Les troubles de l’attention :Les troubles de l’attention :

Quand y penser?Quand y penser?

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Quand y penser?Quand y penser?Gilles Damon neuropédiatreGilles Damon neuropédiatre

Coordonnateur CRTSA, CHU St EtienneCoordonnateur CRTSA, CHU St Etienne

Soirée DYS42 8 Avril 2014Soirée DYS42 8 Avril 2014

De quoi parleDe quoi parle--tt--on ?on ?... de l’attention... de l’attention

-- « action de fixer son « action de fixer son esprit esprit sur quelque sur quelque chose», «concentration dechose», «concentration de l’activité mentalel’activité mentale»»

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chose», «concentration dechose», «concentration de l’activité mentalel’activité mentale»»-- une dimension une dimension cognitivecognitive transversaletransversale, comme , comme

les fonctions exécutives, la mémoire de les fonctions exécutives, la mémoire de travail...travail...

-- intérêt, motivationintérêt, motivation??-- pas tout à fait de pas tout à fait de l’attention conjointel’attention conjointe

En pédiatrie...En pédiatrie...-- Face à une doléance ‘attentionnelle’, nécessité Face à une doléance ‘attentionnelle’, nécessité

d’d’une démarche clinique multidisciplinaireune démarche clinique multidisciplinaire, , structurée et hiérarchiséestructurée et hiérarchisée

-- pour confirmer une pour confirmer une origine purement origine purement psychologique,psychologique, potentiellement liée à un potentiellement liée à un

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psychologique,psychologique, potentiellement liée à un potentiellement liée à un événement ou à l’environnementévénement ou à l’environnement

-- éliminer de rares origines neurologiques...éliminer de rares origines neurologiques...

-- ou évoquer un «ou évoquer un «trouble déficitaire de l’attentiontrouble déficitaire de l’attentionavec ou sans hyperactivitéavec ou sans hyperactivité»»

TDA(H), TDA(H), ADHDADHD

-- cadre nosographique reconnu dans les cadre nosographique reconnu dans les classifications internationalesclassifications internationales

-- 11°°caractéristique : caractéristique : le déficit attentionnel le déficit attentionnel : : ‘difficulté à se fixer à une tâche, à la terminer’...‘difficulté à se fixer à une tâche, à la terminer’...

44

-- impact «neurocognitif»impact «neurocognitif», d’autant que , d’autant que fréquence des comorbidités cadre des fréquence des comorbidités cadre des

apprentissagesapprentissages-- impact psychoaffectif et socialimpact psychoaffectif et social, d, d’autant que ’autant que comorbidité psy : troubles de l’humeur, des comorbidité psy : troubles de l’humeur, des

conduitesconduites

Les signes d’alerte en Les signes d’alerte en famillefamille

-- n’écoute pas, fait répétern’écoute pas, fait répéter-- est rêveur, facilement distraitest rêveur, facilement distrait

-- n’arrive pas au bout de ses jeux, change n’arrive pas au bout de ses jeux, change

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-- n’arrive pas au bout de ses jeux, change n’arrive pas au bout de ses jeux, change souvent d’activitésouvent d’activité

-- oublie souvent des vêtements, cahiers, stylos oublie souvent des vêtements, cahiers, stylos à l’écoleà l’école

-- peine beaucoup à se mettre au travail peine beaucoup à se mettre au travail scolaire..........scolaire..........

Autres signes d’alerte pour Autres signes d’alerte pour les parents...les parents...

-- bouge sans arrêt, triture des objetsbouge sans arrêt, triture des objets-- se lève très souvent de table mais aussi de sa se lève très souvent de table mais aussi de sa

chaise à l’écolechaise à l’école

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chaise à l’écolechaise à l’école-- peut avoir un sommeil agitépeut avoir un sommeil agité

-- coupe la parole des adultes, n’attend pas son coupe la parole des adultes, n’attend pas son tour dans les jeux de société...tour dans les jeux de société...

-- a du mal à se faire et surtout garder des copainsa du mal à se faire et surtout garder des copains-- distractible,distractible, mais aussi susceptible, opposant....mais aussi susceptible, opposant....

