Lília Farret Refosco lrefosco@hcpa.edu.br

Unidade de Internação Neonatal

20 Leitos de UTINEO 20 Leitos de UCINCO 10 Leitos de UCINCA

A avaliação nutricional do recém-nascido é uma tarefa necessária e imprescindível,

principalmente quando se trata de prematuros. A utilização dos parâmetros antropométricos

nesta avaliação é relativamente simples, disponível e de baixo custo.

A antropometria ao nascimento tem uma relação direta com a qualidade do

crescimento fetal e avalia as relações entre o crescimento, estado nutricional, fornecendo

previsão do crescimento pós-natal.

Report of a WHO Expert Committee.Physical Status. The use and

interpretation of anthropometry. Geneva: WHO;1995

PARA MONITORAR O ESTADO NUTRICIONAL

O ganho de PESO é influenciado pelas calorias, enquanto que o COMPRIMENTO e PERÍMETRO CEFÁLICO pelas proteínas

TRIAGEM NUTRICIONAL DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

É um instrumento para identificar os riscos de complicações decorrentes da inadequada taxa de crescimento intra-uterino e definir a conduta nutricional visando prevenir sequelas.

OBJETIVOS:

• Identificar RN desnutridos e/ou em risco nutricional

• Realizar intervenção precoce

• Sistematizar e otimizar a assistência nutricional

FORAM PADRONIZADOS:

• A avaliação antropométrica e a classificação do estado nutricional

• Definidos os fatores de risco nutricional nos RN internados na UIN

DETERMINAÇÃO DOS FATORES DE RISCO PARA DESNUTRIÇÃO

Vômitos ou resíduo gástrico nas 24h 1

Nutrição enteral e ou parenteral 2 3

Febre ≥ 37,5°C nas últimas 24h 1

Peso estacionado ou perda de peso 1 2

Prematuro ou PIG 1

RN com peso de nascimento <1000g 1

Risco relacionado ao diagnóstico* 2 3

RISCO RELACIONADO AO DIAGNÓSTICO

Hipóxia, asfixia perinatal 2 Pneumonia 2 Mal formação congênita 2 Hipoplasia pulmonar 2 Enterocolite necrosante 3 Cardiopatia congênita 3 Sepse 3 Exposição vertical ao HIV 3 Erros inatos do metabolismo 3 Ventilação Mecânica 3 Cirurgia e/ou pós – operatório imediato 3 Internação pós parada cardiorrespiratória 3

FORAM PADRONIZADOS:

• Estabelecidas três categorias de níveis assistenciais, que determinaram o tipo de atendimento e frequência do acompanhamento nutricional

0 - 2 pontos

Moderado risco

NA 4

NA 3 NA 4

≥ 4 pontos

PIG ou GANHO DE

PESO ABAIXO DO ESPERADO

REAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Peso, comprimento, Idade gestacional

FLUXOGRAMA ASSISTENCIAL DA NEONATOLOGIA PREMATUROS NASCIDOS > 30 SEMANAS OU A TERMO

Alto risco

3 pontos

Baixo risco

NA 2

Acompanhamento ≥ 1 X/semana

Reavaliação – 14 dias

Acompanhamento ≥ 2 X/semana

Reavaliação – 14 dias

Acompanhamento no ≥ 3 X/semana

Reavaliação – 10 dias

Acompanhamento no ≥ 3 X/semana

Reavaliação – 10 dias

AIG / GIG

FLUXOGRAMA ASSISTENCIAL DA NEONATOLOGIA PREMATUROS NASCIDOS ≤ 30 SEMANAS

NA 4

PIG ou

GANHO DE PESO ABAIXO DO ESPERADO

Acompanhamento ≥ 3 X/semana

Reavaliação – 10 dias

NA 3 NA 4

Até 3 pontos

Moderado risco

≥ 4 pontos

Acompanhamento ≥ 2 X/semana

Reavaliação – 14 dias

REAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Peso, comprimento, Idade gestacional

AIG / GIG

Alto risco

Acompanhamento ≥ 3 X/semana

Reavaliação – 10 dias

Pacientes com sonda reavaliados em 10 dias

Protocolo de Atendimento e Acompanhamento Nutricional Pediátrico por Níveis Assistenciais

Cristina Toscani Leal Dornelles, Carla Rosane de Moraes Silveira, Luciane Beitler da Cruz, Lilia Farret

Refosco, Miriam Isabel dos Santos Simon, Tatiana Maraschin, 2009

A utilização de um protocolo de atendimento por níveis assistenciais em neonatologia

proporcionou a padronização de procedimentos de avaliação nutricional e a otimização do acompanhamento de recém-

nascidos permitindo uma intervenção nutricional mais efetiva.

Com o desafio de melhorar a qualidade da nutrição

dos RNPMBP

Aumentar as taxas de aleitamento materno

COLOSTRO

É a secreção produzida pela glândula mamária, nos primeiros dias após o parto, sua composição é diferente do leite maduro, é rico em citocinas com propriedades anti-inflamatórias e pró-inflamatórias, incluindo interleucinas e interferon gama. Estes compostos imunes apresentam ações bacteriostáticas, antivirais, anti-inflamatórias e imunomodulatórias protegendo contra infecções. A lactoferrina é capaz de proteger contra infecções através da inibição da adesão das bactéria patogênicas às células da mucosa orofaríngea. Quando deglutida pode determinar uma barreira protetora semelhante no trato gastro intestinal.

COLOSTRO

Quando o RN é alimentado por sonda os benefícios imunológicos do leite não são utilizados já que o mesmo não atuará diretamente no tecido linfóide da mucosa orofaríngea. Na colostroterapia, as citocinas do colostro materno, interagem com as células linfóides no tecido linfóide na boca.

