1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

REDA DOBROVOLSKYTĖ

MULTISENSORINĖS APLINKOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS

SERGANČIŲJŲ PARKINSONO LIGA NEMOTORINIAMS

SIMPTOMAMS TAIKANT ERGOTERAPIJĄ

Magistrantūros ištęst. studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“

(valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc. dr. Daiva Petruševičienė

KAUNAS, 2016

2

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė

Jūratė Macijauskienė

Data: 2016 m....mėn....d.

MULTISENSORINĖS APLINKOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS

SERGANČIŲJŲ PARKINSONO LIGA NEMOTORINIAMS

SIMPTOMAMS TAIKANT ERGOTERAPIJĄ

Magistrantūros ištęst. studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“

(valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc. dr. Daiva Petruševičienė

2016 m....mėn....d.

Konsultantas

2016 m....mėn....d.

Recenzentas Darbą atliko

Magistrantė

2016 m....mėn....d. Reda Dobrovolskytė

. 2016 m....mėn....d.

KAUNAS, 2016

3

TURINYS

SANTRUMPOS ....................................................................................................................................... 8

ĮVADAS ................................................................................................................................................... 9

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ................................................................................................... 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA .......................................................................................................... 11

1.1. Parkinsono ligos apibūdinimas .................................................................................................... 11

1.1.1. Parkinsono ligos epidemiologija ........................................................................................... 11

1.1.2. Parkinsono ligos etiologija .................................................................................................... 14

1.1.3. Parkinsono ligos patogenezė ................................................................................................. 14

1.1.4. Parkinsono ligos klinika ........................................................................................................ 15

1.1.5. Parkinsono ligos gydymas .................................................................................................... 21

1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga reabilitacija .................................................................................... 22

1.2.1. Sergančiųjų Parkinsono liga ergoterapija ............................................................................. 22

2. TYRIMO METODIKA ...................................................................................................................... 31

2.1. Tiriamieji ..................................................................................................................................... 31

2.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai ......................................................................................................... 31

2.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai ..................................................................................................... 31

2.4. Tyrimo metodai ........................................................................................................................... 32

2.4.1. Tyrimo organizavimo schema ............................................................................................... 35

3. TYRIMO REZULTATAI .................................................................................................................. 36

3.1. Tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo pokytis reabilitacijos eigoje ......................................... 41

3.3. Tiriamųjų nerimo ir depresijos pokytis vertinant HAD skale reabilitacijos eigoje ..................... 43

3.4. Tiriamųjų sergančių Parkinsono liga nemotorinių simptomų vertinimas ................................... 48

4. REZULTATŲ APTARIMAS ............................................................................................................ 51

5. IŠVADOS ........................................................................................................................................... 54

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ................................................................................................. 55

7. MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ........................................................... 56

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS.............................................................................................................. 57

PRIEDAI ................................................................................................................................................ 64

4

SANTRAUKA

Dobrovolskytė R. Multisensorinės aplinkos efektyvumo vertinimas sergančiųjų Parkinsono

liga nemotoriniams simptomams taikant ergoterapiją, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė

vadovė doc. dr. D. Petruševičienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas,

Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2016, – 76 p.

Tyrimo tikslas: įvertinti ergoterapijos poveikį sergančiųjų Parkinsono liga nemotoriniams

simptomams ir jų įtaką asmenų savarankiškumui. Uždaviniai: 1. Įvertinti asmenų sergančių

Parkinsono liga nemotorinių simptomų kaitą antrajame reabilitacijos etape. 2. Įvertinti sergančiųjų

Parkinsono liga savarankiškumo kaitą antrajame reabilitacijos etape. 3. Nustatyti multisensorinės

aplinkos taikymo poveikį asmenų sergančių Parkinsono liga nemotoriniams simptomams antrajame

reabilitacijos etape. 4. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį sergančiųjų Parkinsono liga

savarankiškumui antrajame reabilitacijos etape.

Metodika. Tyrime, kuris buvo atliktas 2013 m. gruodžio mėn. − 2015 m. lapkričio mėn.

Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, dalyvavo 56 asmenys, sergantys Parkinsono liga. Iš jų 39 moterys

ir 17 vyrų. Tiriamieji atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: pirmą ir antrą. Pirmos

grupės tiriamiesiems (n=30) ergoterapija buvo taikoma įprastinėje aplinkoje, antros grupės

tiriamiesiems (n=26) – multisensorinėje aplinkoje. Ergoterapijos programa buvo sudaroma

atsižvelgiant į funkcijos ir savarankiškumo sutrikimą. Gydymo trukmė 18 užsiėmimų, kurie vyko 24

dienas, 5 kartus per savaitę, po 30 min. Vertinimui naudota: funkcinio nepriklausomumo testas,

Parkinsono ligos nemotorinių simptomų klausimynas, nerimo ir depresijos skalė (HAD),

demografiniams duomenims įvertinti naudota autorės sudaryta anketa. Tiriamieji buvo vertinami du

kartus: prieš reabilitaciją ir pakartotinai po jos.

Rezultatai. Išanalizavus visus atliktų testų rezultatus, nustatyta, kad iškelta hipotezė

pasitvirtino. Taikant egoterapiją skirtingose aplinkose, gautas statistiškai reikšmingas tiriamųjų

savarankiškų veiklų atlikimo pagerėjimas, nemotorinių simptomų pasireiškimo sumažėjimas, o

ergoterapijos užsiėmimų taikymas multisensorinėje aplinkoje turėjo ženklesnės įtakos tiriamųjų

nemotorinių simptomų mažėjimui bei tiriamųjų savarankiškų veiklų atlikimo gerėjimui lyginat su

ergoterapijos taikymu įprastinėje aplinkoje.

Išvados. 1. Įvertinus asmenų, sergančių Parkinsono liga nemotorinius simptomus, nustatyta,

kad dažniausiai pasireiškiantys nemotoriniai simptomai buvo: nerimas, liūdesys ir prislėgta nuotaika,

apatija, sunkumas išlikti žvaliam bei nemiga. Įvertinus šių simptomų pasireiškimą po taikytos

ergoterapijos nustayta, kad asmenims sergantiems Parkinsono liga minėtų simptomų pasireiškimo

sumažėjimas statistiškai reikšmingas (p

5

savarankiškumą nustatyta, kad prieš ergoterapiją tiriamiesiems labiausiai sutrikę buvo šios veiklos:

valgymas, asmens higiena, viršutinės kūno dalies apsirengimas, apatinės kūno dalies apsirengimas,

maudymasis, apsitarnavimas tualete. Atlikus vertinimą po ergoterapijos gauta, kad asmenims

sergantiems PL, kuriems ergoterapija buvo taikyta multisensorinėje aplinkoje nustatytas statistiškai

reišmingas savarankiškumo padidėjimas (p

6

SUMMARY

Dobrovolskytė R. Assessment of effectiveness of the multi-sensory environment for the non-

motory symptoms of patients with Parkinson disease in the application of ergotherapy, final master

thesis / scientific tutor doc. dr. D. Petruševičienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of

Nursing, Clinic of Rehabilitation. – Kaunas, 2016, – 76 pages.

Goal of the research: to evaluate the effect on the non-motory symptoms of patients with

Parkinson disease and their influence on the independence of these persons. Tasks: 1. To evaluate the

alternation of the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease in the second stage of

rehabilitation. 2. To evaluate the alternation of independence of patients with Parkinson disease in the

second stage of rehabilitation. 3. To determine the effect of application of the multi-sensory

environment on the non-motory symptoms of patients with Parkinson disease in the second stage of

rehabilitation. 4. To determine the effect of application of the multi-sensory environment on the

independence of patients with Parkinson disease in the second stage of rehabilitation.

Methodology. 56 persons with Parkinson disease participated in the research performed at

Abromiskes Rehabilitation Hospital in December 2013 – November 2015. There were 39 women and

17 men. The researched were divided into two groups: first and second ones in the way of random

selection. The ergotherapy was applied to the researched of the first group (n=30) in the usual

environment and to the researched of the second group (n=26) – in the multi-sensory environment. The

programme of ergotherapy was compiled considering the functional and independence disorder. The

duration of the treatment was 18 classes, 24 days, 5 times per week, 30 minutes each. The following

was used for the evaluation: functional independence test, questionnaire of Parkinson disease and non-

motory symptoms, anxiety and depression scale (HAD); the questionnaire compiled by the author was

used for the evaluation of demographic data. The researched were evaluated twice: before and after the

rehabilitation.

Results. After analyzing all the results of performed tests, the raised hypothesis was

confirmed. When applying the ergotherapy in different environment, statistically significant

improvement of the performance of independent activities by the researched and decrease in the

expression of non-motory symptoms were determined and the application of ergotherapeutic classes in

the multi-sensory environment had a bigger influence on the decrease in non-motory symptoms of the

researched and improvement of the performance of independent activities by the researched compared

with the application of ergotherapy in the usual environment.

Conclusions. 1. After evaluating the non-motory symptoms of persons with Parkinson

disease, the following most frequent non-motory symptoms were determined: anxiety, sadness and

7

melancholy, apathy, difficulties in remaining fresh and insomnia. By evaluating the expression of these

symptoms after the applied ergotherapy, it was determined that the decrease of the above-mentioned

symptoms for the persons with Parkinson disease was statistically significant (p

8

SANTRUMPOS

ADL - Kasdienines veiklos vertinimo testas (angl. Activities daily living)

COMP - kanadietiškas veiklos vertinimo testas (angl. Canadian Model of Occupational Performance)

FNT – funkcinio nepriklausomumo testas

HAD – nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and depression Scale)

MMSE – trumpas protinės būklės ištyrimas (angl. Mini – Mental State Examination)

MoCA - Montrealio kognityvinio vertinimo skalė (angl. Montreal Cognitive Assessment Scale)

NKS – neramių kojų sindromas

NMSK - Parkinsono ligos nemotorinių simptomų klausimynas

PANDA – Parkinsono ligos neuropsichometrinis demencijos vertinimas

PL – Parkinsono liga

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija

SCOPA-COG – Parkinsono ligos išeičių vertinimo skalės kognityvinė poskalė (angl. Scales for

Outcomes of Parkinson‘s Disease-Cognition)

9

ĮVADAS

Parkinsono liga (PL) – lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, prasidedanti

ekstrapiramidinėje sistemoje trūkstant dopamino ir pasireiškianti ramybės tremoru, bradikinezija,

rigidiškumu, posturaliniu nestabilumu ir įvairiais nemotoriniais simptomais. Tai antra labiausiai

paplitusi lėtinė neurodegeneracinė liga po Alzheimerio ligos, kuri pažeidžia motorinę, autonominę,

kognityvinę ir emocinę sistemas. Ligai progresuojant multisisteminiai sutrikimai gali paveikti daugelį

kasdienio gyvenimo aspektų bei sukelti fizinių, psichologinių ir socialinių problemų. Daugiau kaip 40

proc. asmenų, sergančių PL, vargina depresija. Ji gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje, net ir prieš

motorinę disfunkciją ir labai paveikia gyvenimo kokybę. Dažnai kartu su depresija pasireiškia ir

nerimas. Šis sutrikimas diagnozuojamas 40-50 proc. PL sergančių asmenų. Depresija ir nerimas jau

blogina gyvenimo kokybę, nors pacientui dar ir nėra ryškaus motorikos sulėtėjimo.