Quand et où mon enfant Quand et où mon enfant est en ‘difficulté’ ?est en ‘difficulté’ ?

-- A la A la maisonmaison : VQ : VQ manquemanque d’autonomied’autonomie, , lent, lent, impulsifimpulsif, , conflitsconflits avec parents et avec parents et

fratriefratrie, , et possible et possible fragilitéfragilité émotionnelleémotionnelle

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-- A A l’écolel’école échecéchec scolairescolaire, , plus plus moinsmoinsglobal,global, aussiaussi selonselon troubles troubles associésassociés, , rejetrejet, ,

dévalorisationdévalorisation......-- MaisMais aussiaussi pour les pour les activitésactivités sportivessportives, ,

créatricescréatrices,, menace menace d’exclusiond’exclusion... ...

Texte

Ex. de profil du CONNERS parental, version longue...

8888

Texte

Et à Et à l’écolel’école ??

-- SignesSignes d’alerted’alerte dèsdès la la maternellematernelle ??-- accèsaccès délicatdélicat à la à la consigneconsigne collectivecollective

-- le le relancerrelancer dansdans l’activitél’activité, , luilui dire dire queque faire, faire, oùoùon en on en estest

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on en on en estest-- décrochedécroche, , interpelleinterpelle les les autresautres, , estest bruyantbruyant, ,

chantonnechantonne--voirevoire se se lèvelève sans permission, se ‘sans permission, se ‘vautrevautre’ ’ sursur

son bureau son bureau ouou sursur le solle sol

Les difficultés à l’écoleLes difficultés à l’école

-- impact possible impact possible sursur toustous les les apprentissagesapprentissages,,grandegrande lenteurlenteur ouou précipitationprécipitation excessiveexcessive-- souventsouvent écritureécriture irrégulièreirrégulière,, copiecopie difficiledifficile

-- aléasaléas en lecture en lecture : : sautssauts de de ligneslignes, ,

1010

-- aléasaléas en lecture en lecture : : sautssauts de de ligneslignes, , compréhensioncompréhension imparfaiteimparfaite du du textetexte......

-- en en récréationrécréation : : bagarresbagarres, , bousculadesbousculades, , misemiseen danger, «en danger, «brutalitésbrutalités» pas » pas

««volontairesvolontaires»....»....risquerisque d’exclusiond’exclusion........

DansDans toustous les les cascas......

-- «convergence»«convergence» des des avisavis des des enseignantsenseignantssuccessifssuccessifs en en primaireprimaire

-- toutestoutes les les matièresmatières ‘‘affectéesaffectées’’

1111

-- et au et au collègecollège importance des importance des appréciationsappréciationsde de toustous les les professeursprofesseurs

-- recueilrecueil possible des possible des informationsinformations, , aussiaussi, par , par des questionnaires (des questionnaires (ConnersConners...)...)

-- commecomme on on peutpeut le faire avec les parents le faire avec les parents

Et pour l’orthophoniste ?Et pour l’orthophoniste ?

-- souvent sollicité(e) devant des difficultés souvent sollicité(e) devant des difficultés «d’apprentissage», surtout si entrée «d’apprentissage», surtout si entrée

laborieuse dans la lecturelaborieuse dans la lecture-- sauts de lignes, de mots, adressages sauts de lignes, de mots, adressages

1212

-- sauts de lignes, de mots, adressages sauts de lignes, de mots, adressages inadéquats, digressions en lisant... inadéquats, digressions en lisant...

--retard «simple» de lecture en lien avec retard «simple» de lecture en lien avec labilité de l’attention?labilité de l’attention?

-- ou véritable dyslexie, associée ?ou véritable dyslexie, associée ?

1212

Et pour d’autres acteurs ?Et pour d’autres acteurs ?

-- faiblesses attentionnelles faiblesses attentionnelles notées lors d’un notées lors d’un bilan en psychomotricité ou ergothérapiebilan en psychomotricité ou ergothérapie

sollicités devant des difficultés d’écriture, de sollicités devant des difficultés d’écriture, de gestion de l’espace feuille, ou d’organisation...gestion de l’espace feuille, ou d’organisation...

