Límites a la autonomía de la voluntad. Dra. Carla Vizzotti

8/11/2019 Lmites a la autonoma de la voluntad. Dra. Carla Vizzotti

1/50

Lmites a la autonoma dela voluntad

Dra. Carla VizzotiJefa del Programa Nacional de Control de Enfermedades

Inmunoprevenibles (ProNaCEI),

Ministerio de Salud de la Nacin, Argentina


2/50


3/50


4/50

Presupuesto 2003- 2013

Adquisicin de Vacunas

1041%

Dosis Vacunas Adquiridas2003- 2013

INCORPORACIN DE VACUNAS AL

CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIN

2003 2013

27.892.000

57.774.600


5/50


6/50

LogsticaCompras

Almacenamiento

DIstribucin

VigilanciaVigilancia

enfermedadesinmunoprevenibl

es

ESAVI

Capacitacin

Presencial

A distancia

Materialesedicativos

Recomenda-ciones

cientficas

Introduccin denuevas vacunas

InvestigacinHuspedesespeciales

Monitoreo yanlisis de datos

Calendarionacional

CampaasNOMIVAC

Coordinacin general ProNaCEI

Comunicacin. Articulacin. Evaluacin. Monitoreo


7/50


8/50


9/50

A veces no hayfundamento

cientfico


10/50

La responsabilidad de los Medios de Comunicacin


11/50

Aspectos de Seguridad de Vacunasutilizadas en la actualidad


12/50

Algunos Mitos

Fuente: Ministerio de Salud de la Nacin. Accesible en: http://www.msal.gov.ar/vamosacrecer/index

OMS. Cules son algunos de los mitos y los hechos sobre la vacunacin? Accedido en: http://www.who.int/features/qa/84/es/ Sociedad Pediatra Espaola. Comit asesor en Vacunas. Mitos y Falsas ideas Accedido en: http://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideas

Varias enfermedadespara las cuales hay

vacunas, estn

prcticamenteerradicadas, no tiene

sentido vacunarse

Las enfermedades de la infancia para las quehay vacunas, son algo inevitable en la vida. Esmejor la inmunizacin por la enfermedad que

por las vacunas, ya que es la va natural

La administracin

simultnea de ms deuna vacuna puedeaumentar en los nios el

riesgo de efectossecundarios nocivos

La gripe es slo una

molestia y la vacunano es muy eficaz. Me

vacun y me diogripe la vacuna

La vacuna combinada contra la difteria, elttanos y la tos ferina, as como la vacuna

antipoliomieltica, pueden provocar elsndrome de muerte sbita del lactante

Las vacunas conllevanalgunos efectos

secundarios nocivos yde largo plazo que an

no se conocen. Msan, la vacunacinpuede ser mortal.
http://www.msal.gov.ar/vamosacrecer/indexhttp://www.who.int/features/qa/84/es/http://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideashttp://www.who.int/features/qa/84/es/http://www.msal.gov.ar/vamosacrecer/index


13/50

Fuente: Adaptado deVACCINE DEVELOPMENT: CURRENT STATUS AND FUTURE NEEDS.A report from de American Academy of Microbiology. WDC, 2005

Mitos desterrados

Supuestas asociaciones entre vacunas y efectos adversosdesaprobadas

vacuna Efecto adverso descartado

SRP AutismoEnfermedad Inflamatoria Intestinal

PERTUSSIS Encefalopatia Crnica

POLIO Adquisicin de VIH

TIMEROSAL Autismo

HEPATITIS B Esclerosis Mltiple

HIB

CONJUGADAY HEPATITIS B

Diabetes

Supuestas asociaciones entre vacunas y efectos adversossin fundamento cientfico

vacuna Efecto adverso Infundado

ALUMINIO AsmaMiofascitis macrofgica

ANTHRAX Syndrome de Guerra del Golfo

LYME Trastornos autoinmunes

TIMEROSAL Retardo desarrollo neurolgico


14/50

La toxicidad NO depende del compuesto,

sino de su concentracin

Mito: Adyuvantes y toxicidad

Lactancia

Materna Vacunasversus

Un beb est expuesto en los primeros 6meses de vida a 10mg de aluminio a travs de

la lactancia (40mg si se alimenta a base deleche de vaca y 120mg con frmula)

