Les Guides de l’INEASRépublique Tunisienne Ministère de la Santé Direction Qualité des Soins et Sécurité des patients Guide Parcours du patient suspect ou atteint par le Covid-19

République Tunisienne

Ministère de la Santé

Direction Qualité des Soins et Sécurité des patients

Guide Parcours du patient suspect ou atteint

par le Covid-19

Consensus d’experts

Version : 10 Avril 2020

Les Guides de l’INEAS

Evaluation

Accréditation www.ineas.tn

http://www.ineas.tn/

1

GUIDE PARCOURS DU PATIENT SUSPECT OU ATTEINT PAR LE Covid-19

Direction qualité des soins et sécurité des patients 10 Avril 2020

© Instance Nationale de l’Évaluation et de l’Accréditation en Santé (INEAS)

Site Internet : www.ineas.tn

2



Ce document est destiné aux professionnels de la santé et les établissements de

santé pour le triage et la prise en charge des patients suspects ou atteints par le

Covid-19. Ce document est valable jusqu’à fin de l’épidémie.

Ce guide représente une aide à la prise de décision. Il ne remplace

pas le bon sens clinique.

Il s'agit de propositions développées méthodiquement pour aider le

praticien à rechercher les soins les plus appropriés dans des

circonstances cliniques données.

La mise à jour concerne essentiellement :

La définition des cas

Les moyens de protection

Stratégie de diagnostic virologique

La prise en charge thérapeutique

3



Table des matières Les sociétés savantes participantes ............................................................................................... 4

Groupe de travail et de lecture...................................................................................................... 5

Méthodologie ............................................................................................................................... 8

I. Introduction ............................................................................................................ 9

II. Modes de transmission ........................................................................................... 9

III. Symptômes et signes évocateurs: ........................................................................ 10

1. Définition des cas ..................................................................................................................... 10

2. Définition d’un cas suspect ..................................................................................................... 10

3. Définition d’un cas confirmé : ................................................................................................ 11

IV. Prise en charge du patient à l'entrée de la structure de santé .......................... 12

1. Le triage .............................................................................................................................. 12

2. Le parcours du patient ........................................................................................................... 13

2.1 Précautions autours du patient intégrant le circuit Covid-19 ........................ 13

2.2 Moyens de protection ......................................................................................... 13

2.3 Précautions standards: ....................................................................................... 18

2.3.1 Hygiène des mains ................................................................................................ 18

2.3.2 Port des masques de protection ............................................................................ 18

2.3.3 Habillage-déshabillage ......................................................................................... 19

2.3.4 Désinfection des locaux ........................................................................................ 19

2.3.5 Désinfection des instruments ................................................................................ 19

V. Stratégie du Diagnostic virologique du SARS-CoV-2 ....................................... 20

1. Indications du diagnostic virologique: .................................................................................. 20

2. Prélèvements : ......................................................................................................................... 20

3. Equipement : ........................................................................................................................... 20

4. Méthodes diagnostiques : ....................................................................................................... 20

5. Stratégie diagnostique proposée ............................................................................................ 23

VI. Prise en charge clinique et thérapeutique .......................................................... 24

1. Evaluation de la sévérité ......................................................................................................... 24

2. Critères d'hospitalisation ....................................................................................................... 24

VII. La prise en charge Thérapeutique ...................................................................... 25

1. Forme pauci-symptomatique et mineure : ............................................................................ 25

2. Forme modérée ou forme mineure avec co-morbidité sévère: ............................................ 25

3. Formes graves en réanimation ............................................................................................... 27

4. Critères permettant la sortie d’hospitalisation des patients « confirmés » ........................ 32

VIII. Equipement du personnel soignant accueillant le patient au bloc opératoire ou

à la salle de cathétérisme cardiaque .................................................................. 33

IX. Préparation du patient et procédure d’ouverture de la salle de cathétérisme 33

X. Références ............................................................................................................. 35

XI. Annexes ................................................................................................................. 37

4



Les sociétés savantes participantes

Société Tunisienne de Pathologies Infectieuses (STPI)

Association Tunisienne de Réanimation (ATR)

Société Tunisienne des Maladies Respiratoires et Allergologie (STMRA)

Association Tunisienne de la Pharmacie Hospitalière (ATPH)

Société Tunisienne d'Anesthésie, d'Analgésie et de Réanimation (STAAR)

Société Tunisienne de la Médecine d'Urgence (STMU)

Société Tunisienne de Radiologie (STR)

Société Tunisienne de Dialyse (STD)

Société Tunisienne d’ORL et de Chirurgie Cervico-faciale (STORL)

Société Tunisienne de Cardiologie et chirurgie cardiovasculaire (STCCCV).

Société Tunisienne de Gastro-Entérologie (STGE)

Société tunisienne de chirurgie oncologique(STCO).

Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique (STGO)

Société Tunisienne de Médecine Interne (STMI)

Société Tunisienne de Médecin du travail(STMT)

Société Tunisienne de Néphrologie Dialyse et Transplantation rénale (STND)

Société Tunisienne de Pédiatrie (STP)

Société Tunisienne d’Hématologie (STH)

Société Tunisienne d'Oncologie et de Radiothérapie (STOR)

Société Tunisienne d'oncologie médicale (STOM)

Société Tunisienne d'Ophtalmologie (STO)

Société Tunisienne de Gestion des Risques en Etablissement de Santé ( SOTUGERES)

Société Tunisienne de Médecine Physique de Rééducation et de Réadaptation (SOTUMER)

Société Tunisienne de Stérilisation (STS)

Société Tunisienne de Biologie Clinique (STBC)

Le collège d'Imagerie médicale, Biophysique et Médecine nucléaire

Le collège d’Endoscopie Digestive (CED)

5



Groupe de travail et de lecture

Prénom Nom Qualification

Abdelhalim Trabelsi Pharmacien spécialiste en virologie

Abdelmajid Ben Jemâa Médecin de travail

Adam Ben Nasr Phamacien biologiste

Adnene Toumi Médecin infectiologue

Agnès Hamzaoui Médecin pneumologue

Anis Benzarti Médecin légiste

Anissa Chouikha Spécialiste en virologie

Asma Ghariani Pharmacienne biologiste

Asma Ouakaa Médecin gastro-entérologue

Asma Zidi Médecin radiologue

Catherine Dziri Médecin physique

Chedly Fendri Conseil national de l’ordre des pharmaciens

Dhekrayet Gamara Direction Générale des Structures Sanitaires Publiques (DGSSP)

Cherifa Chaouch Pharmacien biologiste

Fatma Zohra Ben Salah Médecin physique

Emna Gouider Médecin hématologue

Emna Mehiri Pharmacienne Biologiste

Fatma Makni Ayadi Médecin biologiste

Fatma Said Médecin interniste

Ghazi Besbes Médecin ORL

Hajer Skhiri Institut National de la Sante Publique (INSP)

Héla Karray Hakim Médecin virologue

Hamdi Dhaouadi Médecin biologiste

Hamida Maghraoui Médecin urgentiste

Habiba Naija Médecin biologiste

Hajer Battikh Pharmacienne biologiste

Hanen Loumi Médecin gastro-entérologue

Hanène Tiouiri Médecin infectiologue

Hatem Ben Abdallah Médecin gastro-entérologue

Hatem Bouzaiene Chirurgien oncologue

Hatem Briki Médecin gériatre privé

Hazar Belli Ingénieur Ministère des Affaires Locales

Hédi Oueslati Direction Générale de la Santé

Hichem Zidi Médecin généraliste de libre pratique et CNOM

Hela Elloumi Médecin gastro-entérologue

Iheb Gheriani Médecin gériatre privé

Iheb Labbene Médecin anesthésiste-réanimateur

Imen Gharbi Conseil de l'ordre des médecins dentistes

Iméne Ksontini Médecin interniste et gériatre privé

Imen Miri Médecin physique

Ines Fradi Agence Nationale de Contrôle Sanitaire et Environnemental des

Produits (ANCSEP)

Jalila Ben Khelil Médecin réanimateur

6



Karim Dougaz Médecin Ministère de la Justice

Kaouther Hrabech Direction des Soins de Santé de Base (DSSB)

Khalil Erraies Médecin ophtalmologiste

Khaoula Ben Abdelghani Médecin interniste

Lamia Ammari Médecin infectiologue

Lamia Thabet Médecin microbiologiste

Leila Abid Médecin cardiologue

Leila Attia Médecin gynécologue obstétricien

Leila Doghri Unité de la promotion de la santé bucco-dentaire Ministère de la Santé

Leila Safer Médecin gastro-entérologue

Lotfi Kochbati Médecin radiothérapeute

Lotfi Ben Mosbah Médecin anesthésiste-réanimateur

Maha Moallem Hchicha Médecin gériatre privé

Marouen Braham Médecin gynécologue

Meryam Labidi Médecin gériatre

Mohamed Allouche Médecin légiste

Mohamed Ben Amor Médecin ORL

Mohamed Ben Dhieb Médecin légiste

Mohamed Ben Moussa Pharmacien biologiste

Mohamed Doaji Médecin pédiatre néonatologiste

Mohamed Habib Houman Médecin interniste

Moncef Ben Ayed Médecin anesthésiste-réanimateur

Moncef Hamdoun Médecin légiste

Monia Daaloul Médecin vétérinaire

Monia Fékih Médecin gastro-entérologue

Mustapha Laaroussi Pharmacien

Myriam Guerfali Pharmacienne hospitalière

Myriam Khrouf Direction de la pharmacie et du médicament (DPM)

Nadia Ben Mansour Institut National de la Santé Publique (INSP)

Nadia Frih Médecin dentiste

Neila Hannachi Médecin biologiste

Nissaf Bouafif-Ben Alaya Observatoire National des Maladies Nouvelles et Emergentes

Nizar Ktari Médecin gériatre privé

Olfa Bouraoui Médecin généraliste de la santé publique

Raja Amamou Médecin dentiste

Riadh Abid Médecin radiologue

Riadh Battikh Médecin infectiologue

Riadh Daghfous Centre National de Pharmacovigilance (CNPV )

Rim Abdelmalek Médecin infectiologue

Rim Goucha Médecin néphrologue

Safa Bouwazra Msselmeni Médecin biologiste

Salah Ben Lakhal Comité technique des spécialités pharmaceutiques

Salsabil Rejaibi Institut National de la Santé Publique (INSP)

Samir Ouerghemi Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de

l’Environnement (DHMPE)

7



LES CONSEILS ORDINAUX

Conseil National de l'Ordre des Médecins de Tunisie (CNOMT)

Conseil National de l'Ordre des Médecins Dentistes de Tunisie (CNOMDT)

Conseil National de l'Ordre des Pharmaciens de Tunisie (CNOPT)

INEAS

Abdelmajid Ben Hamida Collège d'experts

Amen Allah Messaadi Collège d'experts

Hédi Guelmami Collège d'experts

Chokri Hamouda Directeur Général

Asma Ben Brahem Directrice qualité des soins et sécurité des patients

Mohamed Ben Hamouda Chef de service guides de pratique clinique

Hella Ouertatani Chef de service parcours de soins

Sihem Essaafi Directrice accréditation

Mouna Jameleddine Directrice évaluation des technologies de santé

Héla Grati Chef de service évaluation des médicaments et dispositifs médicaux

Nabil Harzallah Direction évaluation des technologies de santé

Marie Cristine Jebali Responsable évaluation des équipements

Rania Chaabene Pharmacienne stagiaire

Sana Masmoudi Pharmacienne

Selma Mhalla Médecin virologue

Saoussen Hantous Médecin radiologue

Sonia Lebib Médecin physique

Sonia Mazigh Médecin pédiatre

Sondos Baccar Médecin gériatre

Soumaya Laabidi Médecin oncologue

Soumaya Miled Direction de la pharmacie et du médicament ministère de la santé

Taieb Jomni Médecin gastro-entérologue

Wadiaa Bannour Médecin hygiéniste

Yomna Ben Lamine Pharmacienne biologiste

Zakia Inès Harzallah Pharmacienne spécialiste en stérilisation

Zohra Jammeli Pharmacienne ANCSEP

8



Méthodologie

Définition du sujet à traiter :

L’INEAS a reçu une demande officielle du ministère de la santé pour l’élaboration du parcours

du patient suspect ou atteint de Covid-19, vu l’urgence et les circonstances particulières, il a été

décidé d’élaborer un avis d’experts portant sur le sujet.

Formation du groupe de travail :

Les experts membres du groupe de travail reflètent l’ensemble des parties prenantes concernées

par la thématique dont

les professionnels de la santé représentant les différentes spécialités intéressées par le

thème.

le ministère de la santé et ses différentes directions.

le ministère de la justice : direction générale des prisons et de la rééducation.

les conseils ordinaux .

Recherche bibliographique :

La recherche bibliographique a été effectuée auprès des moteurs de recherche suivants :

Pubmed, tripdatabase… ainsi que les sites où sont publiés les guidelines les plus récents traitant

le thème recherché : WHO, G-I-N, CDC, NICE, HAS, SIGN…

Déclaration des liens d’intérêts :

Les membres du panel d'experts sollicités pour participer au groupe de travail ainsi que les

membres de l’INEAS ont communiqué leurs déclarations des liens d'intérêts. Une politique de

gestion des déclarations d’intérêts a été créée à l’INEAS pour éviter toute situation de conflit.

Rédaction du guide :

La rédaction du contenu du guide a été réalisée par le panel d’experts sur la base de la synthèse

des données consultées.

Plusieurs réunions ont été organisées afin d’élaborer les recommandations à partir de

l’argumentaire scientifique et des avis d’experts tunisiens.

Finalisation :

Le document finalisé a été transmis au préalable à tous les membres du groupe de travail pour

validation scientifique. La version finale du guide a été validée méthodologiquement par le

collège d’experts.

Plan de suivi et de mise à jour :

L’INEAS a prévu une mise à jour du guide élaboré selon la notion de « living guidelines ».

L’actualisation des recommandations sera envisagée en fonction des données publiées dans la

littérature scientifique ou des modifications de pratiques significatives survenues depuis sa

publication.

