LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE

SUPERFICIES CONTAMINADAS

POR Clostridium difficile

QF CLARA S. MEDINA T.

Mejores prácticas

OBJETIVO

Evidenciar el estado actual de las

recomendaciones en cuanto a limpieza y

desinfección de superficies que se

encuentren contaminadas por C. difficile

3450 millones de años

200 millones de años

2 0 1 3

La mayoría de patógenos nosocomiales

comunes pueden sobrevivir o permanecer sobre

las superficies por meses y por lo tanto pueden

ser una fuente continua de transmisión si no se

efectúa una desinfección regular de las mismas.

Formas comunes de transmisión de la

contaminación desde superficies

inanimadas a pacientes susceptibles

Superficies

inanimadas

contaminadas

Pacientes

Susceptibles

Cumplimiento

en higiene de

manos <50%

Manos de los

trabajadores

de la salud

Transmisión directa

DURACION DE BACTERIAS CLINICAMENTE IMPORTANTES,

SOBRE SUPERFICIES SECAS

MICROORGANISMO PERSISTENCIA

Acinetobacter spp. 3 días a 5 meses

Bordetella pertussis 3 – 5 días

Clostridium difficile (spores) 5 meses

Corynebacterium diphtheriae 7 días – 6 meses

Escherichia coli 1.5 horas – 16 meses

Enterococcus spp. incluyendo VRE y VSE 5 días – 4 meses

Haemophilus influenzae 12 días

Helicobacter pylori ≤ 90 minutos

Klebsiella spp. 2 horas a > 30 meses

Mycobacterium tuberculosis 1 día – 4 meses

DURACION DE BACTERIAS CLINICAMENTE

IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS

BACTERIA PERSISTENCIA

Neisseria gonorrhoeae 1 – 3 días

Proteus vulgaris 1 – 2 días

Pseudomonas aeruginosa 6 horas – 16 meses; sobre

pisos secos: 5 semanas

Salmonella typhi 6 horas – 4 semanas

Salmonella typhimurium 10 días– 4.2 años

Serratia marcescens 3 días – 2 meses; sobre pisos

secos: 5 semanas

Shigella spp. 2 días – 5 meses

Staphylococcus aureus, including MRSA 7 días – 7 meses

Streptococcus pyogenes 3 días – 6.5 meses

DURACION DE HONGOS CLINICAMENTE

IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS

HONGOS DURACION

Candida albicans 1 – 120 días

Candida parapsilosis 14 días

Torulopsis glabrata 102 – 150 días

La presencia de suero o albúmina, a baja temperatura y

alta humedad se ha descrito como un factor que

incrementa la persistencia de los hongos.

VIRUS PERSISTENCIA

Adenovirus 7 días – 3 meses

Astrovirus 7 – 90 días

Coronavirus 3 horas

SARS virus asociados 72 – 96 horas

Coxsackie virus > 2 semanas

Cytomegalovirus 8 horas

Echovirus 7 días

HAV 2 horas– 60 días

HBV > 1 semanas

HIV > 7 días

Herpes simplex virus (HSV), tipo 1 y 2 4.5 horas– 8 semanas

Influenza virus 1 – 2 días

DURACION DE VIRUS CLINICAMENTE

IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS

DURACION DE VIRUS CLINICAMENTE

IMPORTANTES, SOBRE SUPERFICIES SECAS

VIRUS PERSISTENCIA

Norovirus y virus felino calici (FCV) 8 horas – 7 días

Papillomavirus 16 > 7 días

Parvovirus > 1 año

Poliovirus type 1 4 horas – < 8 días

Virus sincitial respiratorio Más de 6 horas

Rhinovirus 2 horas – 7 días

Rotavirus 6 – 60 días

Clostridium difficile

Descritas por primera vez por Hail y O'Toole en 1935, el entonces

llamado Clostridium difícil, por su gran resistencia a los iniciales

intentos de cultivar la especie y si era sembrada, crecía muy

lentamente en los cultivos.

• Gram positivo.

• Anaerobio estricto.

• Metabolismo estrictamente fermentativo.

• Formador de esporas.

• Flora intestinal de humanos.

• Aparición asociada a uso extenso de

antibióticos por erradicación de la flora

saprófita.

• Causa diarrea, colitis seudomembranosa

Clostridium difficile: Factores de virulencia

• Toxinas A y B: Estas toxinas son

miembros de la gran familia de toxinas

glucosilantes clostrideas,

monoglucosiltransferasas pro-

inflamatorias, citotóxicas y enterotóxicas

en el colon humano.

• Factor de adhesión: Interviene en la

unión a las células colónicas humanas.

• Hialuronidasa: Produce actividad hidrolítica.

• Formación de endosporas: Permite la supervivencia del

microorganismo durante meses en el medio hospitalario.

Mutaciones de resistencia a las fluoroquinolonas.

Desde 2001 se han descrito cepas que causan brotes

con mayor gravedad y con más frecuencia.

