Libro Hemocontrol Gambro

7/17/2019 Libro Hemocontrol Gambro

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HemoControl™ Un sistema de biofeedback paracontrolar la eliminación de líquidodurante la hemodiálisis

Judith Dasselaar yCasper Franssen

H em o C ont r ol ™

U n si st em a d e b i of e e d b a c k p a

r a c ont r ol ar l a el i mi n a c i ó n d el í q ui d o d ur ant el ah em o d i á l i si s

H C E S 1 5 3 6 3_

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0 1 2 . 0 8 . G a m b r o L u n d i a A B

Gambro-HospalC/ Josep Pla 208019 BarcelonaEspañaTel: +34 937062200Fax:+34 934577672www.gambro.es

Porque cada paciente es diferente …

Porque cada sesión es diferente …

Hemos desarrollado unas herramientas de diálisis individualizada y decalidad garantizada (IQD) (del inglés, ”Individualized Quality-assuredDialysis”) para ayudarle a prestar el mejor cuidado a cada paciente, encada sesión. Las herramientas IQD permiten elegir la terapia correcta yadaptarla a las necesidades individuales de cada paciente. Conestas herramientas puede estar seguro de que la sesión se realizade manera fácil y eficaz, y de que se alcanza sistemáticamente ladosis prescrita. También le ayudan a mantener al personal contentoy a aprovechar al máximo los recursos clínicos. La función de las herramientas IQD no es sino marcar unadiferencia tanto en su vida diaria como en la de sus pacientes.

G a m b r o ,

H e m o C o n t r o l , H e m o s c a n ,

A r t i s ,

E x a l i s y I Q D s o n m a r c a s c o m e r c i a l e s p e r t e n e c i e n t e s a l g r u p o G a m b r o .

Volumen sanguíneo

-4.6%





HemoControl™ Un sistema de biofeedback paracontrolar la eliminación de líquidodurante la hemodiálisis

Judith Dasselaar, PhD

Casper Franssen, MD, PhD

Departamento de medicina interna,

unidad de nefrología, Centro médico universitario de Groningen

Groningen, (Países Bajos)



©2012, Gambro Lundia AB

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida

o transmitida en forma alguna ni a través de ningún medio, ya sea electrónico o mecánico,incluyendo fotocopias, grabación o cualquier sistema de almacenamiento y recuperación deinformación, sin el consentimiento previo por escrito de Gambro Lundia AB.

Publicado por Gambro Lundia AB, Lund (Suecia)

ISBN 978-91-980148-0-8

N.º de referencia de Gambro HCEN15363_1; precio 20€

Impreso en Suecia en 2012



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Acerca de los autoresCasper Franssen y Judith Dasselaar trabajan en el Centro médico universitario

de Groningen (Departamento de medicina interna, unidad de nefrología;director: Profesor Dr. Paul E. de Jong). Tras la introducción del sistema debiofeedback HemoControl en los Países Bajos, se cuentan entre los primerosque empezaron a trabajar con él. Después de varios años utilizándolo, Caspery Judith han acumulado una dilatada experiencia en el uso del sistemaHemoControl y conocen exactamente cómo puede asistir en la práctica clínicade administración de diálisis a pacientes con enfermedad renal terminal (ERT).

En la actualidad, Casper y Judith investigan diversos aspectos relacionados

con la estabilidad hemodinámica durante el tratamiento de hemodiálisis, porejemplo, los mecanismos que subyacen al efecto beneficioso del sistemaHemoControl y los efectos agudos de la hemodiálisis en la perfusión y lafunción cardíacas.



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Renuncia de responsabilidad

En esta publicación, los autores exponen y analizan el uso del sistema de biofeedbackHemoControl™ para controlar la eliminación de líquido durante la diálisis, así como paracontrarrestar la hipotensión durante la diálisis. Asimismo, también describen brevementeel sistema de monitorización Hemoscan™ y el uso de la herramienta de gestión de datos dediálisis Exalis™ para evaluar los tratamientos administrados con el sistema HemoControl.El texto se refiere específicamente al sistema HemoControl utilizado en el sistema de diálisisArtis®. La información relativa al uso detallado del sistema HemoControl en el sistema dediálisis Artis ha sido facilitada por Gambro (Lund, Suecia).

El lector debe tener en cuenta que los comentarios, opiniones y directrices concretosexpresados en esta publicación y relativos al uso del sistema HemoControl hacen referenciaa la experiencia personal de los autores en el uso del sistema HemoControl con el monitorde diálisis Integra en el centro en el que trabajaban anteriormente, el Centro de diálisis de

Groningen. Por tanto, en el caso de otros monitores de diálisis y en función del hardware yla versión de software utilizados o de los parámetros preferidos del centro, es posible quelas directrices de mayor aplicación sean otras.

Los autores y el editor declinan toda responsabilidad derivada de la información incluida enesta publicación.

Esta publicación en ningún caso debe entenderse como una enmienda ni un suplementodel manual del usuario del monitor de diálisis Artis, ni como un folleto suministrado con losproductos mencionados. Tampoco debe considerarse como las instrucciones del fabricante parael uso adecuado de estos productos. La información ofrecida en esta publicación no exime almédico ni al personal de enfermería al cargo de la responsabilidad de evaluar minuciosamente

todos los parámetros terapéuticos y basar las prescripciones de diálisis particulares en lasnecesidades individuales de cada paciente.



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ContenidoTeoría

1. Hipotensión durante la diálisis ....................................................... 92. Principios de los sistemas Hemoscan y HemoControl ................ 20

Experiencia clínica

3. Resultados de los estudios realizados con elsistema HemoControl .................................................................. 32

Práctica

4. Herramienta Exalis para la gestión de datos de diálisis ............. 38

5. El sistema Hemoscan en la práctica ............................................ 456. Establecimiento del índice VS/Vol.

UF para el sistemaHemoControl................................................................................. 49

7. El sistema HemoControl en la práctica ....................................... 558. El sistema HemoControl en perspectiva ...................................... 709. Introducción del sistema HemoControl en la unidad de diálisis ...... 72

Referencias

10. Lista de referencias ..................................................................... 73



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Hipotensión durante la diálisis

Introducción

La hipotensión durante la diálisis es una de las complicaciones más habituales dela hemodiálisis. Se produce aproximadamente en un 20% de todas las sesiones dehemodiálisis [Daugirdas 2001]; la prevalencia real varía en función de la definiciónempleada. La hipotensión durante la diálisis se ha definido recientemente como unadisminución de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más, o una disminuciónde la presión arterial media de 10 mmHg, acompañada de síntomas hipotensivosy la necesidad de intervención terapéutica por parte del personal de enfermería de

la unidad de diálisis [Kooman 2007]. Los síntomas son diversos e incluyen desdefatiga, bostezos, calambres, náuseas y vómitos hasta angina de pecho y pérdida delconocimiento. Aunque generalmente los síntomas son transitorios, la hipotensióndurante la diálisis también puede causar daños permanentes, como un infarto demiocardio, un accidente cerebrovascular, un infarto intestinal o la oclusión de lafístula arteriovenosa [Schreiber 2001; John 2000].

Además, la hipotensión durante la diálisis tiene otras consecuencias negativas.Puede derivar en sobrehidratación crónica del sistema cardiovascular, debido ala incapacidad de alcanzar el "peso seco". También puede conducir a una diálisis

insuficiente. el motivo de esto es que los pacientes con síntomas hipotensivos suelendesconectarse antes del dializador, de modo que la duración de la sesión a menudoes más breve que la necesaria para administrar la dosis de diálisis (Kt/V) adecuada[Daugirdas 2001; Schreiber 2001]. Asimismo, existen indicios que apuntan a que latransferencia de productos de desecho de determinados tejidos a la sangre disminuyedurante la hipotensión, debido a la perfusión reducida de estos tejidos [Ronco 2000].Por último, la hipotensión durante la diálisis frecuente está asociada a un mayorriesgo de mortalidad [Shoji 2004]. Por esta razón, la prevención de la hipotensióndurante la diálisis es una de las tareas prioritarias del personal de diálisis.

El desarrollo de hipotensión durante la diálisis depende de dos factoresabsolutamente cruciales:

1. La reducción del volumen sanguíneo durante la diálisis.

2. La capacidad inadecuada del sistema cardiovascular para responder conveniente-mente a esta reducción del volumen sanguíneo. Y aquí es donde intervienen losdenominados mecanismos de compensación cardiovascular. La función de estosmecanismos de compensación no es sino mantener la presión arterial en situacionesen las que el volumen de sangre circulante se ha visto reducido.

En este capítulo analizaremos en primer lugar estos dos factores. Acontinuación, pondremos de relieve la importancia de una evaluaciónadecuada del peso seco y, por último, resumiremos las medidas que puedencontribuir a limitar la gravedad de la hipotensión durante la diálisis.

1. HIPOTENSIÓN DURANTE LA DIÁLISIS



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Volumen sanguíneo durante la hemodiálisis

La mayoría de los pacientes de diálisis producen muy poca o ninguna orina y, por

tanto, es preciso eliminar durante la hemodiálisis el exceso de líquido acumuladoentre una sesión y la siguiente. La mayor parte de este exceso de líquido se acumulaen los tejidos intersticiales, mientras que el volumen del espacio intravascularnormalmente solo experimenta un aumento moderado. Durante la hemodiálisis,se produce la ultrafiltración del líquido del espacio intravascular en el riñónartificial. A medida que esto sucede, el exceso de líquido acumulado en los tejidosintersticiales se va desplazando al espacio intravascular. La velocidad con la queel líquido se elimina del espacio intravascular (la tasa de ultrafiltración o tasa deUF) casi siempre es mayor que la velocidad con la que el líquido se desplaza de los

tejidos intersticiales al espacio intravascular (tasa de relleno plasmático). En otraspalabras, la tasa de relleno plasmático va a la zaga de la tasa de UF. Como resultadode esta diferencia entre la tasa de relleno plasmático y la tasa de UF, el volumensanguíneo disminuye. Esto se ilustra de forma esquemática en la figura 1.1.

Por tanto, los cambios en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis estándeterminados por la diferencia entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático.Si el volumen sanguíneo disminuye demasiado, las posibles respuestas sondos: reducir la tasa de UF o tratar de aumentar la tasa de relleno plasmático.La tasa de UF se puede ajustar en cualquier momento durante la sesión dehemodiálisis. La tasa de relleno plasmático, por el contrario, solo se puedemodificar de forma indirecta y en una medida limitada. Con el fin de comprender

exactamente qué factores pueden afectar a la tasa de relleno plasmático ycómo, analicemos antes detenidamente al mecanismo de relleno.

Figura 1.1. Volumen sanguíneo durante la hemodiálisis

A. Durante la hemodiálisis, se elimina líquido de la circulación a una velocidad determinada(tasa de ultrafiltración o UF). A medida que esto sucede, el líquido acumulado en los tejidos se vadesplazando a la circulación (tasa de relleno plasmático).

B. Durante la hemodiálisis, el volumen sanguíneo disminuye debido a que la tasa de relleno

plasmático casi siempre es menor que la tasa de UF.

tasa de relleno plasmático tasa de UFDuración de la diálisis

C a m b i o e n e l v o

l u m e n

s a n g u í n e o

( % )

A B

0

-5

-10

-15

-20

sangretejidos




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Relleno plasmático

El relleno plasmático se produce en el nivel de los tejidos intersticiales y loscapilares. La fuerza motriz del relleno plasmático es la diferencia de las pre-

siones hidrostática y osmótica entre los capilares, por una parte, y los tejidosintersticiales, por la otra. Esta teoría general del intercambio de líquidos entorno a los capilares la describió por primera vez Starling hace más de 100años, por lo que también se denomina “equilibrio de Starling”. Las presiones(fuerzas) que determinan este equilibrio se representan en la figura 1.2.

Los factores más importantes que determinan la tasa de relleno plasmático durantela hemodiálisis son el grado de sobrehidratación del paciente y la presión osmótica(fundamentalmente la osmolaridad) de la sangre [Daugirdas 2001]. La teoría delequilibrio de Starling ofrece una excelente explicación de por qué estos factores sontan importantes. En un estado de sobrehidratación, el exceso de líquido se acumulaprincipalmente en los tejidos intersticiales. Como resultado, la presión hidrostática

aumenta en los tejidos intersticiales, pasando de ser ligeramente negativa a positiva;cuanto mayor sea la sobrehidratación del paciente, mayor será la presión hidrostática.

Las fuerzas que propician la transferencia de líquido del capilar al tejido intersticial están indica-das mediante una flecha hacia la derecha. Estas fuerzas son:

1. La presión hidrostática en el capilar;

2. Una ligera presión hidrostática negativa en el tejido intersticial;

3. Una presión osmótica (coloidal) en el tejido intersticial.

Estas fuerzas están contrarrestadas por una fuerza inversa que propicia la transferencia delíquido del tejido intersticial al capilar (indicada mediante una flecha negra hacia la izquierda).

4. La presión osmótica (coloidal) en el capilar.

Si se acumula exceso de líquido en el tejido intersticial (por ejemplo, en el caso de un paciente sobre-hidratado), la presión hidrostática en el tejido intersticial varía, pasando de ser ligeramente negativa a positiva (indicada mediante una flecha roja hacia la izquierda).

Presión hidrostática enlos tejidos intersticiales

(se puede invertir en caso desobrehidratación con edemaintersticial; flecha roja)

Presión osmótica en lostejidos intersticiales

Presión hidrostáticaen el capilar

Presión osmóticaen el capilar

( )


Figura 1.2. Relaciones de presión entre los capilares y el tejido intersticial



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Durante la hemodiálisis, la presión hidrostática en los capilares disminuye comoresultado de la eliminación de líquido y/o la vasoconstricción precapilar (esteconcepto se trata más adelante en este capítulo). Por lo tanto, predominan las fuerzasque propician la transferencia de líquido de los tejidos intersticiales a los capilares.

Asimismo, se puede deducir que, cuanto mayor sea la sobrehidratación del paciente,mayor será también la tasa de relleno plasmático [Koomans 1984]. El equilibrio deStarling también explica por qué motivo la tasa de relleno plasmático desciendetan pronto como el paciente se aproxima al peso objetivo (seco) o lo supera. En esemomento, no queda prácticamente nada de líquido en los tejidos intersticiales y, portanto, la presión hidrostática en dichos tejidos ha vuelto a disminuir.

La tasa de relleno plasmático también se ve afectada por la presión osmótica de lasangre. Se trata del motivo que subyace al uso de los denominados protocolos o perfiles

de sodio. Un aumento de la concentración de sodio en el líquido de diálisis provoca quela concentración de sodio en el plasma del paciente sea igualmente superior. Comoresultado de este aumento de la concentración de sodio y, por extensión, de la mayorpresión osmótica plasmática, el volumen de líquido que pasa de los tejidos intersticialesal espacio intravascular es mayor que el que se transferiría al utilizar una concentraciónde sodio inferior. En otras palabras, aumenta la tasa de relleno plasmático.

Cambios en el volumen sanguíneoLa medida del cambio en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis es variable,aunque el volumen mínimo suele alcanzarse durante la última hora de la sesión dediálisis. En nuestro centro, el volumen sanguíneo al final de la sesión de hemodiálisises, como media, aproximadamente un 8-10% menor que el volumen al comienzo de lasesión. Si consideramos que el volumen sanguíneo medio es 5 litros, este porcentajeequivale a una disminución absoluta del volumen sanguíneo en torno a 400-500 ml.El volumen sanguíneo consta de dos componentes: el volumen eritrocitario y elvolumen plasmático. Puesto que el volumen eritrocitario se mantiene inalteradodurante la hemodiálisis, únicamente varía el volumen plasmático.

La medida en que el volumen sanguíneo disminuye durante la hemodiálisisvaría considerablemente no solo de un paciente a otro, sino también en unmismo paciente, de una sesión de hemodiálisis a la siguiente [Krepel 2000]. Estavariación se explica parcialmente por la diferencia en la cantidad de exceso delíquido al comienzo de cada sesión de diálisis. Asimismo, la evolución del cambioen el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis también se ve afectada por loscambios posturales [Ookawara 2001], el ejercicio [Banerjee 2004] y la ingesta dealimentos durante la sesión [Shibagaki 1998].

En contadas ocasiones, puede suceder que el volumen sanguíneo no disminuyae incluso que aumente ligeramente a pesar de estar eliminando líquido del




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organismo. Esta circunstancia puede indicar que el paciente sigue en estadode sobrehidratación al concluir la sesión de diálisis. No obstante, es precisoser cauteloso y no llegar a tal conclusión basándose exclusivamente en unaúnica medición del volumen sanguíneo. Tenga en cuenta que también es posible

observar un aumento del volumen sanguíneo durante la hemodiálisis en caso deque haya administración intravenosa de líquidos o en el caso infrecuente de quese produzca un problema técnico con la determinación del volumen sanguíneo.

Mecanismos de compensación

La función de los mecanismos de compensación no es sino mantener la presiónarterial en un nivel aceptable en situaciones en las que el volumen de sangrecirculante se ha visto reducido. Una situación así puede darse, por ejemplo, encaso de choque hipovolémico; también puede suceder durante prácticamentecualquier sesión de hemodiálisis, aunque de forma menos dramática. Sorprendeobservar que, en presencia de una reducción comparable del volumen sanguíneo(por ejemplo, -10%), un paciente es capaz de mantener la presión arterial enniveles normales mientras que otro experimenta una pronunciada disminuciónde la presión arterial. Esta diferencia puede explicarse en gran parte por elhecho de que los mecanismos de compensación cardiovascular del primerpaciente simplemente funcionan mejor. Los tres mecanismos de compensacióncardiovascular más importantes son: la constricción venosa, el aumentode la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón, y la constricciónarteriolar (de las arterias pequeñas) en ciertos órganos [Daugirdas 2001]. Lafigura 1.3 presenta una visión general de estos mecanismos de compensación.