.

9



I. Introduction

Depuis la déclaration du premier cas de Covid-19 le 08 Décembre 2019, la situation a évolué

vers la déclaration par l’OMS de la pandémie le 11 Mars 2020.

Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN simple brin enveloppé. Il est responsable d’infections

respiratoires principalement basses à manifestations variables. Des formes graves se présentent

avec un tableau d’insuffisance respiratoire aigüe pouvant évoluer vers un syndrome de détresse

respiratoire aigüe et des lésions myocardiques aigües.

Ce document a été élaboré en se basant sur les données probantes de la littérature internationale.

II. Modes de transmission

La transmission est interhumaine type gouttelettes et contact.

La contamination se fait par voie aérienne suite à un contact intime, proche et prolongé avec un

patient.

Le dépôt des gouttelettes sur les surfaces inertes est un moyen de transmission par les mains

contaminées au contact des conjonctives, du nez ou de la bouche.

La projection directe de grosses gouttelettes sur les muqueuses du visage, de la sphère ORL et

les conjonctives et par les mains contaminées sont les principaux modes de contamination.

Il est à noter qu’il y a un risque élevé de transmission chez les consommateurs de Narguilé.

La transmission aérienne en milieu de soins par petites gouttelettes semble possible à l’occasion

de manœuvres de réanimation (intubation, ventilation non invasive VNI, traitement par

aérosols, aspiration trachéale).

La majorité des infections à Covid-19 ne présentent pas de signes de gravité en particulier chez

les enfants et les moins de 30 ans.

Toutefois, les enfants sont considérés comme un vecteur viral.

La population de patients susceptibles de présenter des signes de gravité est :

- Les sujets âgés de plus de 65 ans

- Les porteurs de co-morbidité : l’hypertension artérielle, le diabète, les maladies

pulmonaires chroniques, l’asthme, les insuffisances cardiaques, les insuffisances

coronaires, les immunodéprimés, les patients sous corticothérapie par voie générale, sous

immunosuppresseurs, sous chimiothérapie, sous biothérapies

- Les tabagiques (tabac fumé, chiqué, sniffé, vapoté, narguilé)

- Les pathologies néphrologiques chroniques

- Les cirrhoses

- Les hémopathies aigues et chroniques

- Les patients greffés

10



III. Symptômes et signes évocateurs:

La présentation clinique typique est celle d’un syndrome grippal. Les symptômes décrits

comprennent :

- Des signes respiratoires : une toux, une dyspnée, des difficultés respiratoires

- Une fièvre (toutefois, son absence n’élimine pas le diagnostic en présence d’une forte

suspicion par ailleurs)

- Des frissons

- Une asthénie, une fatigabilité

- Des céphalées

- Des arthro-myalgies

Les signes suivants sont moins fréquents :

- Une sècheresse de la gorge

- Une rhinorrhée

- Des douleurs thoraciques

- Une diarrhée

- Des douleurs abdominales

- Des nausées et des vomissements

- Une anosmie sans obstruction nasale

- Une agueusie

- Un exanthème

- Un malaise et chute

L’absence de ces signes n’élimine pas la contamination.

Chez le sujet âgé la symptomatologie peut être atypique. Elle peut associer confusion,

diarrhée et altération de l’état général même en l’absence de fièvre.

1. Définition des cas

La définition du cas est susceptible d’évoluer selon la forme épidémique. Des mises à jour

régulières sont proposées par le ministère de la santé.

2. Définition d’un cas suspect

1. Toute personne :

a. présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë (toux ou difficulté

respiratoire) avec une fièvre

b. sans autre étiologie qui explique pleinement le tableau clinique

c. ET ayant voyagé ou séjourné dans une zone d’exposition à risque dans les 14 jours

précédant la date de début des signes cliniques.

OU

2. Toute personne qui dans les 14 derniers jours a eu un contact étroit avec un cas confirmé de

Covid-19.

Un contact étroit est une situation pendant laquelle une personne qui, à partir des 24

heures précédant les signes cliniques du cas confirmé :

11



- a partagé le même lieu de vie (famille, chambre)

- a fourni des soins directs sans équipement de protection individuelle (EPI) approprié

aux patients Covid-19.

- est restée dans le même environnement proche d'un patient Covid-19 (y compris lieu

de travail, salle de classe, ménage, rassemblements).

- a voyagé pendant une durée prolongée à proximité (< 1 mètre) d'un patient Covid-19

dans n'importe quel moyen de transport dans un délai de 14 jours après le début des

symptômes du cas confirmé.

- a eu un contact direct avec le patient, en face à face, à moins de 1 mètre et/ou pendant

plus de 15 minutes, lors d'une discussion, amis intimes, voisins de classe ou de bureau

OU

3. Au cas par cas des cas groupés d’Infection Respiratoire Aiguë (IRA) et des clusters (chaine

de transmission de taille importante) avec ou sans notion de voyage ou de contact avec un cas

confirmé de Covid-19 doivent être considérés comme suspects.

OU

4. Toute personne, sans notion de contact avec un cas confirmé Covid-19 ou de voyage ou de

séjour dans une zone d’exposition à risque1 dans les 14 jours précédant la date de début des

signes cliniques qui présente :

Une pneumonie non expliquée par d’autres étiologies possibles, sur la base de

critères cliniques, radiologiques et biologiques et dont l’état clinique nécessite une

hospitalisation.

Des signes de détresse respiratoire aigüe pouvant aller jusqu’à SDRA (Syndrome de

Détresse Respiratoire Aigüe) sans autre étiologie évidente d’emblée.

3. Définition d’un cas confirmé :

Toute personne, symptomatique ou non, avec une confirmation d’infection par le virus SARS-

CoV-2 au laboratoire.

12



IV. Prise en charge du patient à l'entrée de la structure de santé

1. Le triage

Le premier rôle des soignants est de reconnaître et trier tous les cas d’infection ou de

détresse respiratoire au premier point de contact avec le système de soins public ou privé

(à l’entrée de la structure).

Deux niveaux de triage sont prévus au sein des établissements de santé publique ou privés, en

officines ou laboratoires.

Le pré-triage se base sur la recherche de :

Fièvre

Toux

Dyspnée

Les patients présentant deux parmi ces trois symptômes ou un contact avec une

personne Covid-19 sont orientés vers le circuit Covid-19 le plus proche.

Au niveau du triage, il est recommandé d’utiliser le score suivant (Tableau 1).

Tableau1: Score de triage

Facteur ou symptôme ou signe Score

Exposition 2

Fièvre 2

Toux et/ou Dyspnée 2

Mal de gorge 1

Nausée, vomissements, diarrhée 1

Insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire chronique 1

Total 9

Si le Score de triage est ≥ 4, la suspicion clinique d'une infection Covid-19 est retenue.

Le circuit Covid-19 est un circuit à établir dans les structures publiques et privées de santé pour

limiter le contact des patients suspects avec les autres consultants.

Ce circuit prévoit :

un pré-triage pour recenser les patients avec des signes d’infection Covid-19. Ces patients

seront orientés vers le triage du circuit Covid-19.

un triage de gravité basé sur les constantes vitales

l’orientation vers les boxes de consultation dédiés

lors de la consultation, les patients seront triés selon la gravité pour justifier leur retour à

domicile, leur hospitalisation en cas de moyenne gravité ou en réanimation pour les patients

graves.

Il est important de rappeler que chaque structure doit développer et ajuster son circuit Covid-

19 selon ses moyens logistiques et humains.

13



2. Le parcours du patient

Le circuit Covid-19 doit être individualisé dans chaque structure de santé publique et privée.

Le parcours du patient au sein de la première ligne et au niveau du circuit Covid-19 aux

urgences est rapporté sur l’algorithme 1 (Annexe 1 et 2).

Le parcours du patient au niveau des officines et des laboratoires est précisé au niveau de

l'algorithme 2 (Annexe 3)

Le parcours du patient au niveau des points d’entrée frontaliers est précisé sur les

algorithmes et fiches dédiées (Annexe fiche passager) (voir algorithme circuit Covid-19

des frontières)

Le patient sera secondairement évalué sur le plan gravité en respectant les précautions

standards. La prise en charge spécifique et symptomatique sera détaillée sur le paragraphe

dédié.

2.1 Précautions autours du patient intégrant le circuit Covid-19

La prévention est une pierre angulaire de la prise en charge du patient atteint de Covid-19.

Elle a deux volets, l'hygiène personnelle et des locaux et les moyens de protection.

2.2 Moyens de protection

Les moyens de protection sont basés sur les précautions standards et varient selon les situations

(masque chirurgical, FFP2, blouse, surblouse, lunettes de protection, bottes, coiffes, gants

propres, gants de ménage).

Les différents cas de figures sont listés dans les tableaux ci-dessous.



Tableau 2 : Moyens de protection dans les établissements de santé en ambulatoire

Emplacement Cible Activité Type de protection

Box ou bureau de

consultation

Soignants

Examen du patient avec signes

respiratoires

Masque chirurgical ou FFP2 au besoin

Blouse

Gants propres

Visière/Lunettes de protection

Examen du patient sans signes

respiratoires

Masque chirurgical ou FFP2 au besoin

Patients avec signes

respiratoires

Toute Masque chirurgical

Patients sans signes respiratoires Toute Masque chirurgical

Agents de nettoyage Avant et entre consultations de

patients avec signes respiratoires

Masque chirurgical

Gants de ménage

Blouse

Lunettes de protection

Bottes



Tableau 2 (suite): Moyens de protection dans les établissements de santé en ambulatoire


Salle d’attente Patients avec signes

respiratoires

Toute Masque chirurgical

Transférer immédiatement le patient

vers le lieu d'isolement

Ou maintenir distance >1m avec les

autres patients


Administration

Tout le personnel

Tâches administratives

sans contact avec le patient

Masque chirurgical à défaut d’une

séparation

contact avec le patient Gants propres

Maintenir une distance > 1m

Masque chirurgical

Zone de tri Soignants Tri préliminaire sans contact Maintenir une distance >1m

Pas de protection nécessaire

Masque chirurgical

Patients avec signes

respiratoires

Toute Maintenir une distance >1m

Masque chirurgical




Tableau 3 : Moyens de protection en intra-hospitalier


Chambre du patient

Matériel dédié (stéthoscope,

thermomètre,

Appareil de tension

Collecteur d’aiguilles, conteneur DASRI

mobile, solution hydroalcoolique)

Soignants Procédures générant des aérosols

(sonde d’oxygène, prélèvement nasal,

intubation...)

Masque FFP2

Gants propres

Blouse

Surblouse imperméable


Soins directs au patient Masque chirurgical

Gants propres

Surblouse

Lunettes de protection Agents de nettoyage Nettoyage de la chambre Masque chirurgical

Gants de ménage

Surblouse


Bottes

Autres zones de transit/couloir Tout le personnel Pas de contact direct avec le patient Masque chirurgical

Laboratoire ou Officine Réception, dispensation médicaments Maintenir une distance >1m

Masque chirurgical Laboratoire Technicien Manipulation d’échantillons

respiratoires

Poste de sécurité microbiologique 2

Doubles gants

Masque FFP2

Blouse et Surblouse imperméable


Coiffe

Administration

Tout le personnel

Tâches administratives - sans contact avec le patient Masque chirurgical

- contact avec le patient Gants propres

Maintenir distance >1m

Masque chirurgical

Tableau 4 : Les moyens de protection lors du transport du patient




Ambulance/véhicule de transfert Soignants Accompagne le patient vers une

structure de référence

Masque chirurgical

Gants propre

Blouse et surblouse


Chauffeur Habitacle séparé sans contact

avec le patient

Masque chirurgical

Pas de contact direct mais pas de

séparation

Masque chirurgical

Gants propres

Aide au déplacement du patient Masque chirurgical

Gants propres

Blouse et surblouse


Patient suspect Transport Masque chirurgical

Agents de nettoyage de

l’ambulance

Avant et entre deux transports de

patients

Masque chirurgical

Gants de ménage

Blouse


Bottes

18



2.3 Précautions standards:

2.3.1 Hygiène des mains

a/ Lavage et friction

Le lavage des mains est obligatoire en arrivant au travail, la friction hydro-alcoolique est

nécessaire avant de dispenser des soins et entre deux patients.

Il est recommandé d’insister sur la technique de lavage des mains (annexe 4 ) et de la friction

hydro-alcoolique en respectant les durées nécessaires (annexe 5 )

La durée de la procédure est de 30 secondes à une minute.

b/ Port de gants:

Pour le port de gants propres, il est recommandé d’évaluer le risque de contact avec les

gouttelettes.

Les recommandations de bon usage des gants sont :

- Lavage des mains et friction hydro alcoolique avant le port de gants

- Il est recommandé de changer les gants :

• entre deux patients

• dès qu’ils sont endommagés

• en cas d’interruption du travail

Effectuer un lavage des mains après avoir enlevé les gants

2.3.2 Port de masque de protection

a/ Technique de port du masque chirurgical

Le masque chirurgical est suffisant pour la protection gouttelettes lors des actes sans aérosolisation.

La technique pour les mettre est illustrée sur l’annexe 6

- le masque possède une face intérieure et une face extérieure,

- déplier le masque. La barrette en métal, qui permet de différencier le haut du bas,

s’applique sur le nez,

- attacher le masque en faisant passer l’élastique derrière les oreilles,

- ajuster le masque en plaquant la barrette métallique sur les arêtes du nez,

- le masque est mis correctement,

- il ne faut pas le toucher pendant le travail.

b/ Technique de port de masque FFP2

Le port de masque FFP2 est nécessaire pour les gestes avec aérosolisation comme l'intubation,

le prélèvement, un aérosol...

La technique de port est illustrée sur l’annexe 7. Le masque ne doit pas être touché pendant le travail.

