Linee guida per l’intervento integrato ospedaliero a ...cplps2.altervista.org/phocadownload/gallo.pdf · agli obblighi di legge previsti per il fatto. d. Ottemperare agli obblighi

Presidio Ospedaliero Riunito Presidio Ospedaliero Riunito CiriCirièè--LanzoLanzo

Progetto formativo AziendaleProgetto formativo Aziendale La violenza domestica e sessuale contro le donneLa violenza domestica e sessuale contro le donneIvrea, 30 settembre 2010Ivrea, 30 settembre 2010

Linee guida per l’intervento integrato ospedaliero

a tutela delle donne vittime di violenza.

Gruppo di lavoro

La violenza contro la donna ferisce il corpo, la mente, e l’ambiente, della persona.

Solo un approccio integrato e multidisciplinare

consente il reale prendersi cura della vittima.

Linee guida per l’intervento integrato ospedaliero

a tutela delle donne vittime di violenza.

Gruppo di lavoro

Gallo Mario, Guasco Luisella Ginecologia

Fusario Franca, Recupero Roberto e Rossetto Marina Chirurgia e DEA

Patanè Carmela Medicina Legale

Bazzano Rosanna Serv. Sociale Ospedaliero

Amodio Diego e Fiorentino Chiara Serv. Salute Mentale

Montanaro Monica CIS Ciriè

Re Sabrina Comunità Montana Valli di Lanzo

c. Conoscere ed utilizzare informazioni riguardo ai riferimenti legislativi ed

agli obblighi di legge previsti per il fatto.

d. Ottemperare agli obblighi di rilevamento delle prove del fatto, raccogliere e

conservare correttamente il materiale repertato

ed inviarlo al centro di raccolta.

a. Facilitare e standardizzare l’espletamento delle procedure e

dei rilievi necessari per tutti gli operatori.

b. Offrire una migliore accoglienza alle vittime di violenza

creando un percorso specifico, garantire riservatezza,

disponibilità all’ascolto, testimonianza del fatto accaduto.

Obiettivi

e. Facilitare il percorso di uscita dal trauma della violenza

Fasi previste

1. Accoglienza e protocollo di individuazione.

2. Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie.

3. Anamnesi accurata con storia medica del fatto.

4. Esame obiettivo completo

5. Acquisizione delle prove giudiziarie, esecuzione di accertamenti.

6. Richiesta di consulenze specialistiche. Attivazione della rete di rapporti con altri servizi e strutture .

7. Informativa all’autorità giudiziaria.

8. Refertazione a favore della vittima.

9. Controllo della procedura.

10.Dimissione della vittima o ricovero in regime di degenza.

PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO

Violenza fisica e maltrattamento

Pronto Soccorso Generale

�Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso

� Operatori: infermiera professionale, medico di pronto soccorso

ostetriche e ginecologhe.

PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza sessuale

Pronto Soccorso Generale/Ginecologico

� FASE ASSISTENZIALE

� FASE MEDICO LEGALE

� FASE GINECOLOGICA

� FASE GINECOLOGICA INFETTIVOLOGICA

� REPETAZIONE DEL MATERIALE BIOLOGICO

� KIT GINECOLOGICO

PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO

infermiera professionale

medico di pronto soccorso

infermiera professionale

medico di pronto soccorso

ostetriche e ginecologhe


Assistente Sociale S.S. Ospedaliero

Medico Legale (disponibilità attiva)

Psicologo

Assistente Sociale S. S. Territoriali

Consulenti medici

Violenza fisica e maltrattamento Violenza sessuale

Operatori

Ruolo degli operatori ( Equipe di riferimento )

Infermiere professionale / Ostetrica

Accoglienza

Collaborazione durante la visita chirurgica, ginecologica e medico legale

es. batteriologici e infettivologici

prelievi ematici ed urinari

raccolta dei campioni biologici per medicina legale

Accompagnamento della vittima a visite per urgenti accertamenti

Follow up

programmazione controlli infettivologici e sanitari

restituzione esiti esami

completamento delle indagini diagnostiche

connessione tra ginecologa e vittima se necessità di una terapia farmacologia

Chirurgo

Accoglienza

Raccolta dati anamnestici e compilazione scheda

Visita ed esame obiettivo

Redazione referto dell’Autorità Giudiziaria ( moduli in DEA)

