Facultad de Ciencias Veterinarias

-UNCPBA-

Lesiones proliferativas bilaterales de la

conjuntiva de los caninos

Silva, Paola Jorgelina; Rizzuti, Mariela; María, Clausse

Julio, 2018

Tandil

Lesiones proliferativas bilaterales de la conjuntiva de los

caninos

Tesina de la Orientación Sanidad de Pequeños Animales, presentada como

parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario de la estudiante: Silva,

Paola Jorgelina.

Tutor: Vet. Rizzuti, Mariela

Director: Vet. Clausse, María

Evaluador: Vet. Del Sole, María José

Agradecimientos

Quiero darles las gracias a Solvig, mi hija, que desde sus 16 días, hasta sus 4

años me acompañó incondicionalmente a cursar, gracias por tu sonrisa

constante, por entender, por respetar, por ser el magnífico motor de mi

esfuerzo.

A mi madre por su apoyo y amor desmesurado.

A Martín, por su comprensión, por su aliento constante y por no dejarme caer.

A Suyay y a Cate por estar siempre. A Mariela por la confianza.

A Gerardo y Gustavo por la oportunidad y la paciencia.

A la Universidad por permitirme cumplir este sueño.

A mis familiares, compañeros, docentes, tutores, directora y evaluadora.

Resumen

La presencia de una inflamación proliferativa bilateral atraumática de la

conjuntiva palpebral canina, suele ser una presentación poco frecuente que

plantea varias incógnitas al momento de abordar un diagnóstico. La quemosis

bilateral, hiperemia e hiperplasia/hipertrofia suelen ser expresiones visibles de

más de una enfermedad. Para poder diagnosticar su origen es necesario

realizar una anamnesis detallada, semiología oftalmológica y general minuciosa

y pruebas complementarias que permitan establecer un claro entre los

diagnósticos diferenciales posibles. El objetivo de esta tesina es realizar una

descripción de algunas de las enfermedades que comparten esta presentación,

sus manifestaciones clínicas, aproximación al diagnóstico y tratamiento, a partir

de un caso clínico.

Palabras claves: lesiones proliferativas, conjuntiva, caninos

Índice

Introducción 1

Anatomía y fisiología 2

Lesiones proliferativas de la conjuntiva 3

Diagnóstico diferencial 4

Descripción del caso clínico 13

Interpretación clínica patológica y tratamiento 16

Discusión 19

Conclusión 20

Bibliografía 21

1

Introducción

El engrosamiento palpebral conjuntival puede generarse a partir de respuestas

inflamatorias vasculares (edema, hiperemia de la conjuntiva, hemorragia) o

respuestas inflamatorias celulares (hiperplasia folicular, hiperplasia epitelial,

nódulos). Para el abordaje de un paciente con tales signos se debe contar con

una anamnesis detallada y un protocolo semiológico, de este modo se

minimizan las posibilidades de pasar por alto alguna lesión o información de

relevancia. Este tipo de afecciones suele acompañarse de exoftalmo,

protrusión de la membrana nictitante asociada, hiperemia conjuntival,

hiperplasia folicular, tumefacciones y lagoftalmo; signos clínicos que pueden

aparecer en diferentes enfermedades. Teniendo en cuenta que las alteraciones

palpebrales, conjuntivales y corneales en los caninos son mayoritariamente

primarias e inmunomediadas, como posibles diagnósticos diferenciales se

destacan la fascitis nodular, la epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del

Collie, el linfoma ocular extranodal y el carcinoma de células escamosas.

Dentro de las lesiones secundarias de la esclerótica y conjuntiva encontramos

algunas infecciones parasitarias como el granuloma por Leishmania o lesiones

por cuerpos extraños penetrantes. La conjuntivitis, la celulitis orbitaria y los

traumatismos producen algunas inflamaciones secundarias de las estructuras

oculares (Grahn y Sandmeyer 2008). La siguiente tesina tiene como finalidad

describir signología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que

presentan lesiones proliferativas de conjuntiva en los caninos a partir de un

caso clínico.

