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Cours IFSI U.E. 2.11.S1, le 10-01-2018
Dr Anne-Emmanuelle FAGOUR, Pharmacien des hôpitaux
Les préparations injectables
Plan
10/01/2018
Introduction Cadre législatif Principaux enjeux Formes galéniques injectables Définition de l’injection parentérale Les solutions injectables Les suspensions injectables Les formes injectables à libération prolongée Conditionnements des préparations injectables Formes et voie IV; IM; SC; ID Voie parentérale en pratique Préparation injectables en pratique Préconisations Conclusion
Introduction
10/01/2018
Largement utilisés en établissement de santé (ES), les injectables nécessitent une vigilance soutenue lors de la prescription, de la préparation et de l’administration car leur voie d’administration est considérée à haut risque
Suite à une erreur de lecture d’un flacon de morphine ayant entraîné le décès d’un enfant, l’harmonisation des étiquetages des petits conditionnements de solution injectable a été mise en place en 2007 pour les solutions injectables contenant de l’adrénaline, de l’atropine, de l’éphédrine ou du chlorure de potassium. En avril 2009, l’harmonisation a été élargie à une quarantaine de substances actives, dont les électrolytes concentrés, les anesthésiques et molécules prioritaires
La National Patient Safety Agency (NPSA) a reçu environ 800 rapports relatifs aux médicaments injectables entre janvier 2005 et juin 2006, soit 24% du nombre total d'incidents médicamenteux
Cadre législatif
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Code de la santé publique : décret du 29 juillet 2004
chapitre I article R 4311.5 : surveillance des effets indésirables
chapitre I article R 4311.7 : actes professionnels et exercices de la profession, administration
chapitre II : règles professionnelles article R. 4312. 29 : respect des prescriptions, vérifier les prescriptions, demandes de protocole si nécessaire
code pénal : l'infirmière engage sa responsabilité en cas d'erreur ou négligence
Principaux enjeux : sécuriser de l’administration
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• BONNE DOSE : les erreurs signalées sur les préparations injectables représentent jusqu’à 62% des effets indésirables graves (EIG), 1 perfusion/10 présente un risque
• BON DÉBIT : erreurs de débit représentent 73% des erreurs sur injectables, l’utilisation des pompes augmente le risque d’erreur
• BONNE VOIE : les voies multiples mal étiquetées augmentent le risque
• BON PRODUIT : les classes à marge thérapeutique étroite peuvent être à l’origine d’évènements graves : dans 2/3 des cas, le débit n’est pas conforme au RCP et 1/3 des événements indésirables médicamenteux (EIM) sont des erreurs de produit et/ou diluant
• BONNES RÈGLES D’HYGIÈNE : représentent un risque important (évènements infectieux nosocomiaux) lié aux déviances de pratiques
Formes galéniques injectables
Flacons (poudre)
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Poche nutrition parentérale
tri-compartimentée
Flacon (solution)
Seringue pré-remplie
Poches plastiques Flacon plastique
Ampoules verre
Flacon verre
Définition de l’injection parentérale
10/01/2018
consiste à introduire dans l’organisme des substances médicamenteuses par une autre voie que le tube digestif (voie entérale)
Les préparations parentérales sont des préparations stériles destinées à être injectées, perfusées ou implantées
Selon la Pharmacopée européenne, plusieurs catégories sont distinguées :
les préparations injectables
les préparations pour perfusion
les préparations à diluer pour injection ou pour perfusion
les poudres pour injection ou pour perfusion
les gels injectables
les implants
Définition de l’injection parentérale
10/01/2018
Dans les tissus : Intramusculaire : IM Sous cutanée ou hypodermique : SC Intradermique: ID
Dans les vaisseaux : Intraveineux : IV
Autres voies : mineures Intraartérielle Intraarticulaire Intrarachidienne Intracardiaque
Définition de l’injection parentérale
10/01/2018
Solutions : IM, IV, SC, ID
Suspensions : IM, SC, ID • Dispersion d’une poudre dans un liquide
• Ex : corticoïdes retard, vaccins …
Émulsions : IV • Ex : poches de nutrition parentérale (acides aminés + glucides +
lipides)
Formes à libération prolongée : IM ou SC • Possible pour les suspensions (corticoïdes retard)
• Psychiatrie (neuroleptiques), maladies chroniques (cancers, VHC …)
• contraception (implant sous la peau)
Définition de l’injection parentérale : Qualités requises
10/01/2018
Stérilité : absence de micro-organismes
Apyrogène : absence d’endotoxines bactériennes responsable d’états fébriles et de chocs septiques
Neutralité : pH le plus proche possible de celui du sang (7,4) mais le formulateur doit parfois s’en éloigner pour des raisons de stabilité ou de solubilisation du PA
Les solutions très acides ou très basiques sont à administrer lentement
Limpidité : absence de particules en suspension (uniquement pour les solutions)
Isotonie : même pression osmotique que celle du sang
Il est possible d’utiliser des solutions hypertoniques et hypotoniques en respectant un certain nombre de précautions (volume faible et perfusion lente)
Précautions
10/01/2018
Prévention des accidents d’exposition au sang (AES) : port de gants, non recapuchonnage de l’aiguille, élimination de l’aiguille dans le collecteur
Risque infectieux : respect règles d’asepsie
Risque embolique : purge avant injection en IV et IM
Risque de douleur : prescription médicale d’anesthésiques locaux ex, patch EMLA
Les solutions injectables
10/01/2018
Sous forme liquide : conditionnée en ampoule, en flacon et peut être prêt à l’emploi sous forme de poche
flacon trocardable
de seringue pré-remplie
Sous forme lyophilisée : en flacon, nécessite une étape de reconstitution et l’utilisation d’une aiguille à prise d’air ou d’un dispositif de transfert
En pratique : Être attentif à l’expression des concentrations (en mg, en UI )
Reconstitution aseptique avec du matériel stérile usage unique
Vérifier la limpidité
Ne pas confondre ampoules polyéthylène pour injections avec celles pour usage externe
Les suspensions injectables
10/01/2018
Préparations obtenues par dispersion d’une poudre insoluble dans un liquide => libération progressive du principe actif
Ex : insulines , corticoïdes retard
En pratique :
Agiter soigneusement avant utilisation
Ne jamais injecter en IV
Les formes injectables à libération prolongée
10/01/2018
Ce sont des mélanges de deux liquides non miscibles (H/E) ex lipides dans les poches de nutrition parentérale.
