Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Universidade Federal ...§ões 2014... · – Na presença de envolvimento linfonodal, ... invasão vascular) ... tumoral ou com alto ou intermediário

Liga de Cirurgia de Cabeça e PescoçoUniversidade Federal do Ceará

Faculdade de MedicinaLiga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Eduardo Silveira DantasLiga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Liga de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

ASPECTOS GERAIS

» São divididos em três tipos principais:

– Carcinoma Papilífero ( aprox. 80% dos casos)

– Carcinoma Folicular ( aprox. 15% dos casos)

– Carcinoma de células de Hurthle ( aprox. 5%)


ASPECTOS GERAIS» Acometem cerca de 2,5 vezes mais as

mulheres

» São mais freqüentes a partir dos 50 anos

» Apresentam um comportamento mais agressivo em jovens

» Recidivas e metástases a distância são comuns

» Apresentam bom prognóstico


» Fatores de risco:

– Exposição à radiação

– História familiar

– Nódulo tireoidiano

– Exposição ocupacional

– Hepatite C

ASPECTOS GERAIS


» É o mais frequente e de melhor prognóstico

» Tem origem nas células foliculares

» PossuI padrão nuclear característico e não é encapsulado

» Multifocal, sua via de disseminação é preferencialmente linfática

CARCINOMA PAPILÍFERO


» Normalmente acometem os

linfonodos cervicais

» Pulmão e ossos são os principais

focos de metástase

» Apresentam corpos de psamonas

» Possui uma variante de células

grandes ( tall-cell variant),

configurando um comportamento

mais metastatizante e com tumores

primários de grande tamanho

CARCINOMA PAPILÍFERO


» Apresenta pior prognóstico em relação ao papilífero

» Dissemina-se preferencialmente por via hematogênica(pulmões e ossos)

» É encapsulado e não costuma afetar os gânglios linfáticos

» O tratamento é mais complicado

CARCINOMA FOLICULAR


CARCINOMA FOLICULAR


CARCINOMA DE CÉLULAS

DE HURTHLE

» É o de pior prognóstico

» A formação de suas células é levemente diferente das foliculares

» Seu aparecimento é mais tardio


DIAGNÓSTICO»Sinais e Sintomas

– Nódulo no pescoço, que às vezes cresce depressa

– Dor na parte da frente do pescoço, que às vezes irradia para os ouvidos (cervicalgia anterior)

– Rouquidão ou mudança no timbre de voz que não desaparece com o tempo

– Dificuldade para engolir (disfagia)

– Dificuldade para respirar (dispneia)

– Tosse que não para e não se deve a gripe


»Exames

Punção por aspiração com agulha fina (PAAF)– É o método mais simples, no qual se obtém uma

amostra de tecido por meio de uma agulha fina

inserida no nódulo. Costuma ser acompanhada por

ultrassom

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)– Não corresponde a exame diagnóstico, sendo

importante para a verificação de metástases para

outros órgãos

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO


» Exames

Cintilografia da tireóide– Importante para avaliar o potencial de disseminação. É mais

precisa quando os pacientes tem altos níveis de TSH

Ressonância Magnética (RM)

Tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC)

Exame de sangue

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO


ESTADIAMENTO

»Sistema TNM:

– T = tumor primário

– N = linfonodos regionais

– M = metástases a distância


ESTADIAMENTO


» Estágio I– T1N0M0

» Estágio II– T2-3N0M0

» Estágio III– T4N0M0 ou Qualquer T, N1M0

» Estágio IV– Qualquer T, Qualquer N, M1

ESTADIAMENTO



TRATAMENTO

MANEJO DO

CARCINOMA

DIFERENCIADO DE

TIREOIDE


» Considerações gerais

– Essencialmente cirúrgico

– Lobectomia com istmectomia: procedimento mínimo aceitável

– Melhor tratamento: tireoidectomia total

– Na presença de envolvimento linfonodal, faz-se esvaziamento do tipo modificado dos grupos linfonodais II,III,IV,V eVI