2

Anatomía y fisiología

El ojo está compuesto por diferentes estructuras que mantienen su

funcionalidad y permiten la visión. Los párpados tapizan la superficie externa

del globo ocular poseen piel con pelo, más delgada, móvil, laxa y vascularizada

en comparación a otras partes del cuerpo. La piel de los párpados contiene

mayor número de mastocitos respecto a otras regiones del cuerpo lo cual

explica su predisposición a la inflamación y el edema. Las glándulas de Moll

son glándulas sudoríparas modificadas en el borde libre de los párpados y las

glándulas sebáceas de Zeiss liberan sustancias aceitosas en la porción media

del folículo piloso. El margen palpebral se encuentra generalmente pigmentado,

no posee pelos y es el encargado de distribuir la película lagrimal, cuenta con

orificios a lo largo de su extensión por donde fluye la secreción lipídica de las

glándulas de Meibomio; también posee un orificio puntual en el margen nasal

palpebral superior y otro en el inferior, ambos pertenecientes a los canalículos

lagrimales. La conjuntiva, es una membrana mucosa transparente y delgada

que cubre la porción interna de los párpados y la cara externa e interna de la

membrana nictitante, denominada conjuntiva palpebral; los fornices dorsales y

ventrales dan término a la conjuntiva palpebral y continua sobre el globo ocular

la conjuntiva denominada desde ahora, bulbar, que cubre la superficie anterior

de la epiesclera y esclera; termina fusionándose con la cápsula de Tenon cerca

del limbo. La conjuntiva se conforma por una capa superficial adenoide (tejido

linfoide, linfocitos, histiocitos y tejido linfoide asociado a mucosas) y una capa

profunda fibrosa (tejido conjuntivo y vasos sanguíneos). El espacio que se

forma entre la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar superior e inferior dan

lugar a los sacos conjuntivales respectivos. El tercer párpado o membrana

nictitante es una estructura móvil que ocupa la porción nasal del saco

conjuntival inferior; su cuerpo cartilaginoso en forma de T se encuentra

recubierto de conjuntiva, en su parte ventral se aloja la glándula del tercer

párpado o de la membrana nictitante, seromucoide responsable del aporte

3

acuoso de la película lagrimal en un 30%. La funcionalidad de los párpados

consta en distribuir la película lagrimal, procurando arrastrar cuerpos extraños

pequeños que son eliminados a través de las lágrimas (Petersen y Crispin

2012, Herrera 2015).

Lesiones proliferativas de la conjuntiva

La conjuntiva ocular en cualquiera de sus porciones, es un tejido muy sensible,

vascularizado y reactivo, cualquier daño agudo rápidamente desencadenará

inflamación con hiperemia que se hace más evidente en el fondo de los sacos

conjuntivales causando quemosis y el aumento de la secreción ocular (Gelatt

2003). La formación de folículos (hiperplasia folicular), indica la estimulación

inmunitaria no específica en respuesta a noxas crónicas. La quemosis, la

hiperemia conjuntival marcada, la hiperplasia folicular y la tumefacción anormal,

suelen causar la imposibilidad de cerrar los párpados. Existen causas que

pueden llegar a dar tal condición, generalmente de modo unilateral: irritantes

mecánicos (cuerpos extraños, entropión, cilias ectópicas), enfermedades

infecciosas bacterianas (conjuntivitis crónica), enfermedad en órbita y espacio

retrobulbar (absceso retrobulbar), trauma conjuntival y neoplasias primarias

(adenoma, carcinoma de células escamosas). Entre las etiologías de afección

bilateral se encuentran agentes irritantes químicos (gases, fármacos tópicos),

conjuntivitis alérgica por reacciones de hipersensibilidad, enfermedades

inflamatorias (fascitis nodular, epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del

Collie), enfermedades infecciosas parasitarias (Leishmania) y neoplasias

secundarias (linfoma, sarcomas histiocíticos y carcinomas mamarios entre los

más comunes) (Petersen y Crispin 2012).