Pertenecen a un solo tipo de cepas con estas

características: Cepa de campo pulsante tipo NAP-1

(North America pulsed-field type 1), ribotipo 027,

endonucleasa de restricción tipo B1, toxinotipo III.

Canadá. Desde 2006-2007, 432 aislamientos de C. difficile toxina (+). De los

cuales el 77,4% adquiridos en hospital y 22,6% en comunidad. El tipo NAP-2

fue el mas frecuente de los aislados hospitalarios, mientras que otros tipos de

NAP y no-NAP estuvieron asociados a los adquiridos en comunidad. Los

NAP-2 aislados fueron 3 veces mas comunes que NAP-1, mostraron altos

niveles de clonalidad y multitresistencia.

Clostridium difficile: Resistencia

Se ha demostrado que existe un riesgo de adquirir microorganismos

Grampositivos o Gramnegativos al ocupar habitaciones con pacientes en

aislamiento colonizados o infectados con MRSA, VRE, C.difficile,

Acinetobacter y Pseudomonas. Esto sugiere que la limpieza terminal y

/o los procedimientos de desinfección fallan en remover toda la

contaminación microbiana, y por tanto el ambiente permanece como

un reservorio. (Carling et al 2010 AJIC)

Clostridium difficile: Antecedentes

59% del personal clínico para pacientes con

C.difficile, presentaron cultivos positivos para C.

difficile de sus manos.

(McFarland et a 1989 NEJM)

CUAL ES EL PAPEL DE LA LIMPIEZA?

Microbiological conditions of hospital beds before

and after terminal cleaning,

Andrade D; Angerami EL; Padovani CR, Rev Saude

Publica; 34(2): 163-9, 2000 Apr.

CONCLUSIONES: El número de placas con recuento de

colonias e incontables sugieren que la limpieza, como se

realizó durante el estudio, en lugar de reducir los

microorganismos los disemina a otras áreas de los

colchones manteniendo las condiciones microbiológicas

igual que antes del proceso de limpieza.

Este estudio tiene como

objetivo principal evaluar las

condiciones microbiológicas de

los colchones de hospital antes

y después de la limpieza.

• Énfasis en superficies y artículos de alto contacto (ej. Botón

de llamado, barandas, perillas, teléfonos, mesas, servicios

sanitarios, dispensadores).

• Monitoreo permanente (visual, medida de fotoluminiscencia,

microbiológico, marcadores fluorescentes).

• Intervención educacional y retroalimentación al personal de

aseo.

•Limpieza y desinfección de elementos y utensilios de aseo.

RECOMENDACIONES EN DESINFECCIÓN

Papel de las superficies ambientales contaminadas en

la transmisión de patógenos de importancia

epidemiológica. El estudio, evaluó la práctica de la

limpieza en habitaciones de pacientes con diarrea

asociada a Clostridium difficile (CDAD) y colonización

o infección por Enterococos Vancomicina resistentes

(VRE)

De las 9 habitaciones de pacientes con CDAD, todas presentaron cultivos positivos

antes de la limpieza versus 7 después de la limpieza doméstica, mientras que solo 1

después de aplicar un disinfectante.

Después de la intervención educacional, los índices de contaminación ambiental

durante la limpieza doméstica se redujeron en forma importante.

Reduction of Clostridium difficile and vancomycin-resistant Enterococcus

contamination of environmental surfaces after an intervention to improve

cleaning methods, BMC Infectious Diseases, Eclestein et al., BCM Infection

Diseases 2007, 7:61 doi:10.1186/1471-2334-7-61

Intensive care unit environmental cleaning: an evaluation in

sixteen hospitals using a novel assessment tool.

Autor(es): Carling PC; Von Beheren S; Kim P; Woods C

J Hosp Infect;; 68(1): 39-44, 2008 Jan.

A pesar de los altos índices de limpieza (>80%), los sanitarios,

lavamanos y mesas, mostraron unos índices consistentemente bajos

(<30%) y se documentaron diversos objetos con un alto riesgo de

contaminarse con patógenos nosocomiales, incluyendo los paños de

limpieza de camas, los soportes de la ducha, perillas de las puertas e

interruptores.

Estudios recientes confirman que la

contaminación microbiana del ambiente en

UCIs pueden llevar a la colonización e

infección de los pacientes. Aunque los

desinfectantes ambientales se usan para

minimizar la diseminación de patógenos

microbianos, la limpieza subóptima puede

limitar la efectividad de tales actividades.

Aunque existe evidencia insuficiente respecto al papel del ambiente en la transmisión de enfermedades infecciosas, CDC, FDA reconocen los beneficios de la desinfección ambiental (superficies).

Los estudios evaluados muestran que la desinfección ambiental reduce la incidencia de infección por reducción de recuento de microorganismos en las superficies.

Disinfection and the prevention of infectious

disease, Cozad A. Jones R., AJIC State of the

science, Junio 2003

El papel del ambiente inanimado en la transmisión de la infección se está reconsiderando. CDC reconoce el contacto indirecto como una de las principales rutas de transmisión. Sin embargo si se interroga a los profesionales del control de infección se encuentra diversidad de opiniones.

