Lesiones del Nervio Mediano

Universidad Mexicana del NorteClase de Ortopedia y Traumatologia

Maestro: Dr. VallesAlumna: Perla O. Ramirez Santillanes

Anatomia

Anatomia

El Nervio Mediano nace del Plexo Braquial por dos raices

Una interna Una externa

Que se unen formando un trayecto mas o menos largo.

Axila Por detrás del

Pectoral Mayor, por fuera de la Art Axilar y por dentro del Coracobraquial

Por fuera el N Musculocutaneo

Por dentro el Cubital, el Braquial Cutaneo Interno y su Accesorio

Brazo

Sigue el borde interno del Biceps

La Art Humeral lo cruza colocandose por fuera del Mediano en el codo.

Antebrazo

Se situa entre los fasciculos del Pronador Redondo, cruza la Art Cubital y se coloca en la parte media de la cara anterior del antebrazo…..

Antebrazo

…despues de haber perforado las inserciones del Flexor Comun Superficial de los Dedos.

Antebrazo Se coloca

en el espacio entre el Musc Flexor Comun Profundo de los Dedos del Flexor Largo del Pulgar

Muñeca Situado fuera

del paquete los Tendones del Flexor Comun Superficial

Corre entre los Tendones de los Palmares Mayor y Menor

Muñeca Pasa luego

por debajo del Ligamento Anular del Carpo

Entra en la mano por dentro de la Eminencia Tenar

Ramas Colaterales

Rama Articular: Articulacion del Codo

Nervio Superior del Pronador Redondo

Ramas Colaterales

Ramos Musculares:

Anteriores: Pronador Redondo, Palmar Mayor, Palmar Menor y Flexor Comun Superficial de los Dedos

Ramas Colaterales

Ramos Musculares

Posteriores: Flexor Largo del Pulgar, Flexor Comun Profundo de los Dedos (2 fasciculos externos)

Ramas Colaterales

Nervio Interoseo: Ligamento Interoseo, Pronador Cuadrado, y termina en la Articulacion Radiocarpiana

Ramas Colaterales

Nervio Cutaneo Palmar: Piel de la Eminencia Tenar y de la Region Palmar Media

Ramas Terminales Primera Rama:

Filetes para los Musculos de la Eminencia Tenar excepto el Aductor del Pulgar.

Segunda Rama: Colateral Palmar Externa del Pulgar

Tercera Rama:Colateral Palmar Interna del Pulgar

Ramas Terminales Cuarta Rama:

Inerva el Primer Lumbrical, y se divide en dos ramos: el Colateral Palmar Externo del Indice y el Colateral Dorsal Externo del Indice

Ramas Terminales Quinta Rama:

Inerva al Segundo Lumbrical y da dos ramos, el Externo al Lado Interno del Indice y el Interno al lado Externo del Medio. Cada uno se divide en Colateral Palmar y Colateral Dorsal

Ramas Terminales Sexta Rama:

Llega al Tercer Espacio Interoseo, se anastomosa con el Cubital y emite el Colateral Palmar Interno del Medio, y el Colateral Palmar Externo del Anular, que se dividen en Colateral Palmar y Colateral Dorsal

Mecanismos deLesion

Las lesiones de la Medula Cervical y del Plexo Braquial pueden implicar al Nervio Mediano.

Las lesiones perifericas pueden ocurrir en:

Laceraciones del antebrazo, antebrazo, muñeca o mano (accidentes automovilisticos, heridas punzantes, por bala, intentos de suicidio, etc.)

