Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE (P-HTM-01)
Limfomul Hodgkin
V.2.2011
GHID PRACTIC IN HEMATOLOGIE
DIAGNOSTIC STADIALIZARE CLINICA
HODG-1
Biopsie excizionala recomandata
Biopsia cu ac fin poate fi adecvata daca este diagnosticata
Aspiratia cu ac fin este insuficienta
Examen histologic imunohistochimic
Esential: Examen clinic incluzind:
Simpptome B, intolerant la alcool, prurit, oboseala, performance status, si examenul ariilor ganglionare, splinei si ficatului
Examene paraclinice:
Hemograma
VSH
LDH electroforeza proteinelor
Uree, creatinina
Test de sarrcina Radiografie torace
CT torace /abdomen/ pelvis PET – CT scan
Biopsie de maduva osoasa in stadiile IB-IIB si III-IV
Teste functionale respiratorii (pentru cure ABVD sau BEACOPP)
CT regiune cervical daca este indicate si RT regiunii cervicale
Vaccin antipneumococ, anti meningococ, (Pneumo 23) daca RT splinei este prevazuta
HIV antigene hepatice ECG, ecografie cardiac (FE)
Stadiu IA-IIA Vezi trat.
Favorabil
(HODG-2)
Stadiu I-II Vezi trat.
Nefavorabil
(Bulky)
(HODG-4) Limfom
Hodgkin
Stage I-II Nefavorabil
clasic
Vezi trat.
(Non-Bulky) (HODG-6)
Vezi trat.
Stadiu III-IV
(HODG-8)
Limfom Hodgkin
Vezi trat. (HODG-10)
predominanta limfocitara (LPHL)
PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin Clasic TRATAMENT PRIMAR
Raspuns Complet IFRT
Observare Vezi follow-up HODG-11 (CR)
PET pozitiv Vezi HODG-12
Restad.
IFRT cu
PET-CT PET negativ Vezi Follow-up HODG-11
Raspuns
partial sau Vezi boala progresiva
(PR) Pozitiv sau recad. HODG-12 sau
PET
Vezi HODG-12
IFRT
Biopsie Restadiu pozitiv
IFRT cu
PET
Negativ PET-CTn vezi Follow-up
negativ HODG-11
Raspuns
stabil Biopsie
Vezi boala progresiva
PET pozitiv sau recad. HODG-12
HODG-2
Tratament
combinat (ABVD sau
Restabilizare dupa CT
Stanford V +
RT locala cu PET-CT
[IFRT]) Stadiu IA-
IIA
Favorabil sau
Chemioterapie singura
Vezi
ABVD x 2 cicluri
HODG-3
PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin classic Stagiul IA-IIA Favorabil
CR
ABVD x 2 Observare (Vezi HODG-11)
cicluri (total 6)
TRATAMENT (continuare HODG-2)
CR ABVD x 2
(cu CR cicluri la CT) (total 4) PR sau ABVD x 2
Observ. (Vezi HODG-11) -Restad.
CR
ABVD x 2 Restad.
cicluri
cu
PR
(total 6) PET-CT
Observ.
sau
IFRT Vezi
Observa Follow-up
HODG-11 sau
IFRT
sau Negativ IFRT
Biopsie Pozitiv
Chemioterapie ABVD x 2 cicluri
Restad. cu PET-CT
CR cu cicluri ( PR (total 4) la CT)
cu PR PET-CT
- PFTs
sau PD
CR
Restad.
