LG-reumatologia

Consiglio Sanitario Regionale Regione Toscana

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E CURA DELLE MALATTIE REUMATICHE

Coordinatore: M. Matucci Cerinic

Membri: L. Bernini, S. Bombardieri, F. Cantini, F. Corradi, M. Galeazzi, S. Giovannoni, A. Lombardi, S. Martini, L. Saladini, G.C. Tartarelli Hanno collaborato alla stesura delle Linee Guida C. Angotti, L. Bazzichi, F. Bellisari, M. Benucci, L. Bertinotti, G. Biasi, M.L. Brandi, R. Cecchetti. N. Colangelo, A.Del Rosso, O. Di Munno, A. Falchetti, A. Fioravanti, G. Fiori, B. Freudiani, S. Generini, A. Mannoni, I. Miniati, M. Mosca, F. Nacci, R. Neri, A. Righi, A. Tavoni, M. Zoppi

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Indice AnaliticoI. Introduzione II. Artrite reumatoide1. Definizione 2. Rilievi epidemiologici 3. Modalit di approccio al paziente con patologia osteoarticolare 4. Il percorso clinico nellartite reumatoide 5. Il sospetto clinico per la diagnosi di artrite reumatoide precoce 6. Stabilire la diagnosi di artrite reumatoide 7. Valutazione clinica iniziale 8. Stima della prognosi 9. Valutazione dellattivit di malattia 10. Valutazione del miglioramento di malattia 11. Valutazione della remissione della malattia 12. Valutazione dello stato funzionale globale della malattia 13. Management e trattamento non farmacologico 14. Terapia farmacologia 15. Allegati

pag. 12 pag. 13pag. 13 pag. 13 pag. 13 pag. 15 pag. 15 pag. 16 pag. 16 pag. 17 pag. 18 pag. 18 pag. 18 pag. 18 pag. 18 pag. 19 pag. 21

III. Artropatie da cristalli1. 2. 3. 4. Introduzione Gotta Condrocalcinosi o artropatia da pirofosfato di calcio Reumatismo da idrossiapatite

pag. 26pag. 26 pag. 26 pag. 29 pag. 30

IV. Artropatia psoriasica1. 2. 3. 4. 5. 2 Introduzione Quadri clinici Manifestazioni extrarticolari Diagnosi Diagnosi differenziale

pag. 31pag. 31 pag. 31 pag. 32 pag. 32 pag. 33

6. 7.

Terapia Allegati

pag. 34 pag. 35

V. Artriti infettive1. 2. 3. 4. Definizione Artriti batteriche non gonococciche Artriti batteriche gonococciche Allegati


VI. Artriti reattive e sindrome di Reiter1. 2. 3. 4. 5. 6. Definizione Quadri clinici Diagnosi Diagnosi differenziale Trattamento Allegati

pag. 45pag. 45 pag. 45 pag. 47 pag. 48 pag. 48 pag. 50

VII. Spondiloartrite associata a Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa1. 2. 3. 4. 5. Definizione Manifestazioni cliniche Diagnosi Terapia Allegati


VIII. Spondilite anchilosante1. 2. 3. 4. 5. 6. Definizione Manifestazione cliniche Diagnosi Diagnosi differenziale Trattamento Allegati


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IX. Artrosi delle articolazioni periferiche1. 2. 3. 4. Definizione Caratteristiche cliniche Diagnosi Terapia


X. Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)1. 2. 3. Definizione Manifestazioni cliniche Terapia

pag. 70pag. 70 pag. 70 pag. 71

XI. Polimialgia reumatica1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definizione Epidemiologia Caratteristiche cliniche della PMR Diagnosi Diagnosi differenziale Terapia Allegati

pag. 72pag. 72 pag. 72 pag. 72 pag. 74 pag. 74 pag. 74 pag. 75

XII. Le vasculiti1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definizione Classificazione delle vasculiti Epidemiologia Approccio generale alla diagnosi di vasculite sistemica Arterite di Takayasu Arterite a cellule giganti Angioite isolata del Sistema Nervoso Centrale Poliartrite nodosa Malattia di Churg-Strauss

pag. 77pag. 77 pag. 77 pag. 78 pag. 79 pag. 81 pag. 83 pag. 84 pag. 85 pag. 87 pag. 87 pag. 88 pag. 89 pag. 90

10. Granulomatosi di Wegener 11. Poliangioite microscopica 12. Vasculiti da ipersensibilit 13. Malattia di Bechet 4

14. Crioglobulinemia mista

pag. 93

XIII. Granulomatosi di Wegener1. 2. 3. 4. 5. Generalit Diagnosi differenziale Sospetto clinico Diagnosi Terapia


XIV. Crioglobulinemia Mista HCV correlata1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definizione Epidemiologia Il percorso clinico nella CM Il sospetto clinico per la diagnosi di CM La diagnosi di CM Valutazione clinica iniziale Stima della prognosi Valutazione dellattivit di malattia Terapia

pag. 101pag. 101 pag. 101 pag. 101 pag. 102 pag. 102 pag. 103 pag. 104 pag. 105 pag. 105

XV. Eritema nodoso1. 2. 3. 4. 5. 6. Definizione Epidemiologia Manifestazioni cliniche Diagnosi Diagnosi differenziale Terapia


XVI. Osteomielite1. 2. 3. 4. 5. 5 Definizione Fattori predisponesti Quadro clinico Diagnosi Flow-chart diagnostica


6.

Terapia

pag. 112

XVII. Reumatismi Extrarticolari e Sindromi Dolorose Loco-Regionali1. 2. 3. 4. Definizione Reumatismi extrarticolari della spalla Reumatismi extrarticolari del gomito Reumatismi extrarticolari del polso e della mano


XVIII. Artropatie neurogene1. 2. 3. 4. Definizione Clinica Indagini di laboratorio e strumentali Diagnosi differenziale


5. Terapia

XIX. Algie vertebrali1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Definizione Quadri clinici Anamnesi Esame Obiettivo Esame neurologico Diagnosi Differenziale Terapia Protocollo terapeutico-riabilitativo in soggetti affetti da algia vertebrale Flow-chart

pag. 122pag. 122 pag. 122 pag. 123 pag. 123 pag. 124 pag. 124 pag. 126 pag. 127 pag. 133

XX. Neuropatie da compressione1. 2. 3. Compressione del canale midollare e delle emergenze radicolari Compressione dei nervi periferici Flow-chart diagnostico-terapeutica

pag. 135pag. 135 pag. 136 pag. 149

XXI. Sindrome da fatica cronica6

pag. 150

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Definizione Epidemiologia Diagnosi Diagnosi differenziale del sintomo stanchezza Indagini strumentali e di laboratorio Terapia Flow-chart diagnostica

pag. 150 pag. 150 pag. 150 pag. 151 pag. 151 pag. 151 pag. 152

XXII. Osteoporosi1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduzione Identificazione dei soggetti a rischio Diagnosi strumentale di osteoporosi Le osteoporosi secondarie Diagnosi bioumorale Trattamento dellosteoporosi: interventi non farmacologici Trattamento farmacologico Vertebroplastica o kifoplastica percutanea Losteoporosi nel maschio

pag. 153pag.153 pag. 154 pag. 157 pag. 165 pag. 166 pag. 168 pag. 170 pag. 179 pag. 180

XXIII. Osteoporosi da glucocorticoidi1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduzione Procedure da attuare Evidenze fondamentali per il management Follow-up Da ricordare Flow-chart diagnostico-terapeutica


XXIV. Osteonecrosi1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 Definizione Fattori predisponenti Manifestazioni cliniche Esami strumentali Diagnosi differenziale Trattamento


7.

Flow-chart diagnostica

pag. 191

XXV. Morbo di Paget1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definizione Epidemiologia Manifestazioni cliniche Diagnosi Diagnosi differenziale Terapia Il paziente da trattare Monitoraggio della terapia

pag. 193pag. 193 pag. 193 pag. 194 pag. 195 pag. 197 pag. 198 pag. 200 pag. 201

XXVI. Bibliografia XXVII. Allegati1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Guida struttura algoritmi Algoritmo B: Patologie extra-articolari Algoritmo C: Patologie articolari Algoritmo D: Patologia articolare acuta non infiammatoria Algoritmo E: Mono/oligoartrite infiammatoria Algoritmo F: Poliartrite infiammatoria acuta Algoritmo G: Patologia articolare cronica non infiammatoria Algoritmo H: Artrite infiammatoria cronica

pag. 203 pag. 216pag. 216 pag. 217 pag. 218 pag. 219 pag. 220 pag. 221 pag. 222 pag. 223

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Glossario delle abbreviazioni significativeACE: Enzima di Conversione dellAngiotensina ACR: American College of Rheumatology AGC: Arterite Giganto-Cellulare ANA: Autoanticorpi anti nucleo AP: Artropatia psoriasica AR: Artrite Reumatoide BMC: Bone Mineral Content BMD: Bone Mineral Density Bps: Bifosfonati CM: Crioglobulinemia Mista COX-2 inibitori: Farmaci che inibiscono selettivamente la ciclo-ossigenasi 2 (COX2) CsA: Ciclosporina A Ct: Calcitonina CV: Coefficiente di Variazione DEXA ( DXA): Densitometria ossea a doppio raggio fotonico DISH: Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa DMARDs: Farmaci di fondo capaci di modificare la storia naturale della malattia (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) FA: Fosfatasi Alcalina FANS: Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei FKT: Fisiochinesi terapia GC: Glucocorticoidi GISC: Gruppo Italiano di Studio delle Crioglobulinemie GW: Granulomatosi di Wegener IBD: Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (Inflammatory Bowel Diseases) IFD: Articolazioni interfalangee distali IFN: Interferone LTD: Cambiamento Minimo Rilevabile (Least Detectable Change) MB: Malattia di Bechet MCF: Articolazioni metacarpofalangee MRX: Morfometria con RX convenzionale MTF: Articolazioni metatarsofalangee MTX: Metotrexate MXA: Morfometria con DEXA 9

OA: Osteo-artrosi ON: Osteonecrosi PAN: Poliartrite nodosa PEG-IFN: Interferone Peghilato PMR: Polimialgia Reumatica PTH: Paratormone QCT: Tomografia Computerizzata Quantitativa QUS: Ecografia Quantitativa ReA: Artriti reattive SA: Spondilite anchilosante SAPHO: Sindrome caratterizzata da: Sinovite, Acne, Pustolosi, Ipercheratosi e Osteomielite SAV: Sindrome da algie vertebrali SERMs: Modulatori Selettivi dei Recettori Estrogenici SFC: Sindrome da Fatica Cronica SIOMMMS: Societ Italiana dellOsteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro SR: Sindrome di Reiter SSZ: Salazopirina TAS: Titolo Anti-Streptolisinico TENS: Stimolazioni Elettriche Transcutanee TOS: Terapia Ormonale Sostitutiva

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Grading delle raccomandazioni(Secondo il Piano Nazionale Linee Guida-PNLG) LIVELLI DELLE PROVE I: Prove ottenute da pi studi controllati randomizzatie/o revisioni sistematiche di studi randomizzati II: Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato III: Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi IV:Prove ottenuti da studi retrospettivi tipo caso controllo o loro metanalisi V: Prove ottenute da studi di casistica senza gruppo di controllo VI: Prove basate sullopinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti o basata su opinioni dei membri del gruppop di lavoro responsabile delle linee guida

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI A: Procedura diagnostica o terapeutica fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualit, anche se non necessariamente di tipo I o II B: Si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura o lintervento debba sempre essere raccomandato, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata C: Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o lintervento D: Lesecuzione della procedura o intervento non raccomandata E: Si sconsiglia fortemente lesecuzione della procedura o interventoOgni snodo decisionale deve presentare il gradinng delle raccomandazioni in grassetto-corsivo tra parentesi tonde

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I. IntroduzioneLa stesura delle Linee Guida stata condotta dalla commissione e dai colleghi che lhanno coadiuvata secondo precise indicazioni. Nellambito delle malattie reumatiche stata presentata una parte generale con la definizione della malattia, i principali rilievi epidemiologici e le modalit dapproccio al paziente. Questo stato integrato con delle flow-chart che dovrebbero aiutare il reumatologo e il medico curante a ottimizzare sia le procedure diagnostiche che quelle terapeutiche. Nella parte finale delle Linee Guida stata inoltre preparata unappendice elaborata con algoritmi per le diagnosi delle malattie reumatiche in generale, con particolare riferimento alle malattie infiammatorie articolari. La commissione desidera ringraziare la dottoressa Rossella Neri e il dottor Luigi Bernini per il prezioso contributo dato nella revisione e stesura di tutte le Linee Guida elaborate.