Concernent les substances actives lipophiles insolubles dans l’eau
ex Propofol , nutrition parentérale
Les caractéristiques de ces émulsions sont identiques à celles des solutions injectables à l’exception de la limpidité
En pratique
Toujours vérifier l’homogénéité de la solution avant injection
Ne pas rajouter d’autre substance incompatible dans une émulsion
Conditionnements des préparations injectables
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Ampoules : ex, adrénaline
Seringues : ex, héparines de bas poids moléculaire
Stylos : ex insulines
Flacon de verre : ex, EPPI
Poches en PVC : ex, antibiotiques
Poches en freeflex : ex, solutés pour perfusion
Pour les molécules thermosensibles : verre teinté ou poche opaque
Formes et voie I.V. en pratique
10/01/2018
Consiste à amener directement le médicament dans le sang
pas de phase d’absorption !
Avantages :
Effet quasi-immédiat de la substance administrée et contrôlable => VOIE D’URGENCE
Permet des apports prolongés (perfusion)
Attention :
Reste dangereuse car le médicament arrive très vite vers les centres nerveux et le cœur
Risque de réactions fébriles dues aux substances pyrogènes
Risque de transmission de virus (VIH, hépatites)
=> respect stérilité et compatibilité physicochimique
Formes et voie I.V. en pratique
10/01/2018
On n’injecte jamais :
De l’air
Une solution huileuse, une solution trop chaude
Une suspension de cristaux, une solution présentant un trouble ou un précipité
Une substance toxique pour le cœur (quinidine, sels de potassium) sauf précautions spéciales
Une solution hémolysante ou coagulant les protéines
Une substance pouvant déclencher un choc
Formes et voie I.M. en pratique
10/01/2018
Le plus souvent l’ injection est réalisée dans le quadrant supéro-externe de la fesse
Avantages :
Le muscle étant plus vascularisé, la résorption sera plus rapide (> SC mais <IV)
Injection possible de préparations huileuses, irritantes ou de suspensions de microcristaux
Précautions : Ne pas utiliser la voie intramusculaire en cas de traitement
anticoagulant (ex Préviscan®, Lovenox®)
Ne pas utiliser pour administrer des substances alcalines qui vont être nécrosantes pour le muscle
Certains médicaments sont douloureux à l’injection
Formes et voie S.C. en pratique
10/01/2018
Utilisée pour injecter des quantités limitées de médicament, en solution isotonique, aqueuse, neutre, non irritante
La résorption des solutions aqueuses administrées va comporter une phase de diffusion de la substance active vers les vaisseaux sanguins puis elle va traverser la paroi du vaisseau sanguin pour venir dans la circulation générale
Utilisée aussi pour des préparations à libération prolongée (implants)
Formes et voie I.D. en pratique
10/01/2018
Injection de produit dans le derme (face interne de l’avant bras)
Indiquée pour le BCG et les intradermoréactions (recherche d’immunité, allergologie)
Injection de manière à obtenir une papule de 1 à 2 mm – aspect en peau d’orange
Risque de réaction importante si injection trop profonde (abcès, nécrose)
Voie parentérale en pratique
10/01/2018
Avantages :
Action rapide du PA / forme orale => urgence
Traitement patient inconscient, coma
Biodisponibilité optimale
Pas de destruction du PA par les sucs digestifs
Limites :
Douleur à l’injection
Risque infectieux
Coût élevé de la fabrication (stérilité …)
Moins facile en ambulatoire / forme orale
Préparation injectables en pratique
10/01/2018
La préparation d’un médicament injectable est réalisée à l’aide d’une seringue et d’une aiguille ou d’un set de transfert
Reconstitution (= dissolution de la poudre) des formes galéniques injectables à partir d’un lyophilisat ou d’une poudre
Utiliser le solvant de reconstitution approprié : solvant spécifique, EPPI
Utiliser du matériel stérile à usage unique (aiguille et seringue)
Vérifier la limpidité (si solution)
Vérifier la durée de stabilité après reconstitution
Éventuellement une 2ème étape : dilution dans un soluté de perfusion (Glucose 5%, NaCl 0.9% …)
Préparation injectables en pratique
10/01/2018
Mode d’administration :
Choisir soigneusement le point d'injection (nerfs, vaisseaux sanguins)
Taille aiguille (longueur et diamètre) appropriée en fonction du type d'injection et de la corpulence du malade