Figura 1.3. Representaciónesquemática de la circulación y

los mecanismos de compensacióncardiovascular más importantes:

• Constricción venosa

• Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil delcorazón

• Constricción del sistemaarteriolar y redistribución de lasangre arterial a los órganosmás importantes

Circulación sistémica

Circulación pulmonar

arteriasvenas

arterias

arteriolasy capilares

arteriolasy capilares

venas



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Constricción venosaUna de las primeras reacciones del organismo al llenado insuficiente delsistema circulatorio es la constricción venosa. En circunstancias normales,

aproximadamente el 70% del volumen sanguíneo total se encuentra en lacirculación venosa. Gracias a la constricción del sistema venoso, el suministro desangre al corazón (el retorno venoso) se mantiene en un nivel normal a pesar dela reducción general del volumen sanguíneo total. En la figura 1.3, la constricciónvenosa se representa como un contenido reducido del compartimento venoso.

Aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazónLa segunda reacción del organismo a la reducción del volumen sanguíneo esel aumento de la frecuencia de pulso y la fuerza contráctil del corazón. Este

mecanismo de compensación es importante para mantener el gasto cardiaco(es decir, el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto) en el nivelnormal en la medida de lo posible y a pesar del volumen sanguíneo reducido.Si este mecanismo de compensación no funciona correctamente, el gastocardiaco y la presión arterial también experimentan una reducción.

Constricción arteriolar El tercer y último mecanismo de compensación es la constricción arteriolar,

especialmente en aquellos tejidos u órganos que pueden funcionar temporalmentecon un riego sanguíneo reducido, como los músculos y la piel. El resultado dela constricción arteriolar es que el volumen sanguíneo reducido puede dirigirseprincipalmente a los órganos más importantes, como el cerebro y el corazón.La vasoconstricción arteriolar ejerce un efecto positivo en la tasa de rellenoplasmático: causa que la presión hidrostática en los capilares sea menor y, portanto, favorece el aumento de la tasa de relleno plasmático [Daugirdas 2001].

Alteraciones de los mecanismos de compensación:

¿a qué pacientes afectan? Algunas enfermedades concomitantes, aunque también factores externos comofármacos y determinados aspectos de la prescripción de diálisis, pueden interferir enel funcionamiento adecuado de los mecanismos de compensación.

En las últimas décadas, ha aumentado notablemente la proporción de pacientesde edad avanzada y pacientes con diabetes y/o una enfermedad cardiovascularconcurrente considerable [Santoro 2010].

Por ejemplo, los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, sistólica o diastólica,e hipertrofia ventricular izquierda son propensos a desarrollar hipotensión durante ladiálisis, debido a que tienen una capacidad reducida para mantener el gasto cardiaco




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en circunstancias de llenado insuficiente. Los pacientes que presentan una neuropatíaneurovegetativa, con frecuencia resultado de una diabetes mellitus de larga duración,también tienen riesgo de desarrollar hipotensión durante la diálisis. Esto se debe aque la detección de una disminución del volumen sanguíneo y/o la presión arterial,

así como la activación de los mecanismos de compensación cardiovascular, tienen suorigen en el sistema nervioso autónomo (o neurovegetativo).

Los fármacos que pueden alterar el funcionamiento de los mecanismos decompensación cardiovascular son diversos; por ejemplo, el uso de agentesvasodilatadores, como antagonistas del calcio e inhibidores de la ECA, interfierecon el mecanismo de compensación basado en la vasoconstricción arteriolar. A suvez, los bloqueantes β reducen la frecuencia cardiaca y, por tanto, interfieren conel mecanismo de compensación cardiovascular que consiste en el aumento de la

frecuencia cardiaca.El propio tratamiento de hemodiálisis también puede interferir en el funcionamientode los mecanismos de compensación. Por ejemplo, los pacientes dializados conlíquido de diálisis a una temperatura relativamente elevada (incluso 37-38 °C)responden con frecuencia con vasodilatación, especialmente cutánea, a fin deprevenir un aumento de la temperatura corporal [van der Sande 1999]. Estavasodilatación altera el funcionamiento óptimo de los mecanismos de compensaciónbasados en la constricción venosa y arteriolar. Más adelante en este mismo capítulopresentaremos algunos ejemplos más de cómo determinados aspectos del protocolode hemodiálisis afectan al funcionamiento de los mecanismos de compensación. Lapresión arterial como resultado del cambio en el volumen sanguíneo y la acción delos mecanismos de compensación

La presión arterial como resultado del cambio en elvolumen sanguíneo y la acción de los mecanismos decompensación

Tanto los cambios en el volumen sanguíneo como el funcionamiento adecuadode los mecanismos de compensación son de vital importancia para mantenerla presión arterial durante la diálisis. Si se produce una reducción extremadel volumen sanguíneo (como la que acompaña a un shock hemorrágico,por ejemplo), incluso aquel paciente cuyos mecanismos de compensaciónfuncionen a la perfección será incapaz de mantener la presión arterial en unnivel normal durante un período de tiempo prolongado. En el otro extremo,un paciente cuyos mecanismos de compensación funcionen extremadamente

mal puede desarrollar hipotensión durante la diálisis inmediatamente despuésde una ligera reducción del volumen sanguíneo. La figura 1.4 ofrece una




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representación esquemática de la interacción del volumen sanguíneo y losmecanismos de compensación en el mantenimiento de la presión arterial.

Figura 1.4. La presión arterial durante la hemodiálisis está determinada principalmente por una

combinación de los cambios en el volumen sanguíneo y el funcionamiento, adecuado o no, de losmecanismos de compensación.

Duración de la diálisisCambioenelvolumen

sanguíneo(%)

0

-5

-10

-15

-20

Presión arterial

capacidad venosa

tono arterial

frecuencia cardiaca

contracción del músculo cardiaco

Mecanismos de compensación:

Peso seco

El peso seco se define formalmente como el peso corporal con el que el pacientetiene un volumen de líquido extracelular fisiológico. Lamentablemente, elvolumen de líquido extracelular fisiológico no puede medirse con facilidad

y, por tanto, ha sido preciso recurrir a definiciones más prácticas. Una deestas definiciones establece que el peso seco es el peso postdiálisis más bajotolerado y logrado mediante un cambio gradual en aquel peso postdiálisis quepresenta signos o síntomas mínimos de hipo o hipervolemia [Agarwal 2010].

La sobrehidratación crónica con frecuencia va acompañada de hipertensión,y la sobrecarga de volumen y presión subsiguiente puede derivar en unareestructuración cardiaca (por ejemplo, una hipertrofia ventricular izquierda)e incrementar el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva o

una arritmia cardiaca [Agarwal 2010].

Por otro lado, la hidratación insuficiente prolongada se asocia a dolenciascomo mareo (ortostático) e hipotensión, calambres y fatiga. Es importanteseñalar que la hipotensión, tanto si se produce durante la hemodiálisiscomo si se presenta en el intervalo interdialítico, no implica necesariamenteuna hidratación insuficiente del paciente. La hipotensión durante la diálisispuede desarrollarse también en pacientes con sobrehidratación crónica.En tales casos, una reducción del peso seco puede incluso favorecer unareducción de la frecuencia de los episodios de hipotensión durante la diálisis.




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Tratamiento de la hipotensión durante la diálisis

Tratamiento en la fase agudaEn la fase aguda, el tratamiento de la hipotensión durante la diálisis consiste en laaplicación de medidas destinadas a elevar la presión arterial hasta un nivel aceptabletan rápido como sea posible, con el fin de garantizar el riego sanguíneo a los órganosvitales. Habida cuenta del importante papel que una disminución del volumen sanguíneodesempeña en la fisiopatología de la hipotensión durante la diálisis, la mayoría de lasmedidas adoptadas persiguen aumentar el volumen sanguíneo. El propósito de lainterrupción temporal de la ultrafiltración y la administración intravenosa de soluciónsalina fisiológica (NaCl al 0,9%) o coloides no es otro que lograr el rápido aumentodel volumen sanguíneo. En ocasiones, se administra NaCl hipertónico para elevar latasa de relleno mediante el aumento de la osmolalidad plasmática. La colocación delpaciente en la posición de Trendelenburg favorece un aumento del retorno venoso alcorazón. Como resultado, la presión de relleno del ventrículo izquierdo aumenta, conlo que es posible que el gasto cardiaco aumente también.

Como es obvio, es imprescindible considerar otras posibles causas de la hipotensiónarterial, sobre todo si el paciente no responde con rapidez a las medidas descritasanteriormente. La hipotensión también puede deberse a una complicación cardiacaprimaria (isquemia o alteración del ritmo cardiaco), aunque también puede haberla

causado una bacteriemia o una hemorragia (por ejemplo, en el tubo digestivo).

Tratamiento de larga duración

Una vez que un paciente experimenta un episodio de hipotensión durante ladiálisis, es de suma importancia tomar todas las medidas que sean oportunaspara evitar que esa situación se repita en el futuro. Con este objetivo, esfundamental someter el protocolo de diálisis en su totalidad a una revisión

de naturaleza crítica. En la Tabla 1.1 se resumen las medidas que puedenadoptarse para contribuir a la estabilidad hemodinámica de la diálisis.

Uno de los primeros pasos es determinar si el peso corporal postdiálisis objetivo(peso seco) es correcto. La determinación del peso objetivo puede resultar bastantedifícil por lo que, además de la exploración física, es posible que en ocasiones seanecesario realizar otros exámenes complementarios, como la medición de loscambios en el tamaño del corazón (índice cardiotorácico) mediante una radiografíade tórax o la medición del diámetro de la vena cava inferior [Leunissen 1993]. En

el caso de los pacientes que ganan mucho peso entre las sesiones de diálisis, lalimitación de la ingesta de líquidos y sales a menudo resulta una medida eficazpara reducir la gravedad de la hipotensión durante la diálisis.




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Tabla 1.1. Medidas para prevenir la hipotensión durante la diálisis o reducir la gravedad de esta

Examinar críticamente el peso seco y, en caso necesario, ajustarlo

Dieta: limitar la ingesta de líquidos y sales

Limitar la ingesta de alimentos durante la sesión de hemodiálisis

Ajustar la medicación (cardiovascular)

Reducir la temperatura del líquido de diálisis

Modificar la concentración baja de sodio en el líquido de diálisis hasta recuperar unnivel normal

Utilizar perfiles de sodio y/o de ultrafiltración

Dializar con más frecuencia y/o durante más tiempo

Realizar ejercicio durante la hemodiálisisAdministrar medicación simpaticomimética

Utilizar tecnologías de biofeedback para controlar la reducción del volumen sanguí-neo durante la diálisis

El motivo que justifica la limitación de la ingesta de alimentos durante ladiálisis es el hecho de que la acción de comer implica la dilatación de losvasos sanguíneos que riegan el estómago y los intestinos [Barakat 1993].Por lo tanto, la eficacia de los mecanismos de compensación basados en la

constricción venosa y arteriolar es menor si el paciente ingiere alimentosdurante la diálisis.

Como ya hemos mencionado anteriormente, algunos fármacos pueden tenerun efecto perjudicial en la acción de los mecanismos de compensación. Enalgunos casos, este problema se puede solucionar mediante la reducciónde la dosis de estos fármacos y/o el ajuste de las horas de su ingesta conrespecto a la hora de la diálisis.

La disminución de la temperatura del líquido de diálisis tiene un efectofavorable en términos de estabilidad de la diálisis. Esto se debe a que estamedida favorece la vasoconstricción, especialmente la vasoconstriccióncutánea, de manera que el volumen de sangre disponible en la circulacióncentral es mayor, lo que a su vez contribuye al mantenimiento de la presiónarterial. El uso de una concentración de calcio menor en el líquido de diálisisse asocia a una presión arterial inferior durante la diálisis [van der Sande1998]. El motivo de esto es que el calcio desempeña un papel fundamental enla contracción cardiaca y la constricción arteriolar.

El uso de perfiles de sodio (a menudo acompañado del uso de perfilesde ultrafiltración) es frecuente en pacientes propensos a experimentar




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hipotensión durante la diálisis; el uso de estos perfiles persigue mantenerel volumen sanguíneo de forma más eficaz como resultado de una tasa derelleno más alta. No obstante, al final de la sesión de diálisis (y en cualquiercaso durante la última hora de la hemodiálisis) es necesario reducir la

concentración de sodio en el líquido de diálisis puesto que, de no hacerlo,el paciente concluiría el tratamiento de diálisis con una concentración desodio plasmático demasiado elevada. Esta medida puede producir sed y, comoresultado de esta sed, es posible que el paciente gane más peso entre lassesiones de diálisis. A fecha de hoy, todavía sigue habiendo muy pocos estudiosbien diseñados que demuestren que el uso de perfiles de sodio efectivamentetiene un efecto favorable en comparación con el uso de una concentración desodio constante en el líquido de diálisis.

Una de las estrategias más eficaces para prevenir la hipotensión durante la diálisises prolongar la duración y/o la frecuencia de la diálisis, por ejemplo, prescribiendouna sesión de hemodiálisis diaria corta [Fagugli 2001] o sesiones de hemodiálisisnocturna (en domicilio) frecuentes. Además, algunas anomalías cardiacasestructurales, como la hipertrofia ventricular izquierda, pueden experimentaruna mejoría si se modifica la prescripción del paciente de modo que en lugar desometerse a hemodiálisis tres veces por semana lo haga seis veces. Este efectobeneficioso se ha demostrado tanto para la hemodiálisis diaria corta [Fagugli2001] como para la hemodiálisis nocturna (en domicilio) frecuente [Chan 2002].

Sin embargo, es posible que no todos los pacientes estén dispuestos a sometersea diálisis más frecuentes y/o largas.

El ejercicio (por ejemplo, pedalear) durante la diálisis constituye un métodoeficaz para reducir la gravedad de la hipotensión durante la diálisis en algunospacientes. Probablemente esto se deba en parte al aumento del retornovenoso al corazón como resultado del uso de los músculos de las piernas,acompañado de un nivel mayor de actividad del sistema nervioso simpático.Existen diversos estudios que demuestran que los agentes que incrementanla actividad del sistema nervioso simpático (por ejemplo, la midrodina) pueden

reducir tanto la frecuencia como la gravedad de los episodios de hipotensióndurante la diálisis [Prakash 2004].

Por último, la modificación de los cambios en el volumen sanguíneo durantela diálisis con la ayuda de técnicas de biofeedback puede reducir la gravedadde la hipotensión durante la diálisis. Una de estas técnicas de biofeedbackes el sistema HemoControl, una función integrada en el sistema de diálisisArtis. Estas técnicas en ningún caso deben sustituir las demás medidas;sin embargo, sí representan una buena opción adicional en caso de que las

medidas descritas anteriormente no logren el efecto perseguido.



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Principios de los sistemas Hemoscan™ y HemoControl™

IntroducciónUno de los objetivos prioritarios del sistema de biofeedback HemoControl deGambro es evitar que se produzca una reducción pronunciada o repentina delvolumen sanguíneo durante la hemodiálisis que pudiera derivar en hipotensióndurante la diálisis. A fin de lograr este objetivo, el sistema HemoControl guía lareducción del volumen sanguíneo (relativo) del paciente de manera que no se desvíede la "trayectoria ideal del volumen sanguíneo" determinada con anterioridad.

Esto se consigue mediante el ajuste continuo de la tasa de ultrafiltración (UF) y dela concentración de sodio en el líquido de diálisis. La trayectoria ideal del volumensanguíneo de cada paciente se determina a partir de la información obtenida deuna serie de tratamientos de diálisis diagnósticos (a los que llamaremos "diálisisde prueba") durante los que el cambio en el volumen sanguíneo se monitorizacon relación a la alteración de la presión arterial y la manifestación de síntomashipotensivos. La trayectoria ideal se elige de forma tal que el volumen sanguíneodisminuirá menos durante las diálisis con HemoControl, por litro de líquidoeliminado, que durante las diálisis de prueba durante las que se desarrolle

hipotensión. En este capítulo, explicaremos en primer lugar la determinación delvolumen sanguíneo con el sistema de monitorización Hemoscan y, a continuación,describiremos los principios que inspiran el sistema de biofeedback HemoControl

Determinación con el sistema HemoscanEl cambio en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisis se puede calcular apartir de los cambios en los niveles de hematocrito o hemoglobina. En principio,debido a que la diálisis elimina el líquido pero no los eritrocitos, puede afirmarse

que la sangre se concentra y el hematocrito aumenta durante toda diálisis queimplique la eliminación de líquido de la circulación. El volúmetro sanguíneoHemoscan, integrado en el monitor de diálisis de Gambro, determina el nivelde hemoglobina (Hgb) cada minuto utilizando para hacerlo un método óptico[Paolini 1995]. A continuación, el sistema Hemoscan calcula el cambio en elvolumen sanguíneo con respecto al volumen sanguíneo al inicio de la sesión dehemodiálisis; para hacer este cálculo aplica la fórmula siguiente:

Cambio en el volumen sanguíneo (en %) = ((Hgbinicial

/ Hgbdurante diálisis

) – 1) x 100

En esta fórmula, Hgbinicial representa el nivel de hemoglobina al inicio de la diálisis yHgbdurante diálisis representa el nivel de hemoglobina en un momento determinado dela sesión de diálisis. El volumen sanguíneo se expresa como el cambio porcentual

2. PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS HEMOSCAN Y HEMOCONTROL



21

con respecto del volumen sanguíneo al inicio de la diálisis. El sistema Hemoscan,del mismo modo que cualquier otro sistema basado en la determinación de lahemoconcentración de determinados componentes sanguíneos, solo mide el cambiorelativo en el volumen sanguíneo con respecto del volumen al comienzo de la diálisis.

Los sistemas de este tipo no proporcionan información relativa al volumen sanguíneoabsoluto. En aras de la legibilidad del texto, en este capítulo utilizaremos el términovolumen sanguíneo para referirnos al volumen sanguíneo relativo.

El sistema Hemoscan se puede utilizar solo o en combinación con el sistemaHemoControl. Hemoscan puede utilizarse para fines puramente diagnósticos,por ejemplo, para determinar si existe alguna relación entre algunos síntomasmanifestados durante la diálisis y los cambios en el volumen sanguíneo.Utilizado de este modo, la monitorización de los cambios en el volumen

sanguíneo puede proporcionar información útil incluso si el tratamiento delpaciente finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. El sistemaHemoscan sin el sistema HemoControl también se utiliza en la preparaciónpara el uso del sistema HemoControl. La información obtenida de estasdiálisis de prueba se utiliza después para planificar la prescripción deHemoControl (consulte el capítulo 6 para obtener información adicional).