La Commissione Regionale per le Linee Guida in Reumatologia

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II. Artrite reumatoide

1. DefinizioneL'Artrite Reumatoide (AR) una malattia autoimmune ad eziologia sconosciuta caratterizzata da una sinovite simmetrica ed erosiva e in alcuni casi da manifestazioni extraarticolari.

2. Rilievi epidemiologiciPrevalenza media 0,75% (1-2). L'evoluzione invalidante della malattia la principale causa del notevole impatto economico sulla societ e sulle famiglie (3). Lo strumento delle Linee Guida diagnostiche e terapeutiche necessario a fronte della complessit della malattia, in particolare nelle fasi iniziali, quando invece cruciale una diagnosi precoce ed un tempestivo trattamento. La presa in carico di un malato presuppone la volont di affrontare tutte le necessit per la risoluzione dei suoi problemi; avvalersi di competenze diverse, a volte indispensabili, pu portare i risultati migliori. Le figure professionali coinvolte nella gestione dell'AR sono: il Reumatologo ("case manager"), il Medico di Medicina Generale (ruolo essenziale nel sospetto diagnostico in fase precoce, nella educazione del paziente e inserito nella gestione della malattia se specialista Reumatologo), il Fisiatra, il Terapista della riabilitazione, il Terapista occupazionale, l'Educatore sanitario, l'Assistente sociale, lo Psicologo, il Chirurgo ortopedico. Dato che il livello di esperienza nella diagnosi e gestione dell'AR molto variabile nell'ambito della Medicina Generale, la responsabilit della diagnosi accurata e del monitoraggio appropriato dell'attivit di malattia e/o della tossicit da farmaci prerogativa dello specialista Reumatologo (4-7).

3. Modalita di approccio al paziente con patologia osteoarticolareCirca il 14% dei pazienti che si rivolgono al Medico di Medicina Generale lamentano comparsa di dolore o altri sintomi a carico dellapparato muscoloscheletrico (8). Lapproccio comincia con lanamnesi e lesame obiettivo, la cui esecuzione premessa indispensabile per la scelta di indagini utili alla diagnosi. 13

Principali Elementi Utili Modalit di esordio della sintomatologia Precedenti (comorbidit) Familiarit Traumatismi Malattie infettive Sintomi generali Distribuzione dellimpegno articolare Segni di flogosi Manovre valutative ed evocative Coinvolgimento di altri organi ed apparati (cute, occhio, uretra, intestino, ecc.)

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

Occorre innanzitutto discriminare se la sintomatologia dovuta ad una patologia degenerativa, infiammatoria o extra-articolare (Tabella I).

Tabella I. Diagnosi differenziale tra patologia degenerativa e patologia infiammatoria Patologia degenerativa Patologia infiammatoria Sintomi Rigidit mattutina Sintomi generali (malessere, astenia, febbre) Esacerbazione del dolore Disfunzione, blocco articolare, instabilit Simmetria Segni Dolorabilit Segni di flogosi Malattia multisistemica 14 Inusuale, focale Inusuale No Su tutta la superficie articolare Diffusi sulle articolazioni colpite Frequente Localizzata, di breve durata Assenti Dopo uso prolungato Per incongruenza, corpi mobili intra-articolari, lussazione Occasionale Prolungata Presenti Dopo prolungato riposo Possibile nelle forme erosive Comune

4. Il percorso clinico nellartrite reumatoideGli obbiettivi: 1. 2. 3. prevenzione o controllo del danno articolare; prevenzione della perdita della funzione; controllo del dolore.

Le tappe iniziali: 1. 2. 3. stabilire la diagnosi nella fasi precoci; valutare la situazione clinica di base; valutare la prognosi.

5. Il sospetto clinico per la diagnosi di AR precoce (entro i primi 3 mesi dall'esordio dei sintomi) (9)Razionale: 1. la valutazione precoce da parte del reumatologo consente la diagnosi di AR definita (criteri ACR 1987) nel 70% dei casi entro due settimane dalla prima visita (10); 2. evidenza (grado C) che il trattamento con DMARD impostato dopo 3 mesi riduce le probabilit di migliorare la prognosi a lungo termine (11). A. Criteri (uno qualsiasi dei seguenti) di individuazione precoce dei pazienti a rischio di sviluppo di AR persistente (evidenza grado C): 1. 2. 3. 3 articolazioni tumefatte (12-19) rigidit mattutina > 30 minuti (20) dolorabilit di MCF-MTF ("squeeze test") o di singole articolazioni MCF-MTF (19)

B. Da ricordare (21): 1. il Fattore Reumatoide , all'inizio, spesso negativo; 2. VES e PCR possono essere solo leggermente alterate; 3. FANS possono mascherare sintomi e segni; 4. i corticosteroidi non dovrebbero essere prescritti senza una diagnosi precisa.

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6. Stabilire la diagnosi di AR (Criteri ACR 1987)Formato algoritmico:O O O

Artrite di 3 o pi delle seguenti articolazioni: IFP, MCF, polso gomito, ginocchio, caviglia e MTF, lato destro o sinistro

Artrite di 3 o pi aree articolari comprendenti le articolazioni MCF e polso (Fattore reumatoide negativo e reperti Rx della mani negativi)

Artrite interessante una singola area articolare sui due lati del corpo

Oligoartrite delle articolazioni MCF o del polso

EOsteoporosi radiografica localizzata a livello delle articolazioni interessate o in quelle adiacenti o fattore reumatoide positivo

EFattore reumatoide positivo

EFattore reumatoide positivo

I criteri ACR 1987 (13), nel formato tradizionale sono riportati nella Tabella II in Allegato.

7. Valutazione clinica inizialeAlla prima visita documentare: 1. Sintomatologia: dolore articolare (mediante scala visoanalogica: VAS); durata della rigidit mattutina > 30 minuti (> 60 minuti nella malattia stabilizzata); grado di astenia. 2. Esame obbiettivo presenza di sinovite: numero di articolazioni tumefatte e dolenti; alterazioni meccaniche: limitazione della mobilit articolare, crepitio, instabilit, disallineamento e deformit;

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manifestazioni extraarticolari: sierositi, noduli, vasculite, osteoporosi (locale e generalizzata), sindrome di Sjogren, impegno polmonare, sindrome di Felty, interessamento oculare (sclerite, episclerite); 3. Valutazione della presenza di altre malattie. 4. Esami di laboratorio: VES e PCR; emocromo, funzione renale (creatinina), funzione epatica (AST, ALT, albumina), esame urine; allinizio per eventuale disfunzioni dorgani da altre malattie, prima di ogni trattamento; fattore reumatoide: allinizio con significato diagnostico, se negativo da ripetere dopo 12 mesi; esame del liquido sinoviale: allinizio per escludere altre malattie, in seguito per escludere unartrite settica. 5. Esame radiografico e densitometria ossea: radiografia di mani, piedi e di altre articolazioni eventualmente interessate (tumefazione delle parti molli, osteoporosi iuxtarticolare, erosioni). 6. Disabilit e qualit di vita: valutazione della qualit della vita mediante questionari validati (HAQ, AIMS2) (22-23); valutazione globale dellattivit di malattia da parte del paziente e del medico.

8. Stima della prognosiPrima di definire il tipo di trattamento occorre stabilire la prognosi perch i pazienti con prognosi sfavorevole hanno pi del 70% di probabilit di sviluppare erosioni articolari nei primi 2 anni di malattia. (24-29) Una prognosi sfavorevole indicata, allesordio della malattia, da (24, 30): 1. 2. 3. 4. inizio in et pi precoce; fattore reumatoide positivo; VES elevata; tumefazione di > 20 articolazioni;

5. presenza di manifestazioni extrarticolari. 17

9. Valutazione dellattivit di malattiaAd ogni ulteriore visita (almeno ogni 3 mesi od ogni volta che si renda necessario): Valutazione dei sintomi e segni di malattia (vedi punto 1. e 2. della valutazione clinica iniziale) VES e PCR Valutazione periodica della progressione della malattia: Progressione radiografica Altri parametri di valutazione della risposta al trattamento: Valutazione della qualit della vita mediante questionari validati (HAQ, AIMS2) (22-23); Valutazione globale dellattivit di malattia da parte del paziente e del medico.

10. Valutazione del miglioramento della malattia (14)I criteri ACR 20, per valutare il miglioramento della malattia sono riportati nella Tabella III in Allegato.

11. Valutazione della remissione della malattia (31)I criteri per valutare la remissione della malattia sono riportati nella Tabella IV in Allegato.

12. Valutazione dello stato funzionale globale della malattiaI criteri ACR di classificazione in classi funzionali (32) sono riportati nella Tabella V in Allegato.

13. Management e trattamento non farmacologico

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Allesordio della malattia opportuno un approccio relazionale che aiuti il paziente a convivere con la malattia e che lo coinvolga nelle scelte del programma terapeutico. Ci comporta che lo staff sanitario adotti un atteggiamento professionale e gli strumenti per leducazione del paziente e dei suoi familiari su tutti gli aspetti della malattia. Un elemento indispensabile del management dellArtrite Reumatoide rappresentato dalla Riabilitazione che pu intervenire positivamente in ogni momento della storia naturale della malattia ma in particolare nelle fasi iniziali quando, insieme al trattamento farmacologico, ha come scopo la prevenzione delle deformit articolari, il mantenimento della stabilit articolare e del trofismo muscolare, laddestramento allautonomia nella self-care e pi in generale nelle attivit quotidiane. Occorre, dunque, attivare gi nelle fasi iniziali della malattia un rapporto funzionale stretto con la Fisiatria per la programmazione di un percorso riabilitativo adeguato secondo lo stadio evolutivo dellartrite e integrato con tutte le professionalit. Pu rendersi necessaria, in qualsiasi momento della storia della malattia, la terapia chirurgica che consistere in sinoviectomia nelle fasi precoci, artrodesi, artroprotesi nelle fasi di danno avanzato accompagnato da dolore scarsamente controllato o limitazione della motilit o gravi alterazioni anatomiche

14. Terapia farmacologicaIl programma terapeutico prevede la combinazione di una serie di interventi farmacologici (FANS, DMARDs, steroidi), e non farmacologici (Tabella VI Allegato). a. FANS Da associare sempre alla terapia di fondo per ridurre dolore e tumefazione articolare. Aggiungere gastroprotezione, preferire COX-2 inibitori o sostituirli con piccole dosi di steroide se presenti fattori di rischio per sanguinamento gastrointestinale. Aggiungere analgesici in caso di mancato controllo del dolore. Nessun effetto sullevoluzione della malattia n sulla progressione radiologica. b. Steroidi Dose unica al mattino dopo colazione.