Certains points sont à rappeler :

19



- le port de tenue de travail est obligatoire, cette tenue doit être changée lors de la sortie

de la zone de prise en charge des cas suspects ou confirmés,

- le masque FFP2 doit être changé toutes les quatre à six heures et chaque fois qu’on le

touche avec les mains,

- les mesures individuelles sont obligatoires. Nous citons le maintien d’ongles courts, le

port de coiffe, l'absence de bijoux, de montre et de vernis à ongles en particulier.

2.3.3 Habillage-déshabillage

a/ Les principes généraux

- identifier les dangers et gérer les risques,

- rassembler les EPI nécessaires,

- prévoir l'endroit où l'on mettra et retirera les EPI,

- éliminer les déchets (DASRI). Annexe 8:

b/ Procéder selon l’ordre chronologique

- mettre des sur-chaussures,

- appliquer gel hydro-alcoolique,

- mettre une blouse,

- mettre un appareil de protection respiratoire ou un masque chirurgical,

- mettre en place la protection oculaire, par exemple un écran facial ou des lunettes de

protection,

- mettre la coiffe,

- mettre des gants. annexe Habillage déshabillage

c/ Enlever un EPI

- éviter de se contaminer et de contaminer les autres. Eviter de se toucher le visage,

- Faire une friction hydro-alcoolique entre deux gestes,

- retirer les équipements les plus fortement contaminés en premier,

- retirer la blouse et les gants et les enrouler ensemble vers l'intérieur et les éliminer dans

les DASRI,

- retirer la coiffe,

- retirer les lunettes en les saisissant par l'arrière et les déposer dans un conteneur en vue

de leur désinfection,

- retirer l'appareil de protection respiratoire ou le masque chirurgical en le saisissant par

l'arrière et les éliminer dans les DASRI,

- appliquer un gel hydro-alcoolique.

2.3.4 Désinfection des locaux

La désinfection des locaux se fait systématiquement selon les précautions standards et entre

deux patients.

On insistera sur les sols et surfaces. L’eau de javel diluée à 10% (30 ml dans un litre d’eau) est

le désinfectant recommandé.

2.3.5 Désinfection des instruments

Voir les Annexe 9 et Annexe 10 Dispositifs médicaux réutilisables

20



V. Stratégie du Diagnostic virologique du SARS-CoV-2

1. Indications du diagnostic virologique:

Les tests de diagnostic virologique présentent plusieurs indications (qui sont susceptibles

d’évoluer) :

- confirmer l’infection chez toutes les personnes qui répondent à la définition du cas

suspect,

- proposer la levée de la quarantaine chez les cas confirmés et guéris cliniquement,

- réaliser un screening chez les personnes en contact avec un cas confirmé,

- réaliser un diagnostic différentiel chez les personnes qui présentent une

symptomatologie évocatrice de Covid-19 notamment les personnes fragilisées.

2. Prélèvements :

La virémie étant transitoire et la charge virale dans les liquides biologiques étant faible, le

diagnostic se fait actuellement à partir de prélèvements respiratoires hauts (naso-pharyngés ou

de gorge) ou sur un prélèvement des voies respiratoires basses (crachats, LBA, aspiration

trachéale) en cas d’atteinte parenchymateuse.

Le prélèvement doit se faire par un personnel de la santé parfaitement habilité :

- des conditions de sécurité à respecter : il doit être équipé des moyens de protection

individuelle (gants, masque FFP2, lunettes, surblouse, calot, combinaison),

- de la procédure : écouvillonnage nasopharyngé +/- de la gorge par un écouvillon à

embout dacron/polyester, les écouvillons classiques étant non adaptés au diagnostic par

biologie moléculaire. Le prélèvement doit être acheminé dans le milieu de transport

virologique (VTM) avec un triple emballage et adressé dans les plus brefs délais vers

l’un des laboratoires autorisés à réaliser le diagnostic. En cas de retard, le prélèvement

pourra être conservé à +4°C pendant 48h. La fiche de demande d’analyse virologique

et la fiche signalétique du patient accompagnent chaque prélèvement.

3. Equipement :

Etant donné la nature des échantillons biologiques manipulés et la nécessité de biosécurité

maximale, le diagnostic virologique ne peut être réalisé que dans les laboratoires spécialisés qui

répondent à des conditions très strictes de sécurité et d’organisation, en l’occurrence un

laboratoire de sécurité biologique de niveau 2 (LSB2). Remarque : la culture du virus est

non pratiquée pour le diagnostic de routine et doit se faire dans un LSB3 (réf SFM).

4. Méthodes diagnostiques :

Depuis le début de l’épidémie et partout dans le monde, le diagnostic repose sur la biologie

moléculaire (extraction du génome viral suivie d’une amplification et révélation par RT-PCR

en temps réel).

Cependant, de plus en plus de tests sont actuellement proposés dans le but d’identifier les

foyers, d’élargir le dépistage et de suivre le traitement.

Il s’agit de tests rapides (15 à 20 minutes) permettant de détecter soit les anticorps anti-SARS-

CoV-2 de type IgM et IgG, soit les antigènes viraux.

21



4-1- La RT-PCR en temps réel :

Différents protocoles ont été proposés pour la détection de l’ARN viral par RT PCR en temps

réel qualitative. Ces protocoles diffèrent par les gènes viraux détectés (gène RdRP (gène

RNAdependent RNA polymerase) dans la région du cadre de lecture ouvert ORF1ab, le gène

E (gène de la protéine d'enveloppe) et le gène N (gène de la protéine nucléocapside). La

sensibilité analytique des réactifs ciblant les gènes RdRP et E est plus élevée (limite technique

de détection de 3,6 et 3,9 copies par réaction) que celle du gène N (8,3 copies par réaction).

La RT-PCR a l’avantage de la spécificité qui serait de 100% (il y aurait zéro faux positifs quand

la méthodologie du travail est respectée afin d’éviter les contaminations entre les échantillons

notamment lors de l’étape de l’extraction) et de passer de grandes séries en même temps mais

demande entre 3 et 6h pour obtenir le résultat sans compter l’acheminement du prélèvement.

Cependant, cette technique manque de sensibilité (quelques faux négatifs). Les résultats

faussement négatifs sont en rapport avec une charge virale faible, la qualité et le moment du

prélèvement (c’est le cas lors de la phase précoce de contamination puis lors de la phase de

disparition des symptômes), la présence d’inhibiteurs de la PCR, ainsi que les conditions de

transport (importance de réaliser un prélèvement riche en cellules).

Afin de faciliter et d’élargir le diagnostic, des kits commerciaux de RT-PCR sont disponibles

et sont plus faciles à utiliser car déjà optimisés et prêts à l’emploi. Cependant, ces kits doivent

être évalués et certains ont été cités par l’OMS comme étant des tests qu’on peut utiliser en

routine.

Afin de réduire le délai de réponse, d’autres techniques de PCR sont disponibles et permettent

de raccourcir considérablement la durée de l’analyse ; il s’agit des PCR automatisées en

circuit clos (système de cartouche) avec un résultat obtenu en moins d’une heure pour

certains. C’est une technique qui présente une bonne spécificité et une sensibilité acceptable,

elle est simple et peut facilement être réalisée dans les laboratoires qui ne disposent pas d’un

grand débit de demandes à condition qu’ils soient LBS2.

Par ailleurs, la détermination de la charge virale (CV) par une technique quantitative ou semi

quantitative pourrait orienter la prise en charge en préconisant l’instauration d’un traitement en

cas de CV élevée.

4-2-Tests rapides:

Afin d’élargir le diagnostic jusqu’au dépistage large de la population, d’autres tests dits rapides

sont proposés. Il s’agit principalement des tests sérologiques qui détectent les anticorps anti-

SARS-CoV-2 ou des tests qui détectent les antigènes viraux. Ces techniques sont rapides, moins

onéreuses que la RT-PCR, simples d’utilisation mais leur utilisation doit être rationnelle et

répondre à des indications strictes pour les raisons suivantes :

en raison de l’urgence, on assiste à la multiplication des tests proposés sans qu’il y ait

des études scientifiques avec assez de recul pour évaluer leur sensibilité et leur

spécificité.

le délai de positivité de ces tests qui est de 7 jours en moyenne après le début des signes

cliniques .Même si les tests qui détectent les antigènes permettent de raccourcir ce délai,

ces derniers restent décalés par rapport à la RT PCR et leur sensibilité est moins bonne.

22



Ces tests ne pourront donc pas être utilisés pour confirmer le diagnostic des cas

probables et doivent être interprétés avec prudence afin d’éviter les faux négatifs.

a- Les tests de détection d'antigènes viraux se font sur prélèvement nasopharyngé.

C’est une méthode rapide, peu coûteuse, précoce, simple d’utilisation et ne nécessitant pas

un personnel spécialisé. Cependant, étant donné la nature du prélèvement analysé, ces tests

doivent être réalisés dans un laboratoire LSB2.

La plupart des tests rapides proposés sur le marché sont immuno-chromatographiques.

Ils pourraient être intéressants pour le dépistage de masse ou les situations d’urgence: si le test

est positif, on pourrait ne pas continuer par une RT-PCR, vue sa spécificité. Par contre, si le test

est négatif on devrait continuer par une RT-PCR, vu le taux relativement bas de la sensibilité.

b- Les tests sérologiques se font sur prélèvement de sang. Ils détectent les anticorps spécifiques

du SARS-CoV-2 de type IgM et IgG.

Ces tests ne sont pas des tests diagnostiques à proprement parler. D'abord, parce que les

anticorps ne sont pas produits dès le début de l'infection, mais un peu plus tard (à partir

respectivement du 5ème jour et du 10ème jour du début de la symptomatologie pour les IgM et

les IgG) et on peut ainsi passer à côté de cas infectés tout récemment. Ensuite, parce qu'ils ne

permettent pas de savoir si une personne est encore contagieuse, contrairement aux tests PCR

qui révèlent également la quantité de virus dans l'échantillon.

Un résultat positif de ces tests prouve cependant qu'une personne a eu un contact avec le virus,

qu'elle ait eu des symptômes ou non.

Ces tests sont donc intéressants :

-lors des phases plus tardives de la maladie,

-pour la recherche rétrospective de l’exposition au virus chez des porteurs

asymptomatiques ou en cas de négativité de la RT-PCR alors que l’on a une forte

suspicion de Covid-19,

-après disparition de l’excrétion virale dans les sécrétions respiratoires,

-pour des études épidémiologiques afin d’évaluer la proportion d’habitants qui a déjà

été infectée. En effet, si cette proportion monte à 60%, on pourra considérer que la

population est immunisée ce qui est très utile lors de la phase de déconfinement.

Ces tests retrouvent également leur utilité chez le personnel soignant, pour ainsi déterminer

lesquels d’entre eux seraient immunisés et pourraient soigner les malades, sans risques de

contamination. Ils auront aussi une grande utilité pour estimer l’ampleur de l’épidémie.

Ces tests sérologiques peuvent être réalisés sur sang total (par ponction veineuse ou au doigt),

sérum ou plasma. Les échantillons de sérum et de plasma peuvent être conservés à 2-8 ° C

pendant 3 jours maximum. Pour un stockage à long terme, les échantillons doivent être

conservés en dessous de -20 ° C. Le sang total prélevé par ponction veineuse doit être conservé

à 2-8 ° C et le test doit être effectué dans les 2 jours. Il ne faut surtout pas congeler les

échantillons de sang total. Le sang total prélevé au bout du doigt doit être testé immédiatement.

23



5. Stratégie diagnostique proposée

Nous proposons comme stratégie diagnostique la démarche suivante :

1-La RT-PCR sur prélèvements respiratoires reste le gold standard pour :

- confirmer les cas suspects en phase aigue dans les laboratoires autorisés,

- confirmer la guérison des malades par au moins 2 RT-PCR négatives successives faites

à 2 jours d’intervalle,

- contrôler éventuellement l’évolution des patients traités ou convalescents (idéalement

avec quantification de la charge virale).

2-La RT-PCR pourrait être élargie à plusieurs laboratoires avec la PCR automatisée en circuit

clos (système de cartouche) à condition qu’ils soient LSB2.

3-Vu le coût et les délais de réponse de la RT-PCR, on pourrait envisager d’utiliser le test de

détection rapide des antigènes viraux en première intention : si le test est positif, on pourra

retenir l’atteinte par SARS-CoV-2 ; mais si le test est négatif, il ne devra pas éliminer le

diagnostic et sera complété par une RT-PCR.

Ce test antigénique pourrait être indiqué aussi bien pour le diagnostic des cas suspects que pour

les populations à risques asymptomatiques pour identifier plus facilement les clusters.

Remarque: il est à signaler que cette stratégie suppose que nous utilisons des tests Antigène

connus pour leur qualité et leur haute spécificité.

4-Le test rapide sérologique servira aux enquêtes épidémiologiques pour le personnel de santé

et une partie de la population asymptomatique.

5-Il faut conserver tous les prélèvements positifs à -80°C en vue de constituer une banque de

virus pour une étude génotypique future à l’échelle internationale.

24



VI. Prise en charge clinique et thérapeutique

1. Evaluation de la sévérité

L'état du patient sera évalué en fonction des signes respiratoires, vitaux et biologiques en se

référant au tableau 5.

Les formes graves touchent principalement les patients âgés et/ou avec co-morbidités. Il est

recommandé de rechercher la présence des critères suivants pour définir une forme modérée à

sévère :

Toute personne présentant une fièvre ou une suspicion d’infection respiratoire associée à l’un

des signes suivants :

- une SpO2 < 92% à l’air ambiant,

- une tachypnée avec fréquence respiratoire >30/min,

- des signes de détresse respiratoire indiquant une ventilation mécanique. Ces signes

sont une fréquence respiratoire > 30 cpm, un tirage, des signes de lutte marqués. La

ventilation mécanique est obligatoirement précoce pour diminuer le risque de

transmission virale aérienne,

- une détresse circulatoire aiguë associée (sepsis ou choc septique),

- une détresse neurologique.

Tableau 5 : Classification des formes cliniques

Forme pauci-

symptomatique

Toux sèche légère, malaise, céphalées, douleurs musculaires.