Richiesta di es. ematologici e/o strumentali a fine diagnostici e/o medico – legali

Organizzazione e programmazione di consulenze

Mantenimento accoglienza temporanea in ambiente protetto ( intervento “ponte”)

Consegna di opuscolo informativo alla paziente

Testimonianza ai processi


Ginecologo

Accoglienza

Raccolta della storia della violenza

Anamnesi sanitaria e socio – familiare

Risposta alla domanda esplicita o implicita sull’integrità sanitaria

visita ginecologica e medico legale

es. batteriologici ed infettivologici

profilassi MST

eventuale ricovero e/o visita a parere

raccolta di prove ai fini medico – legali

Creare le premesse di un progetto di aiuto più articolato,

da condividere con gli operatori di diversa professionalità

Eventuale referto all’AG



Accoglienza• in emergenza, quando è possibile, con le ginecologhe o con i chirurghi

• attraverso la richiesta di consulenza ( appuntamento )

Assistente Sociale del Servizio Sociale Ospedaliero

Anamnesi socio- relazionale e familiare ( presenza di figli minori)

Valutazione della rete

Valutazione delle risorse personali e del contesto di vita della donna

Formulazione di ipotesi di progetto psico-sociale

delle reti primarie amicali e familiari e

delle rete isituzionale - servizi sociali territoriali e privato sociale

inserimento in casa di fuga o comunità

Collegamento con l’AG, il S Soc delle Fasce Deboli, il G. Tutelare


Attivazione


� del ginecologo , per le vittime adolescenti ed adulte, sempre in

caso di minori prepuberi

� del chirurgo nei casi di maltrattamento o violenza di genere


Medico Legale

Interviene su richiesta

� contenimento stati emotivi

� riconoscimento ed elaborazione del trauma

� riconoscimento, recupero e potenziamento delle risorse personali

� sostegno durante l’iter giudiziario


Psicologo

Accompagnamento psicologico/ psicoterapeutico

L’appuntamento con la psicologa avviene tramite

- prenotazione presso il Consultorio familiare,

- direttamente da parte della donna e/o dal parte degli operatori ospedalieri ( consenso)

- in reparto ( ricovero prolungato della donna)

Attivazione della rete

contatti con Servizi Territoriali ed Associazioni

� Interviene su segnalazione dell’assistente sociale ospedaliero, laddove la donna presti il suo consenso o in presenza di minori, per la presa in carico della situazione.

� Tutto ciò è curato dal Servizio Sociale professionale che elabora progetti individualizzati, provvedendo, qualora sia opportuno, all’inserimento in una struttura protetta della donna e dei figli.

� In caso in cui sia stata attuata la misura cautelare di allontanamento dalla casa familiare del coniuge/convivente è possibile intervenire con supporti economici o interventi domiciliari in situazioni di difficoltà economica.

� Durante tutta la presa in carico l’assistente sociale di riferimento supporta la donna con colloqui di sostegno a fronte delle diverse fasi del procedimento e si raccorda con l’Autorità Giudiziaria e con gli altri servizi del territorio (CSM, Sert, NPI).


Assistente sociale dei Sevizi Sociali Territoriali

FASE 1

Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza

In triage:

• verificare se le vittime presentino segni visibili di trauma fisico, o

asseriscano di essere state vittime di violenza o presentino crisi di panico e

stati d’ansia;

• non parlare con la vittima davanti ad altri utenti;

• verificare chi è l’accompagnatore e non porre le domande davanti a lui;

• porre con tatto le domande del protocollo di attenzione. Nel dubbio

segnalare al medico di sala con telefonata o accompagnare direttamente

il/la paziente in sala di visita,

• nel dubbio consegnare l’opuscolo informativo della rete ASL TO4.

PROTOCOLLO DI INTERVENTO SANITARIO. Violenza fisica e maltrattamento


� Massima attenzione all’ambiente ed alla riservatezza.

� Atteggiamento degli operatori, rassicurante, disponibile all’ascolto, non frettoloso.

� Presenza dei soli operatori necessari del servizio con esclusione di ogni altra persona.

� Esecuzione delle procedure e degli spostamenti strettamente necessari.

� Offrire spiegazioni su tutto l’iter della visita, degli esami e della refertazione. Se non si dispone della privacy necessaria cercare studio riservato.

� Avvisare eventuali consulenti necessari.