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Utilizzare a bassi dosaggi per periodi brevi in attesa che funzioni la terapia di fondo o nelle fasi di attivit quando i FANS non sono sufficienti o sono controindicati. Se utilizzati per periodi prolungati, usare la dose minima efficace. Dosaggi medio-bassi nelle riacutizzazioni e medio-alti in caso di coinvolgimento sistemico. Monitoraggio dei possibili effetti collaterali. A tutti i Pazienti in terapia prolungata con steroidi si associa calcio (1500mg/die) e vitamina D (400-800UI/die). Infiltrazioni locali in pazienti con una attivit di malattia in una o poche articolazioni. Aggiungere analgesici in caso di mancato controllo del dolore. Probabile azione di rallentamento del danno articolare (33)

c. DMARDs Da iniziare entro 3 mesi della diagnosi. Molti sono i fattori che determinano i criteri di scelta (Tabella VII in Allegato): 1. caratteristiche del paziente (attivit e gravit di malattia, precedenti terapie, altre patologie, et, compliance); 2. caratteristiche del farmaco (efficacia, tossicit, rapidit di azione, costo). Criteri generali di scelta: Forme lievi, iniziali non erosive iniziare con clorochina o salazopirina (7). Forma attiva, erosiva e non, usare MTX o se, controindicato o poco tollerato o inefficace, Leflunomide o Ciclosporina. Quando il singolo DMARD inefficace ricorrere alla terapia di combinazione. E dibattuto la strategia terapeutica da: aggiunta sequenziale di farmaci (step-up) o iniziale combinazione di pi farmaci e loro progressiva riduzione se controllata della malattia (step-down). Nelle terapie di combinazione usare dosaggi pi bassi rispetto alla monosomministrazione e un monitoraggio di laboratorio pi stretto. La maggior parte dei DMARDs richiede adeguata contraccezione; generalmente sconsigliato luso di vaccini vivi. La guida alluso dei singoli DMARDS nellAR riportata nella Tabella VIII in Allegato.

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15. AllegatiTabella II. Criteri diagnostici per la diagnosi di A.R. (ACR 1987) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. rigidit articolare mattutina di almeno 1 ora tumefazione (artrite) di 3 o pi articolazioni osservata da un medico tumefazione (artrite) della IFP, MCF e dei polsi tumefazione (artrite) simmetrica noduli reumatoide positivit del Fattore Reumatoide erosioni e/o osteoporosi articolari alle mani e/o ai polsi rilevate con la radiografia

(Per la diagnosi di AR sono necessari almeno 4 criteri; i primi 4 criteri devono persistere per almeno 6 settimane).

Tabella III. Criteri ACR 20 per la valutazione del miglioramento della malattia. 20% di miglioramento in 5 dei seguenti criteri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. numero di articolazioni dolenti (aa. 68) numero di articolazioni tumefatte (aa. 66) autovalutazione globale dellattivit di malattia (VAS o Lickert scale) valutazione globale dellattivit di malattia (VAS o Lickert scale) autovalutazione del dolore (VAS o Lickert scale) autovalutazione della disabilit funzionale (HAQ, AIMS2) reattanti della fase acuta (VES e PCR)

I primi due punti sono obbligatori. Da ricordare: I criteri ACR20 sono accettati per i trials clinici ma non sono diffusamente adottati per la pratica clinica. In questo contesto si raccomanda una definizione pi netta di miglioramento che non pu essere inferiore al 50% (con i criteri suddetti) (34).

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Tabella IV. Criteri ACR per la valutazione della remissione della malattia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. rigidit mattutina inferiore a 15 minuti assenza di astenia assenza di dolore articolare assenza di dolorabilit o di dolore al movimento articolare assenza di tumefazione articolare e/o tendinea VES < 30 nelle donne, < 20 negli uomini

Si parla di remissione quando sono presenti almeno 5 criteri per almeno 2 mesi. Tabella V. Criteri ACR di classificazione in classi funzionali Classe I II III IV Criteria Paziente in grado di effettuare le attivit della vita quotidiana (cura della propria persona, attivit professionale, attivit non professionale) Paziente in grado di provvedere alla cura della propria persona e di svolgere lattivit professionale, ma inabile a svolgere lattivit non professionale Paziente in grado di provvedere alla cura della propria persona, ma inabile a svolgere lattivit professionale e non professionale Paziente inabile a provvedere alla cura della propria persona e a svolgere lattivit professionale e non professionale

a. Le attivit relative alla cura della propria persona sono: vestirsi, alimentarsi, lavarsi, curare il proprio aspetto e andare in bagno; le attivit professionali comprendono il lavoro, le attivit educative e/o casalinghe; le attivit non professionali comprendono le attivit ricreative e/o del tempo libero.

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Tabella VI. Algoritmo per la terapia dellartrite reumatoide Diagnosi e valutazione dellartrite reumatoide (valutazione dellattivit di malattia e del danno articolare, stima della prognosi) Tipo di intervento Educazione del Paziente FANS (1) Steroidi (2) DMARDs entro 3 mesi dalla diagnosi (3) (Fig. 1) Terapia fisica e occupazionale (Terapia chirurgica) Inefficacia del trattamento Controllo soddisfacente monitoraggio Riattivazione della Malattia Controllo soddisfacente monitoraggio

Riattivazione della Malattia

Riconsiderare il trattamento Cambiare/aggiungere DMARDs/farmaci biologici

Tabella VII. Flow chart terapia artrite reumatoide

AR scarsamente attiva iniziale, non erosiva

AR attiva erosiva e non erosiva

Clorochina, SSZ Risposta efficace

MTX o SSZ o CsA o Lef Risposta inefficace MTX+CsA, MTX+SSZ+Cloroch, LEF Risposta efficace continua

continua Risposta inefficace (AR aggressiva) DMARDs+ anti-TNF o altri biologici Risposta efficace

continua

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Tabella VIII. Riassunto delle caratteristiche dei DMARDs usati nellartrite reumatoideFarmaco (Dosaggio) Schema posologico 400 mg/die per 1 mese, poi 200 mg/die per 8 mesi; nuovo ciclo dopo 3 mesi di sospensione 1 gr/die aumentando di 500 mg ogni 10 gg fino ad un massimo di 3 gr/die Valutazione basale Nessuna (in assenza di patologie oculari) Eventi avversi Monitoraggio Progressione radiologica Teratogenicit

Clorochina

Epigastralgia, rash cutanei, Visita oculista tossicit (ogni 6-12 mesi) retinica (disturbi visivi) Epigastralgia, dolori addominali, rash cutanei, mielotossicit Epigastralgia, nausea, rash cutanei, stomatite, alopecia, tossicit epatica e midollare, dispnea1,2 Epigastralgia, nausea, parestesie ipertensione, ipertricosi, iperplasia gengivale, nefrotossicit Diarrea, rash cutanei, epatotossicit, alopecia, infezioni respiratorie Infezioni delle vie respiratorie, cefalea, nausea, reazioni correlate allinfusione Reazioni nel sito diniezione, infezioni, cefalea, rinite Emocromo, funzione epatica; ogni 3 settimane per i primi 3 mesi, poi ogni 2 mesi per 6 mesi, poi ogni 3 mesi Emocromo, funzione epatica, creatininemia ogni 4 settimane per i primi 3 mesi, poi ogni 2 mesi Creatininemia, elettroliti ed emocromo ogni 2 settimane per i primi 2 mesi, poi mensile3, controllo PA Emocromo, funzione epatica ogni mese per i primi 6 mesi, poi ogni 2 mesi Non richiede monitoraggio specifico

NO

Dubbia

Sulfasalazina

Emocromo completo G6PDH, funzione epatica Emocromo completo, creatinina, Rx torace, Markers HCV ed HBV

Modesta

Negativa (oligospermia)

Metotrexate

7,5 20 mg/settimana

SI

Positiva

Ciclosporina

0,3-0,5 mg/kg/die

Test di funzionalit epatica e renale, elettroliti

SI

Negativa (oligospermia)

Leflunomide

Emocromo, 100 mg/die per creatininemia, 3 giorni seguiti markers HCV da 20 mg/die ed HBV 3mg/Kg/die e.v. da ripetere dopo 2,6 settimane e poi ogni 8 settimane 25 mg/2 volte alla settimana s.c. Escludere infezioni in atto ed eventuali fattori di rischio Rx torace, test tubercolina Escludere infezioni in atto ed eventuali fattori di rischio

SI

Positiva

Infliximab

SI Monitoraggio come nel Methotrexate Non richiede monitoraggio specifico

Sconosciuta

Etanercept

SI

Sconosciuta

Note 1. Linsorgenza di tossicit polmonare un evento raro che pu verificarsi indipendentemente dalla durata della terapia e dal dosaggio; richiede limmediata sospensione.

24

2.

Per lieve aumento di GOT e GPT ( 3 v.n.) sospendere la terapia ed eventuale biopsia epatica. 3. E necessaria una riduzione della dose del 25-30% se la creatinina aumenta oltre il 30%, in pi di una misurazione, anche nellambito del range di normalit. Se tale riduzione del dosaggio non porta entro un mese alla diminuzione della creatinina, il trattamento deve essere interrotto gradatamente (25 mg/settimana).

25

III. Artropatie da cristalli1. IntroduzioneLe artropatie da cristalli sono un gruppo di disordini clinici caratterizzati dal deposito di cristalli in sede articolare e periarticolare.Le patologie sono: la gotta, la artropatia da pirofosfato di calcio diidrato (condrocalcinosi), la malattia da depositi di idrossiapatite, la malattia da depositi di ossalato di calcio.

2. Gottaa. Definizione. E una sindrome clinica causata da una risposta infiammatoria al deposito di cristalli di urato monosodico nei tessuti o alla soprasaturazione dellacido urico nei fluidi extracellulari. Il disordine metabolico sottostante la gotta definito da livelli di acido urico superiori a due deviazioni standard della media definita come limite: 7 mg/dl per il sesso maschile e 6 mg/dl per il sesso femminile. b. Epidemiologia. Et di insorgenza tra 40-50 anni; rapporto M/F 7:1. Prevalenza 13,6/1.000 nel maschio; 6,4/1,000 nelle donne.

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c. Aspetti clinici e diagnostici

Elementi orientativi Obesit Ipertensione Diabete Iperlipemia Calcolosi renale Sindrome plurimetabolica

Attacco acuto Artrite acuta mono-oligoarticolare, che colpisce nel 90% la 1 MTF del piede. Nel 50% dei casi monoarticolare, pu interessare il mediopiede, caviglia, tallone, ginocchio e meno comunemente polsi, dita, gomiti. Sintomi sistemici: febbre, brivido, malessere. Lattacco pu risolversi in un periodo che va da 1 giorno a due settimane.