4

Diagnóstico diferencial

1. Enfermedades inflamatorias

1.1. Conjuntivitis alérgica

La presencia de componentes alergénicos en contacto con la conjuntiva

desencadena eritema e hipertermia, aumento de secreción serosa, quemosis e

inflamación concurrente de cavidad nasal, orejas, encías y faringe (Figuras 1 y

2) (Slatter, 2004). Cuanto se trata de una alergia de tipo alimentaria es

acompañado generalmente de otros signos sistémicos. Las pruebas

serológicas y de intradermoreacción (IgE específicas) pueden determinar el

diagnóstico. Picaduras de insectos tales como avispas y abejas suelen dar

este tipo de signología. En algunos casos los raspados conjuntivales pueden

resultar de utilidad a la hora de establecer el diagnóstico de conjuntivitis

alérgica cuando se divisan eosinófilos, acompañados o no de neutrófilos. El

tratamiento depende puntualmente en evitar el componente alergénico, realizar

corticoterapia local a bajas dosis inicialmente o antihistamínicos (Slatter 2004,

Rodríguez et al. 1991).

Figura 1. Irritación ocular conjuntival por aplicación

de formulación tópica de neomicina en Golden

Retriever de 6 años (Holmberg 2017).

5

Figura 2. Reacción alérgica a ortiga. Se observa

edema de rostro, tercer párpado y marcada quemosis

(González 2003).

1.2. Fascitis nodular

Entre los sinónimos de la fascitis nodular se encuentran: episcleritis nodular,

epiescleroqueratitis nodular granulomatosa o fascitis pseudosarcomatosa, en

función de la población celular involucrada. Es una dermatosis inmunomediada

infrecuente que puede afectar a caninos y felinos de todas las edades, razas y

sexos. La presentación nodular se debe a una inflamación proliferativa de la

fascia subcutánea que puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pudiendo

presentarse en cara, ojos, región periocular, membrana nictitante, esclera,

región retrobulbar, cuello, cabeza, flancos y miembros entre otros, variando el

tamaño de los nódulos según cada caso (Muller et al. 2013).

Cuando la fascitis nodular tiene lugar en el ojo o en los párpados, suele ser

invasiva y recidivante, de presentación unilateral o bilateral, se caracteriza por

su aparición repentina y puede afectar a la esclera, conjuntiva o al tercer

párpado. La presentación clínica varía desde un engrosamiento (epiescleritis)

definido a nódulos subconjuntivos relativamente difusos (Figura 3). La

enfermedad clásica es una lesión nodular en la superficie epitelial conjuntival y

colindando con la esclerótica en la región del limbo. Sin embargo,

particularmente en Collies, la conjuntiva, párpados y tejidos del tercer párpado

6

también pueden estar involucrados en el proceso de la enfermedad (Dubielzig

2010).

Macroscópicamente su apariencia no es distintiva y con frecuencia es

diagnosticado erróneamente como reacciones inflamatorias crónicas

granulomatosas, neoplasias locales e inclusiones epidérmicas (Pulley y

Stannerd 1990). Es necesario un enfoque multidisciplinario para poder

diagnosticar la fascitis nodular, el cual se basa en: la apariencia clínica, los

hallazgos histopatológicos, la ausencia de microorganismos y cuerpos

extraños.

Como primer paso en la evaluación de los nódulos, es imprescindible la

realización de una punción con aguja fina para citología. Este procedimiento de

bajo costo, rápido y poco traumático puede guiar a un diagnóstico presuntivo o

definitivo en la mayoría de los casos (Aloisi et al 2005).

Figura 3. Fascitis nodular de presentación

unilateral en un Collie, con afección escleral,

conjuntival y corneal (Grahn y Sandmeyer 2008).

La toma de muestras para histopatología, si bien es más engorrosa, determina

el diagnóstico definitivo. En ella se evidencia una proliferación infiltrativa

pleomórfica de fibroblastos que se desarrollan de forma aleatoria, dentro de un

estroma muy vascularizado, con una cantidad variable de sustancia

fundamental mucoide, donde mitosis y células gigantes son comunes,

7

identificándose un infiltrado inflamatorio crónico. La periferia del foco

inflamatorio muestra márgenes envolventes de tejido conectivo y músculo, que

no encapsulan a la lesión (Muller et al 2013). El tratamiento consiste en la

utilización de inmunomoduladores tópicos y sistémicos, y la escisión quirúrgica

suele ser efectiva tanto en su forma cutánea como ocular ( Aloisi et al 2005).