Nors PL ir šiandien diagnozuojama remiantis svarbiausiais motoriniais simptomais (ramybės

tremoru, rigidiškumu, bradikineze, vėlesnėse stadijose išsivystančiu posturaliniu nestabilumu), tačiau

motorinių simptomų svarba ankstyvoje ligos stadijoje nublanksta: jų klinikinę evoliuciją daugiau nei

10-15 metų aplenkia įvairių ekstranigralinių nervų sistemos sričių pažeidimo sukelti nemotoriniai

klinikiniai simptomai. Premotorinė ligos stadija, daugelio autorių nuomone, susijusi ne tik su miego,

nuotaikos, autonominės funkcijos ir sensoriniais sutrikimais, - tikėtina, kad tuomet, o ne toli pažengus

ligai, vystosi ir subtilūs planavimo, konceptualizacijos, darbinės atminties, išorinių stimulų apdorojimo

sutrikimai, kurie daliai pacientų ilgainiui progresuoja iki demencijos.

Tradiciškai daugiausiai dėmesio, diagnozuojant PL, skiriama motorikos sutrikimui, o kitų

klinikinių simptomų reikšmė įvertinama nepakankamai. Šia liga suserga vis jaunesni, darbingo

amžiaus asmenys, kurių gyvenimo kokybę ankstyvos PL metu ženkliau veikia nemotoriniai simptomai

– nerimas, nuovargis, uoslės, žarnyno motorikos, miego, nuotaikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai.

Darbo tema yra ypatingai aktuali todėl, kad lig šiol Lietuvoje nėra pritaikytos nei vienos

skalės ar klausimyno PL nemotoriniams simptomams įvertinti, o tai labai sunkina ergoterapeuto darbą,

kadangi negalėdamas tinkamai įvertinti asmenų, sergančių PL nemotorinius simptomus, ergoterapeutas

negali pritaikyti tinkamiausios bei optimaliausios ergoterapijos metodikos, siekiant atstatyti ir išlaikyti

prarastą asmens savarankiškumą. Šis darbas atliktas siekiant įvertinti nemotorinių simptomų

pasireiškimą, jų ryšį su amžiumi, ligos trukme, įtaką sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumui bei

ergoterapijos taikymo skirtingose aplinkose poveikį sergančiųjų nemotoriniams simptomams ir

savarankiškumui.

10

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti ergoterapijos poveikį sergančiųjų Parkinsono liga nemotoriniams simptomams ir jų įtaką

asmenų savarankiškumui.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti asmenų sergančių Parkinsono liga nemotorinių simptomų kaitą antrajame reabilitacijos

etape.

2. Įvertinti sergančiųjų Parkinsono liga savarankiškumo kaitą antrajame reabilitacijos etape.

3. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį asmenų sergančių Parkinsono liga

nemotoriniams simptomams antrajame reabilitacijos etape.

4. Nustatyti multisensorinės aplinkos taikymo poveikį sergančiųjų Parkinsono liga

savarankiškumui antrajame reabilitacijos etape.

Subjektas: asmenys sergantys Parkinsono liga.

Objektas: Ergoterapijos taikymo skirtingose aplinkose vertinimas.

Hipotezė: tikėtina, kad ergoterapijos taikymas multisensorinėje aplinkoje duos geresnių rezultatų

sergančiųjų nemotorinių simptomų mažėjimui bei savarankiškumo didėjimui.

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Parkinsono ligos apibūdinimas

Parkinsono liga – lėtai progresuojanti centrinės nervų sistemos liga, pažeidžianti

ekstrapiramidinę sistemą bei pasireiškianti tiek motoriniais, tiek nemotoriniais simptomais [63]. Ligos

atsiradimą įtakoja specialios biocheminės medžiagos – dopamino – kiekio sumažėjimas nervų

sistemoje dėl šią medžiagą gaminančios tam tikros galvos smegenų zonos, vadinamos juodąja

medžiaga, ląstelių nykimo. Todėl ši liga priskiriama neurodegeneracinių susirgimų grupei [4]. Svarbus

ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų (acetilcholino, glutamato) balanso sutrikimas. Nervų sistemoje

šios medžiagos dalyvauja informacijos perdavime, todėl, sutrikus jų tarpusavio pusiausvyrai, lėtėja

ar/ir nebevyksta impulso plitimas tam tikrose srityse – ypač tose, kurios dalyvauja judesių kontrolėje

[3]. Ši liga yra antra pagal dažnumą neurodegeneracinė liga (po Alzheimerio ligos) [4].

Parkinsono liga skirstoma:

1. Idiopatinė Parkinsono liga (jei nenustatoma aiški būdingų simptomų atsiradimo priežastis).

2.Antrinis parkinsonizmas, sąlygotas vaistų, ypač skiriamų gydyti psichikos sutrikimams,

pykinimui, svaigimui; multisisteminės atrofijos, Huntingtono ligos, hidrocefalijos, galvos smegenų

infarktų, depresijos, potrauminio parkinsonizmo, apsinuodijimo anglies monoksidu (smalkėmis),

manganu [13, 63] .

1.1.1. Parkinsono ligos epidemiologija

Parkinsono liga pasaulyje serga 1,4% žmonių, vyresnių nei 55 m.; rečiau suserga jaunesni nei

40 m. asmenys. Populiacijų tyrimų duomenimis, apie 10% PL sergančių pacientų per 3 m. nuo

diagnozės nustatymo atsiranda demencijos požymių, o vėliau šis procentas didėja: po 5 m. siekia 20%,

po 20 m. iki 80% [60]. PL paplitimas bendrojoje populiacijoje yra 0,3 proc., o tarp žmonių, vyresnių

kaip 65 metai – 3 proc. [2]. Visame pasaulyje sergamumas PL didėja, taip pat, atsižvelgiant į

gyvenimo trukmės ilgėjimą bei naujų diagnostikos priemonių atsiradimą, didėja ir ligotumas [8].

Pasaulyje stebima PL dažnėjimo tendencija: E. R. Dorsey prognozinio tyrimo duomenimis, iki 2030

m. PL sergančiųjų skaičius padidės daugiau nei du kartus, ir gausiausiose penkiose Europos valstybėse

ja sirgs 8,7 mln. asmenų, vyresnių nei 50 m. (2005 m. sirgo 4,1 mln.), o dešimtyje didžiausių pasaulio

valstybių, atitinkamai, 9,3 mln. (2005 m. sirgo 4,6 mln.) [39]. Pagal T. Foltynie, su amžiumi susijęs

sergamumas PL svyruoja 8–19 /100 000 gyventojų per metus [84]. Daugiausiai serga baltosios rasės

žmonių, mažiausiai – Afrikos juodaodžių. Rečiausiai ši liga pasitaiko Kinijoje, Japonijoje, Švedijoje,

Lenkijoje, Danijoje, Pietų Europoje ir Afrikoje [40]. Kadangi amžius yra vienas svarbiausių PL rizikos

12

veiksnių, visuomenei senstant, daugėja ir PL sergančių asmenų. Ši liga sutrumpina gyvenimo trukmę,

pablogina gyvenimo kokybę ir sutrikdo pacientų savarankiškumą [8].

Atliktų tyrimų duomenimis 2006 metais pirminis sergamumas šia liga Vilniaus mieste buvo

30/100000 gyventojų [16]. Įvertinę Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2001 – 2010 m.

duomenis, matome, kad gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2010 m. yra 32,73/10000 Lietuvos

gyventojų [17] (1 lentelė, 1 paveikslas).

1. lentelė. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2010 m.

1 pav. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2001-2010 m. Higienos instituto Sveikatos informacijos

centro duomenys

Teritorijos pavadinimas Iš viso (absoliutus

skaičius)

10000 gyventojų

Iš viso Lietuvoje 10757 32,73

Vilniaus m. savivaldybė 1187 21,30

Kaunas 1172 34,20

Klaipėda 437 24,24

Šiauliai 745 60,47

Panevėžys 457 41,36

Alytus 178 27,28

Marijampolės savivaldybė 443 65,74

Tauragės raj. Savivaldybė 223 45,47

Mažeikių raj. Savivaldybė 125 19,69

Plungės raj. Savivaldybė 247 58,23

Telšių raj. Savivaldybė 384 72,29

Utenos raj. Savivaldybė 125 26,97

13

Įdomu tai, kad remiantis Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2011 m.

duomenimis bendras ligotumas PL Lietuvoje 2011 m. pabaigoje buvo 35,2/10000 Lietuvos gyventojų

ir per pastaruosius 10 m. išaugo 2,3 karto [16].

2 pav. Gyventojų sergamumas PL Lietuvoje 2008-2013 m.

Didžiausias pirminis sergamumas nustatytas 80-89 m. amžiuje, šis skaičius siekia net 4 proc.

Daugelis literatūros šaltinių teigia, jog abiejų lyčių asmenys beveik vienodai serga Parkinsono liga,

nors kiek dažniau vyrai (santykis vyrų ir moterų – 3:2) [13,23,26]. Tačiau įvertinus Higienos instituto

Sveikatos informacijos centro duomenis, matome, kad 2010 m. Lietuvoje PL sirgo 66 proc. moterų ir

34 proc. vyrų [17] (3 pav.)

3 pav. Gyventojų sergamumo PL pasiskirstymas pagal lytį Lietuvoje 2010 m. Higienos instituto

Sveikatos informacijos centro duomenys

JAV sergančiųjų PL skaičius viršija sergančiųjų išsėtine skleroze, šonine amiotrofine

skleroze, raumenų distrofija ir miastenija asmenų skaičių kartu sudėjus [4].

14

1.1.2. Parkinsono ligos etiologija

Parkinsono ligos priežastys iki šiol nėra tiksliai aiškios. Įvairiuose moksliniuose straipsniuose,

nagrinėjančiuose Parkinsono ligos atsiradimo priežastis yra teigiama, kad vienas svarbiausių veiksnių

atsirasti šiai ligai yra amžius. Taip pat ligos atsiradimui įtakos turi šie veiksniai: aterosklerozė,

infekcijos (AIDS, encefalitas), intoksikacijos, galvos smegenų infarktas, traumos, hidrocefalijos [13].

Yra duomenų, jog PL riziką didina nepakankamas antioksidantų kiekis maiste. Pripažįstama, kad PL

rečiau serga rūkantys arba anksčiau rūkę asmenys, taip pat asmenys, kurie dažniau geria kavą [68,80].

Net 10 proc. atvejų ši liga yra paveldima [63]. Apie 10-15 proc. pacientų, sergančių PL, nurodo bent

vieną pirmos eilės giminaitį, kuris taip pat serga šia liga. Apie 5-10% visų PL atvejų sąlygoja genų

mutacijos, nors skirtinguose tyrimuose dažnis gali svyruoti [77] .

1.1.3. Parkinsono ligos patogenezė

Pirmieji ligos aprašymai aptinkami senovės Indijos ajurveduose. Tam tikrų užuominų apie šią

ligą galima rasti Senajame ir Naujajame Testamentuose, kai kuriuose Šekspyro kūriniuose. Tačiau

1817 m. Londone Dž. Parkinsonas išspausdino savo garsųjį „Esė apie drebantį paralyžių“. Šis veikalas

ne tik išgarsino Dž. Parkinsoną visame pasaulyje, bet ir tapo pirmąja moksline publikacija apie labai

svarbų ir savitą neurologinį susirgimą. Praėjus 60 metų nuo „Esė apie drebantį paralyžių“ publikacijos,

Charcot pavadino „drebantį paralyžių“ Parkinsono liga. Savo 66 puslapių "Esė" Dž. Parkinsonas

aprašė 6 ligonius (3 savo pacientus ir 3 stebėtus iš toliau). Jis tiksliai apibūdino ligonių laikyseną,

tremorą, tipišką parkinsoninę eiseną ir kalbą. Tačiau šiame veikale nėra užsimenama apie rigidiškumą,

kas leistų daryti išvadą, jog Dž. Parkinsonas iš esmės rėmėsi ligonių stebėjimu, o ne jų klinikiniu

tyrimu. Didelis susidomėjimas Parkinsono liga kilo po I Pasaulinio karo [2].