Diagnosi Differenziale Artrite settica Trauma Pseudogotta Iniezione di steroidi Artrite sterile: AR, SA, SLE, Sarcoidosi

Esami I Livello Ves, Pcr, Emocromo, creatinina, Ac.urico, Colesterolo, Trigliceridi

Esame Liquido sinoviale Conta di leucociti da 5.000 a 80.000/mm3 (con predominanza di neutrofili). Presenza di cristalli intracellulari, aghiformi, a birifrangenza negativa allesame a luce polarizzata; possibile presenza di piccoli cristalli tronchi extracellulari nei periodi intercritici. EVOLUZIONE GIOVANILE, della DONNA, SECONDARIA: ciclosporina, mieloma, linfoma, iperparatiroidismo, ipotiroidismo, diuretici, trapiantati,

RISOLUZIONE

FORME SUBENTRANTI

1. SIMIL-REUMATOIDE 2. CRONICA TOFACEA

Esami II Livello Clearance Ac Urico, Uricuria 24 ore, esame genetico per Lesch Nyhan, Kelley Segmiller, Glicogenosi

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d. Condotta terapeutica

ATTACCO ACUTO Colchicina: 0,6-1 mg, fino a 6 mg die per 5-7 giorni. (III/A) FANS: Diclofenac 150 mg/die, Indometacina 150-200 mg/die, (III/A) Ibuprofene 2400 mg/die, Ketorolac 90 mg/die, Naprossene 1000-1500 mg/die. Traimcinolone Acetonide 40-80 mg nelle grosse articolazioni, 10 mg nelle piccole articolazioni. (VI/B)

CONTROLLO DELLIPERURICEMIA Soggetti Normo-iperproduttori (uricuria 250-750 mg/24 ore): Allopurinolo: 100-300 mg die. (III/A) Soggetti Ipoescretori (uricuria 50 anni 75% 10% 10%

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c. Vie di ingresso Ematogena ( pi frequente) Traumi penetranti Contiguit da ascessi o focolai osteomielitici Strumenti d. Manifestazioni Cliniche Esordio acuto con dolore tumefazione e impotenza funzionale, frequente versamento. Nel 10-20% dei casi oligoarticolare associata a sintomi sistemici (febbre) Articolazioni pi colpite: ginocchio negli adulti ( > 50%), anca nei bambini, sacroiliache e colonna vertebrale nella brucellosi, sacroiliache e sternoclaveari nellartrite da infusione e.v. e. Diagnosi differenziale Periartrite Osteomielite Trauma; lesioni di menischi e legamenti, fratture Artriti microcristalline ( gotta e condrocalcinosi) Emorragie intra-articolari (emofilia e disordini emocoagulativi) Artriti virali Esordio di malattie reumatologiche ( artrite reumatoide, sindrome di Reiter) f. Diagnosi Esami di primo livello: Esame liquido sinoviale (colturale e batterioscopico) GB > 50.000/ mm3, PMN > 80% Esame ematochimico: aumento di VES e PCR, leucocitosi, emocoltura positiva (50%) Indagini per altri focolai infettivi: tampone genito-urinario, tampone faringeo, etc RX articolare: prime fasi: negativo dopo 1 sett: osteoporosi dei capi articolari dopo 15 giorni: riduzione dello spazio articolare successivamente comparsa di erosioni La rapidit del danno articolare dipende dalla virulenza dellorganismo Caratteristiche radiologiche particolari: presenza di gas nellarticolazione (Escherichia coli o anaerobi) 40

Esami di secondo livello: TAC e RMN per dimostrare precocemente ledema della struttura ossea e le erosioni ossee Scintigrafia con leucociti marcati

g. Terapia Antibiotico a largo spettro in attesa dellesame colturale (III/A). Cocchi Gram positivi Cocchi Gram negativi per via orale. La terapia deve essere eseguita per lungo tempo almeno per 1 mese dopo la normalizzazione degli indici di flogosi. penicillina; se penicillina resistenti vancomicina, ciprofloxacina o Aminoglicosidi o cefalosporina di terza generazione (VI/A). rifampicina, teicoplanina (VI/A). La via di somministrazione preferibilmente parenterale nelle prime 2 settimane e poi proseguire

3. Artrite batterica gonococcicaLa pi comune artrite infettiva delladulto. Colpisce prevalentemente giovani, sani e sessualmente attivi. Agente eziologico: Neisseria Gonorrhoeae. a. Manifestazioni cliniche Il periodo intercorso tra il contatto sessuale e linizio dellinfezione gonococcica disseminata pu variare da 1giorno a 2 mesi. Esordio: nella maggior parte dei pazienti oliartralgie migranti oppure monoartrite. Dopo qualche giorno: la maggior parte dei pazienti presentano tenosinoviti del dorso della mano, polso, caviglia e ginocchio e una dermatite maculopapulare o vescicolare alle estremit e al tronco. Sono state anche descritte pustole, bolle emorragiche, eritema multiforme e vasculiti.Le lesioni cutanee sono spesso asintomatiche e scompaiono dopo pochi gg dal trattamento. Nel 25-40% dei pazienti compare una sinovite purulenta a ginocchio, caviglia polso o gomito. b. Diagnosi 41

Esami di laboratorio: leucocitosi, aumento della VES e lieve aumento delle transaminasi sono comuni ma non specifiche. Esame del liquido sinoviale: globuli bianchi tra 34.000 e 68.000/mm3 Esame colturale del liquido sinoviale: la N. Gonorrhoeae si identifica in meno del 50% dei casi. La positivit colturale pi frequente quando il liquido sinoviale purulento o ha una conta leucocitaria elevata. Un importante test pu essere la PCR per N.Gonorrhoeae nel liquido sinoviale.(pu risultare positiva anche quando lesame colturale negativo) Tampone genito-urinario: spesso positivo (>80% dei casi). Emocoltura e tampone cutaneo: positivi in meno del 10% dei casi.

Artrite gonococcica Giovani, adulti, sani Poliartalgia migrante Tenosinoviti frequenti (66%) Lesioni dermatologiche frequenti (33-50%) Poliartrite 30% dei casi Oligoartrite 30% dei casi Monoartrite 40% dei casi Emocoltura +85% dei casi

Emocoltura +>50% Es. liquido sinoviale + 90% dei casi Risposta lenta alla terapia (dolore > 10gg)

c. Terapia I pazienti generalmente migliorano e diventano apiretici entro 24-48h dallinizio della terapia; la sintomatologia articolare e le manifestazioni cutanee migliorano entro pochi giorni dal trattamento. Pazienti con versamento articolare purulento e ceppi antibiotici resistenti possono non rispondere velocemente. Antibiotico raccomandato: cefalosporine di III generazione (ceftraxone 1gr/die im o ev). in alternativa ceftizosima 4gr/die im o ev oeritromicina 2gr/die. Se i pazienti sono allergici alla penicillina possono esser usati ciprofloxacina o eritromicina.

42

Se il ceppo sensibile alla penicillina si dovrebbe usare ampicillina 1gr/8h ev o amoxicillina 500mg e acido clavulanico 125 mg per os.

4. Allegatia. Flow-chart diagnostico-terapeutica-artriti infettive

Monoartrite acuta + aumento degli indici di flogosi

Esame del liquido sinoviale

Liquido infiammatorio (Gb >50.000mm3)

Liquido scarsamente infiammatorio

Se sono presenti cristalli, sangue e la colorazione Gram negativa Coltura positiva Colorazione Gram positiva Terapia antibiotica a largo spettro in attesa dellesame colturale

Coltura positiva

Cocchi gram negativi

Cocchi gram positivi

Aminoglicosidi Cefalosporine 3 generazione

Penicillina Vancomicina Ciprofloxacina Rifampicina Teicoplanina

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b. Flow-chart diagnostica Artrite Gonococcica.

monoartrite

tenosinovite, dermatite, poliartrite

coltura liquido sinoviale

Versamento

Se non presente versamento eseguire tampone genitourinario ed emocoltura

Se Negativa eseguire PCR Tampone o emocoltura pos. Se tampone o emocoltura negativi ma clinica suggestiva

PCR positiva

N. Gonorrhoae pos.

Iniziare terapia antibiotica

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VI. Artriti reattive e sindrome di Reiter1. DefinizioneLe artriti reattive (ReA) sono malattie articolari infiammatorie subacute apparentemente sterili che fanno seguito ad una infezione precedente in un altro distretto mucoso - pi frequentemente genitourinario (forma endemica o postvenerea) o intestinale (forma epidemica o enteroartriti) - e che colpiscono soggetti geneticamente predisposti. Queste malattie sono spesso accomunate dalla presenza di manifestazioni sistemiche extrarticolari, pi frequentemente della cute o degli occhi, entesiti e tendiniti, coinvolgimento preminente delle estremit inferiori e frequente, ma non costante, risoluzione spontanea in alcuni mesi. "Sindrome di Reiter" (SR): artrite reattiva caratterizzata dalla triade: oligoartrite asimmetrica, uretrite/cervicite non gonococcica, congiuntivite/irite.

2. Quadri clinicia. Forma acuta Manifestazioni articolari-muscoloscheletriche 1. Artrite (100%): mono-oligoartrite acuta, periferica, asimmetrica, a carattere sostitutivo pi

spesso agli arti inferiori, piccole o grandi articolazioni (70-80% dei casi ginocchia, tibiotarsiche, MTF), ma anche arto superiore (50% dei casi spalle, polsi, gomiti, meno frequente la mano con impegno delle IFD). 2. 3. 4. Artralgie. Entesite/tendinite/borsite (52%): tendine di Achille, fascia plantare, estensore lungo dellalluce, Dito a salsicciotto (tendinite).

rotuleo, caviglie.

Manifestazioni extrarticolari 1. 45 Congiuntivite (60%): simmetrica, sterile, a remissione completa entro 1 mese.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Irite, episclerite. Cheratodermia (Cheratoterma blenorragico): (10-30%). Balanite (46%): spesso asintomatica, meno frequente nelle forme postenteriche. Stomatite, erosioni orali, chiazze orali lucenti (27%). Uretrite/cervicite/prostatite (90%): sterile, possibile anche nelle forme post-dissenteriche. Onicopatia: sollevamento e fragilit dellunghia, ipercheratosi. Sintomi gastrointestinali: dolori addominali e diarrea. Legati allinfezione trigger iniziale o Sintomi costituzionali (febbre, malessere, fatica, perdita di peso, neuropatie periferiche,

indipendenti (con coltura negativa). pericardite), pi frequenti nelle post dissenteriche.10. Eritema nodoso: non comune nelle ReA; pu far seguito ad un' infezione da Yersinia.

La forma acuta pu avere evoluzione benigna con remissione spontanea entro qualche mese oppure pu recidivare (soprattutto le urogenitali) o, in un numero minore dei casi trasformarsi in una forma cronica. b. Forma cronica Manifestazioni articolari 1. 2. 3. Riacutizzazioni articolari subentranti senza completa remissione, con esiti articolari Coinvolgimento pi spesso poliarticolare rispetto alla forma acuta (MTF, tibiotarsiche, Impegno assiale (soggetti HLA B27+): sacroileite monolaterale (30-40%); spondilite (spesso

permanenti. ginocchia ed arto superiore con maggior frequenza rispetto alle forme acute). asimmetrica). Manifestazioni extrarticolari tardive (rare) 1. 2. 3. 4. Impegno cardiaco: insufficienza valvolare aortica, pleuro-pericardite, miocardite, disturbi di Infiltrati polmonari. Impegno del SNC (epilessia, nistagmo). Glomerulonefrite e nefropatia da IgA.

conduzione (onde Q anomale, alterazioni S-T, allungamento PR, blocco completo AV).

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3. Diagnosia. Indagini di laboratorio Primo livello 1. 2. 3. 4. 5. VES: variabile da normale a 130 (frequentemente > 60). PCR: elevata allesordio di malattia (scarsa correlazione con lattivit di malattia. Nelle fasi Fattore reumatoide: abitualmente negativo. Emocromo: modesta leucocitosi (fasi iniziali); modesta anemia normocitica (fase cronica). Esame urine: possibile piuria asettica da uretrite (va eseguito allinizio e ripetuto durante il

croniche spesso si normalizzano).

follow-up); proteinuria; microematuria. Secondo livello 1. 2. 3. 4. Immuno-complessi (50-60% dei pazienti) Autoanticorpi (ANA negativi, ANCA frequentemente positivi) Complementemia: modesto aumento nelle fasi iniziali Indagini sierologiche: Ricerca degli anticorpi verso gli agenti pi Anticorpi anti Chlamydia Anticorpi IgA anti Yersinia e IgM o IgA anti Salmonella (altissima sensibilit) Anticorpi anti Shigella: attualmente non disponibili Anticorpi anti Mycoplasma Inoltre: Anticorpi anti Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi e Streptococco beta-emolitico. Da eseguire subito (inutili dopo qualche mese dallesordio della malattia). I titoli anticorpali sono significativi se aumentati di almeno 2 deviazioni standard. IgG da sole non sufficienti per la diagnosi neanche se ad alto titolo (possono persistere per mesi). IgM: infezione acuta; IgA: infezione persistente. 5. Esami colturali Indirizzati dalla tipologia di sintomi infettivi che hanno peceduto lartrite (diarrea, disuria, faringite, ecc).

frequentemente coinvolti

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Vengono effettuati anche in assenza di sintomi infettivi attuali (1/3 dei pazienti hanno infezione silente). Urinocolture tradizionali (prima porzione delle urine del mattino). Coprocoltura: altissima specificit ma bassissima sensibilit. Yersinia richiede metodi speciali. Tampone uretrale/ cervicale. Tampone faringeo. 6. Tecniche di biologia molecolare Ricerca del genoma della Chlamydia nelle urine di prima minzione (PCR, LRC o ELISA). Ricerca del genoma della Chlamydia nel liquido sinoviale o nella membrana sinoviale (nested PCR; Ligase Chain Reaction; ibridizzazione molecolareper rRNA). Prevalentemente per ricerca Chlamydia; nessuna importanza nella diagnosi di ReA postdissenterica. 7. Altre indagini Analisi del liquido sinoviale: esclusione altre cause di artrite; talvolta cellule di Reiter. Tipizzazione Tissutale: HLA B27 positivo conferma la diagnosi ed ha valore prognostico per la cronicizzazione e linteressamento assiale. b. Indagini strumentali Primo livello 1. 2. 3. RX articolare (erosioni marginali, riduzione dello spazio articolare, esostosi, periostite Ecografia articolare: utile nelle fasi precoci e per la diagnosi di entesiti/tendinite. ECG: va eseguito e ripetuto nei casi con decorso prolungato (disturbi di conduzione).

diafisaria, segni di entesite, speroni, spondilite, sacroileite, osteoporosi).

