Lesão dos nervos periféricos

ILUSTRAES JOS FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIORPROF. RONALDO J. AZZE

ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIADO APARELHO LOCOMOTOR

LLEESSOO DDOOSS NNEERRVVOOSSPPEERRIIFFRRIICCOOSS

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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nervos perifricos so extenses do Sistema

Nervoso Central e responsveis pela integrao

das atividades das extremidades, em suas funes sen-

sitiva e motora. So suscetveis aos mesmos tipos de

traumas que afetam outros tecidos: contuso, compres-

so, esmagamento, estiramento, avulso e lacerao.

Assim sendo, a interrupo de continuidade da estrutura

do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de

transmisso dos impulsos nervosos e na desorganizao

de suas atividades funcionais.

Prof. Dr. Rames Mattar JuniorProf. Ronaldo J. Azze

Publicao Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333Tel/Fax: (011) 3069-6888CEP 05403-010 So Paulo SP

REDAO: Prof. Dr. Rames Mattar JuniorProfessor livre Docente da FMUSPChefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Professor Ronaldo J. AzzeProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

PRODUO GRFICA:Coordenao Editorial:

baco Planejamento VisualColaboradores:

Carmen T. Bornacina, Bruno VignaMarize Zanotto, Adalberto Tojero

Ilustraes Mdicas:Jos FalcettiRodrigo R. Tonan

Diagramao e Editorao Eletrnica: Alexandre Lug Ayres NetoFotolito: Bureau Digital BandeiranteImpresso: Nova PginaTiragem: 10.000 exemplares

CARTAS PARA REDAO:Atualizao em Traumatologia do Aparelho LocomotorRua Batataes, 174 01423-010So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277 IINN

TTRROO

DDUU

OOLESES DOS NERVOSPERIFRICOS

Os

HISTRICO:A evoluo do tratamento dasleses dos nervos perifricos

At o sculo XIX sabia-se que, aps areparao de um nervo perifrico, poder-se-ia obter a recuperao funcional dasestruturas por ele inervadas, mas desco-nhecia-se o mecanismo pelo qual istoocorria. Vrios relatos de insucesso fize-ram com que as reconstrues cassemem descrdito. surpreendente que a pri-meira publicao otimista, em relao aleso de nervo perifrico date de 1393,onde seu autor, Chauliac, relata suasobservaes sobre reparaes de nervosperifricos e tendes que restabeleciamcompletamente a funo.

O conceito da reconstruo do nervoperifrico, atravs de sua sutura, no foiaceito at 1850. Paget (1847) descreveuum paciente com 11 anos de idade, comleso do nervo mediano, com recupera-o total aps 1 ms do reparo. MarieJean Pierre Florens (1828) reportou osucesso obtido com a transposio denervos motores dos msculos flexorespara extensores das asas de aves.

Em 1850, Augustus Waller apresentaseu clssico trabalho sobre a degenera-o nervosa aps uma leso. Traba-lhando no laboratorio de sua casa, des-creveu a degenerao nervosa . O estudode Waller nos nervos hipoglosso e glosso-farngeo de sapos demonstrou no ape-nas a degenerao do axnio distal, mastambm o processo de regenerao ner-vosa, quando se mantm o cilindro-eixointacto. Ele notou que a progresso daregenerao mais rpida nos jovens eque a estimulao eltrica galvnica noaltera a velocidade de regenerao. Aimportncia de Augustus Waller pode serexpressada pela denominaco de dege-neracao walleriana dada ao conjunto defenmenos que ocorrem no axnio distalaps uma leso.

Em seus trabalhos publicados em1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra

definitivamente que fibras nervosas vi-veis, em um nervo perifrico degenerado,originam-se e crescem a partir do cotoproximal e no atravs de auto-regenera-o da poro distal degenerada. Seu tra-tado de histologia e patologia revolucionaos conceitos sobre nervos perifricos, detal forma que autores modernos conside-ram-no responsvel pelo incio da eramoderna nas pesquisas sobre regenera-o nervosa.

No sculo XX, nomes como Tinel,Seddon, Moberg, Sunderland e outros seassociaram com os grandes avanos nosestudos das leses, diagnstico e trata-mento em nervos perifricos.

Os conflitos e as guerras, apesar dosmaleficios que sempre trazem, proporcio-naram avanos s custas do sofrimentohumano. Durante guerra civil americana,Weir Mitchell relatou suas observaessobre leses de nervos perifricos porarmas de fogo. Seu artigo foi publicadoem 1864 e inclui a primeira descriosobre causalgia. Em 1872, o mesmo autorpublica seu clssico trabalho Leses denervos perifricos e suas conseqncias.

Durante a 1 guerra mundial, Tinel naFrana e Hoffman na Alemanha estudama regenerao de nervos reparados. Em1915, Tinel publica seu trabalho sobreregenerao de nervos, descrevendo ador como sinal de irritao e mal progns-tico e o choque como sinal de reinerva-o.

Seddon (1948) classifica os diversostipos de leso de nervos perifricos comoneurapraxia, axoniotmese e neurotmese.Seus conceitos de reparo de nervos peri-fricos e enxertos de nervo so obedeci-dos at hoje.

Sundderland (1945), na Austrlia, es-tudou com detalhes a anatomia topogrfi-ca interna dos nervos perifricos. Seu tra-balho trouxe o suporte para a teoria mo-derna de reparo interfascicular. Classificaas leses de nervos perifricos em 5graus, segundo o comprometimento ana-tmico.

Jabaley, mais tarde (1980), descreve

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REIMPLANTE DE MEMBROS

a topografia fascicular de nervos perifri-cos atravs de mtodos microcirrgicos.Relata que, com a utilizao do microsc-pio, consegue-se o mapeamento fascicu-lar com maior preciso. Discorda deSundderland, referindo que o nervo pos-sui, em sua maior extenso, um padrouniforme e homogneo de fascculosparalelos.

