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Viviana Barbosa da Conceição
LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL
ASSOCIADAS AO TABAGISMO –
ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
No âmbito da unidade curricular Monografia de Investigação/Relatório de Atividade Clínica
Porto, 2013
Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária
Viviana Conceição
II Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
Viviana Barbosa da Conceição
LESÕES BRANCAS DA CAVIDADE ORAL ASSOCIADAS AO TABAGISMO –
ABORDAGEM EM MEDICINA DENTÁRIA
ARTIGO TIPO CASO CLÍNICO
Orientador: Professor Doutor Filipe Coimbra
Porto, 2013
Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária
Viviana Conceição
III Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
"A experiência é uma lanterna dependurada nas costas que apenas ilumina o caminho já
percorrido."
Confúcio
Lesões Brancas Associadas Ao Tabagismo - Abordagem Em Medicina Dentária
Viviana Conceição
IV Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Professor Doutor Filipe Coimbra, pela dedicação à minha orientação
durante a concretização do presente trabalho e pelos conhecimentos transmitidos e valores éticos
de conduta clínica e académica que espero vir a seguir na minha vida profissional. Muito
obrigada!
Á minha binómia, Ana Cláudia Capelão, pela amizade e companheirismo, durante os
anos que trabalhamos juntas, foi de facto muito bom aprender ao seu lado. E ainda por todos os
momentos partilhados, principalmente pelos bons momentos, pois trabalhando juntas numa
verdadeira equipa, não me consigo recordar de momentos menos bons. E na reta final, só lhe
posso desejar, sem dúvida, o melhor!
Agradeço ao João Paulo e à Matilde, a minha família, pela admiração e pelo carinho
demonstrados e, principalmente por acreditarem em mim. Foram a minha inspiração e
motivação, levando-me a superar os inúmeros obstáculos no meu caminho. Por vós, serei e darei
sempre o meu melhor!
A todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho.
Muito obrigada!
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Viviana Conceição
V Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
RESUMO
As lesões brancas da cavidade oral integram um conjunto de entidades clínicas cuja
principal característica morfológica é a existência de áreas esbranquiçadas na mucosa oral. Estas
lesões podem ter etiologias diversas, o que pode levar a diagnósticos errados e tratamentos
inapropriados. As lesões brancas associadas ao fumo do tabaco incluem-se no grupo de lesões
brancas da cavidade oral que podem evoluir para neoplasia maligna. A sua frequência é
relativamente alta, pelo que o médico dentista deve estar atento e apto a identificá-las. Com a sua
deteção precoce é possível evitar a evolução para o carcinoma escamoso evitando tratamentos
agressivos e permitindo uma melhor qualidade de vida.
Foi realizado um levantamento bibliográfico sobre o tema e serão apresentados alguns
casos clínicos característicos de doentes com lesões brancas da cavidade oral associadas ao
consumo ativo de tabaco, principalmente sob a forma de cigarros e charutos, e que utilizam os
serviços da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.
Palavras-chave: Tabaco, nicotina, lesões brancas, leucoplasia, cancro oral.
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Viviana Conceição
VI Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
ABSTRACT
Oral white lesions include a set of clinical entities which main morphological
characteristic is the existence of whitish areas in the oral mucosa. These lesions may have
various causes, which can lead to misdiagnosis and inappropriate treatment. White lesions
associated with tobacco smoke include the group of white lesions of the oral cavity that may
progress to malignancy. Their frequency is relatively high, so the dentist should be aware of and
be able to identify them. With its early detection the progression to squamous cell carcinoma can
be prevented, avoiding aggressive treatments and enabling a better quality of life.
A literature review about the subject was done and will be presented some clinical cases
of patients with white lesions in oral cavity associated with the active consumption of tobacco,
mainly in the form of cigarettes and cigars, who use the services of the Dental Medicine
University of Porto.
Key-words: Tobacco, nicotine, white lesions, leukoplakia, oral cancer.
