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Condições e Lesões Pré-Condições e Lesões Pré-malignasmalignas
CólonCólon
F. Castro PoçasF. Castro Poças
Serviço de Gastrenterologia, HGSA, PortoServiço de Gastrenterologia, HGSA, Porto
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do PortoSalazar, Universidade do Porto
5%1%
70%
24%CCR esporádicoCCR familiarFAP/ HNPCCDII
Cancro colo-rectal (CCR)
Patogénese do cancro colo-rectalPatogénese do cancro colo-rectalcarcinogénios (agentes infecciosos?)carcinogénios (agentes infecciosos?)
epitélio normalepitélio normal
epitélio hiperproliferativoepitélio hiperproliferativo
adenoma inicialadenoma inicial
adenoma intermédioadenoma intermédio
adenoma evoluídoadenoma evoluído
carcinoma inicialcarcinoma inicial
carcinoma invasorcarcinoma invasor
metástasemetástaseVogelstein and Fearon
apchipometilação
de ADN
K ras
dcc
p 53
Instabilidade do DNA- deleções alélicas- instabilidade de microsatélites ( mutações de hMSH2 ou hMLH1)
? ?
?
?
Patogénese do cancro colo-rectal (DII)Patogénese do cancro colo-rectal (DII)
Inflamação crónicaInflamação crónica
Displasia ausenteDisplasia ausente
Displasia indefinidaDisplasia indefinida
Displasia baixo grauDisplasia baixo grau
Displasia alto grauDisplasia alto grau
carcinoma inicialcarcinoma inicial
carcinoma invasorcarcinoma invasor
metástasemetástase
apc
hipometilaçãode ADN
K ras
dcc
p 53
Instabilidade do DNA- deleções alélicas- instabilidade de microsatélites ( mutações de hMSH2 ou hMLH1)
? ?
?
?
Pólipo colo-rectal
Neoplásico:
. Adenomas e carcinomas
Não neoplásico:
. Hiperplásicos, mucosos, inflamatórios, juvenis, de Peutz-Jeghers
Natural History of Untreated Colonic PolypsStryker, S.J. et al. Gastroentrology, 1987; 93: 1009-13
Estudo retrospectivo de 226 doentes com póliposcólon antes da era da polipectomia.
aos 5 anos 2,5% aos 10 anos 8 % aos 20 anos 24 %
História natural dos pólipos do cólon
Qual a taxa de malignização ?
Potencial maligno de um pólipo
- Tamanho (<1 cm; 1-2 cm; >2cm)
- Tipo histológico (componente viloso)
- Idade do doente
Grau de displasia (baixo / alto grau)
Adenoma de risco: >1cm, componente viloso significativo ou displasia de alto grau
A identificação de um adenoma no cólon distal
Obriga a pesquisar lesões síncronas proximais (40 % dos doentes) e a vigiar o aparecimento de lesões metacrónicas (em cerca de 30 a 50 % dos doentes)
Vigilância no doente com pólipos colo-rectais
- Reexaminação periódica do cólon e recto com o objectivo de reduzir a incidência futura de cancro colo-rectal ao manter o cólon e recto sem lesões adenomatosas
Prevention Of Colorectal Cancer By Colonoscopic PolypectomySidney J Winawer et al. and The National Polyp Study Workgroup N Eng J Med, 1993; 329 (27):
1977-1981
Follow-up de 6 anos de 1418 doentes com adenomasremovidos por polipectomia endoscópica.
5 casos de ccrRedução significativa de CCR de 76 A 90%
A polipectomia endoscópica A polipectomia endoscópica previne o CCR ?previne o CCR ?
Excluídos:• pólipo > 3 cm• história pessoal ou familiar de CCR• história pessoal ou familiar de polipose
Qual a atitude inicial perante uma lesão polipóide colo-rectal?
- Colonoscopia total e polipectomia
- Se pólipo <5mm retirar com pinça
colonoscopia total se adenoma
- A indicação para colonoscopia total em adenomas tubulares <1cm depende da idade, comorbilidade e história familiar
Ressecção cirúrgica:
. Impossível a ressecção com segurança do adenoma por via endoscópica
. Ressecção cólica por pólipo maligno
Qual a atitude inicial perante uma lesão polipóide colo-rectal
Qual a atitude perante um pólipo maligno?A polipectomia endoscópica foi suficiente se:
- Pólipo ressecado na totalidade e analisado na íntegra
- Margem de exérese >2mm
- Bem ou moderadamente diferenciado
- Ausência de invasão vascular ou linfática
- Colonoscopia de controlo dentro de 3 meses para verificar a eventual presença de tecido neoplásico residual
- Após uma observação negativa o doente deve ser incluído nas regras gerais de vigilância
Qual a atitude perante um pólipo maligno?
Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?
- Adenoma de risco, >1 adenoma ou familiar de 1º grau com cancro colo-rectal
Após colonoscopia total e polipectomia com a certificação de cólon limpo
Colonoscopia total de controlo aos 3 anos
Se aos 3 anos a colonoscopia é negativa a vigilância passa a 5 anos
Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?
- Adenomas múltiplos (>5) ou má preparação intestinal
colonoscopia dentro de 12 meses
Qual a periodicidade da vigilância após polipectomia?
- Pólipo séssil >2 cm
colonoscopia dentro de 3 a 6 meses
. Se após 2 - 3 reobservações se mantém pólipo residual considerar tratamento cirúrgico
Adenoma único com <1cm
Arquitectura tubular
Displasia de baixo grau
Idade >40 anos
Sem familiar de 1º grau com cancro colo-rectal
Qual a periodicidade de vigilância após polipectomia?
Rastreio da população geral
Adenoma em doente com < 40 anos
-De acordo com os critérios de Bethesda, avaliar a instabilidade de microsatélites nos adenomas de doentes com idade igual ou inferior a 40 anos
Vigilância dos familiares
- Vigilância por colonoscopia aos familiares de 1º grau de doentes com adenomas do cólon e recto, sobretudo quando diagnosticados <60 anos
a efectuar a partir de uma idade 5 anos inferior à do diagnóstico do adenoma ou aos 40 anos