Las superficies por lo tanto, deberían considerarse como uno de los reservorios potenciales más importantes que albergan patógenos, pero no son “de facto” la fuente de exposición.

Aun cuando los microorganismos patógenos pueden detectarse en el aire y agua y sobre fomites, la evaluación de su papel causal de infecciones y enfermedades es difícil. Existen pocos reportes que claramente establezcan una relación causa-efecto, con respecto al ambiente y en particular, las superficies domésticas.

Recomendaciones. Estrategias de Limpieza y

Desinfección de las superficies ambientales en

áreas de atención de pacientes

• Seleccione desinfectantes registrados y úselos de

acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Categoría IC.

• No use desinfectantes de alto nivel /esterilizantes líquidos para la

desinfección de instrumentos y dispositivos no críticos o superficies

ambientales. Categoría IC

• Siga las instrucciones del fabricante para la limpieza y mantenimiento

de equipo médico no crítico, en su ausencia siga un procedimiento

estándar. (Categoría II):

Limpie las superficies con un detergente /desinfectante. Posteriormente

aplique un desinfectante registrado con o sin actividad

tuberculocida (dependiendo de la naturaleza de la superficie y el grado

de contaminación). Categoría II

• Use procesos de un solo paso, un detergente /desinfectante hospitalario

registrado y diseñado para superficies domésticas en áreas de atención

de pacientes cuando no se tenga certeza respecto a: la contaminación

de las superficies o la presencia de microorganismos multi-resistentes

sobre estas. Categoría II

• Limpie y desinfecte las superficies de alto contacto (perillas de puertas,

barandas de camas, interruptores y superficies circundantes al paciente,

baños de la habitación) con mayor frecuencia que las superficies de

contacto mínimo. Categoría II

• Conserve las superficies domésticas (ejemplo

pisos, paredes, superficies horizontales)

visiblemente limpias. Limpie los derrames o

salpicaduras inmediatamente ocurran. Categoría II

Asegúrese que las habitaciones de pacientes con

Precauciones por Contacto se priorizan para un limpieza

y desinfección (por lo menos diariamente), con mayor

énfasis en las superficies de alto contacto (barandas de

camas, superficies de mesas, mesa de noche, superficies

del sanitario en habitaciones de pacientes, perilla de

puertas) y equipos en la vecindad inmediata del paciente.

Categoría IB

2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing

Transmission of Infectious Agents in Healthcare

Settings

Medidas ambientales

Guide to Preventing Clostridium difficile Infections APIC Implementation Guide, Association for Professionals

in Infection Control and Epidemiology, February 2013

C. difficile puede sobrevivir en el ambiente hospitalario,

Incluyendo superficies duras, equipos y artículos del

paciente. E estado vegetativo (24 horas), esporas (meses).

Puede ocurrir transmisión de la enfermedad de celulares

contaminados, móviles o teléfonos. Un estudio mostró que después de usar

sanitizante alcohólico para higienizar sus manos, 30 a 32 médicos tenían las manos

contaminadas después de hacer una corta llamada usando su celular. En el estudio

la contaminación se debía a B. anthracis, Stpahylococcus coagulasa negativo.

•Debe efectuarse una adecuada limpieza antes de la desinfección de

superficies.

• Emplear desinfectantes que demuestren actividad contra esporas

de C. difficile (no solo frente a la forma vegetativa).

• Algunos de los desinfectantes comúnmente usados fomentan la

esporulación.

* Los desinfectantes son mas efectivos que los detergentes

para eliminar las esporas de C. difficile.

* No existe evidencia Nivel I para determinar si el uso de

agentes liberadores de cloro tienen un efecto sobre las

tasas de CDAD.

* Los alcoholes en gel no eliminan las esporas de C.

difficile.

DIFERENCIAS EN RECOMENDACIONES

DESINFECTANTES DE NIVEL

INTERMEDIO O BAJO

DESINFECTANTES CON ACTIVIDAD

ESPORICIDA

• Demostrada efectividad.

• Tiempo de contacto.

• Indicaciones de fabricante.

• Registrado ante autoridad competente.

SELECCIÓN DEL DESINFECTANTE

• Limpieza meticulosa.

• Aseguramiento de la esterilidad.

• Empleo de elementos críticos estériles o de

un solo uso cuando aplique.

ESTERILIZACIÓN

ENFOQUE EN LA PREVENCIÓN

TIEMPO DE CONTACTO

MONITOREO DE LA LIMPIEZA AMBIENTAL

ESTRATEGIAS DE PREVENCION

EN LA SALA DE OPERACIONES

ESTRATEGIAS DE PREVENCION

PARA LAS ESTACIONES DE

TRABAJO MOVILES

SERVICIOS SANITARIOS

CORTINAS DE PRIVACIDAD

ESTRATEGIAS DE CONTENCION

PARA LAS ÁREAS DE

PROCEDIMIENTOS