Función del sistema HemoControl

La función del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguíneo real del paciente demanera que no se desvíe de lo que se denomina la trayectoria ideal del volumen sanguíneo,determinada con anterioridad (consulte la figura 2.1). En este apartado expondremos losprincipios que permiten que HemoControl logre este objetivo. Después, en este mismocapítulo, analizaremos la forma y el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo.

Figura 2.1. El sistema HemoControl guía el volumen sanguíneo real del paciente (determinado porel sistema Hemoscan) de manera que no se desvíe de lo que se denomina la trayectoria ideal delvolumen sanguíneo, determinada con anterioridad.

0

- 5

- 10

- 15

- 20

Duración de la diálisis

Trayectoria ideal delvolumen sanguíneo

Volumen sanguíneo real

C a m b i o

e n e l v o l u m e n s a n g u í n e o

( %

)




22

El sistema HemoControl utiliza biofeedback. La información facilitada alsistema de biofeedback es el volumen sanguíneo (relativo) medido de formacontinua por el sistema Hemoscan. A su vez, los parámetros ofrecidos por elsistema de biofeedback son la tasa de UF y la concentración de sodio en el

líquido de diálisis. Los cambios en el volumen sanguíneo durante la hemodiálisisestán determinados por la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático (consultetambién el capítulo 1). Por tanto, los parámetros determinados por el sistemaHemoControl afectan a los dos factores que determinan los cambios en elvolumen sanguíneo durante la diálisis: una variación de la tasa de UF afectadirectamente al equilibrio entre la tasa de UF y la tasa de relleno plasmático;a su vez, la tasa de relleno plasmático se ve afectada indirectamente debido aque los cambios en el nivel de sodio del líquido de diálisis van acompañadosde cambios en la concentración de sodio de la sangre del paciente y, por

extensión, de cambios en las fuerzas osmóticas de esta.

Durante la hemodiálisis, el sistema HemoControl monitoriza de forma continuael volumen sanguíneo y, en caso de detectar una desviación de la trayectoria idealdel volumen sanguíneo, ajusta la tasa de UF y la concentración de sodio en ellíquido de diálisis. Si el volumen sanguíneo es inferior al indicado por la trayectoriadeterminada con anterioridad, el sistema HemoControl reduce temporalmentela tasa de UF. En un caso así, el sistema también incrementa la concentraciónde sodio en el líquido de diálisis, lo que causa la transferencia difusiva de sodio

que, a su vez, aumenta la concentración de sodio en la sangre del paciente. Estamedida causa en última instancia el aumento de la tasa de relleno plasmático.Como resultado de la disminución de la tasa de UF y el incremento de la tasade relleno plasmático, el volumen sanguíneo aumenta. Tan pronto como elvolumen sanguíneo real recupera de nuevo un valor próximo al indicado por latrayectoria ideal, el sistema HemoControl incrementará la tasa de UF y reducirá laconcentración de sodio. De forma similar pero contraria, si el volumen sanguíneoes superior al indicado por la trayectoria ideal del volumen sanguíneo, el sistemaHemoControl incrementa la tasa de UF y reduce la concentración de sodio. Como

resultado, el volumen sanguíneo tenderá a disminuir y se aproximará cada vezmás a la trayectoria ideal. De este modo, el volumen sanguíneo se mantienepróximo a la trayectoria ideal durante toda la diálisis. Este procedimiento tambiénse denomina "control del volumen sanguíneo".

Forma de la curva ideal

Tal como puede observarse en la figura 2.1, la trayectoria ideal del volumensanguíneo describe una curva con una forma específica. La curva desciende




23

rápidamente en la fase inicial de la hemodiálisis, para mantenerse relativamenteestable durante la segunda mitad de la diálisis. Durante el desarrollo delsistema de biofeedback HemoControl, se eligió esta curva como curva idealdel volumen sanguíneo debido a que, al final de la sesión de diálisis, una ligera

disminución del volumen sanguíneo puede ir acompañada de una disminuciónconsiderable de la presión arterial. Por este motivo, la estabilidad relativa delvolumen sanguíneo durante la segunda mitad de la diálisis probablementedesempeñe un papel fundamental en la estabilidad hemodinámica mejoradaque ofrece el sistema HemoControl. La disminución rápida inicial del volumensanguíneo, en combinación con la concentración elevada de sodio en el líquidode diálisis durante la primera mitad de la diálisis, contribuye a que la tasa derelleno durante la fase inicial de la diálisis sea superior a la tasa de relleno deuna hemodiálisis estándar. Esto, a su vez, contribuye a mantener el volumen

sanguíneo durante la segunda mitad de la diálisis.

En el marco de un estudio de doce pacientes con hipotensión frecuente durantela diálisis, se observó que efectivamente existían diferencias, en términosde la evolución del volumen sanguíneo, entre las diálisis realizadas con elsistema HemoControl y las diálisis estándar que empleaban una tasa de UF yuna concentración de sodio constantes [Franssen 2005]. La evolución mediadel volumen sanguíneo de estos doce pacientes se representa en la figura 2.2.

Figura 2.2. Curva del volumen sanguíneo real durante la hemodiálisis estándar (línea roja) ydespués de nueve semanas de diálisis con el sistema HemoControl (línea verde) correspondientea doce pacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis. El volumen sanguíneo describe undescenso más pronunciado durante la primera hora de diálisis con el sistema HemoControl quedurante la hemodiálisis estándar; a su vez, durante la segunda mitad de la diálisis, el volumensanguíneo se mantiene relativamente estable [Franssen 2005].

- 1

1 2 3 4

- 2

- 3

- 4

- 5

- 6

- 7

- 8

- 9

Hemodiálisis convencional

9 semanas con HemoControl™

Duración de la diálisis (horas)

C a m b i o e n e l v o l u m e n s a n

g u í n e o

( % )




24

Objetivos del sistema de biofeedback HemoControlEl objetivo principal del sistema HemoControl es guiar el volumen sanguíneo realdel paciente de manera que no se desvíe de la trayectoria ideal determinada con

anterioridad. No obstante, al mismo tiempo, el sistema persigue otros dos objetivos:alcanzar el volumen de UF (la pérdida de peso total) prescrito para lograr el pesoobjetivo al final de la diálisis, y prevenir una posible hipernatremia del paciente.Para lograr este último objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamenteel equilibrio de sodio y compensa los períodos con una concentración de sodioen el líquido de diálisis elevada con períodos con una concentración de sodiobaja. El sistema HemoControl persigue un equilibrio de sodio general al final deltratamiento equivalente al perseguido si se hubiera establecido una concentraciónde sodio constante durante un tratamiento de hemodiálisis convencional. Antes

de iniciar el tratamiento, el usuario establece la concentración de sodio prescritacomo un valor Na equivalente, que normalmente se encuentra en el intervalode 138 a 140 mmol/l. La figura 2.3 ofrece una representación gráfica de los tresobjetivos del sistema de biofeedback HemoControl.

Es evidente que estos tres objetivos con frecuencia son contradictorios entre sí.Sin embargo, el software se ha diseñado de forma tal que el sistema HemoControlbusca constantemente la mejor opción posible para satisfacer los tres objetivos. Y,para poder hacerlo de forma eficaz, el sistema tiene cierto margen de flexibilidad con

Figura 2.3. Representación gráfica de los tres objetivos del sistema de biofeedback HemoControl.Las líneas finas punteadas indican la amplitud del margen de flexibilidad (valores de tolerancia)en el que pueden oscilar los valores de volumen sanguíneo, volumen de UF y concentración desodio en el líquido de diálisis. En el gráfico inferior, la línea gruesa discontinua representa el nivelde sodio equivalente establecido (lea el texto para obtener una explicación detallada).

Estabilidad de lapresión arterial

Volumen sanguíneo

Volumen de UF

Nivel de sodio en ellíquido de diálisis

Consecución delpeso objetivo

Prevención dehipernatremia






26

este caso concreto, un coeficiente máximo de UF de 1,5 implicaría una tasade UF máxima inicial equivalente a 1,5 veces 1 litro por hora = 1,5 litros/hora.En el transcurso de la diálisis, la tasa de UF máxima permitida por el sistemaHemoControl iría disminuyendo progresivamente hasta alcanzar la tasa de

UF media al final de la sesión de hemodiálisis (consulte la figura 2.4). En esteejemplo, la tasa de UF máxima permitida al final de la diálisis es 1,0 litrospor hora. Es importante señalar que esto se refiere a la tasa de UF máximapermitida y que en ningún caso significa que el sistema HemoControl utilizaráconstantemente esta tasa de UF máxima. La tasa de UF mínima del sistemaHemoControl es 0,1 l/h; sin embargo, si lo desea, el usuario puede desactivarla tasa de UF (es decir, definirla en 0 l/h) en cualquier momento durante eltratamiento con el sistema HemoControl.

En la práctica se ha observado que, en el caso concreto de algunos pacientes, laestabilidad del tratamiento de hemodiálisis es mayor cuando la tasa de UF inicialmáxima se establece en un valor más alto. La definición de la tasa de UF inicialmáxima en un valor alto permite eliminar un volumen de líquido incluso mayordurante la primera mitad de la diálisis, reduciendo así el volumen que deberáeliminarse durante la segunda mitad de la sesión, mucho más crítica. No esposible prescribir una tasa de UF inicial máxima que se adapte a las necesidadesde todos los pacientes. El valor óptimo defiere de un paciente a otro.

Figura 2.4. Límites de la tasa de UF. El área azul representa el intervalo aceptable de la tasa de UFen cada punto temporal del tratamiento de diálisis. Al comienzo de la diálisis, la tasa de UF máxima

permitida está determinada por la tasa de UF total (obtenida de dividir el volumen total de UF entrela duración del tratamiento) y el valor elegido para el parámetro Coeficiente máximo de UF.

T a s a

d e

U F

( l / h )

Tasa de UF máxima permitida al inicio dela diálisis; puede definirse en el intervalode 1,2 a 2,0 veces la tasa de UF media

Tasa de UF media; es la tasa de UF máxima

permitida al final de la diálisis


Algoritmos y límites de la concentración de sodio

Como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControl varía laconcentración de sodio en el líquido de diálisis con el fin de alterar la tasa de relleno.Por lo general, el sistema HemoControl utiliza una concentración de sodio elevada




27

durante la primera mitad de la diálisis (cuando la tasa de UF también se define en elvalor máximo). Durante la segunda mitad del tratamiento, el sistema puede utilizaruna concentración de sodio menor gracias a que el volumen de líquido que debeeliminarse durante esta fase es relativamente reducido y el volumen sanguíneo se

mantiene más o menos estable. El uso de una concentración de sodio reducida enesta fase también es importante para compensar la elevada carga de sodio inicial,resultado del uso de una concentración superior durante la primera mitad de ladiálisis. Con este objetivo, el sistema HemoControl calcula continuamente la cargade sodio y expresa el resultado en forma de lo que se denomina concentraciónequivalente de sodio, que equivale al ajuste de sodio constante con el que se obtendríala misma carga de sodio. El objetivo que se pretende lograr al final del tratamiento esalcanzar la concentración de sodio equivalente prescrita (consulte más arriba).

Durante el tratamiento, la concentración de sodio en el líquido de diálisispuede variar en una franja definida con anterioridad (consulte la figura 2.5).La amplitud de esa franja de sodio la establece el usuario, eligiendo el ajusteoportuno para definir una franja estrecha, estándar o amplia. La franja estándarsuele ser adecuada para la mayoría de los casos; permite que la concentraciónde sodio en el líquido de diálisis varíe durante el tratamiento en el intervalo de15 mmol/l más a 5 mmol/l menos que el valor de sodio equivalente definido. Noobstante, es posible que la franja estrecha sea más adecuada si se utiliza unatasa de UF media reducida; de igual modo, la franja amplia es más adecuada

en caso de utilizar una tasa de UF media elevada. Esto se analiza másdetenidamente en el capítulo 7. Asimismo, por motivos de seguridad, el sistemaHemoControl debe cumplir los límites de conductividad máxima y mínimaaplicables. En el caso del monitor de diálisis Artis, este intervalo se defineestableciendo la conductividad del líquido de diálisis entre 13,4 y 15,6 mS/cm.

Figura 2.5. Intervalo aceptable de la concentración de sodio en el líquido de diálisis. El nivel desodio equivalente se define de forma individual y, en la mayoría de los casos, en el intervalo de138 a 140 mmol/l. Lea el texto para conocer los ajustes habituales de los límites de sodio.

C o n

c e n t r a c i ó n d e s o d i o ( m m o l / l

La concentración de Na máximavaría a lo largo de la diálisis

Na equivalente definido

Concentración de Na mínima





28

La curva ideal del volumen sanguíneo depende de la pérdidade peso totalEl sistema HemoControl determina la trayectoria ideal del volumen sanguíneo

a partir de un valor individual definido como el índice "reducción del volumensanguíneo permitida por litro de líquido ultrafiltrado". En este capítulo,abreviaremos el nombre de este índice, al que a partir de ahora llamaremosVS/Vol.UF y expresaremos en forma de porcentaje por litro.

Ejemplo: al concluir la diálisis, se han eliminado tres litros de líquido y elvolumen sanguíneo ha disminuido un 9% con respecto del volumen al iniciode la diálisis (en ese momento, el volumen sanguíneo es -9%). En este caso,el valor de VS/Vol.UF será -9/3 = -3 %/L. De hecho, el valor VS/Vol.UF no es

otra cosa que una medida de la tasa media de relleno: cuanto menor (másnegativo) sea el valor de VS/Vol.

UF, menor será la tasa media de relleno durantela hemodiálisis. Por tanto, por definición, un paciente cuyo volumen sanguíneodesciende un 4% por litro de líquido ultrafiltrado (valor de VS/

Vol.UF = -4%)

tiene una tasa media de relleno menor que la de un paciente cuyo volumensanguíneo desciende tan solo un 2% por litro de líquido ultrafiltrado (valor deVS/

Vol.UF = -2%).

Es preciso determinar el valor de VS/Vol.

UF individual de cada paciente. Estevalor se mantiene razonablemente estable a lo largo de un período breve detiempo. A partir de este valor de VS/Vol.UF y el volumen de UF total, el softwaredel sistema HemoControl calcula el nivel de la trayectoria ideal del volumensanguíneo. El volumen sanguíneo real del paciente se mantendrá próximo aesta trayectoria ideal calculada con la ayuda del biofeedback.

Ejemplo: el valor de VS/Vol.

UF del paciente es -3 %/l y durante la diálisis sedeben eliminar dos litros de líquido; esto implica que la trayectoria idealdel volumen sanguíneo debe definirse de modo que alcance -6% al final dela diálisis. Dicho con terminología de HemoControl: el valor objetivo de la

reducción de volumen sanguíneo final es 6%. Sin embargo, si para ese mismopaciente fuera necesario eliminar tres litros, entonces el valor objetivo dela reducción de volumen sanguíneo final sería 9%. En la figura 2.6 se reflejauna vez más que el nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo varíaen función de la cantidad de líquido que es necesario eliminar para alcanzarfinalmente el peso objetivo. A pesar de que el nivel final varía, la curva siempredescribe la misma forma característica, con un pronunciado descenso alprincipio seguido de un volumen sanguíneo relativamente estable durante lasegunda mitad de la diálisis.




29

Figura 2.6. Tomemos como ejemplo un paciente cuyo valor de VS/ Vol. /UF es -3 %/l. Para alcanzar el peso objetivo postdiálisis, el paciente se somete a tres tratamientos de hemodiálisis distintos durantelos que es preciso eliminar un volumen de líquido equivalente a 2 kg (gráfico superior), 3 kg (gráficocentral) y 4 kg (gráfico inferior), respectivamente. El objetivo (y por tanto el nivel) de la trayectoriaideal del volumen sanguíneo varía en función de la cantidad de líquido que es necesario eliminar.

C a m b i o e n e l v o l u m e n s a n g u í n e o

Pérdida de peso total2 kg

Tiempo (minutos)


C a m b i o e n e l v o l u m e n s a n g u í n e o

Tiempo (minutos)


C a m b i o e n e l v o l u m

e n s a n g u í n e o

Tiempo (minutos)

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

0 6 0 120 180 240

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

0 6 0 120 180 240

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

0 6 0 120 180 240




30

¿Cómo se determina el valor de VS/ Vol.UF? El modo en que se determina el valor de VS/

Vol.UF individual de cada paciente

se explica detenidamente en el capítulo 6. Sin embargo, el principio básico de

esta determinación es el siguiente: una vez que se ha evaluado adecuadamenteel peso seco del paciente, el siguiente paso es monitorizar una serie de diálisisde prueba para fines de observación, realizadas con el sistema Hemoscanpero no con el sistema HemoControl; a continuación, es preciso tomar notade la reducción del volumen sanguíneo por litro de líquido ultrafiltrado queel paciente experimenta cuando desarrolla signos y síntomas de hipotensióndurante la diálisis. Por ejemplo: durante una diálisis de prueba, el pacientedesarrolla presión arterial baja transcurridas tres horas, cuando el valor delvolumen sanguíneo es -6% y se han eliminado dos litros de líquido. Para esta

diálisis, por lo tanto, el valor de VS/Vol.UF en el momento en que se desarrollóla hipotensión durante la diálisis era -3 %/l. Supongamos ahora que estepaciente, durante las demás diálisis de prueba, desarrolla hipotensión deforma sistemática cuando el valor de VS/Vol. UF se encuentra en torno a -3 %/l.En este caso, la hipotensión durante la diálisis se podría prevenir en el futuro,o al menos limitar su gravedad, mediante el uso del sistema HemoControl yel mantenimiento del volumen sanguíneo en un valor por encima de -3 %/l.En función de la frecuencia y la gravedad de los episodios hipotensivos, esposible que sea preferible elevar este valor de VS/

Vol.UF un 10-20% antes que

utilizar el sistema HemoControl. Retomemos el ejemplo anterior; si se tratade un paciente propenso a la hipotensión, se puede utilizar un valor de VS/Vol.

