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CSP - Décret du 29 juillet 2004
Art. R.4311-2 . 2°:
• De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions;
CSP - Décret du 29 juillet 2004
Art. R.4311-7 . 28°:
• L’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : enregistrements simples d’électrocardiogrammes
Rappel
Cœur : muscle doué d’activité rythmique grâce à son tissu nodal (cellules cardionectrices)
• Cellules cardionectrices : siège d’une activité électrique autonome, permanente, indépendante des centres nerveux, cellules “pace maker”.
Influx électrique
Nœud sinusal (Keith et Flack)
• Sommet OD - dépolarise les 2 oreillettes
Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara)
• Base OD
Faisceau de His • Cloison interventriculaire
• Branches droite et gauche
Réseau de Purkinje • Parois ventriculaires
Conduction électrique
• nœud sino-atrial (SA)
• nœud atrio-ventriculaire (AV)
• faisceau de His
• fibres de Purkinje
Netter, 1997
Rappel :
contraction et conduction
Contraction dite « involontaire »; contrôlée par le système nerveux sympathique et parasympathique;
Sympathique : plexus cardiaque (T5-T6);
• accélère le rythme
• augmente la puissance des contractions;
Parasympathique : nerf vague (X);
• ralentit le rythme
• diminue la puissance des contractions;
• vasoconstriction des artères coronariennes
L’ECG
Définition :
• appréciation de l’activité électrique cardiaque,
par des électrodes posées sur la peau.
• électrodes captent la différence de potentiel des
cellules myocardiques.
• le tracé est réalisé sur papier millimétré.
Le papier millimétré
Abscisse : vitesse de déroulement du papier
Ordonnée : voltage
Vitesse de déroulement
Voltage
Quadrillage permet d’apprécier l’amplitude des ondes
enregistrées, en durée et en intensité.
• Carrés de 1mm, trait renforcé tous les 5 mm • Carré vertical : 0,1 mv (millivolt) • Carré horizontal : 0,04 sec. • Pour un déroulement de 25 mm/sec du papier (soit 0,2 sec. par
trait renforcé)
0,2 sec (1carré=0,04sec)
5 carreaux=1 sec.
1mv=
10 carreaux
DÉRIVATIONS D'UN ECG
Image électrique du cœur, l ’ECG a 12 dérivations standardisées. 2 types:
• FRONTALES / standard (6)
dérivations des membres / dérivations périphériques : regardent le cœur dans un plan vertical
– Bipolaires : D1, D2, D3
– Unipolaires : aVR , aVL , aVF
• PRÉCORDIALES (6)
regardent le cœur dans un plan horizontal
V1 - V2 - V3 - V4 - V5 - V6
Elles permettent (avec le calcul de l’axe) d ’avoir une idée tridimensionnelle du cœur.
Dérivations frontales : mesure bipolaire
• Mesurent la différence de potentiel entre 2 membres : décrivent le triangle d ’Einthoven
• D1 : Bras Dt (-) Bras G (+)
• D2 : Bras Dt (-) Jbe G (+)
• D3 : Bras G (-) Jbe G (+)
Dérivations frontales : mesure unipolaire
Mesurent la différence de potentiel entre O et membre :
aVR, aVL, aVF - Electrode exploratrice + correspond au membre appliqué (théorie de
Wilson et Golberger)
• aVR Bras droit
• aVL Bras gauche
• aVF Jambe gauche
(a) voltage amplifié pour obtenir un tracé d’amplitude égale à D1, D2, D3
Dérivations précordiales
Dérivations unipolaires fixées en des points définis du thorax (Wilson)
• V1 : 4e EI droit, bord droit du sternum
• V2 : 4e EI gauche, bord gauche du sternum
• V3 : entre V2 et V4
• V4 : 5e EI gauche, ligne médio-claviculaire
• V5 : 5e EI gauche, ligne axillaire antérieure
• V6 : 5e EI gauche, ligne axillaire moyenne
Dérivations précordiales
V1 - 4e EI droit, bord
droit du sternum
V2 - 4e EI gauche,
bord gauche du
sternum
V3 - entre V2 et V4
V5 - 5e EI, ligne
axillaire antérieure
V4 - 5e EI , ligne
médio-claviculaire
V6 - 5e EI, ligne
axillaire moyenne
Régions explorées
V1 - V2 :
• Paroi VD et septum
V3 - V4 :
• Parois ant. septum et
VG
V5 - V6 :
• Paroi lat. VG
Ligne de base (isoélectrique)
Ligne de base : absence de phénomène électrique
• Onde positive : au-dessus de la ligne de base.
