS en PV (Populations Vieillissantes)26.05.2014
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Contexte
Source image : http://www.fr.ch/hfr/fr/pub/lhfr/siteshosp.htm
HFR = Réseau Hospitalier Fribourgeois
6 sites avec des missions diverses et complémentaires
• Fribourg : site de référence, site de soins aigus avec services de soins intensifs, continus et d’urgences, 346 lits, 11’000 patients par an
un hôpital en restructuration
Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014
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La clinique de médecine sur le site de Fribourg
Unité pilote : le G1• 23 lits• Depuis janvier 2013 Contexte de restructuration CHANGEMENTS
Carol Bapst - Intervention DAS en PV
3 étages pour la médecine interne, soins aigus 5 unités de soins francophone (110 lits) + 1 unité germanophone (12 lits)Total de 122 lits de médecine
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Définition de l’ECA
Carol Bapst - Intervention DAS en PV
Alté
ratio
n Etat conscience
Attention
Cognition
Activité psychomotrice
Cycle veille-sommeil
REFLEXE pour penser à un ECA
Apparition SOUDAINE et TRANSITOIRE
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L’ECA en chiffre
• Son incidence varie entre 6% et 56% en médecine, 15% et 61% en chirurgie, 70% et 80% en unité de soins intensifs (Inouye SK, 2006)
• Son incidence varie de 3% à 42% durant le séjour l’ECA toucherait jusqu’à 40% des patients âgés hospitalisés (statistiques du CHUV)
Touche un grand nombre de patients âgés hospitalisés
Carol Bapst - Intervention DAS en PV
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Constat de départ
• Les soignants se sentent démunis
• La prise en soins face à un patient agité et/ou confus est peu optimale
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Conséquences de l’ECA pour le patient
Morbidité et mortalité Autonomie Durée d’hospitalisation Risque institutionnalisation
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Problématique
Le manque de connaissances spécifiques et l’absence d’outil en soins infirmiers concernant l’ECA engendrent une diminution de l’offre en soins de qualité envers le patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR.
Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014
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Hypothèse
L’apport de connaissances spécifiques sur l’ECA et la mise en place d’un outil d’interventions infirmières pour faire face à l’ECA favorisent une prise en soins adaptée auprès d’un patient confus ou à risque d’ECA en médecine au HFR.
Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014
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La Recherche EBN
«Le delirium est un problème répandu et grave, mais trop peu reconnu»
Carol Bapst - Intervention DAS en PV 26.05.2014
Freter & Rockwood, 2004.
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«Les infirmières sont aux 1ères loges!»
• «Les infirmières occupent une place privilégiée pour déceler tout changement de l’état mental» (Freter & Rockwood,2004)
• …malgré cette position «idéale» le taux de reconnaissance du delirium reste faible. (Steis & Fick,2008)
Carol Bapst - Intervention DAS en PV
Place privilégiée Difficulté à
dépister
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Recherche EBNCe que recommande la littérature
• Améliorer les connaissances pour permettre la reconnaissance précoce du delirium. (Milisen et al., 2005; Steis &Fick, 2008; Lemiengre et al., 2006)
• Évaluer l’état cognitif de la personne systématiquement avec la même expertise que les signes vitaux. (Steis & Fick, 2008)
• Repérer précocement pour être pris en charge le plus rapidement possible. (Cornette et al., 2003)
• Les échelles de dépistage devraient faire partie de la routine de prise en charge. (Ebbing, Giannakopoulos & Hentsch, 2008)
26.05.2014Carol Bapst - Intervention DAS en PV
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Objectif général
Permettre aux soignants du G1, d’ici fin 2013, de reconnaître et d’évaluer les premiers signes d’un ECA, afin de mettre en place des interventions adaptées et ainsi favoriser le maintien de la qualité de vie du patient.
