Upload
jehan-bossard
View
120
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Les médicaments en rhumatologie
Généralités
Rhumatisme : douleur au niveau d’une Rhumatisme : douleur au niveau d’une articulation ou d’un tendonarticulation ou d’un tendon
Arthrose : rhumatisme dégénératifArthrose : rhumatisme dégénératif Disparition du cartilage à long termeDisparition du cartilage à long terme
Arthrite : processus inflammatoireArthrite : processus inflammatoire Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait
intervenir le système immunitaire c’est une intervenir le système immunitaire c’est une maladie auto-immune. maladie auto-immune.
PLAN (1)
1ère partie : le traitement symptomatique 1ère partie : le traitement symptomatique
But : agir sur la douleur et l’inflammationBut : agir sur la douleur et l’inflammation les antalgiques de palier 1les antalgiques de palier 11.1. Les antalgiques pursLes antalgiques purs2.2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
AINSAINS3.3. Les corticoïdesLes corticoïdes
les antalgiques de palier 2les antalgiques de palier 2 Les antalgiques de palier 3 (la morphine)Les antalgiques de palier 3 (la morphine)
PLAN (2)
2ème partie : le traitement de fond2ème partie : le traitement de fond
1.1. Antipaludéens de synthèseAntipaludéens de synthèse2.2. Sels d’orSels d’or3.3. Dérivés thiolésDérivés thiolés4.4. Immuno-modulateurs Immuno-modulateurs 5.5. ImmunosuppresseursImmunosuppresseurs6.6. Inhibiteurs du TNF-Inhibiteurs du TNF-7.7. Antagoniste du récepteur de l’IL-1Antagoniste du récepteur de l’IL-1
1ère partie
Le traitement symptomatiqueLe traitement symptomatique les antalgiques de palier 1les antalgiques de palier 1
1. Antalgiques purs
Paracétamol :EfferalganParacétamol :EfferalganRR Doliprane DolipraneRR DafalganDafalganRR
Administration : voies orales, rectales, Administration : voies orales, rectales, injectables (IV)injectables (IV)
Indication : ttt symptomatique des Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses et/ou fébrilesaffections douloureuses et/ou fébriles
EI rares :EI rares :Réactions cutanées allergiquesRéactions cutanées allergiquesThrombopénies allergiquesThrombopénies allergiquesToxicité hépatique à forte dose (TS)Toxicité hépatique à forte dose (TS)
CI :CI :Insuffisance hépato-cellulaireInsuffisance hépato-cellulaireHypersensibilitéHypersensibilitéATCD d’eczéma de contact au ATCD d’eczéma de contact au
proparacétamol (formes injectables)proparacétamol (formes injectables)
Précautions d’emploi :Précautions d’emploi : Espacer les prises de 6hEspacer les prises de 6h Ne pas dépasser la dose max : 4g/24hNe pas dépasser la dose max : 4g/24h Proparacétamol ; port de gants obligatoires Proparacétamol ; port de gants obligatoires
lors de la préparation et administration du lors de la préparation et administration du produit car risque d’eczéma de contact et produit car risque d’eczéma de contact et possibilité de réaction anaphylactique grave possibilité de réaction anaphylactique grave lors de l’administration ultérieure chez les lors de l’administration ultérieure chez les soignants sensibilisés.soignants sensibilisés.
Ne concerne pas le perfalganNe concerne pas le perfalganRR (paracétamol) (paracétamol)
2. AINS Aspirine : Aspirine UPSAAspirine : Aspirine UPSARR , Aspegic , AspegicRR
Inhibiteur de la cyclooxygénaseInhibiteur de la cyclooxygénase Administration : VO (comprimés, sachets), Administration : VO (comprimés, sachets),
injectable en IM ou IV lenteinjectable en IM ou IV lente Indications : Indications :
Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses (en 2 ème intention)douloureuses (en 2 ème intention)
Affections rhumatismales ( à forte dose )Affections rhumatismales ( à forte dose )Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose)Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose)
Effets indésirables :Effets indésirables :
Troubles digestifsTroubles digestifsSyndrome hémorragiqueSyndrome hémorragiqueRéactions allergiquesRéactions allergiquesSyndrome de ReyeSyndrome de Reye
Contre-indications :Contre-indications : AllergieAllergie UlcèreUlcère Maladie hémorragiqueMaladie hémorragique Virose dont la varicelle (Virose dont la varicelle (syndrome de Reye)syndrome de Reye) Grossesse au 3ème trimestreGrossesse au 3ème trimestre
Interactions médicamenteuses :Interactions médicamenteuses : AVK si doses d’aspirine >3g/jAVK si doses d’aspirine >3g/j Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de
la toxicité notamment hématologiquela toxicité notamment hématologique
Précautions d’emploi : utiliser avec Précautions d’emploi : utiliser avec prudence en cas d’antécédents d’ulcères ou prudence en cas d’antécédents d’ulcères ou d’hémorragies digestives, d’asthme, d’hémorragies digestives, d’asthme, d’insuffisance hépatique ou rénale, éviter d’insuffisance hépatique ou rénale, éviter dans la goutte ou les ménorragies.dans la goutte ou les ménorragies.