Forme mineure Pneumonie sans signe de sévérité (toux, dyspnée légère, FR<30cpm,

SpO2>92%)

Forme modérée Dyspnée, FR >30 cpm ou SpO2 ≤ 92%

Forme sévère détresse vitale, défaillance d'organe

2. Critères d'hospitalisation

L'hospitalisation sera discutée selon les scores et devant des critères sociaux.

Critères CRB65 : Le score associe 4 critères noté chacun "1 ou 0"

- confusion,

- fréquence respiratoire ≥ 30,

- TA Systolique ≤ 90mmHg ou diastolique ≤60mmHg,

- âge ≥ 65 ans.

Le patient sera hospitalisé au service de maladies infectieuses ou de pneumologie ou de

médecine dédié par la structure aux patients Covid-19 si le score est de 1 et en réanimation si

le score est ≥ 2.

Les patients seront hospitalisés quelque soit leur état clinique si l'isolement ou la prise en

charge à domicile sont impossibles et s'ils présentent des co-morbidités.

25



VII. La prise en charge Thérapeutique

La prise en charge thérapeutique est basée sur les données de la littérature actuelle et sur

certaines données datant de l'expérience du SARS et du MERS-CoV.

Après revue de la littérature, face à l’absence de traitement spécifique et prenant en

considération les résultats préliminaires de protocoles thérapeutiques incluant notamment

l’hydroxychloroquine, nous nous proposons d’utiliser : « l’hydroxychloroquine ou la

chloroquine associée à l’azithromycine dans la prise en charge des patients Covid-19 (+) »

Toutes les molécules utilisées à visée anti-virale n'ont pas d'AMM dans cette indication. Le

consentement éclairé doit être obtenu avant chaque prescription. L'information du patient ou de

ses tuteurs est préalable au consentement.

1. Forme pauci-symptomatique et mineure :

- la prise en charge est non-spécifique sauf en présence de co-morbidité sévère. (voir

tableaux 7, 8),

- prescrire du paracétamol au besoin,

- l’isolement sera maintenu jusqu’à atteindre 14 jours depuis le début des signes cliniques,

- le suivi sera assuré une fois par jour par le médecin au niveau des unités adaptées.

2. Forme modérée ou forme mineure avec co-morbidité sévère:

- le patient est systématiquement hospitalisé dans le service dédié. (voir tableaux 7, 8),

- une radiographie du thorax et un bilan biologique (NFS, CRP, glycémie, ionogramme

sanguin, créatinine, transaminases, TP/TCK) seront réalisés à l'admission. Ils ne seront

répétés qu'en cas de besoin,

- le traitement est essentiellement symptomatique. Le suivi est principalement clinique

(état général, température, fréquence respiratoire, SpO2, PA, fréquence cardiaque,

surveillance des pathologies associées, au minimum deux fois par jour),

- en cas d'aggravation respiratoire une exploration radiologique sera envisagée.

a/ Oxygénothérapie

L'oxygénation se fait par lunettes couvertes par un masque chirurgical ou par masque à haute

concentration à usage unique. Ces deux modalités génèrent moins d'aérosols.

L'oxygénothérapie a pour but de maintenir une SpO2 ≥ 94%.

La prescription des AINS et des corticoïdes

est strictement interdite

26



b/ Traitement Pharmacologique

Le traitement est prescrit aux patients après un consentement éclairé et écrit (cf. Annexe 1). Il

comporte de l’hydroxychloroquine (ou de la chloroquine selon la disponibilité du médicament)

pendant 10 jours en association à l’azithromycine pendant 5 jours : 1

• Hydroxychloroquine cp à 200 mg : 200 mg x 3 le premier jour (J1), puis 200 mg x 2/jour du

deuxième au dixième jour (J2 à J10),

ou

• Chloroquine cp à 100 mg : 400 mg x 2/jour pendant 10 jours.

• Et Azithromycine : 500 mg le premier jour (J1) et 250 mg du deuxième au cinquième jour

(J2 à J5).

La posologie et la durée sont les mêmes quelle que soit la forme clinique.

Adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux, après avis du néphrologue référent

(Dr Rim Goucha. Présidente de la Société tunisienne de néphrologie, dialyse et

transplantation rénale. mail : [email protected]).

c/ Critères de suivi

Cliniques :

• évolution des signes cliniques d’infection respiratoire basse,

• évolution des signes de gravité.

Electrique : ECG à J1, J3 et J5 après inclusion.

Scanner thoracique : à J30 après sortie de l’hôpital pour les formes graves (recherche

de séquelles).

Biologique : Charge virale par PCR à J0 et à J10 de traitement.

. Annexe 11

Le patient ou son tuteur doit donner son consentement à l'utilisation de ces médicaments

hors AMM dans l’indication Covid-19 après une information détaillée.

d/ Traitement des co-morbidités:

Le traitement des co-morbidités doit être maintenu et ajusté au besoin.

e/ Les critères de sortie

- La sortie du patient de l’hôpital est envisagée lors du passage à la forme légère.

- L’isolement du patient sera maintenu jusqu’à atteindre 14 jours depuis le début des

signes cliniques.

- Le suivi à domicile après la sortie, sera assuré une fois par jour par téléphone par le

médecin au niveau des circonscriptions à la direction régionale.

1 INEAS. Avis d’Evaluation des Interventions et Technologies en Santé. Chloroquine et hydroxchloroquine dans le

traitement du covid-19 : Expériences internationales. 23 Mars 2020. Tunis http://ineas.tn/sites/default/files//covid-

19chloroquine_hydroxyineas-26032020.pdf

mailto:[email protected]

http://ineas.tn/sites/default/files/covid-19chloroquine_hydroxyineas-26032020.pdf

http://ineas.tn/sites/default/files/covid-19chloroquine_hydroxyineas-26032020.pdf

27



3. Formes graves en réanimation

Il n’existe pas à ce jour de traitement spécifique visant le SARS-CoV2.

La conduite à tenir est principalement symptomatique. (voir tableaux 7, 8).

Le prélèvement biologique à faire en première intention comprend: ferritinémie, urée,

créatinine, NFS, ionogramme, CRP, GDS, glycémie, TP/TCK, transaminases, CPK, TG. Il sera

contrôlé selon les besoins.

Prise en charge symptomatique des formes sévères

a/ Prise en charge des patients présentant une hypoxémie sévère (SpO2 < 92%)

- En cas de recours à une assistance respiratoire (oxygénothérapie, ventilation non

invasive ou invasive), le port d’EPI par le personnel soignant est fortement

recommandé vu le risque élevé de contamination.

- L’oxygénothérapie simple doit être délivrée par un masque à haute concentration ou

des lunettes recouvertes par un masque chirurgical afin de réduire au maximum le

risque d’aérosolisation, en visant une SpO2 ≥ 92%.

- La ventilation non invasive doit être évitée ; cependant en cas d’utilisation de la

VNI, un masque sans fuite avec bonne adhérence au visage du patient limite les

risques d’aérosolisation.

- La persistance de signes de détresse respiratoire aiguë doit faire indiquer

précocement la ventilation artificielle invasive.

- Les précautions à adopter lors du contrôle des voies aériennes et de l’instauration de

la ventilation mécanique sont:

o Les doubles gants pour minimiser la contamination environnementale

ultérieure.

o L’intubation doit être faite par le médecin le plus expérimenté disponible.

o L’utilisation de la visière de protection est recommandée

o Envisager une induction à séquence rapide (Crush induction) afin d'éviter une

ventilation manuelle des poumons du patient et une éventuelle aérosolisation.

Si une ventilation manuelle est requise, elle se fera à faible volume courant

o Après avoir retiré l'équipement de protection, éviter de toucher vos cheveux ou

votre visage et faites un lavage des mains.

o Pour la ventilation manuelle, il est préférable d’utiliser la technique à quatre

mains (deux personnes).

- En cas de nécessité de ventilation mécanique, il faut régler idéalement un volume

courant à 6 ml/kg de poids idéal théorique, une pression expiratoire positive > 5 cm

H2O pour obtenir une pression de plateau < 30 cm H2O.

- Lors des aspirations trachéales, il est recommandé d’utiliser les systèmes clos. A

défaut, les sondes d’aspiration à usage unique doivent être immédiatement jetées

dans la poubelle spécifique (DASRI).

- En cas de SDRA (PaO2/FiO2 < 150 mmHg), il est recommandé d’optimiser la

ventilation artificielle selon les recommandations habituelles :

o La curarisation au cours des 48 premières heures

28



o La mise en décubitus ventral 18h/24h, à renouveler en cas d’efficacité

o Les autres options thérapeutiques (NO inhalé, ventilation à haute fréquence)

peuvent être associées à une prise en charge conventionnelle.

o La mise en place d’une ECMO veino-veineuse si le rapport PaO2/FiO2 est <

80 mm Hg après optimisation de la ventilation mécanique.

b/ Traitement Pharmacologique



pendant 10 jours en association à l’azithromycine pendant 5 jours :

• Hydroxychloroquine cp à 200 mg : 200 mg x 3 le premier jour (J1), puis 200 mg x 2/jour du

deuxième au dixième jour (J2 à J10),

ou

• Chloroquine cp à 100 mg : 400 mg x 2/jour pendant 10 jours.

• Et Azithromycine : 500 mg le premier jour (J1) et 250 mg du deuxième au cinquième jour

(J2 à J5).


Adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux, après avis du néphrologue référent

(Dr Rim Goucha. Présidente de la Société tunisienne de néphrologie, dialyse et

transplantation rénale. mail : [email protected]).

c/ Critères de suivi

Cliniques :

• Evolution des signes de gravité.


Scanner thoracique : à J30 après sortie de l’hôpital pour les formes graves (recherche

de séquelles).


d/ Prise en charge des patients présentant un choc septique associé

- Le remplissage vasculaire par cristalloïdes est préconisé, l’apport de cristalloïdes dépendra de

l’efficacité et de la persistance d’une hypovolémie relative avec pré-charge dépendance. Ce

remplissage doit être limité vu l’œdème pulmonaire lésionnel qui accompagne le Covid-19.

- Il est recommandé de débuter les vasopresseurs s’il persiste des signes de choc malgré le

remplissage. La noradrénaline doit être utilisée en première intention, en visant une pression

artérielle moyenne ≥ 65 mm Hg.

- Il faut associer une antibiothérapie de type pneumonie communautaire (à savoir des

céphalosporines de 3ème

génération (C3G) ou amoxicilline-acide clavulanique associées à des

macrolides ou une fluoroquinolone) débutée rapidement.

- Le traitement symptomatique des défaillances d’organe doit être instauré.

- Il n’y a aucune indication à la prescription d’une corticothérapie, même substitutive.


29





Tableau 7: Prise en charge des formes cliniques

Formes pauci-

symptomatiques Forme mineure

Forme modérée

Forme mineure avec Comorbidité sévère Forme sévère

Signalement

+/- Prélèvement naso-pharyngé

Paracétamol si fièvre ou

douleur Paracétamol Hospitalisation

Prise en charge en

réanimation

Isolement en unité adaptée:

flyer

CAT

Isolement en unité

adaptée:

flyer

CAT

O2 si SpO2 < 93%

Traitement symptomatique

Antibiothérapie

Prise en charge des co-morbidités

Ventilation mécanique

Réanimation



Tableau 8 : Traitement pharmacologique

Indication Molécule Posologie Durée

-Forme pauci-symptomatique Paracétamol 1 g x 3/j 5-7 jours

-Forme mineure Paracétamol 1 g x3/j 5-7 jours

-Forme modérée

-ou Forme mineure avec comorbidités

sévères

Première intention

Une molécule de chaque rubrique

-Surinfection bactérienne

1-Azithromycine

2- Hydroxychloroquine cp à 200 mg

Ou

• Chloroquine cp à 100 mg

Ceftriaxone

500 mg le premier jour (J1)

250 mg

200 mg x 3

200 mg x 2/jour

400 mg x 2/jour

50 mg/kg/j

J1

J2 à J5

J1

J2 à J10

10 jours

7 jours

-Forme sévère

Le traitement associe une molécule

de chaque rubrique

-Surinfection bactérienne

1-Azithromycine

2- Hydroxychloroquine cp à 200 mg

Ou

• Chloroquine cp à 100 mg

Ceftriaxone

500 mg le premier jour (J1)

250 mg

200 mg x 3

200 mg x 2/jour

400 mg x 2/jour

50 mg/kg/j

J1

J2 à J5

J1

J2 à J10

10 jours

7-10 jours

32



4. Critères permettant la sortie d’hospitalisation des patients « confirmés »

Les patients classés « cas confirmés Covid-19 » sont pris en charge en établissement de

santé quand ils présentent une pneumonie de moyenne gravité. Les précautions d’isolement

doivent être respectées. La sortie sera possible quand le patient ne présente plus un risque

de transmission virale pour son entourage.

Les signes de guérison clinique sont la disparition des signes infectieux ayant motivé la

consultation et l’hospitalisation. Une toux résiduelle irritative peut persister.

La disparition des images à la radiographie de thorax est rapide.

Deux échantillons naso-pharyngés négatifs pour le SARS-CoV-2 prélevés à 48 heures

d’intervalle, sont en faveur de la guérison (prendre en considération la disponibilité de la

virologie).

33



VIII. Equipement du personnel soignant accueillant le patient au

bloc opératoire ou à la salle de cathétérisme cardiaque

Tout le personnel impliqué dans la prise en charge doit porter un équipement de protection

individuelle (EPI) selon les règles Covid-19 établies par les équipes d’hygiène et les

infectiologues de l’établissement ou de la région. Cet équipement est composé de :

un masque de protection de type FFP2,

des lunettes de protection,

une blouse chirurgicale munie de poignets et de manches imperméabilisées,

des gants non stériles ;

Un entrainement du personnel pour les procédures d’habillage et déshabillage est nécessaire

pour éviter les erreurs et la contamination.

Une stricte adhésion à ce protocole et une vigilance constante sont les meilleurs éléments pour

limiter les transmissions et les contacts.

Une attention particulière doit être apportée à l’hygiène des mains avant mise en place et

ablation de l’EPI.

