LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA … · Naranjo Alcalde Aprobado por: Consuelo ... los cuales serán descritos más adelante, permitiendo que el tema sea más conocido no sólo

DIRECCIÓN DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CONTROL DOCUMENTAL

LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE LA COORDINACION

REGIONAL N.1 Código: SDS-PSS-LN-009 V.03

Elaborado por: Grupo profesionales del Area Alexandra Betancourt Revisado por: Betty Naranjo Alcalde Aprobado por: Consuelo Peña Aponte

Esta información es de carácter confidencial y propiedad de la Secretaría Distrital de Salud (SDS); está prohibida su reproducción y distribución sin previa autorización del proceso que lo genera, excepto en los requisitos de ley.

1

LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION

DE LA COORDINACION REGIONAL N.1 RED DE

DONACION Y TRASPLANTES

AÑO 2016







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TABLA DE CONTENIDO

pág. 1.INTRODUCCIÓN. ..............................................................................................................................

2.JUSTIFICACION ................................................................................................................................

3.OBJETIVOS . .....................................................................................................................................

Objetivo General. ..............................................................................................................................

Objetivos Específicos. .......................................................................................................................

4.ALCANCE . .........................................................................................................................................

5. MARCO LEGAL GENERAL . ............................................................................................................

6. MARCO CONCEPTUAL……………………………………………………………………………… 7. MARCO SITUACIONAL. ...................................................................................................................

8. ACTIVIDADES A DESARROLLAR. ..................................................................................................

9. GLOSARIO

10. ABREVIATURAS

11. BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................................................

12.CONTROL DE CAMBIOS

13. ANEXO A: FORMATOS .................................................................................................................







3

INTRODUCCIÓN

En Colombia la red de donación y trasplantes se encuentra estructura en dos grandes

niveles: Coordinación Nacional y Coordinaciones Regionales. La Coordinación Nacional con

sede en el Instituto Nacional de Salud y las Coordinaciones Regionales con sede en las

Secretarias Departamentales y/o Distritales. Existen seis coordinaciones regionales, cada

una de las cuales con su respectiva área de jurisdicción.

Estos lineamientos han sido elaborados para el recurso humano: “medico coordinador

operativo” que se encuentra bajo el área de jurisdicción de la Coordinación Regional N. 1,

cuya sede se encuentra en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá (SDS) y cuya área de

influencia corresponde a esta ciudad y doce departamentos más: Cundinamarca, Tolima,

Boyacá, Casanare, Meta, Caquetá, Vichada, Vaupés, Guaviare, Guainía, Putumayo y

Amazonas.

Es importante tener en cuenta el objetivo principal de la SDS el cual se encuentra

encaminado a garantizar el acceso equitativo a los trasplantes, favoreciendo la

disponibilidad de órganos, minimizando las barreras a los mismos; con un enfoque de

calidad, equidad, solidaridad, seguridad y universalidad velando por los derechos de los

pacientes y sus familias con ética y justicia social.

Cabe resaltar que la labor de Gestión Operativa debe ser organizada por las coordinaciones

regionales, cuyo enfoque principal va dirigido al Médico Coordinador Operativo pero que

existen otros actores importantes en el proceso como el recurso humano de la coordinación

nacional, el de las instituciones trasplantadoras y generadoras de donantes, los laboratorios,

los medios de transporte de componentes anatómicos (área y terrestre) y otras entidades

como los Bancos de Tejidos, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entre otros.

Con el ánimo de optimizar el proceso la SDS ha trabajado con ahínco, promoviendo la

donación y llevando a cabo alianzas estratégicas que han adquirido un buen curso y unos







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buenos resultados, entre esos, la emisión de tres acuerdos, trabajo con el Concejo de

Bogotá, los cuales serán descritos más adelante, permitiendo que el tema sea más conocido

no sólo en el gremio médico sino también en la comunidad en general.

Este documento, corresponde a unos “LINEAMIENTOS” sencillos (Versión número uno)

que recoge y unifica criterios sobre el proceso de donación y trasplantes, útil para el

beneficio de la salud de aquellos que lo necesitan, la cual se irá adaptando acorde a las

actualizaciones que se deben de llevar a cabo en la materia.

En caso de incumplimiento de alguna de las actividades por este documento señaladas

mediante auditoria interna (IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos) y/o auditoria Externa

(Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes) se harán las acciones

pertinentes de acuerdo al caso.







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JUSTIFICACION

El trasplante se ha convertido en la mejor alternativa terapéutica para todas aquellas

personas que padecen enfermedades crónicas de alto costo, las cuales causan un daño

irreversible a los órganos vitales y que lastimosamente con lleva a que muchas personas

cada día ingresen a una lista de espera, con la esperanza de tener la posibilidad de llevar a

cabo este anhelado procedimiento, con el ánimo de mejorar su estado de salud y su calidad

de vida.

Es importante tener en cuenta que no se puede llevar a cabo “el trasplante” si no hay la

existencia de “un donante”; mediante una adecuada articulación logística de los actores

responsables de su consecución, disposición y destino final.

Es claro y contundente la expresión encontrada en la literatura bíblica en Juan 15:14:

“Nadie tiene mayor amor que este, que uno ponga su vida por sus amigos”.

De ahí la importancia que tiene Promover de la Donación: “Donar tus órganos y tejidos con

fines de Trasplantes”. Esta labor de consecución de los órganos y los tejidos a trasplantar,

es llevada a cabo en primera instancia por los Médicos Coordinadores Operativos de

Trasplante, los cuales dentro de la normatividad colombiana se encargan de ejecutar

acciones de promoción, identificación, detección de donantes potenciales, obtención del

consentimiento informado familiar y manejo de los donantes de órganos y tejidos, (Decreto

2493 de 2004 y Resolución 2640 de 2005).

La escasez de órganos y tejidos de donantes cadavéricos continúa siendo el principal

obstáculo para el total desarrollo del trasplante, a la vez una barrera para el desarrollo de

esta terapéutica.

La Muerte encefálica y/o Parada Cardiorrespiratoria supone el evento final de un número

importante de enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de







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Urgencias; que aumenta en aquellas unidades de referencia para patología neurológica

médica y/o quirúrgica.

El diagnóstico y la comunicación de la muerte deben realizarse de forma inequívoca pues en

ellos se basa la toma de decisiones y la actuación del médico una vez confirmada.

Solo existen dos caminos:

Retirar las medidas de soporte al fallecido, acortando el sufrimiento a familiares y

evitando el consumo inútil de recursos materiales y humanos.

Solicitar a la familia la donación (Médico Coordinador Operativo) e iniciar en el

fallecido las medidas de mantenimiento de los órganos hasta su extracción.

Esta escasez de órganos para trasplante puede abordarse mediante diferentes estrategias:

Desarrollo de Promoción de la Donación

Optimizar la Detección e Identificación de los Donantes Potenciales

Alertar a la Secretaria de Salud Distrital: una vez identificado un potencial donante

Facilitar el Diagnostico de Muerte Encefálica, incrementando el conocimiento de este

concepto en su entorno.

Colaborar en el Mantenimiento del donante y realizar los estudios de viabilidad.

Informar a la familia del estado real del paciente. Dada que la solicitud de donación

corresponde al Médico Coordinador Operativo.

Ante lo expuesto se ha evidenciado la imperiosa necesidad de realizar un documento

derrotero de acciones alineadas y conjuntas que optimice la consecución de donantes para

órganos y tejidos con fines de trasplante..







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OBJETIVOS

Objetivo General Desarrollar las actividades definidas en la normatividad colombiana para la Gestión

Operativa de la Donación, las cuales deben ser organizadas por la Coordinación

Regional N.1 y ejecutadas por los médicos coordinadores operativos de trasplantes

inscritos por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con programa de

Trasplantes y Bancos de Tejidos.

Objetivos Específicos: Ejecutar las actividades contempladas en los Lineamientos de Promoción de la

Donación que involucre la labor del médico coordinador operativo. Realizar las actividades de búsqueda, detección y selección de donantes

potenciales en las zonas asignadas para cada IPS y/o Banco de Tejidos y en los servicios respectivos.

Corroborar el Diagnostico de Muerte Encefálica en los potenciales donantes detectados en las IPS Generadoras.

Realizar abordaje a la familia del potencial donante para la solicitud de la donación.

Realizar las acciones pertinentes para el mantenimiento de los donantes efectivos de órganos y tejidos.

Diligenciar los formatos respectivos del registro del donante acorde con las recomendaciones de los lineamientos de gestión operativa.

Coordinar adecuadamente las acciones correspondientes a la logística del trasporte de muestras y componentes anatómicos acorde con los procedimientos de la coordinación nacional.

Coordinar las acciones judiciales acorde a las necesidades de cada caso presentado con donantes en muerte encefálica de forma violenta y lo que corresponde a presunción legal de donación.

Llevar a cabo las acciones del Programa de Donación en las IPS Trasplantadoras y Generadoras de acuerdo a los lineamientos respectivos.

Cumplir con las actividades de retroalimentación de la donación a la coordinación regional.

Diligenciar y alimentar los sistemas de información y las bases de datos que se generen durante la gestión.







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ALCANCE

El alcance de este documento comprende la metodología de los procesos de Gestión

Operativa de la Donación que debe ser ejecutado por los profesionales idóneos para tal fin

organizados por la Coordinación Regional Nº1 Red de Donación y Trasplantes para todas

las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hacen parte del área de jurisdicción

de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes; incluyendo acciones

conjunta con actores como Bancos de tejidos, IPS trasplantadoras de órganos y tejidos,

Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entre otros; en aras de optimizar todos los

procesos de donación y trasplantes.







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MARCO NORMATIVO GENERAL

Colombia tiene un marco normativo amplio y técnico con relación al proceso de donación y

trasplantes de órganos y tejidos, desglosados en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos,

descritos así de forma general para Colombia:

Leyes Ley 9 de 1979 (Titulo IX artículos 540 a 543) el Código Sanitario Nacional establece las

primeras normas referentes a la donación para trasplantes como la obligación de reglamentar

la donación o el traspaso y la recepción de órganos, tejidos o líquidos orgánicos utilizables

con fines terapéuticos.

Ley 73 de 1988 establece la presunción legal de donación cuando una persona durante su

vida se haya abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se

extraigan órganos o componentes anatómicos después de su fallecimiento, si dentro de las

seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de la iniciación de una

autopsia médico-legal, sus deudos no acreditan su condición de tales ni expresan su

oposición en el mismo sentido.

Ley 919 de 2004 por medio de la cual se prohíbe la comercialización de componentes

anatómicos humanos para trasplante y se tipifica como delito su tráfico.

Ley 1438 de 2011 por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social

en Salud y se dictan otras disposiciones.

Decretos Decreto 2493 de 2004 tiene por objeto regular la obtención, donación, preservación,

almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y los

procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.

Decreto 780 de 2016 Por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del

Sector Salud y Protección Social







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Resoluciones: Resolución 03200 de 1998 por la cual se establecen los requisitos para la legalización de

las donaciones hechas durante la vida de una persona, con destino a los bancos de

Componentes Anatómicos

Resolución 03199 de 1998 por la cual se establecen las normas técnicas, científicas y administrativas para el funcionamiento de los Bancos de Componentes Anatómicos, de las Unidades de Biomedicina Reproductiva. Centros o similares y se dictan otras disposiciones y se establecen funciones para los Comités Institucionales de Trasplantes

Resolución 2640 de 2005 establece la estructura de la Red de Donación y Trasplantes la cual se estructura en dos (2) niveles: Nacional y Regional. Adicionalmente: Establece los procedimientos de inscripción ante la Coordinación regional de trasplantes de los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; Enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras, de los comités nacional y regional; define requisitos de Infraestructura, recurso humano, equipos y reportes de información para las coordinaciones.

Resolución 5108 de 2005 por la cual se establece el Manual de Buenas Prácticas para

Bancos de Tejidos y de Médula Ósea y se dictan otras disposiciones.