Un beb est expuesto en los primeros 6meses de vida a 4-6mg de aluminio a travs de

las

El aluminio se usa en las vacunas como adyuvante para aumentar la respuesta inmune. Se hautilizado durante dcadas con perfil de seguridad adecuado. Utilizando sales de aluminio, algunas

vacunas inactivadas requieren menor cantidad de dosis de refuerzo

Fuente: Adaptado de www.vaccinenews.net


15/50

Mito:Las vacunas contienen mercurio, que es peligroso

ETILMERCURIO(VACUNAS)

METILMERCURIO(ALIMENTOS y otras

fuentes)

Vida media 3.7- 7 das (no se acumula) 20-70 das (se acumula)

Neurotoxicidad Altas concentraciones para sertxico (1000-2000 mcg/L)

Bajas concentraciones para toxicidad(200 mcg/L)

Conservante en vacunas Pescado (atn), amalgamas dentales,silos , fumigacin campos

Uso en la produccin devacunas, al inactivar

microorganismos y toxinas.

Conservante al evitar elcrecimiento bacteriano y

mictico (viales multidosis)

Fuente: Hurley AM, et al Thimerosal-Containing Vaccines and Autism: A Review of Recent Epidemiologic Studies J Pediatr

Pharmacol Ther 2010;15:173

181; Pichichero et al. Mercury Levels in Premature and Low Birth Weight Newborns afterReceipt of Thimerosal-Containing VaccinesJ Pediatr. 2009 October ; 155(4): 495499. Clarkson T.W. The Three Modern Facesof Mercury. Environ Health Perspect 110(suppl 1):1123 (2002).


16/50

No contienen timerosal

Vacunas del CNV y su relacin con timerosal

Trazas de timerosal


17/50

Timerosal y Autismo

Cohorte Vacunas libre timerosal

(slo trazas)Cohorte 1998

Vacunas con alto

contenido timerosal

prevalencia 82,7 /10.000;95% CI,

62,0108/10.000

59,5 /10.00095% CI,

49,670,8/10000;

OR 1.39

Fuente: Fombonne E, Zakarian R, Bennett A, et al. Pervasive developmental disorders inMontreal, Quebec, Canada: Prevalence and links with immunization. Pediatrics 2006;118:e139-e150.

Prevalencia estimada deautismo 21,6/10000 nios(95%CI, 16,5-27,8/10000)

Mxima incidencia convacunas libres de

timerosal

Postura OMSGACVS basada en distintos estudios:NO hay asociacin demostrada con autismo o trastornos

neurolgicos (an en RNBP)


18/50

Timerosal es conservante en FRASCOS MULTIDOSIS

Imposibilidad del fabricante de cubrir demanda conmonodosis en tiempo y forma

Alto costoProblema de almacenamiento y mantenimiento de

cadena de fro

Falta de proteccin de poblacin

Aspectos de Salud Pblica


19/50

IMPACTO

VacunasSalvan

2-3millonesde vidas

cadaao

Impacto delas vacunas

Descenso en Mortalidaddesde siglo XX a 2010


20/50

Impacto de las vacunas enla Regin de las Amricas


21/50

An >1.1 milln de niosDEBEN completar su CNV en la

Regin de las Amricas


22/50

Impacto de estrategias actuales enCalendario Nacional de Vacunacin

Argentina


23/50

d d


24/50

Toma de decisiones

EvidenciaCientfica

Situacinepidemiolgica

Enfermedades Inmunoprevenibles


25/50

Polio ltimo caso en 1984

Sarampin

ltimo caso en 2000

Sin fallecidos desde 1998

Rubola

y SRC

ltimo caso en 2009

Enfermedades Inmunoprevenibles

Eliminadas

Certificacin Eliminacin Sarampin,

Rubeola y Sndrome Rubeola Congnita


26/50


27/50

Fuente: ProNaCEI- INEI-ANLIS-MalbrnAo 2013 SE 1 hasta 41

Datos preliminares actualizados

Casos de meningitis por Hib por aoArgentina 1994 - 2013

Neumococo Impacto de introduccin de VCN 13


28/50

Internaciones por neumona probablemente bacterianas < 5 aos.Unidades centinelas. 2008-2013