Le risque maximal de contamination du soignant survient lors du déshabillage en fin de

procédure qui doit être fait sous supervision d’un collègue.

IX. Préparation du patient et procédure d’ouverture de la salle

de cathétérisme

Le transfert d’un patient cas possible ou infecté Covid-19 dans la salle d’intervention ou de

cathétérisme cardiaque et son retour en chambre après l’intervention doit être planifié du fait

du risque d’aérosol généré par les procédures médicales. Toute procédure ne doit être pratiquée

qu’en cas de nécessité absolue.

Les couloirs et ascenseurs doivent être dégagés de toute personne lors du transfert.

Le patient doit porter un masque de soins/chirurgical durant le transfert vers la salle

d’opération.

Le personnel chargé du transfert et de l’accueil au bloc opératoire doivent être munis

d’EPI adapté par un masque chirurgical.

Une attention doit être portée à la ventilation de la salle qui sera idéalement en pression

négative ou interrompue. A défaut l’intervention ne doit pas être annulée.

Le personnel soignant du bloc opératoire ou de la salle de KT est porteur d’EPI

comprenant un masque chirurgical.

La désinfection des mains par friction hydro-alcoolique est indispensable avant et après

contact avec le patient.

Le nombre de personnes impliquées dans la prise en charge doit être limité au

minimum, idéalement sans sortie de salle ni échange de personnel durant toute la durée

de la procédure.

34



A la fin de la procédure ou à toute sortie de la salle, les gants sont ôtés immédiatement

et une désinfection des mains par friction hydro-alcoolique est réalisée avant le

déshabillage.

Après déshabillage, le soignant doit éviter tout contact des mains avec les cheveux et le

visage avant une seconde friction-hydro-alcoolique des mains. Le déshabillage se fait

juste devant la salle où a eu lieu l’acte.

L’élimination de l’EPI à la fin de la procédure doit être réalisée en évitant de toucher

les zones contaminées.

Le matériel anesthésique est nettoyé avec les produits détergents décontaminant

habituels.

Une désinfection de la salle par un produit désinfectant doit être réalisée.

Désinfection du chariot ayant assuré le transport.

35



X. Références

1- 1Clinical management of severe acute respiratory infection when novel

coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-

respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

2- Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-

19 in Wuhan, China: a retrospective cohort stud

3- ArtZheng, Y. Y., Ma, Y. T., Zhang, J. Y., & Xie, X. (2020). COVID-19 and the

cardiovascular system. Nature Reviews Cardiology, 1-2.

4- Soins à domicile pour les patients présumés infectés par le nouveau coronavirus (virus

de la COVID-19) qui présentent des symptômes bénins, et prise en charge des

contacts.https://apps.who.int/iris/handle/10665/331396

5- Considérations relatives au placement en quarantaine de personnes dans le cadre de

l’endiguement de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19)

https://apps.who.int/iris/handle/10665/331364

6- Prise en charge clinique de l’infection respiratoire aiguë sévère lorsqu’une infection

par le nouveau coronavirus (2019-nCoV) est soupçonnéeLignes directrices provisoires

28 janvier

2020https://www.google.com/search?client=firefoxd&q=Prise+en+charge+clinique+

de+l%E2%80%99infection+respiratoire+aigu%C3%AB+s%C3%A9v%C3%A8re+lorsqu%

E2%80%99une+infection+par+le+nouveau+coronavirus+%282019-

nCoV%29+est+soup%C3%A7onn%C3%A9eLignes+directrices+provisoires28+janvier+

2020

7- (COVID-19) Infection in Pregnancy https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy

8- Therapeutic strategies in an outbreak scenario to treat the novel coronavirus

originating in Wuhan, China https://www.google.com/search?client=firefox-b-

d&q=Therapeutic+strategies+in+an+outbreak+scenario+to+treat+the+novel+coronav

irus+originating+in+Wuhan%2C+China

9- Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des

patients en période d’épidémie à SARS-CoV2Version 1 du 09/03/2020

https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2020/03/Recommandations-dexperts-

COVID-9-mars-2020.pdf

Références de la Stratégie du Diagnostic virologique :

1. World Health Organization. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in

suspected human cases: interim guidance. https:// www.who.int/publications-detail/laboratory-

testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117 (Updated on March

19, 2020).

2. Chu DKW, Pan Y, Cheng SMS, Hui KPY, Krishnan P, Liu Y, et al. Molecular diagnosis of

a novel coronavirus (2019-nCoV) causing an outbreak of pneumonia. Clin Chem. 2020 Jan 31.

pii: hvaa029. doi: 10.1093/ clinchem/hvaa029. (Epub ahead of print).

3. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, et al. Detection of

2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RTPCR. Euro Surveill 2020; 25: 2000045.

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

https://apps.who.int/iris/handle/10665/331364

https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy

https://www.google.com/search?client=firefox-b-d&q=Therapeutic+strategies+in+an+outbreak+scenario+to+treat+the+novel+coronavirus+originating+in+Wuhan%2C+China



36



4. Department of Medical Sciences, Ministry of Public Health, Thailand. Diagnostic detection

of novel coronavirus 2019 by real time RT-PCR. https://www.who.int/docs/default-

source/coronaviruse/conventional-rtpcr-followed-by-sequencing-for-detection-of-ncov-rirl-

nat-inst-health-t. pdf (Updated on January 23, 2020).

5. Institut Pasteur. Protocol: real-time RT-PCR assays for the detection of SARS-CoV-2.

https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/real-time-rt-pcr-assays-for-the-

detection-of-sars-cov-2-institut-pasteurparis.pdf (Updated on March 2, 2020).

6. Centers for Disease Control and Prevention. Real-time RT-PCR panel for detection 2019-

Novel Coronavirus. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/downloads/rt-pcr-panel-for-

detection-instructions.pdf (Updated on February 4, 2020).

7. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized

patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb

7. doi: 10.1001/ jama.2020.1585. (Epub ahead of print).

8. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients

with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020; 382:727-33.];

9- Liu R, Han H, Liu F, Lv Z, Wu K, Liu Y, et al. Positive rate of RT-PCR detection of SARS-

CoV-2 infection in 4880 cases from one hospital in Wuhan, China, from Jan to Feb 2020.

Clinica Chimica Acta. 2020 ; 505 :172-5.

10-Michael J. Loeffelholza and Yi-Wei Tang,Laboratory diagnosis of emerging human

coronavirus infections – the state of the art,Emerging Microbes & Infections,2020

11- Bo Diao, Kun Wen, Jian Chen, Yueping Liu, Zilin Yuan ,Chao Han et al.,Diagnosis of

Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection by Detection of Nucleocapsid

Protein,medRxiv,2020

12-https://www.corisbio.com/pdf/Products/SARS-COVID-19_20200326_3.pdf

13-Bicheng Zhang* , Xiaoyang Zhou* , Chengliang Zhu* , Fan Feng, Yanru Qiu, Jia Feng et

al., Immune phenotyping based on neutrophil-to-lymphocyte ratio and IgG predicts disease

severity and outcome for patients with COVID-19, medRxiv,2020.

https://www.corisbio.com/pdf/Products/SARS-COVID-19_20200326_3.pdf

37



XI. Annexes

38



Annexe 1

39



Annexe 2

40





Annexe 3

42



Annexe 4: Technique de lavage des mains

43



Annexe 5: Technique de la friction hydro-alcoolique

44



Annexe 6: Technique de la mise du masque chirurgical

Annexe 7: Technique de la mise du masque FFP2



ة حفظ صحة الوسط ومحاية احمليطإدار ***وزارة الصحــة*** اجلمهورية التونسية Annexe 8:

يف عالقة بفريوس "كوروان" اجلديد التدابري اخلصوصية املتعلقة ابلتصرف يف النفاايت الصلبة والسائلة

النفاايت الصلبة ❖

مآل النفاايت تصنيف النفاايت اجلهة املتدخلة (2)النشاط جهة التنفيذ (1)النشاط الوضعية الصحية لألشخاص

األشخاص اخلاضعني للحجر يوما 14الصحي

)حالة مشكوك فيها(

جتميع النفاايت يف كيس أول، -يقع رشه مبادة "اجلافال" مث يوضع

الكيس األول يف كيس اثن،

العائلة -

العامل املسؤول على - مركز اإليواء

توزيع أكياس بالستيكية -لرت، للمنازل و 100سعة

مراكز اإليواء

توزيع ماء اجلافال -

رفع النفاايت على مستوى - املنازل و مراكز اإليواء.

اجلماعات احمللية ابلتنسيق مع املصاحل املركزية واجلهوية

فضالت منزلية ومشاهبة

إتباع السري العادي ة،للفضالت املنزلية واملشاهب

األشخاص اخلاضعني للحجر الصحي

)حالة مصابة(

جتميع نفاايت املريض يف كيس جمهز للغرض

العائلة -

املستشفى -

توفري أكياس خاصة لتجميع النفاايت قصد معاجلتها،

الشركات املرخص هلا من طرف -

الوزارة املكلفة ابلبيئة واملتعاقدة مع املستشفيات أو املصحات

املستشفى/املصحة-

نفاايت صحية خطرة

هلا من الشركات املرخص طرف الوزارة املكلفة ابلبيئة

واملتعاقدة مع املستشفيات أو املصحات اخلاصة

SAMUاإليواء ابستمرار من طرف مركز النداء التابع لوزارة الصحة تبليغ اإلجراءات للعائالت ومراكز :مالحظة



دارة حفظ صحة الوسط ومحاية احمليط ***وزارة الصحــة ***اجلمهورية التونسية يف عالقة بفريوس "كوروان" اجلديد التدابري اخلصوصية املتعلقة ابلتصرف يف النفاايت الصلبة والسائلة

للمريض املؤكد إصابته على مستوى )املنزل، املستشفى، مراكز اإليواء(النفاايت السائلة ❖

مآل النفاايت اجلهة املتدخلة الطريقة النشاط الوضعية الصحية لألشخاص

مرضى مؤكدين

تعقيم دورة املياه( 7استعمال ماء اجلفال للتعقيم )

عند كل استعمال شبكة تصريف املياه املستعملة املريض

املياه املستعملة مبادة اجلافال تعقيم على مستوى البالوعات النهائية

للمؤسسات االستشفائية وذلك قبل الربط مع شبكة التطهري،

تعقيم املياه املستعملة مبادة على مستوى البالوعات ( 8اجلافال)

النهائية التابعة للهياكل واملؤسسات الصحية العمومية واخلاصة احلاضنة

وذلك قبل الربط ملرضى"الكوروان" مع شبكة التطهري،

املؤسسات الصحية العمومية واخلاصة

شبكة تصريف املياه املستعملة

7()Pour les WC à siège : abaisser le couvercle avant de tirer la chasse d’eau, verser un demi litre d’eau de javel à 12° et laisser agir 15 min puis retirer la chasse

()واحد لتر مادة الجافال 12° كلورمتريك في واحد متر مكعب مياه صحية مستعملة8



Habillage-déshabillage



Annexe 9: Traitement de quelques dispositifs médicaux

A ne pas utiliser : • Balai • Eponges • Tête de loup • Bouteille d’eau pour les

produits désinfectants

A ne pas faire : • Dépoussiérage à sec • Balayage à sec • Transvasions de

produits désinfectants

Recommandé : • Aération régulière et fréquente des locaux de soins • L’entretien global, régulier en gardant une trace des locaux • Porter une tenue adaptée pour le ménage : blouse

spécifique, chaussures pas glissantes, gants de ménage

A utiliser : • Produits détergents • Produits désinfectants

(sols et surface) • Lavette à usage unique • Papier à usage unique

• Salles de ménages • Chariot de ménage à 2

seaux (idéal)

Les clés de la réussite

• Avoir tout le matériel nécessaire pour l’entretien

• Afficher les fiches de nettoyage et désinfection

• Etre formé aux techniques de nettoyage désinfection

• Remplir le calendrier de nettoyage désinfection à chaque passage

Matériels et équipements médicaux

Surfaces hautes

et diverses

Éléments suspendus

Sols et sanitaires

• Bureau • Vestiaire • Locaux de stockage • Guichet d’inscription • Salle d’attente • Entrée

• Salle de soins

• Plateau technique

• Salle de traitement

des DM

Local de stockage

du Linge sale

et des déchets

• Toilette

49



Annexe 10 : Recommandations STS COVID-19 :

Retraitement des dispositifs médicaux réutilisables

Devant le caractère fortement contagieux du COVID-19 et pour limiter d’une part l’exposition

des agents de stérilisation que la contamination croisée des patients, la Société Tunisienne de

Stérilisation recommande aux établissements de soins de santé de suivre avec rigueur les

bonnes pratiques usuelles en retraitement des dispositifs médicaux réutilisables incluant les

dispositifs respiratoires et endoscopiques exposés à un cas suspecté ou confirmé de COVID-19

et de respecter les recommandations de prévention et de contrôle des infections en santé et

sécurité mis à jour pour le COVID-19, ainsi :

S’assurer que les procédures de retraitement de ces dispositifs sont conformes aux bonnes

pratiques usuelles attendues (normes en vigueur et instructions des fabricants des DM) et que la

formation du personnel est bien à jour. Dans le cas contraire assurer une formation.

Former le personnel en matière bonnes pratiques de prévention et contrôle des infections (PCI)

et s’assurer de l’application de ces pratiques par les agents affectés à cette activité, incluant entre

autres:

L’hygiène des mains avec de l’eau et du savon pour l’ensemble du personnel renforcé

par une friction hydro alcoolique pour les agents affectés à la zone de conditionnement et de

déchargement

Tenue vestimentaire : tenue de bloc à usage unique ou à usage multiple à changer

chaque jour ou immédiatement si souillés ou mouillés et nettoyés par le service de buanderie de

l’établissement de santé.

Équipement de protection individuelle (EPI) pour la zone de décontamination (pré-

désinfection et nettoyage étant donné que ces activités sont émettrices d’aérosols) : blouse de

protection, gants en nitrile à manches longues, masque et protection oculaire ou écran facial

imperméable, coiffe et surchaussures.