Resolución 291 del 8 de Mayo de 2007 mediante la cual el Secretario de Saud de Bogotá

delega en la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud las Funciones de la Coordinación

Regional No 1 Red De Donación y trasplantes

Resolución 2680 de 2007 Modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006. En sus

anexos se determinan los requisitos específicos mínimos para realizar trasplante renal,

trasplante de hígado, trasplante de páncreas y/o riñón- páncreas y trasplante de córnea

Resolución 2279 de 2008 Por la cual se modifican los artículos 5° y 6° de la Resolución

2640 de 2005 establece que la Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes

estará a cargo del Instituto Nacional de Salud

Resolución 42 de 2008 al modificar el artículo 20 de la resolución 2640 de 2005, establece los requisitos para obtener la autorización de utilización de cadáveres no reclamados con fines de docencia.

Resolución 1843 de 2009 Por medio de la cual se crea temporalmente la Coordinación

Regional No 6, con sede en la Ciudad de Neiva, departamento de jurisdicción Huila.







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Resolución 1220 de 2010 por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la

organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias,

Emergencias y Desastres, CRUE incluyendo el apoyo a dar y coordinación que deben tener

con la red de donación y trasplantes.

Resolución 1505 de 19 de diciembre de 2011, por medio de la cual se conforman las

Redes Territoriales de hospitales públicos para el desarrollo del modelo de atención primaria

en salud.

Resolución 2003 de 2014, Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud otras disposiciones.

Acuerdos

Acuerdo 140 de 2005 por medio del cual se promueven cambios culturales para la

donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, en el Distrito Capital. Institucionaliza

el día 25 de abril como el día de la donación de órganos y tejidos en el Distrito Capital.

Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud define el Plan Obligatorio de

Salud e incluye en el listado de procedimientos con codificación CUPS el trasplante

cardiaco, de linfáticos, de medula ósea, de células madres hematopoyéticas, trasplante de

tejidos, trasplante renal, ureteral, y de artejo a mano.

Acuerdo 363 de 2009 Por el cual se establece la coordinación entre la Secretaría de Salud

y las ESE del Distrito Capital en cuanto a la donación y trasplante de órganos y tejidos.

Acuerdo 369 de 2009 Por el cual se crea la orden “Responsabilidad Social DONA

BOGOTA” como incentivo, reconocimiento y exaltación de las personas naturales y/o

jurídicas comprometidas en Bogotá con la donación de órganos y tejidos humanos.

Acuerdo 419 de 2009 por el cual se establece la obligatoriedad de reportar las muertes en

el momento de su ocurrencia con fines de trasplante de órganos y tejidos. La Secretaría

Distrital de Salud en el marco de la normatividad vigente, adoptará las medidas necesarias y

conducentes para el reporte inmediato a la Regional No. 1 de Donación y Trasplantes, del

fallecimiento de personas en las instalaciones de la Red Hospitalaria del Distrito Capital, con

excepción de aquellas personas que presenten contraindicaciones para ser donantes

potenciales.

Circulares:







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Circular N. 5000-001 16/Sept/2010 Procedimiento para el traslado por vía aérea de

componentes anatómicos con fines de trasplantes o trasfusión en el territorio nacional.

Circular externa 2-0963 18/ Feb/ 2011 establece los lineamientos para la prestación de

servicios de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia.

Circular externa 2-0971 18/Feb/2011 establece los lineamientos para la inscripción de las

IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de la red de

donación y trasplantes de su jurisdicción.

Circular externa 0087 06/Oct/2011 Alcance a los lineamientos para la prestación del

servicio de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia, con respecto a la

prestación de servicios de trasplantes de progenitores hematopoyéticos.

Circular externa 0046 01/Abril/2011 Alcance a los lineamientos para la prestación de

servicios de trasplante a extranjeros no residentes en Colombia con respecto a tejidos.

Circular externa 0063 03/Sept/2012 Alerta para prevenir el trafico con tejidos humanos.

Circular externa 0068 12/Sept/2012 Obligatoriedad para la documentación, implementación

y reporte de los criterios técnicos de asignación de componentes anatómicos.

MARCO NORMATIVO EN GESTION OPERATIVA DE LA DONACION

Resolución 2640 de 2005 Capítulo II. Artículo 3. Requisitos de inscripción ante la coordinación regional de la red estipula que cada IPS y cada banco de tejidos como requisito de inscripción ante la regional 1 de donación y trasplantes deben tener un listado de los médicos encargados de la coordinación operativa acreditando la experiencia e idoneidad de los mismos. Capítulo III. Artículo 7. Otras funciones de la coordinación regional de la Red de Donación y Transplantes. La coordinación regional tiene como una de sus funciones asignar una lista de turno para rescate de órganos y tejidos a las diferentes IPS y bancos de tejidos. (…) Numeral 6. Mantener comunicación diaria con los coordinadores operativos de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes y de los bancos de tejidos y organizar las actividades de la gestión operativa de la donación. Capítulo VII. Artículo 18. Obligaciones que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas para realizar procedimientos de trasplantes o implante. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes o implante deberán cumplir con las siguientes obligaciones:







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(…) b) Informar inmediatamente a través del coordinador operativo de trasplantes a la Coordinación Regional sobre los donantes potenciales detectados; (…) c) Contar con un número suficiente de coordinadores operativos de trasplantes, que aseguren la cobertura en el área de influencia de la Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes a la cual pertenece para realizar las actividades de gestión operativa de la donación; (…) d) Mantener el donante potencial en condiciones apropiadas para garantizar la viabilidad y calidad de los órganos y tejidos, mientras se realizan los procedimientos de extracción y trasplante, cuyo costo estará a cargo de dichas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; (…) f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudio inmunológico, inmediatamente después de la obtención del consentimiento informado por los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realización de las pruebas serológicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estándares técnicos establecidos; (…) n) Realizar permanentemente actividades de búsqueda de donantes potenciales a través de los coordinadores operativos de trasplantes de acuerdo con la organización establecida por la Coordinación Regional;







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MARCO TEORICO

DEFINICIONES: Red de donación y trasplantes. Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de Médula Osea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demás actores del sistema para la coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad. Decreto 2493 de 2004 Art 2.

Gestión Operativa de la Donación Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de Tejidos y de progenitores hematopoyéticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas a través de los coordinadores operativos, bajo la dirección de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplantes, según los lineamientos técnicos que el Instituto Nacional de Salud defina para llevar a cabo esta actividad. Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promoción a la donación, búsqueda, identificación y detección de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, el mantenimiento del donante, la obtención del consentimiento informado de los familiares, la organización de las condiciones logísticas para la extracción, transporte y preservación de los componentes anatómicos con fines de trasplante, el reporte de la información a la Red de Donación y Trasplantes y demás actividades para fomentar la utilización de componentes anatómicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y éticos.







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Equipo de Coordinación Operativa de Trasplantes: Es el conjunto de profesionales de la salud de las IPS, públicas y privadas para llevar a cabo las actividades de gestión operativa de la donación según los lineamientos del Instituto Nacional de Salud. Este equipo estará liderado por el coordinador operativo de trasplante.

PROCESO DE DONACION Y TRASPLANTES







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PROCEDIMIENTO DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION EN IPS GENERADORAS

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

MACROPROCESO: Misionales

PROCESO: Provisión de Servicios de Salud

PROCEDIMIENTO: GESTIÓN OPERATIVA DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EN IPS GENERADORAS

Código: SDS-PSS-PR-005 Vigencia: 28/Jan/2016

1. CONTROL DE CAMBIOS

VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACION

3 04/Jan/2011 Cambio de version por inclusion de controles

4 04/Jun/2013 cambio de versión por inclusión de formatos

5 18/Jul/2013 cambio de versión por inclusión de actividad 2 y

formato

6 28/Feb/2014 cambio de versión por inclusión y Actualización de

formatos en la actividad 33,40, 44.

7 21/Aug/2015

Se genera nueva versión para modificar el

macroproceso, proceso, dependencia, diagramación

de flujo de las respuestas a las preguntas y

actualización de codificación de los formatos.

8 11/Dec/2015 Cambio de Versión por actualización responsables

de actividad

2. OBJETIVO

Realizar actividades de búsqueda, identificación y detección de donantes potenciales

en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud generadoras y trasplantadoras

públicas y privadas a través de los coordinadores operativos, en articulación con la

Coordinación Regional N°1.Red de Donación de Órganos y tejidos.

3. ALCANCE

Regional No1 (Bogotá, Cundinamarca, Tolima, Boyacá, Casanare, Meta, Caquetá,

Vichada, Vaupés, Guaviare, Guainía, Putumayo y Amazonas) y El Nivel Nacional.

No.

DESCRIPCIÓN DE LA

ACTIVIDAD FLUJOGRAMA

CONTROLES

RESPONSABLE

DEPENDENCIA

FORMATO







17

1

Confirmar alerta, si la fuente es IPS generadora informar al médico Coordinador Operativo

No Aplica

Médico Modulador de la Coordinación Regional No1 R

Dirección de Provisión de Servicios de Salud - Coordinación Regional No1 Red de Donación y Trasplantes

No Aplica

2 Priorizar y realizar visita según alertas

No Aplica Médico Coordinador Operativo

IPS Trasplantadora o Implantadora

CERTIFICADO DE VISITAS Código: SDS-PSS-FT-140

3 Valorar y corroborar estado clínico

No aplica Médico Coordinador Operativo


No Aplica

4 ¿Glasgow menor de 5?

9

No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

5

Recibir y registrar el retiro de notificación del paciente

No Aplica

Profesional de modulación de la Coordinación Regional No1 R


REGISTRO DE DONANTES DEL MEDICO MODULADOR Código: SDS-PSS-FT-062

6 Fin


7

Aplicar criterios de muerte encefalica o parada cardio-respiratoria



No Aplica







18

8 Documentar el caso



REGISTRO DE DONANTES Código: SDS-PSS-FT-069

9 ¿Existen contraindicaciones?

14


10


No aplica


Dirección de Porvisión de Servicios de Salud - Coordinación Regional No1 Red de Donación y Trasplantes


11 Fin


12

Determinar potencial receptor local nacional o extranjero según normatividad

No aplica



No Aplica

13 ¿Hay potencial receptor?

18


14

Recibir informe de médico modulador para retiro de notificación del paciente










19

15 Fin


16

Registrar e informar al coordinador operativo para que continue el proceso

No Aplica




17 Realizar seguimiento a evolución clínica



No Aplica

18 ¿La familia esta presente?

23


19 Aplicar protocolo de presunción legal



PRESUNCIÓN LEGAL Código: SDS-PSS-FT-070

20 Fin

5


21

Realizar entrevista familiar para solicitar consentimiento de la donación



No Aplica

22 ¿Hay consentimiento a la donación?








20

27

23 Recibir y registrar reporte de la negativa

No aplica



FORMATO CERTIFICADO NO DONACIÓN Código: SDS-PSS-FT-117

24 Fin


25

Recibir y registrar el consentimiento a la donación

No Aplica



CONSENTIMIENTO PARA LA DONACIÓN DE ORGANOS Y TEJIDOS SDS-PSS-FT-118

26

Realizar el mantenimiento del donante teniendo en cuenta los Lineamientos de gestión operativa.

--> 5



PROTOCOLO MANTENIMIENTO DEL DONANTE MUERTE ENCEFALICA Código: SDS-PSS-PT-002

27

Comentar a grupo de transplantes y bancos de tejidos (cornea y hueso) de turno sobre el potencial donante



No Aplica

28

Recibir informe y diligenciar registro de donante efectivo en software

No Aplica Profesional de modulación

Dirección de Provisión de Servicios de Salud - Coordinación Regional No1 Red de

No Aplica







21

Donación y Trasplantes

29

Registrar observaciones sobre la oferta del donante a los grupos de trasplantes

No Aplica




30

Mantener comunicación con el Coordinador Operativo

No Aplica



No Aplica

31

Realizar toma de muestras para pruebas de función de órganos y agentes infecciosos (incluye pruebas confirmatorias) e inmunológicas



MUESTRAS DE LABORATORIO DE INMUNOLOGIA PARA TRASPLANTE Código: SDS-PSS-FT-083

32

Recibir, registrar e informar al Coordinador operativo los resultados de pruebas de función de órganos e infecciosas



No Aplica

33

Recibir informes y mantener comunicación abierta



No Aplica

34 ¿Donante contraindicado por infecciosas?

