Les suites de couches pathologiques Pr. Touré Coulibaly K. Service de gynécologie Obstétrique CHU T

Les suites de couches pathologiques

Pr. Touré Coulibaly K.Service de gynécologie Obstétrique

CHU T.

Objectifs

1-Citer 5 grandes complications des suites de couches

2- Enumérer 1 signe général et 4 signes du toucher vaginal permettant de poser le diagnostic d’endométrite du post partum

3- Citer 3 facteurs favorisant la survenue d’une endométrite dans le post partum

PLAN

I- Généralités

II- Infections puerpérales

III- Complications thrombo-emboliques

IV- Complications mammaires et anomalies

de l’allaitement

I- Généralités (1)

1- Définition:

Pathologies survenant dans la période

après l’accouchement jusqu’au retour de

Couche (suite de couche)


2- Intérêt:Fréquence des pathologies variéesDiagnostic précoce des complicationsPronostic

Obstétrical ultérieur (infertilité) Morbidité et mortalité maternelle

D’où la vigilance de la part de l’obstétricien

et de la sage-femme


Les pathologies des suites de couches sont

nombreuses, on distingue:

1- Les complications infectieuses

2- Les complications thrombo-emboliques

3- Les complications liées à l’allaitement

4- Les complications hémorragiques

5- Les autres complications

II- Infections puerpérales (1)

1- Définition:

L’infection puerpérale est celle qui survient

dans les suites de couches et qui a en

général pour porte d’entrée les voies

génitale, précisément la surface placentaire


2- Facteurs favorisant:Travail prolongéL’infection amniotique (RPM)Les hémorragies survenues pendant la grossesse, le

travail ou la délivranceRétention d’un fragment du placentaDéchirure des voie génitales et leur infection

secondaireManœuvre endo-utérine sans asepsieGerme en cause (streptocoque)


4- Etude clinique:

L’infection peut être locale, régionale ou généraleType de description: endométrite du post

partum. Signes généraux (surviennent au 4ème jour)

• Céphalées, fatigue, fièvre (38°- 38,5°) parfois isolée

Signes physiques• Utérus gros mal involué, douloureux• Lochies fétides parfois purulentes• TV: utérus gros, mou, douloureux, le col reste ouvert

largement


Autres formes: Forme hémorragique de l’infection utérine.

Se traduit par l’association de métrorragies au syndrome infectieux local et général.

Paramétrite.

Infection atteignant le tissu cellulaire situé latéralement (ligament large) se manifeste par:

• Signes généraux d’endométrite• Signes fonctionnels (dysurie, constipation)


• Toucher vaginal: empâtement latéro-utérin dur et douloureux, l’utérus est fixé, douloureux à la mobilisation

• L’évolution peu se faire vers un abcès du ligament large

Salpingite et pyosalpinx. (rares)

Elles sont caractérisées par la perception dans

un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une

masse annexielle mal limitée, douloureuse

accompagnée de fièvre et de leucocytose

II- INFECTIONS PUERPERALES (6)

Salpingite et pyosalpinx. (rares):

Elles sont caractérisées par la perception dans

un culs-de-sac latéraux ou les deux, d’une

masse annexielle mal limitée, douloureuse

accompagnée de fièvre et de leucocytose


Péritonite puerpérale• Elle est progressive et bâtarde• Signes généraux importants

– Asthénie, prostration, pâleur conjonctivale, yeux cernés, nez pincé

– Pouls rapide, T.A abaissée– Température tantôt élevé, tantôt proche de la normale

• Signes fonctionnels: – Vomissements tardifs– diarrhée


• Signes physiques: – Pas de défense musculaire– Ballonnement progressif (le ventre se distend de plus en

plus.

• Pronostic: est mauvais


septicémies: • Infection généralisée soit d’emblée soit à la suite

d’une forme locale• Débute vers le 3ème 4ème jour des suites de couches• Fièvre en plateau (39° - 40°) avec des frissons• Pouls accéléré• Respiration rapide et superficielle• Faciès pâle, regard figé• Urines rares et foncées• Hémoculture positive• Pronostic: la mort est fréquente


5- Diagnostic:Diagnostic positif: est clinique et paraclinique

Diagnostic différentiel: se pose devant une fièvre dans le post partum. Éliminer: Une infection mammaire ou urinaire Une phlébite pelvienne Une appendicite

Nb: un prélèvement bactériologique endocervical permet d’identifier le germe et guider le traitement


6- Traitement:Traitement préventif.

Accouchement selon les règles de l’asepsie Antibiothérapie systématique. si travail prolongé,

infection amniotique, placenta prævia avec hémorragie, manœuvres endo-utérines, déchirure importante des voies génitales

Traitement curatif: Antibiothérapie: Amoxicilline–acide clavulanique +

Métronidazole Chirurgie: abcès, péritonite franche

III- Complications thrombo-emboliques (1)

Phlébites puerpérales:Définition.

Sont des thromboses qui intéressent principalement les troncs veineux profonds des membres inférieurs et ceux du petit bassin. Elles sont d’origine obstétricale.

