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Anesthésie et BPCO sévère
• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies – Induction thiopental et intubation– Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium– Péridurale postopératoire
• 3 admissions en USI, mortalité = 0 – un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h– un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours– un cas d’hypoxémie
Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3
Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105
Critères Facteur de risque Odds ratioDécès Score de Shapiro*
UrgenceVEMS < 0,75 l.sec-1
1713
Complicationspulmonaires
Incision abdoDurée d’anesth (/h)ASA 4Anesth généraleVEMS/CV < 0,5Score de Shapiro*
181,7841201610
Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84* score de sévérité de la BPCO
Complications péri-opératoires et asthme
• 706 patients asthmatiques• 12 bronchospasmes et 2
laryngospasmes• 5 perop et 9 postop• AG : 1,9 % tous intubés • ALR : 2,6 %
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Complications péri-opératoires et asthme
Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7
Avec complication
n = 14
Sans complication
n = 692
P
Age du diagnostic (an)Age de la chirurgie (an)Délai entre dg et chirurgie Durée d’anesthésie (h)Durée d’hospi (jour)
41,2 ± 25,248,9 ± 26,2
7,7 ± 3,82,8 ± 1,77,4 ± 5,6
17,5 ± 20,325,0 ± 20,4
7,5 ± 6,21,6 ± 1,53,1 ± 8,9
< 0,0010,002NS< 0,001< 0,001
Anesthésie péridurale et BPCO
(chirurgie mammaire)
N = 20
Pas de différence entre ropivacaïne 0,75%bupivacaïne 0,75 %
+ sédation midazolam ou propofol
Préoxygénation du patient BPCO
ContrôlePaO2 89 ± 6 mmHgVEMS 101 ± 10%BPCOPaO2 79 ± 13 mmHgVEMS 63 ± 14%
Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9
Choix d’un hypnotique d’induction
Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1)Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9
Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11
Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9
Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV
5 chiens anesthésiéspar thiopental succinylcholine
La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite par un aérosol de lidocaïne
Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9
Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane.
Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4
FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1%PaCO2 Vt FR
FiO2 0,21 1 0,21 1 0,21 1Contrôle
38 1 37 1 551 320
535 250
14 0,5
16 0,6
BPCO 41 1 42 1 548 360
521 310
17 1 18 1
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Moy ± SEMVEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %
Halothane 1% en ventilation spontanée
Vd/Vt Vt FREveil Halot Eveil Halot Eveil Halot
Contrôle
0,34 0,03
0,52 0,03
535 250
267 130
16 0,6
20 1,6
BPCO 0,47 0,02
0,70 0,02 *
521 310
234 250
17 1 25 2*
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
VEMS/CVContrôle : 78 ± 2 %BPCO : 49 ± 4 %
Trois vieux adages
• Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère
• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire
• L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS.
Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6
Vérification de l’effet des changements de réglage sur la
mécanique respiratoire.PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement !
Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter
• L ’auto-PEP• Le barotraumatisme• L’hypoventilation alvéolaire
Courbes Pression/volume
Inspiration
Expiration
Fin d ’expiration
Fin d ’inspiration
Paw cm H2O
Volumeml
Séparer oxygénation et ventilation
• Oxygénation– Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)– Shunt majoré par les FiO2 élevées
• Ventilation– Pression d ’insufflation élevée– Ventilation à fuite– Auto PEP
CAT devant une désaturation
• Éliminer l ’intubation sélective• Pratiquer une manœuvre de recrutement
alvéolaire• PEEP si le résultat est insuffisant ou
transitoire • Augmenter la FiO2 en cas d’échec
Ne pas augmenter la FiO2 de première intention
Les manœuvres de recrutement alvéolaire
• Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec
• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur
• Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V
Effets d’une manœuvre de ré-expansion
Avant ré-expansion
Après ré-expansion
+ Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2
Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95)
• 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner)– Pas d’effet du soupir (Vt x 2)– 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la superficie
des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm²– 40 cm H20 pendant 15 sec 0 cm²
• Répétition des manœuvres souvent nécessaire• Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire
Principes de la ventilation en pression contrôlée
Volume contrôlé Pression contrôléeConsigne réglage Vt PDébit inspiratoire Constant DécélérantRéglages Fréquence, I/E Fréquence, I/E
Réglage et mode ventilatoireModification Mode volume Mode pressionAugmentationde fréquence
ventilation minute ventilationalvéolaire
ventilationminute ventilationalvéolaire
Augmentationde I/E
ventilation minute. ventilationalvéolaire
ventilationminute ventilationalvéolaire