FASE 1

Accoglienza e protocollo di individuazione della violenza

In sala visita:

Compilare datare e firmare a cura del sanitario e della vittima



Acquisizione del consenso al trattamento dati e delle prove giudiziarie

FASE 2:

Il consenso al trattamento dei dati personali

è lo stesso per tutti gli utenti del Pronto Soccorso e non è subito necessario nelle situazioni di urgenza

( Art.10 legge 675 31/12/1996 e seguenti).

MODULO DI CONSENSO

Unità Operativa : _________________________________Data: ________________

Nome del Medico: _____________________________________________________Nome dell’infermiere/a o dell’Ostetrico/a: ___________________________________

Io sottoscritto/a ___________________________________sono stato/a informato/a dal

Dott. _______________________________ che la procedura consiste in una visita con esami al fine di rilevare materiali biologici ed agenti di malattie trasmesse sessualmente.Pertanto a tale scopo autorizzo i sanitari ad eseguire, nell’ambito dell’assistenza che

questi mi forniscono:ISPEZIONE CORPORALE □ SI □ NO

RACCOLTA MATERIALI BIOLOGICI □ SI □ NOFOTOGRAFIE □ SI □ NOAccetto altresì che tutti i reperti e le foto siano archiviati con cura, per opportuna

documentazione a fini diagnostico----------terapeutici e/o giudiziari, nel rispetto delle normesulla privacy.

Dati del/della paziente :Cognome e nome:________________________Data di nascita: ________________

Indirizzo: ____________________________________Tel._____________________Documento di identità __________________________________________________Firma___________________________________

Eventuale cognome e nome di un testimone: ________________________________Firma di un testimone: __________________________________________________

� Dati anagrafici.

� Dati anamnestici con particolare rilevanza con quelli connessi con le aggravanti specifiche del reato (violenza di gruppo, continuazione del reato, violenza su minore, etc.).

� Esecuzione di esame obiettivo dettagliato e finalizzato alla repertazione e alla refertazione del fatto.

� Documentazione di tutti gli elementi necessari per una successiva perizia medico legale.

� Compilare e firmare a cura dei sanitari



FASE 3

Anamnesi accurata con storia medica del fatto

“ Scheda individuale”:

� Esame obiettivo generale con descrizione delle lesioni

anche con riferimenti temporali alle lesioni pregresse



FASE 4

Esame obiettivo

Altri reperti: Se sono indicati altri reperti prelevare e conservare .

Ogni reperto va fatto asciugare imbustato etichettato e conservato a 4° in frigorifero per max 24-48 ore oppure refrigerati a –20°.

Reperti: Indumenti, indumenti intimi, materiale estraneo, materiale residuo.

Campioni biologici



FASE 5

Repertazione

Campioni di sangue ed urine: per esami ematochimici e tossicologici.

Prelevare i restanti campioni per tossicologico ed inviare al laboratorio specificando

che si tratta di reperti ad uso giudiziario.

Disegni anatomici: Annotare eventuali rinvenimenti sul corrispondente disegno anatomico

Compilare, firmare e datare.

Fotografie: delle lesioni rilevate ponendo vicini un oggetto di dimensioni facilmente

riconoscibili od un centimetro, sviluppare e riporre nella bustina di pluriball, sigillare

etichettare le fotografie.

� Psichiatrica

� Tossicologica

� Medico Legale

� Ortopedica

� Ginecologica

� Psicologica

� Servizio Sociale Ospedaliero

� Carabinieri 112 Polizia 113 Polizia Municipale



FASE 6

Consulenze



FASE 7Informativa all’autorità giudiziaria.

Alla Procura della Repubblica c/o il Tribunale Ordinario di Torino

C.so Vittorio Emanuele II°, 130

Tel. 011/4327346 – Fax 0114327407

Informo la S.V di aver visitato in Pronto Soccorso alle ore dele di averlo Dimesso/Ricoverato alle ore delIl/La Sig./Sig.ra nato/a il

e abitante a in via Tel.Che Riferisce :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Riferisco inoltre di aver riscontrato le seguenti lesioni : ____________________ ________________________________________________________________

E’ guaribile in gg. Oppure la Prognosi è Riservata

Eventuali ulteriori osservazioni : ______________________________________________________________________________________________________

_In fede il Medico

Generalità di altre persone coinvolte nell’accaduto:_______________________________________________________________________

Disponibile documentazione sanitaria:

Refertazione a querela:

� Qualora le lesioni siano a querela di parte rilasciare una copia

del referto anche all’offeso/a.