Autres AINS Administration : VO(comprimés, gélules, Administration : VO(comprimés, gélules,
sachets), rectale, percutanéesachets), rectale, percutanée ARYLCARBOXYLIQUESARYLCARBOXYLIQUES
Diclofénac VoltareneDiclofénac VoltareneRR
Ibuprofene AdvilIbuprofene AdvilRR
Ketoprofene ProfenidKetoprofene ProfenidRR
Naproxene ApranaxNaproxene ApranaxRR
Acide tiaprofénique SurgamAcide tiaprofénique SurgamRR
AnthraniliquesAnthraniliques Acide niflumique NiflurilAcide niflumique NiflurilRR
(ORL, stomatologie)(ORL, stomatologie)
OxicamsOxicams Piroxicam BrexinPiroxicam BrexinRR Feldene FeldeneRR
Indoliques (CI grossesse)Indoliques (CI grossesse) Indométacine Indocid Indométacine Indocid Sulindac ArthrocineSulindac ArthrocineRR
Indications en rhumatologie :Indications en rhumatologie :Ttt symptomatique au long cours des Ttt symptomatique au long cours des
rhumatismes inflammatoires chroniques rhumatismes inflammatoires chroniques et de certaines arthroses douloureuses et et de certaines arthroses douloureuses et invalidantes.invalidantes.
Ttt symptomatique de courte durée des Ttt symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes , poussées aiguës des rhumatismes , arthroses, arthrites, lombalgiesarthroses, arthrites, lombalgies
Nimésulide NexenNimésulide NexenRR
Indication : ttt symptomatique des arthroses Indication : ttt symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes douloureuses et invalidantes
Effets indésirables pour tous :Effets indésirables pour tous : DigestifsDigestifs AllergiquesAllergiques CéphaléesCéphalées Rénaux avec risque d’insuffisance rénale Rénaux avec risque d’insuffisance rénale
aiguëaiguë
Effets indésirables de l’indométacine : effets Effets indésirables de l’indométacine : effets secondaires centrauxsecondaires centraux
Inhibiteur sélectif de la cox2Inhibiteur sélectif de la cox2
Celecoxib CelebrexCelecoxib CelebrexRR
Indication : soulagement des symptômes Indication : soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose ou de la dans le traitement de l’arthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde.polyarthrite rhumatoïde.
Intérêt/autres AINS : toxicité digestive Intérêt/autres AINS : toxicité digestive mais toxicité rénale inchangée.mais toxicité rénale inchangée.
Effets indésirables :Effets indésirables :Brûlures d’estomac, douleur Brûlures d’estomac, douleur
abdominaleabdominaleoedèmes, rétention liquidienne HTAoedèmes, rétention liquidienne HTA céphaléescéphalées
Contre-indications : Contre-indications : idem aux autres AINSidem aux autres AINScardiopathie , insuffisance cardiaque cardiopathie , insuffisance cardiaque
congestivecongestive
3. Corticoïdes
VO : VO : prednisone cortancylprednisone cortancylRR (comprimés à 5 (comprimés à 5
et 20 mg)et 20 mg)Prednisolone SolupredPrednisolone SolupredR R (comprimés à 5 (comprimés à 5
et 20 mg, solution buvable)et 20 mg, solution buvable) INJ :INJ :
Methylprednisolone solumédrolMethylprednisolone solumédrolR R
Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en IV ou en IMIV ou en IM
Indication : toutes les affections inflammatoires et Indication : toutes les affections inflammatoires et maladies auto –immunes dont la PR.maladies auto –immunes dont la PR.
Action double : Action double : inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et
anti allergique = effet biologique rapide anti allergique = effet biologique rapide inhibition de la production de cytokines (TNFinhibition de la production de cytokines (TNF, ,
IFNIFN, IL 1et2) = action IS retardée, IL 1et2) = action IS retardée Indications en ttt prolongé :Indications en ttt prolongé :
Ttt substitutif de l’insuffisance surrénalienneTtt substitutif de l’insuffisance surrénalienne Maladies inflammatoires chroniques RAAMaladies inflammatoires chroniques RAA TTT IS : maladies autoimmunes, greffes d’organeTTT IS : maladies autoimmunes, greffes d’organe Cancérologie : action antitumorale directe et action Cancérologie : action antitumorale directe et action
antioedémateuse indirecteantioedémateuse indirecte
Effets indésirables :Effets indésirables : Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée, Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée,
hypokaliémie…hypokaliémie… Troubles endocriniens : irrégularités Troubles endocriniens : irrégularités
menstruellesmenstruelles Troubles digestifs : risque d’ulcère GDTroubles digestifs : risque d’ulcère GD Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta
maniaquemaniaque Réveil des infections: tuberculose, virose…Réveil des infections: tuberculose, virose…
Contre -indications :Contre -indications : Certaines viroses en évolutionCertaines viroses en évolution Etats infectieux ou mycosique non contrôlé Etats infectieux ou mycosique non contrôlé
ulcère GD en évolutionulcère GD en évolution GoutteGoutte Cirrhose éthylique avec asciteCirrhose éthylique avec ascite
Corticothérapie courte : faible dose <10j Corticothérapie courte : faible dose <10j permet l’arrêt brutalpermet l’arrêt brutal
Ttt au long cours pour arrêter : diminution des Ttt au long cours pour arrêter : diminution des doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à 15 jours).15 jours).