Respecter l’ordre d’enfilement et de retrait de l’EPI.

Notons que le port du masque FFP2 n’est pas requis. Cependant, il est important que

les travailleurs respectent les bonnes pratiques en retraitement des dispositifs médicaux

réutilisables afin d’éviter de générer des bioaérosols, notamment lors :

- Du nettoyage : immerger complètement le DM dans une solution détergente-désinfectante.

- D’un nettoyage ultrasonique : garder fermé le couvercle de l’appareil pendant son

fonctionnement.

- Lors du séchage des lumières : prendre des précautions pour minimiser la production de

bioaérosols, par ex. : en entourant l’extrémité du DM avec un linge propre.

Dans le contexte d’un virus en émergence, la STS recommande :

Par précaution de privilégier, lorsque possible, l’utilisation de dispositifs respiratoires à usage

unique pour les patients infectés par ce virus.

Le respect rigoureux de l’ensemble des étapes de retraitement à savoir pré-désinfection,

nettoyage, séchage, contrôle et conditionnement, stérilisation et validation de la charge.

Le respect à la lettre des recommandations du fabricant du détergent désinfectant utilisé pour

la pré-désinfection (concentration du produit et temps de contact). Le produit utilisé doit être

virucide

50



De mettre en immersion l’ensemble des instruments et dispositifs médicaux (immergeables)

du moment qu’ils étaient utilisés ou mis en contact avec l’environnement du patient

De procéder au nettoyage systématique des conteneurs.

Références :

Bonnes Pratiques de retraitement des instruments réutilisables. ANCSEP 2013

Recommandations CERDM intérimaires covid-19: Retraitement des dispositifs médicaux

réutilisables Version 1.0 du 23 mars 2020. INSPQ

Modalités de tri, de traitement et circuit du linge Tri et transport du linge sale :

Le linge sale d’un centre de santé est déposé le plus rapidement possible dans un sac servant à son

transport vers le centre de traitement (buanderie in situ, de l’établissement de tutelle ou la sous-

traitance)

Toute manipulation (p. ex. : comptage, triage, pré-trempage) au niveau du lieu de production

comporte un risque infectieux, et donc nécessite l’hygiène des mains, le port de gant et un tablier

de protection si nécessaire.

- L’utilisation de sacs à usage unique sera préférée

- Seul le linge sec peut être transporté dans un sac en textile

- Des sacs de couleurs différentes sont utilisés pour différencier les divers types de linge

notamment le linge sale du linge contaminé qui suivront deux filières de traitement

différentes

- Les sacs ne doivent être remplis qu’au 3/4 et ne peuvent pas dépasser un poids de 10 kg

- Les sacs doivent être bien fermés avant leur transport

- L’usage d’un « double sac » pour la collecte du linge contaminé ne se justifie que si le sac

est très mince et risque de se déchirer en cours de transport

- Les sacs contenant le linge sale sont évacués du centre au moins une fois par jour

- Le linge sale peut être regroupé dans le local de stockage en attendant son évacuation vers

le centre de traitement

DAS mous à risque infectieux : doivent être disposés dans des poubelles bien identifiés et

spécifiques à cet usage contenant des sacs spécifiques de couleurs différentes de ceux pour

déchets ordinaires (rouges) portant la mention de DASRI et pouvant contenir :

- Matériel de pansement, compresses, coton, gaz souillés champs à usage unique

- Étuis péniens, couches, alèses, garnitures souillées

- Gants à usage unique

- Sondes urinaires

- Poches drainage et irrigation

- Prélèvements biologiques

- Corps de seringues ayant servi pour la préparation des injections

- Tubes, Tubulures, flacons et poches de perfusion.

51



Annexe 11 :

Utilisation de l’association hydroxychloroquine ou

chloroquine à l’azithromycine chez les patients

covid-19 (+) selon la procédure MEURI1

Etude

institutionnelle :

DSSB Etude

multicentrique

Study registration number: TN2020-

NAT-INS-27

Investigateur

Coordinateur :

Dr Jalila Ben Khelil2

Date : 6 avril 2020. Version

2

1 MEURI : Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions.

52



(ou utilisation surveillée d’interventions non homologuées et expérimentales en situation

d’urgence). http://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/

Chapter 9 MEURI

2 Adresse : Service de Réanimation, Hôpital Abderrahmane Mami. Ariana, Tunisie. Tél. : 98327390

mail : [email protected]

1

http://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/



Introduction

Rationnel de

l’étude

Coronavirus Disease (COVID-19) est une urgence de santé publique de portée internationale. Les

patients contractant la forme sévère de la maladie constituent environ 15-20% des cas. À ce jour,

il n'existe aucun traitement pharmacologique spécifique, et prouvé efficace. Néanmoins, de

nombreux agents antiviraux, immunomodulateurs et des vaccins sont étudiés et développés en tant

que thérapies potentielles.

Hydroxychloroquine et Chloroquine médicaments antipaludéens utilisés depuis longtemps en

médecine, ont des propriétés immunomodulatrices. Elles sont utilisées pour le traitement de

maladies inflammatoires dysimmunitaires autoimmunes dont essentiellement le lupus

érythémateux systémique et la polyarthrite rhumatoïde.

Depuis la fin des années soixante, l'activité antivirale in vitro de la chloroquine a été identifiée

(Inglot 1969, Miller et Lenard 1981, Shimizu et al. 1972) et la croissance de nombreux différents

virus a pu être inhibée en culture cellulaire par la chloroquine et l'hydroxychloroquine.

Depuis la précédente épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère SRAS, l’hydroxychloroquine

et surtout la chloroquine ont démontré à plusieurs reprises leurs capacités à inhiber in vitro la

réplication de diverses souches de coronavirus y compris celles responsables de l’épidémie du

SRAS des années 2002 et 2003 (Keyaerts 2004, Vincent 2005, Barnard 2006,

Biot 2006).

Ainsi, des études in vitro réalisées sur les souches de coronavirus responsables des infections de

COVID-19 sont venues confirmer l’intérêt potentiel de la chloroquine (Wang M et al. Cell Res.

2020) et de l’hydroxychloroquine (Yao Clin Infect Dis. 2020). Néanmoins, il convient de noter

qu’à ce jour, aucune étude clinique n’a encore confirmé l’intérêt potentiel de ces molécules. Peu

de données sont disponibles quant à leur activité in vivo.

Toutefois, un certain nombre d'essais cliniques ont été alors menés rapidement dans plus de 10

hôpitaux en Chine pour tester l'efficacité et l'innocuité de la chloroquine ou de

l'hydroxychloroquine dans le traitement de la pneumonie associée au COVID-19 (Gao J et al.

Biosci Trends. 2020). Les résultats obtenus sur une centaine de patients ont démontré que la

chloroquine était supérieure au traitement de contrôle en réduisant les exacerbations de la

pneumonie, en améliorant les résultats de l'imagerie pulmonaire, en réduisant la charge virale et

en raccourcissant l'évolution de la maladie.

En France, une étude pilote menée par l’équipe du Pr Didier Raoult (Gautret P et al. Int J

Antimicrob Agents. 2020) a rapporté que l'hydroxychloroquine seule ou en association avec

l'azithromycine a permis de réduire la détection de l'ARN du SARS-CoV-2 dans les échantillons

des voies respiratoires supérieures de 20 patients atteints de COVID-19. La charge virale dans les

écouvillons nasopharyngés testée quotidiennement montre une réduction significative à J6 après

l'inclusion. Cet effet semble renforcé par l'antibiotique azithromycine.

Récemment, Wang et al (2020) ont évalué in vitro cinq médicaments approuvés par la FDA et

deux antiviraux à large spectre contre un isolat clinique de SARS-CoV-2. L'une de leurs

conclusions était que la chloroquine est très efficace dans le contrôle de l'infection au SARS- CoV-

2 «in vitro » et que son profil d’effets indésirables suggère qu'elle pouvait être évaluée chez

l’homme.

Plusieurs essais thérapeutiques sont actuellement en cours : un essai clinique, baptisé Discovery et

coordonné par l’Inserm a démarré le 22 mars 2020 en France pour tester quatre traitements

expérimentaux du COVID-19 dont la chloroquine sur 3 200 patients en Europe dont 800 en France.

Aux États-Unis, plusieurs essais cliniques sur la prophylaxie ou le traitement de l'infection par le

SARS-CoV-2 par l’hydroxychloroquine sont prévus ou seront bientôt inscrits.

(https://clinicaltrials.gov/external icon).

Les doses et la forme utilisées,sont variables selon les pays et les études :

- Des auteurs Chinois proposent pour la pneumonie à SARS-CoV-2 légère/modérée/sévère

une dose de Chloroquine 500 mg deux fois par jour x 10 jours en absence de contre-

indications.

- Certains cliniciens américains ont signalé des doses différentes d'hydroxychloroquine

telles que :


400 mg deux fois par jour le premier jour, puis quotidiennement pendant 5 jours ;

400 mg deux fois par jour le premier jour, puis 200 mg deux fois par jour pendant 4

jours ;

600 mg deux fois par jour le premier jour, puis 400 mg par jour, les jours 2 à 5.

- En Italie, on recommande l'utilisation de chloroquine 500 mg deux fois par jour ou de

l'hydroxychloroquine 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours, bien que le traitement

puisse varier de 5 à 20 jours selon la sévérité clinique. La population cible suggérée allait

des patients présentant des symptômes respiratoires légers et des comorbidités aux patients

souffrant d'insuffisance respiratoire sévère.

Le profil d’effets indésirables comprend : - des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, crampes d’estomac), des

faiblesses musculaires.

- des effets indésirables plus graves comme des troubles du rythme cardiaque, une

rétinopathie ou une méthémoglobinémie peuvent également survenir.

Aux doses recommandées et pour une utilisation limitée dans le temps, il semble toutefois peu

probable d’observer une toxicité hématologique et rétinienne.

Le recours à la chloroquine et à l’hydroxychloroquine est contre-indiqué dans un certain nombre

de situations cliniques (onde QT > 500 ms, bloc auriculo-ventriculaire, épilepsie, pathologie

rétinienne, myasthénie grave, porphyrie) et ces médicaments présentent des interactions

médicamenteuses pouvant limiter leur usage chez des patients polymédiqués.

Ainsi, l’utilisation de la chloroquine et l'hydroxychloroquine doit être soumise à des règles strictes

et l'automédication est proscrite.

Après revue de la littérature, face à l’absence de traitement spécifique et prenant en considération

les résultats préliminaires de protocoles thérapeutiques incluant notamment l’hydroxychloroquine,

nous nous proposons d’utiliser :

« l’hydroxychloroquine ou la chloroquine associée à l’azithromycine dans la prise en charge

des patients COVID-19 (+) »

Cette utilisation sera multicentrique incluant toutes les structures qui prennent en charge des

malades atteints par le virus SARS-CoV-2.

Objectif de l’étude

Objectif

principal

Evaluation selon une procédure MEURI, de l’efficacité (clinique et virologique) et de la tolérance

de l’hydroxychloroquine ou de la chloroquine en association avec l’azithromycine, chez les

patients COVID-19 (+).

Objectifs

secondaires

Délai de négativation de la charge virale.

Pourcentage des patients présentant une forme légère ou modérée qui passent en

insuffisance respiratoire.

Evaluation des séquelles pulmonaires chez les patients présentant des formes graves.

Résultats

Critères de

suivi

Cliniques :

Evolution des signes cliniques d’infection respiratoire basse.

Evolution des signes de gravité.


Scanner thoracique : à J30 après sortie de l’hôpital pour les formes graves (recherche de

séquelles).


Conception de l’étude

Traitement



pendant 10 jours en association à l’azithromycine pendant 5 jours :

Hydroxychloroquine cp à 200 mg : 200 mg x 3 le premier jour (J1), puis 200 mg x 2/jour


du deuxième au dixième jour (J2 à J10), ou

Chloroquine cp à 100 mg : 400 mg x 2/jour pendant 10 jours.

Et Azithromycine : 500 mg le premier jour (J1) et 250 mg du deuxième au cinquième jour

(J2 à J5).


Le patient ou son tuteur doit donner son consentement à l'utilisation de ces médicaments hors

AMM dans l’indication Covid-19 (+).

Adaptation de la posologie chez les insuffisants rénaux, après avis du néphrologue référent (Dr

Rim Goucha. Présidente de la Société tunisienne de néphrologie, dialyse et transplantation rénale.

mail : [email protected]).

Calendrier

prévisionnel

Date prévue de début de l’étude : Avril 2020.

Durée de l’étude : minimum deux mois susceptible d’être prolongée en fonction de l’évolution de

la pandémie. La prolongation fera l’objet d’une notification au Comité de Protection des

Personnes.

Produit de l’étude

Produits testés

Hydroxychloroquine cp à 200 mg (ou Chloroquine cp à 100 mg) plus azithromycine cp 250 ou

500 mg sécable par voie orale.

Peuvent être utilisée les formes sirop au besoin.

Population à l’étude

Nombre 1000 patients Covid-19 (+)

Critères

d’inclusion

Malades Covid-19 positif à la PCR sous surveillance médicale.

A partir de 18 ans.

Sujet ayant donné un consentement écrit pour sa participation à l'étude.

Critères de

non inclusion

Hypersensibilité à l’un des médicaments ou à l'un de ses excipients.

ECG montrant des troubles du rythme, un intervalle QT > 500ms, des troubles de la

conduction.

Insuffisance hépatique sévère / grave.

Traitements en cours : colchicine, ergot de seigle, pimozide, mizolastine, simvastatine,

lomitapide, alfuzosine, dapoxétine, avanafil, ivabradine, éplérénone, dronédarone,

quétiapine, ticagrélor, cisapride, astémizole, terfénadine, ranolazine, dompéridone.

Pathologie rétinienne.

Epilepsie.

Myasthénie.

Psoriasis.

Grossesse.

Allaitement.

Methémoglobinémie.

Porphyrie.

Critères

d’exclusion

Retrait de consentement.