FASE 8

Refertazione a favore della vittima.

� Controllo delle procedure e degli esami richiesti

� Hai compilato allegato 1 (Modulo di consenso)?

� Hai compilato allegato 2 (Scheda individuale)?

� Hai annotato le lesioni sui disegni anatomici?

� Hai preso fotografie? Le hai conservate?

� Hai prelevato campioni di sangue ed urine a scopo giudiziario?

� Hai attivato le consulenze necessarie?

� Hai richiesto la consulenza dell’Assistente Sociale?

� Hai emesso un referto, hai consultato la tabella allegata di procedibilità d’ufficio (Allegato n°3)?

� Fai una copia dell’ Allegato n° 3 ed inviala in Dir. Sanitaria .

� Hai avvisato le forze dell’Ordine e l’Assistente sociale?

� Puoi dimettere il/ la paziente in sicurezza e consegnato l’opuscolo informativo alla donna?



FASE 9

Controllo della procedura

� Accertarsi della sicurezza della vittima, in caso di mancanza diquesto dato trattenerla in Ospedale.

� Proporre colloquio con Psicologo,Fornire Depliant per Consulenza Legale, Servizi sociali, Associazioni antiviolenza, richiedere supporto del Servizio Sociale.



FASE 10

Dimissione della vittima o ricovero in degenza

� Accoglienza in pronto soccorso generale

� Triage: Raccolta della storia della violenza

� Anamnesi sanitaria e socio-familiare

� Si accompagna la donna al Pronto soccorso

ginecologico sito in reparto di Ginecologia.

� Operatori: ostetriche e ginecologhe:

� Accoglienza



FASE ASSISTENZIALE

� Il comportamento è determinante: la meticolosità della visita è

critica, ogni omissione potrebbe determinare la reiterazione della

stessa visita rei.

� Procedura rilevazione prove: Kit a disposizione nel pronto

soccorso.

� Repertazione di materiale biologico (allegato).

� Catena di custodia.


Pronto Soccorso Ginecologico

FASE MEDICO LEGALE

� Visita ginecologica: esame obiettivo e ginecologico.

� Prevenzione della gravidanza : “Pillola del giorno

dopo” secondo progetto nazionale

Levonorgestrel (Norlevo una compresse).



FASE GINECOLOGICA



FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA

Esami batteriologici e infettivologici

Accertamento (consenso)

Test antiHIV, anti HBV, anti HCV, sifilide, HSV, AST, ALT.Test da ripetere nel tempo per lo sviluppo di eventuale sieroconversione.

Profilassi Malattie Sessualmente Trasmesse (MTS)

Profilassi delle infezioni batteriche:

Ceftriaxone (Rocefin ®) (250mg i.m.) o Spectinomicina (Trobicin ® ) (2gr. i.m.) +Doxiciclina (Bassado ®) (100 mg x 2 Xr os per 7 gg)*

Azitromicina (Azitrocin, Ribotrex, Trozocina, Zitromax, ®) (1 gr.Xr os) e Metronidazolo (2gr.X os)*

se la donna è in gravidanza la doxiciclina deve essere sostituita da azitromicina o eritromicina.Il Metronidazolo non può essere somministrato nel I° trimestre



FASE GINECOLOGICA-INFETTIVOLOGICA

Profilassi dell’Epatite B

Immunoglobuline specifiche 0,06 ml/kg i.m. (tempo 0 e 30 gg)Eventuale vaccinazione anti epatite B

Profilassi dell’infezione HIV

Vedi protocollo contaminazione da agenti biologici (conbivir viread)L’opportunità dell’uso di profilassi anti HIV

deve essere attentamente valutata rispetto alla probabilità di contrarre la malattia (consultare eventualmente protocollo citato).

Eventuale ricovero e/o visita a parere

Eventuale referto all’Autorità Giudiziaria



REPERTAZIONE DI MATERIALE BIOLOGICO

Indumenti e materiale estraneo:

Far spogliare la vittima su di un lenzuolo pulito

Se la vittima non si è cambiata repertare:

- indumenti esterni

- indumenti intimi (vanno repertati anche se si fosse cambiata).