• Onde négative : en dessous ..
• Onde diphasique : de part et d’autre ..
Onde P
Dépolarisation auriculaire • positive, forme arrondie,
• faible amplitude 1-2mm, durée: 0,08 à 0,10 sec. en D2 (..2 carrés)
Précède toujours les QRS
Espace PR
Temps de latence
Conduction auriculo-ventriculaire
• passage de l’influx du nœud sinusal au faisceau de His
Complexe QRS
Dépolarisation ventriculaire (endocarde vers
péricarde).
Complexe formé d’ondes rapides :
• Q : négative, petite; activation septale.
• R : positive, ample, pointue; activation pariétale VG
• S : négative, peu ample; activation basale VG.
Segment ST
• De la période d’excitation jusqu’à la phase de
récupération des ventricules : complexe ventriculaire.
• fin onde S ---- début onde T.
• normalement +/- isoélectrique.
sus-décalage ou sous-décalage > 1 mm: anormal
Les conditions de la réalisation
• Pièce chauffée
• Informations au patient
• Patient en décubitus dorsal, détendu, relâchement musculaire, respiration superficielle lors de l’enregistrement
• Rasage éventuel du torse
• Identification du patient
• Horodater le tracé
• Mentionner la raison de l’enregistrement…
Une fois le tracé enregistré, il faut le regarder, et être capable de déceler une anomalie…
Etalonnage
Avant tout enregistrement , vérifier l’étalonnage
• vitesse de déroulement : 25 mm / sec.
• permet de mesurer les déplexions +/-
• microvoltage si QRS < 5 mm.
o 1 sec. / 5 carrés de 5 mm
o 1 mm : 0,04 sec.
Pose des électrodes
Dérivations périphériques : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF
Rouge bras droit
Jaune bras gauche
Vert jambe gauche
Noir jambe droite
Couleurs standardisées : sens des aiguilles d’une montre.
Moyens mnémotechniques : 1. Le sang (rouge) sur le bitume (noir), le soleil (jaune) sur la
prairie (vert) 2. Rien Ne Va Jamais (Rouge Noir Vert Jaune)
Pose des électrodes
Dérivations précordiales
V1 : rouge
V2 : jaune
V3 : vert
V4 : marron
V5 : noir
V6 : violet
Dérivations supplémentaires
Pour explorer la face postérieure du cœur :
• V7,V8,V9 : 5e EI gauche,
V7 ; ligne axillaire postérieure,
V8 ; ligne médio-scapulaire,
V9 ; ligne scapulo-vertébrale.
• Autres dérivations possibles :
– V3 R, V4 R, V5 R, V6 R, V7 R, V8 R, V9
R
Comment lire un ECG ?
• Être rigoureux, méthodique...
• Ne pas hésiter à refaire un tracé s’il y a un doute ou s’il est parasité.
• Lire dans l’ordre des dérivations: D1-V6.
• Lire de l’onde P vers l’onde T
• Penser que l’E.C.G. correspond à l'activité électrique du myocarde d’une personne, et qu’il est à mettre en lien avec la clinique.
• Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution.
Fréquence ?
Mesurer 2 cycles à partir de la flèche sur la règle
• Superposer la flèche sur une onde R,
• Lire la FC / mn en regard de la 3e onde R..
Règle à ECG
Rythme normal ? Rythme sinusal ?
Comment l’affirmer ?
Dérivations utilisées : D2 - V1
• Rythme régulier (QRS - QRS / FC : 50-120)
• Onde P pour chaque complexe QRS
• Intervalle constant entre P et QRS
ECG pathologique ?
troubles de l’excitabilité ?
• arythmie, tachycardie, extrasystoles…
troubles de la repolarisation ?
Processus obstructifs • sus-décalage ST ?
troubles de la conduction ? • bloc de branche (BBD - BBG) ?...
• bloc auriculo-ventriculaire (BAV) ? • selon le degré PR long > 0,20
Fin du soin
• Alerter si nécessaire
• Débrancher, essuyer le patient
• Désinfecter : câbles, appareil...
• Ranger l’appareil à l’endroit prévu : prêt à servir …
• ECG doit être vu par un médecin dans les plus brefs délais …
ECG :
• aide au diagnostic,
• répétition des enregistrements.
Pas un traitement