IFRT cu PR
PET-CT
Biopsie -- Vezi HODG-12 Observ. Vezi
Follow-up
Observ. HODG-11 sau Negativ Observ. Biopsie
Pozitiv
PD Biopsie
PD Biopsie Vezi HODG-12
(Vezi HODG-12)
Stabil
-Restad. cu PET negativ Observare (vezi Follow-up HODG-11)
ABVD x 2
(PET cicluri PET-CT
pozitiv) (total 4) -Repeta PFTs PET pozitiv Biopsie vezi HODG-12
PD
Biopsie vezi HODG-12
HODG-3
PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT Limfom Hodgkin clasic
Vezi
ABVD tratament
HODG-5
Stadiu I-II RT la site initial > 5 cm
Restad. cu CT
Nefavorabil sau Follow-up, daca Boala si site cu PET residual
(sau PET-CT daca ultimul PET scan
(Bulky)
e boala progresiva
Neprogresiva pozitiv (36 Gy incepe
a fost tot positiv)
Vezi mai jos
Stanford V
Restad.
optim in 3 saptamini)
dupa 3 luni
cu
x 12 saptam. PET-CT
Vezi Boala Progresiva
Boala
Progresiva Biopsie
sau Recadere HODG-12
. HODG-4
PRESENTARE CLINICA:
Limfom Hodgkin clasic
Stagiu I-II Nefavorabil (Bulky) TRATAMENT (continuare la HODG-4)
CR
ABVD x Restad.
cu
PR
2 cicluri
PET-CT
PD
-ABVD x
IFRT
Vezi Follow-up HODG-11
ABVD x 2
2 cicluri cicluri (total 6)
(total 4) sau -Repeta
IFRT
Vezi Follow-up HODG-11
PFTs
ABVD x
CR 2 cicluri IFRT Vezi Follow-up HODG-11
(total 6) IFRT
Vezi Follow-up
Negativ
HODG-11
- ABVD x
2 cicluri
Restagiu ABVD x Restad. PR
Restagiu
Negativ
(total 4) cu 2 cicluri cu
IFRT
-Repeta PET-CTn
(total 6) PET-CT cu
PET-CTn
Pozitiv
PFTs
PD Biopsie
Pozitiv sau
Negativ
IFRT
(Vezi HODG-12) Biopsie
Pozitiv Biopsie (Vezi HODG-12)
Biopsie
(Vezi HODG-12)
. HODG-5
PRESENTARE CLINICA: TRATAMENT PRIMAR
Limfom Hodgkin Clasic
Vezi Trat
ABVD
HODG-7
Stadiu I-II
Nefavorabil sau
(Non-Bulky) Boala
Ne-
Progresiva
Restad.
Stanford V
cu
PET-CT
Boala
Progresiva
RT la site initial > 5 cm
Restad. cu CT
Follow-up, daca si site residual PET pozitiv (36 Gy incepe
(sau PET-CT daca ultimul scan PET
este boala progresiva,
optim in 3 saptamini) a fost inca pozitiv) Vezi mai jos dupa 3 luni
Vezi Boala Progresiva Biopsie
sau Recadere HODG-12
HODG-6
PREZENTARE CLINICA : Limfom Hodgkin Clasic Stagiul I-II Nefavorabil (non-bulky) TRATAMENT (continuare la HODG-6)
ABVD x Restad.
cu 2 cycles
PET-CT
Observ. ABVD x 2
- ABVD x
sau Vezi Follow-up HODG-11 cicluri (total 6)
2 cicluri IFRT
CR
sau
(total 4)
- Repeta IFRT Vezi Follow-up HODG-11
PFTs
CR ABVD x
Observ.
2 cicluri sau Vezi Follow-up HODG-11
(total 6) IFRT Observ.
Vezi Follow-up
Negativ or
HODG-11 IFRT
- ABVD x
2 cicluri
Restad. ABVD x Restad. PR
PR
Restad.
Negativ
(total 4) cu 2 cicluri cu IFRT
- Repeta PET-CT (total 6) PET-CT cu
PET-CT
Pozitiv
PFTs
Pozitiv
PD Biopsie (Vezi HODG-12)
sau
Negativ IFRT Biopsie
Pozitiv Biopsie (Vezi HODG-12)
PD Biopsie (Vezi HODG-12)
HODG-7
PREZENTARE CLINICA : TRATAMENT
LImfom Hodgkin Clasic
ABVD x
CR
2 cicluri
(total 6)
Negativ
Restad.