Ilgai buvo manoma, kad Parkinsono ligą sukelia dopaminerginių neuronų žūtis, tačiau

nuomonė pasikeitė aptikus neurodegeneracinius pokyčius ir Levy kūnelių formavimąsi ne tik

dopaminerginėje, bet ir noradrinerginėje, seratonerginėje ir cholinerginėje sistemose bei galvos

smegenų žievėje ir autonominėje nervų sistemoje [35]. Vyksta dopaminenerginių neuronų, esančių

vidurinių smegenų juodojoje substancijoje, degeneracija. O tai sąlygoja katecholaminų (dopamino,

acetilcholino, noradrenalino) metabolizmo sutrikimus. Pažeidus vidurinėse smegenyse esančią juodąją

medžiagą sumažėja dopamino. Dopaminas yra judesių funkcijos mediatorius. Tai sąlygoja

ekstrapiramidinės sistemos disfunkciją. Sutrikdomas ryšys tarp žievės ir požievio struktūrų. Nugaros

smegenų priekiniuose raguose sustiprėja impulsų cirkuliacija tarp alfa ir gama neuronų. Vyraujantis

alfa aktyvumas sąlygoja pagrindinius parkinsonizmo simptomus: frigidiškumą, drebėjimą [13]. Šių

15

pokyčių priežastys nėra tiksliai nustatytos, tačiau visgi Parkinsono ligos atsiradimui įtakos turi tiek

aplinkos, tiek ir genetiniai veiksniai [5].

1.1.4. Parkinsono ligos klinika

Parkinsono ligai būdingi motoriniai ir nemotoriniai simptomai.

1.1.4.1. Motoriniai Parkinsono ligos simptomai

Parkinsono ligai būdinga lėtai progresuojanti eiga. Ligos pradžioje atsiranda plastinis

raumenų tonuso padidėjimas, o vėliau pasireiškia: tremoras, rigidiškumas, bradikinezija ir posturalinis

nestabilumas [2,13].

Dažnai (ypač ligos pradžioje) šie simptomai pasireiškia tik vienoje kūno pusėje [49].

Rigidiškumas būdingas 89-99 proc. Parkinsono ligos atvejų [2]. Rigidiškumas (sustingimas)

įvardijamas kaip padidėjęs pasipriešinimas pasyviems judesiams – nuolatinis raumenų tonuso

padidėjimas, stebimas viso judesio metu [36,63]. Sustiprėjus valingiems judesiams kontralateraline

galūne, rigidiškumas paprastai padidėja, todėl šis manevras leidžia aptikti lengvus rigidiškumo atvejus

[30].

Atsiranda fleksinė „boksininko“ poza – galva ir liemuo palinkę į priekį, rankos pusiau

sulenktos per alkūnes ir pritrauktos prie liemens, kojos truputį sulinkusios per klubų ir kelių sąnarius

[2]. Dėl rigidiškumo pablogėja judesių koordonacija, sutrumpėja žingsnio ilgis, sergantysis eidamas

nustoja mosuoti rankomis [63].

Tremoras būdingas 75-90 proc. pacientų, sergančių parkinsono liga. Tai vienas dažniausių

ligos požymių. Tremoras 4-6 Hz dažniu pasireiškia vienoje paciento kūno pusėje, distalinėje galūnės

dalyje [75]. Tačiau jis yra plintantis, pradžioje dažniau dreba vienos rankos pirštai, vėliau drebėjimas

išplinta į visą ranką ir abi rankas, taip pat į kojas [13]. Ramybės tremoras gali pasireikšti ne tik

rankose, bet ir lūpose, smakre, apatiniame žandikaulyje ar kojose, tačiau retai apima kaklą/galvą ar

balso stygas [75]. Tremoras sukelia psichologinę įtampą, nerimą, nepasitenkinimą savimi, trukdo

ligoniui apsitarnauti, skatina depresijos vystymąsi, gali sukelti raumenų nuovargį [9].

Bradikinezija pasireiškia 77-98 proc. PL atvejų [2]. Bradikinezė reiškia ne tik judesių

sulėtėjimą, bet ir sunkumus planuojant, pradedant ir baigiant judesį bei sutrikusį nuoseklų ir vienalaikį

užduočių atlikimą [28]. Bradikinezė priklauso nuo sergančiojo Parkinsono liga emocinės būsenos [51].

16

Posturalinis nestabilumas – tai pusiausvyros sutrikimai einant, kas labai padidina griuvimų

tikimybę. Jie gali pasireikšti virtimu į šoną – lateropulsija, atgal – retropulsija, į priekį – propulsija.

Sergančiojo eisenai būdingi smulkūs žingsneliai, staigus motorinio aktyvumo išnykimas [13,63].

Sergantiesiems Parkinsono liga būdingi ir kiti motoriniai simptomai: susmulkėjęs nelygus

braižas – mikrografija, „sąstingio“ fenomenas einant (kai ligonis kelias sekundes negali žengti nė

žingsnio), kalbos sutrikimai, jos monotonija, mimikos skurdumas – amimija, retas mirkčiojimas. 72-75

proc. pacientų būdinga asimetrinė PL pradžia ir iš pradžių išryškėja tik vienos kūno pusės simptomai

[2,13].

1.1.4.2. Nemotoriniai Parkinsono ligos simptomai

Tradiciškai daugiausiai dėmesio, diagnozuojant PL, skiriama motorikos sutrikimui, o kitų

klinikinių simptomų reikšmė įvertinama nepakankamai. Šia liga suserga vis jaunesni, darbingo

amžiaus asmenys, kurių gyvenimo kokybę ankstyvos PL metu ženkliau veikia nemotoriniai simptomai

– nuovargis, uoslės, žarnyno motorikos, miego, nuotaikos ir pažinimo funkcijų sutrikimai [8]. Taigi,

sergantiesiems Parkinsono liga greta motorinių simptomų pasireiškia ir nemotoriniai simptomai, į

kuriuos labai dažnai nėra atkreipiama pakankamai dėmesio [51]. Šių simptomų nereikėtų nuvertinti,

nes nustatyta, jog nemotoriniai požymiai gali atsirasti netgi 20 metų anksčiau nei motorikos sutrikimai,

ir būtent nemotorinių simptomų vertinimas gali nutiesti kelią ankstyvos motorinės ar net premotorinės

PL diagnostikai [8,72]. Jau Dž. Parkinsono „Esė apie drebantį paralyžių“ rašoma, kad melancholija yra

vienas pagrindinių PL simptomų [57]. Dažnai pastebima ir mąstymo sutrikimų. Sergantiesiems

Parkinsono liga gali kilti sunkumų ieškant problemos sprendimo būdų, pasireiškia bendro suvokimo ir

idėjų formavimo sutrikimai, sunku sukoncentruoti dėmesį, priimti sprendimus, neefektyviai naudojama

darbinė atmintis [63].

Apie 30-50 proc. sergančiųjų Parkinsono liga galiausiai išsivysto demencija, gali atsirasti

haliucinacijos ir iliuzijos [42]. Pastaraisiais dešimtmečiais pažinimo funkcijų sutrikimas sergantiesiems

Parkinsono liga kelia vis didėjantį mokslininkų susidomėjimą [48,60]. D. Muslimovic duomenimis,

lengvas kognityvinis sutrikimas būdingas 55% sergančiųjų PL ilgiau nei 3,5 m. [60]. Pasak I.P. Miah

bei K. Dujardin, pacientams, kuriems pirmą kartą diagnozuota PL, nustatyti psichomotorinių reakcijų

greičio, dėmesio, motorinių užduočių atlikimo sutrikimai [40,59]. Apskritai, atliekant mokslinius

tyrimus, vykdomosios, vizualinės erdvinės/konstrukcinės funkcijos bei atminties sutrikimų nustatoma

25% PL sergančių pacientų be demencijos, tačiau praktikoje dažniausiai jie lieka neišaiškinti [8].

Neuropsichiatriniai sutrikimai pasireiškia vėlesnėse Parkinsono ligos stadijose. Dažniausiai

pasitaiko depresija (70 proc.), nerimas (69 proc.), apatija (48 proc.), nervingumas (47 proc.); 87 proc.

17

sergančiųjų turi bent vieną iš šių sutrikimų. Sergant Parkinsono liga gali sutrikti jutimai: uoslė,

pasireikšti parestezija, burnos srities ir genitalijų skausmas. Manoma, jog uoslės sutrikimai,gali

pasireikšti kaip ankstyvasis Parkinsono ligos požymis [44, 54,72].

Daugelio autorių nuomone – depresija tarp segančiųjų Parkinsono liga yra žymiai dažnesnė

nei bendroje senų žmonių populiacijoje ir nustatoma net 55 procentams sergančiųjų šia liga. Fonda

nuomone daugeliu atvejų dar prieš metus iki diagnozuojant ligą pasireiškia depresijos simptomai,

padidėjęs dirglumas ir emocijų nestabilumas, o ligos pradžioje depresija labai dažna. Erikson ir

Muramatsu mano, kad kiekvienas gydytojas, kuris gydo Parkinsono ligą, turi būti pasiruošęs įvertinti

nuovargį ir depresiją, kurios paplitimas tarp pacientų, sergančių šia liga, svyruoja nuo 20 iki 70

procentų. Emocinės būsenos pagerėjimas gali savo ruožtu gerinti koordinaciją ir motorinį neįgalumą, o

pacientas gali įdėti daugiau pastangų į veiksmą, kurį reikia atlikti.

Depresija – viso organizmo susirgimas, kuris gali paveikti nuotaiką, mintis ir fizinę gerovę [1].

Depresinio sutrikimo pagrindiniai simptomai yra nuolatinė bloga nuotaika ir interesų bei malonumo

netekimas (anhedonija). Asmenų, sergančių PL, tiksli depresijos kilmė nėra galutinai išaiškinta. Vieni

teigia, kad depresija atsiranda kaip reakcija į neįgalumą, sukeltą PL, o kiti, kad dėl neurodegeneracinių

pakitimų, sergant PL. Taip pat neatmetama galimybė, kad abu šie mechanizmai gali prisidėti prie

depresijos, sergant PL [38,58]. Sergant PL, depresijai atsirasti didelės reikšmės turi psichologinis

momentas – daugelis žmonių sutrinka sužinoję, kad serga nepagydoma, lėtine ir progresuojančia liga

[24]. Rizika susirgti depresija nuo motorinės negalios nepriklauso. Ir depresijai, ir PL būdinga tai, kad

pacientai skundžiasi energijos stoka. Sutrikęs miegas ir prastas apetitas būdingesni depresijai. Jeigu

levodopa (vaistas, skiriamas Parkinsono ligos gydymui) veikia gerai, bet pacientas ir toliau skundžiasi

silpnumo požymiais, reikia įtarti depresiją [38]. Depresija gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje.

Pagrindiniai depresinių sutrikimų pikai susidaro pradinėse PL stadijose, kai motoriniai simptomai dar

neryškūs, ir vėlyvose PL stadijose, kai ligos simptomai ryškūs [15]. Atliekama labai daug tyrimų,

kuriais norima atrasti depresijos rizikos veiksnius, sergant PL, tačiau galutinės nuomonės kol kas nėra.