UF de -2,4 %/l. En este caso, el sistema HemoControl ajusta la curva idealdel volumen sanguíneo de manera que este pueda disminuir tan solo un 2,4%por litro de líquido ultrafiltrado, en lugar de un 3 %/l, valor en torno al cual elpaciente solía desarrollar hipotensión.

Si el paciente no presenta signos ni síntomas de hipotensión durante ladiálisis, el valor de VS/Vol.UF puede ser el resultado obtenido de dividir elvolumen sanguíneo al final del tratamiento entre el volumen de líquido

eliminado hasta ese momento. Por ejemplo, un tratamiento que transcurresin síntoma alguno indica una reducción del volumen sanguíneo del 9,9% alfinalizar al tratamiento, con la eliminación de 3,0 litros de líquido. Para estadiálisis, por tanto, el valor de VS/

Vol.UF es -3.3 %/l. Si este fuera el resultado

promediado de todas las diálisis de prueba de ese paciente concreto,sería adecuado utilizar un valor de VS/

Vol.UF de -3,3 %/l en los tratamientos

posteriores con el sistema HemoControl.




31

Base teórica del concepto de curva de volumen sanguíneovariable

El sistema HemoControl es una técnica que guía el volumen sanguíneo

de manera que no se desvíe, durante la hemodiálisis, de una trayectoriaideal del volumen sanguíneo determinada con anterioridad. El objetivoque persigue el sistema es la prevención de la hipotensión durante ladiálisis. El quid de la cuestión es determinar de la mejor forma posible estatrayectoria ideal del volumen sanguíneo. En otras palabras, qué hacer paraaprovechar de la forma más eficaz posible la posibilidad de controlar elvolumen sanguíneo del paciente. Si bien es cierto que existen numerosaspublicaciones que tratan la evolución del volumen sanguíneo en relacióncon la estabilidad hemodinámica, lamentablemente la literatura no ofrece

resultados que señalen qué curva de volumen previene más eficazmente lahipotensión durante la diálisis.

Ante este hecho, el fabricante del sistema HemoControl ha optado poruna trayectoria ideal del volumen sanguíneo variable, que depende delvolumen total de líquido que debe eliminarse durante el tratamiento.Dicho de otro modo, cuanto más sobrehidratado está el paciente, mayores la reducción permitida del volumen sanguíneo relativo. En la teoría,este concepto es defendible. El volumen sanguíneo aumenta a medida

que aumenta el volumen extracelular [Guyton and Hall 2000; Movilli 2004].Por lo tanto, cuanto más sobrehidratado esté el paciente de diálisis,mayor será el volumen sanguíneo absoluto y, por extensión, mayor serátambién la medida en que el volumen sanguíneo relativo podrá disminuirpara concluir el tratamiento con el mismo volumen sanguíneo absoluto[Franssen 2004; Dasselaar 2005]. Probablemente, este volumen sanguíneoresidual absoluto es un factor determinante de la estabilidad hemodinámicamucho más importante que los cambios relativos en el volumen sanguíneo.Por este motivo, la corrección del nivel de la trayectoria ideal del volumensanguíneo en función del grado de hidratación del paciente al comienzo de lahemodiálisis parece una medida adecuada. El sistema HemoControl utilizael valor de VS/Vol.UF como factor de corrección. Esto se debe a que durante eldesarrollo del sistema HemoControl se observó que, en el caso de muchospacientes (aunque no de todos), existía una correlación entre la pérdida totalde peso durante la diálisis y la reducción del volumen sanguíneo relativo.Es posible que, en el futuro, se pueda desarrollar una corrección que seadapte incluso más a las necesidades individuales de cada paciente. Paralograrlo, es fundamental seguir investigando las causas de la variación delos cambios en el volumen sanguíneo relativo, así como la relación entreestos cambios y el volumen sanguíneo absoluto.




32

Resultados de los estudios realizadoscon el sistema HemoControl

IntroducciónCada vez son más numerosas las publicaciones que demuestran que la integracióndel sistema de biofeedback HemoControl en la diálisis favorece una reducción tanto dela frecuencia como de la gravedad de la hipotensión durante la diálisis. Como es lógico,la mayoría de los pacientes estudiados hasta la fecha son pacientes con hipotensiónfrecuente durante la diálisis. No obstante, también existen algunos informes queavalan el efecto beneficioso del sistema HemoControl en pacientes que experimentan

hipotensión durante la diálisis solo en algunas ocasiones. Asimismo, hay un númerolimitado de estudios que han investigado la función que el sistema HemoControldesempeña en la optimización de la presión arterial a través de la reducción del pesoseco objetivo en pacientes de diálisis hipertensos. A continuación, describiremosbrevemente algunos de estos estudios, destacando aquellos que hacen referencia apacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis.

Resultados de los estudios sobre pacientes

propensos a desarrollar hipotensiónEl estudio de Mancini et al. fue uno de los primeros que describió los resultadosde la hemodiálisis con el sistema HemoControl [Mancini 1995]. En el marco deeste estudio, trataron a un grupo de pacientes con hipotensión intradialíticafrecuente con hemodiálisis convencional (tasa de UF y concentración desodio constantes) y con hemodiálisis con el sistema HemoControl. Tal comorefleja la figura 3.1, el descenso de la presión arterial sistólica fue menospronunciado durante la hemodiálisis con el sistema HemoControl que durante

la hemodiálisis convencional.Tres años más tarde, este mismo grupo publicó los resultados de un estudio sobre ochopacientes de diálisis con hipotensión frecuente durante esta [Santoro 1998]. En el contextode este estudio, compararon tres períodos de cuatro semanas cada uno: hemodiálisisconvencional, diálisis con el sistema HemoControl y, por último, hemodiálisis convencionalde nuevo. Tal como refleja la figura 3.2, el descenso de la presión arterial sistólica fuemenos pronunciado durante el período de diálisis con el sistema HemoControl que durantelos dos períodos de diálisis convencional. Los investigadores también observaron que elnúmero de episodios de hipotensión grave durante la diálisis (definida por los autores

como un descenso de la presión arterial sistólica hasta un valor inferior a 90 mmHg,acompañado de síntomas hipotensivos y la necesidad de administración intravenosa

3. RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS CON EL SISTEMA HEMOCONTROL



33

de líquidos) fue inferior durante el período con el sistema HemoControl que durantelos dos períodos de diálisis convencional. Además, en la misma línea de esta primeraobservación, también descubrieron que el volumen de NaCl al 0,9% administradopor vía intravenosa durante las diálisis fue considerablemente inferior durante el

período de diálisis con el sistema HemoControl que durante los dos períodos dediálisis convencional. Estos estudios se confirmaron posteriormente en un estudiomulticéntrico de 36 pacientes propensos a desarrollar hipotensión [Santoro 2002].


Figura 3.1. En pacientes con episodios frecuentes de hipotensión intradialítica, el descenso de la presión arterial sistólica (PA; expresado aquí como el porcentaje de variación con respecto del nivel previo a la diálisis) fue menos pronunciado durante la diálisis con el sistema HemoControl quedurante la diálisis convencional. Las barras verticales indican la desviación estándar. El asteriscoindica que la diferencia tiene relevancia estadística. [Mancini 1995]

En el marco de un estudio de grupos cruzados, el descenso de la presión arterial sistólica fuemenos pronunciado durante el período de diálisis con el sistema HemoControl (representado enverde) que durante los dos períodos de diálisis convencional (representados en rojo). El número deepisodios de hipotensión grave durante la diálisis también se redujo, así como el volumen de NaCl

al 0,9% administrado. Las barras verticales indican la desviación estándar. [Santoro 1998]


C a m b

i o e n l a P A s i s t ó l i c a

( % )

Hemodiálisis con HemoControl™

Tiempo (minutos)

30 60 90 120 150 180 210

0

-4

-8

-12

-16

-20

-24

-28

**p<0.05

n=5

* *

0

-10

-20

-30

-40

-50 0

5

10

15

20

25

30

0

50

100

150

200

250

p<0,05

p<0,05p<0,01

Cambio en la PA sistólica(mmHg)

Hipotensión grave(episodios/tiempo)

Infusión de NaCl al 0,9%(ml/hemodiálisis)

-32

-19

-26

26

16

3

160

60

95



34

En el año 2000, otro grupo de investigación italiano publicó los resultadosde un estudio de doce pacientes con hipotensión frecuente durante ladiálisis [Ronco 2000]. Sus resultados eran prácticamente idénticos a los delos dos estudios descritos anteriormente. Además, en esta ocasión también

observaron que el Kt/V era considerablemente superior durante la diálisis conel sistema HemoControl que durante la hemodiálisis convencional (figura 3.3).Los autores explicaron este efecto favorable del sistema HemoControl en elmodelo cinético de la urea del modo siguiente: el aumento de la estabilidadhemodinámica favorece la perfusión tisular y, como resultado, la transferenciade urea de los tejidos intersticiales a la sangre se mantiene mejor.

Un tercer grupo italiano confirmó una vez más los resultados de estosestudios en lo que respecta a la capacidad para mantener la presión arterial

sistólica y para reducir la frecuencia de los episodios de hipotensión durantela diálisis; ambos resultados eran mejores durante las diálisis con el sistemaHemoControl que durante las diálisis convencionales [Basile 2001]. Además,en esta ocasión también observaron que la fatiga era considerablementemenos intensa después de la diálisis con el sistema HemoControl que despuésde la hemodiálisis convencional (figura 3.4).

Nosotros estudiamos el efecto del sistema HemoControl en la evolución de lapresión arterial después de la diálisis. Con este propósito, sometimos a docepacientes con hipotensión frecuente durante la diálisis a una monitorización

Figura 3.3. El Kt/V equilibrado(izquierda) y la eliminación de urea(derecha) eran considerablementesuperiores durante la diálisis con elsistema HemoControl (verde) quedurante la hemodiálisis conven-cional (rojo). Las barras verticalesindican la desviación estándar.[Ronco 2000]

Figura 3.4. Se observó que la fatiga posterior a la diálisis (indicadamediante una puntuación de fatiga)era menos intensa en la diálisis conel sistema HemoControl. Las barrasverticales indican la desviaciónestándar de la media. [Basile 2001]

Kt/V Eliminación de urea (g)

p<0,001 p<0,005

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

0

10

20

30

40

50

1,03

1,12

30,4

35,4

0

2

4

6

8

P u n t u a c i ó n

d e

f a t i g a


HemoControl™




35

ambulatoria de la presión arterial durante las 24 horas posteriores a la sesión dehemodiálisis convencional, e hicimos lo mismo una vez transcurridas tres y nuevesemanas desde el inicio de la diálisis con el sistema HemoControl [Franssen 2005].Del mismo modo que en los estudios descritos anteriormente, corroboramos que

la presión arterial sistólica se mantenía mejor durante las diálisis con el sistemaHemoControl que durante los tratamientos de hemodiálisis convencionales. Sinembargo, el resultado más sorprendente de este estudio fue que la presión arterialsistólica se mantenía en un valor notablemente más alto durante las primeras16 horas posteriores a la finalización del tratamiento cuando la diálisis utilizabael sistema HemoControl que cuando se trataba de hemodiálisis convencional.Los resultados relativos a la presión arterial sistólica están representados en lafigura 3.5. Esta presión arterial sistólica más elevada después de la diálisis conel sistema HemoControl puede explicar la reducción de la intensidad de la fatiga

revelada por el estudio descrito anteriormente y publicado por Basile et al.

Moret et al. realizaron un estudio cruzado de diez pacientes con propensióna desarrollar hipotensión y descubrieron que el sistema HemoControl estabaasociado a una frecuencia menor de episodios hipotensivos: el 8% frenteal 16% observado en sesiones de HD estándar [Moret 2006]. Es importanteseñalar que este estudio reveló que la diálisis con el sistema HemoControl noestá asociada a un aumento del nivel plasmático de sodio.

Figura 3.5. Evolución de la presión sistólica durante la diálisis (izquierda) y durante las 24 horas posteriores a la diálisis (derecha). Las barras verticales indican la desviación estándar de la media.Para facilitar la visualización, solo se muestran las barras correspondientes a la hemodiálisisconvencional y al período de 9 semanas de tratamiento con el sistema HemoControl. La diálisiscon el sistema HemoControl (transcurridas 3 y 9 semanas de tratamiento) estaba asociada a una

presión arterial sistólica notablemente más alta (p<0,05) durante las primeras 16 horas posterioresa la finalización del tratamiento. [Franssen 2005]

Durante la diálisis Después de la hemodiálisis

P r e s i ó n s a n g u í n e a s i s t ó l i c a

( m m H g

)

0 1 2 3 4

100

110

120

130

140

150

160

170

4 8 12 16 20 24 28

Tiempo desde el inicio de la hemodiálisis (en horas)

Hemodiálisis convencional Después de 3 semanas Después de 9 semanas con HemoControl™ con HemoControl™






37

Resultados de los estudios sobre pacienteshipertensos

Existe un número limitado de estudios que han investigado la función que elsistema HemoControl desempeña en la optimización del peso seco y/o la presiónarterial a través de la reducción progresiva del peso objetivo en pacientes dediálisis hipertensos. Dasselaar et al. realizaron un estudio aleatorizado de 28pacientes de hemodiálisis hipertensos, a los que distribuyeron aleatoriamenteen dos grupos de tratamiento de doce semanas: un grupo con el sistemaHemoControl u otro con hemodiálisis convencional [Dasselaar 2007]. En esteestudio se observó que la diálisis con el sistema HemoControl estaba asociadaa una reducción notable de la presión arterial antes de la diálisis. Asimismo,

la frecuencia de episodios hipotensivos intradialíticos también disminuyóconsiderablemente.

Deziel et al. realizaron un estudio aleatorizado de un total de 44 pacientes alos que asignaron respectivamente seis meses de tratamiento con el sistemaHemoControl o con hemodiálisis estándar; no se observaron diferenciasnotables de control de la presión arterial (registrada por el paciente en sudomicilio) entre el grupo tratado con HemoControl y el grupo tratado conHD convencional [Deziel 2007]. Además, en la comparación del sistema

HemoControl con la hemodiálisis convencional, también se observó unareducción del número de sesiones de diálisis que precisaban la intervencióndel personal de enfermería y un aumento notable de la calidad de vidarelacionada con la salud.

Nesrallah et al. realizaron un estudio aleatorizado de 60 pacientes consobrehidratación (definida como proporción de líquido extracelular >45% delagua corporal total, medida mediante análisis de impedancia bioeléctricamultifrecuencia). En el marco de este estudio, distribuyeron aleatoriamentea los pacientes en dos grupos de tratamiento de diálisis de seis 6 meses deduración: tratamiento con el sistema HemoControl (29 pacientes) y tratamientocon hemodiálisis convencional (31 pacientes). Transcurridos los seis meses, nose observaron diferencias en el estado de hidratación de los pacientes entre elgrupo de tratamiento con el sistema HemoControl y el grupo de tratamientocon hemodiálisis convencional [Nesrallah 2008].

En la actualidad, no se tiene certeza de que la diálisis con el sistemaHemoControl esté asociada a una reducción de la incidencia de episodioscardiovasculares y de la mortalidad asociada a estos. Sin embargo,

actualmente se está realizando un ensayo prospectivo aleatorizado cuyoobjeto es precisamente investigar este aspecto.




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Herramienta Exalis para la gestión de datos de diálisis

Introducción

En este capítulo se describe el caso en que el sistema de diálisis Artis seconecta a la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis a través de unared. Además, también se describe brevemente el uso de la tarjeta de pacienteen el sistema de diálisis Artis.

Cuando se utiliza el sistema de diálisis Artis con la herramienta Exalis, laprescripción de diálisis personal de cada paciente se almacena en la base dedatos de Exalis y puede recuperarse posteriormente y transferirse al monitor

de diálisis antes del tratamiento. Cada paciente se identifica en el sistema dediálisis con una tarjeta de paciente exclusiva, que garantiza la recuperaciónde los parámetros de prescripción correctos y la transmisión de estos almonitor de diálisis. Durante el tratamiento, la máquina de diálisis registratodos los parámetros clave (presión arterial, volumen sanguíneo relativo,volumen de UF, etc.) y los transfiere a la herramienta Exalis a través de la red.

La tarjeta de paciente

La tarjeta de paciente se crea y modifica en la interfaz de usuario del monitorArtis. La comunicación entre el dializador y la tarjeta se realiza a través deun lector sin contacto situado en el lateral derecho de la máquina. Una vezcreada, la tarjeta de paciente contiene el código de identificación del paciente.Cuando se conecta a la herramienta Exalis, el monitor Artis utiliza este códigopara obtener la prescripción del paciente de la base de datos de Exalis. En estecaso, la tarjeta de paciente se utiliza exclusivamente para la identificación delpaciente y posterior solicitud de la descarga automática de la prescripción

específica almacenada para ese paciente.

En caso de que el monitor Artis no se conecte a la herramienta Exalis, se utilizauna tarjeta de paciente especial en la que se puede almacenar la prescripcióndel paciente para descargarla después en la máquina Artis. Sin embargo, sinuna conexión de red a un sistema informático, los datos correspondientes altratamiento de diálisis no se podrán guardar.

4. HERRAMIENTA EXALIS PARA LA GESTIÓN DE DATOS DE DIÁLISIS



39


Posibilidades de uso de la herramienta Exalis

La herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis es un programa para

la recopilación y el almacenamiento de datos. En lo que respecta al uso delsistema HemoControl, la herramienta Exalis se puede utilizar para dos finesprincipales: definir y almacenar la prescripción terapéutica de cada paciente ypara analizar los datos del tratamiento.

Además, la herramienta Exalis ofrece otras herramientas para la supervisión enlínea de todas las máquinas de diálisis utilizadas en un momento determinadoen la unidad. Asimismo, permite visualizar los datos de diálisis correspondientesa varios tratamientos de un mismo paciente (consulte la figura 4.1).

Figura 4.1. Pantallas básicas de la herramienta Exalis

Pantalla Dialysis Unit (Unidad de diálisis): esta pantalla ofrece unavista general de todas las máquinas conectadas a la herramientaExalis. Se trata de la pantalla que se muestra de forma predeter-minada cuando se inicia la herramienta Exalis. Las aplicacionesen línea no se describen aquí.