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VII Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
LISTA DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1- Fotografia intraoral frontal do paciente. ___________________________________ 7
FIGURA 2, 3- Fotografias lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e
fotografia da lesão em pormenor, respetivamente. _______________________ 8
FIGURA 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal. _____________ 8
FIGURA 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do
maxilar superior ____________________________________________________ 8
FIGURA 6, 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar
superior e após biópsia excisional, respetivamente. _____________________ 9
FIGURA 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana ___________________ 10
FIGURA 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão ___________________________ 10
FIGURA 10 E 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia
discreta. ______________________________________________________ 10
FIGURA 12 - Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira
consulta. _________________________________________________________ 11
FIGURA 13- Fotografia intraoral da lesão no pavimento da boca (ampliada). _______________ 12
FIGURA 14- Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês. ____________ 13
FIGURA 15- Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três
meses _____________________________________________________________ 13
FIGURA 16 - Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis
meses. ___________________________________________________________ 14
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO I
TABELA 1- Comportamento dos indivíduos, maiores de quinze anos, face ao consumo
de tabaco em Portugal – prevalências ponderadas (%).
ANEXO II
FIGURA 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1).
FIGURA 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).
ANEXO III
TABELA 1- Lesões brancas benignas mais comuns da mucosa oral e respetivo critério
mais relevante de diagnóstico.
TABELA 2- Manuseamento da Leucoplasia.
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IX Faculdade de Medicina Dentária da
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ÍNDICE
Pág.
AGRADECIMENTOS _________________________________________________ IV
RESUMO ___________________________________________________________ V
ABSTRACT _________________________________________________________ VI
LISTA DE FIGURAS _________________________________________________ VII
LISTA DE ANEXOS __________________________________________________ VIII
1. INTRODUÇÃO ____________________________________________________ 1
2. MATERIAL E MÉTODOS ___________________________________________ 4
3. DESCRIÇÃO DOS CASOS ___________________________________________ 6
3.1- CASO 1 ______________________________________________________ 6
3.2- CASO 2 ______________________________________________________ 11
4. DISCUSSÃO ______________________________________________________ 15
5. CONCLUSÃO _____________________________________________________ 21
6. BIBLIOGRAFIA ___________________________________________________ 23
7. ANEXOS _________________________________________________________ 26
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Viviana Conceição
1 Faculdade de Medicina Dentária da
Universidade do Porto
1. INTRODUÇÃO
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2 Faculdade de Medicina Dentária da
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1. INTRODUÇÃO
As lesões brancas da cavidade oral constituem um vasto conjunto de entidades clínicas,
que se manifestam pela presença de zonas esbranquiçadas na mucosa oral (1). Estas lesões,
embora monomórficas, podem ter etiologias diferentes, devendo o seu diagnóstico estar apoiado
numa história clínica precisa, evitando diagnósticos errados e planos de tratamento desadequados (1,2).
A cor branca destas lesões deve-se à dispersão da luz através de uma superfície alterada,
que pode resultar do aumento da camada de queratina, hiperplasia epitelial no estrato de
Malpighi, edema intracelular das células epiteliais e diminuição da vascularização do tecido
conjuntivo subjacente (1).
Entre as várias lesões brancas da cavidade oral, algumas são associadas ao fumo do
tabaco, a sua incidência e potencial de transformação maligna são relativamente altos, podendo
progredir para cancro oral (1,4).
O cancro oral é uma das neoplasias malignas mais frequentes no mundo, sendo uma das
principais causas de morte em todo o globo (5). O risco de cancro oral tem aumentado nas últimas
décadas, sendo cerca de 3,43 vezes superior nos indivíduos fumadores, quando comparados com
não-fumadores (4,6). No que se refere à população portuguesa, segundo os dados do Inquérito
Nacional de Saúde de 2005-2006, 20,9% da população residente em Portugal era fumadora à
data do inquérito (cfr. Anexo I) (7).
Os cancros orais podem ser precedidos por lesões precursoras, que, quando detetadas e
tratadas atempadamente, podem evitar a sua evolução para a malignidade (5,6,7,8).
Na composição do tabaco, para além de um alcaloide com propriedades psicoativas, a
nicotina, existem mais de 4.500 substâncias químicas, com efeitos cancerígenos, mutagénicos,
tóxicos e irritantes (9,11,12).