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Roue de Deming
Plan: brainstorming, Ishikawa, littérature, hypothèses
Do: PowerPoint, outil, colloque, coacher benchmarking, conférence
Check: emploi sur le terrain
Act: rappels, modification outil, diffuser
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La cale = rôle clinicienne
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Stratégie«Agir c’est avant tout prévenir»
Repérer
Prévenir
Agir sur ECA
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Actions
Dispenser des connaissances
théoriques
Faire connaître les recommandations
Créer un outil
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Actions
Amener des Connaissances
Spécifiques
• 2 colloques d’informations théoriques sur ECA
• Intervention dans colloques
• Rappel lors de situations concrètes
Fournir des Interventions Infirmières
• Faire connaître les recommandations
• Coaching sur le terrain
• Analyse de situation faire un plan de soins
Créer un outil
• Co-construction (GT)
• Utile pour le terrain
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Dépister au moyen d’une échelle
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• La CAM
(Confusion Assessement Method)
= un des meilleurs outils
• Autres échelles : NuDesc NEECHAM Confusion Scale
(Neelson et Champagne) DOS Scale (Delirium
Observation Screening Scale)
Pour être efficiente une échelle doit être bien utilisée
Comprendre son sensÊtre formé à son utilisationÊtre validée par institutionEquipe partisante
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L’algorithme diagnostique du CAM1 + 2 + 3 ou 4 = état confusionnel aigu
Les critères 1 et 2 sont obligatoires
1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»)4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma
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• Ranger la CAM dans ma boîte de la clinicienne
• Sortir un autre outil pour faire face à l’ECA : la Pocket Fichette
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Programme HELP Hospital Elder Life Program
Une stratégie de prévention :multidimensionnelle non médicamenteuse simple et applicable
Réduction de l’incidence de l’ECA de 60%
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Implantation sur le terrain
Démarche de soins
Facteurs précipi-tants
Facteurs de
risques
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Pocket Fichette ECA
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Concept de soins du Caring de Swanson Kristen (1993)
Bien-être de la
personne
Croire
Connaître
Être avec
Faire pour
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Indicateurs et RésultatsIndicateurs Résultats Pratiquement
Traçabilité dans dossier soin
Présence de cible d’intervention infirmière
Recenser les dossiers de soins
Les soignants savent reconnaître l’ECA et ont des moyens d’interventions adéquats
Adhésion aux bonnes pratiques Meilleure prise en soins du patient confus Capacité à repérer un ECA
Faire une EPP Questionnaire d’évaluation de pratique professionnelle auprès des collaborateurs qui ont reçu la formation sur l’ECA et la pocket fichette
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Leviers et Obstacles
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• Motivation de l’équipe• Dossier EBN• Soutien ICUS • Soutien ma référente• Soutien du pôle clinique • Formation à Espace
compétences
• Nouvelle organisation institutionnelle
• Début du rôle de clinicienne• Charge de travail élevée • Résistance au changement• Sujet complexe • Personne relais
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Plus Values
• Amélioration de la qualité des soins image institutionnelle valorisée
• Repérage rapide temps de l’hospitalisation
• Mise en pratique de gestion de projet
• Personne de référence pour l’ECA
• Développement des soins infirmiers à partir de données probantes
• Connaissances spécifiques
• Sensibilisation• Outil à disposition
• Prise en soins adéquate• Mieux compris• Autonomie favorisée
• Famille : meilleure info, dédramatisation
Patient Soignant
InstitutionClinicienne
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Perspectives
Sensibilisation étendue au
HFR
Évaluation mentale
systématique
Echelle dépistage
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Conclusion
Réagir vite :c’est maintenir une qualité
des soins et de vie pour le patient
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MERCI de votre ATTENTION
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Source image : http://www.actone.net/methodes/poser-des-questions/
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BibliographieArticles de journaux
• Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G. Confusion aiguë : un programme de soins basé sur le caring. Perspective infirmière. Mai/juin 2009 ; 6 (3) :28-32.
• Carballo S, Emery J. Etat confusionnel aigu : une approche systématique. Revue Médicale Suisse. 2009 ; 5 : 2034-2039.
• Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée. Des moyens pour dépister et prévenir. Soins Infirmiers. Mai 2012 : 52-55.
• Eucher Ph, Laloux P, Swine Ch. Le syndrome confusionnel aigu à l’hôpital. Louvain Med. 2000 ; 119 : 134-141.
• Gentric, A, Le Deun P, Estivin S. Prévention du syndrome confusionnel dans un service de médecine interne gériatrique. La Revue de médecine interne. 2007 ; 28 : 589-594.
• Gentric A, Estivin S. Peut-on prévenir la confusion chez le sujet âgé hospitalisé ? Les Cahiers de l’Année Gérontologique. 2009 ; 1 (2) :109-113.
• Guihard N, Stefani L, Villard M-L, Mousseau M. Dépistage du syndrome confusionnel en soins palliatifs : étude prospective à l’aide de l’échelle Nu-Desc (Nursing Delirium Screening Scale) au centre hospitalier universitaire de Grenoble. Médecine palliative-Soins de support-Accompagnement- Ethique. 2008 ; 7 : 121-129.
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Bibliographie• Inouye S.K, Bogardus S.T, Charpentier P.A, Leo-Summers L, Acampora D, Holford T.R,
Cooney L.M. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. The New England Journal of Medicine. 1999; 340(9): 669-676.
• Laplante J, Cole M, McCusker J, Singh S, Ouimet M-A. Confusion Assesment Method : Validation d’une version française. Perspective Infirmière. Septembre/octobre 2005 ; 13(1) : 12-22.