MANEJO DO CDT


» Considerações gerais

– Terapia supressiva com hormônio tireoidiano

– Iodo radioativo (131I)

– Radioterapia

– Manejo da doença metastática (paliação)

MANEJO DO CDT


Princípios

» Distinguir os pacientes merecedores de condutas

mais agressivas

» Poupar a maioria de tratamentos e

procedimentos desnecessários

» Avaliar o risco de recorrência e progressão da

doença

MANEJO DO CDT

Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireóide: atualização do consenso brasileiro; Arq Bras

Endocrinol Metab. 2013; 57/4, pág. 8


» Quando realizar a cirurgia inicial?

– Carcinoma de Tireoide diagnosticado = tireoidectomia indicada

– Não indicada: pacientes com baixa expectativa de vida por uma doença grave associada (terapia paliativa em casos de doença avançada ou progressiva)

– Adiada: cirurgia for de maior risco pela condição atual do paciente, mas houver perspectiva de reversibilidade

MANEJO DO CDT






» Quando realizar a cirurgia inicial?

– Adiada: mulheres com diagnóstico no início da

gestação e que podem ser acompanhadas apenas

com US

– Não havendo contraindicação, pacientes que não

serão operados ou aguardarão a cirurgia por alguns

meses deveriam ser mantidos com TSH diminuído (< 0,5

mUI/L)

– Exceto em situações excepcionais, não se justifica

atraso entre o diagnóstico e a tireoidectomia

MANEJO DO CDT


MANEJO DO CDT


» Qual a avaliação pré-operatória recomendada?

– US cervical pré-operatória é recomendada mesmo em

pacientes assintomáticos e sem linfonodomegalias

palpáveis

– Deve avaliar multicentricidade do tumor, metástases

linfonodais e invasão extratireoidiana (Recomendação

B)

– Outras investigações (TC, RM, esofagoscopia, etc.) não

são recomendadas de rotina (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Qual deve ser a extensão da tireoidectomia?

– A tireoidectomia total é o procedimento cirúrgico mais recomendável em pacientes com CDT

– A tireoidectomia total é o procedimento cirúrgico de escolha nos pacientes com diagnostico pré-operatório de carcinoma papilífero (Recomendação A)

– Lobectomia: carcinoma papilífero clássico, unifocal, ≤ 1 cm, esporádico, sem acometimento linfonodal ou invasão extratireoidiana aparentes

MANEJO DO CDT





Endocrinol Metab. 2013; 57/4, págs. 8 e 9

» Qual deve ser a extensão da tireoidectomia?

– Em pacientes inicialmente submetidos a tireoidectomia

parcial, a complementação da cirurgia pode ser dispensada

no carcinoma papilífero com as características descritas anteriormente

no carcinoma folicular minimamente invasivo

na variante folicular encapsulada do carcinoma papilífero (sem invasão vascular) com ate 2 cm

– A indicação da complementação cirúrgica em pacientes

inicialmente submetidos a tireoidectomia parcial deve

considerar sobretudo os dados anatomopatológicos e o risco

individual de uma nova intervenção (Recomendação A)

MANEJO DO CDT




» Qual a conduta cirúrgica em relação aos

linfonodos?

– Na suspeita de acometimento de linfonodos do compartimento central, está indicado o esvaziamento terapêutico desse compartimento (Recomendação A)

– Se as metástases forem confirmadas no pré- ou perioperatório, a dissecção deve ser ampliada aos linfonodos dos compartimentos ipsilaterais(Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Qual a conduta cirúrgica em relação aos

linfonodos?

– Na suspeita de acometimento de linfonodos dos compartimentos laterais, está indicado o esvaziamento terapêutico desses compartimentos (Recomendação A)

– Se as metástases forem confirmadas no pré- ou peri-operatório, a dissecção deve incluir os linfonodos do compartimento central (Recomendação A).