O sueco Erik Moberg estudou comdetalhes a sensibilidade e props mto-dos de avaliao, como a discriminaoentre dois pontos.

Um grande avano nas cirurgias donervo perifrico foi dado com Smith(1964) introduzindo as tcnicas microci-rurgicas ,com isto iniciando uma nova eraque trouxe avanos extraordinrios no tra-tamento destas leses.

Millesi e col. (1967) utilizam tcnicasmicrocirrgicas e demonstram ser poss-vel realizar enxertos interfasciculares comnervos cutneos autlogos, obedecendoo mapeamento fascicular .

Matras (1973) relata sua experinciacom a utilizao do adesivo de fibrina nasreparaes de nervos perifricos.

Taylor e Ham (1977) realizam o trans-plante de nervo autlogo vascularizadoatravs de microanastomoses vasculares.

Mattar e col., em nosso meio, estu-dam o uso do adesivo de fibrina humana(1990), do enxerto de membrana basal(1990) e do enxerto de nervo vasculari-zado (1992), nas leses de nervos peri-fricos.

O NERVO ANATOMIA

A unidade funcional do nervo perifri-co o neurnio, constitudo por um corpocelular, localizado na medula ou no gn-glio espinal e sua expanso, a fibra nervo-sa, formada pelo axnio e a bainha con-juntiva que o envolve, o endoneuro.

A fibra nervosa possui cerca de 2 a 2,5 m (e impossvel de ser aborda-da cirurgicamente. O corpo celular pos-sui prolongamentos denominados den-dritos, a substncia de Nissl que nada

mais que o retculo endoplasmticorugoso da clula condensado, outrasorganelas e o ncleo com seu nuclolo.Existem neurnios envoltos por umacamada de mielina, produzida pelasclulas de Schwann, e neurnios nomielinizados. Nos mielinizados existemestreitamentos denominados ndulos deRanvier onde ocorrem as trocas inicasna conduo saltatria do estmulo ner-voso. O nmero de neurnios sempreo mesmo, desde o nascimento, no hreposio de clulas nervosas aps suadestruio. No aparelho locomotor oorgo efetor a fibra muscular ou oscorpsculos de sensibilidade.

O nervo perifrico consiste num feixeou feixes de fibras nervosas. As fibrasmotoras se originam da coluna anterior damedula espinhal, as sensitivas da coluna egnglio posterior e as fibras simpticasdos axnios das clulas no gnglio simp-tico do sistema nervoso autnomo.

O trauma pode provocar leso defibras nervosas (axnios e bainhas con-juntivas), sendo que, na maioria dasvezes, o corpo celular do neurnio envol-vido permanece vivel.

Cada fibra completamente envolvi-da por uma bainha protetora ou envoltriode tecido conectivo chamado endoneuro.Este elstico e resistente, protegendoas fibras de traumas mecnicos.

Vrias fibras nervosas, de diferentestamanhos, so agrupadas e esta unioforma os fascculos nervosos.

Cada fascculo envolvido por umtecido conectivo denso e forte que o pro-tege de traumas e compresses exter-nas, chamado perineuro. O perineurotem como funes: manter a pressointrafascicular auxiliar na manuteno dofluxo axoplasmtico, proteger as fibrasnervosas e formar uma barreira entre asfibras nervosas e outros tecidos. O peri-neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (deespessura, sendo mais espesso emregies de articulaes, onde pode sermais facilmente submetido a sutura cirr-gica.

Na maioria das vezes, os fascculos

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6REIMPLANTE DE MEMBROS

7ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico do neurnio desde o corpo celular at orgo efetor. (corpsculo de sensibilidade ou fibra muscular)

8REIMPLANTE DE MEMBROS

Esquema de corte transversal de nervos perifricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,perineuro e endoneuro. Na figura esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofasciculare na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organi-zada dentro do nervo perifrico, envoltospor tecido conjuntivo denominado epineu-ro interno. Mais externamente este tecidoconjuntivo se espessa e forma o epineuroexterno, que engloba todos estes fasccu-los.

Tanto o perineuro como o epineuroexterno so mais espessos ao nvel dasarticulaes, protegendo os nervos perif-ricos durante os movimentos.

DEGENERAO NERVOSAAps uma leso nervosa, ocorre um

processo degenerativo no segmento distalque chamado degenerao wallerianaou centrfuga e no segmento proximal,

conhecido como degenerao axnica oucentrpeta.

A degenerao walleriana um pro-cesso de degradao de todas as estru-turas do axnio distal leso, que perdesua continuidade com o corpo celular doneurnio. A degenerao axnica ocorreem alguns milmetros ou centmetros pro-ximalmente leso e sua extenso variade acordo com a intensidade do trauma.Nos processos de degenerao walleria-na e axnica h fagocitose das estruturasdegradadas por macrfagos e clulas deSchwann, que deixam o tubo endoneuralvazio e preparado para receber o axo-plasma produzido pelo corpo celulardurante o processo de regenerao ner-vosa.REGENERAO NERVOSA

epineuro externo

endoneuro

polifascicular

oligofascicular

monofascicular

epineuro interno

perineuro

perineuro endoneuro

9ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico da anatomia topogrfica interna do nervo perifrico. esquerda esquema plexiformedescrito por Sundeland. direita esquema de Jabaley demonstrando um padro mais uniforme dos fascculos.Prximo as articulaes proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuio mais plexiforme e norestante dos nervos perifricos o padro mais uniforme.

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Processo de degenerao e regenarao de uma fibra nervosa aps uma leso. Observar o processo de cro-matlise no corpo celular, a diviso das clulas de Schwann e a progresso do cone de crescimento do axnio.