Surveiller la tolérance clinique, la TA, le Surveiller la tolérance clinique, la TA, le poids, la kaliémie, la créatininémie, la poids, la kaliémie, la créatininémie, la glycémieglycémie
Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur 22
Mode d’administration :Mode d’administration : Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H
pendant 3jours dans les PR en poussées pendant 3jours dans les PR en poussées aiguës : permet une rémission de quelques aiguës : permet une rémission de quelques jours à quelques semaines ce qui permet jours à quelques semaines ce qui permet d’attendre l’action des ttt de fonds.d’attendre l’action des ttt de fonds.
les antalgiques de palier 2
Paracétamol + codéine : CodolipraneParacétamol + codéine : CodolipraneRR efferalgan efferalgan codeinécodeinéRR
Paracétamol + dextropropoxyphène : DiantalvicParacétamol + dextropropoxyphène : DiantalvicRR
Indication : ttt symptomatique des Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas affections douloureuses ne répondant pas à l’utilisation d’analgésiques à l’utilisation d’analgésiques périphériques en première intentionpériphériques en première intention ..
Tramadol : ContramalTramadol : ContramalRR Topalgic TopalgicRR
Indication : ttt des douleurs modérées à intensesIndication : ttt des douleurs modérées à intenses
Effets indésirables :Effets indésirables : Dus à la codéine ,au dextropropoxyphène et au Dus à la codéine ,au dextropropoxyphène et au
tramadol :tramadol :Constipation, nausées, somnolenceConstipation, nausées, somnolenceRisque de dépendance et de syndrome de Risque de dépendance et de syndrome de
sevrage aux doses supra-thérapeutiquessevrage aux doses supra-thérapeutiques
Dus à la codéine :Dus à la codéine :Bronchospasmes, dépression respiratoire Bronchospasmes, dépression respiratoire
Dus au dextropropoxyphène : Dus au dextropropoxyphène : Hypoglycémie parfois sévères, hépatites Hypoglycémie parfois sévères, hépatites
cholestatiques cholestatiques arrêt du ttt arrêt du ttt Dus au tramadol : Dus au tramadol :
ConvulsionsConvulsions
Intéractions médicamenteuses : Agonistes-Intéractions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic RR, Subutex , Subutex RR, nalbuphine Nubain , nalbuphine Nubain RR et pentazocine et pentazocine Fortal Fortal RR) car diminution de l’effet antalgique et risque ) car diminution de l’effet antalgique et risque d’apparition d’un syndrome de sevraged’apparition d’un syndrome de sevrage
les antalgiques de palier 3
MorphineMorphineVO action brève : actiskénan VO action brève : actiskénan R R
(interdoses)(interdoses)
VO action prolongée : skenan LP VO action prolongée : skenan LP RR, , Moscontin LP Moscontin LP RR
Formes injectablesFormes injectables
Effets indésirables :Effets indésirables : Constipation, nausées associer 2 laxatifsConstipation, nausées associer 2 laxatifs Dépendance physique et psychiqueDépendance physique et psychique Surdosage : dépression respiratoire, hypotension, Surdosage : dépression respiratoire, hypotension,
hypothermie hypothermie naloxone Nalone naloxone Nalone RR et réanimation et réanimation cardio-respiratoirecardio-respiratoire
Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniquesAgonistes-antagonistes morphiniques Naltrexone Revia Naltrexone Revia RR
IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) Humoryl Humoryl RR, Moclamine , Moclamine RR, Marsilid , Marsilid RR))
2ème partie
Le traitement de fondLe traitement de fond
1. Les antipaludéens de synthèse
Action : inhibition de l’activité lysosomialeAction : inhibition de l’activité lysosomiale Chloroquine Nivaquine Chloroquine Nivaquine RR
Comprimés à 100 mg en rhumatologieComprimés à 100 mg en rhumatologieFamille des amino-4-quinoléines Famille des amino-4-quinoléines Activité dans les maladies du Activité dans les maladies du
collagéne à fortes doses et en ttt collagéne à fortes doses et en ttt prolongéprolongé
Indications :Indications :PR dans le ttt symptomatique d’action PR dans le ttt symptomatique d’action
lente, en 2ème ligne si possible en lente, en 2ème ligne si possible en association avec MTX ou salazopyrineassociation avec MTX ou salazopyrine
Paludisme ttt préventif et curatif Paludisme ttt préventif et curatif Lupus, luciteLupus, lucite
Administration :Administration :Ttt d’attaque puis ttt d’entretienTtt d’attaque puis ttt d’entretienComprimés à administrer après repas pour Comprimés à administrer après repas pour
éviter les nausées/vomissementséviter les nausées/vomissementsRisque de troubles du sommeil : à prendre Risque de troubles du sommeil : à prendre
le matin ou midile matin ou midi
Contre indications :Contre indications :HSHSRétinopathieRétinopathie
Effets indésirables : Effets indésirables : risque de rétinopathie lors de ttt au lg risque de rétinopathie lors de ttt au lg
cours : consultation ophtalmo avt ttt cours : consultation ophtalmo avt ttt puis surveillance 3x/anpuis surveillance 3x/an
Troubles dermatoTroubles dermatoTroubles hématoTroubles hémato
Mises en garde et surveillance : Mises en garde et surveillance : Psoriasis : aggravation des lésions sous Psoriasis : aggravation des lésions sous
traitementtraitementPour un ttt au long cours : recherche d’une Pour un ttt au long cours : recherche d’une
anomalie ophtalmique avant le début du ttt et anomalie ophtalmique avant le début du ttt et suivi régulier.suivi régulier.