Existe evidência científica de mutações celulares relacionadas com hábitos tabágicos,
resultando em alterações moleculares, cromossómicas e genéticas, que levam a desregulações
celulares relacionadas com diversas transformações na mucosa oral, tendo um efeito
carcinogénico direto nas células epiteliais associadas com o aparecimento de cancro oral (4,13).
Contudo, nem todas as lesões brancas associadas ao consumo de tabaco possuem potencial de
malignização, apenas aquelas que já apresentam alterações genéticas (6,9,14).
Através de estudos de DNA realizados em mucosas orais de pacientes com cancro oral,
constatou-se a presença de um nível mais elevado, de produtos da metabolização primária do
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3 Faculdade de Medicina Dentária da
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tabaco ligados ao DNA de indivíduos fumadores do que em ex-fumadores ou não-fumadores.
Este facto pode permitir aferir a quantidade destes produtos cancerígenos biologicamente
tolerada nos fumadores e melhorar a predição do risco individual de cancro (4,14).
Clinicamente, as lesões brancas causadas pelo fumo do tabaco surgem como uma mancha
branca, não removível por raspagem, em indivíduos fumadores. O facto de não ser removível por
raspagem permite fazer o diagnóstico diferencial com a candidíase pseudomembranosa e o facto
de ter um fator etiológico associado permite diferenciá-la da leucoplasia idiopática (10,14,15,16).
Histologicamente, verifica-se uma estratificação regular do epitélio sem atipia celular, podendo
haver hiperplasia epitelial, hiperqueratose, e acantose na camada espinhosa (8).
Os principais diagnósticos diferenciais são: leucoplasia, candidíase pseudomembranosa,
queratose irritativa, leucoedema, líquen plano e nevo branco esponjoso (1,10,16).
Havendo um fator etiológico conhecido, o diagnóstico inicial deve ser essencialmente
clínico e provisório. O plano de tratamento assentará no aconselhamento à cessação tabágica e
eliminação de potenciais fatores traumáticos ou irritativos, como o consumo concomitante de
bebidas alcoólicas. Após a eliminação de todos os possíveis fatores causais, se a lesão atenuar
significa que está em remissão, não havendo necessidade de biopsia para exame histológico,
agendando-se novo controlo após três meses (9,15).
Contudo, se após um mês se mantiver ou progredir, classifica-se a lesão como
leucoplasia, ou seja, placa branca não removível por raspagem cuja etiologia é desconhecida e
sendo considerada potencialmente maligna. Nesses casos está indicada a remoção cirúrgica, em
lesões inferiores a 2-3cm, ou biópsia incisional para as lesões mais amplas ou multifocais, e
posterior análise histológica, para avaliar a existência de displasia celular (10).
Este estudo pretende reunir e sistematizar a informação já existente sobre os efeitos do
consumo do tabaco na mucosa oral, por parte dos fumadores ativos, fundamentalmente sob a
forma de queima de tabaco que é a mais comuns nos países ocidentais. E ainda, expor alguns
casos clínicos típicos de doentes que recorrem aos serviços da Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade do Porto (FMDUP), e que apresentavam lesões brancas associadas ao fumo do
tabaco.
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2. MATERIAL E MÉTODOS
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2. MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa bibliográfica para o presente trabalho foi realizada utilizando as seguintes
palavras-chave: “white lesions”, “leukoplakia”, “tobacco smoke”, “oral cancer”, com recurso à
PUBMED, como motor de busca, e selecionando artigos dos últimos doze anos.
A recolha de dados para a exposição dos casos clínicos selecionados foi efetuada através
da consulta das histórias clínicas dos pacientes que recorreram aos serviços da clínica da
Faculdade de Medicina Dentária do Porto e que apresentavam lesões brancas associadas ao
hábito tabágico. Os dados clínicos e as fotografias recolhidos foram tratados de forma a
salvaguardar o anonimato dos pacientes.
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3. DESCRIÇÃO DOS CASOS
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3. DESCRIÇÃO DOS CASOS
3.1 CASO 1
Paciente JASP, 51 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica
da FMDUP com o objetivo de fazer uma destartarização.
Durante a anamnese o paciente referiu ser doente psiquiátrico, encontrando-se em
tratamento médico para esquizofrenia com a seguinte medicação Risperidona e Clozapina.