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2

008

2

008

2

008

2

008

2

008

2

008

2

008

2

009

2

009

2

009

2

009

2

009

2

009

2

010

2

010

2

010

2

010

2

010

2

010

2

010

2

011

2

011

2

011

2

011

2

011

2

011

2

012

2

012

2

012

2

012

2

012

2

012

2

012

2

013

2

013

2

013

2

013

2

013

2

013

TOTAL

4 per. Mov. Avg. (TOTAL)

Disminucin de las internaciones mensuales por neumonas probablemente

bacterianas del 47.5% (IC95% 24.4% a 70.6%), p


29/50

43

13

4

20

11

4

2

3

1

3

3

1

2

2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2011 2012 2013

Nmerodecasos

fallecidos

Casos fallecidos de coqueluche 2011-2013. Argentina.

> 1 ao

6 a 11 meses

4 a 5 meses

2 a 3 meses

< 2 meses

Fuente: ProNaCEI -Informe de las jurisdicciones, *actualizado Julio 2014

% Bruto dereduccin de

mortalidad87%

Impacto de Introduccin Triple Bacteriana Acelular en Embarazadas


30/50

fuente: SNVS- C2, MSAL

Hepatitis A y sinespecificar.

Argentina, 2000-2013

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

cases 29,039 24,512 20,739 40,709 43,321 26,475 10,629 3,352 1,709 1,228 889 791 597 578

rates 7.82 6.60 5.53 10.75 11.33 6.86 2.73 0.85 0.43 0.31 0.22 0.19 0.14 0.14

0

2

4

6

8

10

12

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

tasass*10000hab

Casos

4

98

9

16

12

19 1817 17

18

27

21

13

1 0 0 0 0 0 00

5

10

15

20

25

30

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

RecuperadoFallecido

Trasplante Heptico

Trasplante Heptico porHepatitis A

Argentina, 2000-2013

FRACCIN DEHEPATITIS A

PREVENIBLE PORLA VACUNA

88,8%

f


31/50

Tasas Hepatitis A y sin especificar. Argentina 2000-2013

Fuente: SNVS- SIVILA

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

450.0

500.0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

0 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 45 aos >45 aos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tasas*10000hab

Tasas Hepatitis A y sin especificar por regin. 2000-2014

Centro NOACuyo Sur

Tasas Hepatitis A y sin especificar segn grupo etario.Argentina 2000-2013

Disminucin de

casos en todoslos gruposetarios y

en todas las

regiones del pas

l


32/50

Impacto en costo mdico, en la sociedad y costo deinmunizacin de estrategia NICA de vacunacin contra

Hepatitis A

Perodo Ao Costo mdico y socialCosto delPrograma

InmunizacionesTotal

2000-2004 $ 98.663.041 $ 6.505.026 $ 105.168.0672006-2010 $ 11.138.776 $ 45.162.323* $ 56.301.099

* El costo subtotal del Programa de vacunacion el ao 2005.

Tasa de reduccin del 88.7%en costo medico-social

Invertir enSALUD PBLICAes una estrategia

costo-efectiva


33/50

Propsito:Fortalecer elproceso de control y

eliminacin de la hepatitis B enla Argentina. Disminuir la

incidencia de complicaciones ymortalidad asociadas a lainfeccin por este virus.

1992. Personal de la salud(Ley 24.151) 2000. CNV para recin nacidos (Res. 940/00) 2003. Nios de 11 aos que no se hubieran vacunado

previamente(Res. 175/03) 2009. Incorporacin de la vacuna combinada quntuple

DTP- Hib- HB (Res. 773/2008)

Vacunacin universal contra Hepatitis B para todos

los habitantes del pas (Res. 52/14)

Casos Hepatitis B por grupoetario. Argentina 2000-2012

Fuente: SNVS-C2


34/50

Propsito:Fortalecer el proceso decontrol y eliminacin de la hepatitis

B en la Argentina. Disminuir laincidencia de complicaciones y

mortalidad asociadas a la infeccinpor este virus.