Secondo livello 1. 2. 3. 4. 5. 48 Scintigrafia: ultimamente rivalutata con le tecniche quantitative. TC o RMN sacroiliache. RMN con gadolinio (coinvolgimento assiale simil-spondilitico). Ecocardiogramma: sospetto di endocardite o di aortite. Ecografia prostatica: ricerca segni di prostatite cronica.

4. Diagnosi differenziale1. 2. 3. 4. 5. 6. Artrite settica (es. liquido sinoviale: conta dei globuli bianchi e coltura). Atrite psoriasica mono-oligoarticolare. Artropatia associata a malattie intestinali infiammatorie croniche. Artropatie da microcristalli (liquido sinoviale). Artrite reumatoide (interessamento articolare simmetrico). Sarcoidosi, gotta, altre spondiloartropatie: in caso di dattilite.

5. Trattamentoa. Forma acuta 1. 2. 3. 4. 5. Antibiotici: tetracicline o chinolonici o in base allantibiogramma (III/B).* FANS o COX 2 selettivi (a piene dosi, regolarmente e per periodi prolungati) (V/A). Terapia infiltrativa locale con steroidi (non indicata quella sistemica) (V/A). Terapia fisica antalgica-antinfiammatoria: impacchi freddi, ionoforesi (VI/A). Riposo (ma evitare immobilizzazione) (VI/A).

* Non provato che gli antibiotici migliorino le ReA post-dissenteriche, mentre trattamenti a lungo termine (oltre 3 mesi) con tetracicline (in particolare la limeciclina) possono dare dei benefici nelle forme associate a Chlamydia. b. Forma cronica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Antibiotici per prostatite (per periodi molto prolungati, almeno 3 mesi) (III/B). FANS o COX 2 (V/A). Idrossiclorochina (V/A). Sulfasalazina (III/A). Metotrexate (III/A). Terapia infiltrativa locale con steroidi (non sistemica) (V/A). Terapia fisica strumentale, fisiochinesiterapia (importante nelle forme croniche) (V/A). Trattamento chirurgico: artrodesi, artroprotesi nelle fasi degli esiti distruttivi (V/A).

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6. Allegatia. Flow-chart diagnostica

Artropatia asimmetrica sieronegativa (oligoartrite, predominante agli arti inferiori)

Storia di infezione urogenitale, intestinale o di altre mucose entro il mese precedente

Presenza contemporanea di uno o pi dei seguenti elementi: - Uretrite o cervicite; - diarrea; - malattia infiammatoria dellocchio (congiuntivite, uveite); - lesioni muco-cutanee; - balanite; - ulcerazioni orali, - cheratodermia Ecografia Diagnosi definita Rx standard

Livello I

Laboratorio: Indici di flogosi Emocromo Uricemia TAS, TASF Fattore reumatoide

Sospetto Livello II Indagini sierologiche: anticorpi anti-Chlamydia anticorpi anti Salmonella anticorpi anti Yersinia anticorpi anti Mycoplasma

Indagini immunologiche

Indagini colturali

Esclusione altre cause

Conferma diagnostica

Persistenza dubbio Terapia appropriata Ricerca antigeni o genoma batterici con tecniche di biologia molecolare su urine o liquido/tessuto sinoviale

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b. Flow-chart terapeutica

Artrite reattiva definita o sospetta: forma acuta

Post-venerea

Post dissenterica

Indagini colturali negative

Indagini colturali positive Terapia antibiotica mirata

Anamnesi di infiammazione urogenitale recente (entro 2-3 sett.) Terapia antibiotica con chinolonici o tetracicline per almeno 2 settimane

Terapia sintomatica e di supporto: FANS o COX2 selettivi Terapia infiltrativa locale con steroidi Terapia fisica strumentale Riposo

Segni di coinvolgimento assiale HLA B27 +

Persistenza dei sintomi Recidive frequenti

Forme croniche

Terapia di fondo: 1. Sulfasalazina (forme croniche lievi moderate) 2. Idrossiclorochina (in caso di intolleranza a Sulfasalazina 3. Metotrexate (forme aggressive, coinvolgimento arto superiore).

FKT Chirurgia: - Sinoviectomia (forme monoarticolari recidivanti) - Trattamento degli esiti

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VII. Spondiloartrite associata a Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa1. DefinizioneLe manifestazioni muscoloscheletriche rappresentano la pi frequente complicazione extraintestinale delle malattie infiammatorie intestinali (IBD) e vengono comunemente incluse nello spettro clinico delle spondiloartropatie sieronegative.

2. Manifestazioni ClinicheManifestazioni muscoloscheletriche: Tipo I: artrite periferica pauciarticolare con < 5 articolazioni coinvolte. Pi spesso oligoartrite asimmetrica o monoartrite prevalenti agli arti inferiori; generalmente migrante e transitoria, con alternanze di riacutizzazioni e remissioni, spesso parallele a quelle della sintomatologia intestinale. Pu precedere la diagnosi di IBD. Tipo II: poliartrite periferica asimmetrica con 5 articolazioni coinvolte; Tipo III: spondiloartropatia con interessamento assiale, praticamente indistinguibile dalla spondilite anchilosante. Colpisce circa il 10% dei pazienti con Crohn. La SpA di tipo II e III non riflettono solitamente lattivit della malattia intestinale sottostante e raramente la precedono. Entesiti, tenosinoviti e dattiliti: di riscontro molto frequente, possono affiancare tutte le forme di coinvolgimento articolare o, talvolta, rappresentare le uniche manifestazioni muscoloscheletriche in corso di IBD. Manifestazioni extra-articolari Manifestazioni oculari (uveite anteriore e, pi raramente, congiuntivite ed episclerite). Eritema nodoso: coincide con le esacerbazioni dellinfiammazione intestinale e tende quindi a comparire nei pazienti con sinovite periferica attiva. Pyoderma gangrenosum: raro Amiloidosi secondaria che risulta spesso fatale.

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Fattori di sospetto verso lo sviluppo di una IBD associata: presenza di diarrea nelle fasi precoci di malattia; parametri infiammatori sierici costantemente elevati; HLA-B27 negativo in presenza di sacroileite; presenza di lesioni infiammatorie intestinali croniche asintomatiche.

3. Diagnosia. Indagini laboratoristiche Primo livello Emocromo: anemia sideropenica, leucocitosi, trombocitosi marcata (con conta piastrinica non di rado superiore di 700.000/mm3), eosinofilia. VES ed altri reattanti della fase acuta: quasi sempre elevati. Ricerca sangue occulto nelle feci. Esame colturale delle feci (in presenza di diarrea) Indici di nutrizione: colesterolo, trigliceridi, sideremia, ferritina Secondo livello Esame parassitologico delle feci Vitamina B12 e acido folico: indici di malassorbimento Tipizzazione tissutale: HLA-B27 presente nel 70% dei casi con interessamento assiale, prevalenza non superiore a quella della popolazione generale nelle forme con solo interessamento periferico. Maggior incidenza dellHLA-B62 nei pazienti con Crohn e spondiloartropatia. Autoanticorpi: ANCA, anticorpi anticeliaco (EMA, AGA, transglutaminasi) b. Indagini strumentali Valutazione articolare: vedi linee guida spondilite anchilosante Valutazione gastrointestinale: Ileo-colonscopia: esame fondamentale. 53

Ecografia anse addominali: esame estremamente specialistico. Riservato a casi dubbi con colonscopia negativa.

5. TerapiaPrimo obiettivo: controllo della IBD (frequente effetto curativo sullartrite). Nelle forme in cui lattivit indipendente dalla malattia intestinale: stessi presidi impiegati nelle spondiloartropatie primarie. a. Trattamento sintomatico e di supporto dellartropatia: FANS (meglio se COX 2 selettivi) per os (con estrema cautela) (III/C). Glucocorticoidi per via intrarticolare (VI/A). Glucocorticoidi sistemici: indicati per il trattamento della malattia intestinale (Crohn) o, per brevi periodi, nelle artriti periferiche; non hanno influenza sul coinvolgimento assiale. Possibilit di esacerbazioni dei sintomi intestinali nella colite ulcerosa (III/B). FKT e terapia fisica strumentale (vedi spondilite anchilosante) (I/A). b. Terapia di fondo Predilezione per farmaci attivi sia sulla componente articolare che intestinale (induzione della remissione e mantenimento remissione): Sulfasalazina: correntemente utilizzata nella terapia della malattia intestinale efficace anche nei confronti della EA, mentre non lo lacido 5-amino-salicilico (I/A). Methotrexate: stato utilizzato con successo nel trattamento del m. di Crohn, ma non nota la sua efficacia nelle artriti ad esso associate (III/B). Infliximab: in grado contemporaneamente di controllare la sintomatologia articolare ed indurre remissione del quadro infiammatorio intestinale (V/A).

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6. Allegatia. Flow chart diagnostico-terapeutica del Morbo di Crohn con manifestazioni

muscoloscheletriche

Clinica/anamnesi Indagini I livello Ecografia articolare ed entesi Rx distretto colpito Coinvolgimento assiale

Mono/oligoartrite Indagini II livello Aspirazione/analisi liquido sinoviale

Poliartrite Enteso/tendiniti

Tipizzazione tissutale Rx sacroiliache Iter diagnostico per SpA primaria Positivo per SpA

Esclusione altre cause (ad es. microcristallina osteoartrosi, settica, etc)

Terapia infiltrativa locale FKT Terapia sintomatica disturbi muscoloscheletici + Terapia di fondo Crohn

Persistenza sintomatologia articolare con IBD spenta

Terapia di fondo per spondilite, associata o integrata a terapia di fondo Crohn

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b. Flow-chart diagnostica di spondiloartrite con manifestazioni intestinali

Spondiloartrite con sintomi intestinali

Clinica/anamnesi Diarrea Dolore addominale Rettorragia Manifestazioni proctologiche (ragadi, ascessi, fistole) Massa addominale Febbre Perdita di peso Manifestazioni sistemiche

Indagini I livello

Indici di flogosi elevati Sangue occulto nelle feci Esame colturale e parassitologico delle feci (negativi) Anemia Leucocitosi Eosinofilia Trombocitosi Segni di malassorbimento (ferritina, sideremia, colesterolo, trigliceridi, ipoalbuminemia)

Esplorazione rettale Altra causa (infezione, colopatia funzionale, emorroidi)

Sospetta IBD

Indagini II livello

Vit. B12 e acido folico ANCA Anticorpi anticeliaco

Ileo-Colonscopia + eventuale biopsia Rx transito baritato Ecografia anse intestinali

Conferma diagnostica e valutazione complicanze

Colite aspecifica

Terapia di fondo efficace sia su Crohn che su SpA + Terapia sintomatica SpA + terapia infiltrativa locale + FKT

Terapia SpA con attenzione agli effetti irritanti sullintestino

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VIII. Spondilite anchilosante1. DefinizioneLa Spondilite Anchilosante (SA) una malattia infiammatoria cronica a carattere sistemico inclusa nel gruppo delle spondiloartropatie, che colpisce primariamente lo scheletro assiale conducendo ad una progressiva rigidit e fusione delle vertebre.