Neurnio normal Reao do corpo celular (cromatlise)e degenerao Walleriana aps a leso

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Diviso das clulas de Schwann (bandas de Bngner)

Cones de crescimento Neurnio regenerado

Aps a leso nervosa ocorrem umasrie de alteraes no corpo celular doneurnio, conhecidas por cromatlise.Neste processo, o retculo endoplasmti-co condensado, conhecido como substn-cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasmada clula, o ncleo e nuclolo aumentamde tamanho e se dirigem para a periferiada clula, aumenta a quantidade de DNAe RNA; e a clula se prepara para um pro-cesso de metabolismo intenso,produzindoo axolasma que ir invadir o tubo endo-neural distal. A velocidade de produo doaxoplasma permite uma regenerao ner-vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 mil-metros por dia.

Grupos de fibras nervosas ,em dife-rentes nveis, podem ser lesados por trau-ma mecnico, trmico, qumico ou porisquemia; e o prognstico da leso depen-de tanto do mecanismo do trauma, quan-to do nvel em que a estrutura nervosa foilesada.

Dependendo do tipo de trauma e deleso h variao na conduta a ser tomada.

Os ferimentos causados por traumamecnico com elemento cortante so dediagnstico mais simples e devem sertratados pela reconstruo cirrgica.Classicamente, os causados por arma defogo de pequeno calibre so tratados, ini-cialmente, no cirurgicamente, por cercade 60 dias, antes de se estabelecer aconduta definitiva, dependendo de suaevoluo. As leses nervosas gravescausadas por frio so raras em nossopas. Ocasionalmente ocorrem neuropra-xias a frio aps uso excessivo de bolsasde gelo por esportistas, por exemplo. Asocasionadas pelo calor e por substnciasqumicas tambm so raras. As causa-das por compresso so de maior oumenor gravidade dependendo do tempode isquemia provocado. Elas podem ser

provocadas por tumores, hematomas,salincias sseas, entre outras; ou porpresso de um torniquete, uma faixa deEsmarch e mesmo uma imobilizacao pro-visoria.

Cada um destes agentes podem cau-sar alteraes anatomopatolgicas dife-rentes de acordo com o nvel de acometi-mento da fibra nervosa.

TIPOS DE LESO

As leses so classificadas em trsgraus, segundo Seddon, ou cinco graus,segundo Sunderland.

No primeiro grau de leso (neurapra-xia de Seddon ou grau I de Sunderland) aestrutura do nervo permanece intacta,porm a conduo axonal esta interrom-pida. H uma perda temporria da funomotora do nervo com disfuno da pro-priocepo, estmulo vibratrio, tato, dore sudorese .No h degenerao walle-riana.

Na axoniotmese de Seddon, ocorre ainterrupo do axnio mas as bainhasconectivas permanecem intactas. Surge adegenerao walleriana causando parali-sia motora, sensitiva e autonmica, porma recuperao pode ser de bom prognsti-co, com tempo varivel de acordo com onvel da leso. Sunderland subdividiu estaleso em trs grupos: grau II leso doaxnio, grau III leso da fibra nervosa(axnio + endoneuro) e grau IV leso dofascculo (axnio + endoneuro + perineu-ro). A leso grau IV tem pior prognsticoque a III, e esta pior que a II, devido ao ris-co de uma regenerao imperfeita (reiner-vao cruzada), causando dficit motor esensitivo residuais e possvel necessidadede reeducao sensitiva. No grau IV aleso pode ser tratada atravs da repara-o cirrgica por envolver at o perineuro.

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Processo de regenerao nervosa. Observar a diviso dasclulas de Schwann formando asbandas de Bngner, a fagocitosepor clulas do sistema retculoendotilial (macrfagos), brotamento axnico e os cones de crescimento.

Nervos com este tipo de leso podem evo-luir com a formao de neuromas em con-tinuidade e grave comprometimento dafuno. Na axoniotmese o epineuro sem-pre se encontra preservado.

Na neurotmese de Seddon (lesograu V de Sunderland) todo o nervo esuas estruturas esto lesadas. No hintegridade do epineuro. A reparaosempre cirrgica. A regenerao e rei-nervao nunca completa e, geralmen-te, os pacientes evoluem com algumadeficincia residual quanto a funo moto-ra e sensitiva.

Quadro esquemtico das classifica-es das leses do nervo perifrico:

O quadro clnico caracterizado pelaparalisia motora e sensitiva depender donervo acometido. No membro superior osmais freqentemente acometidos so omediano, ulnar e radial.

SEDDON SUNDERLAND LESO

Neurapraxia Grau I Disfuno (ausncia de leso)

Axoniotmese Grau II axnio

Axoniotmese Grau III axnio + endoneuro (fibra)

Axoniotmese Grau IV axnio + endoneuro + perineuro (fascculo)

Neurotmese Grau V axnio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)

NERVO MEDIANO

A leso do nervo mediano provocauma paralisia e hipotrofia de alguns ms-culos da eminncia tenar e uma perda dasensibilidade ao nvel de polegar, dedosindicador, mdio e metade radial e volardo anular. Os msculos afetados emleses a nvel do punho so o abdutorcurto do polegar, poro superficial do fle-xor curto, oponente do polegar e o primei-ro e segundo lumbricais. Neste nvel hperda da oponncia do polegar e umatendncia a deformidade em hiperexten-so das metacarpofalangeanas dosdedos indicador e mdio.

Quando as leses ocorrem em nvelmais proximal (brao, cotovelo ou cervi-cal) os msculos extrnsecos so tambmcomprometidos (flexor longo do polegar,poro radial do flexor profundo dosdedos, flexor superficial dos dedos, ospronadores, flexor radial do carpo e pal-mar longo. Ocorre perda do controle daflexo da falange distal dos dedos indica-dor e mdio, perda da funo dos flexoressuperficiais, deficincia da pronao etendncia a desvio ulnar do punho.

Estas alteraes musculares provo-cam uma dificuldade em manipularpequenos objetos (tambm prejudicadapela perda sensitiva) e deficincia de for-a de preenso palmar dificultando apreenso de objetos maiores.

