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LIBRO REGISTRO
DE
REVISIONES, PRUEBAS E INSPECCIONES
PARA INSTALACIONES DE MÁS DE 5.000 LITROS, DESTINADAS AL SUMINISTRO A
VEHÍCULOS EN NAVARRA
Según Disposición Adicional Cuarta del Real Decreto 706/2017, de 7 de julio por el que se aprueba la instrucción técnica complementaria MI-IP-04 “Instalaciones para suministro a vehículos” y se regulan
determinados aspectos de la reglamentación de instalaciones petrolíferas (BOE 02.08.2017)
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El Objeto de este libro de revisiones, pruebas e inspecciones, es dar cumplimiento a lo exigido en el Real Decreto 706/2017, de 7 de julio por el que se aprueba la instrucción técnica complementaria MI-IP-04 “Instalaciones para suministro a vehículos” y se regulan determinados aspectos de la reglamentación de instalaciones petrolíferas (BOE 02.08.2017) En este libro se anotarán todas las revisiones e inspecciones periódicas, revisiones de los sistemas de detección de fugas, todas las pruebas de estanqueidad, cualquier incidencia de fuga confirmada y/o avería que se produzca en los sistemas de detección de fugas, las pruebas, al menos mensuales, de análisis estadístico de conciliación de inventario y cualquier otra acción que indique la ITC MI-04 que debe ser anotada en el mencionado libro de revisiones, pruebas e inspecciones. Así mismo se anotarán todas y cada una de las intervenciones de empresas instaladoras o reparadoras de productos petrolíferos, así como de los Organismos de Control Autorizados. También se anotarán las actuaciones de otros agentes de la seguridad industrial que intervengan en la estación de servicio, como por ejemplo el mantenimiento de las instalaciones de protección contra incendios o los equipos a presión. De igual manera se dejará constancia escrita de cada una de las ampliaciones o modificaciones que se realicen instalación, así como las incidencias que surjan, como por ejemplo: la incorporación a los tanques de elementos o sistemas de control de estanqueidad, medicación de tuberías, cambio de surtidores, cambios de titularidad, cambio de almacenamiento de producto en depósitos, etc…todo ello previamente notificado e inscrito, si procede, por el Servicio de Energía, Minas y Seguridad Industrial del Gobierno de Navarra. Diligencia: Para hacer constar que este libro consta de 50 páginas correlativas, todas ellas selladas por el Servicio de Energía, Minas y Seguridad Industrial del Gobierno de Navarra.
Pamplona a _________de __________________de __________
Sello de la Administración
Página 3 de 50
IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
DATOS GENERALES:
Nª de Registro: IP - 04 -
Fecha puesta en marcha:
Dirección:
Localidad: C.P:
Carretera: Margen I D P.K.:
Polígono Parcela Subárea Ud Urbana UTM (x,y)
ETRS89 30N
X:
Ref. Catastral: Y:
Teléfono fijo Teléfono móvil
Ubicación:
Correo electrónico
TIPO DE INSTALACIÓN
Venta al público Consumo propio VolumenTotal (m3):
Productos petrolíferos 1 producto 2 productos 3 productos o más Aíre Agua
GLP Volumen (m3):
GNC Volumen (m3):
GNL Volumen (m3): Mixta Si NO
Recarga. Eléctrica
Venta de GLP envasado SI NO
UREA
SI NO Nº Depósitos: Volumen (m3):
Suministro desde surtidor multiproducto Surtidor independiente Nº Fabricación:
RECUPERACIÓN DE GASES
FASE 1 FASE 2
Otras instalaciones afectadas por Reglamentos de seguridad que precisan de Registro o Autorización
Instalación de BT Instalación Térmica Instalación o equipo a presión Otras: _____________
Instalación de AT Instalación o equipo frigorífico Protección Contra Incendios
Página 4 de 50
RÉGIMEN DE ATENCIÓN
Asistido Horario: 24 Horas
AT
EN
DID
O
Autoservicio Horario: 24 Horas
Desatendido Horario: 24 Horas
Cambio de Régimen de Atención
Fecha: Paso a :
Asistido Autoservicio Desatendido
Horario: 24 Horas
Fecha: Paso a :
Asistido Autoservicio Desatendido
Horario: 24 Horas
Fecha: Paso a :
Asistido Autoservicio Desatendido
Horario: 24 Horas
Fecha: Paso a :
Asistido Autoservicio Desatendido
Horario: 24 Horas
Página 5 de 50
TITULARIDAD
Nombre: CIF / DNI
Dirección:
Población:
Provincia: C.P.
