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Mémoire de DES de Médecine Interne
soutenu le 5 octobre 2009
par Emmanuel RIBEIRO
LES VASCULARITES CEREBRALES
SECONDAIRES AUX
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS(à propos d’une série de 12 patients)
Directeur de mémoire
M. le Docteur Fabrice CAMOU
LES MENINGITES
BACTERIENNES AIGUËS
Germes en cause : • pneumocoque = 50% des cas / 70% des cas après 40 ans
• méningocoque
• Listeria monocytogenes
EPIDEMIOLOGIE :
Mortalité globale = 20% des cas
Séquelles neurologiques = 30%
Meningococcémies
Méningites à pneumocoque
CLINIQUE :
Triade = fièvre + raideur de nuque + troubles de la conscience 21% à 74%
Signes neurologiques focaux
Convulsions
9% à 37%
5% à 31%
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET BIOLOGIE
Syndrome inflammatoire
biologiquePléiocytose à PNN
Hyperprotéinorachie et
Hypoglycorachie ++
Examen direct (Gram) + 60% à 97% + Culture du LCR
Antigènes solubles et P.C.R.
VALEUR DIAGNOSTIQUE POSITIF DES
LACTATES DU LCR SI > 3,2 mmol/l
Si négatif
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET IMAGERIE MEDICALE
• Examen de référence en urgence : scanner cérébral avec injection
• Principale indication avant PL : signes neurologiques focaux
Anomalies
radiologiques
• Œdème cérébral : 5% à 29%
• Hydrocéphalie : 3% à 19%
• Encéphalite pré-suppurative : 3 à 10%
• Abcès ou empyème : 1%
• Autres: infarctus cérébral systématisé,
hémorragies, thromboses veineuses
MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET TRAITEMENT
LES POINTS FORTS
Réactualisation des recommandations au cours de la XVIIème
conférence en thérapeutique anti-infectieuse par la SPILF
Urgence thérapeutique absolue :
1ère injection de l’antibiothérapie dans un délai < 3 heures
Choix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction des
germes susceptibles d’être en cause et en fonction de leur
sensibilité à la pénicilline
Choix de l’antibiothérapie secondaire en fonction du germe
en cause et de l’antibiogramme
DEXAMETHASONE : 1ère injection juste avant
l’antibiothérapie : 10 mg X 4/j pendant 4 joursRisque de séquelles
Risque de mortalité
LES VASCULARITES
CEREBRALES
• Pathologie rare, mal connue
• Signes cliniques aspécifiques: céphalées ++
• Etiologies multiples et variées
• Diagnostic de certitude
= examen ANATOMOPATHOLOGIE
• Pas de consensus thérapeutique
= corticothérapie / cyclophosphamide
• Traitement de la maladie causale
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
Examen historique de référence = ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
• coexistence de sténoses étagées / dilatations fusiformes interposées
• occlusions distales / irrégularités pariétales
• anévrismes de petite taille
• aspects de vide vasculaire d’aval
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE AVEC ANGIOGRAPHIE (ARM)
Type de lésions radiologiques Description détaillée
Anomalies parenchymateuses Infarctus multiples corticaux ou profonds de taille
variable selon le calibre de l’artère lésée
Hémorragies cérébrales symptomatiques ou non
(microbleeds)
Pachyméningite Prise de contraste corticale ou méningée diffuse
Anomalies de la substance blanche Images en plaques
Lésion unique pseudotumorale
Aspect de leucoencéphalopathie postérieure
Anomalies vasculaires intrinsèques Aspect hyperdense des artères corticales (en
séquence FLAIR)
Sténoses artérielles
a a
VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)
Anomalies radiologiques Description
Images indirectes Restriction de perfusion cérébrale
Lésions ischémiques cérébrales d’âge et de
localisation différents
Hémorragies intracérébrales ou subarachnoïdiennes
Sténoses vasculaires non liées à l’athérosclérose
Images directes Epaississement de la paroi vasculaire avec
rehaussement à l’injection de produit de contraste
T2 DIFFUSION T1 T1 INJECTION
ETUDE DESCRIPTIVE D’UNE SERIE DE 12 CAS
DE VASCULARITE CEREBRALE SECONDAIRE
A UNE MENINGITE BACTERIENNE AIGUË
• Sélection de 68 patients (P.M.S.I.) atteints d’une méningite bactérienne
communautaire aiguë pris en charge en réanimation médicale au C.H.U. de Bordeaux
entre novembre 2007 et juin 2009.