1.3. Epiescleroqueratitis granulomatosa nodular del Collie es una

presentación bilateral aunque no siempre simétrica, compuesta de masas

subconjuntivales elevadas que tapizan limbo y membrana nictitante, causa

opacidad corneal por edema y se acompaña de un engrosamiento e infiltración

del tercer párpado que lo hace protruir hacia afuera. Es un síndrome progresivo

y comúnmente conduce a la ceguera. El tratamiento a largo plazo ha dado

resultados positivos; consiste en corticoterapia subconjuntival y tópica,

ablación quirúrgica de grandes masas, radiación B, crioterapia y administración

oral de azatioprina (Slatter 2004). Los perros Collie y los mestizos Collie como

así también los Pastores escoceses pueden ser afectados. Las lesiones

clínicas son prácticamente patognomónicas, masas limbales, corneales,

temporales, subepiteliales, proliferativas bilaterales con engrosamiento

hiperémico del tercer párpado (Figura 4) (Grahn y Sandmeyer 2008).

Figura 4. Epiescleroquetaritis nodular en un

perro collie (Grahan y Sandmeyer 2008).

2. Neoplasias

Las neoplasias oculares no son de aparición brusca, necesitan un tiempo de

evolución, y según su localización se pueden clasificar en neoplasias

8

palpebrales, conjuntivales, corneales, intraoculares o de órbita. Se presentan

tanto en caninos y felinos; la mayoría son unilaterales (adenomas, melanomas,

tumores de células escamosas); entre las presentaciones bilaterales, que

generalmente son neoplasias secundarias, donde el ojo puede ser un sitio de

metástasis de tumores primarios distantes, se encuentran: linfomas,

hemangiomas/hemangiosarcomas, sarcomas histiocíticos, carcinomas

mamarios y tumor venéreo transmisible. El ojo se ve afectado cuando ya otros

órganos internos han sido afectados, pero la presencia de masas oculares es el

motivo de consulta, ya que es donde primero evidencia el propietario el

problema.

Detallaremos las neoplasias conjuntivales bilaterales de caninos, las cuales

generan quemosis, lagoftalmo y proliferación tisular bilateral aguda. En general,

la mayor parte de los tumores conjuntivales deben identificarse mediante

aspiración con aguja fina y/o biopsia para luego tratarse quirúrgicamente,

haciendo una escisión quirúrgica amplia para obtener márgenes libres. Como

técnicas coadyuvantes se han descrito tratamientos locales como la crioterapia,

láser CO2 o la radioterapia. El tercer párpado puede verse afectado por

neoplasias que afectan a la glándula del tercer párpado o de la membrana

nictitante, desde donde emergen masas sólidas, principalmente

adenocarcinomas o tumores venéreos transmisibles. La eliminación quirúrgica

del tercer párpado por completo suele ser un tratamiento efectivo para el

adenocarcinoma del tercer párpado, en cuanto al tumor venéreo transmisible,

el tratamiento con vincristina suele regresionar por completo la lesión

multilobular rojiza que genera esta presentación (Slatter 2004).

2.1. Histiocitomas

Son neoplasias derivadas de los histiocitos, macrófagos tisulares derivados de

promonocitos, cuya acción es la fagocitosis y la mediación en la inflamación.

Los histiocitos se localizan en ganglios linfáticos, bazo, hígado, cerebro, piel,

etc. La histiocitosis es la proliferación de macrófagos y puede ser maligna o

9

benigna. En cuanto a su presentaciones, varían de localizada, sistémica o

hematógena; en las primeras dos, es común la afección ocular. Para su

diagnóstico se realiza una punción aspiración con aguja fina y biopsia. Si la

presentación es benigna tiene buen pronóstico porque remite generalmente en

pocas semana; si histológicamente se comprueba que es un histiocitoma, se

procede a la excisión quirúrgica con márgenes libres si es que puede realizarse

(Withrow y Vail 2009).