Persona de contacto:
Teléfono fijo Teléfono móvil
Correo electrónico
Arrendatario SI NO.. Fecha vencimiento contrato:
Cambio de titularidad Fecha
Nombre: CIF / DNI
Dirección:
Población:
Provincia: C.P.
Persona de contacto:
Teléfono fijo Teléfono móvil
Correo electrónico
Arrendatario SI NO.. Fecha vencimiento contrato:
Cambio de titularidad Fecha
Nombre: CIF / DNI
Dirección:
Población:
Provincia: C.P.
Persona de contacto:
Teléfono fijo Teléfono móvil
Correo electrónico
Arrendatario SI NO.. Fecha vencimiento contrato:
Página 6 de 50
ELEMENTOS DEL ESTABLECIMIENTO
TUBERÍAS
IMPULSIÓN DP SP ASPIRACIÓN DP SP
VAPOR DP SP CARGA DP SP
TANQUES:
Taque Nº 1
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos Reutilizado
Página 7 de 50
Taque Nº 2
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos Reutilizado
Página 8 de 50
Taque Nº 3
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 9 de 50
Taque Nº 4
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 10 de 50
Taque Nº 5
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 11 de 50
Taque Nº 6
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 12 de 50
Taque Nº 7
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 13 de 50
Taque Nº 8
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 14 de 50
Taque Nº 9
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 15 de 50
Taque Nº 10
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 16 de 50
Taque Nº 11
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 17 de 50
Taque Nº 12
Marca: Modelo:
Nº de Serie: Fecha de Fabricación:
Capacidad (m3): Número de compartimentos:
Tanque de Simple Pared doble pared Norma UNE
Tanque doble pared transformado “in situ” Revestido o Reparado SI NO
Empresa actuante: Empresa Reparadora :
Método utilizado: Fecha:
Instalado en : Interior Exterior
Aéreo Depósito en cubeto SI NO
Enterrado en cubeto estanco con tubo de buzo SI NO
Depósito con protección catódica SI NO Enterrado
Protección catódica mediante corriente impresa SI NO
Compartimento 1 2 3 4 5
Capacidad (m3)
Producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
Fecha: Cambio de producto
Cambio producto
IP 06
Fecha de Baja
Empresa Reparadora
Depósito.. Rellenado in situ Destruido Destinado a otros usos ….Reutilizado
Página 18 de 50
SURTIDORES:
Nº FABRICACIÓN DEL SURTIDOR Nº Mangueras Fecha de alta Fecha de baja
Página 19 de 50
SISTEMAS DE DETECCIÓN DE FUGAS Y PROTECCIÓN AMBIENT AL
Se ha realizado la notificación contemplada en el punto 8.9 de la IP04
(“ Los titulares de las instalaciones notificarán los medios de protección que tienen instalados al órgano competente en materia de industria de la Comunidad Autónoma describiéndolos por tanque y tuberías asociadas, norma, clase o clases a las que pertenece, marcas y modelos, así como sus códigos de identificación.”)
FECHA:
Se ha solicitado alguna de las exenciones contempladas en el Capítulo XV de la ITC de realización de pruebas de estanqueidad
SI NO
NO PROCEDE
La instalación dispone de Sistema de análisis estadístico de conciliación de inventario
La vigilancia de los sistemas de alarmas y registro y análisis de pruebas de estanqueidad con equipos fijos de protección, está encomendada a una entidad de centralización de alarmas e incidencias.
Entidad habilitada que efectúa los diagnósticos periódicos:
Entidad de centralización de alarmas e incidencias:
EXTINCIÓN DE INCENDIOS AUTOMÁTICA
Nº de equipos:
Marca: Modelo: DIT Nº Nº de
posiciones cubiertas
Página 20 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 21 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 22 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 23 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 24 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 25 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 26 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 27 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 28 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 29 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 30 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 31 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 32 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 33 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
Página 34 de 50
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
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CIRCUNSTANCIA DE LA INTERVENCIÓN (1)
Fecha:_________________ Empresa Instaladora / Reparadora / OCA (2) : Reseña de los trabajos o actuaciones llevadas a cabo:
Firma del responsable de la intervención
Nombre Apellidos , DNI
(1) Inspecciones y revisiones periódicas, modificaciones, ampliaciones, reparaciones, recuperación de gases, sustitución de surtidores, alarmas de fugas, otras…
(2) Táchese lo que no proceda
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(2) Táchese lo que no proceda
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