Kai kurių tyrimų duomenimis depresija dažniau pasitaiko ligoniams, kurių klinikoje vyrauja

rigidiškumas ir bradikinezė [5,15,24]. P. Solla kartu su kolegomis atlikto tyrimo duomenimis

demencijos, nerimo, depresijos ir psichozės dažnis yra didesnis tarp tų asmenų, sergančių PL, kuriems

yra ryškesni motoriniai sutrikimai [78]. Veido išraiškos skurdumas, nuovargis, psichomotorinis

sulėtėjimas, sumažėjęs apetitas, miego sutrikimai gali būti būdingi ir depresijos ir PL simptomams,

todėl asmenims, sergantiems PL, sunku nustatyti depresiją ir ji gali likti nediagnozuota ir negydyta

[38]. Sergantiesiems Parkinsono liga depresijos diagnostika būna komplikuota, todėl, kad motoriniai

simptomai, depresija ir pažintinių funkcijų sutrikimai būna labai susipynę. Dėmesio ir mąstymo

pakitimus bei atminties pablogėjimą gali sukelti ir depresija, ir PL sąlygotas pažintinių funkcijų

18

sutrikimas [15,24,53]. Daugėja įrodymų, kad ryšys tarp pablogėjusios kasdienės veiklos atlikimo ir

depresijos yra daug stipresnis, nei tarp judėjimo negalios ir depresijos, sergant PL. N. Dissanayaka

kartu su kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti veiksnius, susijusius su asmenų,

sergančių PL, depresija. Tyrimo rezultatai parodė, kad PL sunkumas ir depresijos rizika yra susiję

veiksniai. Tyrimas taip pat parodė, kad sumažėjęs kasdienės veiklos atlikimas yra labiau susijęs su

asmenų, sergančių PL, depresija, negu judėjimo negalia atsiradusi dėl PL. Taip pat tyrimo rezultatai

parodė, kad labiau išsilavinę pacientai, sergantys PL, yra mažiau paveikiami depresijos. Kiti veiksniai

tokie kaip jaunesnis amžius, kai atsirado pirmieji PL simptomai, ilgesnė PL trukmė, didesnės

levodopos dozės taip pat yra susiję su padidėjusia rizika patirti depresiją, sergant PL [38]. M.

Rodriquez-Violante kartu su kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti depresijos paplitimą

tarp Meksikos gyventojų, sergančių PL, ir su ja susijusius veiksnius. Tyrime dalyvavo 147 asmenys,

sergantys PL, iš jų 49 (33 prc.) buvo diagnozuota depresija. Tyrimo rezultatai parodė, kad depresijos

paplitimas tarp Meksikos gyventojų, sergančių PL, yra panašus į kitų tyrimų duomenis. Pagrindiniai

veiksniai susiję su depresijos paplitimu sergant PL, tirtoje populiacijoje buvo nemotorinių simptomų

buvimas, judėjimo negalia, moteriška lytis, žemesnis išsilavinimas [69]. C. A. Jones kartu su

kolegomis atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti depresijos paplitimą tarp Kanados gyventojų,

sergančių PL, ir įvertinti jos poveikį su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Didžiosios depresijos

dažnis tarp sergančių PL buvo 9 proc. ir jis buvo didesnis lyginant su bendra populiacija – 4,8 proc.

Šio tyrimo autoriai nustatė, kad prastesnė sveikatos būklė buvo nustatyta tiems asmenims, kuriems

buvo ir depresija negu tiems, kuriems nebuvo depresijos. Depresija yra nemotorinis PL simptomas,

kuris gali turėti svarbų poveikį su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Kai kurie tyrimai nurodo, kad

antriniai PL simptomai tokie kaip depresija gali daug labiau apsunkinti asmenų, sergančių PL,

gyvenimą negu pagrindiniai motoriniai simptomai [53].

Nerimo sindromas – tai įprasta PL komplikacija [15]. Literatūroje dažniausiai nurodoma, kad

kliniškai reikšmingą nerimą patiria iki 40 proc. asmenų, sergančių PL [33]. Runkauskaitė atkreipia

dėmesį į tai, kad nerimas kaip ir depresija gali būti vienu iš ikiklinikinių PL rizikos veiksnių [20]. Yra

kelios teorijos susijusios su nerimo simptomų etiologija, sergant PL. Viena iš jų teigia, kad nerimas

gali būti kaip psichologinė reakcija į lėtinę ligą ir su ja susijusią negalią, o kita, kad nerimas gali

atsirasti dėl neurocheminių pokyčių vykstant neurodegeneracijos sąlygotai PL [33]. Naujausi tyrimai

rodo, kad nerimas gali pasireikšti bet kurioje PL stadijoje [73]. Nerimas gali pasireikšti panikos

priepuoliais, fobijomis ar generalizuotu nerimo sutrikimu. Jis gali būti susijęs su vartojamų vaistų

sukeltomis motorinėmis fliuktuacijomis [20]. Nerimas yra glaudžiai susijęs su depresija ir daugeliu

atvejų nerimo sutrikimai gali būti prieš atsirandant depresijai arba kartu su ja. Tokiais atvejais, net jei

depresija ir gydoma, nerimas vis tiek gali išlikti [34]. L. Negre-Pages kartu su kolegomis atliko tyrimą,

19

kurio metu naudodami HAD nerimo ir depresijos skalę įvertino nerimo ir depresijos simptomų

pasireiškimą tarp 450 asmenų, sergančių PL, ir 98 asmenų, sergančių kitomis lėtinėmis ligomis.

Tyrimo autoriai nustatė, kad pacientų, turinčių galimą nerimo sutrikimą, paplitimas buvo didesnis tarp

sergančių PL (51 proc.), negu tarp asmenų, sergančių kitomis lėtinėmis ligomis (29 proc.) [61].

Socialinis nerimas – tai paciento jaudinimasis, ar sugebės prisitaikyti visuomenėje. Ligonis

gali jaustis visiškai ramus, tačiau išėjęs iš namų ir patekęs tarp pažįstamų arba nepažįstamų žmonių jis

ima nervintis. Tai paryškina ir padaro lengviau pastebimus PL simptomus. Ligonis jaudinasi, kad

aplinkiniai pastebi jo ligą, kad vaikšto pernelyg lėtai ir įprastinė socialinė bei buitinė veikla (valgymas,

naudojimasis tualetu, apsipirkimas parduotuvėje ir pan.) jam užima kur kas daugiau laiko. Socialinė

izoliacija yra įprastinė socialinio nerimo pasekmė [15]. A. Nuti ir jo kolegos pabrėžia, kad motoriniai

simptomai tokie kaip tremoras, rigidiškumas, bradikinezija ir pusiausvyros nestabilumas daug stipriau

pasireiškia tiems asmenims, sergantiems PL, kuriems yra būdingi ir nerimo simptomai [62]. Galima

teigti, kad nerimas, sergant PL, gali smarkiai paveikti motyvaciją, gydymo laikymąsi, pažintines

funkcijas ir pabloginti PL simptomus [47]. E. L. Jacob ir jo kolegos teigia, kad nerimas yra

reikšmingas nemotorinis PL simptomas kadangi jis gali būti susijęs su greitesniu pažintinių ir

motorinių funkcijų blogėjimu [50]. Taigi nerimas yra reikšmingas nemotorinis sutrikimas, sergant PL,

tačiau kaip R. D. Prediger kartu su savo kolegomis pabrėžia, nepaisant didelio jo paplitimo nerimo

sutrikimai dažnai yra nediagnozuojami ir negydomi [67].

Įvairių autorių duomenimis, su miegu susijusius simptomus patiria nuo 60 iki 98 proc. PL

sergančių asmenų. Tokie miego sutrikimai kaip padidėjęs mieguistumas ir miego atakos buvo siejamos

su farmakologiniu Parkinsono ligos gydymu, tačiau dabar manoma, jog šie simptomai yra ligos dalis

[45]. Šią nuomonę sustiprino pastebėjimas, kad greiti akių judesiai esant miego sutrikimams

pasireiškia trečdaliui sergančiųjų Parkinsono liga. Padidėjęs mieguistumas dienos metu gali būti

painiojamas su nuovargiu, tačiau specialistai nuovargį išskiria kaip atskirą Parkinsono ligos simptomą

[51]. Be šių miego sutrikimų gali pasireikšti ir nemiga, kuria skundžiasi apie 32-50 proc. sergančiųjų

Parkinsono liga [6]. Dažniausiai pacientai skundžiasi: miego vientisumo sutrikimu ar sunkumu užmigti.

Retesni nusiskundimai susiję su miegu tai padidėjęs mieguistumas dieną, parasomnijos bei neramių kojų

sindromo reiškiniai [6]. Miego sutrikimų etiologija nėra visiškai aiški ir greičiausiai daugialypė.

Sergant PL , dažniausiai miegas sutrinka dėl neuropatologinių pokyčių, pvz., mieguistumą dieną gali

sukelti nepageidaujamas dopamino agonistų poveikis [20,21]. Neramių kojų sindromas (NKS) PL

metu, apibūdinamas nemaloniais pojūčiais galūnėse, pasireiškiančiais ramybės būsenoje vakarais bei

naktimis ir sumažėjančiais judinant kojas, vargina iki 35% sergančiųjų PL. Olandijoje vykusio

PROPARK tyrimo duomenimis, NKS diagnozuotas 11% PL pacientų NKS ir koreliavo su PL

sunkumu, depresiškumu, mieguistumu dieną bei kognityviniais sutrikimais [8].

20

Nuovargis būdingas iki 59% sergančiųjų PL. Apklausus PL sergančius pacientus, nustatyta,

kad nuovargis PL metu skiriasi nuo nuovargio, patiriamo dėl miego stokos ar mieguistumo, nuo patirto

nesergant PL, yra neįprastai stiprus. Nuovargio trukmė ir pradžia yra nenuspėjamos, nesusiję su

ankstesne veikla. Nuovargis tiesiogiai ir netiesiogiai prisideda prie aktyvumo apribojimo ir sutrikdo

dalyvavimą kasdieninėje veikloje [8].

Premotorinė ligos stadija, daugelio autorių nuomone, susijusi ne tik su miego, nuotaikos,

autonominės funkcijos ir sensoriniais sutrikimais, - tikėtina, kad tuomet, o ne toli pažengus ligai,

vystosi ir subtilūs planavimo, konceptualizacijos, darbinės atminties, išorinių stimulų apdorojimo

sutrikimai, kurie daliai pacientų ilgainiui progresuoja iki demencijos. Nors ankstyvos PL metu

dažniausiai pasitaikantys aukštųjų kognityvinių funkcijų, dėmesio ir koncentracijos bei atminties

sutrikimo sindromai yra išsamiai aprašyti, tačiau jų išsivystymo mechanizmai ir veiksniai vis dar

tiriami [10]. Klinikinių tyrimų duomenimis, kognityviniai sutrikimai sunkėja PL progresuojant, tačiau

nėra vieningos nuomonės apie jų ryšį su kitais klinikiniais simptomais, nes pastebima, kad su PL susiję

kognityviniai sutrikimai koreliuoja su didesne negalia bei ilgesne ligos trukme [71]. Pažinimo funkcijų

ryšį su nuovargiu, mieguistumu, nuotaikos sutrikimais bei nakties miego kokybe įvairūs autoriai

interpretuoja skirtingai, laikydami juos kartu egzistuojančiais arba vienas kitą veikiančiais, bendru ar

skirtingu patofiziologiniu mechanizmu pagrįstais PL simptomais. Įprastai teigiama, kad ankstyva PL

sergančiųjų kognityviniam profiliui būdingi kaktinio požievinio sutrikimo bruožai, kai vyrauja

dėmesio ir vykdomosios funkcijos sutrikimas, o vizualinė erdvinė orientacija, atmintis bei kalba ilgiau

išlieka nepažeista [8,71].