• Michaud L, Büla C, Berney A, Camus V, Voellinger R, Stiefel F, Burnand B et al. Delirium: guidelines for general hospitals. J Psychosom Res. 2007 ; 62 :371-383.
• Milisen K, Lemiengre J, Braes T, Foreman M.D. Multicomponent intervention strategies for managing delirium in hospitalized older people : systematic review. Journal of advanced Nursing. 2005; 52(1): 79-90.
• Schoevaerdts D, Cornette P, De Saint Hubert M, Boland B, Swine C. Le delirium: un syndrome gériatrique frequent. La Revue de gériatrie. 2010; 35 (2): 111-120.
• Stang Z, Immer F.F, Allemann P, Immer-Bansi A.S, Rohrbach E, Hagi C, Eigenmann V. Etats confusionnels aigus. Forum Med Suisse. Octobre 2002; 43: 1021-1028.
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BibliographieDocuments sur Internet
• Cavagnoud S, Losson M, Rossel B. La confusion aiguë chez la personne âgée : prévenir et dépister. Bachelor en soins infirmiers, Haute Ecole de la Santé La Source. 2011. Consulté le 29 mars 2012 à http://doc.rero.ch/lm.php?url=1000,41,26,20120308091527-OL/HEdS-LaSource_TB_Cavagnoud_Losson_Rossel_VolAut07.pdf
• Ebbing K, Giannakopoulos P, Hentsch F. Etat confusionnel chez la personne âgée: une détection laborieuse. Revue Médicale Suisse. 2008. Consulté le 9.02.2012 à http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=33083
• Gentric A. Le syndrome confusionnel, du dépistage à la prévention. Fiche pratique. Annales de Gérontologie. 2009. Consulté le 9.02.2012 à http://www.jle.com/fr/revues/medecine/age/e-docs/00/04/4C/0F/article.phtml
• Freter S, Rockwood K. Le diagnostic et la prévention du delirium chez les personnes âgées. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer. 2004. Consulté le 9.02.2012 à http://stacommunications.com/customcomm/Back-issue_pages/AD_Review/adPDFs/january2004f/04.pdf
• Zarate-Lagunes M, Lang P-O, Zekry D. Syndrome confusionnel du sujet âgé: les difficultés d’un diagnostic facile. Revue Médicale Suisse. 2008. Consulté le 9.02.2012 à http://rms.medhyg.ch/numero-178-page-2392.htm
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BibliographieGuide de recommandations
• Bélanger L, Coulombe R, Wanis L, Roch G, Ducharme F. Programme de soins pour les personnes à risque ou présentant un état confusionnel aiguë (ECA). Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal. 2008. Consulté le 26 octobre 2011 à http://www.hscm.ca/fileadmin/contenu/pdf/Confusion_aigue.pdf
• HAS, Haute Autorité de Santé. Recommandations de bonne pratique. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. Recommandations. Mai 2009. Consulté le 26.10.2011 à www.has-sante.fr
• Joyal C, Collin F, Azizah Mbourou G, Côté F, Gagnon J. Prévenir, dépister et gérer le delirium surajouté à la démence. Université Laval, faculté des sciences infirmières : Bureau de transfert et d’échanges de connaissances (BTEC). Rapport 18. Mars 2012. Consulté le 9.02.2012 à http://www.btec.fsi.ulaval.ca/fileadmin/btec.fsi/pdf/Q%26R/Rappport%2018-GeriatrieII.pdf
• Prise en charge de l’Etat Confusionnel Aigu (Delirium) à l’hôpital général : Recommandations pour la pratique Clinique. Centre d’épidémiologie Clinique Service de Psychiatrie de Liaison. CHUV, Lausanne. Consulté le 16.03.2012 à www.chuv.ch/cepic/RecommECADoc.pdf
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Annexes • Définitions de l’ECA :
• selon DSM-IV • selon Carpenito Juall Lynda
• 3 formes cliniques du délirium • Facteurs prédisposants / de risques • Facteurs précipitants • L’algorithme diagnostique du CAM • Programme HELP• Ishikawa • Roue de Deming • Gantt, projet ECA• EPP, questionnaire en cours d’élaboration
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Définition du Deliriumselon l’American Psychiatric Association
(critères du DSM-IV)
• Perturbation de l’état de conscience s’accompagnant d’une incapacité à soutenir l’attention
• Atteinte des capacités cognitives (déficit de la mémoire, désorientation, perturbation du langage) ou de perception (ne s’expliquant pas par une démence)
• Le court laps de temps que mettent les symptômes à s’installer (quelques heures à quelques jours) et leur fluctuation sur 24h
• Identification d’une cause organique
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Définition de l’ECAselon Carpenito Juall Lynda
(Manuel des diagnostics infirmiers, 2003, p.104)
Apparition soudaine et transitoire d’un ensemble de changements comportementaux accompagnés de perturbation touchant : • L’attention• La cognition• L’activité psychomotrice• Le niveau de conscience• Le cycle veille-sommeil
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3 formes cliniques du délirium
• Hyperactive (20%): agitation psychomotrice souvent accompagnée d’hallucinations, d’une
irritabilité et d’auto- ou hétéro-agressivité plus facile à reconnaître, changement brutal, «la personne n’agit plus
comme avant»
• Hypoactive (7-68%): diminution de l’activité psychomotrice, déficit attentionnel, troubles de
la vigilance (apathie, léthargie ou somnolence) souvent non détectée ou confondue (dépression)
• Mixte (12-35%): alternance hyper et hypoactive.