Pantalla Prescription (Prescripciones): todas las prescripciones de

todos los pacientes se encuentran almacenadas en esta base dedatos. A través de esta pantalla, es posible acceder a la prescripciónactiva en ese momento, así como a las prescripciones anteriores.

Pantalla Treatment (Tratamiento): esta pantalla incluye unresumen de los parámetros de diálisis y una vista general, enforma de tabla, de los tratamientos planificados o en curso. Seutiliza principalmente en la configuración en línea.

Pantalla Data (Datos): desde esta pantalla, es posible acceder atodas las sesiones de diálisis de todos los pacientes. Además, enesta pantalla se describen detalladamente todas las señales dealarma y las medidas adoptadas en cada caso.

Pantalla History (Historia): desde esta pantalla, es posible acceder aun número variable de resúmenes de diálisis del mismo paciente.

Unidad dediálisis

Prescripción

Tratamiento

Datos

Historia



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Prescripciones de los pacientes

En la herramienta Exalis, es posible programar y examinar las prescripciones

de diálisis de los pacientes; para hacerlo, es preciso hacer clic en el iconoPRESCRIPTION (Prescripción) de la pantalla principal. Antes de eso, sin embargo,es necesario haber registrado al paciente en la base de datos de Exalis.

La sección de prescripción de la herramienta Exalis consta de cinco pestañas ycada una de ellas abre una página de igual nombre: Treatment (Tratamiento),Heparin and Profiling (Heparina y perfiles), Machine Setup (Configuraciónde la máquina), Monitoring (Monitorización) y Comments (Comentarios).En función del monitor y el tratamiento elegidos, los campos de cada unade estas páginas se mostrarán en blanco o permanecerán atenuados. Loscampos de color blanco son los que deben rellenarse y los campos decolor gris deben dejarse vacíos. La primera pestaña abre una página queincluye parámetros de diálisis estándar, como el tipo de dializador, el tipode concentrado utilizado, la temperatura del líquido de diálisis, la duracióndel tratamiento, el flujo sanguíneo (en ml/min), el flujo de líquido (en ml/min) o si se trata de una diálisis con una sola aguja o con dos (figura 4.2).

Figura 4.2. Pantalla Prescription (Prescripción): pestaña y página Treatment (Tratamiento).




41

La página denominada Monitoring (Monitorización) ofrece al usuario la posibilidadde activar los sistemas Hemoscan y HemoControl. Si desea monitorizar el cambioen el volumen sanguíneo relativo durante la diálisis, active el sistema Hemoscan.Una vez que el sistema dispone de información suficiente relativa a la evolución

del volumen sanguíneo relativo del paciente, es posible calcular, rellenar y activaruna prescripción con el sistema HemoControl. No obstante, esto requiere queel sistema Hemoscan también esté activado, puesto que ambos sistemas estánconectados. A continuación, todos los campos correspondientes al sistemaHemoControl se muestran en color blanco (figura 4.3).

Una vez que se ha creado y registrado una prescripción por primera vez, esposible modificarla en la pantalla Prescription (Prescripción) principal de laherramienta Exalis. Las prescripciones anteriores se almacenan en la memoriay la versión más reciente se convierte de forma automática en la prescripciónactiva, identificada mediante el número cero (0) y la pantalla de color azul. Lasprescripciones que han dejado de ser la prescripción activa aparecen en unapantalla gris y su numeración depende del número de prescripciones que lashan precedido. La versión más reciente de la prescripción es la que se envía almonitor de diálisis Artis para el siguiente tratamiento.

Figura 4.3. Pantalla Prescription (Prescripción): pestaña y página Monitoring (Monitorización).




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Análisis de los datos de diálisis

El usuario puede examinar los datos del tratamiento de diálisis; para

examinarlos, es preciso hacer clic en el icono DATA (Datos) de la pantallaprincipal de la herramienta Exalis. Este icono da acceso a los resúmenes dela sesión. La lista de pacientes se muestra en la parte izquierda de la pantalla.Una vez seleccionado el paciente cuyos datos el usuario desea examinar, laherramienta Exalis presenta un resumen de todas las sesiones de diálisis,ordenadas por fecha. Para seleccionar una sesión determinada de esta lista,haga clic en la fecha correspondiente (figura 4.4).

Cualquier sesión ofrece al usuario la posibilidad de consultar diversas pestañas,cada una de ellas con su página correspondiente:

Resumen: ofrece información sobre el tratamiento, como el volumen de UFtotal, la presión arterial antes y después de la diálisis, etc.

Tabla: presenta una registro de los datos por parámetro y por evento. Esta

página también incluye el botón Event (Evento) para la introducción de datos(consulte el capítulo 5).

Figura 4.4. Resumen de la sesión. En la parte superior izquierda de la pantalla se muestra la listade pacientes. Si se selecciona un paciente, aparece la lista de todas las sesiones de diálisis de ese

paciente (por fecha). Si se selecciona una fecha, se accede al resumen de la sesión correspon-diente a la fecha elegida. (Es posible acceder a las demás páginas disponibles mediante losbotones situados en la parte inferior de la pantalla).




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Gráfico: ofrece una representación gráfica de los parámetros de diálisis (figura 4.5)

Detalles:

Alarmas: ofrece un resumen de todas las alarmas que se han producidodurante la diálisis.Acciones: ofrece un resumen de varios parámetros de diálisis en el momentoen que se produjo la alarma.

Prescripción de paciente: presenta la prescripción utilizada durante la diálisis.

En un gráfico de diálisis, es posible analizar seis señales lineales simultáneamente.El usuario elige las señales que desea ver representadas en el gráfico; parahacerlo, en primer lugar debe hacer clic en uno de los seis colores: rojo, verde,

azul, amarillo, turquesa y morado. Cada uno de estos colores ofrece un menúdesplegable con las opciones disponibles. La lista que figura a continuaciónincluye algunos de los parámetros que se pueden elegir (no todos ellos).

• Pérdida de peso total actual

• Velocidad de pérdida de peso actual

• Conductividad de diálisis

• Na equivalente actual

•

Presión venosa• Presión arterial

• Temperatura del líquido de diálisis

• Volumen sanguíneo real

• Volumen sanguíneo deseado

• Presión diastólica

• Presión sistólica

•

Frecuencia cardiaca• Kt/V (pertenece a Diascan)

El usuario selecciona los parámetros que desea que muestre la herramientaExalis. Debido al elevado número de parámetros disponibles, para conocer lasituación del paciente de la forma más exhaustiva posible durante la evaluaciónde las diálisis, es muy probable que haya que ir alternando los parámetrosrepresentados en el gráfico.

En la figura 4.5, las señales representadas linealmente son las siguientes:

• Presión sistólica (línea roja)

• Presión diastólica (línea verde)

• Velocidad de pérdida de peso actual (línea azul)

• Conductividad del líquido de diálisis (línea amarilla)

• Volumen sanguíneo real (línea turquesa)

•

Conductividad plasmática (línea morada)




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Además de las seis señales lineales, es posible examinar otros cuatroparámetros adicionales. El sistema únicamente ofrece los valores numéricos deestos cuatro parámetros, no los traza linealmente en el gráfico. En el ejemplo dela figura 4.5, los parámetros elegidos son las presiones arterial y venosa, el flujo

del líquido de diálisis y la pérdida de peso total actual. Con estos parámetros, elnúmero total de señales mostradas al mismo tiempo asciende a diez.

Cuando se sitúa el cursor sobre el gráfico, justo en la posición del cursor apareceuna cruz (también denominada vértice) formada por una línea horizontal y otravertical punteadas. La posición de esta cruz indica, entre otras cosas:

• La hora actual (color rojo) y el tiempo de diálisis transcurrido (color azul)

• El valor de cada uno de los parámetros representados en ese momento

(indicado bajo o junto al parámetro en cuestión, entre los valores máximoy mínimo que definen los límites de dicho parámetro)

Figura 4.5. Diálisis con el sistema HemoControl representada en forma de gráfico. Las flechas de color rojosituadas en la parte superior derecha señalan el área de selección de parámetros, donde también se mues-tra el valor numérico de cada parámetro seleccionado. En el gráfico, cada una de las líneas de color corresponde al parámetro seleccionado para ese color en la parte superior de la pantalla. Los cuatro parámetrosadicionales se presentan a la izquierda del gráfico, bajo el área de selección de parámetros. En el punto deintersección de las dos líneas punteadas, el sistema indica el tiempo de diálisis transcurrido correspon-diente a los valores mostrados; en este ejemplo, 3:50.02 (3 horas, 50 minutos y 2 segundos). Bajo los menúsde selección de parámetros el sistema indica, en distintos colores, el valor de cada parámetro seleccionadoen el momento indicado por la cruz; por ejemplo, la última medición de la presión arterial fue 147/78.

Cuatro señales

adicionales

muestran el

valor actual

de estos

parámetros




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5. EL SISTEMA HEMOSCAN EN LA PRÁCTICA

El sistema Hemoscan en la práctica

Introducción

El sistema de monitorización Hemoscan mide el volumen sanguíneo (relativo)durante una sesión de hemodiálisis. Cada minuto, durante todo el tratamiento,este sistema determina el nivel de hemoglobina con la ayuda de una luzmonocromática. A partir de estos valores, el sistema Hemoscan calcula elcambio relativo en el volumen sanguíneo (consulte el capítulo 2).

La célula de medición está situada en la línea arterial del sistema de líneas desangre y se denomina "cubeta Hemoscan". Durante la diálisis, la cubeta se coloca

en un sensor especial, en la ranura de la línea arterial de la barra de sensoresde la máquina. La medición comienza de forma inmediata una vez iniciada ladiálisis. Transcurridos unos minutos, el sistema Hemoscan habrá determinadola concentración de hemoglobina en la sangre. Es importante señalar que no setrata de una medición validada de la concentración de hemoglobina. Para poderconsiderar que esta medición de hemoglobina efectivamente es la concentraciónreal exacta, es preciso calibrar el equipo antes. La primera medición del nivelde hemoglobina se toma como el punto de partida de la evolución del volumensanguíneo y se utiliza como referencia durante toda la diálisis. La evolución del

volumen sanguíneo relativo y todas las demás tareas realizadas por el monitorde diálisis, como la determinación de la presión arterial, se pueden examinarposteriormente con la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis.

En principio, el sistema Hemoscan se puede utilizar con todos los pacientes. En el casode los pacientes que experimentan síntomas como hipotensión, durante o después dela diálisis, el registro de los cambios en el volumen sanguíneo puede proporcionarinformación de utilidad para determinar la causa de los síntomas. El sistemaHemoscan puede proporcionar información útil incluso si el tratamiento del paciente

finalmente no incluye el uso del sistema HemoControl. Puede observarse que, en elcaso de un paciente determinado, el volumen sanguíneo relativo apenas disminuye,sino que se mantiene relativamente constante. Esta circunstancia, especialmente siva acompañada de presión arterial alta antes de la diálisis o en aumento durante ladiálisis, y sumada a la observación del corazón agrandado en la radiografía torácica,puede ser un claro indicador de sobrehidratación y, por tanto, de la necesidad deeliminar más líquido. En este caso, Hemoscan se ha utilizado con un fin diagnóstico yno como parte de la preparación para el uso del sistema HemoControl.

El sistema Hemoscan se puede utilizar sin el sistema HemoControl. Por elcontrario, el sistema HemoControl no se puede iniciar si el sistema Hemoscanno está activado.



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Indicaciones• Casos de pacientes en los que la eliminación de líquido resulta difícil debido

al desarrollo de síntomas como hipotensión y calambres durante la diálisis.

• Casos de pacientes en los que el médico sospecha sobrehidratación pero paralos que la eliminación de líquido adicional resulta difícil debido al desarrollode hipotensión durante la diálisis y/u otros síntomas, por ejemplo, calambres.

• Como ayuda en la evaluación del peso seco objetivo, para complementarla exploración física y otros exámenes adicionales, por ejemplo, unaradiografía torácica, una ecocardiografía o la determinación del diámetrode la vena cava inferior.

ContraindicacionesLas contraindicaciones no excluyen pacientes, solo tratamientos. El sistemaHemoscan no se debe activar en caso de darse alguna de las circunstanciasenumeradas a continuación. Esto se debe a la escasa fiabilidad del registro delvolumen sanguíneo en estas circunstancias.

• Administración de transfusiones sanguíneas durante la sesión de diálisis

• Diálisis con un flujo sanguíneo efectivo inferior a 180 ml/min

• Infusión de soluciones terapéuticas por el puerto rojo de la línea arterial

durante la diálisisTambién se ha declarado que la administración simultánea de nutrición parenteral,especialmente con un alto contenido lipídico, también puede constituir unaposible contraindicación; por el momento, no obstante, esta posibilidad no se hainvestigado con la exhaustividad necesaria para poder emitir un juicio definitivo.

Diálisis con el sistema HemoscanAntes del inicio del procedimiento de diálisis, es preciso obtener la prescripción

de la tarjeta de paciente correspondiente o, si el monitor de diálisis estáconectado a la herramienta Exalis, de la base de datos de Exalis (consulte elcapítulo 4). Incluso si la prescripción se obtiene de uno de estos modos, siemprees preciso comprobar la duración del tratamiento y el volumen de UF total. Si,por el contrario, la prescripción se crea directamente en la pantalla del monitorde diálisis Artis, es necesario pulsar el botón "Hemoscan" para activar el sistemaHemoscan antes de pulsar el botón "Start Treatment" (Iniciar tratamiento).

Durante la diálisis, es posible seguir la evolución del volumen sanguíneorelativo a través del gráfico de volumen sanguíneo de la pantalla secundariaHemoscan Settings (Ajustes de Hemoscan).




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Alarmas y señales de información relacionadas con elsistema HemoscanA continuación, se describen brevemente algunas alarmas que se puedenproducir durante el uso de los sistemas Hemoscan o HemoControl.

HEMOSCAN: VOLUMEN SANGUÍNEO MÍNIMO 191. En la pantalla HemoscanSettings (Ajustes de Hemoscan), el usuario puede definir un límite de alarmapara que el sistema le avise cuando el volumen sanguíneo alcance el valordefinido. Esto puede resultar útil si se sabe que el paciente es propenso adesarrollar algunos síntomas (por ejemplo, hipotensión) cuando el volumensanguíneo es inferior a un valor determinado. Esta alarma informa al usuariode que se ha sobrepasado el límite establecido.

HEMOSCAN: L/H FUERA DE RANGO 226. El rango de funcionamiento delsistema Hemoscan abarca de 6 a 16 mg/dl (60–160 g/l; 3,7–9,9 mmol/l). Si elvalor de una medición no se ajusta a este rango de funcionamiento, el sistemaHemoscan lo considera incierto y no lo muestra (lo omite). Es preciso tener encuenta que, durante la diálisis, es posible alcanzar un nivel de hemoglobina de16 g/dl incluso si el nivel antes de la diálisis era muy inferior a este valor; estosucede si durante la sesión se produce hemoconcentración como respuesta auna reducción del volumen sanguíneo.

HEMOCONTROL: VS (%) NO DISPONIBLE 234. Esta alarma de Hemoscan se

produce únicamente si el sistema HemoControl está activado. Significa que,por algún motivo, el sistema Hemoscan no es capaz de mostrar un volumensanguíneo relativo fiable. Aunque el problema puede ser momentáneo, tambiénes posible que esta alarma indique un problema más duradero que requiera laatención del servicio técnico.

OSCURIDAD FUERA DE RANGO 223, ERROR DE COMUNICACIÓN 224, y PRUEBAFUERA DE RANGO 225. Estas alarmas indican diversos problemas técnicosque causan el funcionamiento defectuoso del sistema Hemoscan. El sistemaHemoscan se debe desactivar en caso de darse alguna de estas alarmas.

La señal de información ‘INSERTAR LA CUBETA HEMOSCAN 454’ indica que lapuerta de la barra de sensores está abierta o que la cubeta no se encuentra enla barra de sensores. Para utilizar el sistema Hemoscan, es imprescindible queel sistema de líneas de sangre disponga siempre de una cubeta Hemoscan, yque esta cubeta esté colocada correctamente en la barra de sensores.

Adición de la medición de la presión arterial del pacienteEn el caso de los pacientes cuyos cambios en el volumen sanguíneo relativo se registrenmediante el sistema Hemoscan, sería conveniente configurar la máquina de maneraque obtuviera una medición de la presión arterial (PA) cada 15 minutos. La frecuencia



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de medición es importante para poder relacionar los cambios en el volumen sanguíneocon la presión arterial y el volumen de ultrafiltrado en un momento determinado.Asimismo, también es importante realizar las mediciones con el dispositivo demonitorización de la PA integrado en el monitor de diálisis, puesto que las mediciones

realizadas con este dispositivo se almacenan en la pantalla de informe de la máquinay se exportan automáticamente una vez que esta se conecta a la herramienta Exalis.La interpretación de los cambios en el volumen sanguíneo relativo es prácticamenteimposible si no se dispone de datos sobre la presión arterial.

La primera medición de la presión arterial se debe realizar al comienzo del tratamientoo, mejor aún, inmediatamente antes de que empiece el tratamiento. Esta medicióncorresponde a la presión arterial antes de la diálisis. Si se ha seleccionado la funciónde medición automática de la PA, el sistema determina la presión arterial después dela diálisis una vez que se ha pulsado el botón Stop Treatment (Detener tratamiento).

Pantalla secundaria Events (Eventos) como herramienta para anotar información importanteEn caso de que el paciente experimente determinados síntomas durante la diálisis,como hipotensión o calambres, el usuario debe abrir la pantalla secundaria Events(Eventos), a la que se accede desde la pantalla Report (Informe), para especificarahí los síntomas observados y las medidas adoptadas en cada caso. Es posibleespecificar 1) la ingesta de líquidos, 2) las medicaciones administradas (incluidas

las administradas por vía intravenosa) y 3) los incidentes surgidos durante ladiálisis. Los datos introducidos no afectan en modo alguno a las mediciones delsistema Hemoscan ni al funcionamiento del sistema HemoControl. Sin embargo,esta información sí que es importante para la interpretación de los datos dediálisis, debido a la amplia variedad de las posibles causas de los cambios en lapresión arterial y el volumen sanguíneo durante la diálisis.