Mencionou ainda ser fumador, de longa data, consumindo mais de 20 cigarros por dia. No que se
refere aos hábitos de higiene oral admitiu escovar os dentes duas vezes ao dia, com escova
manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de higiene oral.
No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face,
cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o
paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que estavam ausentes os dentes 45,
46, 47 e 48 (Fig. 1). Para além disso o paciente exibia ainda múltiplas lesões de abfração. Foram
ainda detetadas na sua cavidade oral várias lesões brancas hiperqueratóticas que passo a
descrever: uma lesão de cor branca-acinzentada, na mucosa jugal esquerda ao nível do plano
oclusal, de forma circular, com cerca de 6mm de diâmetro, de bordos bem definidos e bem
delimitada, cuja superfície revelava aspeto estriado (Fig. 2 e 3). Ao nível da mucosa jugal direita,
encontrou-se uma outra lesão de cor branca-acinzentada, difusa e superfície de aparência
pregueada (Fig. 4). Identificou-se também uma terceira lesão esbranquiçada no fundo do
vestíbulo no primeiro quadrante, na região dos pré-molares, com cerca 17 mm de comprimento e
3mm de altura, de aspeto pregueado e ulcerado, com bordos ligeiramente elevados (Fig. 5).
Adicionalmente, o paciente também apresentava vários pontos avermelhados com halo
esbranquiçado à volta no palato duro.
Figura 1 - Fotografia intraoral frontal do paciente.
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Figura 2 e 3- Fotografia lateral esquerda com enfoque na lesão ao nível da mucosa jugal e fotografia da lesão em pormenor, respetivamente.
Figura 4 - Fotografia intraoral lateral direita focando a lesão na mucosa jugal.
Figura 5 - Fotografia intraoral lateral direita, com enfoque no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior.
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Como exame auxiliar de diagnóstico recorreu-se à radiografia panorâmica (cfr. Anexo II,
Figura 1) realizada no dia da consulta, não tendo sido identificada qualquer anormalidade.
Inicialmente, procedeu-se à raspagem das lesões e verificou-se que estas não eram removíveis
por raspagem. Fez-se o estiramento das lesões e observou-se que a lesão pregueada encontrada
na mucosa jugal direita quase desapareceu.
Estabeleceu-se o diagnóstico provisório de que as lesões encontradas eram compatíveis
com lesões brancas provocadas pelo fumo do tabaco, exceto a lesão esbranquiçada e difusa da
mucosa jugal direita (Fig. 4), cujo diagnóstico clinico foi de leucoedema comprovado pela
manobra de estiramento e desaparecimento da respetiva lesão.
Pelo facto da lesão localizada no fundo do vestíbulo estar ulcerada (Fig. 6), foi
considerada suspeita e foi realizada uma biópsia excisional com margens de 1 mm (Fig. 7). Além
disso, o paciente foi aconselhado à cessação tabágica. Fez-se o controlo da cirurgia após uma
semana (Fig. 8), e constatou-se que os tecidos se encontravam em cicatrização, não havendo
nada a assinalar. O resultado da biópsia revelou "Mucosa do tipo oral com lesões de
leucoqueratose hiperqueratósica e atipia discreta (Fig. 9, 10 e 11). Não se observando sinais de
neoplasia", pelo que foi marcado novo controlo após 3 meses e reforçada a importância da
eliminação do hábito tabágico.
Figura 6 e 7 - Fotografias da lesão localizada no fundo do vestíbulo ao nível do maxilar superior e após biópsia excisional, respetivamente.
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Figura 8- Fotografia realizada em consulta de controlo após 1 semana.
Figura 9- Aspeto em pequena ampliação da biopsia da lesão (HE, x20)
Figura 10 e 11- Acantose e hiperqueratose do epitélio pavimentoso estratificado com atipia discreta (HE, x200).
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3.2 CASO 2
Paciente BRF, 45 anos, do sexo masculino, caucasiano, compareceu à consulta na clínica
da FMDUP referenciado pelo médico dentista que o acompanha em clínica privada, por
apresentar uma lesão branca no pavimento da boca.