Por compresion prolongada (en el sueño, anestesia, presencia de costilla cervical

Dislocaciones del cubito o fracturas de la articulacion del codo y parte inferior del radio

Neuritis toxica e infecciosa

Polineuritis del nervio mediano

Caracteres Clinicos de las Lesiones Perifericas

Signos Motores (Lesion Completa) Paralisis de los musculos Flexores-

Pronadores y Tenar En el antebrazo, la pronacion esta perdida o

debilitada y es suplementada flexionando el antebrazo y manteniendo el codo fuera

En la muñeca, flexion y abduccion debiles, inclinandose la mano hacia el lado cubital

En la mano, deformacion en mano de simio: Incapacidad para oponer o flexionar el pulgar o separarlo en su propio plano, prension debil, especialmente en el pulgar e indice, con tendencia de estos dedos a estar hiperextendidos; incapacidad para flexionar las falanges distales del pulgar y del indice, al tratar de enlazar las manos como para orar o al intentar cerrar el puño. La flexion del dedo medio es debil.

Movimientos Suplementarios

Ademas de la pronacion, la flexion de las falanges media y proximal de los dos primeros dedos puede estar afectada por la accion del flexor profundo a traves de su traccion sobre los lumbricales inertes y por la influencia de la flexion del dedo anular sobre el segundo dedo

Transtornos de la Sensibilidad Se pierde en grado variable en el area de

distribucion del nervio mediano, mas constantemente sobre las falanges distales de los dos primeros dedos

El dolor esta presente sobre todo cuando son lesiones parciales y puede ser extremo

Lesiones Atroficas

La atrofia de la eminencia tenar se observa precozmente

La atrofia del grupo de los musculos flexores pronadores del antebrazo aparece despues de unos meses

Signos Vasomotores y Troficos La piel de la palma es regularmente seca,

fria, de color anormal, agrietada y a veces queratosica

Las uñas poseen camellones y son quebradizas.

Ya lesionada, la piel cicatriza muy lentamente

Lesiones Parciales

No son raras Pueden producir debilidad en toda o en parte

de la distribucion motora, paralisis de pequeños grupos de musculos o ambas

La perdida de sensibilidad es usualmente menor

El dolor se presenta mas frecuentemente

Lesiones

Paralisis Completa Lesión sobre

antebrazo, antes de pronador redondo.

CAUSAS: trauma a nivel de axila, brazo o codo, compresiones, luxación de cúbito, atrapamiento en el ligamento de Struthers.

CLÍNICA: • Atrofia eminencia tenar que lleva a la mano de simio. • Paresia que genera la mano de bendición.

Imposibilidad de realizar el signo OK. Sensibilidad ausente

Sindrome del Pronador Redondo

CAUSAS: hipertrofia del pronador, banda fibrosa a nivel del pronador redondo y flexor superficial de los dedos.

CLÍNICA: • Dolor e hipersensibilidad en antebrazo proximal,

aumenta con pronación a resistencia y flexión palmar. • Paresia y atrofia de la musculatura de la eminencia

tenar. Parestesias e hipoestesia del territorio sensitivo

mediano, incluyendo inervado por palmar superficial.

Sindrome del Interoseo AnteriorLesión a nivel proximal del antebrazo.

CAUSAS: trauma, tendinitis de la cabeza profunda del músculo pronador redondo, venopunción incorrecta, etc.

CLÍNICA: • Dolor a nivel proximal del

antebrazo. • Paresia de los músculos

flexores del antebrazo, imposibilidad de realizar signo OK.

• NO hay afectación de la musculatura tenar.

• NO hay déficit sensitivo.

Sindrome del Tunel Carpiano

Síndrome clínico secundario a compresión del nervio mediano a nivel del túnel del carpo; es el sitio más frecuente de atrapamiento de toda la anatomía.

CAUSAS:

Tenosinovitis en artropatía degenerativa, trabajos manuales repetidos, embarazo, patologías sistémicas: artritis reumatoídea, lupus, diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrópatas en diálisis, post trauma: fractura de Colles, etc

GENERALIDADES Más frecuente en mujeres 5ª-6ª década. 50 A 125 casos/100.000 (Rochester, EE.UU.) Prevalencia de 3,8% 15% a 20% de estudios en Laboratorio EMG Causa importante de compensación laboral

del 10% de trabajadores manuales; 30% a 40% de ciertas ocupaciones (vibración).