NERVO ULNAR

As leses do nervo ulnar provocamuma paralisia e hipotrofia da maioria dosmsculos intrnsecos da mo (inters-seos palmares, intersseos dorsais, lum-bricais dos dedos mnimo e anular, ms-culos da eminncia hipotenar, adutor dopolegar e poro profunda do flexor curtodo polegar) acarretando uma deformida-de em garra da mo, caracterizada porhiperextenso da articulao metacarpo-falangeana e flexo das interfalangea-

nas, principalmente dos dedos mnimo eanular. Pela paralisia dos intersseos hperda da capacidade de aduo e abdu-o dos dedos. Os msculos da eminn-cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo-nente do dedo mnimo) encontram-separalisados e hipotrficos. O dedo mni-mo encontra-se abduzido devido a preva-lncia do extensor comum dos dedos eextensor do dedo mnimo em relao ao da musculatura lumbrical e adutoradeste. O adutor do polegar e a poroprofunda do flexor curto paralisados com-prometem a funo de aduo do pole-gar.

A perda sensitiva ocorre, em geral, nodedo mnimo e metade ulnar e volar dodedo anular

Nas leses mais altas, os msculosflexor ulnar do carpo e flexor profundo doquarto e quinto dedos so afetados.

A principal dificuldade dos pacientescom leso do nervo ulnar a diminuioem mdia de 50% da fora de preenso.Esta principalmente atribuda a incapa-cidade de abduo dos dedos, prejudi-cando a circunduo de um objeto no atode preenso.

A ineficincia da ao da musculatu-ra adutora do polegar dificulta tambm aexecuo de pinamentos com o indica-dor.

NERVO RADIAL

A leso do nervo radial reconhecidapela postura em flexo devido a paralisiada musculatura extensora do punho,dedos e polegar: abdutor longo do polegar,extensor curto do polegar, extensor longodo polegar, extensor radial curto e longodo punho, extensor comum de dedos,extensor prprio dos dedos indicador emnimo e extensor ulnar do carpo.

Funcionalmente esta leso acarretauma grande dificuldade em realizar apreenso de um objeto pois o pacienteno consegue posicionar a mo para

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segur-lo. Sendo assim, a mo no esta-bilizada pouco utilizada nas atividadespessoais.

A sensibilidade promovida pelo nervoradial corresponde a face dorsal do pole-gar, indicador, terceiro dedo e pororadial do quarto dedo.

Como sabemos, as leses dos nervosperifricos, no aparelho locomotor, voser traduzidas por:

ALTERAES MOTORASA paralisia observada claramente

logo aps a leso . A hipotrofia muscular progressiva, sendo evidente aps cer-ca de 4 a 6 semanas. Os msculos tor-nam-se degenerados e fibrticos caso areinervao no ocorra at cerca de doisanos.

ALTERAES SENSITIVASTodas as modalidades de sensaes

(dor, tato, temperatura, estereognosia ediscriminao de dois pontos) podem serperdidas, exceto a propriocepo domovimento articular e a sensao cinti-co-postural.

ALTERAES VASOMOTORASA desnervao promove uma diminui-

o na circulao. Esta, associada aodesuso, pode provocar alteraes trficasda pele e da unha. Estas alteraes sograduais e se caracterizam, principalmen-te, pela mudana na textura e cor da pele.

Quanto mais precoce for a reparaodo nervo, melhor o prognstico. As fibrasmusculares estriadas, aps cerca de doisanos de desnervao, sofrem processode degenerao irreversvel e sua reiner-vao no acompanhada por retorno desua funo. Da mesma forma, o retornoda funo dos receptores de sensibilidadedependero da precocidade de sua rei-nervao.

Outro dado importante o comporta-

mento dos cotos de um nervo perifricolesado. Quando h soluo de continuida-de completa, os cotos do nervo retraemprogressivamente, tornando sua recons-truo mais complexa e, s vezes, depen-dente de enxertos.

Sendo assim, importante classificaras leses em recentes ou tardias, depen-dendo do tempo entre o trauma e o aten-dimento prestado. At trs semanas soconsideradas recentes e, aps este pero-do, tardias. O reparo primrio, at cinco asete dias da leso, indicado quando: aleso do nervo perifrico limpa, incisa,sem componentes de esmagamento, noh leso associada, a cobertura cutnea adequada, a contaminao mnima e aequipe e o instrumental cirrgico soapropriados.

As vantagens quando a sutura do ner-vo realizada no tempo correto implicamnuma menor manipulao e desbrida-mento do coto nervoso, pouco tecido cica-tricial formado, sutura sem tenso, redu-o do tempo de desnervao. Nas repa-raes secundrias deve-se buscar umleito vascular adequado na area da repa-raco.

TCNICA CIRRGICA

O nervo perifrico pode ser tratadoatravs da neurlise, reconstruo porsuturas, enxertos e outras formas . A neu-rlise o procedimento cirrgico de libera-o e descompresso de um nervo perif-rico submetido a compresso que podecausar leso mecnica ou isqumica. Aneurlise pode ser externa (sem abrir oepineuro externo) nos quadros compressi-vos extrnsecos causados, por exemplo,por tumores. A neurlise pode ser interna(abrindo o epineuro interno) quando afibrose peri ou intra-neural causa umacompresso mecnica dos fascculos edos vasos sangneos que nutrem o nervo,como nos neuromas em continuidade.

A tcnica de sutura do nervo um dos

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Neurlise externa em nervo submetido a compresso extrnseca por tumor cstico.

Neurlise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri-dade dos grupo fasciculares.

fatores que interfere no retorno de suafuno, devendo ser um item a ser rela-cionado ao coletarmos dados sobre a his-tria do paciente e a leso. As reconstru-es podem ser realizadas atravs desuturas perineurais, epiperineurais e epi-neurais internas e externas. Alm disso,

possvel utilizar enxertos de nervo inter-fasciculares. O enxerto de nervo utilizadocom maior freqncia o do nervo sural.

A sutura epineural externa: utilizadapara nervos mono ou oligofascicularespuramente sensitivos ou motores.