COLOSTROTERAPIA

• É a terapia oral com colostro materno cru com o fim diferente do que o nutricional, sobretudo para os RNMBP.

• Com o objetivo proporcionar aos RN proteção imunológica precoce.

COLOSTROTERAPIA

Em 2014, Gephart e col., estudaram sobre o efeito da imunoterapia oral com colostro, encontraram poucas referências, concluíram que são necessários mais estudos para demonstrar correlação entre a terapia oral com leite materno e o efeito protetor contra infecções.

Não existem fortes evidências do seu impacto clínico mas não oferece risco para as crianças.

Estímulo para as mães iniciarem precocemente a expressão do seu leite e manterem a lactação

por todo período de permanência do RN na UTIN.

Houve um impacto significativo sobre as taxas de ECN quando a terapia imune oral com

colostro e protocolos padronizados de alimentação foram implementados juntos.

Métodos

• ECR duplo-cego

• Janeiro/2012 - Dezembro/2013

• Seoul, Korea

• Pacientes = RN < 28 semanas

• Intervenção = 0,2 ml de colostro ou água destilada

– Início = 48 – 96 horas pós-parto

– Frequência = 3/3 horas

– Duração = 72 horas

• Desfechos clínicos = sepse, ECN, displasia broncopulmonar, pneumonia, retinopatia, hemorragia intraventricular, tempo para alcançar dieta plena (100 mL/kg/dia), tempo de hospitalização e mortalidade

Métodos • Mães foram estimuladas a realizar ordenha a cada 2-3 horas

• Colostro coletado de maneira estéril, separado em seringas (0,1 ml) e refrigerado (4⁰C)

• Infusão de 0,1 ml de colostro ou água estéril de cada lado da mucosa oral, durante 10 segundos (de cada lado)

Métodos

Resultados – Desfechos Clínicos

Conclusões do Estudo

1º ECR duplo-cego, placebo-controlado que mostra

evidências na melhora de fatores imunológicos e desfechos clínicos com o uso da colostroterapia

Colostroterapia • Reduz a ocorrência de sepse • Inibe a secreção de citocinas pró-inflamatórias • Aumenta os níveis de fatores imuno-protetores na

circulação de RNPMT Extremos

• Local de execução

– Banco de leite humano (BLH)

– Unidade de Internação Neonatal (UIN)

• Resultados esperados

– Atender às necessidades dos RN com IG ≤ 30 semanas, reduzindo as taxas de infecção neonatal e enterocolite necrosante

• Executor

– Médico

– Nutricionista, Técnico em Nutrição e Dietética, Atendente de alimentação do BLH

– Enfermeiro, Técnico de Enfermagem

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO COLOSTROTERAPIA

• Padronização do método

– O volume a ser oferecido de colostro materno cru em cada horário é de 0,2 ml, envasado em seringa de 1 ml

– A duração da colostroterapia consiste em 5 dias, de acordo com a prescrição médica

– A frequência será a cada 3 horas, independente da dieta do RN

– Horários de administração: 2 – 5 – 8 – 11 – 14 – 17 – 20 e 23h

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO COLOSTROTERAPIA

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO COLOSTROTERAPIA

• Médico

– Identifica os RNs para colostroterapia e prescreve na primeira prescrição do RN

– Avalia o paciente clinicamente quanto a aceitação e continuidade da terapia, juntamente com o nutricionista

• Equipe assistente envolvida no atendimento do RN comunica e orienta a mãe sobre a terapia, encaminhando a mesma ao BLH

• Nutricionista

– A partir da prescrição médica de colostroterapia, cadastra a prescrição dietética

• Técnico em Nutrição e Dietética do BLH

– Imprime o mapa de dietas e as etiquetas

– Orienta à mãe a técnica de ordenha manual e mecânica

– Envasa o colostro materno em seringa na sala de processamento do BLH

– Identifica a seringa com o nome do RN, número do prontuário, leito, volume de colostro e horários

• Atendente de Alimentação

– Distribui a seringa com colostro, conforme o horário padrão de 3/3h, acondicionando na caixa isotérmica da enfermaria e comunicando o técnico de enfermagem

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO COLOSTROTERAPIA

• Equipe de enfermagem

– Administra o colostro materno imediatamente na cavidade oral, introduzindo 0,1 ml de colostro na lateral direita da boca do RN, direcionando para a orofaringe

– A seguir, repetir na lateral esquerda

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO COLOSTROTERAPIA

• Nosso maior desafio é iniciar a terapia o mais precocemente possível

• Estimular às mães para retirada do colostro o mais cedo possível e incentivar o fornecimento do leite materno à longo prazo

• Aumentar as taxas de aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar

DESAFIOS

Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, et al. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low birth weight infants. Adv Neonatal Care. 2010;10(4):206-12.

Montgomery DP, Baer VL, Lambert DK, et al. Oropharyngeal administration of colostrum to very low birth weight infants: results of a feasibility trial. Neonatal Intensive Care. 2010;23(1):27-9.

Rodriguez NA, Groer MW, Zeller JM, et al. A randomized controlled trial of the oropharyngeal administration of mother’s colostrum to extremely low birth weight infants in the first days of life. Neonatal Intensive Care. 2011;24(4):31-5.

Seigel JK, Smith PB, Ashley PL, et al. Early administration of oropharyngeal colostrum to extremely low birth weight infants. Breastfeed Med. 2013;8(6):491-5.

Thibeau S, Boudreaux C. Exploring the use of mother’s own milk as oral care for mechanically ventilated very low-birth-weight preterm infants. Adv Neonatal Care. 2013;13(3):190-97.

Lee J, Kim HS, Jung YH, et al. Oropharyngeal colostrum administration in extremely premature infants: an RCT. Pediatrics. 2015;135(2):e357-66.

Referências