39








22

35





36 Fin


37

Dar instrucciones a los laboratorios de inmunología para procesar muestras autorizadas



No Aplica

38

Continuar guía de mantenimiento y esperar notificación para programar ingreso a sala de cirugía.



FORMATO DE RESCATE PARA FISCALES Código: SDS-PSS-FT-079 REGISTRO DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS DONANTE CADAVÉRICO Código: SDS-PSS-FT-071 REGISTRO DE EXTRACCIÓN DE TEJIDOS DONANTE Código: SDS-PSS-FT-081

39

Recibir y registrar resultados de pruebas inmunológicas

No Aplica










23

40

Recibir informes y mantener comunicación abierta.

No Aplica



No Aplica

41

Monitorear ingreso del donante a sala de cirugía y coordinar llamado a cada grupo de rescate



No Aplica

42

Realizar seguimiento a la extracción y entregar el componente anatómico al grupo de rescate teniendo en cuenta los lineamientos de gestión operativa.



CADENA DE CUSTODIA Código: SDS-PSS-FT-080 DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA DE NEFRECTOMIA Y HEPATECTOMIA DE DONANTE CADAVÉRICO Código: SDS-PSS-FT-073 DESCRIPCION QUIRÚRGICA DE HEPATECTOMIA DE DONANTE CADAVÉRICO Código: SDS-PSS-FT-074 DESCRIPCION QUIRÚRGICA DE CARDIECTOMIA DE DONANTE CADAVÉRICO Código: SDS-PSS-FT-075 DESCRIPCION QUIRÚRGICA DE PIEL Código: SDS-PSS-FT-076 DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA DE HUESO. Código: SDS-







24

PSS-FT-077

43

Recibir informes y registrar destino final de componentes

No Aplica

Médico Coordinador Operativo - Profesional de modulación

IPS Trasplantadora o Implantadora - Dirección de Provisión de Servicios de Salud - Coordinación Regional No1 Red de Donación y Trasplantes

REGISTRO DE DONANTES Código: SDS-PSS-FT-069 REGISTRO DE DONANTES DEL MEDICO MODULADOR Código: SDS-PSS-FT-062

44 No Aplica

FIN


ELABORO REVISO APROBO

Nombre: Liliana Elizabeth Lopez Sevillano

Cargo: PROFESIONAL ESPECIALIZADO

Fecha: 11/Dec/2015

Nombre: Alexandra Nallivi Betancourt Mateus


Fecha: 14/Jan/2016

Nombre: Consuelo Peña


Fecha: 28/Jan/2016

ACTIVIDADES DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION: Las actividades de la Gestión Operativa de la Donación están definidas así:

Promoción de la Donación Búsqueda, Detección Notificación de Potenciales Donantes Selección del Potencial donante Valoración del Diagnóstico de Muerte Legalización del Proceso de Donación: Entrevista Familiar – Presunción Legal de

Donación Mantenimiento del Donante Efectivo Logística del transporte de muestras sanguíneas Logística del Rescate de componentes anatómicos Logística del transporte de componentes anatómicos Logística en la Entrega del Cuerpo al Hospital Agradecimiento a la Familia Retroalimentación a la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes







25

Promoción de la Donación: La Promoción de la Donación corresponde un pilar fundamental dentro de la escala de valores en el proceso de Gestión Operativa de la Donación. El Médico Coordinador Operativo puede realizar diversas actividades de Promoción de la Donación, como se describen en la Lineamientos de Promoción emitida por la SDS, donde se especifican las cuatro estrategias consideradas por la Coordinación.

Búsqueda, Detección y Notificación de Potenciales Donantes

Clasificación de los Donantes: Donantes Cadavéricos: Conceptualmente podemos considerar donante cadáver a toda persona fallecida que no haya manifestado en vida oposición expresa a la donación. Por ello inicialmente, tenemos que valorar a todo cadáver como posible donante de órganos y/o tejidos. Hay diferentes tipos de donantes cadavéricos: Donantes en ME (Donantes a Corazón Latiente) Son aquellos pacientes que fallecen en los Hospitales en situación de ME. Son potenciales donantes en los que, tras sufrir una lesión encefálica irreversible (Anexo 2), se diagnóstica la muerte tras la constatación del cese irreversible de las funciones del tronco y de los hemisferios cerebrales. Por sus características, son donantes potenciales de todos los órganos (riñones, hígado, corazón, pulmones, páncreas, intestino) y tejidos (córneas, piel, huesos, ligamentos, tendones, válvulas cardíacas). Dado que la mayoría de los donantes de órganos lo constituyen pacientes en ME, el primer paso consiste en detectar a todos éstos. Se debe considerar como posible donante a todo enfermo con patología cerebral grave y que presenten una puntuación < ó = 5 puntos en la escala de Glasgow, pues una parte de ellos evolucionará a ME convirtiéndose en donantes potenciales.1

o Vías de Detección: * Detección activa: Visita del MCO a los servicios o unidades de las IPS Gx (Anexo 1). * Detección pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institución a la CR1RDT de Órganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de un fallecido en situación de ME y/o paciente con Glasgow menor o igual a 5, para realizar seguimiento. Búsqueda: Corresponde a las actividades a la detección activa que se llevan a cebo por las visitas que deben ejecutar a las IPS generadoras el Medico Coordinador Operativo de cada IPS habilitada con programa de Trasplante y Bancos de tejidos.

1 Decreto 2493 de 2004, artículos 23 y 24







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Acercamiento: Corresponde al contacto verbal presencial durante la visita con el personal de salud responsable del servicio. Donantes fallecidos en PCR Es el grupo más numeroso y se trata de aquellos pacientes en los que se diagnostica la muerte por presentar una PCR irrecuperable de cualquier etiología, tanto a nivel intra como extra hospitalario. Podrán ser valorados únicamente como donantes de tejidos ya que el tiempo transcurrido desde la aparición de la parada hasta el momento del diagnóstico de Muerte invalida la posibilidad de donación de órganos.

o Vías de Detección: * Detección activa: Visita del MCO al servicio de morgue de IPS generadoras. * Detección pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institución a la Coordinación CR1RDT de Órganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de un potencial donante.

Selección:

Tener en cuenta lo relacionado en las Comisiones de Organos.

Marco Normativo en Tejidos:

Decreto 5108 de 2005. TEJIDOS

XVIII. EVALUACION, SELECCION Y EXCLUSION DE DONANTES 1. Evaluación de donantes (cadavéricos y vivos) 1.1. General Después de que se haya identificado un donante potencial, el paso siguiente es establecer su conveniencia. Es importante asegurarse de que cualquier tejido extraído de un donante cadavérico sea de calidad aceptable y no represente riesgos inaceptables para los receptores. Los criterios de conveniencia de los donantes se deben establecer según estándares médicos aceptados. La evaluación del donante debe incluir una entrevista con la familia u otra fuente relevante, un estudio detallado de la historia médica y comportamental, un examen físico completo, los resultados de la autopsia y los resultados de los análisis de laboratorio realizados. 1.2. Historia médica y comportamental Se debe evaluar la historia médica, con el fin de obtener la siguiente información: a)Edad: no existe una edad definitiva para las donaciones individuales; sin embargo, con el aumento de la edad probablemente la presencia de comorbilidad puede hacer menos aceptable la donación; b) Causa de la muerte para identificar enfermedades infecciosas y neoplásicas. Si no se ha realizado ninguna autopsia, la causa de la muerte del donante, según lo comprobado en las notas médicas, se debe documentar en el registro del donante. El tiempo estimado de la muerte debe ser tenido en cuenta;







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c)Historia clínica (enfermedades preexistentes, enfermedades malignas particulares, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, enfermedades neurodegenerativas o neuropsiquiátricas, enfermedades de etiología desconocida); d) Riesgo comportamental y tratamiento médico anterior que pueda comprometer la función de un órgano o representar un riesgo creciente de enfermedades infecciosas; e) Historia de la exposición a productos químicos y/o de radiación, historia de administración de medicamentos incluyendo inmunosupresores y evaluación del riesgo de infecciones tropicales; f)Historia reciente de cualquier inmunización con vacunas viables; g)Historia de transfusiones de sangre o de procedimientos de trasplante; h)Historia de perforaciones del cuerpo o de tatuajes en los 12 meses anteriores; i)Riesgo de transmitir la enfermedad del prión. Esto incluye un diagnóstico definido de cualquier encefalopatía espongiforme transmisible en el donante, antecedentes familiares de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y si el donante era receptor de hormonas derivadas de la pituitaria o si fue sometido a trasplantes de duramadre, córnea o esclera; j)Otro historial médico relevante de la familia. 1.3. Evaluación clínica del donante potencial (cadavérico o vivo) Antes de la extracción de tejidos de un donante cadavérico potencial debe realizarse y documentarse un examen médico detallado. Es responsabilidad de la persona que realiza la extracción documentar cualquier resultado anatómico encontrado durante este procedimiento. Este puede ser un examen externo del donante o una autopsia; se debe buscar evidencia de comportamiento de alto riesgo, infecciones, enfermedades neoplásicas o trauma del sitio de recuperación. El aspecto del don ante debe evaluarse y registrarse con respecto a la historia médica y comportamental, incluyendo signos de intervenciones médicas, cicatrices y lesiones de la piel o de las mucosas.

Valoración del Diagnóstico de Muerte Encefálica El diagnostico de ME es una serie de pasos a seguir para verificar que una persona realmente tiene ME.2 FENOMENOS INTRACRANEALES RELACIONADOS CON LA ME Parada Circulatoria cerebral Ausencia de actividad bioeléctrica del Sistema Nervioso Central Disminución del Consumo Cerebral de Oxígeno Incremento de la Presión Intracraneal ( PIC) por encima de la presión arterial media ( PAM) CONDICIONES Y PRERREQUISITOS

2 Decreto 2493 de 2004, Capitulo III, artículos 12 y 14







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* Coma de Etiología conocida y de carácter irreversible: No debe encontrarse respuestas motoras o vegetativas al estímulo doloroso producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación * Prerrequisitos: - Estabilidad hemodinámica - Oxigenación y Ventilación adecuada - Temperatura Corporal central mayor de 32° - Ausencia de Alteraciones Metabólicas - Ausencia de efectos de drogas neurodepresoras, teniendo en cuenta la vía media de los sedantes e hipnóticos con especial cuidado para el PENTOTAL ya que el mismo requiere la espera de mínimo 72 horas para realizar la valorización clínica posterior a su suspensión. - Ausencia efectos de bloqueantes neuromusculares - Ausencia de alteraciones de los electrólitos * La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica. Reflejos Espinales: Cutáneo abdominales, el reflejo Cremásteriano, el plantar flexor y el de retirada. Reflejos Espontáneos: Mioclonías espinales, reflejos Osteotendinosos, actividades tónicas en extremidades superiores (reflejo de Lázaro), priapismo y movimientos secuenciales de los dedos. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNOSTICO DE ME Reflejos de Tallo: Pupilas medias o dilatadas Ausencia de Reflejo fotomotor Ausencia de Movimientos Oculares Ausencia de Parpadeo espontáneo Ausencia de Reflejo corneal Ausencia de Movimientos faciales Ausencia de Movimientos musculares tras estímulos en el territorio del nervio trigémino Ausencia de Reflejos oculovestibulares Ausencia de Reflejos oculocefálicos Ausencia de Reflejo nauseoso Ausencia de Reflejo tusígeno Ausencia de respiración espontánea Test de Apnea. Pueden existir reflejos espinales TEST DE APNEA Previa oxigenación del paciente durante 15 a 20 minutos con oxígeno al 100%. Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH, el PO2 y el PCO2 están en los niveles adecuados para iniciar la prueba. Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador colocando una cánula cercana a la carina con oxígeno al 100% entre 6 y 8 litros por minuto. El diámetro externo de la cánula