A sutura epineural interna (grupos

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Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)

Esquema da sutura epineural externa.

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Sutura epineural interna do nervo ulnar ao nvel do

punho (nervo com fascculosorganizados em grupos

fasciculares bem definidos).Observar a sutura de

dois conjuntos de grupo fasciculares, um mais radial e

ventral (sensitivo) e outroulnar e dorsal (motor).

fasciculares) utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles quepossuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A disseco e sutura aonvel do epineuro interno proporciona maior preciso no afrontamento fascicular

A sutura perineural perigosa pois pode causar leso da fibra. utilizada principal-

Esquema da sutura epineural interna.

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A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa-es de tenso na zona de sutura.

Detalhe da sutura epineural interna com separao em grupos fasciculares:

esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. direita sutura epineural interna e externa para promover oafrontamento fascicular e maior resistncia mecnica.

Esquema dasutura perineural

mente quando o epineuro espesso e em leses parciais. O perineuro particularmen-te mais espesso nas regies prximas s articulaes.

A sutura epiperineural pode ser utilizada em situaes de maior tenso e quando o

perineuro espesso.Os enxertos nervosos so realizados obedecendo a distribuio dos grupos fasciculares

(enxertos interfasciculares).Existem outras tcnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a

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Sutura perineural em leso parcial de nervo.

Sutura perineural em lesoparcial de nervo perifrico

Esquema de reconstruo comenxertos de nervo

interfasciculares

transposio de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de cido poliglico-clico, colgeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (-NGF nerve growth factor) e outras substncias que favorecem o processo de regene-rao nervosa. Algumas substncias como gangliosdeos e neurocinas j vem sendo uti-lizadas com finalidade teraputica.

O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstrues complexas,

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esquerda leso do nervo mediano no punho em grande extenso. direita, resseco da leso e reconstru-o do nervo mediano com enxerto de nervo sural.

Leso do nervo ulnar ao nvel do cotovelo. Notar os neuromas na figura esquerda. Aps a resseco dos

quando se utiliza enxertos nervosos.Ao colar um enxerto ao outro (vrioscabos unidos pelo adesivo) diminu-mos a quantidade de pontos necess-rios para o bom afrontamento fascicu-lar e, consequentemente, a agressoda manipulao da sutura, mesmoque realizada com tcnica e materialmicrocirrgico. Da mesma forma, a uti-lizao do adesivo de fibrina diminui otempo cirrgico.

possvel utilizar um adesivo defibrina para reconstruo do nervoperifrico baseando-se na reao:REABILITAO

FIBRINOGNIO FIBRINA INSTVEL

TROMBINACLCIO

APROTININA

PRODUTOS DEDEGRADAO

DA FIBRINA

FATOR XIIICLCIO

FIBRINA ESTVEL

Na reabilitao das leses do nervoperifrico lesado devemos levar em consi-derao: idade do paciente, dominnciada mo, profisso, desempenho nas ativi-dades de vida diria, atividades de seuinteresse, nvel e natureza da leso, tipode reparo e componentes de funo afe-tados (motor, sensitivo e simptico). Apsa avaliao ser possvel adequar o trata-mento de acordo com a necessidade realdo paciente.

A reabilitao deve, preferencialmen-te, ser iniciada na fase pr-operatria,com o objetivo de manter a mobilidadearticular, promover boa condio de pele,reduzir as aderncias e orientar o pacien-te sobre o processo de reabilitao e ree-ducao que ir se submeter at suarecuperao funcional.

preciso ressaltar ao paciente o cui-dado que deve ser tomado com a manipu-lao de objetos cortantes, aquecidos oucom salincias pontiagudas, pois, com aalterao da sensibilidade protetora, somaiores os riscos de novos ferimentos. Opaciente com alterao sensitiva devecompensar sua perda com o auxlio daviso, devendo ser orientado para isto.

PS-OPERATRIO

Aps a reconstruo do nervo perif-rico preciso aguardar sua cicatrizaoque ocorre em 3 a 4 semanas. At esteperodo, o local da reconstruo deve ser

protegido de ao mecnica atravs deimobilizao com aparelho gessado ourtese. O paciente deve ser mandadopara a reabilitao e a regenerao deveser avaliada periodicamente pela evolu-o do sinal de Tinel (o choque percus-so dever caminhar numa velocidade de1 milmetro por dia). A presena de dor echoque no mesmo local, sem progressopara regio distal reconstruo indicamau prognstico.

A utilizao de imobilizaes intermi-tentes, com rteses, tem por objetivo a pre-veno das deformidades provocadas pelaparalisia e perda do equilbrio muscular nasdiversas formas de leso dos nervos peri-fricos. Deve-se ter em mente que nenhu-ma rtese esttica consegue restaurar adinmica funcional normal. Alm disso, aperda da sensibilidade pode prejudicar afuno motora e aumentar a chance deferimentos cutneos. Tais dificuldades tor-nam o emprego e a adaptao da rteseum desafio para o terapeuta.

Os propsitos e princpios da utiliza-o de rteses em leso de nervos perif-ricos so: evitar o estiramento constante dos ms-

culos paralisados provocado pela aodos antagonistas

prevenir deformidades articulares prevenir o desenvolvimento de padres

de substituio de funo maximizar a funo do membro

As rteses podem ser utilizadas

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Nervo perifrico reconstrudo com adesivo de fibrina humana. esquerda observar o bisel da agulha adicionan-do uma gota de fibrinognio no local da reconstruo. direita observar a rede de fibrina estvel mantendo oafrontamento do nervo.

assim que houver condies adequadasde cobertura cutnea. As rteses devemser leves, no provocar reas de hiper-presso e estar associadas aos outrosrecursos de reabilitao e um bom progra-ma de exerccios.

1. Leso distal do nervo ulnarParalisiasTodos msculos da eminncia hipote-

nar (flexor, abdutor e oponente do dedomnimo), intersseos dorsais, intersseospalmares, lumbricais para os dedos mni-mo e anular, adutor polegar, poro pro-funda do flexor curto do polegar.