1313

gestion de l’espace feuille, ou d’organisation...gestion de l’espace feuille, ou d’organisation...

-- au cours du au cours du bilan de la psychologue scolairebilan de la psychologue scolaireavec agitation constante, inattention, besoin avec agitation constante, inattention, besoin

d’étayage, lenteur.d’étayage, lenteur... et faiblesse++ de l’IVT ( et .. et faiblesse++ de l’IVT ( et aussi IRP)aussi IRP)

Variabilité ?Variabilité ?••Toujours possible en fonction Toujours possible en fonction ::-- du moment de la journéedu moment de la journée-- du type d’activitédu type d’activité-- de la matière enseignée : préférence et de la matière enseignée : préférence et

1414

-- de la matière enseignée : préférence et de la matière enseignée : préférence et motivation motivation ?? trouble associétrouble associé ??-- de l’adaptation de l’adulte : parent, enseignant, de l’adaptation de l’adulte : parent, enseignant, éducateur sportif ...éducateur sportif ...•• Même si potentiellement en faveur d’une Même si potentiellement en faveur d’une psychopathologie développementalepsychopathologie développementale

DyscalculieDyslexie

Dyspraxie/TAC

TED

TDA +/- H

1530/09/09 Gilles Damon

Retard de langageDysphasie

TAC

Troublespsychologiques

TDA +/- H

Association de troubles DYS

TDAH Dyslexie

87

2319

TAC

10

23

26

22

Kaplan et al., 1998

Qui Qui sollicitersolliciter??-- Premier Premier recoursrecours : le: le psychologuepsychologue scolairescolaire

surtoutsurtout sisi enfant en enfant en échecéchec scolairescolaire-- Avis Avis pédopsychiatriquepédopsychiatrique surtoutsurtout sisi troubles troubles du du comportementcomportement, , maisonmaison, , écoleécole....en ....en hôpitalhôpital

public, en CMPP, en public, en CMPP, en libérallibéral ?.....?.....

1717

-- AutresAutres acteursacteurs pour pour bilansbilans sisi suspicion de suspicion de trouble trouble associéassocié : lecture, coordination....: lecture, coordination....-- AccèsAccès possible au CRTSA avec possible au CRTSA avec avisavis

neuropédiatriqueneuropédiatrique-- In fine pour le Dg ‘In fine pour le Dg ‘définitifdéfinitif’ ’ : : bilanbilan

neuropsychologiqueneuropsychologique

Quels soins proposer ?Quels soins proposer ?Situation différente selon Situation différente selon

-- l’existence ou non de troubles du l’existence ou non de troubles du comportement et/ou psychoaffectifs comportement et/ou psychoaffectifs

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comportement et/ou psychoaffectifs comportement et/ou psychoaffectifs -- l’âge de + ou l’âge de + ou -- 6 ans6 ans

-- l’existence de troubles des apprentissages l’existence de troubles des apprentissages associésassociés

-- et... l’offre de soins proche du domicile et... l’offre de soins proche du domicile familial....familial....

Les acteurs de ses soinsLes acteurs de ses soins

-- pédopsychiatrepédopsychiatre,, en en libérallibéral ouou mieuxmieux en en CMP CMP ouou CMPPCMPP

-- psychologuepsychologue pourpour le le soutiensoutien familial,familial, cf. cf. conflitsconflits ««éducatifséducatifs» et » et dansdans la la fratriefratrie

1919

conflitsconflits ««éducatifséducatifs» et » et dansdans la la fratriefratrie-- soutiensoutien direct à direct à l’enfantl’enfant : pour : pour l’estimel’estime de de soisoi, , gérergérer sesses émotionsémotions et les frustrations, et les frustrations,

accepter les accepter les limiteslimites, , comprendrecomprendre sessesdifficultésdifficultés, , pouvoirpouvoir atténueratténuer son son impulsivitéimpulsivité

motricemotrice et cognitive, et cognitive, amélioreraméliorer son son écouteécoute... ...