FR : >65 ans, IRC, atteinte oculaire FR : >65 ans, IRC, atteinte oculaire préexistante.préexistante.
Intéractions médicamenteusesIntéractions médicamenteusesTopiques gastro-intestinaux diminuent Topiques gastro-intestinaux diminuent
l’absorption digestive de la chloroquine à l’absorption digestive de la chloroquine à prendre à distance (>2 h)prendre à distance (>2 h)
Hydroxychloroquine PlaquenilHydroxychloroquine Plaquenil R R
Comprimés à 200 mgComprimés à 200 mg Indications : Indications :
PR ttt symptomatique d’action lentePR ttt symptomatique d’action lenteLupus, luciteLupus, lucite
Administration :Administration :Comprimés à prendre après la fin des Comprimés à prendre après la fin des
repasrepasTtt d’attaque puis ttt d’entretien Ttt d’attaque puis ttt d’entretien famille des 4 amino-quinoléinesfamille des 4 amino-quinoléines
Action : anti-inflammatoire et antalgiqueAction : anti-inflammatoire et antalgique
Contre-indications :Contre-indications : Rétinopathie suivi idem chloroquineRétinopathie suivi idem chloroquine HSHS AllaitementAllaitement Enfant < 6 ansEnfant < 6 ans Grossesse déconseilléeGrossesse déconseillée
Mise en garde et surveillance : Mise en garde et surveillance : idem à la idem à la chloroquinechloroquine
Intéractions médicamenteuses : idemIntéractions médicamenteuses : idem
Effets indésirables :Effets indésirables : RétinopathieRétinopathie Tr digestifsTr digestifs Toxicité cutanée et neurologiqueToxicité cutanée et neurologique
2. Les sels d’or
Action : inhibition des propriétés Action : inhibition des propriétés phagocytaires des PNNphagocytaires des PNN
Aurothiopropanol sulfonate de sodium à Aurothiopropanol sulfonate de sodium à 30%d’or Allochrysine 30%d’or Allochrysine R R
Ampoules de 25, 50 et 100 mgAmpoules de 25, 50 et 100 mg Auranofine RidauranAuranofine RidauranR R
Comprimés de 3 mgComprimés de 3 mg
Indications (ttt symptomatique d’action lente)Indications (ttt symptomatique d’action lente)PR en cas d’échec aux autres tttPR en cas d’échec aux autres tttRhumatisme inflammatoire chroniqueRhumatisme inflammatoire chronique
Administration de l’allochrysine : Administration de l’allochrysine : Ttt d’attaque : 1 inj IM/semaine avec Ttt d’attaque : 1 inj IM/semaine avec
augmentation progressive de doseaugmentation progressive de doseTtt d’entretien : 1 inj /moisTtt d’entretien : 1 inj /mois
CI absoluesCI absolues HSHS IC, insuffisance médullaireIC, insuffisance médullaire Trouble hématologiqueTrouble hématologique IHIH IRC, atteinte rénaleIRC, atteinte rénale dermatosedermatose
CI relativesCI relativesGrossesse, allaitementGrossesse, allaitement
Mise en garde et surveillance : Mise en garde et surveillance : Surveillance de Surveillance de l’hemogrammel’hemogramme et et
numération plaquettaire avant le début du ttt numération plaquettaire avant le début du ttt puis tous les mois.puis tous les mois.
Surveillance régulière du Surveillance régulière du bilan hépatiquebilan hépatique et et de la de la fonction rénalefonction rénale
Recherche d’une protéinurie avant chaque Recherche d’une protéinurie avant chaque injectioninjection
Effets indésirables :Effets indésirables : RétinopathieRétinopathie Toxicité dermatologique (dépôt des sels d’or Toxicité dermatologique (dépôt des sels d’or
sous la peau)sous la peau) Toxicité rénale, hépatiqueToxicité rénale, hépatique stomatitestomatite
Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Asso déconseillée : phénylbutazone Asso déconseillée : phénylbutazone
majoration du risque d’aplasie médullairemajoration du risque d’aplasie médullaire
3. Les dérivés thiolés (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure
arrêt de production du facteur rhumatoïde)arrêt de production du facteur rhumatoïde)
AcadioneAcadioneR R tiopronine PO (cpes de 250 mg)tiopronine PO (cpes de 250 mg) Indications :Indications :
PR dans les formes réfractairesPR dans les formes réfractairesGrossesse, allaitementGrossesse, allaitement
Contre-indications : Contre-indications : HSHSLED, dermatoseLED, dermatoseLeucopénie, thrombopénie, myasthénieLeucopénie, thrombopénie, myasthénieAtteinte rénale, IRCAtteinte rénale, IRC
Effets indésirables :Effets indésirables : Toxicité cutanée (éruption ,HS)Toxicité cutanée (éruption ,HS)arrêtarrêt Troubles du goûtTroubles du goût Développement de maladie autoimmuneDéveloppement de maladie autoimmune
Mise en garde et précaution d’emploi :Mise en garde et précaution d’emploi : Contraception obligatoire pour les femmes Contraception obligatoire pour les femmes
en âge de procréeren âge de procréer NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant
les 1les 1erer mois de ttt, tous les mois la 1 mois de ttt, tous les mois la 1èreère année année puis plus espacées.puis plus espacées.