Durante a anamnese o paciente mencionou ser saudável e não estar a tomar qualquer
medicação. Referiu ser fumador, há muitos anos, de mais um maço e meio de cigarros por dia, e
ainda que possui hábitos etílicos, consumindo de forma moderada e preferencialmente bebidas
brancas. No que se refere à sua rotina de higiene oral admitiu escovar os dentes habitualmente
uma vez por dia, com escova manual, não utilizando quaisquer outros meios auxiliares de
higiene oral.
No exame extraoral não foi detetada qualquer alteração da normalidade ao nível da face,
cadeias ganglionares e articulação temporo-mandibular. No exame intraoral verificou-se que o
paciente apresentava doença periodontal grave generalizada e que já haviam sido realizadas
extrações e restaurações dentárias. No pavimento da boca, verificou-se a presença da lesão pela
qual havia sido encaminhado à consulta (Fig. 12 e 13). A lesão apresentava cor branca de
aparência opaca, pálida, com pontos eritematosos, de contorno irregular e difusa, localizando-se
no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio lingual, de consistência
normal, com superfície estriada, sem aumento de volume e ulceração. O paciente apresentava-se
assintomático à palpação da lesão.
Figura 12 – Fotografia intraoral da lesão branca no pavimento da boca realizada na primeira consulta.
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Figura 14 – Fotografia da lesão realizada na consulta de controlo após um mês.
Após os três meses de espera, o paciente regressou à consulta para novo controlo da
lesão. Verificou-se que a lesão se encontrava ainda mais atenuada que na consulta, sugerindo que
continuava a regredir (Fig. 15). Então, marcou-se nova consulta de controlo da lesão após 6
meses.
Figura 15 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após três meses.
Ao fim dos seis meses o paciente voltou à consulta e observou-se novamente a lesão (Fig.
16). Constatou-se que o aspeto esbranquiçado inicial estava agora bastante mais ténue, mesmo
em relação às consultas anteriores, o que leva a crer que a lesão se encontra ainda em processo
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de remissão. Assim, foi agendada nova consulta para controlo da lesão, após seis meses,
mantendo-se a vigilância da lesão até que haja a sua total remissão.
Figura 16 – Fotografia da lesão realizada na segunda consulta de controlo da lesão após seis meses.
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4. DISCUSSÃO
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4. DISCUSSÃO
O epitélio que reveste a membrana mucosa oral é o primeiro a contatar com o fumo do
tabaco e a sofrer alterações. As mais frequentes são as lesões brancas (11,16). A nicotina é uma das
substâncias químicas presente no tabaco, sendo a responsável pela adição, no entanto existem
muitas mais e entre elas encontram-se as nitrosaminas consideradas cancerígenas e que induzem
uma diferenciação anormal dos queratinócitos, podendo a exposição prolongada originar zonas
de maturação anormal e instabilidade genómica (9,11,12).
As lesões brancas orais, associadas ao tabagismo, designadas por Estomatite Nicotínica,
localizam-se preferencialmente no palato e pavimento da boca e a sua relação com o consumo de
tabaco fumado está bem estabelecida pela resolução completa após cessação tabágica (11,13,16). A
aparência esbranquiçada opaca com uma superfície estriada característica que pode ser descrita
como impressão digital, deve-se ao aumento da camada de queratina e ao espessamento de todo
o epitélio designado de acantose (11,13,16). Estas características são concordantes com o aspeto
clínico das lesões apresentadas nos dois casos clínicos descritos e não têm potencial maligno,
sendo resultado da atividade proliferativa causada pelo fumo do tabaco através da indução do
recetor de crescimento epidérmico que ativa a ciclina D1. No entanto, a exposição prolongada
aos carcinogénios presentes no tabaco pode aumentar a frequência de mutações na mucosa oral
levando à perda deste padrão de impressão digital e à não regressão da lesão com a cessação
tabágica. Nestes casos, a placa pode ser considerada Leucoplasia (10,11).
As lesões brancas podem ter etiologias diferentes (cfr. Anexo III, Tabela 1), sendo
fundamental realizar uma história clínica precisa (1,2,15). A abordagem dos pacientes cujos casos
clínicos foram relatados, inicia-se pela recolha da história clínica detalhada, fazendo referência à
queixa principal e ao motivo da consulta, seguida do historial médico dos pacientes em causa.