Progresuojant vykdomosios funkcijos, vizualinės erdvinės orientacijos bei atminties, ypač

trumpalaikės, sutrikimui, sutrinka asmens savarankiškumas, o su PL susijusi demencija yra

savarankiškas neigiamas gyvenimo trukmės bei kokybės veiksnys [70]. Nors kai kurie autoriai nurodo,

kad lengvi pažinimo funkcijų pakitimai ligos naštos nepadidina, tačiau priešingos nuomonės rėmėjai

teigia, kad gyvenimo kokybės vertinimo instrumentai nepakankamai jautriai atspindi subtilaus

kognityvinio sutrikimo įtaką [8]. Vertinant naujausių klinikinių tyrimų rezultatus, akivaizdu, kad

ankstyva PL sergančiųjų gyvenimo kokybė labiausiai priklauso nuo nemotorinių simptomų, todėl jų

savalaikis bei adekvatus gydymas tiesiogiai pagerintų pacientų gyvenimo kokybę ir trukmę, o kartu

sumažintų priežiūros ir slaugos kaštus [8]. Nors dėmesys kognityviniams sutrikimams sergant

Parkinsono liga pastarąjį dešimtmetį didėja, tačiau diagnostikos priemonių standartizavimas ir kriterijų

nustatymas gerokai atsilieka. Kol kas nei viena iš PL sergančiųjų diagnostikai rekomenduojamų

visuminio pažinimo vertinimo skalių nėra pritaikyta lietuviškai kalbančiai auditorijai. Todėl vienas iš

artimiausių Lietuvos neurodegeneracinių ligų sektoriaus veiklos tobulinimo ateities tikslų turėtų būti

21

su PL susijusio kognityvinio sutrikimo diagnostikos instrumentų pritaikymas bei algoritmo sudarymas

[8, 19].

Apibendrinant įvairių autorių duomenis, kiekvienam pacientui pasireiškia po 9-12

nemotorinių simptomų, kurie, nepaisant savo svarbos ir vis didėjančio dėmesio mokslinėje literatūroje,

klinikinėje praktikoje vis dar sunkiai atpažįstami ir dažnai nepakankamai gydomi. Iki 50-62%

nemotorinių simptomų, ypač šlapinimosi ar lytinės funkcijos sutrikimų, dėl įvairių priežasčių (pacientų

nežinojimo, kad simptomas gali būti susijęs su PL, gėdos ir nenoro kalbėti apie tam tikrus simptomus

ar tiesiog laiko stokos konsultacijos metu) lieka net neišsakyti gydytojams [8].

1.1.5. Parkinsono ligos gydymas

Parkinsono ligos gydymas apima medikamentinį, o kartais ir chirurginį gydymus. Gydymui

skiriama dopamino kiekį didinančių vaistų: levodopos, sinemeto, amantadino [13]. Levodopa,

vartojama kartu su karbidopa, yra laikoma Parkinsono ligos pagrindiniu gydymo standartu. Prieš

atsirandant levodopos preparatams Parkinsono liga iš esmės buvo motorikos sutrikimas, tačiau po

levodopos atsiradimo, motorinių komplikacijų ir psichiatrinių simptomų (haliucinacijos, delyras)

pasireiškimas tapo svarbiausiomis klinikinėmis problemomis [2,17]. Kadangi galimi nepageidaujami

vaistų poveikiai, tokie kaip ortostatinė hipotenzija, pykinimas. Gali būti skiriami stimuliuojantys

dopamino receptorius vaistai: bromokriptinas, permaksas, tačiau jie gali sukelti nepageidaujamus

poveikius, tokius, kaip galvos svaigimą, pažinimo funkcijų sutrikimą. Taip pat yra skiriami vaistai,

slopinantys dopamino metabolizmą: selegiline, talcapone. Kurie gali sukelti šiuos šalutinius poveikius:

galvos skausmus, prakaitavimą, nemigą [13]. Atsiradus nemotorinių Parkinsono ligos simptomų

(demencija, depresija, psichozės, miego sutrikimai ir t.t.), gydymo principai mažai kuo skiriasi nuo

bendrųjų šių sutrikimų gydymo principų. Pastebėjus pažintinių funkcijų sutrikimą, būtina sumažinti

arba visiškai nutraukti antiparkinsoninių preparatų vartojimą. Depresija gydoma antidepresantais [3].

Sergantiems Parkinsono liga gali būti skiriamas ir chirurginis gydymas, kai gydymas vaistas

neefektyvus ar sukelia stiprius nekoreguojamus šalutinius reiškinius. Chirurginio gydymo

intervencijos gali būti destrukcinės ir stimuliacinės [64]. Giluminė smegenų stimuliacija (orig. deep

brain stimulation) yra chirurginė intervencija, kurios metu į gumburą, blyškųjį kamuolį ar pogumburinį

branduolį yra implantuojamas elektrodas, atliekantis aukšto dažnio elektrinę stimuliaciją. Giluminė

smegenų stimuliacija mažina „išjungimo” laiką (kai vaistai neveiksmingi ir išryškėja Parkinsono ligos

simptomai) bei diskinezijas, pagerina judėjimo funkciją, bei leidžia sumažinti vaistų vartojimą [64].

Palidotomija priskiriama destrukcinėms intervencijoms. Palidotomijos tikslas panaikinti blyškiojo

kamuolio slopinamąjį efektą gumburui ir taip pagerinti ekstrapiramidinį judesių reguliavimą. Geras

22

efektas gaunamas 50-70 proc. atvejų [2]. Talamotomija tai pat priskiriama destrukcinėms

intervencijoms. Tai viena iš seniausių procedurų, kuri buvo atliekama dar prieš atsirandant levodopos

preparatams. Vyraujant rigidiškumui siūloma išjungti priešakinį, o tremorui – užpakalinį

ventrolateralinius gumburo branduolius [76].

Apskritai, svarstydami, kada pradėti gydyti ankstyva PL sergantį asmenį, gydytojai turėtų

įvertinti ne tik motorinius, bet ir kognityvinius simptomus, nes vartojant dopaminerginių vaistų gerėja

ir motorinė būklė, ir protinis lankstumas, dėmesio pastovumas bei darbinė atmintis. Kadangi depresija,

nerimas, nemiga, neramių kojų sindromas, miego sutrikimas bei PL specifinis nuovargis neigiamai

veikia ir pažinimo ištyrimo rezultatus, ir bendrą funkcinę būklę, pasirenkant terapinę strategiją, reikia

įvertinti papildomo šių simptomų dopaminerginio bei nedopaminerginio gydymo galimybes, o tuomet

sudaryti individualų kognityvinės reabilitacijos planą [8].

1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga reabilitacija

PSO ekspertai 1969 m. reabilitaciją apibrėžė kaip „koordinuotą medicininių, socialinių,

pedagoginių, profesinių priemonių naudojimą siekiant didžiausio reabilitacinio funkcinio aktyvumo“.

Norėdami pasiekti šį tikslą reabilitacijos komandos specialistai turi naudoti moksliškai pagrįstus

metodus, technologijas priemones neįgalumui įvertinti ir jam mažinti [11].

Reabilitacijos priemonės sergantiesiems Parkinsono liga priklauso nuo simptomų išreikštumo,

žmogaus funkcijų sutrikimo lygio, savarankiškumo kasdienėje veikloje. Pradinėje stadijoje taikomos

reabilitacijos priemonės ambulatoriškai, toliau progresuojant ligai jų daugėja, reikalinga visa

reabilitacijos specialistų komanda, reabilitacijos programa, vykdoma stacionarinėmis sąlygomis ir

toliau tęsiama namuose. Pagrindinis sergančių Parkinsono liga reabilitacijos tikslas – ligonio

aktyvumo, savarankiškumo kasdienėje veikloje didinimas, emocinės sferos plėtimas, komplikacijų

profilaktika, apmokymas naudotis kompensacinės technikos priemonėmis, grįžimas į pagal poreikius

pritaikytą gyvenamą aplinką [3].

1.2.1. Sergančiųjų Parkinsono liga ergoterapija

Ergoterapija – tai pacientų galimybių grąžinimas, palaikymas ar sutrikimų kompensavimas

tikslinga veikla, siekiant padėti pacientams savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jų norus, poreikius

bei visuomenės nustatytus reikalavimus. Tikslinga veikla susideda iš tokių komponentų :

1) Kasdienės veiklos, kurią atlieka savarankiškas ir nepriklausomas individas kiekvieną dieną.

Tai valgymas, rengimasis, prausimasis, asmens higiena.

23

2) Darbinės veiklos, kuri susijusi su darbais namų ūkyje, rūpyboje, mokslo ir profesinėje srityse.

3) Laisvalaikio, kurio metu siekiama malonumo, saviraiškos, pasilinksminimo, atsipalaidavimo.

Tikslinga veikla gali pagerinti fizinę ir socialinę aplinką [14].

Pagrindinis ergoterapeuto tikslas, dirbant su asmenimis, sergančiais PL, - kiek galima ilgiau

išlaikyti funkcinį jų pajėgumą: mokyti, kaip lengviau atlikti kasdienės veiklos užduotis, naudojant

technines reabilitacijos priemones [63]. Ergoterapijos taikymas asmenims, sergantiems PL, labai

priklauso nuo ligos stadijos. Pradinėje PL stadijoje pacientas ir jo šeimos nariai turėtų būti

informuojami apie bendruomenėje esančius paramos išteklius ir savitarpio paramos grupes,

supažindinami su techninėmis reabilitacijos priemonėmis, skirtomis sergantiems PL, ir apmokomi kaip

jomis naudotis [12]. Namų aplinkos pritaikymas taip pat turėtų būti pradedamas ankstyvose PL

stadijose. Tai leidžia pacientui ir jo šeimos nariams prisitaikyti prie pokyčių anksčiau negu tai jau yra

būtina. Pradinėje PL stadijoje ergoterapeutas gali sudaryti kasdienių pratimų programą, skirtą judesių

amplitudės didinimui. Pageidautina, kad pacientas šiuos pratimus atliktų kasdien 5-10 min, o ne ilgesnį

laiką, bet tik tris kartus per savaitę [66]. Asmenims sergantiems Parkinsono liga nuovargis gali

sustiprinti simptomus, todėl pacientus būtina apmokyti kasdieninės veikos atlikimo technikų, kurios

tausotų energiją [29]. Kadangi PL yra lėtinė ir progresuojanti, tai ergoterapeutas su pacientu ir jo šeima

turėtų bendrauti daug metų ir nuolat kontroliuoti esamą būklę [63], kadangi ši liga sukelia didelių

problemų ne tik sergantiesiems, bet ir jų artimiesiems. Dėl šios priežasties savarankiškumo gerinimo ir

išsaugojimo klausimais ypač svarbų vaidmenį atlieka ergoterapeutas.

Ergoterapijos teorija ir praktika skirta veiklos atlikimo mokymui. Ergoterapijos proceso

planavimas prasideda duomenų apie pacientą rinkimu. Duomenų rinkimui naudojamos įvairios

standartizuotos formos, kurios pagrįstos ergoterapijos modeliais. Ergoterapijoje labai svarbu parinkti

modelį, kuris yra tinkamiausias duomenų rinkimui. Ergoterapijos modeliai yra skirtingi. Vieni susiję

su judėjimo biomechanika, kiti su motyvacija, gyvenimo būdu, suvokimu. Literatūroje dažniausiai

aprašomi šie modeliai: veiklos atlikimo modelis, Kanados veiklos atlikimo modelis, žmogaus

užimtumo modelis, biomechaninis modelis, pažinimo negalios modelis, pažinimo suvokimo modelis,

grupinės veiklos modelis, judesių valdymo modelis, jutiminės integracijos modelis, erdvės – laiko

prisitaikymo modelis [81]. Jais remdamasis egoterapeutas planuoja savo darbo metodiką.