IM : IM : ChloroquineChloroquine
TrolovolTrolovolRR D-pénicillamine D-pénicillamine comprimés de 300 mgcomprimés de 300 mg Indications :Indications :
PR en ttt de fondPR en ttt de fond
Administration :Administration :posologie progressive le 1posologie progressive le 1erer mois moisComprimé à prendre à distance des repas Comprimé à prendre à distance des repas
en une seule prise par jouren une seule prise par jour
Contre-indicationsContre-indications Allergie aux pénicillines ou céphalosporinesAllergie aux pénicillines ou céphalosporines LED, dermatoseLED, dermatose Trouble hématologiqueTrouble hématologique MyasthénieMyasthénie Néphropathie glomérulaireNéphropathie glomérulaire
Précautions :Précautions : grossesse que si nécessaire, allaitement grossesse que si nécessaire, allaitement
déconseillédéconseillé
SurveillanceSurveillance NFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/moisNFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/mois CréatininémieCréatininémie Survenue d’une dyspnée inexpliquée bilan Survenue d’une dyspnée inexpliquée bilan
radio et fonctionnel respiratoireradio et fonctionnel respiratoire Si ttt par sels d’or arrêtés pour EI reprendre Si ttt par sels d’or arrêtés pour EI reprendre
le ttt que 6 mois après disparition des EIle ttt que 6 mois après disparition des EI
IMIM Fer à prendre à distanceFer à prendre à distance Topiques GI idemTopiques GI idem
Effets indésirables idemEffets indésirables idem
4. Les immunomodulateurs
Sulfasalazine SalazopyrineSulfasalazine SalazopyrineRR
Comprimés à 500 mgComprimés à 500 mg Action AI (acide 5 aminosalicylique) et Action AI (acide 5 aminosalicylique) et
immunosuppressiveimmunosuppressive Indications : Indications :
Rectocolite hémorragiqueRectocolite hémorragiquePR débutante ou 2ème ligne en asso PR débutante ou 2ème ligne en asso
avec MTX +/- antipaludéensavec MTX +/- antipaludéensMaladie de CrohnMaladie de Crohn
Administration :Administration :Posologie progressive sur 1 moisPosologie progressive sur 1 mois
Contre-indications :Contre-indications : HS aux sulfamides et salicylésHS aux sulfamides et salicylés NN, allaitementNN, allaitement Déficit en G6PDHDéficit en G6PDH
Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : Digoxine diminution de la digoxinémie Digoxine diminution de la digoxinémie
jusqu’à 50%jusqu’à 50%
Effets indésirables :Effets indésirables : Toxicité cutanée Toxicité cutanée arrêt tttarrêt ttt Toxicité hématoToxicité hémato Nausée, vomissements, anorexieNausée, vomissements, anorexie
Mise en garde et PE :Mise en garde et PE : IHS : contrôle de l’hémogramme et des enzymes IHS : contrôle de l’hémogramme et des enzymes
hépatiques avant début ttt.hépatiques avant début ttt. IRC : surveillance de la FRIRC : surveillance de la FR Port de lentilles de contact (coloration jaune)Port de lentilles de contact (coloration jaune)
Leflunomide AravaLeflunomide AravaR R
Comprimés à 10, 20 et 100 mgComprimés à 10, 20 et 100 mg Prodrogue dont le métabolite actif a des Prodrogue dont le métabolite actif a des
propriétés antiprolifératives par inhibition propriétés antiprolifératives par inhibition de la synthèse des acides pyrimidiques.de la synthèse des acides pyrimidiques.
Indications : Indications : PR en ttt de fondPR en ttt de fondRhumatisme psoriasiqueRhumatisme psoriasique
Contre-indications :Contre-indications :HSHSIHIHDéficit immunitaire, infection VIH, Déficit immunitaire, infection VIH,
infection sévèresinfection sévèresDysfonction médullaireDysfonction médullaireAnémie, leucopénie, neutropénie, Anémie, leucopénie, neutropénie,
thrombopéniethrombopénieIRC, hypoprotidémieIRC, hypoprotidémieGrossesse, allaitement, Grossesse, allaitement,
Mise en garde :Mise en garde :Prise au cours des repasPrise au cours des repasPrévoir un wash out avant l’initiation du Prévoir un wash out avant l’initiation du
ttt si précédent hématotoxique (15j)ttt si précédent hématotoxique (15j)Arrêt ttt : respecter une période de wash Arrêt ttt : respecter une période de wash
outoutALAT et numération globulaire complète ALAT et numération globulaire complète
avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1erer mois mois puis ttes les 8 sem.+PApuis ttes les 8 sem.+PA
Oubli : ne pas doubler la dose suivanteOubli : ne pas doubler la dose suivante
Mise en garde :Mise en garde : Contraception obligatoireContraception obligatoire Asso avec ttt de fond hémato ou Asso avec ttt de fond hémato ou
hépatotoxique n’est pas souhaitable (MTX)hépatotoxique n’est pas souhaitable (MTX) Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves
peuvent survenir après l’arrêt du tttpeuvent survenir après l’arrêt du ttt
Dose de charge pdt 3 j puis dose d’entretienDose de charge pdt 3 j puis dose d’entretien Effet après 4 à 6 semaines et peut Effet après 4 à 6 semaines et peut
s’améliorer jusqu’à 6 mois.s’améliorer jusqu’à 6 mois.