2.2. Carcinoma de células escamosas (CCE)

Se presenta en párpados, borde mucocutáneo, conjuntiva y tercer párpado de

todas las especies, con predilección de párpados despigmentados, se relaciona

con la exposición a la luz ultravioleta, de grado de malignidad bajo, hacen

metástasis en ganglios satélites y pulmones. La superficie de los CCE varía de

rugosa a papilar, hemorrágica o ulcerosa. Luego del diagnóstico citológico e

histológico se procede a la extracción quirúrgica de lesiones, acompañadas de

radiación o inmunoterapia específica (Slatter 2004).

2.3. Hemangiosarcomas

Los hemangiosarcomas denominados hemangioendoteliomas o

angiosarcomas, son tumores originados a partir del endotelio de los vasos

sanguíneos. Afectan a perros mayormente gerontes y machos, entre las razas

predispuestas se encuentran Pastores alsacianos y Retrievers dorados. Se

localizan en bazo, atrio derecho y tejidos subcutáneos y es altamente

metastásico. Si las masas pueden ser extraídas, la escisión quirúrgica

acompañada de un tratamiento quimioterápico a base de vincristina,

doxorrubicina y ciclofosfamida, pueden extender la sobrevida del animal

afectado menos de 12 meses (Couto y Nelson 2000). La membrana nictitante,

la conjuntiva palpebral y bulbar se pueden encontrar afectadas. La proliferación

benigna de las células endoteliales da lugar a la formación de hemangiomas;

una variante del hemangioma, donde macroscópicamente son nódulos rojizos

10

bien delimitados que se ubican en conjuntiva y párpados causando quemosis y

lagoftalmo se denomina angioqueratoma (Trujillo et al 2015) (Figura 5).

Figura 5: Angioqueratoma conjuntival en un

canino raza Mastin napolitano (Trujillo et al

2015).

El tratamiento de este último consiste en la extracción quirúrgica de las masas

nodulares acompañado de corticoterapia.

2.4. Linfoma

El linfoma ocular no se considera un tumor primario cuando se presenta en el

globo ocular o área periocular, pero generalmente se evidencian en el ojo antes

que en otras regiones del cuerpo. Dentro de las presentaciones primarias se

incluyen cuatro formas: multicéntricas (con linfadenopatía generalizada),

alimentarias (con infiltración en conducto gastrointestinal), mediastínicas y

extranodal; dentro de esta última presentación puede ser afectado cualquier

órgano o tejido, por ejemplo piel, ojos y riñones.

En los caninos el linfoma ocular puede tener dos presentaciones, intraocular o

periocular, a su vez puede o no presentar linfadenopatía generalizada o linfoma

cutáneo simultáneo (Ota-Kuroki et al 2013). Dentro de la forma extranodal, la

presentación cutánea es la más común en los caninos, rara en los gatos, el

linfoma epiteliotrópico puede afectar a los párpados de ambos ojos;

característicamente es un linfoma de células T de invasión en epidermis de

11

células neoplásicas agregadas que forman microabscesos de Pautrier

(Dubielzig 2010). El diagnóstico se confirma a través de citología e

histopatología. Las células predominantes en un linfoma son células linfoides

inmaduras, grandes voluminosas, con una proporción reducida de

núcleo/citoplasma, cromatina y nucleolos marcados (Couto y Nelson 2000).

El hemograma completo, urianálisis y bioquímica sérica rara vez contribuyen al

diagnóstico del linfoma, ya que existe una gran variedad de anormalidades que

pueden ser detectadas. La estadificación del proceso neoplásico

lamentablemente no permite emitir un pronóstico, ya que la sobrevida de

pacientes en estadio I es similar a los de estadio IV (Nelson y Couto 2000). En

etapas posteriores, muchos órganos son afectados, por la metástasis,

generando una inmunosupresión, con las inevitables infecciones por agentes

oportunistas (Couto y Moreno Casanova 2013).