– Nos pacientes sem suspeita de metástases na US pré- e avaliação peri-operatória pelo cirurgião, a dissecção eletiva de linfonodos do compartimento central pode ser considerada em pacientes com tumores > 4 cm ou invasão extratireoidiana aparente (Recomendação C)

MANEJO DO CDT




» Como deve ser o estadiamento dos pacientes após a cirurgia?

– O estadiamento pós-operatório tem como

objetivos

1) estimar o risco de mortalidade

2) determinar o risco de recorrência

3) avaliar a qualidade da cirurgia realizada, 4) definir o tratamento inicial de forma individualizada

5) uniformizar a linguagem e facilitar a comunicação da equipe multidisciplinar envolvida no tratamento e acompanhamento desses pacientes

MANEJO DO CDT




» Como deve ser o estadiamento dos pacientes após a cirurgia?

– O estadiamento inicial do paciente deve ser feito de

acordo o sistema TNM

– No entanto, a estratificação de risco deve também

considerar outros dados anatomopatológicos (subtipo

histológico, invasão vascular, margens livres ou

comprometidas) e a avaliação pós-operatória, para

melhor estimativa do risco de recorrência

(Recomendação B)

MANEJO DO CDT





» Como quantificar o tecido remanescente pós-cirúrgico?

– A medida do remanescente tireoidiano e avaliação cervical pós-operatória deve ser feita preferencialmente com a US com Doppler (Recomendação B)

– Reintervenção cirúrgica deve ser considerada se a US revelar grande remanescente tireoidiano ou metástases em linfonodos (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» 131I: Quando indicar a ablação/terapia?

– 131I está indicado em pacientes submetidos à

tireoidectomia total com conhecida persistência

tumoral ou com alto ou intermediário risco de recidiva

(Recomendação B)

– Nos indivíduos de baixo risco, a ablação deve ser

dispensada naqueles que apresentarem Tg

estimulada < 1 ng/ml após a cirurgia (Recomendação B)

– Ablação não está indicada nos casos de muito baixo

risco de recorrência (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» 131I: Outras recomendações importantes

– Apesar do benefício ainda controverso, a dieta restrita em iodo deve ser prescrita com base em seu potencial efeito positivo e baixo custo (Recomendação B).

– Mulheres em idade fértil devem ser avaliadas clínica e laboratorialmente (dosagem de β-HCG) para excluir gravidez antes da administração do 131I

– A gravidez e a amamentação são contra-indicações absolutas ao radioiodo (Recomendação A)

– Recomenda-se também evitar a concepção por 6-12 meses após o radioiodo em mulheres e por 3 meses em homens (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» 131I: Quais exames devem ser solicitados antes e imediatamente após?

– Dosagens séricas de Tg e TgAc devem ser solicitadas imediatamente antes da administração do 131I (Recomendação B)

– Em pacientes com dados anatomopatológicos e cirúrgicos conhecidos, a PCI pré-dose não é recomendada (Recomendação B)

– PCI deve ser obtida 5-7 dias após administração do 131I em todo paciente submetido a essa terapia (Recomendação B)

– Se a PCI pós-dose sugere metástase, recomenda-se complementar a avaliação com outro método de imagem da região correspondente à captação ectópica (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Qual a conduta em pacientes já submetidos à

tireoidectomia e com dados anatomopatológicos

insuficientes para estratificação de risco?

– Em pacientes submetidos à tireoidectomia e

sem dados anatomopatológicos suficientes

para adequada estratificação de risco, uma

avaliação pós-operatória mais detalhada

deve ser realizada e esta definirá a

necessidade de re-intervenção cirúrgica e da

ablação ou terapia com 131I (Recomendação

A)

MANEJO DO CDT




» Quando incluir a radioterapia externa no tratamento inicial?

– Radioterapia externa deve ser considerada em

pacientes(Recomendação B)

com ressecção tumoral incompleta

não candidatos à re-intervenção cirúrgica

quando o tecido tumoral remanescente exibe baixa

captação de 131I

MANEJO DO CDT




» Quando deve ser iniciada a reposição de L-T4?