Apparition d’effet indésirable grave.

Evènements indésirables

1. Définitions et notifications : Annexe 2.

2. Fiche de notification (CNPV) : Annexe 3.

Collecte et gestion des données

Une copie de la fiche patient (Annexe 4) doit être transmise à l’investigateur coordinateur

sous format papier ou format électronique ([email protected]).

Les statistiques descriptives (nombre, moyenne, médiane, écart-type, min, max) seront

calculées par produit, par temps et pour chaque paramètre.

Analyse du critère principal. Analyse des critères secondaires.


Activités et évaluation à réaliser au cours de la prise en charge

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14 J30

Signature du consentement X

Critères d’éligibilité X

Inclusion X

Historique X

Examen physique X

X

X

X

Signes vitaux X X X X X X X X X X X X X X X

Traitement concomittant X X X X X X X X X X

ECG X

X

X

Numération formule sangunie X

X

Bilan hépatique et bilan rénal X

Charge virale SARS-COV-2 X

X

Enregistrement des effets indésirables X X X X X X X X X X X X X X X

Notification des effets indésirables X X X X X X X X X X X X X X X

Scanner thoracique 30 jours après la sortie de l’hôpital pour les formes graves






Annexe 2

Effets indésirables : Définitions et Notifications

1. Définition des événements indésirables graves et non graves :

Un événement indésirable est tout événement qui altère le bien être du patient pendant la période d’observation d’une étude clinique, y compris une maladie intercurrente ou un accident. Le terme événements indésirables n’implique pas de relation causale avec le traitement à l’étude.

On distingue deux catégories d’événements indésirables : « graves » et « non graves ». Un événement indésirable grave est tout événement :

• conduisant au décès, • constituant une menace immédiate pour le pronostic vital, • qui nécessite une hospitalisation ou sa prolongation, • qui entraîne une invalidité permanente ou significative, • impliquant une anomalie congénitale, • comportant un risque médical significatif.

Tout événement indésirable qui ne rentre pas dans l’une de ces catégories est dit non grave.

2. Définition de l’intensité d’un événement indésirable :

L’intensité d’un événement indésirable peut être cotée légère, modérée ou sévère :

• Légère : ne retentissant pas sur l’activité quotidienne • Modérée : affectant l’activité quotidienne • Sévère : rendant impossible l’activité quotidienne

A noter qu’un événement indésirable d’intensité sévère ne rentre pas nécessairement dans une des catégories des événements graves et qu’un événement indésirable grave n’est pas nécessairement d’intensité sévère.

3. Notification des événements indésirables :

Tous les événements indésirables (y compris les maladies intercurrentes), qu’ils soient ou non considérés comme étant en relation avec l’administration du médicament, doivent être notifiés au Centre National Chalbi Belkahia de Pharmacovigilance via l’adresse email suivante : effets.indé[email protected] ou par Fax (71 260 714), en utilisant la « Fiche de déclaration des évènements indésirables de l’hydroxychloroquine / chloroquine dans le cadre du Covid-19 » dédiée à cette étude.

Le suivi des patients présentant un évènement indésirable se fera jusqu’à régression des symptômes et normalisation de toute anomalie biologique, ou jusqu’à ce que les modifications observées aient une explication satisfaisante.

Les événements indésirables graves doivent être notifiés dans les 24 heures, ou au plus tard le

jour ouvré suivant, par email, fax ou par téléphone (98 219 682 ; 54 053 924 ; 98 376 744 ; 98

354 190 ; 98 960 723 ; 98 271 412).

mailto:effets.indé[email protected]


Centre National Chalbi Belkahia

de Pharmacovigilance

Annexe 3

Service de Recueil et d’Analyse

des Effets Indésirables

Fiche de déclaration des évènements indésirables

de l’hydroxychloroquine /chloroquine dans le cadre du Covid-19 Veuillez remplir cette fiche et l’adresser par mail à l’adresse : [email protected]

Date :………………………………………..

Nom et prénom du médecin notificateur : …………………………………..…………………………………...…

Tél : …………… Service : ……………………… Structure hospitalière : ………………………….……………..

Nom et prénom du patient : ………………………………………………………………………………………….

Date de naissance / Age :……………………………………… Poids :……………Taille : ………... Sexe :…....... Téléphone du patient : …………………………………………………

Antécédents médicaux du patient :

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Hydroxychloroquine / chloroquine :

Nom commercial : …………………………………………………… Infection à Coronavirus : Forme légère Forme modérée Forme sévère Date d’introduction du médicament : …………………………………………………………………………………. Posologie administrée : ………………………………………………………………………………………………..

Médicaments associés :

Nom du médicament Date d’introduction Date d’arrêt



Centre National Chalbi Belkahia

de Pharmacovigilance

Service de Recueil et d’Analyse

des Effets Indésirables

Évènements indésirables (suite)

Date de début: …………………………. Gravité : OUI…………NON………..

Type d’effets indésirables

Oculaire :

Trouble visuel / flou visuel

Autre :

Gastro-intestinal :

Nausée, vomissement

Diarrhée

Autre :

Musculaire :

Faiblesse musculaire

Atrophie musculaire

Autre :

Hématologique :

Anémie

Leucopénie

Thrombopénie

Autre :

Auditif :

Acouphène

Autre :

Hépatique :

Cytolyse

Cholestase

Autre :

Système nerveux central :

Céphalées

Vertige

Irritabilité

Confusion

Convulsion

Autre :

Psychiatrique :

Anxiété

Agitation

Insomnie

Hallucination

Autre :

Cutanéo-muqueux :

Prurit

Eruption maculo-papuleuse

Eruption pustuleuse

Autre :

Immuno-allergique/système immunitaire :

Urticaire

Angioedème

Bronchospasme

Autre :

Cardio-vasculaire :

Trouble du rythme

Anomalies à l’ECG :

allongement du QT

élargissement du QRS

aplatissement de l’onde T

Autre :

Autres effets non cités ci-dessus :

Type (veuillez préciser) : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Autres précisions concernant l’évènement :

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Evolution :

- Arrêt ou modification de la dose de l’hydroxychloroquine / chloroquine : OUI…….NON…. Si oui, préciser la date : ……………………………………………………………………… - Traitement symptomatique : OUI (préciser) ..................................................................... NON….

- Décrire l’évolution clinique/biologique : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………


Annexe 4


Direction des Soins de Santé de Base

Utilisation de l’association hydroxychloroquine

(ou chloroquine) à l’azithromycine chez les patients

covid-19 (+) selon la procédure MEURI

Fiche de suivi patient

Version 1-2020

1. Identification du patient

Nom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Prénom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Structure Sanitaire : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

N° dossier médical : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adresse : .....................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

Imada : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Délégation

: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Gouvernorat : | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Tél : | | | | | | | | |


Structure Sanitaire : | | | | | | | | | | | | | N° dossier médical : | | | | | | | | | | | | | | |

Sexe : Masculin Féminin Profession : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Date de naissance : | | | | | | | | | ou Age : | | |ans | | |mois.

2. Provenance du patient

Urgence Service hospitalier Consultation Secteur privé Autre

Si « Autre », précisez : ………………………………..……………………………..………………………………..

3. Coordonnées du médecin

Nom et prénom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Email : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Tél : | | | | | | | | |

Hôpital : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Service : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

4. Notion d'exposition ou de contagion

Notion d’autres cas dans l’entourage dans les 14 derniers jours avant le début des signes : Oui Non

Notion d'exposition sur les lieux du Travail : Oui Non

Si « Oui », précisez les détails de l'exposition : ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Informations cliniques et paracliniques

Date de début des symptomes : | | | | | | | | | Date d’hospitalisation : | | | | | | | | |

Vaccination contre la grippe : Oui Non

Habitudes :

Tabac : Oui Non Ethylisme : Oui Non Toxicomanie : Oui Non

Nombre de paquets par jour : ……....

Comorbidité : Oui Non .

Maladie cardiaque chronique : Oui Non Déficit Immunitaire : Oui Non

Maladie hépatique chronique : Oui Non Diabète : Oui Non

Maladie neurologique chronique : Oui Non Asthme : Oui Non Maladie hématologique chronique : Oui Non Tuberculose : Oui Non Maladie rénale chronique : Oui Non Maladie respiratoire chronique : Oui Non


Structure Sanitaire : | | | | | | | | | | | | | N° dossier médical :| | | | | | | | | | | | | | |

5. Informations cliniques et paracliniques (suite)

Traitement au long cours : Oui Non . Si « Oui », précisez :

Corticoides au long cours : Oui Non Immunospresseurs : Oui Non Anticancéreux : Oui Non Antiinflammatoires : Oui Non Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion : Oui Non ARA II : Oui Non Biothérapies : Oui Non Autre(s) : Oui Non

Si autre(s), précisez : ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

Signes fonctionnels à l’admission :

Fièvre : Oui Non Toux : Oui Non Dyspnée : Oui Non Céphalées : Oui Non Troubles digestifs : Oui Non Asthénie : Oui Non Douleur Thoracique : Oui Non Odinophagie : Oui Non Douleur Abdominale : Oui Non Eruption cutanée : Oui Non Anosmie : Oui Non Arthralgies ou myalgies : Oui Non Agueusie : Oui Non Autre(s) : Oui Non

Si autre(s), précisez : …………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….

Signes cliniques :

Poids : | | | |,| |kg Taille : | | | | cm Température à l’admission : | | |,| |°C

Eruption cutanée : Oui Non Vomissements Oui Non Diarrhée Oui Non

Pression artérielle Syst/Dia : ................................. mm Hg Fréquence Respiratoire ................... /min

Fréquence Cardiaque : ……………………….........../min SpO2 ................................................ %

Signes de Choc : Oui Non Signes de Détresse Respiratoire : Oui Non

Défaillance neurologique : Défaillance hématologique :

Score de Glasgow : ………………............./15 Si « Oui », précisez : .………...................................

Défaillance hépatique : Hémoglobine : .……… GB : ...................................

Si « Oui », précisez : ........................................................... Lymphocytes :................. Plaquettes : ........................

ALAT : .................... ASAT : .................. Ph Alc : ...............

Radiographie du Thorax : Défaillance Rénale :

Signes Radiologiques : Si « Oui », précisez : ………......................................

Si « Oui », précisez : .......................................................... Créatinine : …………….. Clairance : .......................

…………………………………………………………… Protéinurie : ................................................................



6. Prélèvement pour recherche du SARS-CoV-2

Prélèvement fait : Oui Non

Date de prélèvement : | | | | | | | | | |

Type de prélèvement : Nasopharyngé Autre Si « Autre », précisez : ……………………………………….

Laboratoire d’analyse : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Test du SARS-CoV-2 : Positif Négatif Type du test : PCR Test Rapide :

7. Autres examens complémentaires:

ECG 1, date : | | | | | | | | |

Normal : Anormal : précisez: ..............................................................................................................

ECG 2, date : | | | | | | | | |


ECG 3, date : | | | | | | | | |


Si TDM Thoracique, date : | | | | | | | | |

Interprétation : ................................................................................................................................................................

…………………..……………………………………………………………………………………………………...

8. Prise en charge thérapeutique :

Oxygénothérapie : Oui Non Ventilation mécanique : Oui Non

Si oui précisez durée en jours : ………….

Antibiothérapie : Oui Non

Si antibiothérapie, précisez : ..........................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………….……………………...

Autres traitements, précisez : .........................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………..…………….…...

……………………………………………………………………………………………………..…………………...



9. Utilisation de l'association Hydroxychloroquine (ou Chloroquine) à l'Azithromycine

Hydroxychloroquine : Oui Non Nom Commercial : ……………………………………………

Posologie : …………………………………………………………………………………………………………….

Ou Chloroquine : Oui Non Nom Commercial : ……………………………………………

Posologie : …………………………………………………………………………………………………………….

Azithromycine : Oui Non Nom Commercial : ……………………………………………

Posologie : …………………………………………………………………………………………………………….

Date de Signature du Consentement : | | | | | | | | | Date de la première prise de l'association : | | | | | | | | |

Date de la dernière prise de l'association : | | | | | | | | |

10. Evolution

Effets Indésirables (A Notifier au CNPV : [email protected] ; Fax : 71 260 714, Prière d'utiliser la fiche type de l'Annexe 3)

Date de notification au Centre National de Pharmacovigilance : | | | | | | | | |

Dernière PCR de contrôle : Date : | | | | | | | | | Résultat : ……………………………………………………

Disparition des signes de gravité : Oui Non Date | | | | | | | | | Disparition

de la fièvre : Oui Non Date | | | | | | | | |

Disparition de tous les symptômes : Oui Non Date | | | | | | | | |

Complications Oui Non

SDRA Oui Non Insuffisance rénale Oui Non

CIVD Oui Non Myocardite Oui Non

Embolie pulmonaire Oui Non Rhabdomyolyse Oui Non

Infection nosocomiale Oui Non Syndrome d'activation macrophagique Oui Non

Autres complications , précisez : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….

Evolution finale : Précisez selon le cas :

Sortie à domicile Date de sortie :

Transfert Date de transfert : Service :

Décès Date de décès : Cause du décès :

Autre Evolution :

10. Diagnostic retenu

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….



Hydroxychloroquine et Chloroquine dans le traitement du

COVID-19 (Avis Dr Houman


Hôpital La Rabta,

Service de médecine Interne Professeur

Mohamed Habib Houman

Chloroquine (Nivaquine®) Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

dans le traitement de COVID-19

Chloroquine (Nivaquine®) Hydroxychloroquine (Plaquenil®)

dans le traitement de COVID-19

Coronavirus Disease (COVID-19) est une urgence de santé publique de portée internationale. Les patients

contractant la forme sévère de la maladie constituent environ 15% des cas. À ce jour, il n'existe aucun

traitement pharmacologique spécifique, et prouvé efficace. Néanmoins, de nombreux agents antiviraux,

immunomodulateurs et des vaccins sont étudiés et développés en tant que thérapies potentielles.