2. Manifestazioni clinichea. Coinvolgimento muscoloscheletrico Rigidit Dolore lombare infiammatorio (prima manifestazione nel 75% dei casi): - riferito alla regione sacroiliaca o alle natiche, talvolta in sede lombare; - irradiazione alla coscia posteriormente (tipo sciatica mozza); - esordio insidioso; - carattere sfumato; - inizialmente unilaterale ed intermittente, poi bilaterale e persistente; - pi evidente al mattino e dopo riposo; - migliora con lattivit fisica; - persistente da almeno tre mesi. Dolore extra o juxta-articolare da entesite (giunzioni costosternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosit ischiatica, tubercoli tibiali, calcagno) Artrite dei cingoli ( anca e spalla) Rigidit e dolore del rachide cervicale e/o dorsale Artriti periferiche (asimmetriche, di solito lievi e transitorie) b. Coinvolgimento extra-articolare Sintomi costituzionali: fatica, anoressia, perdita di peso, febbricola, malessere. Oculare: uveite anteriore Cardiovascolare: aortite ascendente, dilatazione dellanello aortico, insufficienza aortica, disturbi della conduzione, disfunzione miocardica, pericardite. Pleuropolmonare: fibrosi 57

Neurologico: tetraplegia, sindrome della cauda equina Amiloidosi Renale: nefropatia da IgA

3. Diagnosia. Indagini di laboratorio Indagini di I livello VES, PCR, scarsa correlazione con lattivit clinica di malattia Protidogramma Emocromo completo (nel 15% dei casi presente lieve anemia normocromica e normocitica). Indagini di II livello Tipizzazione HLA-B27 Immunoglobuline totali e frazionate (talvolta modeste elevazioni delle IgA sieriche che correlano con i reattanti della fase acuta) Metabolismo fosfo-calcico b. Indagini Strumentali Indagini di I livello (vedi Tabella I in Allegato) Radiografia del bacino per sacroiliache: la presenza di sacroileite un criterio cruciale (anche se non necessario) per la diagnosi di spondiloartrite e va ricercata indipendentemente dalla sintomatologia clinica. Radiografia standard della colonna e di altri distretti periferici. Radiografia del torace. ECG. Nel caso di negativit dellindagine RX standard e persistenza del dolore e del sospetto diagnostico si procede ad indagini di secondo livello: Indagini di II livello Ecografia articolare: definizione della patologia periarticolare, del versamento articolare e dellipertrofia sinoviale. 58

TAC: valutazione dellimpegno delle sacroiliache, pi sensibile della radiografia standard. Da utilizzare quando limmagine radiologica standard lascia adito a dubbi o anche come prima scelta quando il quadro clinico sia fortemente evocativo di sacroileite. RMN sacroiliache: utile nella diagnosi precocissima quando le indagini precedenti abbiano dato esito negativo o dubbio ma la clinica sia fortemente evocativa di sacroileite o spondiloartrite. Evidenzia ledema midollare della sacroileite iniziale. DEXA: valutazione iniziale e monitoraggio delleventuale presenza di osteoporosi. Indagini per la valutazione dellimpegno viscerale Prove di funzionalit respiratoria Ecocardiogramma Colonscopia (in caso di dubbio diagnostico con malattie intestinali infiammatorie croniche)

4. Diagnosi differenzialeMolteplici sono le patologie da tenere in considerazione nella diagnosi differenziale della spondilite anchilosante (per i dettagli si rimanda alle singole patologie): Altre rachialgie spondilogeniche: traumatiche, degenerative, metaboliche, infettive, neoplastiche. Rachialgie non spondilogeniche: neurologiche, vascolari, viscerogeniche, psicogene. Spondilite da altre spondiloartropatie sieronegative (malattie infiammatorie intestinali, artropatia psoriasica, spondilite da artrite reattiva/Reiter). Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH). Altre condizioni iperostosanti con possibile presenza di lesioni simil-sindesmofitiche ed anormalit delle sacroiliache: trattamento cronico con retinoidi, iperparatiroidismo, fluorosi, condrocalcinosi, ocronosi, malattia di Paget, spondilite tubercolare. Artrite reumatoide: si pone il problema solamente nelle spondiliti con preminente impegno articolare periferico. RS3PE (sinovite simmetrica sieronegativa remittente con pitting edema).

5.Trattamento

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a. Trattamento fisico/riabilitativo Presidio fondamentale, deve essere utilizzato il pi precocemente possibile, continuativamente e quotidianamente. Gli obiettivi principali del trattamento riabilitativo sono costituiti da: economizzazione articolare impostazione delle regole igieniche di vita e rimozione fattori aggravanti attenuazione del dolore e flogosi (terapia fisica strumentale, metodiche decontratturanti ad es. TENS, correnti diadinamiche, ionoforesi, massoterapia lieve, etc) mantenimento delle escursioni articolari (stretching, mobilizzazione dolce) prevenzione dellipotrofia muscolare prevenzione e trattamento delle alterazioni posturali miglioramento della ventilazione costale e diaframmatici (ginnastica respiratoria) b. Trattamento farmacologico a. Antinfiammatori non steroidei: a scopo analgesico/antinfiammatorio al fine di favorire la mobilizzazione. - Fasi iniziali e acute: FANS a dosaggio pieno per coprire lintera giornata (V/A). - Fasi subacute o croniche (sintomo predominante rigidit mattutina): FANS somministrati alla sera per favorire un risveglio migliore (V/A). b. Miorilassanti: (ad esempio 4-6 mg di tizanidina) utili alla sera per ridurre la rigidit notturna e mattutina nelle fasi acute (V/B). c. Steroidi: in generale rivestono scarso interesse nella SA, giustificati nelle fasi iniziali per velocizzare la rimobilizzazione, nelle fasi pi acute, utili in terapia infiltrativa locale nelle entesiti e nelle artriti periferiche (V/D). d. Farmaci di fondo: discreta efficacia nelle manifestazioni artritiche periferiche ma minore utilit sul coinvolgimento assiale e su quello entesitico. Indicati anche in presenza di marcate alterazioni flogistiche bioumorali (V/A).

60

Sulfasalazina (Salazopyrin EN cpr 500 g): dosi crescenti fino a 2-3 g/die. Di prima scelta nelle forme lievi-moderate (I/A). Methotrexate: (7,5-15 mg orali o i.m. a settimana). Utile soprattutto nelle forme con forte componente infiammatoria e con interessamento articolare periferico. Da riservare in particolare ai soggetti giovani con malattia molto attiva (V/B). Ciclosporina: utilit dubbia nella spondilite anchilosante. Aneddotica efficacia nelle forme prettamente entesitiche che non rispondono a salazopirina (V/C). Ciclofosfamide: raramente utilizzata nelle spondiloartriti. Eventuale impiego nelle forme severe con preminente sinovite periferica non controllate con gli altri farmaci di fondo o biologici. Dose: 200 mg i.v. a giorni alterni per 3 settimane, seguiti da 100 mg orali settimanali per 3 mesi (V/C). e. Bisfosfonati: in caso di osteoporosi (V/A). f. Terapie biologiche: Infliximab (Remicade, 3-5 mg/kg t0, t15, t30, t45-60): grande efficacia sui sintomi e sulla componente infiammatoria. Terapia costosa, con importanti rischi di effetti avversi, tendenza a ridurre lefficacia nel tempo (comunque minore che nellartrite reumatoide). Da riservare a pazienti con importante componente dolorosa o infiammatoria, soprattutto assiale, non controllabile con le terapie di fondo convenzionali. Da praticarsi in centri reumatologici (I/A).

c. Trattamento chirurgico a. Chirurgia del rachide: colonna cervicale (stabilizzazione di lussazione atlanto-epistrofea; osteotomia per migliorare la postura e ripristinare il campo visivo) (V/A). colonna dorso-lombare (intervento di fusione per risolvere un problema di ultima articolazione con dolore e discite; osteotomia per migliorare la postura) (V/B) b. Chirurgia protesica: soprattutto coxofemorali. Alta incidenza di reinterventi (V/A).

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6. Allegatia. Flow-chart diagnostica

Rachialgia infiammatoria1 Dolore in sede sacroiliaca persistente Sciatica tronca e/o alternante Indagini I livello

Sinovite asimmetrica e/o predominante agli arti inferiori

Familiarit per Sp.A. Storia personale di psoriasi, uveite, tendiniti ricorrenti, malattie infiammatorie intestinali

Esami ematochimici Routine + reattanti fase acuta

Rx bacino (Ferguson) Rx rachide

Indagini II livello

Positivi

Dubbi

Negativi

Altre cause

Valutazione complicanze2:

Conferma diagnostica Valutazione evolutivit malattia Tipizzazione HLA Ecografia entesi (talloni, rotule, regione trocanterica) Scintigrafia quantitativa

TC/RMN fat supp. sacroiliache

Terapia sintomatica (FANS/COX2)

ECG

PFR

Persistenza sintomi oltre 3 mesi

EcoCG

Biopsia grasso periombelicale

RMN rachide con gadolinio

Terapia di fondo + sintomatica + FKT

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Note (1) esordio insidioso; persistenza per almeno 3 mesi; accentuazione della rigidit della schiena al mattino o dopo riposo prolungato; miglioramento con lesercizio fisico. (2) Indagini per valutazione complicanze deficit respiratorio restrittivo turbe conduzione cardiaca valvulopatia aortica amiloidosi Da riservare a forme di lunga durata o in presenza di obiettivit clinica (riduzione espansibilit toracica importante, dispnea, soffi cardiaci, bradicardia, sincope, poliartrite similreumatoide, proteinuria, etc). Mal di schiena di tipo infiammatorio esordio del mal di schiena prima dei 40 anni;

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b. Flow-chart terapeutica Lombalgia infiammatoria con sospetto di SpA Artrite periferica

Senza alterazioni RX

Con evidenza di sacroileite e/o altri segni RX

Positivit degli indici di flogosi

FANS (ad es. indometacina, fase acuta) o COX2 selettivi (terapia continuativa, fase subacuta o cronica)

FKT

Sulfasalazina (SSZ) + FANS o COX2 + terapia infiltrativa o fisioterapica locale

Attenuazione sintomatologia

Persistenza sintomatologia

Persistenza sintomi severi dopo 3-6 mesi

Progressione RX dopo 1 anno

Intolleranza o allergia

Methotrexate (o altro DMARD) in associazione a SSZ Nuovo controllo Rx e laboratoristico dopo 1 anno Comparsa segni radiologici

Methotrexate (o altro DMARD)

Persistenza sintomatologia Indici di flogosi ancora elevati Rapida progressione dellanchilosi Terapie biologiche (da sole o in associazione a DMARD)

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IX. Artrosi delle articolazioni periferiche

1. DefinizioneLartrosi una malattia degenerativa delle articolazioni periferiche (OA). E la pi comune malattia dellapparato muscolo-scheletrico; colpisce circa 1/3 della popolazione anziana (1), nella quale frequentemente causa di disabilit (2). Lartrosi pu interessare una o pi sedi articolari: le Linee Guida riguardano le localizzazioni pi frequenti e di maggiore impatto clinico e assistenziale.