Puede ocurrir, por ejemplo, que un paciente desarrolle fiebre durante la diálisis,acompañada de un descenso de la presión arterial y un aumento de la frecuenciacardiaca. La persona responsable de la evaluación de los datos de diálisis en laherramienta Exalis observa que el paciente ha experimentado un descenso de lapresión arterial y, si no se percata de la fiebre, lo atribuye a hipotensión durantela diálisis relacionada con un volumen sanguíneo reducido. Durante el cálculo delos ajustes del sistema HemoControl, no se debe contemplar este descenso de lapresión arterial debido a fiebre. Veamos ahora otro ejemplo: durante la evaluaciónde una sesión de diálisis en la herramienta Exalis, se observa un aumento delvolumen sanguíneo, resultado de la administración de NaCl al 0,9%. Por lo general,el aumento del volumen sanguíneo relativo se atribuye al relleno o a un cambiopostural. En este caso, sin embargo, debe atribuirse a la administración de líquidos.

Los datos introducidos en la pantalla secundaria Events (Eventos) se pueden examinarfuera de línea si la máquina se conecta a través de la red a la herramienta Exalis.




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6. ESTABLECIMIENTO DEL ÍNDICE VS/VOL.

UF PARA EL SISTEMA HEMOCONTROL

Establecimiento del índice VS/Vol.UFpara el sistema HemoControl

Introducción

La configuración del sistema HemoControl es una u otra en función de losdatos obtenidos de una serie de diálisis de prueba. El objetivo principal deeste período de observación es determinar el volumen sanguíneo relativo enrelación con el volumen de UF en el momento de la diálisis en que el pacientedesarrolla hipotensión o al final del tratamiento. Después de este período, latrayectoria ideal del volumen sanguíneo se ajusta de forma que el volumensanguíneo, en relación con el volumen de UF, disminuya menos que durantelas diálisis de prueba en las que el paciente desarrolló hipotensión.

Según el concepto de HemoControl, el objetivo final (el nivel de VS) de latrayectoria ideal del volumen sanguíneo varía en función de la cantidad delíquido que sea necesario extraer durante la diálisis. Para la adaptacióndel volumen de UF total (es decir, la pérdida de peso prescrita), el sistemaHemoControl emplea un parámetro especial que es específico de cadapaciente: VS/Vol.UF, que expresa la reducción del volumen sanguíneo

por litro de líquido eliminado. El principio teórico que fundamenta elconcepto de VS/

Vol.UF ya se ha descrito en el capítulo 2. En este capítulo

trataremos exclusivamente cómo se calcula el valor de VS/Vol.UF.

¿Cómo se determina el índice VS/ Vol.

UF?

Durante las diálisis de prueba utilizadas como origen de los datos quedeterminan la configuración del sistema HemoControl, es preciso dializar alpaciente con una tasa de UF constante y una concentración de sodio en ellíquido de diálisis igualmente constante. Se recomienda realizar una serie de6-9 diálisis de prueba. Los resultados de estas diálisis de prueba se almacenandel modo habitual, de forma que pueden examinarse con posterioridad, porejemplo, en la herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis. El métodoempleado para el cálculo del valor de VS/Vol.UF se describe paso por paso acontinuación, así como en la tabla 6.2.



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I. Pacientes que desarrollan hipotensión intradialíticadurante las diálisis de prueba

Paso 1El primer paso es examinar todas las diálisis de prueba guardadas y determinarsi el paciente ha experimentado algún episodio de hipotensión. Si se utiliza laherramienta Exalis, la evolución de la presión arterial, el volumen sanguíneo,la tasa de UF y la pérdida de peso acumulada se puede ver tanto trazada en ungráfico como enumerada en una tabla. Además, también es posible examinarlos datos de todos los eventos anotados por el personal de enfermería. Por estemotivo, durante las diálisis de prueba, es importante registrar en la pantallasecundaria Events (Eventos) todos los síntomas de relevancia referidos por el

paciente (aturdimiento, calambres, angina de pecho, etc.), así como cualquierotro dato importante (por ejemplo, la administración intravenosa de líquidos,la adopción de la postura de Trendelenburg, etc.) (consulte el capítulo 5).

El usuario debe examinar los datos (dispuestos en un gráfico o en una tabla) dela sesión de diálisis completa, con el fin de identificar episodios de hipotensióny/o síntomas que sugieran hipotensión. Como cabe esperar, la hipotensióndurante la diálisis se reconoce por un descenso de la presión arterial. Sinembargo, en algunas ocasiones, aunque por algún motivo la presión arterial

no se haya medido, la hipotensión durante la diálisis puede detectarse detodos modos. Por ejemplo, la hipotensión durante la diálisis con frecuencia semanifiesta por un período con una tasa de UF mínima y/o un aumento repentinodel volumen sanguíneo como resultado de la administración intravenosa delíquidos. Consulte la figura 6.1 para ver un ejemplo de descenso de la presiónarterial en el que puede observarse que, en respuesta a este descenso, seredujo la tasa de UF y se administraron líquidos por vía intravenosa.

Sin embargo, no todos los episodios de presión arterial baja deben incluirseen el cálculo del valor de VS/

Vol.

UF. Por ejemplo, no deben contemplarse enel cálculo del valor de VS/Vol.UF los descensos de la presión arterial de origencardiaco primario (como una alteración del ritmo cardiaco o una isquemiacoronaria) o consecuencia de una hemorragia o bacteriemia (reconocidos confrecuencia por una serie de escalofríos).



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Figura 6.1 Representación gráfica de los datos de diálisis (Exalis). Aproximadamente 2 horas y55 minutos después del comienzo de la hemodiálisis, se registró un pronunciado descenso de la presión arterial sistólica (línea y flecha de color azul oscuro). Más o menos al mismo tiempo, latasa de UF (línea y flecha de color azul claro) se estableció en el valor mínimo. Además, se produjoun pronunciado aumento del volumen sanguíneo (línea y flecha de color rojo) como resultado de la

administración intravenosa de NaCl al 0,9%.





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Pasos 2 a 4En caso de identificar un episodio “genuino” de hipotensión durante una diálisis deprueba, lo primero que hay que hacer es establecer cuál era el volumen sanguíneo

relativo inmediatamente antes de este episodio (paso 2) y, a continuación,determinar la cantidad de líquido eliminado hasta ese momento (paso 3).Seguidamente, estos dos valores deben emplearse para calcular el valor de VS/Vol.

UF (paso 4). Si el usuario lo desea, puede crear una hoja de cálculo para calculareste valor de forma automática (figura 6.1). Si no se dispone de una hoja de cálculo,el valor de VS/Vol.UF se puede calcular fácilmente con la ayuda de una calculadoray es el resultado de dividir el volumen sanguíneo relativo inmediatamente antesdel episodio hipotensivo entre el volumen de UF acumulado hasta ese momento.

Figura 6.1. Ejemplo de hoja de cálculo en la que se han introducido datos relativos al momento enel que se desarrolló el episodio hipotensivo. Abreviaturas: VS = volumen sanguíneo; Vol. UF = volu-men ultrafiltrado (pérdida de peso total). El valor medio de VS/

Vol.UF en el que el paciente desarrolla

hipotensión durante la diálisis y la corrección de este valor (aumento del 20%) también se puedencalcular fácilmente con la ayuda de una hoja de cálculo.

Fecha VS (%) Vol. UF (litros) VS/Vol.

UF (%)

2-12-2010 -6,6 2,53 -2,35

4-12-2010 -7,1 1,96 -3,62

7-12-2010 -6,5 2,61 -2,49

9-12-2010 -7,4 2,21 -3,35

14-12-2010 -7,4 3,44 -2,15

16-12-2010 -4,6 1,34 -3,43

media -2,94

media ajustada(aumento del 20%)

y redondeada-2,3



Paso 5 El paso siguiente es calcular la media de los valores de VS/Vol.UF de cada uno delos tratamientos de prueba en los que se ha producido un episodio hipotensivo.El valor promediado obtenido es por tanto la "reducción del volumen sanguíneopor litro de líquido ultrafiltrado" que, una vez superada, causa que el pacienteexperimente un episodio hipotensivo.

Paso 6

Es recomendable ajustar este valor medio de VS/Vol.UF en el que el pacientedesarrolla hipotensión durante la diálisis aumentándolo un 10-20% e introducir



53

este nuevo valor "seguro" de VS/Vol.

UF en el software del sistema HemoControl. Enel ejemplo de la hoja de cálculo de la figura 6.2, el valor medio de VS/Vol. UF -2,94%/l se ha aumentado un 20%; el resultado, -2,35 %/l, se considera el valor "seguro"de VS/

Vol.UF de este paciente. Este valor (redondeado a una posición decimal) es el

que debe utilizarse en la prescripción de HemoControl para tratamientos futuroscon el sistema HemoControl. Con un valor de VS/

Vol.UF de -2,3 %/l, el sistema

HemoControl ajusta la trayectoria ideal del volumen sanguíneo de manera queeste pueda disminuir tan solo un 2,3% por litro de líquido ultrafiltrado, en lugar deun 3 %/l, valor medio en torno al cual el paciente suele desarrollar hipotensión.

II. Pacientes que no desarrollan hipotensión intradialíticadurante las diálisis de prueba

Pasos 1 a 4En caso de que no se hayan producido episodios hipotensivos sintomáticosdurante las diálisis de prueba, el usuario debe tomar nota del valor de VS al finalde cada tratamiento (paso 1) y de la pérdida de peso lograda (volumen de UF)hasta ese mismo momento (paso 2). Seguidamente, estos dos valores debenemplearse para calcular el valor de VS/Vol. UF siguiendo el procedimientodescrito anteriormente (paso 3). Por último, se calcula el valor medio de todaslas diálisis de prueba (paso 4). La ausencia de episodios hipotensivos eliminala necesidad de ajustar este valor.

Alerta en caso de que el valor de VS/ Vol.

UF de lasdiálisis de prueba sea inferior al esperadoEn el caso de un paciente que presente una reducción baja del VS durante la diálisis(es decir, una reducción inferior al 1-2 % por litro de líquido ultrafiltrado), cabe

considerar la posibilidad de que el peso seco no se haya establecido adecuadamente.Una curva de VS que se mantiene relativamente constante (sin describir un descensopronunciado) puede indicar que el volumen de UF administrado no es suficiente paraque el paciente alcance el peso seco real. En un caso así, es posible que se hayaestablecido un peso seco demasiado elevado y que, de haber sido menor, se hubierapodido eliminar más líquido. Por lo general, un estado de sobrehidratación favoreceuna tasa de relleno del compartimento vascular elevada y, por tanto, puede derivaren una curva de volumen sanguíneo relativamente constante. Algunas medidas quepueden contribuir a determinar si el peso seco se ha establecido correctamente o no

son el análisis de la evolución de la presión arterial durante la diálisis, la exploraciónpara detectar signos de edema o el uso de otras herramientas para detectar unasobrecarga de líquido (hipervolemia).





54

Si sucede que el valor de VS/Vol.

UF es un valor negativo muy bajo y los demásexámenes confirman que efectivamente el peso seco establecido puede serimpreciso, puede que sea conveniente no utilizar el sistema HemoControl hastaque el peso seco del paciente se haya reevaluado y establecido correctamente.

Evaluación periódica del valor de VS/ Vol.

UF Es posible que el valor de VS/Vol.UF no se mantenga constante duranteperíodos de tiempo prolongados. Este valor se puede ajustar en función dela evolución de las hemodiálisis con el sistema HemoControl. Por ejemplo, sila evolución de las diálisis con un valor de VS/

Vol.UF de -2,4 %/l sigue siendo

inestable, el valor puede cambiarse a -2,0 %/l, por ejemplo. En este caso, elvolumen sanguíneo ahora podrá descender tan solo un 2% por litro de líquido

ultrafiltrado. Por tanto, es conveniente valorar periódicamente (por ejemplo,cada dos meses) la necesidad de ajustar el valor definido.

Tabla 6.2. Cálculo del valor de VS/ Vol.

UF de un paciente para iniciar la HD con el sistema HemoControl.

Pacientes que desarrollan hipotensiónintradialítica

Pacientes que no desarrollan hipotensiónintradialítica durante las diálisis de prueba

Paso Determinar o calcular Paso Determinar o calcular

1¿En qué momento durante la diálisisde prueba el paciente desarrollóhipotensión intradialítica?

1¿Cuál era el volumen sanguíneorelativo (VS) al final deltratamiento?

2¿Cuál era el volumen sanguíneorelativo (VS) inmediatamenteantes del episodio hipotensivo?

2¿Cuál era el volumen de líquidoeliminado (Vol.UF) al final deltratamiento?

3¿Cuál era el volumen de líquidoeliminado (Vol.UF) en el momentodel episodio hipotensivo (en litros)?

3Calcular el índice VS/Vol.UF apartir de estos valores

4Calcular el índice VS/Vol.UF apartir de estos valores 4

Calcular el promedio de losvalores de VS/Vol.UF de todas lasdiálisis de prueba

5

Calcular el promedio de losvalores de VS/Vol.UF de lostratamientos con hipotensión

Nota: un volumen sanguíneo positivoal final del tratamiento (es decir, unaumento del VS en el transcurso de ladiálisis) no debe contemplarse en elcálculo del valor de VS/Vol.UF.

6

Debido al desarrollo dehipotensión, ajustar el valor

de VS/Vol.UF aumentándoloun 10-20%

Nota: si el VS aumenta durante el tratamiento,o disminuye en una proporción inferior al

1-2% por litro de UF, es posible que sehaya establecido un peso seco demasiadoelevado y que, de haber sido menor, sehubiera podido eliminar más líquido.





55

El sistema HemoControl en la práctica

Diálisis con el sistema HemoControlLa preparación previa a un tratamiento con el sistema HemoControl es similar a la delsistema Hemoscan. En caso de que el paciente reciba de forma periódica tratamientocon HemoControl, los parámetros específicos del sistema HemoControl se almacenanpreferiblemente en la tarjeta de paciente. En caso de que la máquina esté conectada ala herramienta de gestión de datos de diálisis Exalis, la tarjeta de paciente se utiliza pararecuperar los parámetros de diálisis de la base de datos de Exalis. A continuación, loúnico que debe hacer el usuario es confirmar los valores y, en caso necesario, realizarlos cambios que sean pertinentes. Para poder activar el sistema HemoControl, antes es

necesario definir y confirmar la duración del tratamiento y el volumen de UF.Además, antes de activar la función HemoControl en un paciente, es precisoespecificar una serie de datos para que el monitor de diálisis pueda calcular elvolumen de distribución del paciente (es decir, el volumen total de agua corporal).Esto se hace pulsando el botón Distribution Volume Setting (Configuración delvolumen de distribución) en la pantalla Prescription (Prescripción). El usuario puedeintroducir el volumen como un porcentaje del peso corporal o dejar que el monitorde diálisis lo calcule mediante una de las fórmulas antropométricas disponibles.

Programación del sistema HemoControlLos parámetros del sistema HemoControl se encuentran en la pantallasecundaria Settings (Configuración). Esta pantalla incluye todos los parámetrosnecesarios para administrar una diálisis con el sistema HemoControl. Acontinuación, se describen estos parámetros detalladamente.

Volumen de UF: se trata del volumen de ultrafiltrado total prescrito, es decirla pérdida de peso prescrita.

VS/Vol.

UF final:(reducción porcentual del volumen sanguíneo por litro de ultrafiltrado;dicho de otro modo, es la medida en la que puede disminuir el volumen sanguíneo del

paciente por cada litro de líquido eliminado. Este parámetro se calcula inicialmentepara cada paciente y requiere de 6 a 9 diálisis de prueba con el sistema Hemoscan sila evolución del volumen sanguíneo relativo se evalúa con respecto de los cambiosen la presión arterial y el desarrollo de síntomas (consulte el capítulo 6). Por ejemplo,si se observa que el paciente experimenta repetidamente un episodio hipotensivocada vez que el volumen de líquido eliminado alcanza los dos litros y el volumensanguíneo relativo en ese momento es un 6% menor que el volumen al inicio de ladiálisis, puede deducirse que una reducción del volumen sanguíneo relativo del 3%por litro de líquido eliminado parece ser demasiado para ese paciente concreto. Enun caso así, el parámetro del sistema HemoControl tendrá que ajustarse en un nivelmás conservador, por ejemplo, -2,5% por litro.

7. EL SISTEMA HEMOCONTROL EN LA PRÁCTICA



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VS final: (volumen sanguíneo final); se trata de la medida porcentual total en la que puededisminuir el volumen sanguíneo del paciente durante la sesión de diálisis. Este parámetrono es ajustable por el usuario al inicio del tratamiento, sino que el sistema HemoControlcalcula este porcentaje a partir de los valores de volumen de UF y VS/Vol.UF final. El valor

es el resultado de multiplicar el volumen de UF por el valor de VS/Vol.UF final.Na equivalente (sodio equivalente); con el fin de evitar que la reducción del volumensanguíneo durante la sesión de diálisis sea demasiado pronunciada o demasiadobrusca, el sistema HemoControl estimula la tasa de relleno aumentando el contenido desodio en el líquido de diálisis. Asimismo, para evitar que el paciente abandone despuésla unidad de diálisis con una concentración de sodio demasiado elevada, el sistemaHemoControl calcula lo que se denomina la concentración de sodio equivalente. Estevalor se corresponde con la concentración de sodio constante en el líquido de diálisiscon la que, en un tratamiento de HD convencional, se obtendría la misma transferencia

de masa iónica. El objetivo último del sistema HemoControl es lograr una transferenciade sodio equivalente, ni mayor ni menor que el sodio transferido durante un tratamientode HD normal. Por tanto, el valor de sodio equivalente se define en el mismo valor quese definiría de tratarse de una diálisis sin el sistema HemoControl. En nuestro centro, elparámetro de sodio equivalente normalmente se define en 138 mmol/l.