35/50


36/50

NUEVAS VACUNAS

Enfermedadcon alta

incidencia ycomplicaciones

Enfermedad conmenor incidencia

pero altamorbimortalidad

Diarrea porrotavirus

Varicela

EnfermedadMeningoccica

invasiva


37/50

Vacuna contra Rotavirus Vacuna contra Varicela Vacuna contra Meningococo

DATOSMUNDIALES

Ncasos/ao 125.000.000 4.000.000 500.000

Ninternaciones/ao

2.000.000 10.000500.000

(100% casos)

muertes/ao 600.000 100 50.000

DATOS ARGENTINA

Ncasos/ao 500.000* 150.000 200-300

Ninternaciones/ao

25.000*Nios 2/100.000

Adultos 14-18/100.000200-300

(100% casos)

muertes/ao 30*15-25

(tasa de letalidad 1/100.000)15-20

(10% letalidad)

Objetivo deincorporacin

Disminuir la morbimortalidadpor esta patologa

Disminuir la morbimortalidadpor esta patologa

Disminuir la mortalidad ysecuelas por esta patologa

Fecha deincorporacin

01 de enero 2015 01 de enero 2015 Segundo semestre 2015

* Datos Diarrea en menores de 5 aos


38/50

Consecuencias de la falta de

vacunacinBajas coberturas

lti C E d i d S i


39/50

ltimos Casos Endmicos de Sarampin,Rubola y SRC

SARAMPIN:Venezuela / NOV 16, 2002

SRC:Brasil/ AGO 26,

2009

RUBOLAArgentina/ FEB, 2009

> 13 aos sin transmisinendemica del virus deSARAMPIN

> 4 aos sin transmisin

endemica del virus deRUBOLA

Source: Country reports to PAHO/WHO.

N tifi i d d li i liti b t


40/50

Notificacin de casos de poliomielitis y coberturaSabin en nios de 1 aoArgentina 1979-2012

Cobertura (%)Nde casos

ltimo caso1984


41/50

Se debe notificar e

investigar toda parlisis

aguda flccida en

menores de 15 aoso en

personas provenientes de

pases con polio salvaje o

siempre que exista la

sospecha de polio

Poliomielitis en el mundo


42/50

Metas de eliminacin del sarampin y de la rubolapor Regiones de la OMS, 2000-2012

Fuente: Global Measles and

Rubeola Strategic Plan

2020

Disminucin del 77% en la incidencia de sarampin Disminucin del 78% en la mortalidad estimada. Se previnieron 13.8 millones muertes estimadas.

La eliminacin se mantiene en AMR y la regin WPR se estaproximando a la eliminacin.

SAGE concluy que los objetivos regionales de EUR, EMR y AFR

para 2015 no se alcanzarn a tiempo

S i l R i E


43/50

Sarampin en la Regin EuropeaOMS 2013

96% de los casos notificados por 9 pasesGeorgia, Alemania, Italia, Holanda, Rumania, Federacin Rusa, Turqua, Ucrania y Reino Unido

De 19500 con dato: 8271 (42%) hospitalizaciones, 7 bitos. Slo 1,7% fueron importados 57% confirmados por laboratorio

Casos, internaciones y muertesque debieron ser evitadas por la

vacunacin oportuna

casos en 2007

casos en 2013

SARAMPION

aumento de casosentre 2007 y 2013

I t i d i 2012


44/50

Importaciones de sarampin, 2012

genotipo D8genotipo D4genotipo B3genotipo D9

Fuente: Informes de los pases a OPS/OMS (a la SE 3/2013) y el Laboratorio Mundial de Sarampin de los Centros para el Control y la Prevencin deEnfermedades de los Estados Unidos (CDC).