• Réalisation d’une IRM cérébrale (Dx-Care®) pour 25 patients
• Diagnostic clinico-radiologique de vascularite cérébrale pour 12 patients
• 18% des cas de méningites bactériennes pris en charge en réanimation médicale
• Sex-Ratio = 1
• Age médian = 65,5 ans
• Trois patients immunodéprimés (25%) = splénectomie, D.I.C.V, myélome multiple
• Quatre patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire (33%)
dont 2 présentant une coronaropathie
METHODOLOGIE
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
TABLEAU CLINIQUE
• Délai de prise en charge médicale
= 2,5 jours
• Fièvre > 38,5°C = 83,3% (10/12)
• Syndrome méningé = 75% (9/12)
• Raideur de nuque = 58% (7/12)
• Céphalées = 25% (3/12)
• Troubles de la conscience = 92% (11/12)
• Score de Glasgow < 10 = 83% (10/12)
• Signes neurologiques focaux = 33% (4/12)
• Pas de convulsions (0/12)
TABLEAU BIOLOGIQUE
Nombre de patients Médiane Minimum Maximum
Leucocytes/ mm
312 16000 2390 35200
Polynucléaires neutrophiles/ mm
311 14000 2070 31300
CRP/ mg/l
12 385 163 682
Procalcitonine/ g/l
10 10,9 2,6 49
Fibrinogène/ g/l
12 9,2 5,03 14
Lactates plasmatiques/ mmol/l
10 3,2 0,78 4,28
Taux de prothrombineen %
12 72 38 81
Plaquettes/ mmol/l
12 172000 76000 359000
Cellularité du LCR/ mmol/l
11 283 15 115000
Polynucléaires neutrophilesdans le LCR en %
9 92 66 100
Protéinorachie/ g/l
9 5,56 0,4 26
Lactates dans le LCR/ mmol/l
5 17,5 13,1 22,2
Evolution vers un choc septique dans 42% des cas (5/12)
Score S.O.F.A = 7/24 + Score IGS II = 47
soit une MORTALITE PREDITE = 39,2%
Germe en cause : Pneumocoque dans 91% cas (10/11) Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la pénicilline dans 3 cas
SIGNES RADIOLOGIQUES A L’IRM
• Réalisation d’une IRM cérébrale à la prise en charge initiale: 33% des cas
(4/12)
• Angio (séquence TOF) + IRM dans 58% des cas (7/12)
• Principale indication à la réalisation d’une IRM = troubles de la conscience
dans 67% des cas (8/12)
• Délai médian du diagnostic de vascularite = 3 jours
• LESIONS ISCHEMIQUES : multifocales / restriction de diffusion = 58% (7/12)
• HYPERSIGNAUX : cortex et substance blanche (caractère inflammatoire) = 50% (6/12)
• LESIONS HEMORRAGIQUES = 42% (5/12)
• OEDEME CEREBRAL = 25% (3/12)
• HYDROCEPHALIE = 33% (4/12)
• PACHYMENINGITE = 50% (6/12)
• VENTRICULITE = 17% (2/12)
• MICROANGIOPATHIE VASCULAIRE = 17% (2/12)
• SEQUENCE T.O.F. ANORMALE = 14% (1/7)
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
• Délai médian du début de l’antibiothérapie = 9 heures
• Prescription d’une double antibiothérapie = 83% des cas (10/12)
• Prescription de la Dexaméthasone = 83% (10/12)
• Respect séquence Dexaméthasone AVANT antibiothérapie = 33% (4/12)
• Recours à une assistance respiratoire par ventilation mécanique = 100% (12/12)
• Prescription de drogues vasopressives = 42% (5/12)
Traitement spécifique de la vascularite cérébrale = 50% (6/12)
• Bolus de méthylprednisolone = 33% (4/12)
• Bolus de méthylprednisolone + Posologie Dexaméthasone X 2 = 17% (2/12)
• Bolus de cyclophosphamide = 1 patient
EVOLUTION CLINIQUE
• Amélioration du tableau neurologique = 58% (7/12)
• Séquelles neurologiques = 67% (8/12)
• Décès = 33% ( 4/12)
• Durée médiane de séjour en réanimation = 17 jours
• Délai médian de survenue des décès = 18 jours
• état neurologique végétatif (4/12)
• épilepsie secondaire (3/12)
• aphasie, hémiplégie, hypoacousie,
troubles mnésiques, neuropathie de
réanimation
(1 cas pour chaque séquelle)
DISCUSSION
Méningites bactériennes aiguës et Vascularites cérébrales
REVUE DE LA LITTERATURE
• Deux études historiques (1971 ; 1984) : diagnostic radiologique par angiographie
• Etude prospective de Pfister et al (1992) : complications cérébro-vasculaires parmi
13/87 patients (angiographie) = sténoses, occlusions, microanévrysmes, thrombophlébite
• Etude de Kastenbauher et al (2003) : diagnostic de vascularite cérébrale parmi
12/87 patients (angiographie ou Angio-IRM) = sténoses, parois vasculaires irrégulières,
dilatations focales, occlusions.
Points communs de ces études :
• évolution défavorable = séquelles ++ / mortalité ++
• prédominance nette des méningites à pneumocoque
Nombreuses études expérimentales sur les mécanismes physiopathologiques des
méningites bactériennes : modèle du Streptococcus pneumoniae
Libération accrue d’agents oxydants + enzymes protéolytiques
Lésions endothéliales = VASCULARITE CEREBRALE
DISCUSSION ET CONCLUSION
Caractéristiques des vascularites cérébrales
issues de notre étude descriptive
Gravité du tableau clinique
Fréquence accrue de troubles de la conscience
Risque d’évolution vers un choc septique
Mise sous assistance respiratoire : 100% des cas
Caractéristiques
microbiologiques
Streptococcus pneumoniae +++
Syndrome inflammatoire +++ et Lactates du LCR
Diagnostic radiologique
Survenue précoce d’une vascularite cérébrale (J3)
Lésions ischémiques (multifocales / récentes)
Hypersignaux multiples ( cortex et substance
blanche) Lésions hémorragiques
Prise en charge
et évolution
Retard de prise en charge médicale et thérapeutique
Non respect des recommandations de prescription de la Dexaméthasone
fréquence des séquelles neurologiques +++ / mortalité ++
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