Perda sensitivavolar dedo mnimo e metade ulnar

do dedo anular;dorsal dedo mnimo e anular.

DeformidadesDeformidade em garra dos dedos

mnimo e anular, perda do arco transversoda mo.

Principal perda funcionalIncapacidade de abrir a mo para

preenso de objetos

Objetivo da rteseEvitar a distenso dos msculos

intrnsecos paralisados dos dedos anulare mnimo atravs do bloqueio da hiperex-tenso da metacarpofalangeana. Ao man-ter a articulao metacarpofalangeanadestes dedos em flexo os extensoresextrnsecos sero capazes de estender asinterfalangeanas. A rtese deve deixar amaior parte da regio palmar livre e noimpedir a flexo dos dedos e a movimen-tao do punho.

2. Leso proximal do nervo ulnar

ParalisiasTodos msculos referidos na leso

distal em associao com o flexor profun-do do dedo mnimo e anular, e flexor ulnardo carpo.

Perda sensitiva

volar dedo mnimo e metade ulnardo dedo anular;

dorsal dedo mnimo e nular.

DeformidadesDeformidade em garra no to ntida.

Aps reinervao, a deformidade em garratorna-se cada vez mais intensa e o uso dertese, nesta situao, obrigatrio.

Objetivo da rteseSemelhante ao da leso distal. A

manuteno da flexo passiva total dosdedos anular e mnimo fundamental.

3. Leso distal do nervo medianoParalisiasMsculos oponente, abdutor e poro

superficial do flexor do polegar, e mscu-los lumbricais para dedos indicador emdio.

Perda sensitivavolar polegar, dedo indicador, mdio

e metade radial do dedo anular;dorsal polegar, dedo indicador e

mdio.

DeformidadesAduo do polegar

Objetivos da rteseImpedir a contratura da primeira

comissura e evitar o estiramento dos ms-culos oponente e abdutor do polegar.

4. Leso proximal do nervo medianoParalisiasTodos msculos da leso distal em

associao com o pronador redondo, pro-nador quadrado, flexor superficial dosdedos, flexor profundo dos dedos indica-dor e mdio, flexor longo do polegar, fle-xor radial do carpo e palmar longo

Perda sensitivavolar polegar, dedo indicador, mdio

e metade radial do dedo anular;dorsal polegar, dedo indicador e

mdio.Deformidades

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Supinao do antebrao, extenso dopolegar, indicador e mdio.

Objetivos da rteseImpedir a contratura da primeira

comissura, evitar o estiramento dos ms-culos oponente e abdutor do polegar emanter mobilidade do dedo indicador emdio

5. Leso proximal do nervo radial

ParalisiasSupinador, extensores radiais longo e

curto do carpo, extensor comum dosdedos, extensor prprio do indicador ededo mnimo, extensor longo e curto dopolegar, abdutor longo do polegar e exten-sor ulnar do carpo.

Perda sensitivaTabaqueira anatmica, dorso do pole-

gar (sem importncia clnica)

Deformidades: mo cada incapa-cidade de realizar a extenso do punho,dedos e polegar.

Objetivos da rteseImpedir o estiramento dos extensores

do punho, dedos e polegar, estabilizar opunho, permitir a extenso passiva dosdedos e polegar.

SENSIBILIDADE

Pacientes portadores de leses nervo-sas devem ser submetidos a uma criterio-sa avaliao da sensibilidade. Esta poderelucidar dados como a presena de umaleso parcial, acompanhar a evoluo dareinervao e determinar a necessidade deuma reeducao sensorial.

O exame clnico pode revelar altera-es do trofismo, alterao da funovasomotora, perda da sudorese, atrofiada polpa dos dedos, alteraes ungueais,crescimento e queda de plos, susceptibi-lidade a leses, lentido na cicatrizao eoutros.

Aps a leso de um nervo perifrico area autonmica torna-se anestesiada ereas vizinhas de regies com sensibilida-

de preservada encontram-se com hipoes-tesia. Testes cuidadosos podem definir area real do comprometimento sensitivo.Com o decorrer do tempo as reas dehipoestesia apresentam melhora da sensi-bilidade. A regenerao nervosa em huma-nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mmpor dia. O acompanhamento do sinal deTinel (percusso no trajeto do nervo de dis-tal para proximal em busca de choque quetraduz a regenerao nervosa) auxilia nainterpretao da recuperao da sensibili-dade em reas anestsicas.

TESTES DE SENSIBILIDADE

A utilizao dos testes de sensibilida-de pode nos fornecer dados mais objeti-vos de evoluo sobre as sensaes sub-jetivas descritas pelo paciente. Contudo,para sua aplicao, necessrio conside-rar algumas variveis que podem alterar arespostas dos testes, causando umainterpretao errnea: Ambiente adequado: deve ser silencio-

so, livre de distraes; O paciente deve estar relaxado e com

capacidade de concentrao; Deve conhecer os instrumentos utiliza-

dos nos testes; Posicionamento adequado do membro a

ser avaliado; O mesmo examinador deve realizar os

diferentes testes com o mesmo paciente.Os testes de sensibilidade podem ser

divididos em:1. Determinao do limiar de sensibili-

dade Tato / Monofilamentos de Semmes-

Weinstein (teste de Von Frey): consta deum conjunto de monofilamentos de nylon,com dimetros diferentes, capazes depromover uma presso de fora de 0,05 a300 gm, quando tocados, perpendicular-mente, na pele, at se curvarem. Opaciente deve referir se sentiu ou no otoque, sem o auxlio da viso.

Teste vibratrio (diapaso): o testeconsiste na aproximao de um diapasode 30 cps (ciclos por segundo), para cor-psculos de Meissner (tato), e o de 256cps, para os corpsculos de Pacini (pres-

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so), em vibrao, com o paciente deolhos fechados.