Vérifier le reflux sanguin avant injection IV
Varier les points d'injection
Jamais d’injections sur un membre dont les ganglions ont été ôtés
Un médicament présenté en ampoule pour voie orale ne doit jamais être injecté
Il faut toujours vérifier l’intégrité du conditionnement avant l’utilisation d’un médicament
Un médicament injectable n’est pas utilisable pour toutes les voies d’administration parentérale
Préparation injectables en pratique
10/01/2018
Vérification de la prescription, calcul de dose Nettoyer et désinfecter le plan de travail Regroupement et vérification des médicaments et du
matériel Produits, dosage, péremption, voie d’administration Intégrité des conditionnements, absence de dépôt, couleur Enlever les protecteurs de stérilité au dernier moment Matériel de protection (si nécessaire)
hygiène des mains Réalisation de la préparation
Désinfecter les sites de prélèvement des poches, les élastomères, les parties du matériel qui entreront en contact avec l’aiguille, les bouchons des flacons, les cols des ampoules et dosettes et respecter temps de contact Alcool 70°, Polividone aqueuse = 1 minute Polividone alcoolique = 15 secondes
Préparation injectables en pratique
10/01/2018
Se référer au « mode d’emploi » du médicament : RCP/protocoles Reconstitution des poudres, dilutions : respecter la nature des
solvants de reconstitution pharmaceutiques
Préparation extemporanée (pour une administration dans les 30 minutes maximum)
Ne jamais enlever le bouchon des flacons pour préparer ou prélever le produit !
Ne pas recapuchonner les aiguilles
Étiquetage de la préparation
Administration
Éliminer les déchets, nettoyer et ranger le matériel
Désinfection des mains
Préparation et administration des médicaments dans les unités de soins – Bonnes pratiques d’hygiène. CCLIN-Sud Ouest. Edition 2006
10/01/2018
Préconisations
10/01/2018
Assurer la formation du personnel
Garantir l’asepsie de la préparation
Ne jamais préparer à l’avance
Standardiser les règles de préparation notamment pour la perfusion continue en seringue électrique
En cas de graduation, l’étiquette est apposée de telle sorte que la graduation reste visuelle
Éviter toute interruption du professionnel qui prépare
Double vérification pour certaines préparations
Préconisations : outils
10/01/2018
Thésaurus des protocoles thérapeutiques médicamenteux infirmiers : répertoire validé des procédures d’administration des médicaments et de prise en charge thérapeutique au sein de établissement
Protocole d'administration
Protocole de dilution et de reconstitution
Protocole d’hygiène
Calculatrice
Étiquette autocollante pré-formatée
Procédure d’utilisation des pompes
Préconisations : double vérification
10/01/2018
La double vérification s’intègre dans une démarche liée à la gestion du risque, comme un outil de prévention et de récupération
Il s’agit d’un système de contrôle croisé sur des critères d’administration entre 2 professionnels de soins et réalisé de façon indépendante
Objectifs:
prévenir les erreurs médicamenteuses au cours de l’administration
récupérer les erreurs
Préconisations : double vérification
10/01/2018
Médicaments : liste ciblée de médicaments à risque adaptée à l’activité de l’établissement et au regard de ses retours d’expériences
Unités de soins : la pédiatrie, la néonatologie, la réanimation pédiatrique, tous secteurs identifiés par l’établissement
Forme/Voie : les médicaments à risque en perfusion régulée (seringue autopulsée (SAP), pompe programmable, etc.), la voie intrathécale, toutes les formes en pédiatrie et néonatologie dès lors qu’un calcul de dose est réalisé
La double vérification = outil de sécurisation à utiliser dans un contexte bien précis : pas contractuel et routinier
Préconisations : l’étiquetage des préparations injectables
10/01/2018
les nom et prénom du patient, la dénomination de la spécialité /DCI, le dosage exprimé en concentration ou en quantité, la voie d’administration IM, IV, SC., l’heure de préparation, la durée et le débit si nécessaire, le nom de l’IDE qui a préparé
Étiqueter les seringues (pas sur la graduation)
Préparation identifiable jusqu’à l’administration et l’étiquetage ne doit jamais être enlevé avant emploi