Chloroquine (Nivaquine®) et Hydroxychloroquine (Plaquenil®) sont des médicaments (entres autres

immunomodulateurs) utilisés depuis longtemps en médecine. La chloroquine a été utilisée pour le traitement

du paludisme et sa chimioprophylaxie, et l'hydroxychloroquine est utilisée pour le traitement de maladies

inflammatoires dysimmunitaires autoimmunes dont essentiellement le lupus érythémateux systémique et la

polyarthrite rhumatoïde.

Depuis la fin des années soixante, l'activité antivirale in vitro de la chloroquine a été identifiée (Inglot, 1969;

Miller et Lenard, 1981; Shimizu et al, 1972) et la croissance de nombreux différents virus a pu être inhibée

en culture cellulaire par la chloroquine et l'hydroxychloroquine.

Et lors de la précédente épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère SRAS, l’hydroxychloroquine et

surtout la chloroquine ont démontré à plusieurs reprises leurs capacités à inhiber in vitro la réplication de

diverses souches de coronavirus y compris celles responsables de l’épidémie du SRAS des années 2002 et

2003 (Keyaerts 2004, Vincent 2005, Barnard 2006, Biot 2006).

En se basant sur ces données plusieurs études ont été réalisées et d’autres sont en cours pour l’évaluation de

l’efficacité de l’hydroxychloroquine et la chloroquine dans le traitement du Covid-19.

Ainsi, des études in vitro réalisées sur les souches de coronavirus responsables des infections de COVID-

19 sont venues confirmer l’intérêt potentiel de la chloroquine (Wang M et al. Cell Res. 2020.) et de

l’hydroxychloroquine (Yao Clin Infect Dis. 2020 Mar 9.). Néanmoins, il convient de noter qu’à ce jour,

aucune étude clinique n’a encore confirmé l’intérêt potentiel de ces molécules. Peu de données sont


disponibles quant à leur activité in vivo.

Toutefois (Gao J et al. Biosci Trends. 2020 Mar 16;14(1):72-73), un certain nombre d'essais cliniques ont

été alors menés rapidement dans plus de 10 hôpitaux en Chine pour tester l'efficacité et l'innocuité de la

chloroquine ou de l'hydroxychloroquine dans le traitement de la pneumonie associée au COVID-19. Les

résultats obtenus sur une centaine de patients ont démontré que la chloroquine etait supérieure au

traitement de contrôle en réduisant les exacerbations de la pneumonie, en améliorant les résultats de

l'imagerie pulmonaire, en réduisant la charge virale et en raccourcissant l'évolution de la maladie.

En France, une étude pilote menée par l’équipe du Pr Didier Raoult (Gautret P et al. Int J Antimicrob

Agents. 2020 Mar 20.) a rapporté que l'hydroxychloroquine seule ou en association avec l'azithromycine a

permis de réduire la détection de l'ARN du SRAS-CoV-2 dans les échantillons des voies respiratoires

supérieures de 20 patients atteints de COVID-19. La charge virale dans les écouvillons nasopharyngés

testée quotidiennement montre une réduction significative à J6 après l'inclusion. Cet effet semble renforcé

par l'antibiotique azithromycine. En l’absence de traitement (Molga 2020), il est estimé que seuls 10 % des patients n’auraient plus de charge

virale après un tel délai (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). COVID-19

et Chloroquine/hydroxychloroquine. Québec, Qc : INESSS; 2020. 13 p.).

Récemment, Wang et al (2020) ont évalué in vitro cinq médicaments approuvés par la FDA et deux antiviraux

à large spectre contre un isolat clinique de SRAS-CoV-2. L'une de leurs conclusions était que la chloroquine

est très efficace dans le contrôle de l'infection au

2019-nCoV «in vitro » et que son profil d’effets indésirables suggère qu'elle pouvait être évaluée chez

l’homme.

Plusieurs essais thérapeutiques sont actuellement en cours : un essai clinique, baptisé Discovery et coordonné

par l’Inserm a démarré le 22 mars 2020 en France pour tester quatre traitements expérimentaux contre le

COVID-19 dont la chloroquine sur 3 200 patients en Europe dont 800 en France.

Aux États-Unis, plusieurs essais cliniques sur la prophylaxie ou le traitement de l'infection par le SRAS-

CoV-2 par l’hydroxychloroquine sont prévus ou seront bientôt inscrits. (https://clinicaltrials.gov/external

icon).

Les doses et la forme utilisées sont variables selon les pays et les études :

- Des auteurs Chinois proposent pour la pneumonie à SARS-CoV-2 légère/modérée/sévère une dose

de Chloroquine 500 mg 2 fois par jour x 10 jours si pas de contre-indications.

- Certains cliniciens américains ont signalé des doses différentes d'hydroxychloroquine telles que :

o 400 mg deux fois par jour le premier jour, puis quotidiennement pendant 5 jours ;

o 400 mg deux fois par jour le premier jour, puis 200 mg deux fois par jour pendant 4 jours ;

o 600 mg deux fois par jour le premier jour, puis 400 mg par jour, les jours 2 à 5.

- En Italie, on recommande l'utilisation de chloroquine 500 mg × 2/j ou d'hydroxychloroquine 200 mg

par j pendant 10 jours, bien que le traitement puisse varier de 5 à 20 jours selon la sévérité clinique.

La population cible suggérée allait des patients présentant des symptômes respiratoires légers et des

comorbidités aux patients souffrant d'insuffisance respiratoire sévère.

Le profil d’effets indésirables comprend :

- des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, crampes d’estomac), des faibles ses

musculaires et une possible toxicité rénale.

- des effets indésirables plus graves comme des troubles du rythme cardiaque, une rétinopathie ou une

méthémoglobinénie peuvent également survenir.

Aux doses recommandées et pour une utilisation limitée dans le temps, il semble toutefois peu probable

d’observer une toxicité hématologique et rétinienne.

Le recours à la chloroquine et à l’hydroxychloroquine est contre-indiqué dans un certain nombre de situations

cliniques (onde QT > 500 ms, bloc auriculo-ventriculaire, épilepsie, pathologie rétinienne, myasthénie grave,

porphyrie) et ces médicaments présentent des interactions médicamenteuses pouvant limiter leur usage chez

des patients polymédicamentés.

Ainsi, l’utilisation de la chloroquine et l'hydroxychloroquine doit donc être soumise à des règles strictes et

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=.Breakthrough%3A+Chloroquine+phosphate+has+shown+apparent+efficacy+in+treatment+of+COVID-19+associated+pneumonia+in+clinical+studies

https://clinicaltrials.gov/

https://clinicaltrials.gov/


l'auto-traitement est interdit.

AU TOTAL

Il n’y a actuellement aucune donnée permettant de recommander un traitement prophylactique ou curatif

de la COVID-19. L’OMS et la FDA spécifient qu’il n’y a actuellement aucune preuve qu’un

médicament peut prévenir ou traiter la COVID-19.

Plusieurs études sont actuellement en cours sur divers médicaments, incluant la chloroquine et

l’hydroxychloroquine, ……

Néanmoins, faute de traitement bénéficiant de données d’efficacité d’un niveau de preuve acceptable, et étant

donné la gravité de la maladie, un certain nombre de juridictions (de plusieurs pays à travers le monde)

recommande de recourir à différentes molécules seules ou en association; la plupart d’entre elles incluant

la chloroquine ou l’hydroxychloroquine, comme option de traitement.

En conséquence, vue la gravité de la maladie, et dans l’attente des résultats des nombreuses études de qualités

actuellement en cours il y a lieu d’inclure la chloroquine (= Nivaquine® ) ou l’hydroxychloroquine (=

Plaquenil®), éventuellement associé à l’azithromycine, dans le traitement de l’infection par le Covid-19

en Tunisie, en respectant rigoureusement les contre-indications, en guettant de façon incessante les effets

indésirables et en appliquant toutes les précautions d’emplois.

Professeur Mohamed Habib Houman

Service de médecine Interne

Hôpital La Rabta, Tunis

Conduite pratique en consultation publique et privée face au Covid-19

Mesures d’hygiène barrières dans les lieux de

soins

Eviter les croisements dans les salles d’attente

Mesures d’hygiène de base dans les salles d’attente

Hygiène des mains Port du masque pour le

personnel

Geste 1 : Se laver souvent les mains. Geste 2 : Se couvrir le nez et la bouche quand on tousse ou on éternue. Geste 3 : Eternuer ou se moucher dans un mouchoir à usage unique, le jeter et se relaver les mains. Geste 4 : Porter un masque lorsqu’on est malade (notamment lorsqu’on est en contact avec des personnes fragiles).

Privilégier les rendez-vous même en cas de consultations urgentes.

Espacer les rendez-vous en allongeant les temps prévus consacrés aux consultations pour éviter les retards et l’attente des patients en salle. Reporter les consultations qui peuvent l’être. Accepter un seul accompagnateur avec le patient dépendant d’une tierce personne. Mettre à disposition des SHA à l’entrée de l’établissement. Proposer un masque chirurgical à tous ceux qui présentent des signes respiratoires.

Aérer les pièces fréquemment

Enlever des pièces où sont reçus les patients, les objets

non nécessaires : jouets, livres pour enfants, journaux…

Désinfecter 2 à 3 fois par jour les surfaces et les plans à l’eau

de Javel 12° diluée au 1/30 : Eau Javel : 30 ml H2O : qsp 1 litre

Utiliser lors de la désinfection

du papier à usage unique.

Désinfecter souvent (après chaque patient idéalement) la table d’examen, la balance et les instruments diagnostiques

Lavage fréquent des mains à l’eau et au savon. (durant

40 secondes)

Utilisation des Solution Hydro-alcooliques

obligatoirement dosées à 74 % en Ethanol à chaque fois qu’une source d’eau

n’est pas disponible.

Masque chirurgical

Masques FFP2

Conduite pratique au laboratoire de biologie clinique face au Covid-19

Mesures d’hygiène barrières dans les lieux de

soins

Eviter les croisements dans les salles d’attente

Mesures d’hygiène de base dans les salles d’attente

Hygiène des mains Port du masque pour le

personnel

Geste 1 : Se laver souvent les mains. Geste 2 : Se couvrir le nez et la bouche quand on tousse ou on éternue. Geste 3 : Eternuer ou se moucher dans un mouchoir à usage unique, le jeter et se relaver les mains. Geste 4 : Porter un masque lorsqu’on est malade (notamment lorsqu’on est en contact avec des personnes fragiles).

Privilégier les rendez-vous même en cas de consultations urgentes.

Espacer les rendez-vous en allongeant les temps prévus consacrés aux consultations pour éviter les retards et l’attente des patients en salle. Reporter les consultations qui peuvent l’être. Accepter un seul accompagnateur avec le patient dépendant d’une tierce personne. Mettre à disposition des SHA à l’entrée de l’établissement. Proposer un masque chirurgical à tous ceux qui présentent des signes respiratoires.

Aérer les pièces fréquemment

Enlever des pièces où sont

reçus les patients, les objets non nécessaires : jouets, livres

pour enfants, journaux…

Désinfecter 2 à 3 fois par jour les surfaces et les plans à l’eau

de Javel 12° diluée au 1/30 : Eau Javel : 30 ml H2O : qsp 1 litre

Utiliser lors de la désinfection

du papier à usage unique.

Lavage fréquent des mains à l’eau et au savon.

(durant 40 secondes)

Utilisation des Solution Hydro-alcooliques

obligatoirement dosées à 74 % en Ethanol à chaque fois qu’une source d’eau

n’est pas disponible.

Masque chirurgical

Masques FFP2

Conduite pratique en officine face au Covid-19

Mesures d’hygiène pour le personnel

Gestion des croisements dans les officines

Mesures d’hygiène de base dans les officines

Hygiène des mains Gestion des injections et des

prises de tension dans les officines

Geste 1 : Se laver souvent les mains Geste 2 : Se couvrir le nez et la bouche avec un mouchoir à usage unique en cas de toux ou d’éternuement Geste 3 : Utiliser un mouchoir à usage unique, le jeter et se relaver les mains Geste 4 : Porter un masque chirurgical pour personnel ayant une santé fragile (Maladie chronique) Changer le masque toutes les 3 heures

Eviter l’encombrement des officines

Créer un sens de rotation des patients et/ou Mettre les patients en file d’attente même à l’extérieur de l’officine Garder une distance de sécurité d’au moins un mètre entre les patients Garder une distance de sécurité d’au moins un mètre entre le patient et le professionnel (fenêtre en plexiglass/marquage au sol/barrière…) Ecourter les entretiens avec les patients Proposer un masque à tout patient présentant une fièvre et/ou des signes respiratoires (toux)

Aérer fréquemment l’officine Enlever les produits en libre services Mettre à disposition des patients une Solution Hydro Alcoolique obligatoirement dosée à 74 % en Ethanol avant tout entretien

Désinfecter après chaque entretien les surfaces de contact à l’eau de Javel 12° diluée au 1/30 : Eau Javel : 30 ml H2O : qsp 1 litre Utiliser lors de la désinfection du papier à usage unique Mettre un linge imbibé d’eau de javel à l’entrée de l’officine

Lavage fréquent des mains à l’eau et au savon (durant 40 secondes) Utilisation des Solution Hydro-alcoolique obligatoirement dosée à 74 % en Ethanol à chaque fois que c’est nécessaire

Suspendre les prises de tension Les injections ne seront assurées qu’en cas d’urgence : Vider la salle d’injection Se laver les mains Porter un masque chirurgical Préparer l’injection avant l’accès du patient à la salle d’injection Eviter le contact face to face avec le patient Ecourter le séjour du patient au sein de l’officine Désinfecter les surfaces de contact après toute injection Gérer les déchets en appliquant la procédure habituelle

© Instance Nationale de l’Évaluation et de l’Accréditation en Santé (INEAS)

Site Internet : http://www.ineas.tn

http://www.ineas.tn/

Documents

Les Guides de l’INEASRépublique Tunisienne Ministère de la Santé Direction Qualité des Soins et Sécurité des patients Guide Parcours du patient suspect ou atteint par le Covid-19