Lezione 2005

Malattie delle paratiroidi e del metabolismo dell’osso

Costituiscono nell’adulto la terza patologia di interesse endocrinologico per numero di casi dopo il diabete ed il gruppo delle tireopatie

OSTOPOROSI

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

IPOPARATIROIDISMO

Malattie delle paratiroidi e metabolismo del calcio

Livelli ematici

Ca 8.9-10.4 mg/dlP 2.5-4.5 mg/dlCa++ 45% del totale

Distribuzione del Canell’organismo adulto

Scheletro 98,9%Cellule 1%Liquidi extracellulari 0.1%

Cecil. Textbook of Medicine, 2000

PTH - gene sul cromosoma 11

PTH plasmatico: 10-65 pg/ml

The physiology of the parathyroid hormone-related proteinStrewler GJ, N Engl J Med, 2000.

Recettoreper il calcio

Pharmacological and clinical properties of calcimimetics: Calcium receptor activators that afford an innovative approach to controlling hyperparathyroidismNobuo Nagano Pharmacol Therap, 2005

la stimolazione dal CaR da parte del Ca++ determina a livello delle cellule paratiroidee la soppressione del secrezione di PTH la distribuzione tissutale del CaR è molto estesa ed interessa organi non coinvolti nella controllo del Ca++ non è ancora nota il ruolo della diffusa distribuzione del CaR nei tessuti compreso il SNC farmaci calciomemetici sono in via di sperimentazione per il controllo della secrezione di PTH nell’IRC e nel carcinoma paratiroideo

L’interpretazione dal punto di vista clinico del valore di Calcio ematicorichiede la simultanea valutazione del PTH

Pesenti et al. L’Endocrinologo, 2003

Cause di ipercalcemia

Clinica: la prevalenza dei casi di IPP sono asintomatici

Manifestazioni renali: ipercalciuria, nefrolitiasi recidivante, nefrocalcinosiE’ la manifestazione classica dell’IPP: si presenta nel 15-20% dei casi

Manifestazioni scheletriche: osteoporosi (osso corticale), osteite fibroso cisticaL’osteoporosi è la manifestazione più frequente (25%) mentre rara (<5%) è laosteite fibroso cistica (malattia ossea di Von Recklighausen)

Altre manifestazioni: s neuromuscolare (>50%), s neuropsichiatrica (?%), s cardiovascolare (?%), s gastroenterica (?%)

Indici di attività di malattia oltre al Ca/PTH

fosforemia calciuria nelle 24 ore calciura/creatininuria vitamina D (25OH-D3; 1,25OH2-D3) fosfatasi alcalina (totale, isoenzima-osseo) osteocalcina densitometria ossea rx ossa lunghe ecografia del rene e delle vie urinarie ECG, Holter-PA

Pesenti M, L’endocrinologo, 2003

Ecocolor-doppler del collo

Scintigrafia tiroidea-paratiroidea con Sestamibi

Caso 3Paratiroidemediastinica

Terapia dell’iperparatiroidismo primitivo

medica dell’ipercalcemia chirurgica (rimozione del tessuto tiroideo iperfunzionante) oncologica nel carcinoma paratiroideo metastatizzato

Indicazioni per l’avvio chirurgico dell’iperparatiroidismo asintomatico Calcio di 1 mg/dl oltre il range superiore della norma Calcio (U) delle 24 ore > 400 mg Clearance della creatinina ridotta del 30% MOC con riduzione della densità ossea < -2.5 SD rispetto al picco di massa ossea Età < 50 anni Scarsa compliance al controllo medico e patologie concomitanti

BG, f, anni 63

A. Fam. Nulla di rilevante A. Fisiol. Non gravidanze, mai valutata per infertilità di coppia. Menopausa a 52 anni, non HRT. Faramaci: UDCA A.P.R. A 28-30 anni ulcera gastrica; ricorda emotrasfusione A 50 anni rilievo di epatopatia HCV-correlata A.P.P. A 62 anni rilievo di nodulo tiroideo.

Viene all’osservazione dell’endocrinologo per la tireopatia; lamenta astenia, sudorazione , vertigine, senso di bocca amara e cardiopalmo. Obiettivamentenodulo palpabile paraistmico mobile delle dimensioni di un fagiolo.

fT4 7.7 pg/ml, TSH 2.4 mU/L, Ca 11.4 mg/dl, P 2.9 mg/dl, ALP 515 U/LHb 16.6, Na 140 mEq/L, GOT 60 U/L, GPT 86 U/L

TMA positivi, TSH 3-4 mU/L, Ca 8.8-10.5 mg/dl, PTH 67-82 pg/mlMOC spinale 0.820 gr/cm2 (50 anni) 0.648 gr/cm2 (63 anni)

Ipotiroidismo sub-clinico in tiroidite cronica e nodulo tiroideoEpatite cronica HCV correlata

Emocromatosi (mutazione gene HFE)

Iperparatiroidismo primitivo o secondario?

IPP talora ipercalcemia, aumento della calciuria, non ecvidenzadi IRC

IP secondario epatopatia e possibile malassorbimento, assenzadi imaging positiva all’eco del collo

avvio di farmaco anti-riassorbitivo osseo follow-up metabolico nel tempo ulteriori accertamenti morfologico

Formazione polare sup destra

Osservazione

Ipoparatirodismo

post-chirurgico da agenesia delle paratiroidi autoimmune da patologia infiltrative delle paratiroidi da ipomagnesemia severa

Pseudoipoparatiroidismo: condizione di resistenza all’azione del PTH

Tipo IA

coesistenza con ipotiroidismo ed ipogonadismo

Tipo IB senza alterazioni somatiche resistenza isolata all’azione del PTH

Quadro biochimico: ipocalcemia ed iperfosforemia con PTH elevato