2. Caratteristiche cliniche dellartrosi1. 2. 3. Il dolore recede con il riposo e si accentua con le sollecitazioni meccaniche E presente rigidit articolare allinizio del movimento Presenza di segni clinici come: scrosci articolari alla mobilizzazione attiva, dolorabilit e

tumefazione dura dellarticolazione.

3. DiagnosiPer la diagnosi di artrosi delle articolazioni periferiche possono essere utilizzati i criteri classificativi clinici dellAmerican College of Rheumatology (3): Algoritmo per la diagnosi di artrosi dellanca e del ginocchio dolore isolato al ginocchio et > 38 anni dolore isolato all'inguine - dolore all'inguine irradiato al ginocchio - dolore alla faccia anteriore della coscia - et > 50 annino si

si

rigidit mattutina < 30 min. al ginocchio e scrosci alla mobilizzazione attivasi

rigidit mattutina < 60 min e dolorabilit alla rotazione interna dell'anca

no

si

gonartrosisi

coxartrosi rotazione interna < 15 e flessione < 115 dell'anca

Sensibilit 95% Specificit 69% 65

Sensibilit 86% Specificit 75%

Criteri clinici per la diagnosi di artrosi della mano (sensibilit 94%, specificit 87%) 1. Dolore e rigidit alle mani per la maggior parte dei giorni del mese precedente 2. Tumefazione dura di 2 o pi fra le 10 articolazioni selezionate* 3. Tumefazione molle in meno di 2 articolazioni metacarpo-falangee 4. a) Tumefazione dura di pi di 2 articolazioni interfalangee distali oppure b) Deformit di una o pi fra le 10 articolazioni selezionate* *Le 10 articolazioni selezionate comprendono bilateralmente, le 2e e 3e articolazioni interfalangee prossimali e distali e larticolazione trapezio-metacarpale.

Per la conferma del sospetto diagnostico e la valutazione della gravit dellartrosi Ginocchio: Anca: Mano: Rx in AP sotto carico + LL Rx bacino con proiezioni assiali danca Rx mani e polsi

4. Terapiaa. Obiettivi della terapia dellartrosi 1. Controllo del dolore 2. Mantenimento della funzione articolare e limitazione della disabilit 3. Rallentamento della progressione del danno articolare 4. Evitare tossicit da farmaci

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b. Provvedimenti non farmacologici Abitudini di vita - esercizio fisico (camminare regolarmente) - controllo del peso corporeo Educazione del paziente Chinesiterapia (rafforzamento del m. quadricipite) Taping patellare (OA femoro-rotulea) Terapia occupazionale Strategie di protezione articolare - solette valgizzanti - ortesi di ginocchio varizzanti o valgizzanti splint di posizione (rizoartrosi) [A] (11,12) [A] (13, 14) [A] (15) [A] (5,6) [A] (10) [A] (5,6) [A] (9)

Nella parentesi riportata la forza della raccomandazione in base al livello di evidenza (4). Nei casi (di gonartrosi) parzialmente refrattari alla terapia farmacologica o nei quali luso dei farmaci sia controindicato, pu essere raccomandato il ricorso a:

Agopuntura Campi magnetici pulsati Stimolazioni elettriche transcutanee (TENS) Terapia termale

[A] (16-19) [A] (20,21) [A] (22) [A] (23-25)

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c. Terapia sintomatica dellartrosi Dolore moderato/intenso

Dolore lieve

Paracetamolo < 2 g/die

Coxibs* o FANS tradizionali + Gastroprotezione**

Tramadolo Paracetamolo + codeina

In caso di dolore refrattario e/o controindicazioni alluso di FANS (insufficienza cardiaca, renale, pregressi gravi eventi avversi g.i.)

In caso di versamento articolare

-

Steroidi intrarticolari (fino a 3-4 iniezioni/anno per sede articolare) Ac. Jaluronico intrarticolare

[A] (29) [A] (29)

*In presenza di fattori di rischio per eventi avversi gastrointestinali; **la gastroprotezione attuata con misoprostolo o inibitori della pompa protonica.

Fattori di rischio per eventi avversi gastrointestinali 1. Et > 65 anni 2. Uso concomitante di steroidi orali 3. Storia di ulcera peptica, dispepsia e infezione da Helicobacter P. 4. Storia di sanguinamento dellapparato g.i. superiore 5. Uso concomitante di anticoagulanti

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d. Terapia di fondo nellartrosi

Obiettivi della terapia di fondo ridurre il consumo di antinfiammatori rallentare la progressione della malattia

Farmaci di fondo antiartrosici di provata efficacia In trials clinici randomizzati e controllati stata dimostrata lefficacia di alcuni farmaci sia sui sintomi, sia sulla progressione dellartrosi. Resta da chiarire quale sia la rilevanza clinica di tali risultati (40). 1. Condroitinsolfato 1. Diacereina 2. Glucosamina solfato 3. Acido Jaluronico intrarticolare [A] (31, 32) [A] (33, 34) [A] (35, 36) [A] (38)

e. Indicazioni al trattamento chirurgico Dolore refrattario al trattamento medico Disabilit significativa nelle ADLs

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X. Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)1. DefinizioneE una ossificazione delle entesi (zona di inserzione di tendini, ligamenti e capsule articolari sullosso) particolarmente evidente a livello della colonna dove si formano dei ponti intervertebrali (entesofiti) ma riscontrabile anche a livello dello scheletro appendicolare. E una patologia frequente, et-correlata e prevalente nel sesso maschile.

2. Manifestazioni clinicheLe manifestazioni cliniche pi importanti sono dovute alla compressione midollare a livello cervicale (mielopatia cervicale) ed alla compressione pluriradicolare a livello lombare (stenosi del canale). Il coinvolgimento delle articolazioni periferiche pu essere causa di dolore, di riduzione dellescursione articolare e di artrosi secondaria che pu richiedere la protesizzazione (coxopatia inguainante)

Fattori di rischio Diabete mellito Obesit Dislipidemia Iperuricemia Terapia protratta con retinoidi Sintomi e segni generali Dolore Rigidit articolare e del rachide Ridotta escursione articolare

Sintomi e segni di specifici distretti Disfagia (rachide cervicale) Sindrome piramidale (rachide cervicale) Sindrome pluriradicolare (rachide lombare) Criteri diagnostici (Forestier) Formazione di ponti ossei fra almeno 3 corpi vertebrali a livello dorsale Relativa conservazione degli spazi intervertebrali Assenza radiologica di sacroileite o di anchilosi delle articolazioni interapofisarie posteriori 70

3. TerapiaControllo dei dismetabolismi associati e riduzione del peso corporeo (V/C) Mantenimento dellescursione articolare e del rachide mediante fisiocinesiterapia (V/C) Controllo dei sintomi con FANS o analgesici e miorilassanti (V/C).

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XI. Polimialgia Reumatica1. Definizione.La Polimialgia Reumatica (PMR) una malattia infiammatoria che colpisce soggetti di et maggiore di 50 anni e si associa ad un marcato aumento degli indici di flogosi.

2. Epidemiologia.Nel 16%-21% di pazienti con PMR coesiste Arterite GigantoCellulare (AGC) biopticamente dimostrata. Al contrario, la PMR si osserva nel 40%-60% dei pazienti con AGC, potendosi presentare clinicamente prima, simultaneamente, o dopo lesordio delle manifestazioni cliniche dellarterite.

3. Caratteristiche cliniche della PMREsordio acuto o subacuto Sintomi sistemici (25%-50%): febbre, malessere, astenia e perdita di appetito Caratteristiche del dolore Presente a riposo, si esacerba nelle ore notturne e del primo mattino, si associa rigidit articolare mattutina di durata superiore ad 1 ora che limita fortemente i movimenti del paziente. Sedi del dolore 1. Il collo interessato nel 60%-70% dei casi. Il dolore avvertito lungo tutto il rachide cervicale

e si associa a rigidit talora cos marcata da rendere impossibile ogni movimento fisiologico di questo segmento della colonna.

72

2.

Il cingolo scapolare interessato nel 95% dei casi. I sintomi possono iniziare da un solo lato,

ma nel giro di pochi giorni si ha il coinvolgimento simmetrico. Si irradia alla regione del trapezio, al deltoide e bicipite fino al gomito. 3. Il cingolo pelvico coinvolto nel 60% dei pazienti. Il dolore bilaterale alle anche, allinguine

e si estende ai glutei ed alla faccia antero-laterale delle cosce fino al ginocchio. Il dolore e la rigidit sono talora cos importanti da impedire al paziente di alzarsi da una sedia o dal letto. 4. Il coinvolgimento simultaneo di collo, spalle ed anche si osserva nel 45% dei casi.

Esame obiettivo 1. 2. 3. Marcata limitazione funzionale antalgica delle strutture interessate. Segni clinici dinteressamento dei tendini e delle borse articolari. Talora lobbiettivit nelle sedi interessate pu non essere particolarmente evidente.

Altre manifestazioni 1. Artrite periferica: non erosiva, autolimitante, asimmetrica che pone problemi di diagnosi

differenziale con lArtrite Reumatoide. 2. Sindrome del tunnel carpale. circa il 15% dei pazienti ha sintomi alle mani di tipo algo-

parestesico sul territorio di distribuzione del nervo mediano. Questi sintomi si risolvono simultaneamente alle altre manifestazioni cliniche della PMR dopo linizio della terapia steroidea. 3. Edema improntabile distale remittente. circa il 10% dei pazienti presenta edema del dorso della

mano o del piede. Ledema imponente (con marcata fovea alla pressione), pi spesso asimmetrico ma pu essere bilaterale (mani o piedi od entrambe le sedi allo stesso tempo).

Esami di laboratorio 1. VES maggiore di 40 mm/1 ora la regola, tuttavia nel 6,5%-20% di pazienti con PMR, la VES

pu essere normale e comunque inferiore a 30 mm/1 ora. I valori pi elevati della VES hanno significato prognostico e correlano con il rischio di riacutizzazioni e recidive e di conseguenza con la durata di malattia. 73

2.

Laumento della Proteina C reattiva (PCR) costituisce un indicatore pi sensibile della VES

per la diagnosi e per seguire la risposta alla terapia sia nella PMR che nellAGC. 3. Espressione della attivazione infiammatoria sono laumento delle 2-globuline, del

fibrinogeno, la piastrinosi e lanemia dei disordini infiammatori cronici di tipo normocromiconormocitico con iposideremia, bassi livelli di transferrina insatura e aumento della ferritina plasmatica. 4. La Densitometria ossea raccomandata per il monitoraggio degli eventuali effetti

osteopenizzanti della terapia steroidea.

4. Diagnosi1. La diagnosi di PMR clinica. Sono in uso criteri diagnostici formulati da esperti (Tabella I),

ma non statisticamente validati. Il quadro clinico di dolore e rigidit mattutina con localizzazioni elettive al collo ed bilateralmente alle strutture muscolo-scheletriche prossimali dei cingoli scapolare e pelvico in associazione con marcato aumento degli indici aspecifici di flogosi e la rapida risposta alla terapia corticosteroidea sono elementi patognomonici per la diagnosi di PMR. 2. Recenti studi suggeriscono che il reperto ecografico di borsite subacromio-deltoidea bilaterale

ha un valore predittivo per la diagnosi di PMR perci, quando possibile, pu essere indicata lesecuzione della ecografia delle spalle.

5. Diagnosi differenzialeAlcune patologie reumatiche ed extra-reumatiche, ad insorgenza nellanziano, possono mimare il quadro clinico della PMR. Nella Tabella II sono riportate le condizioni patologiche che possono simulare la PMR e i principali elementi di diagnosi differenziale.