Restadializare ABVD x 2
ABVD x PET-CT sau cicluri
PR
cu PET-CT
4 cicluri diagnostic CT, (total 6)
repeta PFTs sau Pozitiv
Biopsie
sau
Stanford V Vezi HODG-3 PD Biopsie HDT/ASCR
Stadiu III-IV
x 12 saptam.
sau
BEACOP escaladat (cazuri selectate daca IPS ≥4)
Vezi HODG-9
Observare sau Rt pe masa tumorala sau site PET pozitiv (in special pt. bulky initial) Observare sau Rt la bulky initial Biopsie HDT/ASCR sau IFRT sau Observare in circumstante selectate (ex, PET echivoc)
Vezi Follow-up HODG-11
HODG-8
PREZENTARE CLINICA: Limfom Hodgkin Clasic Stagiu III-IV TRATAMENT PRIMAR (continuare la HODG-4)
CR
4 cicluri de ± RT la site
BEACOPP
Observare
Vezi Follow-up HODG-11
initial > 5 cm Baza
Negativ
RT la site initial > 5 cm
BEACOPP
Restad.
escaladat x 4 cicluri
(cazuri
cu
PET-CT
selectate daca IPS≥ 4)
PR
4 cicluri de Resta cu BEACOPP
PET-CT
escaladat
sau 4 cicluri
Negativ BEACOPP
Biopsie escaladat
Pozitiv
Biopsie HDT/ASCR
sau
Pozitiv RT la site initial > 5 cm si la site cu PET residual pozitiv
Boala Biopsie
Vezi Boala Progresiva Vezi Follow-up HODG-11
progresiva sau Recadere HODG-12
HODG-9
PREZENTARE CLINICA : Limfom Hodgkin predominanta Limfocitar a
TRATAMENT PRIMAR CS I-IIA CS I-IIB
CS III-IVA
CS III-IVB
IFRT sau RT
regional Chimioterapie ± IFRT sau
Restad.
CT CT + RT
Chimioterapie ± RT sau Observare sau RT local (doar paleativ) sau Rituximab ± chimioterapie
Restad.
Chimioterapie ± RT
sau Rituximab ± CT ± RT
CR
Observare
Observare, daca este
asimptomatic sau < CR chimioterapie
(Vezi HODG-12)
Vezi Follow-up HODG-11
CR Observare Observare, daca este
asimptomatic sau
< CRo
chimioterapie
(Vezi HODG-12)
sau
RT
HODG-10
IMFOM HODGKIN CLASIC BOALA PROGRESIVA SAU RECADERE
Daca tartamentul
primar a fost doar CT
sau combinatie CT/RT
- Rebiopsie
- Restadializare (la fel ca analizele initiale, inclusiv biopsia de maduva osoasa)
Boala progresiva
- Se considera ex. citogenetic al MO pt. markerii de MDS
sau inainte de transplant
Recadere
Daca stagiul initial a fost IA-IIA, fara RT anterioara si recadere doar pe situl initial Toate celelalte
TERAPIA SECUNDARA
Se recomanda tratament individual, optiunile includ:
-RT -CT de salvare ± RT. -HDT/ASCR ±RT
HDT/ASCR (categoria 1)± locoregional RT sau CT de salvare ± RT
Daca prima terapie a fost doar RT
Se trateaza ca limfomul Hodgkin in stadiul primar avansat (Vezi HODG-8)
HODG-11
MONITORIZAREA DUPA TERMINAREA TRATAMENTULUI SI PENTRU TOXICITATE TARDIVA
Monitorizarea se face de catre hematolog timp de 5 ani pentru a depista recaderi si apoi anual datorita riscului complicatiilor tardive (inclusiv al doilea cancer sau boli cardiovasculare)
Follow-up dupa completarea tratamentului
istoric si examen clinic la fiecare 2-4 luni in primii 2 ani, apoi la fiecare 3-6 luni in urmatorii 3-5 ani;
vaccinare anuala pt. Influenta, la pacientii cu risc crescut (ex. cei care au primit bleomycin, RT pe torace)
ex. paraclinice – hemograma completa, VSH, biochimie; TSH anual la cei care au primit RT pe regiune cervicala;
Radiografie torace sau CT scan la fiecare 6-12 luni in primii 2-5 ani
CT abdomen/pelvis la fiecare 6-12 luni in primii 2-3 ani;
monitorizare PET nu trebuie facuta de rutina, din cauza riscului de rezultate fals poziive.