Em ambos os casos realizou-se um exame clínico abrangente, incluindo o exame extraoral no
qual pesquisaram-se as cadeias ganglionares da cabeça e pescoço, assimetrias e tumefações. No
exame intraoral, inspecionou-se toda a cavidade oral, com particular atenção aos sítios de maior
risco, como os aspetos lateral e ventral da língua, pavimento da boca e palato mole. Finalmente,
executou-se uma avaliação rigorosa das lesões suspeitas localizadas na mucosa oral.
Os casos clínicos descritos referiam-se a duas situações clínicas diferentes. No primeiro
caso o paciente exibia lesões brancas multifocais, já no segundo caso encontramos uma lesão
branca isolada localizada no pavimento da boca. Assim, a discussão da abordagem dos dois
casos clínicos, será feita individualmente.
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O primeiro caso tratava-se de um paciente com doença psiquiátrica em tratamento
médico, fumador há largos anos, consumindo mais de 20 cigarros por dia. Na abordagem deste
paciente foi importante ter em consideração a medicação que utilizava, pois para além do perfil
psicológico que a esquizofrenia induz, os antipsicóticos têm alguns efeitos secundários bastante
frequentes que despoletam agitação, hiperatividade e movimentos descoordenados, que muitas
vezes dificultam a consulta. Outros fatores relevantes são as tonturas e sensação de desmaio,
especialmente quando se passa de uma posição deitada ou sentada para uma posição de
verticalidade.
No exame clínico e radiológico constatou-se que estava tudo de acordo com a
normalidade, exceto as lesões brancas hiperqueratóticas intraorais descritas que o paciente
apresentava, e que desconhecia ter.
O primeiro passo foi tentar a remoção das lesões por raspagem com uma gaze, para
despiste da candidíase pseudomembranosa. Nenhuma das lesões foi removida por raspagem, por
isso descartou-se esta hipótese. No caso das lesões nas mucosas jugal direita e esquerda,
pesquisou-se a existência de algum fator traumático associado, como a interposição da mucosa
entre os dentes, mas verificou-se que o paciente ocluía bem e não havia relato de “trincar a
bochecha”. De seguida, fez-se o estiramento das lesões encontradas no fundo do vestíbulo e na
mucosa jugal direita e esquerda, para diagnóstico diferencial com leucoedema. Verificou-se que
apenas a lesão localizada na mucosa jugal direita desaparecia com a distensão dos tecidos e
reaparecia após o seu relaxamento, fato este que só ocorre no leucoedema, tendo sido esse o
diagnóstico dessa lesão.
As outras lesões, quer pelo seu aspeto clínico, quer por não serem positivas nas manobras
clínicas descritas (raspagem e estiramento), e havendo simultaneamente um potencial fator
desencadeante das lesões, o hábito tabágico, continuado e mantido há muito tempo, foram
provisoriamente diagnosticadas como lesões brancas multifocais provocadas pelo fumo do
tabaco. Nestes casos deve ser tomada uma atitude expectante, por isso é estabelecido um
diagnóstico provisório, uma vez que o plano de tratamento inicial incide no aconselhamento à
cessação tabágica e no controlo das lesões após 2-4 semanas para avaliação de sinais de remissão
das mesmas. Contudo, a lesão localizada no fundo do vestíbulo foi considerada suspeita por
apresentar-se ulcerada.
De acordo com Neville e Day, as regiões ulceradas, bem como pontos eritematosos,
zonas de difícil cicatrização e endurecimento, são requisitos para a realização urgente da biópsia
da lesão (14).
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Assim, procedeu-se à biópsia excisional da lesão, tendo sido enviada para estudo
anatomopatológico. Após uma semana fez-se o controlo da cirurgia e verificou-se que a lesão
estava em processo de cicatrização.