Cuando el linfoma es intraocular, es dificultoso por la anatomía del ojo llegar a

lograr concentraciones quimioterápicas adecuadas a nivel intraocular y se

utiliza quimioterapia subconjuntival con arabinósido de citosina diluido.

Dependiendo del tratamiento y la idiosincrasia propia del animal, se han

logrado sobrevida de 4 a 24 meses. Si es la afección unilateral se puede

realizar la enucleación del globo ocular como parte del tratamiento (Couto y

Nelson 2000). Los perros tratados mantienen una buena calidad de vida, y el

tratamiento puede proporcionar la resolución de muchos signos y anomalías

que se presentan (Ettinger 2003).

3. Enfermedades infecciosas parasitarias

3.1.Leishmania

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por la subespecie

Leishmania infantum transmitida por un flebótomo, el cual es inoculado por un

insecto vector. La leishmania pasa del estadio flagelado a aflagelado infectante

dentro de las células, la reacción de inflamación local en el área de la picadura,

favorece la diseminación por sangre de la leishmania. El ciclo se completa

cuando otro flebótomo ingiere sangre con macrófagos parasitados, dentro del

12

intestino del insecto se multiplican y espera a la espera de una nueva

inoculación. En Argentina existen las presentaciones cutáneas y viscerales, las

lesiónes oculares son generalmente bilaterales, puede presentar alopecia en

párpados; la conjuntiva bulbar, palpebral y del tercer párpado, suele

encontrarse hiperémica, con quemosis, los granulomas conjuntivales se

depositan en cualquier porción de la conjuntiva y en la membrana nictitante en

respuesta de una inflamación crónica (Figura 6). Histológicamente hay una

infiltración de células mononucleares linfocitos, células plasmáticas y

macrófagos con parásitos intracelulares. Se diagnostica por identificación de

amastigotes en muestras citológicas, por inmunofluorescencia directa o PCR.

El tratamiento es médico aunque los granulomas suelen responder bien a la

corticoterapia (Villagrasa 2011).

Figura 6. Granulomas conjuntivales en un perro con

Leishmania (Villagrasa 2011).

13

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos demográficos: El animal fue atendido de urgencia el día 9 del mes de

abril de 2016 en la Clínica Veterinaria el Caiquen de Viedma (Río Negro) a

cargo de la MV Mariela Rizzuti.

RESEÑA DEL ANIMAL

NOMBRE: Indiana

● ESPECIE: Canina

● RAZA: Border Collie

● SEXO: hembra entera

● EDAD: 4 años

● TALLA Y/O PESO: 13 kg

● COLOR DEL MANTO: blanco y negro

ANAMNESIS

Su propietario manifestó que la perra vivía en una chacra a 17 km de la ciudad

con 8 perros más. Debido a que se encontraba en celo, la mantenía encerrada

en un galpón donde había pollos, a los cuales no se les realizaba cambio de la

cama hacía meses y el olor amoniacal era muy fuerte. En el lugar se

encontraba hacía 10 días y además tenía trigo estibado sin embolsar y

productos químicos. La perra estaba atada en cercanía de una chimenea que

contenía ceniza. Su apetito era normal, era alimentada con alimento comercial

de pobre calidad y restos de comida. Estaba muy delgada. Un día antes de

acudir al consultorio el dueño notó que los ojos de la paciente estaban un poco

hinchados y al otro día sólo observaba tejido rosado que tapaba ambos globos

oculares.

INSPECCIÓN GENERAL

Condición corporal muy delgada (20% por bajo del peso ideal), cabeza gacha.

14

No caminaba, se mantenía en actitud de alerta. Se observaron masas

prominentes de tejido conjuntival que tapaban por completo ambos globos

oculares. La mucosa oral era rosa pálida, el tiempo de llenado capilar era de

dos segundos y los nódulos linfáticos palpables se encontraban de tamaño

normal.

INSPECCIÓN PARTICULAR

Presentaba intensa hiperemia, no podía cerrar los párpados debido a la

proliferación tisular del tercer párpado que protruía por completo. Ambos ojos

compartían la signología, aunque el izquierdo se encontraba ligeramente más

tumefacto y se alcanzaba a observar edema corneal (Figura 7).