Monitorizarea pentru efecte toxice tardive dupa 5 ani
istoric si exmen clinic anual: control TA, ECG, ecografie cardiaca la 10 ani;
revaccinare anti pneumococ dupa 5 ani, daca pacientul a primit RT pe splina cat si pentru cei splenectomizati;
vaccin antimeningococ,+H-flu in cazuri selectate;
vaccinare anuala influenza mai ales la pacientii cu risc crescut (cei tratati cu bleomycin, RT pe torace).
Examene paraclinice:
hemograma completa, biochimie, lipide
TSH anual pentru cei ce au primit RT regiune cervicala;
Examene imagistice
anual Radiografie/CT torace pentru pacientii cu risc crescut pentru cancer pulmonar;
mamografie pentru femeile care au primit RT pe torace, la 8-10 ani dupa tratament sau peste varsta de 40 ani;
HODG-12
CICLUL ABVD - Doxorubicin 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Bleomicin 10 mg/ m² i.v. ziua 1 si 15 - Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Dacarbazin 375 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 Ciclul se repeta in ziua 29. CICLUL BEACOPP BASIS
- Ciclofosfamida 650 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 100 mg/m² i.v. zilele 1-3 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repetain ziua 29. Numar de cicluri: 8 CICLUL BEACOPP ESCALADAT - Ciclofosfamida 1250 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-3 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-7 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repeta in ziua 22. G-CSF in doza de 5 µg/kg/zi s.c. incepand din ziua 8 continuu pana la refacerea neutrofilelor. CICLUL STANFORD V - Nitrogen mustard 6 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 25 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 1 si 15 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 8 si 22 - Bleomicin 5 mg/m² i.v. ziua 8 si 22 - Etoposid 60 mg/m² i.v. zilele 15 si 16 - Prednison 40 mg/m² p.o./zi ; doza se reduce incepand de la sfarsitul sapt. 10. Se recomanda tratament profilactic cu Bactrim si Aciclovir Ciclul se repeta la fiecare 28 zile. Alte scheme de tratament MOPP -Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1 si 8 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14
HODG-13
Ciclul se repeta la fiecare 28 zile. MOPP/ABVD Hibrid - Nitrogen mustard 6 mg/m² ziua 1 si 8 - Vincristina 1.4 mg/m² (max. 2 mg) i.v. ziua 1 - Procarbazina 100 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Prednison 40 mg/m² p.o. zilele 1-14 - Doxorubicina 35 mg/m² i.v. ziua 8 - Bleomicin 10 mg/m² i.v. ziua 8 - Hidrocortizon 100 mg i.v. administrat inainte de bleomicin -Vinblastin 6 mg/m² i.v. ziua 8 Ciclul se repeta la 28 zile alternand MOPP cu ABVD. EVA - Etoposid 200 mg/m² i.v. zilele 1-5 - Vincristina 2 mg/m² i.v. ziua 1 - Doxorubicina 50 mg/m² i.v. ziua 2 Ciclul se repeta la 28 zile. EVAP - Etoposid 120 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Vinblastin 4 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Cytarabin 30 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 - Cisplatin 40 mg/m² i.v. zilele 1,8 si 15 Ciclul se repeta la 28 zile. Mini-BEAM - BCNU 60 mg/m² i.v. ziua 1 - Etoposid 75 mg/m² i.v. zilele 2-5 - Ara-C 100 mg/m² la 12 ore in zilele 2-5 - Melfalan 30 mg/m² i.v. ziua 6 Ciclul se repeta la 4-6 saptamani.
HODG-14