Ergoterapeutas, dirbdmas su asmenimis, sergančiais Parkinsono liga turi įvertinti: jutimų (sensorines)

funkcijas – jutimus, propriorecepciją, koordinaciją, regėjimą; suvokimą – kūno schemos, padėties

erdvėje, orientacijos, gebėjimą pažinti daiktus apčiuopos būdu, kūno dalių padėties, judėjimo krypties

suvokimą; nervų ir raumenų sistemos būklę – judesių amplitudę, raumenų tonusą, jėgą, ištvermę, kūno

padėties kontrolę; motoriką – judesių kontrolę, integraciją, įpročius, burnos raumenų judėjimą;

pažinimo funkciją – orientaciją, dėmesį, atmintį, sugebėjimą mokytis, gebėjimą spręsti problemas,

24

pradėti ir užbaigti veiklą; psichosocialinius įgūdžius – interesus, saviraišką, laiko planavimą, buitinius

įgūdžius, vaidmenis šeimoje [63]. Turi ištirti ligonio veiklos sritis ir jos komponentus, tam, kad būtų

galima nustatyti realius ergoterapijos tikslus. Ergoterapeuto funkcija, dirbant su sergančiaisiais

Parkinsono liga yra gana įvairiapusė. Būtinos žinios, įgūdžiai. Ligai būdinga nuolat progresuojanti eiga

ir sergančiojo būklės blogėjimas, todėl taikomų priemonių tikslas – ne tik savarankiškumo

išsaugojimas, bet ir sergančiojo Parkinsono liga bei jo šeimos narių gerovės užtikrinimas.

Išskiriami pagrindiniai ergoterapijos tikslai sergantiesiems Parkinsono liga:

1. Išlaikyti maksimalų paciento aktyvumą kasdienio gyvenimo veikloje, išmokyti pacientą

kokybiškai atlikti savipriežiūros veiksmus;

2. Didinti ir išlaikyti paciento mobilumą ir gerinti judesių koordinaciją, išmokyti atlikti kasdienei

veiklai reikalingus veiksmus naudojant technines reabilitacijos priemones;

3. Stiprinti paciento pasitikėjimą savimi, didinti jo motyvaciją, patarti jam ir jo šeimai

ergoterapijos klausimais, supažindinti su paramos grupės nariais;

4. Supažindinti su gyvenamosios vietos, darbo aplinkos pritaikymo galimybėmis [63].

Sergantiems Parkinsono liga sutrinka dėmesio paskirstymas, sprendimų priėmimas ir

vykdomoji funkcija. Dėmesio sutrikimas ankstyvos PL metu laikomas atskiru demencijos rizikos

veiksniu [85]. Dauguma PL dėmesio tyrimų apsiriboja atskirais šio sudėtingo reiškinio komponentais

(sutelkimu, išlaikymu, padalinimu ar jų valinga kontrole), kai kurios studijos išsamesnės, bet metodika

nėra vieninga - naudojami ir popieriniai, ir kompiuterizuoti testai, ir jų deriniai. Pranešimai apie

ankstyvos PL pacientų dėmesio ir reakcijos greičio tyrimą skirtingų kompiuterizuotų testų pagalba yra

nedidelės apimties, todėl jų išvadas gana sunku palyginti ar apibendrinti. Pažengusia PL sergančiųjų

reakcijos laiko pailgėjimas yra susijęs su motorinės funkcijos kontrolės pablogėjimu ir dažnesniais

kritimais bei sustingimu. Užsienio autorių duomenimis, yra sukurtos specialios dėmesio sutelkimo

technikos, padedančios išlaikyti geresnę valingo judėjimo kontrolę, tačiau jos labiau skirtos

pacientams, sergantiems pažengusia liga, kai atsiranda motoriniai svyravimai. Taip pat dėmesio

sutrikimas susijęs su strategijos formavimo gebėjimo pablogėjimu: pacientui pasidaro sunku pasirinkti

atliekant dvi užduotis vienu metu, pavyzdžiui, sunkiau nei įprastai susitelkti vairuojant automobilį, kai

blaško grojantis radijas, veikiantys valytuvai ar besišnekučiuojantys pakeleiviai [8, 25].

Pacientams sunku atlikti užduotis, kurių metu reikia rūšiuoti, sudaryti sekas, planuoti, tęsti

vienas po kito sekančius veiksmus, reaguoti į naujus stimulus, prisitaikyti prie sudėtingų veiksmų

sekos laiko kriterijų. Kai kuriems PL sergantiems pacientams stebimas psichomotorinio greičio

sulėtėjimas atliekant testus. Pagal C.Williams-Gray, D. Aarsland ir kt., vykdomųjų funkcijų sutrikimas

nustatomas apie 30% PL sergančiųjų [8]. Vykdomosios disfunkcijos klinikai būdingas įvairių

tikslingų, sudėtingų, ypač su naujais stimulais susijusių kognityvinių vyksmų koordinacijos sutrikimas,

25

kai sutrinka ir darbinė atmintis, planavimas, mąstymo tempas, dėmesys. Tą patvirtina ir pastarojo

dešimtmečio PL sergančiųjų stebėjimo tyrimai atlikti Sidnėjuje: vykdomosios funkcijos sutrikimas –

neatsiejamas Parkinsono ligos komponentas [48]. Vykdomųjų funkcijų sutrikimai išryškėja klasikinių

testų metu: aiškinant abstrakčias sąvokas, užbaigiant piešinius, sprendžiant konstrukcines užduotis,

žodžių sklandumo tyrimo metu [86]. Visame pasaulyje yra naudojama gana daug testų ir skalių

pažintinių funkcijų įvertinimui (MMSE – trumpas protinės būklės ištyrimas, Montrealio kognityvinio

vertinimo skalė – MoCA (angl. Montreal Cognitive Assessment Scale), MMP - PL trumpas protinės

būklės tyrimo testas, SCOPA-COG - PL išeičių vertinimo skalės kognityvinė poskalė, PANDA - PL

neuropsichometrinis demencijos vertinimas), Lietuvoje ergoterapeutai naudoja MMSE, kadangi šis

testas kol kas vienintelis išverstas į lietuvių kalbą.

Daugelis užsienio literatūros autorių sergančiųjų PL savarankiškumą kasdienėje veikloje siūlo

vertinti ADL ir COMP testais [79]. ADL - Kasdienines veiklos vertinimo testas, kurio dėka galima

įvertinti paciento savarankiškumą, bei išsiaiškinti kokia pagalba jam yra reikalinga. Šis tyrimas

sudarytas iš 12 punktų: maitinimasis, sfinkterio kontrolė, judėjimas patalpose, tualetas, persikėlimas,

rengimasis, asmeninis tualetas, valgio gaminimas, vonia/dušas, namų ruoša, judėjimas lauke,

bendravimas. Kiekvienas testo punktas vertinamas nuo 0 iki 3 balų, 0 – negali to padaryti, 1 –

reikalinga tam tikra pagalba ar kito žmogaus paraginimas, 2 – gali pats tai padaryti savarankiškai ir

daro, esant specialioms sąlygomis, 3 – gali pats daryti savarankiškai ir daro. Maksimalus balų skaičius

– 36. Kaip teigiama , jis ypač naudingas tuo, kad leidžia išsiaiškinti kokia pagalba yra reikalinga

sergančiajam. Kitas užsienio autorių minimas testas, vertinantis sergančiojo savarankiškumą yra

COMP testas - kanadietiškas veiklos vertinimo testas - rezultatų matavimo priemonė, kuri atspindi

paciento lūkesčius, norus, jam aktualias problemas. Teorinis šio testo pagrindas yra Kanadietiškas

Veiklos Atlikimo Modelis (Canadian Model of Occupational Performance), kuris pabrėžia veiklos

svarbą ir akcentuoja į asmenį orientuotą praktiką. Didžiausias dėmesys kreipiamas į asmenį. Asmenį

Kanadietiškas Veiklos Atlikimo Modelis pristato kaip kompleksinę visumą, kuri sujungia dvasinius,

emocinius, fizinius ir pažintinius žmogaus poreikius. Pasikeitimas vienoje iš šių sričių automatiškai

paveikia ir kitas sritis. Dvasingumas, kuris yra modelio centre ir priklauso asmeniui, yra įtakojamas

aplinkos ir suteikia prasmę žmogaus atliekamai veiklai. Šis testas yra sukurtas kaip individualizuota

rezultatų matavimo priemonė, skirta įvertinti savęs – suvokimo pokyčius vertinant veiklos atlikimą ir

pasitenkinimą veiklos atlikimu laikui bėgant. Pagal COMP, veiklos atlikimas yra apibūdinamas kaip

veiksmai, kuriuos asmuo atlieka savęs – priežiūros, darbo/produktyvumo ir laisvalaikio srityse. Testas

suteikia galimybę atkreipti dėmesį į pacientui reikšmingas problemas, kurios nėra įvertinamos dažnai

naudojamais funkciniais įvertinimo testais. COMP testas atskleidžia platų problemų spektrą

kasdieninėje veikloje, produktyvumo ir laisvalaikio srityse. Pacientai gali įvardinti bet kokią veiklą,

26

kuri yra jiems svarbi, o kalbėjimosi su pacientu procesas leidžia suprasti kurioms veikloms ar kurioms

sritims reikėtų skirti pirmenybę, kad pagerinti paciento gyvenimo kokybę [79]. Lietuvoje taip pat yra

naudojami šie testai ir taip pat FNT – funkcinio nepriklausomumo testas.

Regos erdviniai, konstrukciniai gebėjimai taip pat gali susilpnėti, nors klinikinių tyrimų

duomenys apie tai prieštaringi [8]. Regos erdvinės orientacijos sutrikimas gali pasireikšti, kol dar nėra

motorinių simptomų. Pacientams sunku išdėstyti daiktus į vieną liniją, organizuoti detales piešinyje ir

kitų konstrukcinių užduočių metu. Sunkiu atveju sutrinka nepažįstamų veidų atskyrimas. Regos

erdviniai gebėjimai tiriami veidų, spalvų atpažinimo ir įvardinimo, figūrų piešimo, įvairių objektų

dėstymo erdvėje užduočių metu, atsispindi tiriant vairavimo kokybę, todėl svarbu įvertinti šias

funkcijas, kai sprendžiama, ar PL sergantysis gali vairuoti automobilį. Nurodoma, kad regos erdviniai

gebėjimai susiję su haliucinacijų vystymusi, didesne demencijos rizika, regimosios atminties sutrikimu

[8].

Ergoterapeutas dirbdamas su asmeniu, sergančiu Parkinsono liga, labai išsamiai turi įsivertinti

motorinių ir nemotorinių simptomų įtaką kiekvieno sergančiojo savarankiškumui kasdienėje veikloje,

ir į tai atsižvelgdamas išsikelti ergoterapijos uždavinius – kurie galėtų būti: koordinuotų ir tikslingų

judesių ugdymas, kontraktūrų profilaktika, mokymas judesius atlikti lėtai, nes pavargus stiprėja

galūnių drebėjimas, savarankiško valgymo mokymas pritaikant įrankius valgymui palengvinti,

prausimosi mokymas, pritaikant vonios patalpą, parenkant technines priemones, savarankiško

apsirengimo mokymas [63], pažintinių funkcijų lavinimas, nuolatinis bendravimas.

Parkinsono ligos progresavimo sustabdyti neįmanoma, tačiau ergoterapija gali sumažinti

paciento negalią ir padidinti savarankiškumą atliekant kasdienės veiklos veiksmus ir jį išlaikyti kiek

galima ilgiau. Laisvalaikiui praleisti šiems pacientams tinka plaukimas, nes plaukiant priverčiami

dirbti visi raumenys. Rekomenduojama vaikščioti – kasdien nueiti 1,5-2 kilometrus [63]. Jei pacientas

turi kitų pomėgių, reikia skatinti šiuos pomėgius tęsti.