– A terapia com L-T4 deve ser iniciada o mais precocemente

possível (Recomendação B)

» Qual o nível de TSH indicado após a terapia inicial?

– O nível de supressão do TSH deve ser individualizado de

acordo a situação atual da doença (Recomendação B)

– Medidas de acompanhamento e prevenção dos efeitos

negativos da supressão do TSH devem ser tomadas em

pacientes que forem submetidos a essa terapia por longo

período (Recomendação B)

MANEJO DO CDT





» Como abordar a linfonodomegalia cervical?

– US é o método mais sensível para detecção de metástases cervicais, mas essa sensibilidade depende da experiência e capacidade do examinador

– Linfonodos > 5 mm necessitam de investigação se apresentarem microcalcificações ou degeneração cística ou, na ausência desses achados, se forem arredondados e sem hilo ecogênico, ou exibirem hipervascularização periférica no Doppler

– A PAAF do linfonodo suspeito, sendo o material encaminhado para citologia e o líquido obtido do lavado da agulha enviado para dosagem de Tg, é fundamental para definição de sua natureza

– US é o melhor método para avaliação de linfonodos cervicais. Exame citológico do material obtido por PAAF e dosagem da Tg no aspirado são recomendados em linfonodos suspeitos (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Qual o seguimento recomendado em pacientes

que alcançam remissão completa após a

terapia?

– Nos pacientes em que apenas os TgAc estão elevados, exame clínico, Tg [T4], TgAc e US são recomendados anualmente (Recomendação B)

– Além da US com anormalidades, um incremento persistente e progressivo dos títulos dos TgAc ou um aumento da Tg [T4] são indícios de recorrência tumoral, com necessidade de extensão da investigação com outros métodos de imagem (Recomendação B)

– Por outro lado, desaparecimento dos TgAc, mantendo-se a Tg [T4] indetectável e US negativa, indica remissão (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Doença metastática: Qual a conduta na doença locorregional?

– Na presença de metástases no compartimento central, está indicado seu esvaziamento terapêutico, e cuidadosa avaliação pré- e peroperatória é necessária para definir a extensão do procedimento nos compartimentos laterais (Recomendação B)

– Se metástases forem detectadas nos compartimentos laterais, está indicado esvaziamento terapêutico (Recomendação B) e, se não realizada na cirurgia inicial, também a dissecção dos linfonodos do compartimento central (Recomendação B)

– Quando a ressecção cirúrgica não for completa ou possível e a lesão for 131I-captante, o paciente deve ser submetido à terapia com 131I (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Doença metastática: Qual a conduta na doença locorregional?

– Em pacientes tratados com 131I, o desaparecimento da captação ectópica na PCI pós-dose, associada à Tg estimulada negativa, prediz baixo risco de nova recidiva

– Sempre que possível do ponto de vista técnico, está indicada cirurgia mais extensa para lesões que invadam trato aéreo e/ou digestivo superior, por cirurgiões experientes nesses procedimentos e reintervenções, e em combinação com radioiodoterapia quando a lesão for 131I-captante (Recomendação B)

– Radioterapia externa está indicada em pacientes com doença locorregional clinicamente significativa, não ressecável, nem 131I-captante (Recomendação B)

MANEJO DO CDT




» Doença metastática: Metástases pulmonares

– Pacientes com micro- ou macrometástases pulmonares 131I-captantes devem receber

atividades de 100 a 200 mCi de 131I, a cada seis meses nos primeiros dois anos e depois

anualmente. A maioria das remissões ocorre com atividade acumulada < 600 mCi. Acima

dessa, o benefício de continuar a radioiodoterapia deve ser confrontado com os potenciais

riscos (Recomendação B)

– Um grande número de pacientes com micrometástases pulmonares mantidos com TSH

suprimido (< 0,1 mUI/L) apresenta boa evolução e pode ser acompanhado de forma

conservadora (Recomendação B). Opostamente, alguns casos de macrometástases

pulmonares evoluem mais agressivamente e tratamentos paliativos para lesões sintomáticas

devem ser considerados, como ressecção cirúrgica, radioterapia externa e ablação

endobrônquica com laser (Recomendação B)