I:E ratio and IPPV
Pressure controlled ventilation
Volume controlled ventilation
1:2
1:1
Paw Paw
Vol
Variation de compliance (modèle de poumon)
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée
Paw cm H2O
Volumeml
Variation de résistance (modèle de poumon)
Paw cm H2O
Volumeml Résistance 7 cm H2O/l/s
Résistance 14 cm H2O/l/s
Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée
Surveillance de la ventilation en pression positive
Pression contrôlée Volume contrôléParamètreréglable
Pressiond’insufflation
Volume insufflé
Surveillance Volume expiré ouvent/min
Pressiond’insufflation
Si fuites Maintien relatif duVt
Baisse du Vt
Intérêt de la ventilation en pression contrôlée
• Ventilation à fuite– Masque laryngé– Sonde sans ballonnet– Limitation de la pression dans le ballonnet
• Diminution de la pression d’insufflation– Masque laryngé réduit de la sonde d’intubation : chirurgie thoracique,
laryngoscopie– Cœlioscopie
Indications de la ventilation en pression contrôlée
Vent Unipulmonaire
VVC VPC
SpO2%
98 3 99 2
PetCO2mm Hg
38,5 6,6 38,4 6,8
Pinsufcm H20
28,3 5,1 23,6 3,8*
Tugrul 1997
Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé
Enfant Adulte
PC VC PC VC
Vt ml 203 69 197 63 413 64 385 35
Paw cmH2O
12 2,5 14 3 * 11 3 13 3*
PetCO2mm Hg
39 4 40 4.5 35 3 37 3*
* p <0.05 Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081
Pression contrôlée et cœlioscopie
Paw
Vol
Pression contrôlée
Volume contrôlé
= gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++
L’aide inspiratoire AI
• L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).
Indications de l’aide inspiratoire
• Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée
• Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse)
• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil
Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET)
A.I.(n = 15)
V.S.(n = 16)
p
Vt (ml) 403 ± 147 166 ± 99 < 0,0001Volume minute (L/min) 6,0 ± 2,7 2,4 ± 1,7 < 0,001FR (cpm) 17 ± 5 16 ± 8 NSSpO2 avant intubation (%) 99 ± 0,5 99 ± 1 NSPetCO2 pendant fibro (mmHg) 30 ± 6 17 ± 15 < 0,01PetCO2 après intub (mmHg) 38 ± 4 42 ± 7 < 0,05
Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19
Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264
VeL/min
Fuites%
P crête cm H2O
PetCO2
mm HgVentilationspontanée
4.91.3 5.23.7 3.80.9*
526
Ventilationcontrôlée
7.21.2*
15.95.9*
14.73.5*
385*
Aideinspiratoire
7.41.5*
6.53.1* $
9.01.9* $
364*
$ p<0.05 VC versus AI
Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
AnnéeDonnées IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an
Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR)
Retour / investissement € / an € / patientMachine d’anesthésie +moniteur complet§/ 10 ans
6100 12
Maintenance machine 630 1,2
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €
§ Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT.
Cœlioscopie et BPCO
• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)– Cœlioscopie : 40 ± 12 28 ± 8– Proclive : 28 ± 8 37 ± 10– Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61
• Cholécystectomie sous cœlioscopie – 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)– Meilleure PaO2 (30 9 versus 22 9 kPa)– Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80
Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires
Pancuroniumn = 226
Atracuriumvecuronium n=450
Patients aveccomplic resp
Patients aveccomplic resp
n n % n n %TOF 0,7TOF < 0,7
16759
810
4,817
42624
231
5,44,2
Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103
Antagonisation des curares
0,8
0,85
0,9
0,95
1
1,05
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'
Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'
0102030405060708090
100
contrôle Vecur Prost 5' Prost 15'T4/T1
Paw kPa
Complianceml.kPa-1
BPCO
NBPCO
Extubation précoce
• Critères d’extubation rigoureux• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en
SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80 • Après oesophagectomie
de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) du taux de complications (13.4 vs 32.8 %)
Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6
Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients
Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9
Avant péri Après péri PVe L.min-1
PaO2 mm Hg
PaCO2 mm Hg
Pexp flow L;sec-1
Pins max cm H2O
7,5 ± 2,669 ± 1739 ± 4
0,38 ± 0,1782 ± 25
8,7 ± 2,168 ± 938 ± 5
0,40 ± 0,0977 ± 32
NSNS
< 0,05NSNS
Aide Inspiratoire VACI*
AI• Trigger inspiratoire en
débit• Trigger expiratoire• Mode pression : débit
inspiratoire décélérant
VACI• Trigger inspiratoire en
pression• Pas de trigger
expiratoire• Mode volume : débit
inspiratoire constant
* Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente
ARDS sévère
Pawcm H2O 0
30
Débitl/min 0
90
Ventilateur de réanimation birdPaCO2 48 mm Hg
Ventilateur d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg
Pression et débit : circuit filtre
Expiration dans le souffletExpiration à travers l ’APL
Paw
Débit
0
10Cm H2O
0
Pression positive expiratoire
Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie
Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement
Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand débit inspiratoire < % débit initial temps inspiratoire