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debe ser máximo la mitad del diámetro interno del tubo orotraqueal para evitar que produzca presión positiva intratorácica. Vigilar estrechamente el monitor de EKG y tomar la TA cada minuto durante la prueba. Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de tórax, para lo cual debe mantenerse completamente descubierto al paciente. Ante cualquier movimiento de tipo respiratorio la prueba se detiene restituyéndose el ventilador a parámetros normales y se considera NEGATIVA para muerte encefálica. Teniendo en cuenta que por cada minuto en apnea el PCO2 aumenta aproximadamente en 2.5 mmHg, se puede calcular el tiempo que se tardaría en aumentar el PCO2 a 60 mmHg mediante la fórmula: Adultos: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /2.5 Pediátrica: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /4.5 Esperar entonces este tiempo y tomar gases arteriales y luego repetirlos a los dos minutos si es necesario, hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmHg (generalmente utilizando el tiempo calculado mediante esta fórmula, se obtiene un PCO2 cercano a 60 mmHg o algo mayor). Tener en cuenta que la prueba debe abortarse si se observa PO2 menor de 60, PH menor de 7.1 o si se presenta arritmia, hipotensión o desaturación, por inestabilidad hemodinamica, en cuyo caso se considera FALLIDA. Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg o mayor, sin que se observe ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se considera POSITIVA para muerte encefálica y soporta el diagnóstico de la misma. Es indispensable que las evaluaciones clínicas sean dos como mínimo. Las evaluaciones deben ser efectuadas por dos especialistas diferentes (uno de ellos debe ser Neurólogo o Neurocirujano y el otro Médico General preferiblemente el intensivista), que no tengan relación con el equipo de trasplantes en el caso de que el paciente sea donante de órganos. Menores de 5 Años El paraclínico confirmatorio es requerido. De 2 a 24 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mínimo. De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mínimo. En menores de 7 días el diagnóstico de Muerte encefálica no es aplicable. Drogas y estados patológicos que afectan la función neuronal En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la función neuronal, como Anticolinérgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototóxicos, Sedantes, Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricíclicos, etc.; o ante la presencia de enfermedades neurológicas como síndrome de Enclaustramiento, síndrome de Guillain Barré, síndrome de Miller Fisher, Lesión Pontina, Estado Vegetativo Persistente, Ceguera, etc.; es importante tener en cuenta la limitación que esta ofreciendo la droga, tóxico o enfermedad a la evaluación clínica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnóstico clínico de Muerte encefálica no podrá llevarse a cabo).







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PRUEBAS INSTRUMENTALES Cuando no sea posible realizar el diagnostico con el protocolo de exploración clínica para Muerte Encefálica, se deberá realizar un test de certeza, preferiblemente evaluación del flujo sanguíneo cerebral: Exploraciones que evalúan la función neuronal: Electroencefalograma Potenciales evocados multimodales Exploraciones que evalúan flujo sanguíneo cerebral: Sonografìa Doppler transcraneal Arteriografía cerebral de los cuatro vasos Gammagrafía Cerebral

Legalización de la Donación: Obtención del Consentimiento Informado “Entrevista Familiar” – Presunción Legal de Donación La Legalización de la Donación se realiza mediante dos mecanismos:

1. Obtención del Consentimiento Informado a través de la Entrevista Familiar. 2. Presunción Legal de la Donación.

1. La entrevista familiar es un proceso que tiene como objetivo prestar apoyo a la

familia para que inicie el proceso de duelo de una manera saludable, ayudarla a afrontar inicialmente esta nueva situación y a que pueda pensar en la última voluntad del fallecido para cumplir con ella o a que pueda decidir sobre la donación de órganos en caso de los menores de edad. Los Médicos Coordinadores Operativos poseen no sólo especial vocación y aptitudes personales, sino también un entrenamiento específico que les permite alcanzar los conocimientos técnicos, habilidades y destrezas necesarias para llevar a cabo la entrevista familiar de manera profesional.

En el primer encuentro con los miembros de la familia del potencial donante, se contempla un tiempo para permitir que puedan asimilar la situación, ayudando a incorporar palabras que nombren sus estados afectivos. Es esencial que antes de recabar el testimonio de última voluntad del fallecido referente a la donación de órganos y tejidos o formular la solicitud de donación a los padres de los menores de edad, los familiares sepan y hayan comprendido cabalmente que su ser querido ha muerto. El objetivo de esta fase de la entrevista es recabar el testimonio de la última voluntad.

2. La presunción Legal de Donación se aplica lo estipulado en la Ley 73 de 1988.







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Mantenimiento del Donante Efectivo

Los donantes de órganos en ME deben someterse a una monitorización estricta y que habitualmente es la misma a la que estaban sometidos antes de realizarse el diagnóstico de ME La ME pone en marcha una serie de cambios fisiopatológicos que llevan a una pérdida de la homeostasis interna. Se alteran, entre otros, la hemodinámica, la función respiratoria, el equilibrio hidroelectrolítico, el equilibrio hormonal y el control de la temperatura. El objetivo principal del mantenimiento del donante en ME es asegurar el funcionamiento óptimo de los órganos que serán trasplantados y su viabilidad en el receptor. 5.1. OBJETIVOS TERAPEUTICOS PAS: > ó = 100 mm Hg FC: > ó = 100 latidos por minuto Hb: 10 gr/l PVC: 10 - 15 cm H2O. Donantes pulmones: < 10 cm H2O PCP: 8-14 mm Hg T°: ≥36°C GU: 1 – 2 cc/kg/h Gasometría arterial: pH: 7.35 – 7. 45 mm Hg PaCO2: 35-45 mm Hg pao2: > ó = 100 mm Hg







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CAMBIO

FISIOPATOLOGICO

CAUSAS

MANEJO

Inestabilidad hemodinámica: hipotensión

Deshidratación e hipovolemia: (Restricción de líquidos, Administración de Diuréticos y agentes hiperosmolares) Diuresis osmótica ( Hiperglicemia con glucosuria, NTC parenteral, y glucocorticoides ) Aumento de perdida de agua (Hipertermia – Ventilador) Disfunción miocárdica: ( contusión cardiaca) Lesión del centro casomotor pontino Vasoplejia Shock neurogénico

LEV (LR o SS ½) Bolos de 5 cc/Kg. cada 5 minutos Si se consigue normovolemia y persiste hipotensión está indicado el iniciar Soporte Inotrópico. Dopamina < 10 mcgr/Kg./min. Noradrenalina < 0.9 mcgr/Kg./min. Adrenalina < 0.1 mcgr/Kg./min.

Alteraciones endocrinas

Alteraciones del eje hipotalamo – neurohipofisiario: diabetes insípida (diurésis /h: > 4 cc/kg; Densidad Urinaria < 1005, Hipernatremia, Osmolaridad plasmática > 300 y urinaria < 300 mmol / kg) Alteraciones del eje hipotálamo – adenohipofisiario - tiroides

Vasopresina 1- 2.5 U/ h IV Desmopresina T3 ( 2 ug), Cortisol (100 mg) Insulina Rápida ( 10-30 UI)

Alteraciones de la coagulación

Perdidas sanguíneas Liberación del factor fibrinolítico-histico del tejido cerebral isquémico

Transfusión: Concentrados de hematíes (para Hto > 30%, HB > ó = 10); Plasma y Plaquetas mientras persistan hemorragias visibles externas.







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Hipotermia Daño del centro termorregulador del hipotálamo

L.E.V. tibios Aire húmedo tibio Mantas térmicas Lámparas de calor

Alteraciones en la ventilación

Daño del centro respiratorio

Ventilación mecánica

Logística del Transporte de Muestras Sanguíneas

Dentro de las funciones estipuladas por la normatividad actual vigente, que ha sido expuesta anteriormente; queda claro la responsabilidad por parte del Médico Coordinador Operativo de lo siguiente:

TUBOS

COLOR PRUEBA No CANTIDAD LOGISTICA

ROJO INFECCIOSAS 3 Se envía al laboratorio de la IPS que este de turno

LILA

HLA 2 Se envía al laboratorio de la IPS que este de turno

HEMOCLASIFICACION 1 Se envía al laboratorio de la IPS que este de turno

VERDE CITOTOXICOS 1 / IPS Se envía a todos los laboratorios de Inmunogenética

(…) f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudio inmunológico, inmediatamente después de la obtención del consentimiento informado por los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realización de las pruebas serológicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estándares técnicos establecidos;

Logística del Rescate de Componentes Anatómicos.







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La logística del rescate involucra todas las actividades de organización y coordinación necesarias para la extracción de los órganos y tejidos del donante que son viables para el trasplante.

Logística del Transporte de Componentes Anatómicos Se tendrá en cuenta lo señalado en el Procedimiento para el traslado de componentes

Logística en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la Familia Hace parte de una labor fundamental del profesional que se encuentra a cargo del donante efectivo; en aras de fortalecer las buenas relaciones interpersonales con la familia y los profesionales de salud de la Institución Generadora.

Retroalimentación a la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes

Cada una de las actividades ejecutadas por el profesional coordinador de trasplantes requiere tener el soporte respectivo de lo ejecutado y notificar del mismo a la coordinación regional y/o profesional de la salud contratado para tala evento; mediante el medio de información/comunicación correspondiente. Todas las actividades de la Gestión Operativa se encontrarán sometidas a AUDITORIAS internas ( realizadas por IPS Trasplantadoras y/o Bancos de Tejidos) y/o por Auditorías Externas ( realizadas por la Coordinación Regional N.1) para estar mejoras continuas de los procesos.







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LINEAS DE ACCION DE LA GESTION OPERATIVA DE LA

DONACION DEFINICION DE GRUPO DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE ORGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTES Grupo de profesionales de la salud encargados de ejecutar todas las actividades que involucra la gestión operativa de la donación. Involucra profesionales como: médicos, enfermeras, psicólogas, trabajadoras sociales, entre otras. El líder del proceso será llevado a cabo por un Medico Coordinador Operativo. Existen tres modalidades: MODALIDAD 1 Gestión Operativa de la Donación mediante visita Hospitalaria: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red a través del Médico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales tienen asignado un número de instituciones públicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

MODALIDAD 2

Gestión Operativa de la Donación mediante Coordinación Hospitalaria: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pública o privada con Programa de Donación, generadoras de donantes, a través del Médico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales permanecen en la institución, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

MODALIDAD 3

Gestión Operativa de la Donación Mixta: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pública o privada con Programa de Donación, generadoras de donantes, a través del Médico Coordinador Operativo y/o un grupo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales permanecen en la institución y/o adicional pueden tener asignado un número de instituciones públicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.







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MODALIDAD 1. GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA







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MODALIDAD 1. GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA

Gestión Operativa de la Donación mediante visita Hospitalaria: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red a través del Médico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales tienen asignado un número de instituciones públicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

Actividades a desarrollar:

1. Promoción de la Donación

2. Búsqueda, Detección y Notificación de Potenciales donantes

3. Selección de Potenciales Donantes:

4. Valoración del Diagnóstico de Muerte.

5. Legalización de la Donación 6. Mantenimiento del Donante Efectivo 7. Logística del Rescate de Componentes Anatómicos.

8. Logística del Transporte de Componentes Anatómicos- Muestras para

laboratorio,

9. Logística en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la Familia

10. Retroalimentación a la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes

Desarrollo de las Actividades:

1. Promoción de la Donación:

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a través del profesional contratado para la Gestión Operativa de la Donación realizará las actividades concertadas con la coordinación Regional mediante lo estipulado por los Lineamientos de Promoción de la Donación de órganos y tejidos con fines de trasplantes emitido por la SDS, teniendo en cuenta las cuatros estrategias para tal fin:







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1. Información 2. Comunicación 3. Educación 4. Gestión

Deberá elaborar un POA (Plan Operativo Anual). Debe radicarse los soportes de las actividades ejecutadas de acuerdo a lo señalado

en el punto de Retroalimentación de este documento. Si se realizan actividades en medios masivos de comunicación, deberá ser revisada

previamente por la Coordinación Regional N.1 – SDS.