– Pacientes com doença metastática pulmonar progressiva ou sintomática, não responsiva à

terapia convencional, devem ser estimulados a participar de ensaios clínicos com novas

drogas, se estes estiverem disponíveis. Para quem não for incluído em ensaios clínicos, pode-se

considerar o uso off label de drogas já comercialmente disponíveis para outras neoplasias

malignas e que tenham sido estudadas em CDT (Recomendação C)

MANEJO DO CDT




» Doença metastática: Metástases ósseas

– Metástases ósseas devem ser tratadas cirurgicamente, sempre que possível. O tratamento das lesões ósseas não passíveis de ressecção e 131I-captantes consiste

na administração de atividades de 150 ou 200 mCi de 131I por vez. Essas terapias melhoram a qualidade de vida e sobrevida do paciente (Recomendação B)

– Em sítios em que a expansão das metástases ósseas, induzida pelo 131I ou pelos

níveis elevados de TSH, potencialmente pode provocar complicações neurológicas ou dor, o uso de corticosteroides é recomendado (Recomendação B)

– A radioterapia externa é recomendada em metástases ósseas não ressecáveis; se

estas forem dolorosas ou sintomáticas, localizadas em sítios onde a expansão tumoral induzida pelo 131I é problemática, ou forem não 131I-captantes

(Recomendação B)

– Pacientes com doença metastática óssea progressiva ou sintomática, não responsiva à terapia convencional, devem ser estimulados a participar de ensaios

clínicos com novas drogas, se estes estiverem disponíveis (Recomendação C)

MANEJO DO CDT




» Doença metastática: Metástases

cerebrais

– A primeira opção terapêutica em metástase

cerebral é a ressecção cirúrgica completa da

lesão (Recomendação B)

– Como frequentemente a lesão não é 131I-

captante, na impossibilidade cirúrgica, deve se

indicar a radioterapia externa (Recomendação

B) ou avaliar o uso de novas drogas

(Recomendação C)

MANEJO DO CDT


QUESTÕESProva Cirurgia Geral ICC

1- De acordo com a classificação do risco

prognóstico em tumores bem diferenciados da

tireóide, qual dos itens abaixo NÃO caracteriza

baixo risco?

A) Ausência de metástases

B) Sexo feminino

C) Ausência de invasão capsular

D) Idade < 40 anos

E) Tumor > 4cm


Prova Cirurgia Geral ICC

1- De acordo com a classificação do risco

prognóstico em tumores bem diferenciados da

tireóide, qual dos itens abaixo NÃO caracteriza

baixo risco?

A) Ausência de metástases

B) Sexo feminino

C) Ausência de invasão capsular

D) Idade < 40 anos

E) Tumor > 4cm ITEM E

QUESTÕES



2- Sobre o carcinoma papilífero da tireóide, marque o item INCORRETO.

A) É a mais comum das neoplasias da tireóide e pode estar relacionada à radiação local prévia

B) Em geral apresentam um excelente prognóstico quando classificados como de baixo risco

C) O encontro de grumos de células calcificadas provenientes de projeções celulares

descamadas chamadas corpos psamomatosos é diagnóstico de carcinoma papilífero

D) As metástases ocorrem mais frequentemente por via hematogênica

E) Comumente apresentam-se como uma massa indolor cervical

QUESTÕES



2- Sobre o carcinoma papilífero da tireóide, marque o item INCORRETO.

A) É a mais comum das neoplasias da tireóide e pode estar relacionada à radiação local prévia

B) Em geral apresentam um excelente prognóstico quando classificados como de baixo risco

C) O encontro de grumos de células calcificadas provenientes de projeções celulares

descamadas chamadas corpos psamomatosos é diagnóstico de carcinoma papilífero

D) As metástases ocorrem mais frequentemente por via hematogênica

E) Comumente apresentam-se como uma massa indolor cervical

ITEM D

QUESTÕES



3- As patologias malignas da tireóide são comumente classificadas como neoplasias de baixo grau, embora possam se manifestar de forma agressiva em alguns subtipos. Baseado nestas informações, marque o item correto.