1.2.1.1. Sergančiųjų Parkinsono liga apsitarnavimo mokymas

Savarankiško valgymo mokymas labai svarbi ergoterapeuto užduotis, kadangi dėl tremoro,

sustingusių raumenų ir sulėtėjusių Judesių gali būti sunku paimti stalo įrankius, įsidėti maistą į burną,

atsipjauti. Pacientą gali ištikti neviltis ir jis gali prarasti apetitą. Todėl labai svarbu rekomenduoti

tinkamas technines priemones valgymo palengvinimui. Rekomenduojama valgymo metu sėdėti

patogiai, alkūnes padėti ant atramos – tai palengvins rankų judesius valgant. Šioms problemoms spręsti

taip pat taikomos pastorintos stalo įrankių rankenos, kurios turėtų turėti griovelius, kurie neleidžia

išslysti jei rankos yra šlapios. Stalo įrankiai rekomenduojama, kad būtų patogiai suimami ir sunkesni.

27

Įvairias dėžutes, stiklainius atidarinėti reikėtų specialiais elektriniais prietaisais, nes tai palengvina

veiklos atlikimą bei didina rankos judrumą. Pjaustomą duoną galima fiksuoti, padėjus ant specialios

pjaustymo lentelės. Ant lėkštės yra uždedamas papildomas žiedas, kad atsirastų aukštesnis kraštas.

Todėl pacientai, gali valgyti neišlaistydami maisto iš lėkštės. Puodeliai arba taurės turi turėti 2

rankenas, tam, kad svoris būtų padalijamas abiem rankoms. Taip pat rekomenduojamas puodelis be

rankenų, taip vadinamas puodelis „su snapu“, kuris turi prailgintą kandiklį [41]. Puodelį

rekomenduojama pripildyti iki pusės, nes dėl rankų tremoro geriant skystis yra išlaistomas. Puodelius

rekomenduojama naudoti sunkius, nes drebėjimas mažėja didėjant raumenų jėgai [63].

Savarankiško apsirengimo mokymas – dar vienas ergoterapeuto uždavinys, nes daugumai

žmonių, sergančių Parkinsono liga, apsirengimas yra daugiausiai varginanti kasdienė veikla. Dėl

prarastos smulkiųjų judesių kontrolės ir koordinacijos sunku užsisegti sagas, užsirišti raištelius,

užtraukti užtrauktuką, apsivilkti švarką ar užsimauti kelnes. Drabužius rekomenduojama nešioti šiek

tiek laisvesnius ir elastingus, kad nebūtų sunku apsirengti ir nusirengti. Jei yra užtrauktukas, geriausiai

pritvirtinti ant užtrauktuko didelį žiedą, kurio pagalba lengviau užsegti, sagoms susegti naudojama

priemonė su stora rankena. Ji individualiai prisitaiko prie rankos formos, yra lengvai suimama ir

palengvina sagų užsegimą bei užtrauktukų užtraukimą. Patariama vengti nugaroje užsegamų drabužių.

Avalynė turėtų būti su lipdukais, o ne su raišteliais. Batus mautis galima koją uždėjus ant priekyje

pastatytos kėdutės. Taip pat batus galima apsimauti naudojant specialų batų “šaukštą”, kurio kotas yra

pailgintas. Patariama vengti šlepečių, kurios limpa prie grindų, batų, slidžiais padais [63,82].

Asmens higienos mokymas – sutrikusi smulkiųjų judesių koordinacija labai apsunkina

įprastinę kasdienę veiklą, tokią kaip dantų valymas, prausimasis, o tai labai svarbi visų žmonių

komforto dalis, palaikanti sveikatą, gerą savijautą ir savigarbą. Todėl ergoterapeutas atsižvelgdamas į

paciento poreikius turi patarti ir rekomenduoti, kad kriauklė būtų tinkamo aukščio. Valantis dantis, kad

palengvinti suėmimą dantų šepetėlį reikėtų naudoti su stora, pasunkinta rankena, kempinę – su ilga

rankena, kurios pagalba, dėl sumažėjusios rankos judesių amplitudės galima praustis sunkiai

pasiekiamas vietas. Kietą muilą rekomenduojama pakeisti skystu muilu ar dušo želė. Šukuojantis taip

pat reikėtų naudoti šukas su prailginta, pastorinta rankena, nes dažnai pacientas negali pakelti rankos

[63,65, 82].

1.2.1.2. Sergančiųjų Parkinsono liga aplinkos pritaikymas

Namų aplinkos pritaikymas, specialios techninės priemonės gali padidinti paciento

savarankiškumą atliekant kasdienę veiklą ir suteikti galimybę jam gyventi visavertiškesnį gyvenimą.

Nesudėtingi namų aplinkos pakeitimai labai pagerinti jo buitį [63].

28

Vonios kambarys – tai vieta, kurioje sergančiam Parkinsono liga žmogui reikalinga didžiausia

pagalba. Vonioje pacientui gali būti net pavojinga: grindys, dušas, vonia yra slidūs, jei yra šlapia, todėl

labai padidėja griuvimų tikimybė. Todėl patariama naudoti guminį kilimėlį, pašalinti nedidelius vonios

kilimėlius ir pakeisti juos didesniais, dengiančiais visas vonios grindis; pritaisyti prie vonios turėklą ar

laikiklius, tai padės pacientui išlaikyti pusiausvyrą lipant iš vonios ar dušo; naudoti vonios suolelį ar

dušo kėdutę; kad pacientui būtų lengviau atsisėsti ant klozeto, rekomenduojama įsigyti paaukštintą

klozeto sėdynę, o šalia arba priešais pritvirtinti turėklus [63].

Sergančiajam Parkinsono liga labai svarbi tinkamo aukščio lova. Ji turi būti ties keliais, o jei

nėra tokia aukšta, galima patiesti storą kietą čiužinį. Virš lovos ties galva pakabintas trikampis ar prie

lovos pritvirtintas turėklas padės lengviau atsikelti ar pakeisti padėtį gulint. Pacientas lengviau apsivers

lovoje, jei dėvės šilkinę pižamą arba miegos šilkinėje ar satino patalynėje. Dėl raumenų sustingimo

daugeliui pacientų sunku atsikelti. Minkštos kėdės ir minkšti čiužiniai dažniausiai yra patogūs sėdėti

arba gulėti, tačiau sergančiam Parkinsono liga žmogui sunku nuo jų atsikelti. Rekomenduojama

pasirinkti kėdę su atlošu, atrama rankoms, kieta sėdyne [63].

Aplinkos pritaikymas labai svarbus ir dėl griuvimo pavojaus, nes Parkinsono liga pažeidžia

pusiausvyros ir koordinacijos centrą galvos smegenyse, todėl prarandamas laikysenos stabilumas,

sutrumpėja žingsnio ilgis. Dėl frigidiškumo žmogus eidamas mažiau mosuoja rankomis. Rankų mostai

labai svarbūs, norint ėjimo metu palaikyti pusiausvyrą. Nesant rankų mostų, eisena gali tapti nestabili,

tuomet ir kyla griuvimo pavojus. Baldus svarbu išdėstyti taip, kad liktų pakankamai vietos laisvai

judėti. Namuose praėjimus reikia suplanuoti taip, kad pusiausvyros praradimo atveju būtų į ką įsikibti

ar pasilaikyti. Svarbu pašalinti kilimus, slenksčius, ant praėjimo esančius daiktus. Turėklus

rekomenduojama įrengti prie kiekvienų laiptų, ypač lauke [63,82].

1.2.1.3. Sergančiųjų Parkinsono liga mobilumo didinimas

Atsirandančios sąnarių kontraktūros, raumenų atrofija bei blogas fizinio krūvio toleravimas

palaipsniui mažina sergančiųjų fizinį aktyvumą. Vienas didžiausių negalios rizikos faktorių yra mažas

fizinis aktyvumas. Tyrimais nustatyta, kad funkcinis aktyvumas sumažėja šešis kartus, dėl ligos

kasdienė veikla sumažėja keturis kartus ir net dešimt kartų dažniau sumažėja jų darbingumas, lyginant

su sveikais asmenimis. Tuo tarpu atliekant fizinius pratimus, negalią galima sumažinti 11-16 proc. Kai

kurių tyrimų duomenimis, fiziniai pratimai yra svarbi priemonė, mažinanti skausmą ir sustingimą,

stiprinanti raumenis, didinanti sąnarių paslankumą, o taip pat fizinę jėgą ir funkcinius gebėjimus.

Fiziniai pratimai ne tik pagerina funkcinį aktyvumą, bet ir nuotaiką, sugebėjimą atlikti kasdieninius

darbus [4,52,82].

29

1.2.1.4. Multisensorinės aplinkos poveikis sergantiesiems Parkinsono liga

Multisensorinė stimuliacija yra pagrįsta prielaida, kad kai kurie neuropsichiatriniai simptomai

gali kilti dėl sensorinės stimuliacijos trūkumo. Iš pradžių multisensorinė aplinka neturėjo kito tikslo,

išskyrus suteikti malonumą, tačiau per pastaruosius 30 metų šios aplinkos naudojimas buvo išplėstas ir

šiuo metu ji skiriama visų amžiaus grupių ir gebėjimų asmenims. Visame pasaulyje atlikti išsamūs

tyrimai įrodė multisensorinės aplinkos teigiamą poveikį asmenims su psichikos ligomis, lėtiniais

skausmais, smegenų sutrikimais, sutrikusiais motoriniais gebėjimais. Multisensorinės stimuliacijos

metu yra naudojami daugialypiai stimulai, kurie stimuliuoja regą, klausą, lytėjimą, skonį ir uoslę. To

galima pasiekti derinant šviesos, kvapo, skirtingų paviršių lietimo metodikas. Šios terapijos tikslas –

įvairių pojūčių stimuliacija, siekiant atpalaidavimo ir nuraminimo. Multisensorinė aplinka sukuriama

parenkant atpalaiduojančią muziką, malonų aromatą, naudojant šviesų girliandas, burbulines lempas,

sukuriant jaukią, malonią, raminančią aplinkos atmosferą [31]. Svarbu nepamiršti, kad ši aplinka gali

būti pritaikyta kasdieniame gyvenime, ar naudojama kaip aplinkos dalis. Įvairių autorių teigimu,

„kiekvienas gali patirti multisensorinės aplinkos poveikį, neatsižvelgiant į jų amžių, gebėjimus bei

ankstesnį gydymą“. Kai kurių užsienio autorių nuomone, multisensorinė aplinka gali būti naudojama

dvejopai: pasyviai – kuomet multisensorinės aplinkos poveikis gaunamas be ergoterapeuto bei aktyviai

– kai multisensorinė stimuliacija taikoma siekiant atpalaidavimo su specialisto pagalba. Tyrimai

parodė, kad multisensorinė aplinka stimuliuoja pojūčius, yra alternatyva vaistams ir izoliacijai,

padidina funkcionalumą, sąmoningumą ir dėmesį, pagerina apetitą, atmintį, pažinimo funkcijas bei

kalbą, sustiprina laimės jausmą, ragina judėjimą, laikysenos pokyčius, pagerina santykius, mažina

agresiją, prievartą, nerimą ir blaškymąsi, mažina jaudulį ir nekantrumą, tokiu būdu gerina sergančiųjų

gyvenimo kokybę [18,31].

Multisensorinės aplinkos kūrimas apima skirtingų rūšių sensorinės įrangos naudojimą, kuri

turi atitikti skirtingus, ją naudojančio asmens sensorinius poreikius. Vienu metu neturėtų būti įjungiami

visi multisensorinės stimuliacijos įrenginiai [18,48].

Multisensorinė aplinka suteikia tiesioginę arba netiesioginę sensorinę stimuliaciją bei gali būti

naudojama atskirai arba kaip visuma, siekiant pritaikyti sensorinį metodą. Įranga rekomenduojama

sergantiesiems Parkinsono liga yra vizualinė stimuliacija, garso stimuliacija, kvapų stimuliacija,

prisilietimo stimuliacija bei propriorecepcinė ir judėjimo stimuliacija [18].