Coef. máx. UF: (coeficiente máximo de UF); el sistema HemoControl calcula la tasade UF máxima que puede aplicar al comienzo de la diálisis; para el cálculo utiliza estafórmula: coeficiente máximo de UF x tasa de UF media = tasa de UF inicial máxima.Por ejemplo, si el volumen de UF es 3 litros y la duración de la diálisis es 4 horas, latasa de UF media será 0,75 l/h (3 litros/4 horas). Si el coeficiente máximo de UF sedefine en 1,8, esto significa que el sistema HemoControl al comienzo de la diálisisaplicará como máximo una tasa de UF de 1,35 l/h (1,8 x 0,75). Este ajuste permiteque la mayor parte del líquido se elimine en las fases iniciales de la diálisis, que esprecisamente uno de los objetivos del sistema HemoControl. Durante el transcursodel tratamiento, el sistema HemoControl controla de forma continua la tasa de UFmediante el análisis de la evolución del volumen sanguíneo relativo. La tasa de UFmáxima disminuye linealmente durante el tratamiento (consulte el capítulo 2).

Límites de Na: como ya hemos mencionado anteriormente, el sistema HemoControlpuede reducir la concentración de sodio en el líquido de diálisis durante el

tratamiento con el fin de estimular la tasa de relleno vascular. Esto se consiguemediante un aumento del nivel de sodio en el líquido de diálisis; la función delparámetro Límites de Na es definir la franja del nivel de sodio en la que la máquinapuede moverse. Esta franja de flexibilidad varía a lo largo del tratamiento. La opciónStandard (Estándar) de los límites de Na implica que, durante la fase inicial deltratamiento, la concentración de sodio en el líquido de diálisis puede oscilar entre elvalor especificado para el parámetro Equivalent Na (Na equivalente) y 15 mmol/l porencima de ese valor. Después, este intervalo se reduce sucesivamente a lo largodel tratamiento de modo que, una vez concluido este, la concentración de sodiosolo puede oscilar entre el valor especificado para el parámetro Equivalent Na (Naequivalente) y 5 mmol/l por debajo de ese valor (consulte el capítulo 2).




57


Ejemplo: si Na Limits (Límites de Na) se define en Standard (Estándar) y el valorespecificado para Equivalent Na (Na equivalente) es 140 mmol/l, en la fase inicial deltratamiento, el monitor de diálisis variará la concentración de sodio del líquido en elintervalo de 140 y 155 mmol/l, siempre en respuesta a la diferencia entre el volumen

sanguíneo esperado y el real. Por el contrario, durante la última fase del tratamiento,el nivel de sodio deberá permanecer en el intervalo de 135 a 140 mmol/l.

El sistema ofrece dos alternativas a la franja estándar: una franja amplia (Large)y otra estrecha (Narrow). El límite superior del nivel de sodio para estas franjases +18 y +10 mmol/l, respectivamente (estándar: +15 mmol/l); a su vez, el límiteinferior del nivel de sodio es -7 y -5 mmol/l, respectivamente (estándar: -5 mmol/l).

Además, el monitor de diálisis Artis requiere que la conductividad del líquidode diálisis se mantenga en todo momento en el intervalo de 13,4 a 15,6 mS/cm.

Una vez que se han especificado y confirmado todos los valores, solo restaactivar el sistema HemoControl; para hacerlo, es preciso pulsar el botónHemoControl situado en la parte inferior de la pantalla secundaria Settings(Configuración). Una vez confirmados los valores calculados de UF inicialmáxima y VS final, el indicador de acción se ilumina en verde y el sistemaHemoControl se activa.

Sistema HemoControl: seguimiento deltranscurso de la diálisis

Los valores objetivo definidos para el volumen de UF, el volumen sanguíneofinal y el sodio equivalente prescritos se muestran en la pantalla secundariaHemoControl Settings (Ajustes de HemoControl) una vez activado elsistema. Transcurridos aproximadamente 45 minutos de diálisis, el sistemaHemoControl calcula y presenta el valor de cada uno de estos tres parámetrosprevisto para el final del tratamiento (figura 7.1).

Figura 7.1. Parte izquierda de la pan-talla HemoControl Settings (Ajustesde HemoControl). En la fila superiorse muestran los valores objetivo delsistema HemoControl, es decir, losvalores especificados por el usuarioantes del comienzo de la diálisis. Enla fila inferior se muestran los va-lores previstos, es decir, los valoresde volumen sanguíneo, volumen deUF y sodio equivalente esperados

al final del tratamiento y determi-nados por el sistema a partir de loscambios en el volumen sanguíneoregistrados hasta ese momento.



58

Esta previsión se fundamenta en la evolución de la diálisis hasta ese momento.Debido a que el sistema HemoControl prevé la reacción del volumen sanguíneoante la eliminación de líquido, no es realista esperar que la diálisis se ajuste alos valores objetivo con total exactitud. Por este motivo se aplican márgenes

de tolerancia, para dar cierta flexibilidad al sistema (consulte el capítulo 2).Mientras se mantenga en estos márgenes, el sistema HemoControl se puededesviar de los valores objetivo definidos sin provocar una alarma.

Puesto que el volumen sanguíneo relativo se mide de forma continua, el valorprevisto puede variar cada minuto. Con el fin de facilitar la comparación de losvalores objetivo y previstos, los valores objetivo definidos con anterioridad serepresentan en el gráfico Diff BV/UF (Dif VS/UF), también denominado gráficocruzado (figura 7.2), acompañados de los márgenes de tolerancia aplicables.

El gráfico cruzado es un diagrama vectorial en cuyo eje X se representala diferencia entre la trayectoria del volumen sanguíneo relativo medida yla definida (ideal); en el eje Y, a su vez, se representa la diferencia entre elvolumen de ultrafiltración real y el previsto (definido). Un punto negro actúacomo indicador de estado y ofrece una indicación visual de la situación real.

Cuando este punto está próximo a la intersección de los dos ejes, indica queprobablemente se alcanzarán los valores objetivo definidos tanto para el

Estado temporalcontradictorio

Velocidad de relleno

inferior a la prevista

Es posible que no sealcance el volumen

de UF

Velocidad de rellenosuperior a la prevista

Figura 7.2. El gráfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF) ofrece una indicación visual de la diferencia en-tre los niveles objetivo y reales del volumen de ultrafiltración y la reducción del volumen sanguíneo.(Lea el texto para obtener una explicación más detallada).




59

volumen sanguíneo relativo como para el volumen de UF. Mientras el punto semantenga dentro de la zona verde (es decir, dentro del cuadrado de tolerancia),en principio no es preciso adoptar ninguna medida. Después de todo, estazona verde del gráfico cruzado corresponde a los márgenes de tolerancia del

volumen sanguíneo (eje horizontal) y el volumen de UF (eje vertical). Por logeneral, se requerirá adoptar alguna medida si el punto se desplaza hasta laszonas amarilla o naranja. La sección titulada Sistema HemoControl: ajuste dela configuración incluye algunos ejemplos de las distintas posiciones posiblesdel punto indicador de estado.

La desviación de la curva de volumen sanguíneo prevista también puedeseguirse en la pantalla de visión general del tratamiento, en el panel gráficode HemoControl (figura 7.3). Este panel no es más que una representación

simplificada del gráfico cruzado Diff BV/UF (Dif. VS/UF). La flecha indica elestado actual de HemoControl; si la flecha se encuentra en el intervalo verde,indica que el tratamiento se está realizando según la prescripción. Este paneltambién indica el valor actual de la reducción del volumen sanguíneo.

Existe un tercer método para realizar el seguimiento de los cambios en elvolumen sanguíneo y en el volumen de ultrafiltración. Desde la pantallasecundaria Settings (Configuración) es posible acceder a las curvas individualesde volumen sanguíneo relativo y volumen de UF. Con estas curvas tambiénse trazan los valores de tolerancia superior e inferior del volumen sanguíneorelativo y el volumen de UF. Si ambas curvas se mantienen en todo momentoentre estos límites, probablemente se alcanzarán los valores objetivo definidostanto para la reducción del volumen sanguíneo como para el volumen de UF.


Figura 7.3. El panel gráfico emplea una flecha paramostrar la diferencia entre la reducción del VS real y la prevista, utilizando las tolerancias definidas. Además, también muestra la reducción del VS real.

Volumen sanguíneo

-4.6%



60

Sistema HemoControl: ajuste de la configuración

Las posiciones más habituales del punto indicador en el gráfico cruzado Diff BV/UF

(Dif. VS/UF) se localizan en los cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo. Si elpunto se encuentra fuera de la zona verde en alguno de estos dos cuadrantes, estosiempre indica una de estas dos posibilidades: los ajustes del sistema HemoControlson correctos, aunque las expectativas con relación al paciente se deben ajustar;los ajustes del sistema HemoControl no son correctos y se deben ajustar.

Después de cada ajuste, el sistema HemoControl necesita entre 15 y 30 minutos paraadaptarse al nuevo objetivo. Es posible que algunas de las señales de precaucióndel sistema HemoControl aparezcan en alguna ocasión más después del ajuste deuno o varios parámetros. Por tanto, es preferible no volver a modificarlos tomandocomo referencia la nueva previsión hasta que hayan transcurrido 30 minutos desdeel cambio. Sin embargo, sí pueden modificarse durante esos 30 minutos si se tomacomo referencia el volumen sanguíneo relativo actual.

En las páginas siguientes le ofrecemos una serie de ejemplos comunes quecausan que el sistema emita una señal de precaución y las posibles reaccionesa estos avisos en función del estado del paciente.

Caso 1a: el VS disminuye menos de lo previstoDurante la diálisis, el indicador de estado se encuentra muy arriba en el cuadrantesuperior derecho, fuera de la zona verde (figura 7.4). La interpretación de estasituación es la siguiente: la disminución del volumen sanguíneo relativo es inferior ala prevista (menos negativa) y el líquido se elimina más rápidamente de lo esperado.En este caso, la máquina Artis presenta este mensaje: HemoControl - Early on prescription (HemoControl: etapa inicial de la prescripción). En este ejemplo, elpaciente no presenta ningún síntoma hipotensivo y la presión arterial es adecuada.Es posible que el paciente se haya sobrehidratado debido a la pérdida de masamuscular (pérdida de peso seco). A su vez, esta pérdida puede deberse, por ejemplo,a haber comido menos durante un período de enfermedad. La respuesta indicadaes aumentar el volumen de UF total durante la diálisis (esto puede conllevar unareducción del peso objetivo). Como medida alternativa, si el peso objetivo debemantenerse, el parámetro del sistema HemoControl del volumen sanguíneo finaldebe establecerse en un valor menos negativo (por ejemplo, ajustarlo del -10%al -8%). Es posible utilizar la previsión de HemoControl y la reducción actualdel volumen sanguíneo relativo como orientación. El motivo es que el volumensanguíneo relativo disminuye menos de lo previsto por el sistema HemoControl; si

el valor original definido para el volumen sanguíneo final no se modifica, el sistemaHemoControl indicará que todavía se puede eliminar más líquido.




61

El VS disminuye menos de lo previstoLa UF acumulada aumenta más de lo previsto

Dif UF (L)

Dif VS (%)

BV%

UF

acumu-

lada

Figura 7.4. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un períodode tiempo prolongado. En este caso, el paciente está sobrehidratado. Los ajustes consisten en au-mentar tanto el volumen de UF (por ejemplo, de 2,50 a 2,80 l), como el VS final (por ejemplo, de -10 a-8%), siempre según el volumen sanguíneo actual y el previsto.

VS final Volumen de UF Na equivalente

Objetivo original -10,0% 2,50 L 138

Previsión -6,7% 2,86 L 138

Ejemplo de ajuste si la PA es estable

Objetivo nuevo -8,0% 2,80 L 138

Caso 1b: el VS disminuye menos de lo previstoEn la figura 7.5 se representa un ejemplo de una segunda posibilidad. El punto

indicador una vez más se ha mantenido en el cuadrante superior derechodurante un período de tiempo prolongado. El sistema de diálisis Artis presentauna vez más el mensaje: HemoControl – early on prescription (HemoControl:etapa inicial de la prescripción). Sin embargo, el paciente desarrolla hipotensióndurante la segunda mitad de la diálisis. Por tanto, se considera convenienteeliminar aún más líquido. La respuesta indicada en este caso es ajustar laconfiguración del modo siguiente: es preciso definir el VS final en un valorsuperior (es decir, hacerlo menos negativo; por ejemplo, ajustarlo de -10% a-6,0%). Cuando se ajusta el VS final, es necesario utilizar el volumen sanguíneo

real como referencia.




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Caso 2a: el VS disminuye más de lo previsto

El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (figura 7.6).Esto indica que la disminución del volumen sanguíneo es mayor (más negativa)que la que cabría esperar según el VS final. El sistema de diálisis Artis en estaocasión presenta el mensaje: HemoControl – late on prescription (HemoControl:fase final de la prescripción). Esto indica que los valores objetivo y los previstosestán demasiado separados y que, por tanto, es improbable que se alcancen losvalores objetivo definidos tanto para el volumen sanguíneo relativo como para elvolumen de UF. Con el fin de lograr el volumen de ultrafiltrado definido, el volumensanguíneo del paciente debe disminuir más de lo previsto inicialmente. Debido

a que el sistema HemoControl aumenta la concentración de sodio en el líquidode diálisis a fin de estimular la tasa de relleno cuando la reducción del volumensanguíneo durante la sesión de diálisis es demasiado pronunciada o demasiado

Figura 7.5. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante superior derecho durante un períodode tiempo prolongado. Sin embargo, el paciente ha desarrollado hipotensión durante la segunda mitadde la diálisis. La respuesta indicada en este caso es ajustar la configuración del modo siguiente: es preciso definir el VS final en un valor superior (es decir, hacerlo menos negativo) y, por tanto, másseguro. Si el usuario lo desea, por supuesto que también puede reducir el volumen de UF.

El VS disminuye menos de lo previstoLa UF acumulada aumenta más de lo previsto

Dif UF (L)

Dif VS (%)

BV%

UF

acumu-lada


Objetivo original -10,0% 2,50 L 138Previsión -6,7% 2,86 L 138

Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja





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brusca, el sodio equivalente será automáticamente demasiado alto. El usuariodebe decidir qué parámetros deben ajustarse siempre en función del estado delpaciente. En esta situación, suponemos que la presión arterial del paciente es bajay que en cualquier caso se persigue disminuir el volumen de UF. La respuesta

adecuada es: a) disminuir el volumen sanguíneo y b) ajustar el VS final tomandocomo referencia la reducción actual del volumen sanguíneo. Aunque esta últimamedida pueda parecer contradictoria, es preciso ajustar el parámetro de VS finaldebido a que, en esta situación, el volumen sanguíneo real ya será inferior (másnegativo) o estará próximo al valor objetivo de VS final definido inicialmente.

Figura 7.6. El punto indicador se ha mantenido en el cuadrante inferior izquierdo durante un período detiempo prolongado. El sistema HemoControl indica que el VS final debe definirse en un valor inferior para alcanzar el volumen de UF necesario. Sin embargo, la presión arterial del paciente es baja, loque justifica la decisión de reducir el volumen de UF. El valor de VS final debe ajustarse tomando como

referencia la reducción actual y la reducción prevista del volumen sanguíneo.



Previsión -13,3% 2,14 L 140

Ejemplo de ajuste si la PA del paciente es baja


El VS disminuye más de lo previstoLa UF acumulada aumenta menos delo previsto

Dif UF (L)

Dif VS (%)

BV%

UF

acumu-

lada




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Caso 2b: el VS disminuye más de lo previstoUna segunda posibilidad es que el punto indicador se encuentre en el cuadranteinferior izquierdo, pero que el paciente se encuentre bien y su presión arterial

sea adecuada. En esta caso, la respuesta indicada es ajustar el VS final, porejemplo, de –10% a –13% (figura 7.7).



Previsión -13,3% 2,14 L 140



El VS disminuye más de lo previstoLa UF acumulada aumenta menos delo previsto

Dif UF (L)

Dif VS (%)

BV%

UFacumu-

lada

Figura 7.7. El punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior izquierdo, fuera de la zona verde.El paciente se encuentra bien y su presión arterial es adecuada. La respuesta indicada en este caso es ajustarel VS final. El nivel de la trayectoria ideal del volumen sanguíneo debe reducirse (ser más negativo).




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Caso 3: los valores de VS y volumen de UF previstos no sonlógicosEl punto indicador se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (figura 7.8).

Con esto, el sistema HemoControl indica que se puede eliminar más líquido yque la disminución del volumen sanguíneo será mayor (más negativa) que ladefinida inicialmente. Se trata de una combinación ilógica que no debería darse siel funcionamiento del sistema HemoControl es correcto. Por tanto, la respuestaadecuada en este caso es comprobar la configuración y el funcionamiento delsistema Hemoscan, para verificar que la configuración efectivamente es correctay que la medición del volumen sanguíneo es precisa. Una situación así puededarse especialmente después de que el monitor de diálisis haya emitido alarmasrelacionadas con circunstancias ajenas al sistema HemoControl, por ejemplo,

una alarma de presión arterial venosa alta o problemas relacionados con el flujosanguíneo. Si este no es el caso y el punto indicador permanece en este cuadrantedurante más de 15 minutos, es preciso desactivar el sistema HemoControl.



Previsión -12,9% 3,21 L 140

Figura 7.8. Esta combinación de valores objetivo y previstos es ilógica. El volumen de UF previsto esmayor que el definido inicialmente, pero el volumen sanguíneo también disminuye más de lo previsto.

El VS disminuye más de lo previstoLa UF acumulada aumenta más de lo previsto

DifUF (L)

Dif VS (%)

BV%

UFacumu-

lada




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Caso 4: el VS disminuye menos de lo previsto, pero el volumende UF objetivo no puede alcanzarse.Por último, cuando el punto indicador se encuentra en el cuadrante inferior derecho

del gráfico cruzado (figura 7.9), el sistema HemoControl indica que la reduccióndel volumen sanguíneo es inferior a la que permiten los valores predefinidos peroque, aun así, se prevé que no se alcanzará el volumen de ultrafiltración prescrito.La razón puede ser que el relleno comienza relativamente tarde, por ejemplo,durante la segunda mitad de la diálisis. En una situación así, lograr el volumen deultrafiltración deseado en el tiempo restante de diálisis puede causar un conflictocon la tasa de UF máxima predefinida. Tal como se ha descrito anteriormente, elsistema HemoControl no puede sobrepasar la tasa de UF máxima predefinida.La respuesta adecuada en caso de que el punto indicador se encuentre en el

cuadrante inferior derecho es, por lo tanto, aumentar la tasa de UF máxima inicial.Cuanto antes en el transcurso del tratamiento se aplique este cambio, mayor serála probabilidad de alcanzar el volumen de UF objetivo al final del tratamiento.