De los 136 casos de

sarampin detectados enla Regin de las Amricasen 2012, 96% fueron porvirus importados orelacionados conimportacin y en el 4% lafuente de infeccin noestuvo disponible. Los

genotipos B3, seguidos deD8 y D4, fueron los mscomnmente detectados.

RIESGO PERMANENTE- ALERTA CONSTANTE

Casos importados de sarampin y rubola


45/50

Casos importados de sarampin y rubola2010-2013

Localidades del Conurbano Bonaerenseque presentaron casos de sarampin.

Total 17 casos. Genotipo B3SE 2937 de 2010.

CABA -- SE 5

Masculino 5 aosAntecedentes epidemiolgicos: de viaje a ChinaSin antecedente vaccinal.

Se confirma con serologa: IgM positiva para rubola(Elisa), Sin aislamiento viral positivo.

Santa Fe (Venado Tuerto)1 Caso Importado de

Italia, genotipo D4SE 11- 2011

Ro Negro (El Bolsn) 2 Casos

Relacionados con Importacin.Genotipo D4.SE 4- 2011

CABA -- SE 21- 2012Caso importado sarampin, genotipo D4

Antecedentes viaje a Italia e inglaterraSin antecedente vaccinal.

Se confirma con serologa: IgM positivapara y PCR orina


46/50

Brote de sarampin Estados Unidos

Ohio: brote en proceso 377 casos, 10 internaciones Comenz con viajero no

vacunado que regres deFilipinas.

Diseminacin en comunidadesAmish y Menonitas con bajacobertura

Brote evitable porvacunacin enviajeros y en

comunidad

Buenos Aires, 13 de setiembre de 1983.En uso de las atribuciones conferidas por el Artculo 5del Estatuto del Proceso de Reorganizacin Nacional.

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA SANCIONA Y PROMULGA CON FUERZA DE LEY

Ley 22 909


47/50

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA SANCIONA Y PROMULGA CON FUERZA DE LEY:

ARTICULO 1La vacunacin de los habitantes del pas a efectos de su proteccin contra las enfermedades prevenibles por ese medio, se realizar en toda la repblica de acuerdo a las disposiciones de esta ley, queel Poder Ejecutivo reglamentar para todo el territorio de la repblica.La autoridad sanitaria nacional determinar la nmina de las enfermedades a que alude el prrafo anterior y la mantendr actualizada de acuerdo a la evolucin del conocimiento cientfico sobre la materia y a lascondiciones epidemiolgicas de todo o parte del pas.

ARTICULO 2Las normas de esta ley y sus disposiciones reglamentarias se cumplirn y harn cumplir en toda la Repblica por las autoridades sanitarias de cada jurisdiccin.La autoridad sanitaria nacional podr concurrir en cualquier parte del pas para contribuir al cumplimiento de dichas normas y disposiciones y velar por su observancia.

ARTICULO 3Las autoridades sanitarias de todo el pas formularn y ejecutarn en sus respectivas jurisdicciones los programas de vacunacin necesarios para la permanente cobertura de la poblacin. Dichosprogramas se ajustarn a las normas tcnicas que deber establecer la autoridad sanitaria nacional mediante el correspondiente acto administrativo.El alcance de los programas aludidos debe asegurar las oportuna y suficiente cantidad de vacunas, as como del personal y elementos necesarios para su aplicacin, hasta en los ms alejados ncleos de poblacin.La autoridad sanitaria nacional concertar acuerdos con las de aquellas jurisdicciones del pas que soliciten su colaboracin a efectos de proporcionarles asesoramiento tcnico o recursos para el mejor cumplimientode esta ley.

ARTICULO 4Los programas a que se refiere el artculo 3, debern corresponder a la documentacin especficamente preparada para cada uno de ellos por la autoridad sanitaria de la jurisdiccin en que se hayande llevar a cabo.Tal documentacin contendr informacin concreta y suficientemente ilustrativa sobre los puntos que determine la autoridad sanitaria nacional, sin perjuicio de las referencias adicionales que en cada jurisdiccin seestime convenientemente consignar.De la documentacin de referencia deber ser oportunamente informada la autoridad sanitaria nacional a efectos de que exprese las consideraciones de orden tcnico que correspondiera formular.