2. Búsqueda, Detección y Notificación de Potenciales Donantes

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a través del profesional contratado para la Gestión Operativa de la Donación realizará las actividades de Búsqueda de potenciales donantes de órganos y tejidos en las IPS públicas y privadas asignadas por la Coordinación Regional.

La Búsqueda está definida como la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales Donantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue principalmente ( no se excluye otros servicios) teniendo en cuenta las zonas de visita estipuladas por la coordinación Regional N.1.

Las Zonas de Visita son definidas para cada una de las IPS trasplantadoras de Órganos y/o Bancos de Tejidos; teniendo en cuenta las redes (En el caso de Bogotá), la capacidad generadora de las Instituciones de Salud y la cercanía geográfica.

El Número máximo de estas zonas está señalado por el número máximo de instituciones con programas de trasplantes de órganos. En el caso de Bogotá el mayor número corresponde a las IPS Trasplantadoras de Riñón.

La búsqueda de potenciales donantes corresponde a pacientes con:

1. Estado neurológico Glasgow menor de cinco,

2. Fallecidos con criterios clínicos de Muerte Encefálica y

3. Parada Cardiorrespiratoria.

La Detección se encuentra señalada como: Detección Activa y Pasiva







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Detección Activa: Se define como el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos.

Detección Pasiva: Se define como el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la notificación de cualquier persona de la Institución Hospitalaria “Notificadores”.

La Notificación “Alerta” se define como la información verbal o escrita del hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos en una institución hospitalaria. En caso de presentarse una notificación que requiere valoración de un potencial donante y de forma simultánea hay una reunión o actividad de promoción de la donación, se encuentra con prioridad la valoración antes que la otra actividad señalada.

Para realizar la Visita a los Hospitales debe tenerse en cuenta lo siguiente:

La Visita debe realizarse por el Médico Coordinador Operativo y/o profesionales de la salud (Gestores) inscritos por la IPS Trasplantadora de Órganos y/o el Banco de Tejidos.

Cualquier profesional que se encuentre en entrenamiento deberá estar acompañado de un profesional inscrito ante la CRN.1 RDT.

La Visita es de carácter Presencial debidamente identificado; con Bata Blanca.

El Médico Coordinador Operativo debe de entablar comunicación con el profesional encargado del servicio visitado y conocer al Referente de la IPS y/o de la ESE delegado para el Programa de Donación.

El Horario que se considera de Visita es: 07:00 a.m. a 05:00 p.m. De Lunes a

Viernes.

Los fines de semana y festivos se realizará seguimiento presencial de todos los potenciales donantes en los hospitales públicos y privados de la ciudad; por parte del Médico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud contratado por la IPS trasplantadora de turno de Riñón.

La IPS Trasplantadora deberá ser visitada diario.

No se realizará modificaciones de las zonas asignadas. En caso de requerirse por

fuerza mayor deberá el representante legal notificar de los cambios de turno respectivo explicando las causas del mismo.

Debe diligenciar el formato de CERTIFICADO DE VISITA, cada vez que se realice esta actividad.







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En el caso de encontrar un potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE PROTOCOLO (Acces), de acuerdo al algoritmo señalado en el mismo.

Todo potencial donante con Glasgow menor de cinco, criterios de muerte encefálica y/o Parada Cardiorrespiratoria (potencial donante de tejidos), debe ser notificado al Modulador (SDS) a cualquier hora.

La Notificación de visita deben informarse a Modulación de la SDS al teléfono fijo: 3649665- o al celular: 301- 241 08 32 en el horario de 07:00 a.m. a 05:00 p.m.

La Notificación de Potenciales Donantes en Seguimiento en el Horario de 05:00 p.m. a 07:00 a.m. y de fines de semana, aplica el cuadro de turno de rescate de los componentes anatómicos.

Todo potencial donante con Criterios de Diagnostico de Muerte Encefálica durante el transcurso de la visita, debe ser entregado al Médico Coordinador Operativo de turno de rescate de riñón de forma presencial, articulado con el profesional con el profesional de la IPS generadora y notificado a Modulación SDS.

Cuando exista notificación de una alerta por parte de la IPS Generadora, o entrega de turno entre los profesionales responsables para tal efecto; el tiempo máximo de respuesta corresponde a 02 horas en caso de ser en la ciudad de Bogotá. En el caso de ser fuera de Bogotá se mediará dependiendo de las condiciones logísticas y con la salvedad que debe existir comunicación permanente con la persona que ha realizado la notificación respectiva.

Una vez se responda a las alertas y/o se obtenga donación efectiva existirá comunicación permanente con la SDS (Modulación) .

La valoración del potencial donante notificado “alertado” se definirá de acuerdo a los Turnos asignados para la Gestión Operativa de la Donación.

Turnos de la Gestión Operativa de la Donación: Se define como la asignación del recurso humano que debe realizar valoración del potencial donante de órganos y/o tejidos notificado por la Institución Hospitalaria. Este recurso humano corresponde al profesional contratado por la IPS Trasplantadora de Órganos y por el Banco de Tejidos inscrito ante la SDS, sede de la Coordinación Regional N.1. Los Turnos de la Gestión Operativa de la Donación se realización de la siguiente manera según los escenarios a continuación: Turnos de Gestión Operativa de la Donación en Bogotá: Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

1. Generado en una IPS trasplantadora la gestión operativa la realiza el personal contratado por la misma IPS, independientemente del horario o el día de la semana.







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2. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal contratado que desarrollara la gestión operativa será: - Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos. el

que se encuentre asignado a la zona en donde se generó la alerta. - Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: será el que se

encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Riñón en Bogotá previamente establecido y socializados.

Notificación de Potenciales donantes de Órganos: 3. Generado en una IPS trasplantadora la gestión operativa la realiza el personal

contratado por la misma IPS, independientemente del horario o el día de la semana. 4. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal

contratado que desarrollara la gestión operativa será: - Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos. el

que se encuentre asignado a la zona en donde se generó la alerta. - Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: será el que se

encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Riñón en Bogotá previamente establecido y socializados.

Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 5. Generado en una IPS trasplantadora la gestión operativa la realiza el personal

contratado por la misma IPS, independientemente del horario o el día de la semana. 6. Generado en una IPS generadora (pública y privada) de Bogotá el personal


que se encuentre de asignado a la zona en donde se generó la alerta; independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen contraindicaciones en otro tejido.

- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: será el que se encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Corneas; independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen contraindicaciones en otro tejido.

Nota 1: En la modalidad 2 y 3 . Gestión Operativa de la Donación mediante Coordinación Hospitalaria y Mixta: Se tendrá en cuenta lo definido en estas modalidades.

Turnos de Gestión Operativa de la Donación Fuera de Bogotá: Gestión Operativa en Tolima: (Ibagué) Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

1. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Ibagué, independientemente del horario o el día de la semana.







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Notificación de Potenciales donantes de Órganos: 2. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada

no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Ibagué, independientemente del horario o el día de la semana.

Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 1. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada

no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Ibagué, independientemente del horario o el día de la semana.


Gestión Operativa en Cundinamarca Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

3. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Soacha, independientemente del horario o el día de la semana.

Notificación de Potenciales donantes de Órganos:

4. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Soacha, independientemente del horario o el día de la semana.

Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 2. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pública y/o privada

no trasplandora de órganos la gestión operativa la realiza el personal contratado por la IPS Trasplantadora de Soacha, independientemente del horario o el día de la semana.


Gestión Operativa en Área de Jurisdicción de la Regional N.1 ( Diferente a Tolima y Cundinamarca) Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

1. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal contratado que desarrollara la gestión operativa será:







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el médico coordinador operativo responsable de realizar la gestión operativa será el que se encuentre de turno para rescate renal en la regional 1.

Notificación de Potenciales donantes de Órganos: 2. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal

contratado que desarrollara la gestión operativa será: el médico coordinador operativo responsable de realizar la gestión operativa será el que se encuentre de turno para rescate renal en la regional 1.

Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 3. Generado en una IPS generadora (pública y privada) el personal contratado que

desarrollara la gestión operativa será: el médico coordinador operativo responsable de realizar la gestión operativa será el que se encuentre de turno para rescate para Corneas; independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen contraindicaciones en otro tejido.


Se define Selección como la acción y efecto de elegir un potencial donante para convertirlo en donante efectivo mediante la legalización del mismo.

La Selección no es una decisión de los profesionales de la salud de las IPS Generadoras.

La Selección se realizará teniendo en cuenta lo señalado en este documento, los lineamientos de la Gestión Operativa de la Coordinación Nacional, Comisiones de Órganos y lo estipulado en la normatividad: Decreto 2493 de 2004, Resolución 2640 de 2005, Decreto 5108 de 2005 (XVIII. EVALUACION, SELECCION Y EXCLUSION DE DONANTES).

De no contar con claridad en la selección de un potencial donante, definido en los documentos anteriores debe tenerse en cuenta la decisición de selección de forma conjunta Medico Coordinador Operativo, profesionales de Salud de las IPS Trasplantadoras de Organos y/o Bancos de Tejidos y Modulación de la Coordinación Regional N.1-SDS

Si un potencial donante es contraindicado para un componente anatómico (órganos y tejidos), no implica que este sea contraindicado para otros componentes anatómicos ( órganos y tejidos).

4. Valoración del Diagnóstico de Muerte:

- El médico coordinador no es el responsable de realizar el diagnóstico de muerte

encefálica. La normatividad colombiana es clara en definir los responsables de esta actividad, los cuales hacen parte de la institución generadora.

- El médico coordinador operativo es el encargado de corroborar el Diagnostico de Muerte Encefálica en la Historia Clínica del paciente (Potencial donante), de acuerdo a los criterios técnicos científicos y normativos colombianos.







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- El médico coordinador operativo debe verificar los diagnósticos por el recurso humano responsable en la Institución y anotar en el Registro del Donante Efectivo respectivo. No puede faltar información en el Registro del Donante.

- El médico coordinador operativo debe revisar la historia clínica de los potenciales donantes en Parada Cardiorrespiratoria para determinar si existe una contraindicación para que sea considerado donante de tejidos.

- Se debe realizar valoración de Potenciales donantes en PCR por el Médico Coordinador Operativo de Trasplantes

5. Legalización de la Donación

La Legalización de la Donación se define mediante: Entrevista Familiar o Presunción Legal de Donación.

Se realizara entrevista familiar una vez este consignado en la historia clínica el primer diagnóstico de muerte encefálica o el potencial donante haya realizado PCR.

La Entrevista en caso de ser un Donante Potencial con Muerte Encefálica debe realizarse por el Médico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud contratado por las IPS Trasplantadoras de Organos y Bancos de Tejidos, inscritos ante la coordinación regional No 1.

Se tendrá en cuenta los Turnos de la Gestión Operativa de la Donación.

El Médico Coordinador Operativo debe ser lo más explícito con la familia y resolver todas las inquietudes presentadas alrededor del tema.

En caso de tener una respuesta positiva por parte de la familia se deberá diligenciar

el Registro No 3 y adjuntarlo al registro del donante.

El Diligenciamiento del Consentimiento Familiar es realizado por la Familia del donante.

Una vez obtenida la donación es necesario mantener comunicación permanente con

el médico modulador de turno en la SDS.







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En caso contrario, es decir la familia no consiente la donación de órganos ni tejidos se debe anexar el documento respectivo (Certificado de no a la donación) a los certificados de visitas y enviarlos cuando corresponda (primer día hábil semanal).

6. Mantenimiento del Donante Efectivo

El Médico Coordinador Operativo es el responsable de realizar el mantenimiento del Donante acorde a lo descrito en la literatura médica para este procedimiento.