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Facteurs Prédisposants
• Âge avancé (> 70 ans)• Démence avérée (Alzheimer) ou troubles cognitifs
chronique sous-jacents (état dépressif, trouble de l’humeur)
• Atteinte sensorielle (déficit visuel/auditif)• Déshydratation, dénutrition• Préexistence de lésions cérébrales (AVC, ATCD de
delirium)• Comorbidités multiples et leur sévérité• Polymédication, abus substances psychotropes
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Facteurs Précipitants• Infections : urinaire, pulmonaire, plaie • Douleur • Perturbations métaboliques/endocriniennes• Atteinte cérébrale : AVC, hémorragie cérébrale• Problèmes cardiopulmonaires : insuffisance, infarctus,
arythmie, EP, hypoxie• Médication : ajout de 3 médics et plus, sédatifs, hypnotiques,
opiacés, anticholinergiques• Immobilisation : alitement, cathéters, SV, contention
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Facteurs Précipitants (suite)• Intoxication, sevrage• Occlusion intestinale, fécalome, rétention urinaire• Intervention chirurgicale, procédure diagnostique ou
thérapeutique • Environnement : surcharge ou privation sensorielle, absence
de repères• Stress psychosocial • Privation sommeil
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L’algorithme diagnostique du CAM1 + 2 + 3 ou 4 = état confusionnel aigu
Les critères 1 et 2 sont obligatoires
1. Début soudain et fluctuation des symptômes ->Changement soudain de l’état mental2. Inattention –> Difficultés à focaliser l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites3. Désorganisation de la pensée -> pensée désorganisée ou incohérente (logorrhée, propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»)4. Altération de l’état de conscience -> hypervigilance (sursaute très facilement), léthargie (somnolence, facilement réveillable), stupeur (difficile à réveiller), coma
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Programme HELP
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Facteurs de risque Interventions
Immobilisation Mobilisation précoceÉviction des contentions, sonde à demeurePlanifier de la marche, physio mob
Perturbation du sommeil Boisson chaude le soirAdaptation des horaires de distribution des médicaments et regrouper les soinsMassageDiminution bruit
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Ishikawa
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Gestion des soins non optimale face à un patient agité, confus
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Roue de Demingoutil de gestion de projet
Plan: faire ressortir éléments du terrain, brainstorming, Ishikawa, cibler projet, recherche littérature, hypothèsesDo: discussion informelle, groupe de travail, création outil, PowerPoint théorique, séance sensibilisation, rappel sur terrain, coacher soignants, mobilisation connaissances, benchmarking, conférence Check: utilité de l’outil, mise à jour connaissances, emploi sur le terrain, évaluer résistance Act: faire des rappels, modification outil, diffuser résultat, soutien équipe, interventions futures
Carol Bapst - Intervention DAS en PV
La cale = rôle clinicienne
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Gantt, projet ECA
26.05.2014Carol Bapst - Intervention DAS en PV
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EPP questionnaire en cours d’élaboration
1. Les connaissances théoriques sur l’ECA m’ont permis de mieux comprendre le syndrome? OUI / NON
2. Les connaissances acquises me permettent de repérer un ECA? OUI / NON3. La Pocket Fichette m’est utile pour ma pratique? Si oui en quoi / si non pourquoi4. La Pocket Fichette m’aide à repérer un ECA? OUI / NON 5. La Pocket Fichette m’est utile pour mettre en place des interventions adaptées?
OUI / NON 6. Les connaissances et la Pocket Fichette me permettent :
a) de me sentir moins démuni(e) face à un ECA? OUI / NON b) de repérer le patient à risque d’ECA? OUI / NON
7. J’évalue régulièrement l’état cognitif du patient : a) à risque? OUI / NON b) confus? OUI / NON
8. J’aurais besoin d’un autre moyen pour m’aider dans ma pratique afin de gérer l’ECA? OUI / NON
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