Figura 7. Proliferación tisular en el tercer párpado de ambos ojos y edema corneal en

ojo izquierdo.

PALPACIÓN: La consistencia del tejido proliferado era firme al tacto.

Manifestaba dolor pronunciado en el ojo izquierdo, no así en el derecho.

AUSCULTACIÓN TORÁCICA: La auscultación cardiaca y respiratoria era

normal. Frecuencia cardiaca: 110 lmp. Frecuencia respiratoria: 28 rpm.

TEMPERATURA: 39 °C

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

*Ecografía ocular: Ausencia de masas en el segmento posterior de los ojos.

15

Dos semanas más tarde se repitió para ver si no se trataba de un absceso

retrobulbar pero no se observaron signos compatibles.

*Ecografía abdominal: Reveló un engrosamiento del endometrio de 1,2 cm de

espesor.

*Hemograma: sin datos relevantes

*Análisis de orina: Sin datos relevantes

*Citología: Se realizó citología de las secreciones oculares, y solo se

observaron células inflamatorias. Como maniobra diagnóstica se realizó la

punción del espacio retrobulbar, desde la cavidad bucal, detrás del último

molar, intentando extraer líquido para citología, descartando la celulitis

periorbitaria, el contenido era hipocelular, sin células neoplásicas, ni bacterias.

La punción aspiración con aguja fina (PAAF) de lesiones del tercer párpado

evidenciaron abundantes linfocitos, macrófagos reactivos, células plasmáticas

y células mesenquimáticas, con ausencia de microorganismos.

*Histopatología: Se tomaron biopsias del tercer párpado derecho por escisión

quirúrgica. Se evidenció proliferación mixta difusa de linfocitos y figuras

mitóticas (Figura 8), células plasmáticas, histiocitos, fibroblastos, con necrosis

del colágeno y neoformación de vasos, con vasculitis localizada.

Figura 8. Muestra histopatológica del tercer párpado de

canino Border Collie hembra de 4 años. Se observan

linfocitos y figuras mitóticas (H&E).

INTERPRETACIÓN CLÍNICA PATOLÓGICA Y TRATAMIENTO

Como primera medida se intentó controlar el proceso inflamatorio, estabilizar su

sistema inmune. Sospechando un caso de celulitis periorbitaria bilateral

traumática incipiente se instauró un tratamiento a base de antibióticos,

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antiinflamatorios y diurético: metronidazol vía endovenosa 105 mg cada 12 h

(Metronidazol Lemax 500%, Lab. Lemax), furosemida 15 mg única dosis (Salix

5%, MSD), ketoprofeno 28 mg cada 24 h (Ketofen 1% Merial), Bactroprofen(R)

1,5 comprimidos cada 12 h (Lab. König, cada comprimido contiene tetraciclina

90 mg, cloranfenicol 90 mg y prednisolona 2 mg). Además, se realizó una

blefarorrafia bilateral (Figura 9).

Los controles se realizaron cada 72 h, comenzó a mejorar el ánimo, pero los

signos oculares persistían, no respondía al tratamiento. Dada la presentación

clínica, los análisis complementarios y PAAF del tercer párpado, se diagnosticó

tentativamente como epiescleroqueratitis granulomatosa bilateral del Collie. Se

instauró una terapia con antiinflamatorio esteroide oral (prednisolona 20 mg

cada 12 h) y con esteroides tópicos (Prednisolona Plus Love 1%, Lab. Love,

una gota cada 4 h), suspendiendo la administración de los medicamentos

anteriormente utilizados. A los 10 días, se dio de alta a pedido del dueño,

aunque los signos oculares no presentan cambios.

Figura 9. Blefarorrafia bilateral en hembra Border Collie de 4 años.

A la semana, cuando ingresó para realizar un control, los ojos mantenían la

signología, además presentaba dos pápulas en vulva y en la zona perianal. Se

realizó una ecografía y se observó el útero con engrosamiento de pared y

distendido, compatible con un proceso de endometritis. Se programó una

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ovariohisterectomía. Durante la cirugía se observó el útero pálido y con las

paredes induradas. También se realizó la toma de una muestra por biopsia del

tercer párpado derecho para remitir al laboratorio histopatológico.