6.Terapia

74

I corticosteroidi sono gli unici farmaci efficaci per la terapia della PMR (III/A). Una dose iniziale di 10-20 mg/die di prednisone o equivalenti adeguata nella maggior parte dei pazienti, in alcuni casi pu essere necessario aumentare la dose iniziale a 25-30 mg/die di prednisone. Come gi detto in altra parte del testo, lassenza di una risposta completa alla terapia steroidea obbliga a riconsiderare la diagnosi. Non esiste uno schema codificato di trattamento. La riduzione della dose iniziale deve essere molto graduale e stabilita infunzione dalla risposta clinica e dei dati di laboratorio (VES, PCR) anche perch il decorso clinico pu essere complicato da riacutizzazioni della malattia. La durata media della terapia per la PMR di circa 11 mesi, ma un sottogruppo di pazienti ha una malattia pi resistente e richiede terapia prolungata anche per 1-2 anni ed in qualche caso anche 5 anni. Pur non essendoci evidenze circa luso di farmaci immunosoppressori, tuttavia, in alcuni casi particolari possono essere utilizzati come steroido-risparmiatori.

7. AllegatiTabella I. Criteri diagnostici per la PMR pi frequentemente impiegati nella pratica clinica. Healey, 1984 1. Dolore insorto da almeno un mese in almeno 2 delle seguenti aree: collo, cingolo scapolare, cingolo pelvico. 2. Rigidit articolare mattutina di durata maggiore di 1 ora. 3. Et maggiore di 50 anni. 4. Rapida risposta al prednisone (< 20 mg/die). 5. VES maggiore di 40 mm/1 ora 6. Assenza di altre malattie capaci di causare la sintomatologia muscoloscheletrica. Per la diagnosi di PMR tutti i criteri suddetti devono essere soddisfatti.

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Tabella II. Patologie reumatiche ed extra-reumatiche che possono simulare la PMR ed elementi di diagnosi differenziale. Condizione patologica Artrite reumatoide ad esordio nellanziano Spondiloartriti ad esordio tardivo Lupus eritematoso sistemico ad esordio nellanziano Polimiosite Periartrite bilaterale della spalla Neoplasie (polmone, rene, ovaio, stomaco) Mieloma multiplo Elementi di diagnosi differenziale Marcata artrite simmetrica distale, positivit del fattore reumatoide, presenza di erosioni articolari allesame radiografico Entesite periferica, dattilite, positivit per lHLAB27, sacroileite Positivit degli anticorpi antinucleari, pleurite e pericardite, leucopenia e trombocitopenia Debolezza muscolare, aumento degli enzimi muscolari, alterazioni tipiche allelettromiogramma Indici di flogosi normali Risposta alla terapia steroidea assente o incompleta, rigidit mattutina assente o di minima durata, dolore mal localizzabile, pi diffuso e spesso anche distale Picco monoclonale allelettroforesi delle sieroproteine, aree osteolitiche allesame radiologico e tipici reperti istologici alla biopsia osteo-midollare Endocardite infettiva Ipotiroidismo Emocolture positive, ecocardiogramma patologico Basso livello sierico degli ormoni tiroidei

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XII. Le vasculiti1. DefinizioneGruppo eterogeneo di malattie a patogenesi autoimmune, caratterizzate da flogosi e necrosi della parete vasale. Possono essere coinvolte le arterie (meno frequentemente le vene) di vario calibro ed in differenti distretti corporei. Sono forme abbastanza rare, tuttavia, per alcune di esse, dal punto di vista epidemiologico, vi sono sensibili differenze razziali ed etniche. Sul piano epidemiologico le Vasculiti possono inoltre essere stratificate in base alle fasce di et pi colpite: alcune di esse sono tipiche dellet pediatrica o adolescenziale, altre invece insorgono nellanziano.

2. Classificazione delle Vasculiti (in conformit con le linee guida dellAmerican College of Rheumatology, 1996)Da un punto di vista pratico, seguendo un criterio misto sia morfologico che eziopatogenetico possono essere distinte in Vasculiti Primitive e Secondarie. A. VASCULITI PRIMITIVE -Arterite di Takayasu -Arterite a Cellule Giganti -Poliarterite nodosa -Poliangioite microscopica -Sindrome di Churg-Strauss -Granulomatosi di Wegener -Porpora di Schonlein-Henoch -Crioglobulinemia mista -Vasculiti leucocitoclasiche cutanee (Vasculiti da ipersensibilit) -Malattia di Behet -Angioite isolata del Sistema Nervoso Centrale -Tromboangioite obliterante -Malattia di Kawasaki* -Sindrome di Cogan di pertinenza prevalentemente pediatrica *di pertinenza esclusivamente pediatrica(e pertanto non sar considerata successivamente). 77

B. VASCULITI SECONDARIE -Vasculiti in corso di infezioni -Vasculiti in corso di Connettiviti -Vasculiti associate a neoplasie maligne -Vasculiti ipocomplementemiche orticarioidi -Vasculiti post-trapianto dorgano -Pseudovasculiti (mixoma atriale, endocardite subacuta)

3. Epidemiologia:I dati epidemiologici delle vasculiti pi comuni sono riportati nella tabella I. Tabella I. Epidemiologia delle Vasculiti pi comuni* Tipo di Vasculite Poliarterite Nodosa# Granulomatosi di# Wegener Poliangioite microscopica# Vasculiti da Ipersensibilit Porpora di SchonleinHenoch M. di Behet M. di Takayasu Arterite a Cellule Giganti Crioglobulinemia mista M. Churg-Strauss# 78 Dati non disponibili Rara 50 (range:21-72) 45 60/40 Nessuna 35/65 Nessuna ** 178 27 261,2 690,5 66/44 14/86 20/80 Asiatici, MedioOriente Asiatici Nord-Europei Dati non disponibili 140 126,1 54/46 Nessuna 472,0 46/54 Nessuna 5,2-16 50 60/40 Nord Europei? Incidenza 1/milione 4 8,5 Et media allesordio 481,7 451,2 Sesso M/F (%) 48/52 64/36 Associazione Etnica Nessuna Nessuna

Note *I dati riportati in tabella sono relativi a studi epidemiologici di popolazione. **Lepidemiologia della M. di Behet si caratterizza per una alta incidenza (1/1000) nei paesi del Mediterraneo Orientale e in estremo Oriente. In questi paesi si ha una predilezione spiccata per il sesso maschile (M/F 75%/25%). La M. di Takayasu molto pi frequente nei Paesi Asiatici anche se mancano dati epidemiologici precisi. In Europa ed USA la frequenza stimata di 1,2-2,6 casi per milione. # Queste vasculiti si associano con variabile frequenza a positivit degli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA).

4. Approccio generale alla diagnosi di vasculite sistemica.In linea generale si tratta di patologie che, per la gravit e la rapidit di evoluzione del processo patologico, per la corretta valutazione del coinvolgimento organico e distrettuale e per limpegnativo iter terapeutico, dopo linquadramento diagnostico iniziale richiedono lintervento di secondo o terzo livello, spesso in regime di ricovero ospedaliero. In fase di approccio diagnostico indispensabile tenere presenti le seguenti linee generali di comportamento: - Poich in circa il 70%-80% dei casi lesordio caratterizzato dalla comparsa di poliartralgie o poliartrite associate a sintomi sistemici e spesso manifestazioni cutanee, un accurato esame obiettivo e la determinazione degli indici aspecifici di flogosi indirizzano correttamente la diagnosi. - E fondamentale mantenere elevato il sospetto diagnostico di Vasculite in presenza di un paziente con marcata attivazione infiammatoria e con manifestazioni cliniche sistemiche, manifestazioni ischemiche o flogistiche dorgano sia in forma isolata che pluridistrettuale. - Stati patologici acuti o subacuti indotti da infezioni, malattie vascolari occlusive e malignit possono esitare in segni, sintomi ed alterazioni di laboratorio sovrapponibili a quelli di una Vasculite e pertanto vanno sempre tenuti in considerazione per la diagnosi differenziale. - Le connettiviti, ed in particolare il Lupus Eritematoso Sistemico, rappresentano patologie che impongono una diangosi differenziale spesso non agevole: la determinazione degli anticorpi circolanti permetter la corretta diagnosi. Nella Tabella II sono riportati i disordini di varia natura che possono mimare una vasculite.

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Tabella II. Condizioni patologiche da porre in diagnosi differenziale con una vasculite. Infezioni Azione tossica di sostanze chimiche -Endocardite subacuta -Infezioni da Neisserie -Aneurismi Micotici -Istoplasmosi -Sifilide -Epatite virale -Malattia di Whipple -HIV In corso di Vasculite il processo infiammatorio a carico della parete vasale determina manifestazioni cliniche riconducibili essenzialmente a 2 tipi: 1) Manifestazioni sistemiche correlabili allo stato infiammatorio comuni a tutte le Vasculiti quali la febbre, il malessere, lastenia, il calo ponderale. 2) La flogosi vasale e la conseguente ischemia determinano manifestazioni distrettuali, di apparato od organo che caratterizzano la singola Vasculite, quali ad esempio la cefalea di nuova insorgenza per larterite giganto-cellulare o le manifestazioni a carico dellapparato respiratorio della Malattia di Wegener (v. Tabella III). -Cocaina -Simpaticomimetici -Allopurinolo -Idantoinici -Ergotamina -Arsenico -S. da Anticorpi anti-fosfolipidi -Coagulazione intravascolare disseminata -Propora trombotica trombocitopenica -Linfoma -Carcinomatosi -S. POEMS -Sarcoma di Kaposi -Mixoma atriale -Aterosclerosi generalizzata -Sindrome da embolizzazione colesterolica -Sarcoidosi -S. Ipereosinofilica idiopatica Coagulopatie Malignit Miscellanea

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Tabella III. Sintomi e segni clinici che caratterizzano le Vasculiti pi comuni Tipo di Vasculite M. di Takayasu Et in anni (range) 15-25 1:9 Claudicatio degli arti superiori o inferiori; riduzione dei polsi; soffio su succlavia o carotidi Arterite a Cellule Giganti Poliarterite Nodosa M. di Churg-Strauss 40-60 40-60 2:1 2:1 50-75 1:4 Cefalea di nuova insorgenza; claudicatio della lingua o mandibola; diplopia Calo ponderale; livedo reticularis; ipertensione; mono/polineuropatia Asma; Anamnesi di atopia; Mono/polineuropatia; infiltrati polmonari; eosinofilia Angioite primitiva del SNC Granulomatosi di Wegener Vasculiti leucocitoclasiche M. di Behet 20-35 1:1 30-50 1:1 30-50 1:1 30-50 1:2 Cefalea severa; demenza progressiva; eventi neurologici multifocali Sinusite; ulcere orali; otite media; emottisi; microematuria; proteinuria Porpora palpabile; rash maculo-papulare; pregressa assunzione di farmaci Ulcere orali e genitali; vasculite cutanea papulo-pustolosa; uveite; eritema nodoso; tromboflebiti recidivanti Crioglobulinemia mista Porpora di SchonleinHenoch 5-20 1:1 40-50 1:2 Astenia, artralgie, porpora palpabile a calza, neuropatia periferica, segni di danno epatico Porpora palpabile; dolore addominale; diarrea sanguinolenta; artrite Rapporto M/F Sintomi/segni clinici

5. Arterite di Takayasua. Generalit

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Vasculite cronica dellaorta e delle sue branche che colpisce con netta prevalenza il sesso femminile in et giovanile, pi spesso tra i 15-25 anni e comunque di et < 40 anni. La malattia diffusa nei paesi asiatici mentre rara nei paesi occidentali. b. Aspetti clinici Il decorso bifasico: -Fase precoce (durata variabile da pochi mesi ad alcuni anni): predominano i sintomi sistemici con febbricola, malessere, calo ponderale, artralgie. Si associano i sintomi dovuti allinteressamento flogistico delllaorta e sue diramazioni con dolore toracico anteriore e dorsale (aortite), carotidodinia. -Fase stenotica: prevalgono i sintomi dovuti a i

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