Ao fim de cerca de um mês o paciente compareceu à consulta de controlo para
observação da evolução das lesões e constatou-se que tinham atenuado, para além disso no
resultado da biópsia constava que a mucosa excisada era normal com hiperqueratose e atipia
discreta, sem sinais de neoplasia. Consideramos que se não tivesse havido uma intervenção
atempada, a lesão poderia ter evoluído no tempo, aliada à persistência do fumo do tabaco, para
um quadro clínico mais grave e com prognóstico reservado. O reforço da importância de
continuar com a cessação tabágica é fundamental, em particular neste caso, dado o perfil e
doença do paciente que pode levar facilmente ao retorno do hábito. Um outro aspeto relevante, é
a marcação de consultas de controlo das lesões até que se observe a sua total remissão, por isso
foi agendado novo controlo ao fim de três meses.
No caso clínico 2, o paciente referiu ser saudável, sem tomar qualquer medicação, e ainda
que fumava há muitos anos, mais de vinte cigarros por dia, para além de consumir bebidas
alcoólicas moderadamente, principalmente bebidas brancas. No exame clínico e radiográfico,
não foram detetadas quaisquer alterações à normalidade, exceto a lesão pela qual o seu médico
dentista o havia referenciado à nossa consulta. Como o paciente tinha conhecimento da
existência da lesão foi questionado se sabia especificar quando surgiu a lesão, se esta havia
sofrido alguma alteração de tamanho e/ou volumétrica e se existem sintomas associados. O
paciente não tinha notado qualquer alteração desde que tinha tomado conhecimento da lesão.
Na maioria das vezes, os pacientes não sabem identificar há quanto tempo têm as lesões
uma vez que são assintomáticas. Contudo, se existirem sintomas é importante indagar o início,
localização, intensidade, frequência, duração e ainda se agravaram no tempo (13).
Na avaliação da lesão verificou-se que esta exibia pontos eritematosos, contorno
irregular, localizando-se no pavimento da boca e na face ventral da língua e ao nível do freio
lingual, sem aumento de volume e ulceração, para além das características anteriormente
descritas. Ao fazer a palpação não se verificou endurecimento.
O procedimento inicial incluiu as manobras clínicas para o despiste da candidíase e do
leucoedema, ou seja, a raspagem da lesão com uma gaze e a distensão seguida de relaxamento da
lesão, respetivamente. Verificou-se que a lesão não era removível por raspagem nem desaparecia
com o estiramento dos tecidos, por isso essas hipóteses de diagnóstico foram excluídas. Os
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pontos eritematosos que se encontravam na lesão eram concordantes com lesões vasculares,
ficando ligeiramente empalidecidos pelo estiramento (1,8,10).
Dada a localização da lesão e a sua dimensão, decidimo-nos por uma atitude expectante.
Aconselhámos o paciente à cessação do hábito tabágico e etílico. Marcámos novo controlo no
mês seguinte, após o qual se observou regressão com melhorias notórias. Estabeleceu-se então o
diagnóstico provisório de lesão branca provocada pelo fumo do tabaco em associação com o
consumo de bebidas alcoólicas (9,10). O aspeto menos esbranquiçado e estriado, com menos
pontos eritematosos e uma dimensão ligeiramente menor foi favorável ao diagnóstico inicial e
marcou-se nova consulta de controlo, após 3 meses, reforçando que continuasse a não fumar e a
evitar bebidas alcoólicas (9).
A cor branca, a localização no pavimento da boca e o facto de o doente ser fumador eram
compatíveis com o diagnóstico de Estomatite Nicotínica (10). Se a lesão não tivesse revelado
sinais de remissão após eliminação dos fatores causais, o nosso diagnóstico seria de Leucoplasia,
exigindo a realização de biópsia. Este exame possui um valor significativo nestes casos, já que o
padrão histológico determinará, em parte, o prognóstico da lesão (10).