A) Em cerca de 10% dos carcinomas papilíferos de tireóide podemos prever multicentricidade

B) O carcinoma folicular é a segunda neoplasia mais comum da tireóide, com uma maior

incidência em homens abaixo dos 50 anos C) A variante folicular de células de Hürtle tende a incidir em idades mais

avançadas, geralmente com 60 a 70 anos de idade D) No carcinoma medular as neoplasias desenvolvem-se nas células

foliculares, cujo marcador tumoral de seguimento é a tireoglobulinaE) O carcinoma anaplásico é uma forma agressiva de neoplasia da tireóide

comumente restrita à glândula e mais incidente em jovens

QUESTÕES



3- As patologias malignas da tireóide são comumente classificadas como neoplasias de baixo grau, embora possam se manifestar de forma agressiva em alguns subtipos. Baseado nestas informações, marque o item correto.

A) Em cerca de 10% dos carcinomas papilíferos de tireóide podemos prever multicentricidade

B) O carcinoma folicular é a segunda neoplasia mais comum da tireóide, com uma maior

incidência em homens abaixo dos 50 anos C) A variante folicular de células de Hürtle tende a incidir em idades mais

avançadas, geralmente com 60 a 70 anos de idade D) No carcinoma medular as neoplasias desenvolvem-se nas células

foliculares, cujo marcador tumoral de seguimento é a tireoglobulinaE) O carcinoma anaplásico é uma forma agressiva de neoplasia da tireóide

comumente restrita à glândula e mais incidente em jovens

ITEM C

QUESTÕES


Prova título de especialista CCP - SBCCP

4- Em relação à ocorrência de mutações do gene brafem carcinomas bem diferenciados de

tireóide, é correto afirmar que:

a) Ocorre em maior frequência no carcinoma folicular. b) Significa frequentemente um pior prognóstico para

seus portadores. c) É uma mutação germinativa associada a maior

agressividade local já ao diagnóstico inicial. d) Não existem, até o momento, outras mutações

ativadoras descritas para este oncogene. e) Esta, quando ocorre, ativa a via das caspases,

conhecido mecanismo de morte celular.

QUESTÕES


Prova título de especialista CCP - SBCCP

4- Em relação à ocorrência de mutações do gene brafem carcinomas bem diferenciados de

tireóide, é correto afirmar que:

a) Ocorre em maior frequência no carcinoma folicular. b) Significa frequentemente um pior prognóstico para

seus portadores. c) É uma mutação germinativa associada a maior

agressividade local já ao diagnóstico inicial. d) Não existem, até o momento, outras mutações

ativadoras descritas para este oncogene. e) Esta, quando ocorre, ativa a via das caspases,

conhecido mecanismo de morte celular. ITEM B

QUESTÕES


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS» Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireóide:

atualização do consenso brasileiro; Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4

» Tavares, M. R.; Montenegro, F. L. M.; Lima, R. A. In: Kowalski, L. P. Afecções cirúrgicas do pescoço. Atheneu, 2005

» Vergilius José Furtado de Araujo Filho, Claudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão, Manual do Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Manole, 2013

» http://www.uptodate.com/contents/overview-of-papillary-thyroid-cancer?source=search_result&search=carcinoma+papilar+da+tir%C3%B3ide&selectedTitle=1~41

» http://www.accamargo.org.br/tudo-sobre-o-cancer/tireoide/38/

» http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas1.pdf

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-papillary-thyroid-cancer?source=search_result&search=carcinoma+papilar+da+tir%C3%B3ide&selectedTitle=1~41

http://www.accamargo.org.br/tudo-sobre-o-cancer/tireoide/38/

http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas1.pdf


"Without egotism and full of feeling, laughter is the music of life." - Sir. William Osler

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