Les soutiens à l’enfantLes soutiens à l’enfant

-- PSY :PSY : pédopsypédopsy et/et/ouou psychologuepsychologue clinicienclinicienréférencesréférences théoriquesthéoriques variéesvariées, ,

psychodynamiquespsychodynamiques, , développementalesdéveloppementales ououcognitivocognitivo--comportementalistescomportementalistes (TCC)....(TCC)....

2020

-- PsychomotricitéPsychomotricité : : intérêtintérêt majeurmajeur d’uned’une‘‘thérapiethérapie corporellecorporelle’ ’ avantavant 6 6 ansans, et en , et en cascas

de TAC de TAC associéassocié. . -- OrthophonieOrthophonie ouou EErgothérapiergothérapie-- Place de la Place de la NNeuropsychologieeuropsychologie

Aidez-moi!

On me parle de troubles attentionnels, detroubles de coordination, de dysgraphie,dysorthographie... Je manque de confianceen moi, je deviens agressif, je suis rejetépar mes copains…..

Ecole : aménagements++

Orthophoniste

Activités extrascolaires+

08/04/2014, Dys42

Gilles Damon

psycho scolaire psychométrie,

liens EE

Psychologue clinicien

(projectifs)

Pédopsychiatresoutien

parental++, ttt médical?

Remédiation

neuropsychologique

Psychomotricien : impulsivité, tbles

PM...

neuropédiatre : prescription MPH,

cadre Dys

Avant 6 ansAvant 6 ans-- Prudence pour le Dg d’ «Hyperactivité»Prudence pour le Dg d’ «Hyperactivité»-- Mais réalité de son expression précoceMais réalité de son expression précoce-- Pas de fiabilité des tests attentionnelsPas de fiabilité des tests attentionnels-- Traitement médicamenteux non autorisé par Traitement médicamenteux non autorisé par

2222

-- Traitement médicamenteux non autorisé par Traitement médicamenteux non autorisé par l’AMMl’AMM-- Troubles du comportement ‘externalisée’ au Troubles du comportement ‘externalisée’ au 11°°plan : pédopsy, psychomotricité....plan : pédopsy, psychomotricité....-- Ou troubles multiaxiaux avec agitation++ = Ou troubles multiaxiaux avec agitation++ = TED? Déficience Intellectuelle ?, MultiDYS?TED? Déficience Intellectuelle ?, MultiDYS?

Place du traitement médicalPlace du traitement médical

-- aaprès près analyseanalyse multiaxialemultiaxiale de la situation++de la situation++-- pour lepour le neuropédiatreneuropédiatre après après confirmation confirmation

d’un TDAd’un TDA par le par le bilanbilan neuropsyneuropsy-- pour le pour le pédopsychiatrepédopsychiatre parfoisparfois avantavant sisi

2323

-- pour le pour le pédopsychiatrepédopsychiatre parfoisparfois avantavant sisidélaidélai, , pour pour éviteréviter la ‘la ‘perteperte de chance’ de chance’ : :

l’isolementl’isolement social, social, l’échecl’échec scolairescolaire voirevoire les les conflitsconflits familiauxfamiliaux

-- après exposé aux parents et à après exposé aux parents et à l’enfantl’enfant des des enjeuxenjeux, du , du rôlerôle du du traitementtraitement, , sesses risquesrisques

TraitementTraitement en en pratiquepratique

-- jjamaisamais avantavant l’âgel’âge de 6 de 6 ansans saufsauf cascasexceptionnelsexceptionnels ((avisavis pédopsypédopsy))

-- toujourstoujours avec avec l’accordl’accord de de l’enfantl’enfant, , l’adol’ado--uneune seuleseule moléculemolécule disponibledisponible : MPH: MPH

2424

--uneune seuleseule moléculemolécule disponibledisponible : MPH: MPH-- traitementtraitement continucontinu ouou discontinudiscontinu ??-- exigencesexigences de de l’AMMl’AMM++ à ++ à expliquerexpliquer-- contrecontre--indications, indications, raresrares, et , et effetseffets

secondairessecondaires-- surveillance et surveillance et effetseffets positifspositifs