En el lapso de tiempo trascurrido mientras llega el Médico Coordinador Operativo a la IPS generadora, el personal asistencial de la IPS será el responsable de garantizar el óptimo mantenimiento del potencial donante.

Se debe realizar el Diligenciamiento adecuado del Registro del Donante.

Para los Tejidos no es riguroso el mantenimiento, como lo es por los órganos; pero si es necesario generar los medios para la conservación de los mismos hasta que se realice la extracción de estos componentes anatómicos.

7. Logística del Rescate de Componentes Anatómicos.

Es un trabajo conjunto Instituto Nacional de Salud, Secretarias de Salud; Coordinación Nacional y Regional respectivamente; con los profesionales que se encuentran a cargo del donante efectivo.

Esta logística siempre debe por objetivo final la obtención del mayor número de órganos y tejidos viables dentro del marco establecido tanto como por las comisiones como por los lineamientos de la coordinación nacional y regional.

8. Logística del Transporte de Componentes Anatómicos y Muestras Sanguíneas

Se tendrá en cuenta lo estipulado en el Procedimiento para el Traslado de

Componentes Anatómicos de la Coordinación Nacional Red de Donación y Trasplantes.

Se tendrá en cuenta en Bogotá estas consideraciones:

Cuando se reciban componentes anatómicos riñón y su asignación o distribución

este aun en proceso, el componente se dejara en la Clínica de Marly ya que por ser un punto equidistante dentro de la ciudad evita los desplazamientos innecesarios y acorta las distancias una vez sea asignado el mismo.







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Para el traslado de un componente anatómico riñón que provenga de otra regional, la IPS de turno de rescate en la ciudad será la encargada de la recepción y el traslado del mismo y de las muestras si hubiera lugar a ellas.

En el caso de que el componente recibido sea un hígado o un corazón el responsable de su recepción y traslado será la propia IPS que aceptó previamente el componente.


Es responsabilidad del Médico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud

contratado para la Gestión Operativa de la Donación.

Debe ser entregado el cuerpo al recurso humano de la IPS Generadora, bajo condiciones adecuadas (principalmente condiciones estéticas), con los documentos soportes de la gestión operativa realizada y escribir en la historia clínica de la IPS la entrega de los mismos y la persona responsable por la IPS.


Generalidades:

Todo documento generado por la Actividad de la Gestión Operativa de la Donación debe ser radicado en original (físico – magnético) en el Centro de Correspondencia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá- Sede de la coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes.

Debe tenerse en cuenta el diligenciamiento de los formatos codificados establecidos por cada Lineamiento (Ejm: Lineamientos de Promoción de la Donación de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplantes, entre otros).

Todo Formato diligenciado debe ser diligenciado con letra clara y lapicero color negro Todo Formato diligenciado no debe contener borrones, tachones ni enmendaduras. Recordar que la información clinica de un paciente, potencial donante, donante

efectivo o receptores, es una información confidencial y su uso indebido tiene repercusiones legales.

Es su deber reportar cualquier anormalidad detectada en el proceso de búsqueda, notificación, detección y selección, para realizar las auditorias respectivas y desarrollar acciones correctivas y preventivas así como planes de mejoramiento.

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a través del Médico Coordinador Operativo y/o Profesional de la Salud (Gestores) responsable de la Gestión Operativa debe realizar retroalimentación a la Coordinación Regional de cada una de las actividades que desarrolla así:







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PROMOCION Importante tener en cuenta: Documento: Lineamientos de Promoción de la Donación de Órganos y Tejidos con fines de Trasplante Formatos:

Plan Operativo Anual

Fichas Técnicas

Actas

Control de Asistencia Charlas, Capacitaciones

De asesoría y Asistencia Técnica

Autorización salida de elementos

La Información debe radicarse a la SDS mensualmente dirigida a la Coordinación Regional No1.

La carta y los anexos, soporte de las actividades ejecutadas será los documentos originales; a menos que estas actividades sean ejecutadas con personal de la Coordinación Regional, cuyos soportes deberán ser notificados mediante copia magnética – física de acuerdo a la estrategia definida por los lineamientos de Promoción:

- Información (charlas), - Educación (capacitaciones) - Comunicación (TV; radio…), - Gestión.

BUSQUEDA, DETECCION, NOTIFICACION Y SELECCIÓN DE POTENCIALES DONANTES.

Se debe diligenciar el formato de CERTIFICADO DE VISITA, cada vez que se realice esta actividad. Estos documentos deberán ser radicados semanalmente en la SDS (el primer día hábil de la semana siguiente), en el Centro Documental; dirigida a la Coordinación Regional No 1. Documento Original.

Existen hospitales que cuentan con un registro propio que documenta la actividad de búsqueda y de notificación, el cual se debe respetar su diligenciamiento de acuerdo a los procesos y procedimientos implementados en dicha institución.

Todo potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE PROTOCOLO (Acces),

de acuerdo al algoritmo señalado en el mismo. Este debe ser enviado su reporte “consolidado”, de forma semanal al email [email protected].







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La notificación de la visita (Positiva o Negativa) debe realizarse diario de forma verbal a la modulación.

Cualquier medio de comunicación fuera de los ya estipulados donde se transmita información de la red a otros profesionales o actores de alguna institución, deberá ser informado con antelación a la coordinación regional para su respectiva autorización.

No utilizar los canales de comunicación para la red de donación y trasplantes para opiniones personales ni posiciones políticas.

En caso de requerir información adicional como fotos, documentos escaneados, entre otros; mediará la solicitud por parte del interesado.

Todo potencial donante debe ser diligenciado en el Formato de Protocolo Acces.

Estos protocolos deben ser enviados EL PRIMER DIA HABIL DE LA SEMANA con la información de las alertas generadas en la semana inmediatamente anterior vía email al correo: [email protected]. En este correo se debe adjuntar el archivo plano generado por el aplicativo “Formato Protocolos” y el informe de resumen con toda la actividad realizada en el mes (Ver Registro 28).

Una vez detectado un potencial donante debe quedar registro de su detección y seguimiento del mismo en la historia clínica que reposa en la institución generadora. De no ser posible el diligenciamiento en este documento informarle al profesional responsable. (médico de Urgencias., médico de UCI, entre otros) de la nota en la historia clínica.

DONANTE EFECTIVO

Todo registro que se radique en el Centro de Documentación e Información de la Secretaria Distrital de Salud dirigido a la Coordinación Regional No 1 Red de Donación y Trasplantes debe ser original, elaborado con lapicero de tinta negra, con letra clara y legible, sin tachones ni enmendaduras, en estricto orden como se sigue en la lista de chequeo (Ver Registro 1), foliado, con firma y sello del Medico Coordinador Operativo a cargo del proceso.

Debe diligenciarse el Software Nacional.

Periodo máximo de radicación en la SDS. 72 (Setenta y dos) horas de haber terminado el proceso de extracción del último componente anatómico.

En el momento que se recogen muestras para laboratorios de infecciosas y citotóxicos se debe diligenciar el Registro No 24.

El Registro del Donante consta de los siguientes documentos (Según sea el caso):

mailto:[email protected]







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o Registro 1 lista de chequeo** o Registro 2 Historia Clínica Del Donantes** o Registro 3 Consentimiento Para Donación De Órganos Y Tejidos o Registro 5 Aplicación Presunción Legal o Registro 6 Algoritmo para el Calculo de la Hemodilución** o Registro 7 Score Donante Marginal o Registro 8 Registro De Extracción De Órganos Donante Cadavérico o Registro 9 Registro De Extracción De Tejidos Donante o Registro 10 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía De Donante Cadavérico o Registro 11 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía y Hepatectomía De

Donante Cadavérico o Registro 12 Descripción Quirúrgica de Hepatectomía o Registro 13 Descripción Quirúrgica de Cardiectomía De Donante Cadavérico o Registro 14 Descripción Quirúrgica de Piel o Registro 15a Descripción Quirúrgica de Hueso o Registro 15b Descripción Quirúrgica de Hueso y o Tendones MMSS y MMII o Registro 16 Descripción Quirúrgica de Corneas o Registro 17 Descripción Quirúrgica de rescate de Válvulas Cardiacas o Registro 18 Control de Llamadas** o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante** o Registro 20 Cartas de Fiscalía y Medicina Legal o Registro 22 Carta de agradecimiento familiar o Registro 24 Muestras De Laboratorio De Inmunológia Para Trasplante**

** Registro obligatorio que se debe adjuntar a la Historia Clínica del donante (Los demás formatos aplican según el caso) El Registro No 1 es la guía a seguir por parte del Medico Coordinador Operativo, para organizar los demás registros y constatar que los documentos estén completos.

Finalizado el proceso de donación se debe adjuntar en la historia clínica del donante en la IPS Generadoras la siguiente información:

o Registro 3 Consentimiento Para Donación De Órganos Y Tejidos o Registro 4 Oposición a la Donación o Registro 5 Aplicación Presunción Legal o Registro 8 Registro De Extracción De Órganos Donante Cadavérico o Registro 9 Registro De Extracción De Tejidos Donante o Registro 10 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía De Donante Cadavérico o Registro 11 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía y Hepatectomía De

Donante Cadavérico o Registro 12 Descripción Quirúrgica de Hepatectomía o Registro 13 Descripción Quirúrgica de Cardiectomía De Donante Cadavérico o Registro 14 Descripción Quirúrgica de Piel o Registro 15a Descripción Quirúrgica de Hueso o Registro 15b Descripción Quirúrgica de Hueso y o Tendones MMSS y MMII o Registro 16 Descripción Quirúrgica de Corneas o Registro 17 Descripción Quirúrgica de rescate de Válvulas Cardiacas







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o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante** o Registro 20 Cartas de Fiscalía y Medicina Legal o Registro 24 Muestras De Laboratorio De Inmunologia Para Trasplante**

** Registro obligatorio que se debe adjuntar a la Historia Clínica del donante (Los demás formatos aplican según el caso)

También se debe diligenciar los siguientes formatos para las IPS Trasplantadoras cuando se rescatan órganos:

o Registro 3 Consentimiento Para Donación De Órganos Y Tejidos o Registro 5 Aplicación Presunción Legal o Registro 8 Registro De Extracción De Órganos Donante Cadavérico** o Registro 10 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía De Donante Cadavérico o Registro 11 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía y Hepatectomía De

Donante Cadavérico o Registro 12 Descripción Quirúrgica de Hepatectomía o Registro 13 Descripción Quirúrgica de Cardiectomía De Donante Cadavérico o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante**


En caso de que se rescaten tejidos se debe diligenciar los siguientes formatos para enviar a los Bancos de Tejidos:

o Registro 6 Algoritmo para el Calculo de la Hemodilución** o Registro 9 Registro De Extracción De Tejidos Donante** o Registro 14 Descripción Quirúrgica de Piel o Registro 15a Descripción Quirúrgica de Hueso o Registro 15b Descripción Quirúrgica de Hueso y o Tendones MMSS y MMII o Registro 16 Descripción Quirúrgica de Corneas o Registro 17 Descripción Quirúrgica de rescate de Válvulas Cardiacas o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante**


Si un potencial donante falleció por causas violentas se debe diligenciar el formato de la fiscalía-medicina legal: llamado “Cadena de custodia” (Ver Registro No 21), y se debe remitir con los siguientes formatos:

o Registro 3 Consentimiento Para Donación De Órganos Y Tejidos o Registro 4 Oposición a la Donación o Registro 5 Aplicación Presunción Legal o Registro 8 Registro De Extracción De Órganos Donante Cadavérico o Registro 9 Registro De Extracción De Tejidos Donante o Registro 10 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía De Donante Cadavérico o Registro 11 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía y Hepatectomía De

Donante Cadavérico o Registro 12 Descripción Quirúrgica de Hepatectomía o Registro 13 Descripción Quirúrgica de Cardiectomía De Donante Cadavérico







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o Registro 14 Descripción Quirúrgica de Piel o Registro 15a Descripción Quirúrgica de Hueso o Registro 15b Descripción Quirúrgica de Hueso y o Tendones MMSS y MMII o Registro 16 Descripción Quirúrgica de Corneas o Registro 17 Descripción Quirúrgica de rescate de Válvulas Cardiacas o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante** o Registro 20 Cartas de Fiscalía y Medicina Legal**


Cuando la extracción de algún órgano es para otra Regional se debe diligenciar el Registro No 23 que se lleva directamente al aeropuerto, adjuntándole los siguientes documentos que posiblemente requieran otras regionales:

o Registro 3 Consentimiento Para Donación De Órganos Y Tejidos o Registro 5 Aplicación Presunción Legal o Registro 8 Registro De Extracción De Órganos Donante Cadavérico o Registro 9 Registro De Extracción De Tejidos Donante o Registro 10 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía De Donante Cadavérico o Registro 11 Descripción Quirúrgica de Nefrectomía y Hepatectomía De

Donante Cadavérico o Registro 12 Descripción Quirúrgica de Hepatectomía o Registro 13 Descripción Quirúrgica de Cardiectomía De Donante Cadavérico o Registro 17 Descripción Quirúrgica de rescate de Válvulas Cardiacas o Registro 19 Resumen Historia Clínica del donante** o Registro 23 Carta Aeropuerto**

** Registro obligatorio que se debe adjuntar a la Historia Clínica del donante (Los demás formatos aplican según el caso) El control de llamadas es el mecanismo por el cual se muestra la comunicación constante con los actores de la Red de Donación y Trasplantes Sistema de información:

- Formato Protocolos (Registro 27 Formato protocolos) - GUIA SOFTWARE NACIONAL







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MODALIDAD 2. GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE COORDINACION

HOSPITALARIA







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MODALIDAD 2.

GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE COORDINACION HOSPITALARIA

Gestión Operativa de la Donación mediante Coordinación Hospitalaria: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pública o privada con Programa de Donación, generadoras de donantes, a través del Médico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales permanecen en la institución, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

Actividades a desarrollar:

1. Permanencia en la Oficina de la Coordinación Hospitalaria

2. Programa de Donación

3. Promoción de la Donación

4. Búsqueda, Detección y Notificación de Potenciales donantes


6. Valoración del Diagnóstico de Muerte.

7. Legalización de la Donación 8. Mantenimiento del Donante Efectivo 9. Logística del Rescate de Componentes Anatómicos. 10. Logística del Transporte de Componentes Anatómicos- Muestras para

laboratorio,


12. Retroalimentación a la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes.

13. Investigación







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14. Docencia

Desarrollo de las Actividades:

1. Permanencia Oficina de la Coordinación Hospitalaria

Podrá encontrarse un profesional de la salud contratado para tal fin por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pública o privada con Programa de Donación, generadoras de donantes.

2. Programa de Donación

Liderará conjuntamente con el grupo de profesionales de gestión social de la SDS, el referente especifico de la IPS/ ESE el Programa de Donación, cuyas líneas de acción están enfocadas en:

- Promoción de la Donación: El 100% de los profesionales informados para tal fin.

- Gestión de la Donación: Adecuados procesos y procedimientos estandarizados para la notificación, selección, Diagnostico de potenciales donantes.

- Sistema de Información: Información detallada desde la notificación hasta el trasplante.

- Facturación: Adecuados procesos de cobro.

- Auditoría Interna Vs Externas de todos los procesos.

3. Promoción de la Donación:

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a través del profesional contratado para la Gestión Operativa de la Donación realizará las actividades concertadas con la coordinación Regional mediante lo estipulado por los Lineamientos de Promoción de la Donación de órganos y tejidos con fines de trasplantes emitido por la SDS, teniendo en cuenta las cuatros estrategias para tal fin:

5. Información 6. Comunicación 7. Educación 8. Gestión

Deberá elaborar un POA (Plan Operativo Anual).







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Debe radicarse los soportes de las actividades ejecutadas de acuerdo a lo señalado en el punto de Retroalimentación de este documento.

Si se realizan actividades en medios masivos de comunicación, deberá ser revisada previamente por la Coordinación Regional N.1 – SDS.

4. Búsqueda, Detección y Notificación de Potenciales Donantes

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a través del profesional contratado para la Gestión Operativa de la Donación realizará las actividades de Búsqueda de potenciales donantes de órganos y tejidos en la IPS/ ESE que cuenta con Oficina para la Coordinación Hospitalaria.

La Búsqueda está definida como la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales Donantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue principalmente (no se excluye otros servicios).

La búsqueda de potenciales donantes corresponde a pacientes con:

4. Estado neurológico Glasgow menor de cinco,

5. Fallecidos con criterios clínicos de Muerte Encefálica y

6. Parada Cardiorrespiratoria.

La Detección se encuentra señalada como: Detección Activa y Pasiva

Detección Activa: Se define como el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos.

Detección Pasiva: Se define como el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la notificación de cualquier persona de la Institución Hospitalaria “Notificadores”.

La Notificación “Alerta” se define como la información verbal o escrita del hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos en una institución hospitalaria. En caso de presentarse una notificación que requiere valoración de un potencial donante y de forma simultánea hay una reunión o actividad de promoción de la donación, se encuentra con prioridad la valoración antes que la otra actividad señalada.

Para realizar la Ronda Medica en el Hospital debe tenerse en cuenta lo siguiente:

La Ronda Medica debe realizarse por el Médico Coordinador Operativo y/o profesionales de la salud (Gestores) inscritos por la IPS Trasplantadora de Órganos y/o el Banco de Tejidos, con los profesionales de la Institución.







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Cualquier profesional que se encuentre en entrenamiento deberá estar acompañado

de un profesional inscrito ante la CRN.1 RDT.

Se realizará seguimiento del 100% de los potenciales donantes detectados. De lunes a viernes en la ronda médica. Los fines de semana y festivos a través de modulación y de los profesionales de turno.

Se realizará la Ronda Médica de acuerdo a la señalada en la Institución Hospitalaria.

De Lunes a Viernes.

Los fines de semana y festivos se realizará seguimiento presencial de todos los potenciales donantes en el hospital por parte del Médico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud contratado por la IPS trasplantadora de turno de Riñón.

Debe diligenciar el formato de RONDA MEDICA DE DETECCION Y SEGUIMIENTO

DE POTENCIALES DONANTES, cada vez que se realice esta actividad.

En el caso de encontrar un potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE PROTOCOLO (Acces), de acuerdo al algoritmo señalado en el mismo.

Todo potencial donante con Glasgow menor de cinco, criterios de muerte encefálica y/o Parada Cardiorrespiratoria (potencial donante de tejidos), debe ser notificado al Modulador (SDS) a cualquier hora.

La Notificación de la ronda medica debe informarse a Modulación de la SDS al teléfono fijo: 3649665- o al celular: 301- 241 08 32 en el horario de 07:00 a.m. a 05:00 p.m.

La Notificación de Potenciales Donantes en Seguimiento en el Horario de 05:00 p.m. a 07:00 a.m. y de fines de semana, aplica el cuadro de turno de rescate de los componentes anatómicos.

Todo potencial donante con Criterios de Diagnostico de Muerte Encefálica durante el transcurso de la ronda médica, debe ser manejado por el Medico Coordinador Operativo en conjunto con el profesional de la Institución y en caso de entregar turno deberá ser entregado al Médico Coordinador Operativo de turno de rescate de riñón de forma presencial, articulado con el profesional con el profesional de la IPS generadora y notificado a Modulación SDS.

Se realizará Entrevista Familiar por el profesional líder de la Coordinación Hospitalaria hasta las 05:00 p.m. Después de las 05:00 p.m se entregará el turno de acuerdo a lo definido en los turnos de gestión operativa.

Cuando se entregue turno entre los profesionales responsables para tal efecto; el tiempo máximo de respuesta corresponde a 02 horas.







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Una vez se responda a las alertas y/o se obtenga donación efectiva existirá

comunicación permanente con la SDS (Modulación) .


Turnos de la Gestión Operativa de la Donación: Se define como la asignación del recurso humano que debe realizar valoración del potencial donante de órganos y/o tejidos notificado por la Institución Hospitalaria. Este recurso humano corresponde al profesional contratado por la IPS Trasplantadora de Órganos y por el Banco de Tejidos inscrito ante la SDS, sede de la Coordinación Regional N.1. Los Turnos de la Gestión Operativa de la Donación se realización de la siguiente manera: Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

1. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa (Hasta Entrevista Familiar decisoria): Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa..

- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: será el que se encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Riñón en Bogotá previamente establecido y socializados.

Notificación de Potenciales donantes de órganos: 2. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa (Hasta

Entrevista Familiar decisoria): Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa..


Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 3. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa Horario:

07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa, independientemente del tejido.








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Se tendrá en cuenta lo definido en la Modalidad 1.

6. Valoración del Diagnóstico de Muerte:

Adicional a lo definido en la Modalidad 1, se tiene en cuenta lo siguiente:

- Se debe realizar valoración de Potenciales donantes en PCR por el Médico Coordinador Operativo de Trasplantes; así como por otros profesionales de la salud contratados para tal fin.

7. Legalización de la Donación


8. Mantenimiento del Donante Efectivo


9. Logística del Rescate de Componentes Anatómicos.


10. Logística del Transporte de Componentes Anatómicos y Muestras Sanguíneas











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Adicional a los registros estipulados para Investigación y Docencia; previa concertación con la Coordinación Regional.

13. Investigación

Se realizará estudio de la Capacidad Generadora que tiene la Institución para generar donantes. Se debe realizar trabajo conjunto con la Coordinación Regional. Se debe realizar documento de trabajo de Investigación, donde especifique los detalles de la misma. Se tendrá en cuenta lo estipulado en los lineamientos del Programa de Donación.

14. Docencia

Se tendrá en cuenta lo estipulado en los lineamientos de Promoción de la Donación. Estrategia de Educación.







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MODALIDAD 3. GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MIXTA







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MODALIDAD 3.

GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MIXTA Gestión Operativa de la Donación Mixta: Son las actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pública o privada con Programa de Donación, generadoras de donantes, a través del Médico Coordinador Operativo y/o un grupo de profesionales de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestión Operativa de la Donación; para la consecución de donantes de órganos y tejidos; los cuales permanecen en la institución y/o adicional pueden tener asignado un número de instituciones públicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentación de estas actividades debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulación de la Coordinación Regional N.1 Red de Donación y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.

Actividades a desarrollar corresponden a la combinación de las Modalidades 1 y 2.


Turnos de la Gestión Operativa de la Donación: Se define como la asignación del recurso humano que debe realizar valoración del potencial donante de órganos y/o tejidos notificado por la Institución Hospitalaria. Este recurso humano corresponde al profesional contratado por la IPS Trasplantadora de Órganos y por el Banco de Tejidos inscrito ante la SDS, sede de la Coordinación Regional N.1. Los Turnos de la Gestión Operativa de la Donación se realizaran teniendo en cuenta la Modalidad 1 y 2 de la siguiente manera: Modalidad 1 Turnos de Gestión Operativa de la Donación en Bogotá: Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

1. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal contratado que desarrollara la gestión operativa será:

- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos. el que se encuentre asignado a la zona en donde se generó la alerta.


Notificación de Potenciales donantes de Órganos: 2. Generado en una IPS pública y/o privada no trasplandora de órganos, el personal


que se encuentre asignado a la zona en donde se generó la alerta.







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Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 3. Generado en una IPS generadora (pública y privada) de Bogotá el personal


que se encuentre de asignado a la zona en donde se generó la alerta; independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen contraindicaciones en otro tejido.


Nota: En la modalidad 2 y 3 . Gestión Operativa de la Donación mediante Coordinación Hospitalaria y Mixta: Se tendrá en cuenta lo definido en estas modalidades. Modalidad 2 Notificación de Potenciales donantes de órganos y tejidos:

15. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa (Hasta Entrevista Familiar decisoria):

Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa..


Notificación de Potenciales donantes de órganos: 16. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa

(Hasta Entrevista Familiar decisoria): Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa..