Intéractions médicamenteuses :Intéractions médicamenteuses : MTXMTX Colestyramine ou charbon actif Colestyramine ou charbon actif
(antidotes)(antidotes)
Effets indésirables :Effets indésirables : HématotoxicitéHématotoxicité HTAHTA Tr digestifsTr digestifs Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au
long cours souvent réévaluation à 1 an pour long cours souvent réévaluation à 1 an pour autre ttt)autre ttt)
5. Les immunosuppresseurs
Methotrexate MethotrexateMethotrexate MethotrexateRR Ledertrexate Ledertrexate RR NovatrexNovatrexRR
Mécanisme d’action : analogue de l’acide Mécanisme d’action : analogue de l’acide foliquefolique
Indications :Indications :LALLALPR, rhumatisme psoriasiquePR, rhumatisme psoriasique
comprimés à 2,5 , 5 et 25 mgcomprimés à 2,5 , 5 et 25 mg Flacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mgFlacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mg Modalités d’administration :Modalités d’administration :
1 prise /semaine PO ou IM1 prise /semaine PO ou IM 7.5 à 20 mg/prise7.5 à 20 mg/prise
CI :CI : HSHS IRCIRC Atteinte hépatique sévèreAtteinte hépatique sévère Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire Désordre hématoDésordre hémato Grossesse, allaitementGrossesse, allaitement Infection avéréeInfection avérée
EI :EI :Toxicité hépatiqueToxicité hépatiqueToxicité hématologiqueToxicité hématologiquePneumopathiePneumopathiePhotosensibilisationPhotosensibilisationstomatitesstomatites
Mise en garde :Mise en garde : Contraception obligatoire chez la femme et Contraception obligatoire chez la femme et
l’hommel’homme Patients tabagiques +/- ATCD d’affections Patients tabagiques +/- ATCD d’affections
pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le début du tttdébut du ttt
Le methotrexate peut favoriser la survenue de Le methotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieusescomplications infectieuses
Eviter l’alcool qui majore l’hépatotoxicitéEviter l’alcool qui majore l’hépatotoxicité TératogèneTératogène Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les
3 13 1erer mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les moismois
IM :IM : PhénylbutazonePhénylbutazone SalicylésSalicylés TrimétoprimeTrimétoprime PhénytoïnePhénytoïne
Ciclosporine NeoralCiclosporine NeoralRR Sandimmun SandimmunRR
Capsules à 10, 25 , 50 et 100 mg; solution buvableCapsules à 10, 25 , 50 et 100 mg; solution buvable Inhibe la synthèse de l’IL-2Inhibe la synthèse de l’IL-2 Indications :Indications :
Ttt préventif et curatif du rejet du greffonTtt préventif et curatif du rejet du greffonPsoriasisPsoriasisDermatite atopiqueDermatite atopiquePR en cas d’echec, d’intolérance ou PR en cas d’echec, d’intolérance ou
d’inefficacité des ttt classiques y compris d’inefficacité des ttt classiques y compris le MTX.le MTX.
……
Précaution d’emploi :Précaution d’emploi : 2 prises par jour2 prises par jour Contrôle régulier de la creatininémie et PA, Contrôle régulier de la creatininémie et PA,
surveillance hépatiquesurveillance hépatique Asso possible aux corticoïdes à faible dose Asso possible aux corticoïdes à faible dose
et AINSet AINS Durée de ttt de 12 semaines peut être Durée de ttt de 12 semaines peut être
nécessaire pour atteindre une pleine nécessaire pour atteindre une pleine efficacitéefficacité
Pas de jus de pamplemousse Pas de jus de pamplemousse
Mises en garde : Mises en garde : Prudence en cas d’hyperuricémie ou hyperkaliémie Prudence en cas d’hyperuricémie ou hyperkaliémie
: éviter les apports supplémentaires en K et les : éviter les apports supplémentaires en K et les diurétiques d’épargne potassiquediurétiques d’épargne potassique
Risque accru de cancer cutanéRisque accru de cancer cutané EI :EI :
Toxicité rénaleToxicité rénale HTAHTA Toxicité digestive (nausées, anorexie)Toxicité digestive (nausées, anorexie) hirsutismehirsutisme
CI :CI : HSHS IMIM Affection maligneAffection maligne IRCIRC HTAHTA IHIH
IM : nombreuses métabolisation par le IM : nombreuses métabolisation par le CYP3A4CYP3A4 RifampicineRifampicine kétoconazolekétoconazole StatinesStatines millepertuismillepertuis
Azathioprine ImurelAzathioprine ImurelRR
Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 mgmg
Formation d’un anti-métabolite inhibant la Formation d’un anti-métabolite inhibant la biosynthèse des acides nucléiquesbiosynthèse des acides nucléiques
Indications : Indications : Rejet du greffonRejet du greffonMaladies auto immunes dont PR Maladies auto immunes dont PR
sévèressévères
Administration : Administration : Inj : solution très irritante , dilution dans Inj : solution très irritante , dilution dans
du G5% ou NaCl 0.9% et administration du G5% ou NaCl 0.9% et administration de préférence en perf IV. de préférence en perf IV.
Si la dilution n’est pas possible, la Si la dilution n’est pas possible, la solution reconstituée doit être injectée par solution reconstituée doit être injectée par voie IV lente en 1 min minimum. voie IV lente en 1 min minimum. L’injection doit être immédiatement L’injection doit être immédiatement suivie d’une injection d’au moins 50 ml suivie d’une injection d’au moins 50 ml de l’une des solutions de perf à de l’une des solutions de perf à recommander. recommander.
Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 mois (VO) : arrêt du ttt.mois (VO) : arrêt du ttt.
CI : CI : HSHS Allaitement, grossesseAllaitement, grossesse Désordre hématologiqueDésordre hématologique Infection avéréeInfection avérée
EI :EI : Toxicité digestiveToxicité digestive Toxicité hématoToxicité hémato hépatiquehépatique
Surveillance : fonctions hépatiques et NFSSurveillance : fonctions hépatiques et NFS IM :IM :
Allopurinol : posologie d’azathioprine Allopurinol : posologie d’azathioprine réduite au tiers ou au quartréduite au tiers ou au quart
Cyclophosphamide EndoxanCyclophosphamide EndoxanRR
Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et 1000 mg1000 mg
Indications : Indications : Cancers : ovaire, poumon petites cellules, Cancers : ovaire, poumon petites cellules,
testicules, vessie….testicules, vessie….Lymphomes, myélomes, leucémies…Lymphomes, myélomes, leucémies…PR , LED, néphropathie auto-immunePR , LED, néphropathie auto-immune
Administration :Administration :1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur 1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur
1 à 3 j en 2 injections à7j d’intervalle1 à 3 j en 2 injections à7j d’intervalle Surveillance :Surveillance :
Patients en mauvais EG, âgés ou Patients en mauvais EG, âgés ou présentant une diminution des présentant une diminution des défenses immunitairesdéfenses immunitaires
Notion de radiothérapie antérieureNotion de radiothérapie antérieureIH ou IR préexistanteIH ou IR préexistante
Mode de reconstitution et administration : Mode de reconstitution et administration : Manipulation de solutions injectables de Manipulation de solutions injectables de
cytotoxiquescytotoxiques Reconstitution (dissolution difficile) et Reconstitution (dissolution difficile) et
dilution dans du NaCl 0.9%dilution dans du NaCl 0.9% Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h).Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h). Perf sur 24 h également possiblePerf sur 24 h également possible Il est recommandé d’associer de Il est recommandé d’associer de
l’uromitexan à partir de 600 mg/m2/j et l’uromitexan à partir de 600 mg/m2/j et d’assurer une hydratation suffisante. d’assurer une hydratation suffisante.
CI :CI : Infection urinaireInfection urinaire Insuffisance médullaireInsuffisance médullaire CystiteCystite HSHS Grossesse, allaitementGrossesse, allaitement
Contraception obligatoireContraception obligatoire
Surveillance régulière de l’hemogrammeSurveillance régulière de l’hemogramme
6. Les inhibiteurs du TNF-RemicadeRR T2A
Flacons de 100 mgFlacons de 100 mg IndicationsIndications
Polyarthrite rhumatoide en 2Polyarthrite rhumatoide en 2èmeème ligne : ligne : lorsque le ttt de fond dont le mtx est lorsque le ttt de fond dont le mtx est inapproprié.inapproprié.associé au mtxassocié au mtx
Maladie de CrohnMaladie de Crohn Spondylarthrite ankylosanteSpondylarthrite ankylosante
Contre indications : infections sévères telles Contre indications : infections sévères telles que abcés, tuberculoses et infections que abcés, tuberculoses et infections opportunistes; insuffisance cardiaque..opportunistes; insuffisance cardiaque..
Anticorps qui se lie au TNF Anticorps qui se lie au TNF et inhibe et inhibe son actionson action
Schéma d’administrationSchéma d’administration
Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn :Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn :Perfusion à S0 puis S2 et S6.Perfusion à S0 puis S2 et S6.
Polyarthrite rhumatoide :Polyarthrite rhumatoide :Administration ensuite toutes les 8 semainesAdministration ensuite toutes les 8 semaines
Réadministration :Réadministration :Si les signes et symptômes réapparaissent, R Si les signes et symptômes réapparaissent, R
peut être réadministré dans les 14 semaines peut être réadministré dans les 14 semaines suivant la dernière perfusion. Au-delà la suivant la dernière perfusion. Au-delà la réadministration n’est pas recommandée à cause réadministration n’est pas recommandée à cause du risque d’hypersensibilité retardée.du risque d’hypersensibilité retardée.
Mise en garde et précaution d’emploiMise en garde et précaution d’emploi Des réactions aiguësDes réactions aiguës liées à la perfusion liées à la perfusion
sont possibles comprenant des chocs sont possibles comprenant des chocs anaphylactiques et réactions anaphylactiques et réactions d’hypersensibilité.d’hypersensibilité.
Elles peuvent survenir dés les premières Elles peuvent survenir dés les premières secondes de la perfusion ou au cours de secondes de la perfusion ou au cours de quelques heures suivant le début de la quelques heures suivant le début de la perfusion. Arrêt immédiat du ttt. perfusion. Arrêt immédiat du ttt.