Išanalizavus tiek Lietuvos, tiek užsienio autorių literatūrą, galima teigti, kad išsamių bei

nuoseklių tyrimų, kuriuose būtų įrodytas multisensorinės aplinkos poveikis sergantiesiems Parkinsono

liga nėra daug, tačiau pastaruoju metu vis daugėja nuorodų, kad atliekami panašūs tyrimai ir

multisensorinės aplinkos įtaka sergantiesiems PL kelia vis didesnį susidomėjimą. 2003 m. bei 2007 m.

30

Kinijoje Honkongo ligoninėje buvo atliktas tyrimas, kuriame buvo tirtas multisensorinės stimuliacijos

poveikis sergantiesiems neurodegeneracinėmis ligomis, tačiau Parkinsono liga atskirai išskirta nebuvo.

Tiriamieji buvo atsitiktinės atrankos būdu suskirstyti į tiriamąją ir kontrolinę grupes. Tiriamiosios

grupės asmenys 3 savaites, kiekvieną dieną, 5 dienas per savaitę, po 1 valandą praleisdavo specialiame

multisensorinės aplinkos kambaryje, tam, kad atsipalaiduotų, sustiprintų savo pasitikėjimą savimi,

patirtų pasitenkinimą, malonumą, nusiramintų, geriau sutelktų dėmesį, lavintų motorinius judesius.

Kontrolinės grupės tiriamieji, gavo terapiją be multisensorinio stimuliavimo. Po 3 savaičių įvertinus

rezultatus buvo gauta, kad tiriamosios grupės asmenims statistiškai reikšmingai pagerėjo tiek

motorinės, tiek kognityvinės funkcijos [55].

2013 m. Pietų Floridos universiteto mokslininkas Londonas Butterfieldas parašė disertaciją,

kurioje išnagrinėjo įvairius būdus, padedančius sumažinti bei įveikti apatiją sergant Parkinsono liga.

Kaip vieną iš būdų, padedadančių gydyti apatiją sergant parkinsono liga bei padedančių pagerinti

sergančiųjų gyvenimo kokybę, jis įvardijo ir aprašė multisensorinės aplikos stimuliuojamąjį poveikį.

Vertindamas multisensorinės aplinkos įtaką, jis atliko 4 savaičių tyrimą, kuriame dalyvavo 36

pacientai, kuriuos vargino apatija. Užsiėmimai trukdavo 30 minučių, 3 kartus per savaitę. Įvertinęs

tyrimo rezultatus, mokslininkas nustatė, kad dalyvavusių užsiėmimuose, kuriuose buvo taikoma

multisensorinė stimuliacija, ženkliai sumažėjo apatijos lygis (tai buvo įvertinta specialiais

standartizuotais testais), pagerėjo gyvenimo kokybė, o svarbiausiai padidėjo sergančiųjų motyvacija

bei jų individualus požiūris [32].

31

2. TYRIMO METODIKA

Tyrimas atliktas 2013 m. gruodžio mėn. − 2015 m. lapkričio mėn. Abromiškių reabilitacijos

ligoninėje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas

(Nr. BEC -FMR (M) -501) (žr.1,2 priedus). Abromiškių reabilitacijos ligoninės neurologijos ir

kineziterapijos skyrių vedėjai tyrimui pritarė.

2.1. Tiriamieji

Dalyvauti tyrime atrinkome 60 asmenų, sergančių Parkinsono liga, gydytų Abromiškių

reabilitacijos ligoninėje, tačiau tyrimo eigoje 2 asmenys atsisakė dalyvauti tyrime, o 2 asmenys dėl

pablogėjusios sveikatos būklės buvo perkelti į kitus ligoninės skyrius, taigi tolesniame tyrime dalyvavo

56 asmenys, sergantys Parkinsono liga. Asmenys atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į dvi

grupes.

2.2. Įtraukimo į tyrimą kriterijai

1. Tyrime dalyvavo asmenys, sergantys Parkinsono liga.

2. Tiriamųjų protinės būklės tyrimo vertinimas turėjo būti ne mažesnis nei 11 balų.

3. Pacientai sutikę savanoriškai dalyvauti tyrime.

2.3. Neįtraukimo į tyrimą kriterijai

1. Tyrime nedalyvavo asmenys, nesutinkantys dalyvauti tyrime.

2. Asmenys, kurių protinės būklės tyrimo vertinimas mažiau 11 balų.

3. Asmenys su ženklia fizine negalia (kai asmuo negali savarankiškai judėti ir apsitarnauti).

Asmenys įtraukti į tyrimą – 60 tiriamųjų

Pirma grupė – 30 tiriamųjų:

Moterys - 70% (n=21)

Vyrai - 30% (n=9)

Antra grupė – 30 tiriamųjų:

Moterys - 67% (n=20)

Vyrai - 33% (n=10)

Pirma grupė – 30 tiriamųjų:

Moterys - 70% (n=21)

Vyrai - 30% (n=9)

Antra grupė – 26 tiriamųjų:

Moterys - 69% (n=18)

Vyrai - 31% (n=8)

Atkrito:

Moterys – 2

Vyrai - 2

32

4 pav. Tiriamųjų skaičiaus kitimas tiriamuoju laikotarpiu

2.4. Tyrimo metodai

Tyrimui atlikti buvo naudojami šie metodai:

1. Mokslinės literatūros šaltinių paieška ir analizė;

2. Medicininių dokumentų analizė pagal parengtą tyrimo anketą – naudojome šiuos duomenis:

amžius, lytis, ligos trukmė, varginantys simptomai, fizinės, psichologinės sveikatos įvertinimas.

2. Apklausa – siekiant išsiaiškinti tiriamojo išsilavinimą, darbo pobūdį, profesiją, pagrindinius

nusiskundimus buvo paruoštas autorės sudarytas klausimynas. Apklausa buvo vykdoma interviu

metodu tiriamajam atvykus (žr. 3 priedą).

3. Testavimas – buvo atliekamas du kartus, tiriamajam atvykus pirmą kartą bei gydymo

pabaigoje. Funkcinės tiriamojo būklės įvertinimui taikėme: Parkinsono ligos nemotorinių simptomų

klausimyną, klinikinė nerimo ir depresijos skalę (HAD).

Parkinsono ligos nemotorinių sutrikimų klausimynas yra skirtas įvertinti nemotoriniams

Parkinsono ligos simptomams. Klausimyną sudaro 30 klausimų, apimančių tokias simptomų grupes:

virškinamojo trakto sutrikimai (4 klausimai), psichikos sutrikimai (9 klausimai), miego sutrikimai (5

klausimai), autonominiai sutrikimai ir kiti (12 klausimų). Asmuo į kiekvieną klausimą turi atsakyti

„taip“ arba „ne“, t. y. jautė ar nejautė konkretų simptomą per pastarąjį mėnesį. Suskaičiavus visus

teigiamus atsakymus, gaunamas bendras nemotorinių simptomų skaičius, galimas maksimalus

skaičius yra 30 (žr. 6 priedą).

Emocinė būsena vertinta naudojant klinikinę nerimo ir depresijos skalę (angl. Hospital

Anxiety and depression Scale – A. S. Ligmond, R. P. Snaith, 1983; Lietuvoje adaptavo R. Bunevičius

ir S. Žilėnienė, 1991.) Kiekvienas tiriamasis, atsižvelgdamas į savo savijautą per paskutinę savaitę,

atsako į 14 klausimų, vertinamų nuo 0 iki 3 balų. Septyni skalės klausimai skirti įvertinti nerimo

simptomams, o kiti septyni – depresijos simptomams. Įverčiai gali svyruoti nuo 0 iki 21 balo. Nerimo

ir/ar depresijos sutrikimų sunkumo laipsnis vertinamas taip:

0-7 balai – nėra nerimo ar depresijos,

8-10 balų – vidutiniškai išreikštas nerimas ir/ar depresija,

11-21 – labai stipriai išreikštas nerimas ir/ar depresija (žr. 5 priedą).

Tikslu įvertinti tiriamojo savarankiškumą kasdienėje veikloje, bei išsiaiškinti kokia pagalba

jam yra reikalinga buvo naudojamas Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT). Testą sudaro 18

veiklų, suskirstytų į aštuonias veiklos grupes: apsitarnavimą, sfinkterių kontrolę, persikėlimą iš vienos

vietos į kitą, judėjimą, bendravimą, socialinį pažinimą ir atmintį. Kiekvienas punktas vertinamas nuo 1

33

iki 7 balų: 1 balas reikalinga visiška pagalba (asmuo visiškai nesavarankiškas), 2 balai - būtina

maksimali pagalba, 3 - balai asmeniui reikalinga vidutinė pagalba, 4 balai - minimali pagalba, 5 balai

– reikalinga priežiūra, 6 balai – modifikuotas nepriklausomumas (naudojamasi įrankiu), 7 balai –

asmuo visiškai nepriklausomas, apsitarnauja savarankiškai. Bendra balų suma gali svyruoti nuo 18 iki

126; kuo didesnis bendras (suminis) balų skaičius, tuo asmuo laikomas savarankiškesniu (žr. 4 priedą).

4. Ergoterapijos taikymas – pirmos grupės tiriamiesiems ergoterapija buvo taikoma

įprastinėje aplinkoje, o antros grupės tiriamiesiems ergoterapija buvo taikoma multisensorinėje

aplinkoje. Multisensorinė aplinka buvo sukurta naudojant:

- Burbulų vamzdžius;

- Šviečiančius pluoštus;

- Aromadifuzorių (žr. 7 priedą).

Ergoterapijos programa buvo sudaroma atsižvelgiant į funkcijos ir savarankiškumo sutrikimą. Šią

programą sudaro:

- Fizinio aktyvumo gerinimas;

- Pažintinių funkcijų gerinimas;

- Savarankiškumo gerinimas.

Fizinio aktyvumo gerinimas apima: koordinuotų ir tikslių judesių lavinimą taikant ergoterapines

priemones, pažintinių funkcijų gerinimui naudojamos užduotys, kurių metu atliekama veikla,

skatinanti ligonio mąstymą. Naudojamos skirtingo sudėtingumo dėlionės, kryžiažodžiai.

Savarankiškumo gerinimas apima: energijos tausojimo būdų mokymas, techninių pagalbos priemonių

pritaikymas. Kaip jau minėta, pirmoji tiriamųjų grupė ergoterapijos užsiėmimus lankė įprastame

ergoterapijos kabinete, o antroji grupė – įrengtame multisensorinės aplinkos kabinete.

Ligonio funkcinės būklės įvertinimas yra atliekamas ligoniui atvykus pirmą kartą bei gydymo

pabaigoje.

5. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social

sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje

imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.).

Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn).

Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti

skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Dviejų priklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms

reikšmėms palyginti naudotas Wilcoxon Z testas, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių

kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas.Binarinių kintamųjų

priklausomybei nuo nepriklausomų kintamųjų vertinti naudota binarinė logistinė regresija, regresijos

modelio tinkamumui nustatyti skaičiuotas Negelkerke determinacijos koeficientas (R²). Kai R²>0,2,

34

modelis laikytas tinkamu duomenims. Skaičiuotas šansų santykis su jo 95 proc. pasikliautinaisiais

intervalais. Požymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei

0

35

2.4.1. Tyrimo organizavimo schema

5 pav. Tyrimo organizavimo schema

Atitiko atrankos

kriterijus n=60

Atsitiktine tvarka

padalinti į 2 grupes

1 grupė

n=30

2 grupė

n=30

4 atsisakė

dalyvauti

Taikyti vertinimo

metodai:

FNT

PNS

HAD

Taikyti vertinimo

metodai:

FNT

PNS

HAD

Lyginamoji analizė

ET taikymas

įprastinėje

aplinkoje

24 die