CLÍNICA Brotes de dolor y

parestesias en la distribución del nervio mediano.

Agravación nocturna de síntomas (90% de sensibilidad - 96% especificidad)

Paresia y atrofia de eminencia tenar.

Hipoestesia de territorio mediano.

Signo de Tinel:Las parestesias se reproducen mediante percusión sobre la zona comprimida

La maniobra de Phalen se realiza manteniendo una flexión máxima de la muñeca durante un minuto; es positiva si se reproducen las parestesias en el territorio del mediano

Test de Flick: ¿qué hace usted con las manos cuando los síntomas empeoran? El paciente hace el movimiento habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un termómetro. Es muy sensible y específico.

Dolor después de uso frecuente de manos.

Dolor proximal de extremidad superior Caída o dificultad para tomar objetos. Confirmación diagnóstica: lentificación

neuroconducción de nervio mediano en pacientes con síntomas de STC.

Para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano se propone un esquema de manejo basado en la historia clínica y examen físico con el apoyo de los estudios de electrodiagnóstico y de acuerdo a la severidad

Tratamiento

Los tratamientos para el síndrome del túnel carpiano deben comenzar lo más pronto posible.

El tratamiento inicial implica generalmente mantener en reposo la mano y de la muñeca afectadas por lo menos 2 semanas, evitando actividades que puedan empeorar los síntomas, e inmovilizando la muñeca con una férula o tablilla para evitar daños adicionales por torceduras o flexiones de la misma. Si hay inflamación, la aplicación de compresas frías puede ayudar a reducir la hinchazón.

No quirurgicos

Medicamentos Antiinflamatorios Aplicación de corticosteroides en la muñeca Ejercicios: de estiramiento y fortalecimiento Terapias Alternativas: Acupuntura y Yoga

Quirurgicos Se recomienda

generalmente si los síntomas duran por lo menos 6 meses e involucra el separar una porción de tejido alrededor de la muñeca para reducir la presión en el nervio mediano.

Cirugia de descompresion abierta

Cirugia endoscopica

Fisioterapia

Al tratarse de una patología de compresión, el primer objetivo que nos debemos marcar para el tratamiento del túnel carpiano es eliminar los agentes causantes de la compresión. Lo que nos devolvería el espacio natural por el que pasa el nervio.

Corregir la posición anterior o la falta de movimiento de los huesos de la muñeca mediante técnicas de thrust, movilizaciones rítmicas o técnicas de recentraje articular.

  Devolver al ligamento anular su elasticidad y

longitud natural. Se podrán utilizar estiramientos rítmicos y técnicas de inhibición para las fascias de la muñeca y antebrazo.

  Quitar el dolor de la muñeca o la mano: utilizaremos

corrientes analgésicas.

Eliminar el excesivo tono de la musculatura del antebrazo que es la que provoca la inflamación de las vainas que recubren los tendones de la mano con masoterapia de descarga, estiramientos, electroterapia descontracturante, punción seca u otras técnicas no invasivas sobre los puntos gatillo, técnicas de liberación miofascial, técnica de fibrólisis diacutánea, etc.

 

Este tratamiento siempre debe de ser completado con técnicas y maniobras que no buscan la corrección del problema primario pero que son fundamentales para una buena recuperación de la lesión:

Activar la circulación arterial del brazo: será necesario verificar el estado de la columna Cervico-dorsal, y mediante técnicas de thrust sobre los niveles deseados estimularemos la circulación sanguínea del brazo, favoreciendo la recuperación

Devolver el deslizamiento fisiológico de los nervios y mejorar la conducción nerviosa: mediante movilización neuromeningea en todo el brazo y haciendo hincapié en las zonas de compromiso una vez liberadas

El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto del tratamiento se alargue en el tiempo para aquellos objetivos que nos hemos ido planteando en cada momento: abrir el espacio del túnel carpiano, relajar la musculatura flexora del antebrazo o de aquellos tejidos que lo puedan estar comprimiendo (ligamentos, fascias), etc.