Notificación de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria): 17. Generado en la IPS de la Coordinación Hospitalaria la gestión operativa

- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los días lunes a viernes que no son festivos la realiza el personal definido para liderar este programa, independientemente del tejido.

- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: será el que se

encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Corneas;







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independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen

contraindicaciones en otro tejido.

Las demás Actividades a desarrollar corresponden a la combinación de las Modalidades 1 y 2.

GLOSARIO

Acción: Ejercicio en potencia para lograr la operación de las políticas, lineamientos, estrategias etc.

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación no deseable.

Acción Preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente no deseable.

Alcance de la auditoría. El marco o límite de la auditoría y las materias, temas, segmentos o actividades que son objeto de la misma.

Auditoría: Es el proceso metodológico y sistemático de evaluación del cumplimiento de estándares o requisitos previamente definidos.

Auditores externos. Profesionales facultados que no son empleados de la organización cuyas afirmaciones o declaraciones auditan.

Auditores internos. Profesionales empleados por una organización para examinar continuamente y evaluar el sistema de control interno y presentar los resultados de su investigación y recomendaciones a la alta dirección de la entidad.

Auditoría de seguimiento o recurrente. Consiste en el examen y evaluación del cumplimiento de las medidas dictadas para dar solución a las deficiencias detectadas en una auditoría anterior, a fin de determinar si la entidad ha tenido o no, avances en la administración y control de sus recursos; incluye la verificación del sistema de control interno.

Auditoría de cumplimiento. Consiste en el examen y evaluación que se realiza con el objetivo de verificar el cumplimiento de las leyes, decretos-leyes, decretos y demás disposiciones jurídicas inherentes a la actividad sujeta a revisión.

Auditoria de calidad: Proceso sistemático, documentado y de verificación objetiva para obtener y evaluar la evidencia de la auditoria y determinar cuáles actividades especificas, eventos, condiciones, sistemas gerenciales, de calidad o información referente a estos







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aspectos, cumplen con los criterios de auditoría, y la comunicación de los resultados de este proceso al cliente.

Auditoría médica: Es un proceso de evaluación continuo sistemático y objetivo de la atención médica, con base en el análisis crítico de la historia clínica, cuya finalidad principal es controlar la calidad de la atención de salud, contribuir a la educación de manera continua de los profesionales de la salud y emular la excelencia profesional.

Atención Médica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud.

Banco de Tejidos y de Médula ósea: Es la Institución sin ánimo de lucro encargada de la obtención, extracción, procesamiento, preservación y almacenamiento de tejidos y de médula ósea con el propósito de conservarlos y suministrarlos.

Búsqueda Es la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales Donantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue principalmente (no se excluye otros servicios).

Coordinación Nacional de la Red de Donación y Trasplantes: Nivel de la Red de donación y trasplantes a cargo del Instituto Nacional de Salud cuyas funciones y requisitos están reglamentados a través del artículo 5 del Decreto 2493 de 2004, de la Resolución 2640 de 2005 y de la Resolución 2279 de 2008.

Coordinación Regional de la Red de Donación y trasplantes: Nivel de la Red de donación y trasplantes a cargo de las Secretarias Distritales o Departamentales de Salud con un área de influencia y reglamentadas de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004, la Resolución 2640 de 2005 y de la Resolución 2279 de 2008.

Calidad: Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientes de manera congruente. Es el juzgamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si este estándar fue alcanzado o no.

Calidad de la asistencia del paciente: Grado en que los servicios de asistencia sanitaria dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de lograr los resultados que se buscan en salud de los pacientes y reducen la probabilidad de obtener efectos no deseados.

Cliente: Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organización o individuo suministra bienes o servicios.

Confidencialidad: Es la divulgación de resultados únicamente con fines educativos y de mejoramiento, cuidando que no sea de conocimiento general los nombres de los protagonistas de los casos.







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Confiabilidad: Es la que garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilización de los datos.

Continuidad: Es la permanencia en el tiempo, como parte de los planes y programas institucionales de calidad.

Conformidad: Cumplimiento de un requisito.

Corrección: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada

Eficiencia: Es la relación que existe entre los resultados alcanzados y los recursos aplicados.

Eficacia: Hacer lo correcto con apego a normas y procedimientos.

Efectividad: Habilidad personal o procesal para lograr resultados, objetivos y satisfacer los requisitos.

Estándar: Patrón norma o medida que permite comparar con entidades similares. Muestra el grado de cumplimiento de un criterio.

Estrategia: Táctica o maniobra que se utiliza para dirigir las operaciones de un plan/ programa de trabajo.

Evaluación: Es un proceso sistemático de recopilar y analizar datos para determinar la situación actual, histórica o proyectada de una organización.

Evaluación de la calidad de la atención basada en estándares: Implica la comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas

Equipo de Coordinación Operativa de Trasplantes:Es el conjunto de profesionales de la salud de las IPS, públicas y privadas para llevar a cabo las actividades de gestión operativa de la donación según los lineamientos del Instituto Nacional de Salud. Este equipo estará liderado por el coordinador operativo de trasplante. Detección Activa: Es el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos. Detección Pasiva: Es el hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos generada por la notificación de cualquier persona de la Institución Hospitalaria “Notificadores”.

Gestión Operativa de la Donación:Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de Tejidos y de progenitores hematopoyéticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas a través de los coordinadores







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operativos, bajo la dirección de las Coordinaciones Regionales de la Red de Donación y Trasplantes, según los lineamientos técnicos que el Instituto Nacional de Salud defina para llevar a cabo esta actividad. Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promoción a la donación, búsqueda, identificación y detección de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, el mantenimiento del donante, la obtención del consentimiento informado de los familiares, la organización de las condiciones logísticas para la extracción, transporte y preservación de los componentes anatómicos con fines de trasplante, el reporte de la información a la Red de Donación y Trasplantes y demás actividades para fomentar la utilización de componentes anatómicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y éticos. Hallazgos de Auditoría: Es la descripción de las desviaciones encontradas en el proceso de verificación por parte del auditor al auditado, estas desviaciones o brechas resultan de la diferencia entre la calidad observada o real, con la calidad esperada, los hallazgos de auditoría necesariamente conllevan la realización de planes de mejoramiento.

Informe de auditoría. Expresión escrita por el auditor respecto a los resultados de las verificaciones realizadas durante la ejecución de la auditoría, manifestando sus criterios y

Comentarios respecto a los estados financieros y otros hechos económicos.

Institución Prestadora de Servicios de Salud Generadora: Es cualquier Institución Prestadora de Servicios de Salud que cumple con las condiciones de infraestructura, dotación, recurso humano y demás estándares de habilitación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, que puede generar donantes de componentes anatómicos para trasplante o implante. (Resolución 2640 del 2005).

Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para realizar procedimientos de trasplantes o Implantes: Es la Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuenta con el certificado de la verificación de la habilitación para la prestación del servicio de trasplante o implante de órganos, tejidos y/o células progenitoras, la cual debe cumplir con las condiciones de infraestructura, dotación, recurso humano y demás estándares definidos para cada tipo de órgano y tejidos, así como para desarrollar las actividades de gestión de la donación, extracción y trasplante. (Resolución 2640 del 2005).

Indicador: Es una variable objetiva bien definida, utilizada para controlar la calidad y/o propiedad de un aspecto de la atención médica. Es una herramienta de mejoramiento de la calidad que se usa para vigilar la calidad, para observación de los estándares de la estructura, procesos y resultados, importantes para la dirección.

Indicador de proceso: Es el indicador que vigila una serie importante y discreta de pasos, eventos o acciones que intervienen en la atención de los pacientes.







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Indicador de resultado: Es el indicador que vigila lo que sucede (o no sucede), a un paciente luego de efectuado (o de no haberse efectuado) un proceso.

Mejora de la Calidad: Parte de la gestión de la calidad orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad.

Mejoramiento continuo: Es el método para la gestión de la calidad que se apoya en los métodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo hincapié en los sistemas y procesos de organización (y no en los individuos), en la necesidad de contar con datos objetivos que permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y el desempeño siempre puedan mejorar, aun cuando se hayan satisfecho los estándares, patrones o normas más altas.

Notificación “Alerta” se define como la información verbal o escrita del hallazgo de un potencial donante de órganos y tejidos en una institución hospitalaria.

Lineamiento: Orientación o directriz que Instituciones y Dependencias deben seguir para el cumplimiento de sus metas.

Lista de Espera: Es la relación de receptores potenciales, es decir, de pacientes que se encuentran pendientes por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha efectuado el protocolo pertinente para el trasplante o implante y que se encuentran en el Registro Nacional de Donación y Trasplantes Software RDTC. (Decreto 2493 del 2004).

Objetividad: Es aquella situación basada en la realidad observada y analizada con unidad de criterio científico, técnico y administrativo.

Prevención. Acción y efecto de prevenir. Preparación y disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo.

Protocolos: Son los instrumentos o herramientas descriptivas o especificaciones estandarizadas para la atención del paciente promedio en una situación corriente. Se formula mediante un proceso formal que reúne las mejores pruebas científicas sobre la eficacia de la atención y la opinión de expertos.

Proceso: Es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracteriza por requerir ciertos insumos y tares particulares que implican valor agregado con miras a obtener ciertos resultados.

Plan de Mejoramiento: Es el Registro de acciones que debe implementar el auditado con el objetivo de corregir los hallazgos encontrados; las características del plan de mejoramiento incluyen: tarea, producto, responsable y fecha de entrega. El plan de mejoramiento es definido por el auditor y tiene en cuenta las condiciones particulares del auditado.

Programa de auditoría. Documento que establece los procedimientos de auditoría relacionados con el tema, actividad o asunto objeto de revisión.







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Programa o Servicio de Trasplante: Es el conjunto de recursos, procesos y procedimientos con los que cuentan las instituciones prestadoras de servicios de salud con el objeto de obtener, preservar, disponer y trasplantar componentes anatómicos (Decreto 2493 de 2004).

Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

Recomendaciones: Constituyen las medidas sugeridas por el auditor a la administración de la entidad examinada para la superación de las observaciones identificadas.

Red de Donación y Trasplantes: Es un sistema de integración de los Bancos de Tejidos y de Médula Ósea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y demás actores del sistema para la coordinación de actividades relacionados con la promoción, donación, extracción, trasplante e implante de órganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la población siguiendo los principios de cooperación, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad. (Decreto 2493 del 2004).

Riesgo. Posibilidad de que no puedan prevenirse o detectarse errores o irregularidades importantes

Selección: Es la acción y efecto de elegir un potencial donante para convertirlo en donante efectivo mediante la legalización del mismo.

Técnicas de auditoría. Métodos que el auditor emplea para realizar las verificaciones planteadas en los programas de auditoría, que tienen como objetivo la obtención de evidencia.

Trasplante: Es la utilización terapéutica de los órganos o tejidos humanos que consiste en la sustitución de un órgano o tejido enfermo, o su función, por otro sano procedente de un donante vivo o de un donante fallecido. (Decreto 2493 del 2004).

ABREVIATURAS CRN1RDT Coordinación Regional Nº 1 Red de Donación y Trasplantes SDS Secretaria Distrital de Salud IPS Institución Prestadora de Salud







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BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Auditoría de la Coordinación Regional N.1 de la Red de Donación y Trasplante

2. Plan de acción del programa de Auditoría para la donación de componentes anatómicos con fines de Trasplante e implante para el año 2012

3. Guía de Gestión Operativa de la Donación para el Médico Coordinador Operativo año 2010

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN RAZÓN DE ACTUALIZACIÓN

No.1 31/05/2013 Se realiza actualización lineamiento gestión operativa

No 2 6/12/2013 Se actualizan formatos y directrices por cambio normativo

No 3 09/12/2016 Se actualiza acorde a a Resolución 780 de 2016

Documents

LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA … · Naranjo Alcalde Aprobado por: Consuelo ... los cuales serán descritos más adelante, permitiendo que el tema sea más conocido no sólo