ARTICULO 5Slo podrn utilizarse en cumplimiento de esta ley, aquellas vacunas expresamente aprobadas por la autoridad sanitaria nacional de acuerdo a las correspondientes normas legales en vigencia sobreelaboracin, importacin y comercializacin de drogas y medicamentos de uso humano.

ARTICULO 6Las autoridades sanitarias de cada jurisdiccin debern llevar un registro actualizado de las vacunaciones que sean efectuadas en cumplimiento de esta ley. Dichos registros consignarn las referenciasque determine la autoridad sanitaria nacional, a las que podrn agregarse aquellas que en cada jurisdiccin se estime conveniente.Los datos de tales registros se comunicarn en perodos regulares que fijar la autoridad sanitaria nacional, la que en base a ellos deber llevar el registro de todo el pas.

ARTICULO 7Las autoridades sanitarias de todo el pas divulgarn por todos los medios disponibles las referencias necesarias para proporcionar a la poblacin informacin y asesoramiento suficientes y oportunosobre las acciones que se propongan llevar a cabo en cumplimiento de esta ley, indicando clase de vacuna, grupos de poblacin a cubrir, as como lugares y fechas en que se realizarn las vacunaciones.Dichas autoridades desarrollarn tambin campaas permanentes de educacin sanitaria para proporcionar a la poblacin adecuado conocimiento del riesgo que representa la no prevencin de las enfermedadesevitables mediante vacunacin oportuna, as como sobre el deber social de someterse a ese medio de inmunizacin.

ARTICULO 8Las autoridades sanitarias podrn concertar acuerdos con obras sociales y entidades privadas de bien pblico sin fines de lucro, a efectos de su participacin en programas y campaas de vacunacin.En todos los casos las autoridades sanitarias debern ejercer estricta supervisin para asegurar el cumplimiento de las normas de esta ley.

ARTICULO 9Las vacunas que apliquen y los actos de vacunacin que lleven a cabo las dependencias sanitarias oficiales o las entidades a que se refiere el artculo 8, sern absolutamente gratuitas para lapoblacin.Las vacunas de que dispongan las autoridades sanitarias sus dependencias o las entidades a que se refiere el artculo 8, no podrn ser transferidas a ningn ttulo a los establecimientos mencionados en el artculo 10.

ARTICULO 10 Ser admisible la vacunacin en farmacias y otros establecimientos asistenciales privados legalmente autorizados para ello.La vacuna responder en todos los casos a prescripcin mdica formulada bajo receta en la que se consignar la vacuna indicada y sus dosis, el apellido y nombre del receptor, su edad y domicilio.La farmacia o establecimiento asistencial que aplique la vacuna, dejar constancia de las referencias que permitan identificar al vacunado, y establecer la clase y origen de la vacuna utilizada.

()

ARTICULO 25 La presente ley ser reglamentada dentro de los noventa (90) das de su promulgacin, a cuyo trmino quedarn derogados el Decreto Ley N15.039/44, ratificado por Ley nmero 12.912, y las leyesnmeros 12.670; 13.218; 14.022; 14.837; 15.010; 19.218 y 19.968.

ARTICULO 26 Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro Oficial y archvese.Bignone-Rodriguez Castells-Licciardo-Lennon-Reston

Ley 22.909VACUNAS

OBLIGATORIAS Y

GRATUITASEN TODO EL TERRITORIO

ARGENTINO


48/50

Todo depende del ojo que mira.

Entendamos quelas vacunas son

un derecho de la poblaciny

una obligacin de todos


49/50

Vivimos una nueva era..

Informacin al instante

Acceso a informacinconstante (fuentesverdicas y ficticias)

Redes sociales(facebook, twitter, etc)

Los rumoresvenden ms que

las noticias


50/50

MUCHAS GRACIAS

Dra. Carla Vizzotti

Documents

Límites a la autonomía de la voluntad. Dra. Carla Vizzotti