Figura 7.9. Con esta posición del punto indicador, el sistema HemoControl indica que la reduccióndel volumen sanguíneo es inferior a la prevista pero que, al mismo tiempo, el volumen total deultrafiltración también será menor que el valor definido con anterioridad.

El VS disminuye menos de lo previstoLa UF acumulada aumenta menos delo previsto

Dif UF (L)

Dif VS (%)

BV%

UF

acumu-lada

VS final Volumen de UF UF inicial máx.

Objetivo original -9,0% 3,00 L 1,5 L/h

Previsión -6,2% 2,64 L -


Objetivo nuevo -9,0% 3,00 L 1,8 L/h




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Antes de ajustar ningún parámetro del sistema HemoControl, es de suma importanciadeterminar cómo se encuentra el paciente y cuál ha sido la evolución de la presiónarterial hasta ese momento. El objetivo de dializar al paciente con el sistemaHemoControl es contribuir a que la diálisis transcurra con el menor número de

síntomas posible, y no colocar el punto indicador en el centro del diagrama vectorial.Una vez que se ha modificado un parámetro, el sistema HemoControl necesitapor lo menos 15-30 minutos para procesar el cambio. Inmediatamente despuésdel ajuste de un valor objetivo, es posible que el valor previsto siga muy alejadodel valor objetivo definido. No es útil ni recomendable volver a ajustar el valorobjetivo de forma inmediata. El sistema HemoControl siempre necesita algúntiempo para alinearse con el nuevo valor objetivo. Por lo tanto, es precisoconceder un margen de 15-30 minutos antes de ajustar de nuevo el valor objetivo.

Medición de la presión arterialDurante las diálisis con el sistema HemoControl, es conveniente configurar lamáquina de modo que mida la presión arterial con el esfingomanómetro integradocomo mínimo cada 30 minutos. No es recomendable realizar mediciones con unafrecuencia inferior. Una vez que se dializa al paciente con la ayuda del sistemaHemoControl, sin duda el usuario querrá examinar y evaluar estas diálisis deforma periódica. El registro frecuente de la presión arterial es importante para lainterpretación correcta de la curva de reducción del volumen sanguíneo.

Síntomas intradialíticos con el sistema HemoControl

Si un paciente desarrolla hipotensión o experimenta calambres durante el tratamiento,es posible que sea necesario infundirle líquidos. Independientemente del motivo,siempre que se inicia la administración de líquidos de infusión durante una sesión dediálisis, el sistema HemoControl se debe desactivar. La dilución de la sangre debida alos líquidos de infusión invalida el uso del volumen sanguíneo relativo para controlar laultrafiltración. Toda la actividad del sistema HemoControl se fundamenta en la evolución

del volumen sanguíneo relativo del paciente, que se ve alterado por la administraciónde líquidos. En caso de no desactivar el sistema HemoControl al administrar la infusiónde líquidos, es probable que el sistema responda al aumento del volumen sanguíneoatribuible a la infusión de líquidos aumentando la tasa de UF hasta el valor máximopermitido. Sin embargo, no es aconsejable en ningún caso eliminar líquido con rapidezinmediatamente después de una disminución de la presión arterial. El tipo del líquido deinfusión y el volumen administrado de este líquido deben registrarse, por ejemplo, en laherramienta Exalis mediante el botón Events (Eventos). Asimismo, también es posibleindicar aquí los síntomas que ocasionaron la adopción de la medida en cuestión.

Para desactivar el sistema HemoControl, es preciso pulsar el botón iluminadoHemoControl, situado en la pantalla secundaria Settings (Configuración).Inmediatamente a continuación, se abre una ventana independiente de confirmación




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obligatoria; en esta ventana se indica la tasa de UF lineal sugerida, así como el valoren el que se establecerá la concentración de sodio en el líquido de diálisis una vezdesactivado el sistema HemoControl. Es necesario confirmar esta sugerencia delsistema para poder desactivar el sistema HemoControl y cerrar esta ventana. En el

modo de diálisis convencional que se inicia seguidamente, es importante comprobarque la tasa de UF y el nivel de sodio sugeridos efectivamente son compatibles con elestado actual del paciente. Esta comprobación es necesaria debido a que:

a. El nivel de sodio sugerido para el resto de la sesión de diálisis contempla lacantidad de sodio administrada por el sistema HemoControl hasta el momentode la desactivación del sistema en su objetivo de alcanzar, al final del tratamiento,la concentración de sodio equivalente prescrita; dicho esto, ¿este nivel de sodioserá adecuado para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente?

b. La tasa de UF lineal sugerida por el sistema HemoControl considerael tiempo de tratamiento restante y el volumen de UF restante (es decir, elvolumen de UF prescrito menos el volumen eliminado hasta el momento);por tanto, el valor de UF prescrito ¿sigue siendo válido teniendo en cuenta lossignos y síntomas del paciente y las infusiones administradas?

Si un paciente desarrolla síntomas y es necesario evitar una tasa de UF elevada, peroaun así no se desea administrar ningún líquido de infusión, hay otras dos posibilidades.

1. Pulsar el botón Stand-by (En espera). Durante los siguientes cinco minutos, el sistemaHemoControl seguirá determinando el cambio en el volumen sanguíneo pero no

reaccionará al resultado. El sistema ajustará automáticamente la concentración de sodioen el líquido de diálisis en el valor preciso para alcanzar la concentración objetivo de sodioequivalente especificada en la prescripción de HemoControl. Asimismo, la tasa de UFtambién se ajustará de forma automática teniendo en cuenta el volumen de UF y el tiempode diálisis restantes. Una vez transcurridos esos cinco minutos, el sistema HemoControlreanudará automáticamente la modulación de la tasa de UF y la concentración de sodio.

Por ejemplo: supongamos que es preciso eliminar un volumen total de doslitros de líquido durante una sesión de diálisis de cuatro horas de duración. Enun modo de diálisis convencional, la tasa de UF es 0,5 litros/hora. Una hora

antes del final del tratamiento con el sistema HemoControl, cuando se haneliminado 1,7 litros de líquidos, el paciente desarrolla síntomas. Todavía sedebe eliminar un volumen de 0,3 litros en un período de una hora.

2. Pulsar el botón UF para desactivar la ultrafiltración. El indicador de UFse muestra atenuado en color gris para indicar que la ultrafiltración se hadesactivado. El sistema HemoControl no reaccionará a los cambios en elvolumen sanguíneo pero continuará determinándolos. El sistema de diálisisArtis no desactiva este modo automáticamente pero, transcurridos unosminutos, presenta el mensaje Not Performing UF (No se realiza UF) para

recordar al personal de enfermería que la UF no se ha activado de nuevo.Además, es importante ser consciente de que los cambios posturales del paciente




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pueden causar cambios en la distribución de la sangre en el organismo y, porextensión, pueden provocar un cambio evidente en el volumen sanguíneo relativo. Estopuede suceder cuando se coloca a un paciente que está sentado en posición supina ycuando el paciente vuelve a sentarse después de haber estado en posición supina. El

sistema HemoControl siempre reaccionará ante un aumento o una disminución delvolumen sanguíneo, independientemente de la causa de estas fluctuaciones.

Conclusión: el sistema HemoControl en acciónLa figura 7.10 muestra una diálisis con el sistema HemoControl, con la evolución delvolumen sanguíneo (línea roja), la presión arterial sistólica (línea azul), la presión arterialdiastólica (línea amarilla), la tasa de ultrafiltración (línea turquesa), la conductividad del

líquido de diálisis (línea morada) y la conductividad plasmática (línea verde). Puede verseclaramente que la tasa de UF es elevada al comienzo de la diálisis y que después vadisminuyendo progresivamente. También se observa la disminución de la tasa de UF queacompaña a una reducción del volumen sanguíneo Además, también se puede ver quela elevada concentración de sodio en el líquido de diálisis al comienzo del tratamiento(indicada por la alta conductividad del líquido de diálisis) disminuye una vez que el volumensanguíneo se estabiliza y aumenta una vez más cuando el volumen sanguíneo disminuye.

Por último, también se observa que la presión arterial de este paciente semantiene estable a lo largo de toda la diálisis.

Figura 7.10. Cambios en la tasa de ultrafiltración (línea turquesa) y la conductividad del líquido dediálisis (línea morada) como respuesta a la variación del volumen sanguíneo (línea roja)




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El sistema HemoControl en perspectiva

¿Para qué pacientes está indicado el sistemaHemoControl?

El uso del sistema HemoControl está indicado en todos aquellos los pacientes quehabitualmente desarrollan hipotensión durante la hemodiálisis, acompañada desíntomas relacionados con una reducción intradialítica del volumen sanguíneo. Lapresión arterial baja asintomática no constituye un motivo específico para utilizar elsistema HemoControl, siempre que el volumen de UF se logre sin problemas. Antesde decidir el inicio del tratamiento con el sistema HemoControl para un paciente,es conveniente someter a una revisión crítica todos los factores que intervienen deun modo u otro en la manifestación de la hipotensión. En primer lugar, es precisoconsiderar la posibilidad de ajustar el peso seco objetivo, modificar la dosis deagentes antihipertensores y/o reducir la temperatura del líquido de diálisis. Si seutiliza una concentración de calcio baja en el líquido de diálisis, es recomendableconsiderar la posibilidad de ajustarla en un nivel normal (consulte el capítulo 1).

Indicaciones del sistema HemoControl•

Casos de pacientes en los que las medidas indicadas en la secciónanterior han surtido poco o ningún efecto en lo que respecta al desarrollode hipotensión intradialítica.

• Casos de pacientes en los que se han observado síntomas hipotensivosintradialíticos después de una reducción determinada del volumensanguíneo relativo.

• Casos de pacientes en los que se ha determinado clínicamente cierto nivelde sobrehidratación, pero para los que la eliminación de líquido adicionalresulta difícil debido al desarrollo de síntomas intradialíticos.

ContraindicacionesLas contraindicaciones del sistema Hemoscan enumeradas en el capítulo 5son igualmente aplicables al sistema HemoControl. Además, existen otrascontraindicaciones específicas del sistema HemoControl relacionadas con elmodo de administración del tratamiento. Estas varían en función de la versióndel monitor de diálisis utilizado y, por lo tanto, es fundamental leer siempreel manual del usuario de la máquina, suministrado por el fabricante, para

obtener información relativa a los modos de tratamiento compatibles con eluso del sistema HemoControl.

8. EL SISTEMA HEMOCONTROL EN PERSPECTIVA



71

No se recomienda el uso del sistema HemoControl en pacientes cuyo volumende ultrafiltración es habitualmente inferior a 1,0 litro por tratamiento.

El sistema HemoControl como una ayuda clínicaEl sistema HemoControl es una ayuda para la diálisis que se puede utilizarpara prevenir la hipotensión intradialítica o al menos reducir la gravedad deesta. El principio del funcionamiento del sistema se basa en la variación de latasa de ultrafiltración (UF) y la concentración de sodio en el líquido de diálisiscomo respuesta a los cambios en el volumen sanguíneo relativo.

Cabe señalar, no obstante, que una trayectoria del volumen sanguíneo estable,o una que apenas disminuye, no es garantía de un transcurso estable de ladiálisis. Con o sin el sistema HemoControl, es imprescindible observar en todo

momento al paciente y anticiparse a los problemas independientemente de loque indique el sistema HemoControl.

En nuestro centro, por ejemplo, hemos tenido el caso de un paciente cuyovolumen sanguíneo apenas si disminuía durante la diálisis, pero que aun asíexperimentaba un marcado descenso de la presión arterial. También hemosvisto otro caso de un paciente con sobrehidratación grave, según los parámetrosclínicos, cuyo volumen sanguíneo se redujo en un 20% (con un volumen de UFde 3 litros) mientras que la presión arterial se mantuvo estable a pesar del usode medicación antihipertensiva. Puede ser redundante señalar aquí que loscambios realizados en el peso objetivo no deben basarse exclusivamente en laposición del punto indicador de color negro en el gráfico cruzado (capítulo 7).HemoControl no se ha desarrollado específicamente para detectar estados dehidratación excesiva o insuficiente del paciente. El sistema simplemente indicasi se puede eliminar un volumen mayor o menor de líquido en comparacióncon los objetivos del tratamiento, basados en los datos obtenidos de sesionesde hemodiálisis anteriores de ese mismo paciente. El sistema HemoControlse comporta según le indiquen estos objetivos y los márgenes de toleranciadefinidos con anterioridad, y no según el grado de bienestar del paciente

durante el tratamiento. La presión arterial del paciente no afecta a las medidasadoptadas en cada momento por el sistema HemoControl, incluso aunqueel monitor de diálisis la mida. El sistema HemoControl trata de eliminar unvolumen de líquido determinado sin sobrepasar el límite para la reducción delvolumen sanguíneo relativo establecido por el usuario.

Y, para finalizar, una última observación: es conveniente revisar críticamente ycon una frecuencia periódica la configuración el sistema HemoControl y ajustarlaen caso de que sea necesario. La reacción de los pacientes a la eliminación delíquido y la reducción del volumen sanguíneo puede variar durante el transcursode las semanas o los meses, por ejemplo, debido a cambios en la medicación oal agravamiento o la remisión de una enfermedad cardiovascular subyacente.

8. EL SISTEMA HEMOCONTROL EN PERSPECTIVA



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9. INTRODUCCIÓN DEL SISTEMA HEMOCONTROL EN LA UNIDAD DE DIÁLISIS

Introducción del sistema HemoControlen la unidad de diálisisLa introducción de los sistemas Hemoscan y HemoControl en una unidad dediálisis requiere una fase de preparación previa. En primer lugar, como es lógico,el centro debe estar equipado con sistemas de diálisis Artis que dispongan delas opciones Hemoscan y HemoControl. Además, es recomendable utilizarel sistema de gestión de datos de diálisis Exalis, que permite almacenar losdatos de cada sesión para poder analizarlos posteriormente.

La experiencia nos ha demostrado que antes de empezar a utilizar de verdadlos sistemas Hemoscan y HemoControl conviene, en primer lugar, asegurarsede que todo el personal involucrado conoce exhaustivamente el funcionamientodel monitor Artis durante el tratamiento de diálisis convencional. En segundolugar, es aconsejable crear un grupo de trabajo específico mucho antes delinicio real del uso de los sistemas Hemoscan y HemoControl. Este grupo,cuya función consiste en preparar la introducción de los sistemas y orientara sus compañeros, debería estar compuesto por un técnico de diálisis, unnefrólogo y un miembro del personal de enfermería de diálisis, como mínimo.El grupo de trabajo también debe conocer exactamente lo que los sistemasHemoscan y HemoControl pueden y no pueden hacer. Con el fin de facilitar laimplementación de los sistemas Hemoscan y HemoControl, es fundamentalcrear una base de soporte técnico que incluya a todas las partes implicadas.Una de las tareas del grupo de trabajo es, por tanto, enseñar a todos los que deun modo u otro vayan a estar en contacto con estas técnicas y asegurarse deque reciben la formación adecuada. Una buena explicación motiva al personala profundizar en el tema.

Para utilizar el sistema HemoControl de una forma responsable, no basta conque unos pocos miembros del personal sepan cómo funciona y cómo debería

utilizarse. Todo aquel que vaya a utilizar el sistema HemoControl debe conocerla base teórica que lo fundamenta. La experiencia nos ha demostrado queimpartir con frecuencia sesiones de formación a pequeños grupos contribuyea obtener mejores resultados. Estas sesiones pueden ser lecciones clínicaspara exponer la teoría. Además, ofrecer la oportunidad de plantear preguntas

junto a la cama del paciente siempre que un compañero sienta la necesidad dehacerlo es otra práctica que recomendamos encarecidamente. Especialmenteen el caso del sistema HemoControl, la implementación de la técnica deberealizarse en fases. No se recomienda empezar a utilizar HemoControl en un

grupo numeroso de pacientes, sino empezar con uno o dos pacientes.



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10. LISTA DE REFERENCIAS

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La hipotensión sintomática durante la diálisis es una complicación frecuente dela sesión de hemodiálisis. Aunque normalmente los síntomas son temporales,son desagradables y a menudo requieren la adopción de alguna medida.Además, la hipotensión durante la diálisis puede provocar otros sucesos graves,

como un infarto de miocardio o una lesión cerebrovascular, que sí pueden causardaños permanentes. Asimismo, a menudo deriva en la eliminación de unvolumen de líquidos y solutos inferior al prescrito, debido a que el pacientesintomático suele desconectarse del dializador antes de lo planeado.

El sistema HemoControl es un sistema de biofeedback, integrado en lasmáquinas de diálisis Artis, diseñado para ajustar continuamente la tasa deultrafiltración y la concentración de sodio en el líquido de diálisis con el finde lograr la trayectoria prescrita de la reducción intradialítica del volumen

sanguíneo. El objetivo del uso del sistema es prevenir una reducción delvolumen sanguíneo inaceptable y, por tanto, limitar el riesgo de hipotensión.

Esta publicación incluye orientación práctica dirigida a las unidades de diálisisque estén considerando la opción de utilizar el sistema HemoControl. Los autoresexplican exhaustivamente los mecanismos de la hipotensión intradialítica,revisan brevemente las pruebas clínicas que avalan el uso del sistema debiofeedback HemoControl para contrarrestar la hipotensión y comparten sudilatada experiencia en el uso del sistema HemoControl. Asimismo, una seriede ejemplos prácticos ilustran cómo los parámetros del sistema HemoControlofrecen orientación para el ajuste de la prescripción de tratamiento.

Documents

Libro Hemocontrol Gambro