Temperatura calor / frio: determi-nada com o auxlio e dois tubos de ensaiono interior dos quais se coloca gua fria egua morna (aproximadamente entre 4 Ce 40 C), sendo o paciente capaz de iden-tificar, de olhos fechados, os estmulostrmicos de calor e frio. Nas leses nervo-sas a sensao de frio geralmente retornaantes da do calor.

Dor: sem o auxlio da viso, com umpequeno alfinete de costura, realizamosum leve toque na superfcie a ser exami-nada. A dor uma das primeiras sensa-es recuperadas com a regeneraonervosa.

2. Testes funcionais Teste de Dellon (modificao do

pickup test de Moberg): o paciente deveretirar, de uma caixa, 10 pequenos obje-tos metlicos conhecidos (clipe de papel,parafuso, porca, chave, etc.), num dadotempo, nomeando-os, com e sem o aux-lio da viso. considerado normal se otempo utilizado, sem o auxlio da viso, inferior ao dobro do tempo utilizado comeste auxlio. Este teste avalia a estereog-nosia e destreza manual.

Discriminao entre 2 pontos Es-ttica e Mvel: a discriminao de 2 pon-tos esttica de Weber- Moberg, consisteno estmulo da polpa digital com duaspontas separadas a uma distncia conhe-cida, alternando, aleatoriamente, ora umaponta, ora as duas pontas. O pacientedever referir, com os olhos fechados, sesentiu apenas uma ou duas pontas. Napolpa digital, a sensibilidade considera-da normal se a distncia entre os doispontos encontra-se at cerca de 5mm,entre 5 a 10mm a sensibilidade ttil estdiminuda e, acima de 10mm, existir ape-nas sensibilidade protetora. A discrimina-o mvel entre dois pontos, descrito porDellon, consiste na realizao do mesmoteste descrito porm com o uso de umestmulo mvel, roado de proximal paradistal, com uma distncia de aproximada-mente 10mm. considerado normal at3mm e alterada se a distncia for maiorque 3mm entre os dois pontos.3. Testes objetivos que no necessi-

tam da informao do paciente: Velocidade de conduo nervosa

estudos eltricos eletroneuromiografia Teste da ninhydrina: realizado com a

palma da mo limpa e colocada sob a luz,por 15-20 minutos, para facilitar a sudore-se. Em um papel poroso com ninhydrina,so comprimidas as impresses digitais,produzindo uma cor arroxeada na regioda sudorese, aps 12 horas de secagem.Onde no houver inervao no h colo-rao. Este teste pouco utilizado atual-mente.

Teste de Enrugamento: este teste muito utilizado em crianas pela sua faci-lidade, observado o enrugamento dapele aps imerso na gua por 15-20minutos. Onde no ocorrer o enrugamen-to da pele, no h inervaco. Este teste pouco utilizado atualmente.

REEDUCAO DA SENSIBILIDADEOs pacientes que necessitam de ree-

ducao da sensibilidade so aquelesque apresentam perda grave da sensibili-dade protetora ou da sensibilidade discri-minativa.

O paciente com perda da sensibilida-de protetora deve ser educado e instrudopara os mtodos de compensao:

1. evitar a exposio da rea compro-metida ao calor, frio e objetos pontiagudos

2. no aplicar maior fora que onecessrio para manipular um objeto ouinstrumento

3. criar a conscincia de que quantomenor a rea de apoio, maior a presso emaior o risco de leso. Utilizar objetos eutenslios que permitam apoio em granderea.

4. evitar tarefas que impliquem na uti-lizao de uma mesma ferramenta porlongo perodo de tempo

5. examinar freqentemente as reascutneas comprometidas para surpreen-der hiperemia, sofrimento e leses.

6. cuidar da pele diariamente comhidratantes

7. tratar dos ferimentos com precoci-dade

Os pacientes com perda da sensibili-dade discriminativa so submetidos ree-ducao com objetivo de ensinar ao

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paciente a interpretar com maior eficinciaas mensagens sensrias enviadas aocrebro. Os melhores candidatos soaqueles que apresentam sensibilidadeprotetora e sensibilidade ttil na polpadigital medida pelos monofilamentos deSemmes-Weinstein menor que 4,0 gm.

AVALIAO DA MOTRICIDADE

Aps a leso de um nervo perifrico oquadro motor caracteriza-se por paralisiacompleta dos msculos por ele inervado.Com a regenerao nervosa, h retornogradativo da capacidade motora que podeser avaliado pelo desaparecimento dasdeformidades, recuperao dos movimen-tos e da fora. A fora pode ser medidagraduando os movimentos de acordo coma sensibilidade do examinador ou atravsde instrumentos (dinammetros de pinaou de preenso). Com relao ao exami-nador, normalmente dada uma nota aomsculo:0 msculo paralisado1 msculo com contrao mas incapaz

de realizar movimentos2 msculo capaz de realizar movimen-

tos sem ao da gravidade3 msculos capazes de vencer a fora

da gravidade4 msculos capazes de vencer uma

resistncia 5 msculo normal

Com os instrumentos, normalmenteso realizadas, no mnimo, 3 medidascom dinammetros para pina digital late-ral, pina digital polpa-polpa, preensocom JAMAR e outros tipos de dinamme-tros.

PROTOCOLO DE REABILITACO

Descreveremos um protocolo bsicode reabilitao das leses nervosas quedeve ser modificado caso ocorram inter-corrncias no intra-operatrio, durante ops-operatrio imediato ou, ainda, outrosfatores complicadores como a idade dopaciente, patologias associadas, etc. Taisprotocolos no podem ser considerados

como regra absoluta e devem ser modifi-cados de acordo com a necessidade e atcom a filosofia de tratamento do servio. Oobjetivo de apresentar um modelo bsicode reabilitao o de orientar as necessi-dades bsicas, no tratamento das lesesdos nervos perifricos, podendo, oudevendo, ser modificado de acordo comas necessidades de cada paciente.