Une réaction d’hypersensibilité retardée a été Une réaction d’hypersensibilité retardée a été observée chez des patients de nouveau traités observée chez des patients de nouveau traités après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/-après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/-arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème facial dans les 12 jours suivant surveillance ++facial dans les 12 jours suivant surveillance +++ de ces patients+ de ces patients
Utilisation/manipulationUtilisation/manipulation Présentation : flacon en verre contenant 100 Présentation : flacon en verre contenant 100
mg d’infliximabmg d’infliximab Reconstitution du flacon avec de l’eau PPI Reconstitution du flacon avec de l’eau PPI
(ne pas secouer)(ne pas secouer) Dilution dans du NaCl 0.9%Dilution dans du NaCl 0.9% Perfusion IV d’au moins 2 h (vitesse max 2 Perfusion IV d’au moins 2 h (vitesse max 2
ml/min) avec un set d’administration muni ml/min) avec un set d’administration muni d’un filtre stériled’un filtre stérile
SurveillanceSurveillance Infections : notamment la tuberculose avant, Infections : notamment la tuberculose avant,
pendant et après le ttt (élimination de pendant et après le ttt (élimination de l’infliximab jusqu’à 6 mois)l’infliximab jusqu’à 6 mois)
Patient en observation pendant au moins 1 à Patient en observation pendant au moins 1 à 2 h après la perfusion à cause des effets 2 h après la perfusion à cause des effets indésirables.indésirables.
Un équipement d’urgence (adrénaline, Un équipement d’urgence (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques) ainsi qu’une corticoïdes, antihistaminiques) ainsi qu’une assistance respiratoire doivent être assistance respiratoire doivent être disponibles.disponibles.
CI :CI : Insuffisance cardiaque modérée à sévèreInsuffisance cardiaque modérée à sévère Infection avéréeInfection avérée
EI :EI : Nausées, vomissementsNausées, vomissements infections opportunistes et/ou sévèresinfections opportunistes et/ou sévères Troubles de l’immunitéTroubles de l’immunité
Adalimumab Humira Adalimumab Humira RR seringues de 40 mgseringues de 40 mg Indication : PR en 2ème intentionIndication : PR en 2ème intention Administration :Administration :
1inj SC à 40 mg une fois par semaine 1inj SC à 40 mg une fois par semaine ou tous les 15 j.ou tous les 15 j.
En asso avec le MTX (sauf si En asso avec le MTX (sauf si intolérance)intolérance)
Action au RemicadeAction au Remicade
CI :CI : HSHS Tuberculose, infection sévèreTuberculose, infection sévère Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Précautions d’emploi :Précautions d’emploi : Patients suivis afin de dépister toute Patients suivis afin de dépister toute
infection avant, pendant et 5 mois après le infection avant, pendant et 5 mois après le ttt. ttt.
Etanercept Enbrel Etanercept Enbrel RR 25 et 50 mg 25 et 50 mg Récépteur soluble du TNFRécépteur soluble du TNF Indications :Indications :
PR en 1ère ou 2ème intentionPR en 1ère ou 2ème intentionPsoriasisPsoriasis
Administration : 1 inj SC /semaineAdministration : 1 inj SC /semaine EI :EI :
InfectionsInfectionsTroubles de l’immunitéTroubles de l’immunitéTroubles lymphoprolifératifs?Troubles lymphoprolifératifs?
Préparation :Préparation : Un coffret de ttt contient : 1 flacon de Un coffret de ttt contient : 1 flacon de
médicament, 1 seringue préremplie de médicament, 1 seringue préremplie de solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur pour flacon et 2 tampons imbibés d’alcool.pour flacon et 2 tampons imbibés d’alcool.
Reconstitution :Reconstitution : Travail dans des conditions aseptiquesTravail dans des conditions aseptiques On retire le capuchon plastique du flacon On retire le capuchon plastique du flacon
mais pas l’opercule en alu.mais pas l’opercule en alu.
On place l’adaptateur pour flacon.On place l’adaptateur pour flacon. On visse la seringue de solvant à On visse la seringue de solvant à
l’adaptateur après avoir retiré l’embout l’adaptateur après avoir retiré l’embout protecteur de la seringue.protecteur de la seringue.
Enfoncer très lentement le piston : le produit Enfoncer très lentement le piston : le produit mousse beaucoup.mousse beaucoup.
Dissoudre la poudre en faisant lentement Dissoudre la poudre en faisant lentement tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant la seringue attachée au flaconla seringue attachée au flacon
Aspiration de la solution dans la seringue:Aspiration de la solution dans la seringue:
On récupère la totalité du liquide dans la On récupère la totalité du liquide dans la seringue (adulte)seringue (adulte)
On retire la seringue du flaconOn retire la seringue du flacon On place l’aiguille et on retire l’air .On place l’aiguille et on retire l’air . Injection SCInjection SC
CI :CI : HSHS SepticémieSepticémie infectioninfection
7. Antagoniste du récepteur de l’IL-1kineretRR
Indication : polyarthrite rhumatoïde en Indication : polyarthrite rhumatoïde en association avec le MTX en 2 ème ligneassociation avec le MTX en 2 ème ligne
Mode d’administration :Mode d’administration : Voie SC 100 mg 1x/j approximativement Voie SC 100 mg 1x/j approximativement
à la même heure.à la même heure. Existe en seringue pré-remplie ou flacon Existe en seringue pré-remplie ou flacon
prêt à l’emploi.prêt à l’emploi. Alterner les sites d’injectionAlterner les sites d’injection
CICI IRSIRS
EIEI Très fréquents (>10%) : réaction au point Très fréquents (>10%) : réaction au point
d’injection, céphalées.d’injection, céphalées. Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie, Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie,
infections graves nécessitant une infections graves nécessitant une hospitalisation.hospitalisation.