El paciente dos días después de la cirugía, regreso a su casa con un

tratamiento ocular local con un colirio antibiótico y descongestivo (gentamicina

sulfato 3% y nafazolina clorhidrato 0,5%; Gentamicina Love(R)). Además, se

indicó un complemento de vitaminas y aminoácidos (Tónico Total(R), Lab. John

Martin). A los 24 días las lesiones subepidérmicas de la vulva y zona perianal

habían evolucionado a formas nodulares firmes al tacto (Figura 10). Se localizó

una más detrás de cuello. Se realizó punción con aguja fina de la lesión vulvar

y se observaron células inflamatorias sin microorganismos presentes. Al día 26

de tratamiento se notó una leve mejoría, ya que se encontraban los ojos menos

inflamados, mantenía su ánimo y apetito. En control: Con el resultado del

análisis histopatológico que había determinado una epiescleroqueratitis

granulomatosa, se retiró el colirio de gentamicina y el de prednisolona, se

indicó la administración local de ciclosporina al 2% (Ciclocell 2%, Love) cada 4

h. A excepción de los signos oculares y dérmicos, todos los parámetros clínicos

generales eran normales. Sin embargo, comenzó a debilitarse y a bajar de

peso con el transcurso del tiempo.

Figura 10. Nódulos en vulva en paciente Border Collie de 4 años.

18

La perra continuó con los signos oculares y a los 35 días de tratamiento

desarrolló edema en el hocico. A la semana siguiente estaba muy debilitada,

sin apetito, desarrolló además edema subcutáneo y falleció.

19

Discusión

La presentación bilateral, sin historia de trauma, ni presencia de cuerpos

extraños fue desde un principio sugerente de una enfermedad sistémica. Por

las características de las lesiones se descartó que se debieran a un cuadro

agudo como había manifestado el propietario, y se manejaron diagnósticos

presuntivos desde celulitis periorbitarias, epiescleroqueratitis granulomatosa,

fascitis nodular y neoplasias. No se realizó una semiología oftalmológica,

pasando por alto datos importantes que podrían haber contribuido a llegar al

diagnóstico. Se pudieron realizar varios análisis complementarios, pero el uso

ineficiente de los recursos no nos permitió arribar a un diagnóstico definitivo.

Las lesiones en vulva fueron analizadas mediante punción con aguja fina,

mientras que las de tercer párpado se analizaron por histopatología. Los

hallazgos citológicos e histopatológicos obtenidos no fueron representativos de

todas las estructuras oculares afectadas, como así tampoco de la zona de piel

implicadas, por lo tanto no podemos referir que las lesiones nodulares del

tercer párpado y las lesiones en vulva tengan un mismo origen, aunque fueron

sugerentes de fascitis nodular.

El desenlace que concluyó en la muerte de la paciente evidenció que la

enfermedad era sistémica, sumado al edema en extremidades y rostro, más la

falta de respuesta a la medicación implementada, sugirieron que se trataba

más de un tumor maligno (histiocitoma o linfoma) que de una fascitis nodular,

cuyas características son benignas. El uso eficiente de los recursos, la

realización de biopsias más representativas de la zonas afectadas, la

semiología ocular completa y más aún la necropsia, hubiesen permitido arribar

a un diagnóstico definitivo que con el material obtenido no se pudo lograr.

20

Conclusión

La proliferación conjuntival bilateral puede deberse a más de una enfermedad,

sin embargo el tratamiento del presente caso clínico se realizó con enfoque a

una de origen netamente ocular. El desenlace mortal de la paciente evidenció

una presentación sistémica correlativa a una enfermedad oncológica que no

fue detectada. La realización efectiva de las prácticas semiológicas generales

y oculares y el uso criterioso de los métodos complementarios utilizados en el

presente trabajo hubieran permitido un adecuado diagnóstico y tratamiento.

21

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