Etiologie. Lésions traumatiques de l’accouchement Césarienne Toutes les hémorragies Toutes les causes de stases (immobilisation au lit, station

assise etc…) Facteurs favorisant (multiparité, ….)


Etude clinique. (2 phases) Phase de début:

• Signes générauxo Élévation thermiqueo Accélération du pouls (isolé, pouls grimpant)

• Signes fonctionnelso Lochies grisâtreso Sensation de crampe du mollet, fourmillements d’un piedo Signes pelviens (dysurie, ténesme …)

• Signes physiqueso Utérus mal involué, mou, douloureuxo Douleurs des membres inférieurs (mollet tendu et douloureux

au ballottement, douleur dans le mollet à la dorsi-flexion du pied: signe de Homans)

o Œdèmes discret au niveau des malléoles


• Signes radiologiques et échographiques

o Phlébographie ( défaut d’injection des veines iliaques et

veine cave inférieure

o Doppler + Echographie (non invasif, permet de dépister les

thromboses)

• Evolution

o Favorable sous traitement

o Complications possibles


Période d’état

oSignes généraux et fonctionnels accentué

o Impotence complète

• Impossibilité de détacher le talon du lit

• Œdème du membre inférieur

Complications

o Embolie pulmonaire

• Angoisse, sensation d’un danger imminent

• Signes pulmonaires


Traitement Préventif

o Mobilisation active au lito Lever précoceo Traitement de l’infection pelvienneo Héparinothérapie chez les femmes à risque

Curatif o Héparine o antibiotiques

IV- Complications Mammaires (1)

Crevasses du mamelon (fissures) Etiologies

o Fragilité spéciale de la peauo Anomalies du mamelon (court, rétractile ou ombiliqué)o Défaut de propreté du seino Succion prolongée

symptomatologieo Douleur et parfois saignement lors des tétéeso Fissures ou petites érosions à la base du mamelono Mamelon érodé, inflammatoire

Crevasse porte d’entrée de toutes les complications septiques


Crevasses du mamelon (suite) Traitement

oPréventif • Désinfection soigneuse du sein• Tétée de courte durée• Mamelon profondément introduit dans la bouche de l’enfant

oCuratif • Hygiène • Crème et pommades (Madecassol)• Arrêt des tétées accélère la guérison


Engorgement mammaireAnomalie de l’excrétion lactée par absence de drainage des

canaux galactophores. Il entraine une rétention de lait. Les seins sont durs et douloureux Enfant ne peut téter Petite quantité de lait à la pression Traitement

• Glace sur le sein• Tire lait• Ocytocine: 2 unités en IM, puis mise au sein de l’enfant 20 mn

après. deux fois par jour pendant 2 ou 3 jours.


Mastite aiguë (abcès du sein) L’infection se propage par voie canaliculaire à partir des

lésions érosives du mamelon Apparition vers le 10ème – 15ème jour ou tardivement L’évolution en 2 phases Phase de début (galactophorite)

• Sensation de tension douloureuse du sein exagérée par la succion ou les mouvements des bras

• T° à 38° ou 38,5°, E.G conservé• Sein légèrement augmenté de volume sans modification de la

teinte des téguments• Sein plus ferme à la palpation, pas de douleur localisée


Mastite aiguë (abcès du sein)

• La galactophorite est signée par du lait mêlé de pus à

l’expression du mamelon

• Le pus laisse sa trace sous forme d’une tache jaune

sur le coton hydrophile ou la compresse

• Un prélèvement permet d’identifier le germe

• Son évolution sous traitement est favorable


Mastite aiguë (abcès du sein) Phase de suppuration

• Douleur insupportable, pulsatiles avec insomnie• T° à 39° ou 40°, E.G altérée• Sein augmenté de volume, rouge, tuméfaction fluctuante• Abcès fistulisé

NB: le diagnostic avec la mastite carcinomateuse se discute


Traitement (mastites aiguës) Avant le stade de suppuration

• Antibiotique • Anti-inflamatoire• Antalgique • Allaitement interrompu du côté infecté et repris après guérison

Stade de suppuration• Chirurgie (incision + drainage)• Pansement• Allaitement interrompu du côté infecté

V- Complications Psychologiques et psychiatriques (1)

Baby-bues

Il se manifeste par une humeur triste avec des pleurs

faciles et une peur de mal faire générant une grande

culpabilité

Fréquent chez la primipare

Il suffit le plus souvent d’une conduite rassurante et de

quelques conseils pour redonner confiance à la jeune

femme

V- Complications Psychologiques et psychiatriques (2)

Dépression ou psychose du post partum

Il s’agit d’une véritable pathologie psychiatrique

Très grave car associée à un risque d’infanticide et de

suicide

Elle comporte un délire marqué principalement par une

négation de l’enfant, attitude d’évitement

Il est important de séparer la mère de l’enfant et de

l’adresser en en psychiatrie

Conclusion

Complications assez fréquentes

Pronostic maternel vital et obstétrical en jeu

La prévention des complications est possible par le

dépistage des facteurs de risque pendant la

grossesse, le travail, l’accouchement

et le post- partum

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