Far asciugare gli indumenti bagnati.

Inserire ciascun indumento in un sacchetto di carta (tipo alimentari) diverso.

Sigillare il sacchetto ed etichettarlo.

Piegare il lenzuolo ed inserirlo in un sacchetto a parte (Materiale Estraneo).

Conservare il tutto a temperatura ambiente in un luogo asciutto.

Nel caso in cui la vittima si fosse cambiata, informarla della necessità di recuperare

gli indumenti indossati al momento del fatto.




Tampone genitali esterni, vaginale e cervicale:

Genitali esterni: Nel caso in cui la vittima non si fosse lavata, eseguire 2 tamponi

a livello delle grandi e piccole labbra.

Prelevare il materiale dalla vagina con due tamponi e dalla cervice con altri due.

Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini.

Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente.

Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare.

Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.

Tampone rettale e anale:In caso di penetrazione rettale (da effettuare entro 5 giorni).

Passare due tamponi inumiditi con soluzione fisiologica sulla cute anale.

Prelevare con due tamponi il materiale presente nel canale rettale.

Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini.

Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente.

Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare.

Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.




Tampone orale:

Da effettuare entro 24 ore. Prelevare mediante l’utilizzo di due tamponi l’eventuale materiale presente avendo cura di spazzolare gli spazi interdentali.

Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini.Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente.

Inserire i tamponi e i vetrini negli appositi contenitori ed etichettare. Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.

Tampone cutaneo:

Se vi è positività anamnestica e la vittima non si è lavata. Inumidire un tampone con soluzione fisiologica e strisciarlo sulla cute delle regioni indicate.

Asciugare il tutto 1 ora a temperatura ambiente.Inserire il tampone nell’apposito contenitore ed etichettare.

Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori




Unghie:

Se vi è indicazione anamnestica. “Scraping” con appositi puntali .Inserire il materiale raccolto dall’unghia in una singola provetta (es.1,5 ml).Etichettare. Conservare a 4° C per brevi periodi o a –20°/-80° C per periodi maggiori.

Peli pubici:

Far stendere la vittima su della carta pulita. Con un pettine pulito (meglio se sterile) pettinare più volte verso il basso,

avendo cura di far cadere i peli sulla carta. Ripiegare la carta con il materiale biologico ed il pettine.

Inserire il tutto in una busta. Etichettare. Conservare a temperatura ambiente.

Peli/capelli:

Prelevare con pinzette pulite (possibilmente sterili) eventuali peli/capelli presenti sul corpo della vittima o sugli indumenti della stessa.

Inserire ciascuna formazione pilifera in singole bustine di carta o provette.Etichettare. Conservare a temperatura ambiente.



Kit antiviolenza

1) Busta o contenitore denominato KIT. 2) Due copie di questo protocollo ( una per il medico ed una per l’infermiere) e della check-list.3) Tamponi sterili per prelievo ( con contenitore) analoghi a quelli usati per i tamponi faringei.4) Provette di soluzione fisiologica sterile per umettare prove biologiche.5) Provette sterili per prelievi ematici e di urine.6) Vetrini smerigliati per striscio. 7) Portavetrini.8) Raschietti di plastica.9) Pennarelli indelebili per etichettare.10) Etichette adesive per etichettare reperti e buste.



Kit antiviolenza

11) Sacchetti di carta per indumenti, slip, peli pubici, capelli.12) Fogli e lenzuolini di carta.13) Pettine. 14)Salviette di carta. 15) Buste di PLURIBALL per conservazione reperti con etichette ( Fotografie).16) Busta antimagnetica ( per memoria fotocamera digitale) .17) Buste di carta per la consegna del materiale alla Polizia.18) Tampone di carta per il prelievo della saliva. 19)Provette per il prelievo di sangue per Gruppo Sanguigno e DNA. 20) Modulo di Consenso Iinformato al prelievo ed alla cessione delle prove ( Allegato 1)21) Modulo: STORIA MEDICA DELLA VITTIMA ED INFORMAZIONE SULL’AGGRESSORE. Allegato 222) Modulo PERSONALE MEDICO-POLIZIA -IST.MEDICINA LEGALE 23) Modulo per la REFERTAZIONE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA. Allegato 424)Disegni anatomici delle parti su cui annotare lesioni e siti di prelievi.

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