Nas reconstrues do nervo ulnar, oumediano, isolados, ou em conjunto, nvelde punho, a reabilitao segue, basica-mente, o protocolo abaixo descrito:

At o SEXTO DIA aps o reparo donervo, o membro mantido em repousocom curativo e goteira gessada mantendoo punho em at 30 de flexo.

Aps o STIMO DIA, pode ser con-feccionada uma rtese esttica, em subs-tituio a tala gessada, com bloqueio dor-sal do punho, sem causar estresse naregio do reparo. Quando a leso naregio proximal do antebrao, a rtesedeve manter o cotovelo tambm em fle-xo. Nas leses do nervo mediano, pode-se incluir uma barra em C na rtese,com o objetivo de proteger e prevenir umacontratura em aduo do polegar.

Com DUAS SEMANAS de reparo,aps a retirada dos pontos, iniciar o tra-tamento da cicatriz, j descrito anterior-mente, e intensificar a movimentao deflexo e extenso ativa e passiva dasarticulaes interfalangeanas e metacar-pofalangeanas, mantendo o punho emflexo.

Aps a TERCEIRA SEMANA, opunho gradativamente atinge a posioneutra e o massageamento cicatricial,alm de combater a formao de adern-cias, auxilia no processo de dessensibili-zao da regio da sutura.

Na QUARTA SEMANA, iniciar amobilizao ativa do punho. A rtese mantida, para repouso e uso noturno, eretirada para a realizao de exercciosde punho e dedos.

Na QUINTA SEMANA a rtese mantida apenas durante a noite. No casode crianas, optar por uso constante dartese por mais uma semana. Nesta fase,avaliar a funo motora da mo e indicaro uso de rteses especficas para cadatipo de leso. A rtese ir suprir e com-

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pensar o dficit motor, prevenir as contra-turas musculares e deformidades devidoao uso desequilibrado da mo. Nasleses do nervo mediano, o mais impor-tante o uso de rtese esttica para man-ter a abduo do polegar, facilitando otreino dos movimentos de pina. Nasleses do nervo ulnar, utilizar rtese debloqueio dorsal do 4 e 5 dedos, evitandoa postura em garra destes. Nas lesessimultneas de nervo mediano e ulnar, uti-lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan-geanas do 2 ao 5 dedos, acoplada aoabdutor do polegar, impedindo, desta for-ma, as duas deformidades

A partir da SEXTA SEMANA realizarexerccios de extenso de punho e dedose iniciar o programa de reeducaco sensi-tiva, quando indicado. Quando h rigidezarticular, indicar exerccios ativos e usodas rteses dinmicas, prevenindo asdeformidades, e favorecendo o ganho eamplitude de movimento. Progres-sivamente, os exerccios de alongamentoe fortalecimento da musculatura vo sen-do introduzidos, de acordo com cadacaso, alm de exerccios especficos paracada grupo muscular comprometido. Oprocesso de reequilbrio muscular gra-dativo e segue o tempo de reinervaco.Cada vez mais a coordenao e a destre-za manual se aprimoram para a realiza-o das atividades mais apuradas e, porconseqncia, as rteses vo sendo gra-dativamente retiradas at o restabeleci-mento da funo total da mo.

Nas reconstrues do nervo radial, oprotocolo bsico inclui :

At o SEXTO DIA ps reparo, man-temos o membro em repouso com opunho em extenso em imobilizao ges-sada.

Aps a PRIMEIRA SEMANA, con-feccionada uma rtese dinmica, manten-do o punho em extenso esttica, e dedose polegar com extenso dinmica. Nasleses mais proximais, o cotovelo deveser imobilizado.

Na SEGUNDA SEMANA, apsremoo das suturas, iniciamos o trata-mento cicatricial com massageamento euso de silicone para a remodelagem cica-tricial. So iniciadas tambm movimenta-o ativa e passiva de flexo e extenso

das articulaces interfalangeanas, man-tendo a extenso das articulaes meta-carpofalangeanas e do punho.

Aps a QUARTA SEMANA, realiza-mos a mobilizao do punho e a rtese remodelada para permitir a movimentaoativa do punho durante seu uso.

Na STIMA SEMANA, exerccios defortalecimento da musculatura extensoraso gradativamente includos, e diferen-tes atividades ocupacionais podem serutilizadas para estimular o uso da mo eseu treino funcional de coordenao.

A habilidade funcional da mo implicana interao desta com o meio ambientee a explorao de seus objetos, depen-dendo, diretamente, do retorno da sensi-bilidade. Assim, salientamos que, na rea-bilitao das leses de nervos perifricos, fundamental o emprego de um progra-ma completo da funo da mo.

ESTIMULAO ELTRICA

Aps a leso de um nervo perifrico,a resposta esperada a de atrofia dasfibras musculares e substituio progres-siva por tecido conjuntivo fibroso. Esteprocesso dura cerca de 30 a 36 mesesaps a denervao. Muitos tem indicadoo uso de estimulao eltrica para evitarou retardar tal fenmeno. Alguns estudossugerem o uso de estimulao eltricadiria por, no mnimo, 30 minutos. Poroutro lado, existem relatos sobre efeitosdeletrios da estimulao eltrica emmsculos denervados. Se houver expec-tativa de retorno da funo muscular em15 a 18 meses, a estimulao eltricaparece no proporcionar nenhum benef-cio. Alguns estudos demonstraram que arecuperao de msculos denervadosno submetidos a estimulao eltrica o mesmo que os submetidos. Naquelespaciente onde a expectativa de reinerva-o muscular maior que 2 a 3 anos ouso de estimulao eltrica question-vel e h necessidade de maiores estudossobre estmulos que imitam a fisiologiamuscular para estabelecer seu realbenefcio.

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REIMPLANTE DE MEMBROSRE

FER

NCIAS

BIBLIO

GRFIC

AS

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Lesão dos nervos periféricos