Nos dois casos clínicos apresentados, considerando que existia um fator etiológico
conhecido, o diagnóstico inicial foi e deverá ser fundamentalmente clínico e provisório, sendo
atribuída a designação de lesão branca associada ao tabagismo. Consideramos que esta
classificação é a mais correta numa fase em que temos o indício muito forte de que a lesão se
deve ao efeito do hábito tabágico e pode provavelmente regredir pela eliminação do hábito.
van der Waal, faz o diagnóstico provisório de leucoplasia das lesões brancas orais de
risco questionável, havendo hábito tabágico concomitante, num nível de certeza ainda fraco dado
apenas pelo recurso à inspeção e palpação como fatores clínicos de diagnóstico (10). Assim, o
autor volta a observar as lesões após 2-4 semanas no máximo, numa abordagem dos pacientes
idêntica à do presente trabalho, para indagar se houve regressão da lesão após cessação tabágica
(cfr. Anexo III, Tabela 2) (10). O intervalo de tempo referido 2-4 semanas é aceitável, pois já
permite observar sinais de regressão após a cessação do hábito tabágico, naturalmente que a
regressão completa poderá demorar mais tempo. Por outro lado, não é desejável o adiamento da
biopsia por um tempo demasiadamente longo, no caso desta não se ter realizado inicialmente (10).
Quando há sinais de remissão da lesão, van der Waal classifica-as como leucoplasias
associadas ao tabagismo e de forma a mensurar as alterações ocorridas durante a remissão da
lesão, estabeleceu que o melhor critério seria medir o tamanho da lesão e não tanto o teor de
branco que evidenciam. Segundo o seu critério, se não se verificam alterações, a lesão é
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classificada como estável, se houve diminuição da lesão em mais de 50% então houve remissão
parcial, ou se desapareceu totalmente, classifica-se como remissão total (10).
O diagnóstico provisório de leucoplasia causada pelo tabagismo, parece-nos um pouco
excessivo numa fase tão inicial da abordagem dos pacientes, quando temos presente o tabaco
como possível fator etiológico. Inicialmente, consideramos que se deve estabelecer o diagnóstico
de lesão branca provocada pelo uso ativo de tabaco, confirmando passado um período de tempo,
a respetiva remissão, após a eliminação do hábito tabágico. Contudo, o critério estabelecido para
avaliação do grau de regressão das lesões através da medição do tamanho das lesões está de
acordo com a nossa abordagem (10).
De forma a promover um diagnóstico preciso das lesões brancas associadas ao tabagismo,
é recomendado que a sua classificação assente num critério objetivo e facilmente observável
como a dimensão das lesões e respetiva evolução após remoção do estímulo desencadeante, o
consumo de tabaco.
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5. CONCLUSÃO
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5. CONCLUSÃO
Um exame clínico criterioso realizado pelo médico dentista é de extrema importância na
deteção de lesões brancas, pois estas apresentam-se geralmente assintomáticas.
As lesões brancas da mucosa oral associadas ao consumo ativo de tabaco na forma de
queima, não devem ser menosprezadas devido sobretudo à possibilidade de evoluírem para
lesões precursoras de cancro oral.
O risco de desenvolver cancro oral é 3,43 vezes superior nos fumadores do que em não
fumadores, facto que leva a um destaque importante do historial de tabagismo apresentado pelos
pacientes, que deve incidir na duração e frequência do hábito, e ainda se existe
concomitantemente o consumo regular de álcool. É ainda imprescindível obter a lista da
medicação atual dos pacientes, pois existem fármacos (imunodepressores, anti-inflamatórios,
anti-hipertensores, xerostomixantes) que podem causar alterações nos tecidos orais semelhantes
a lesões brancas pré-malignas.
A cessação do consumo de tabaco é premente, sendo para isso indispensável a boa
cooperação dos pacientes. Está indicado um período de tempo aceitável, entre 2 a 4 semanas de
espera, para observação de sinais clínicos de regressão da lesão após eliminação do fator
desencadeante. Se a lesão estiver a atenuar, apenas é preciso controlá-la até à sua remissão total,
reforçando sempre que o hábito nocivo de fumar deve ser absolutamente abandonado.
Quando existe suspeita clínica de alterações epiteliais gravosas, deve ser realizada biópsia
imediata da lesão, já que este exame pode revelar a existência ou não de alterações no epitélio,
de forma a traçar um plano de tratamento e um acompanhamento adequados do paciente.
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6. BIBLIOGRAFIA
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7. ANEXOS
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Anexo II
Figura 1- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 1).
Figura 2- Radiografia panorâmica do paciente, obtida na primeira consulta (caso 2).
Anex
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Tabela 2- Manuseamento da Leucoplasia
Fonte: van der Waal, 2009 (adaptado) (9)