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LES DYSPNEES
Pr R.AOUAMEUR
Service anesthésie réanimation et urgences
EPH BOLOGHINE IBN ZIRI
Cours du module des urgences 6éme année de médecine
Facult
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• GENERALITES -DEFINITION
« Inconfort, difficulté respiratoire survenant pour un niveau d’activité usuelle n’entraînant
normalement aucune gêne ».
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• Sensation subjective :
Soit une augmentation du travail respiratoire (BPCO, pneumopathie interstitielle, maladie neuromusculaire)
Soit une soif d’air ou une impression de suffocation( insuffisance cardiaque congestive)
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1 Schwartzstein RM, Qualities of respiratory sensation. In: Adams L, Guz A editors.
Respiratory sensation. New York: Marcel Dekker; 1996. p. 125-54.
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- Motif de consultation très fréquent parfois banalisée .
- Mode révélateur de plusieurs pathologies : ORL, pneumologiques, cardiologiques, neurologiques.
- Toujours faire la différence entre dyspnée aiguë (d’apparition récente, brutale, aggravation rapide) et dyspnée chronique( ancienne, lente, progressive, .
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Distinguer la dyspnée de l’insuffisance respiratoire:
● une dyspnée peut s’observer en l’absence d’insuffisance respiratoire, par exemple dans l’anémie aiguë ;
● une insuffisance respiratoire peut survenir sans dyspnée, par exemple au cours d’un
coma.
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• EVALUATION CLINIQUE
Interrogatoire : temps essentiel, bien conduit
Etiologies essentielles à rechercher
Investigations diagnostiques adaptées selon chaque cas
Prise en charge rapide
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INTERROGATOIRE
• Recueil des antécédents du patient
Cardiaques
Respiratoires
Facteurs de risque de maladie thromboembolique ou d’athérosclérose F
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Mode d’apparition quelques jours ou plusieurs mois
Evolution de façon spontanée ou sous traitement, paroxysmes
Signes associés ( toux, expectoration, douleurs thoraciques, hémoptysies, prise de poids )
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Recherche des expositions environnementales,
Professionnelles
Médicamenteuses
Tabagisme
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Prise de toxiques
Facteurs déclenchants: (pneumallergène = asthme, écart de régime hydrosodé = insuffisance cardiaque)
Variabilité dans le nycthémère : exemple
aggravation nocturne = asthme, insuffisance cardiaque gauche
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Une influence positionnelle:
Orthopnée :aggravation en position couchée( insuffisance cardiaque, atteinte diaphragmatique
Platypnée: aggravation en position assise ou debout =shunt droit- gauche intrapulmonaire (malformation artérioveineuse) ou intracardiaque ( foramen ovale perméable)
Trépopnée: dyspnée de décubitus latéral d’un sel coté ( épanchement pleural, obstruction bronchique unilatérale)
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• QUANTIFICATION DE LA DYSPNEE
Appréciée par l’interrogatoire
Echelles de dyspnée
Surtout pour dyspnée chronique
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• Questionnaires standardisés évaluant le retentissement de la dyspnée sur les activités quotidiennes=subjectifs:
Classification de la NYHA: insuffisance cardiaque, HTAP= retentissement fonctionnel de l’activité physique, la plus utilisée
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Echelle de Medical Research Council (MRCscale)Évalue les effets de la dyspnée sur les activités quotidiennes
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• Echelles permettant d’évaluer une dyspnée à un moment précis (par exemple après d’un test de marche
de 6 mn)Echelle de BORG
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• Qualité de vie des insuffisants respiratoires chroniques
Presque tous les jours de la semainePlusieurs jours par semaineQuelques jours par mois …
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• EXAMEN CLINIQUE
Examen physique
FR < 15 bradypnée, >25 tachypnée
Ventilation minute :quantité d’air inhalé par mn: polypnée, hypopnée
Dyspnée inspiratoire, expiratoire Facult
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Asymétrie de l’amplitude thoracique
Une déformation thoracique
Auscultation thoracique( sibilants, crépitants,
ronchi…)
Signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Signes cliniques extra thoraciques( hippocratisme digital, fièvre , altération de l’état général…)
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Tout ceci va faire la différence entre dyspnéeaigue et dyspnée chronique ,
Ce qui conduit à une stratégie de prise en chargediagnostique distincte
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• DYSPNEES AIGUESMotif fréquent de consultation en urgence d’apparition récente, brutale, aggravation rapide
-Principales causes de dyspnées aiguës.Obstruction des voies aériennes Corps étrangerŒdème laryngéObstruction tumorale des voies aériennes supérieures (cancer ORL, goitre endothoracique)Épiglottite, laryngite aiguëDysfonction des cordes vocalesAsthmeExacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive
Pneumopathies Infection pulmonaireŒdème pulmonaire lésionnel, SDRAExacerbation aiguë d'une pneumopathie infiltrante diffuse
Amputation vasculaire et/ou aérienne pulmonaireEmbolie pulmonairePneumothoraxPleurésieAtélectasie aiguë (corps étranger chez l'enfant)
Maladies cardiaques Péricardite, tamponnadeInsuffisance cardiaqueTrouble du rythme
Anémie, acidoses métaboliques
Dyspnées aiguës d'origine neurologique, psychogène
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• Stratégie diagnostique
Recherche de signes de gravité clinique= mise en jeu du pronostic vital
Signes d’insuffisance respiratoire aigue:
Cyanose, sueurs, polypnée ou bradypnée, un tirage des muscles respiratoires accessoires, battement des ailes du nez,
asynchronisme thoraco abdominal,
respiration abdominale,
désaturation en O2
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Signes de retentissement hémodynamique
Tachycardie, signes de choc , signes d’insuffisance ventriculaire droite
Retentissement neuropsychique
Auscultation permet de distinguer différentes étiologies:
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• Examens complémentaires de première intention: systématiques
Radiographie pulmonaire
ECG
Gaz du sang élimine une cause métabolique, apprécient la sévérité de l’hypoxémie et l’état d’épuisement respiratoire
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• Examens complémentaires de seconde intention
Scanner thoracique avec et sans produit de contraste
Échocardiographie
Fibroscopie bronchiqueFac
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• Marqueurs biologiques intérêt diagnostiques:
BNP, NT-proBNP
Un taux élevé en l’absence d’obésité, d’anémie, d’insuffisance rénale,> 500pg/ml pour BNP ou >1800pg/ml pour pro-BNP = insuffisance cardiaque
D.Dimères dans la stratégie de prise en charge de l’embolie pulmonaire
Taux < 500ng/ml élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire aune spécifité faible
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Arbre décisionnel. Algorithme d'une insuffisance cardiaque en fonction du taux de peptide natriurétique (BNP)
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• Situations particulières
Sujet âgé:
Consultent tardivement , tableau atypique:
– Si pneumopathie infectieuse, parfois signes extracardiaques ( confusion, troubles digestifs) pas de tachycardie, fièvre ni d’hyperleucocytose
– Si insuffisance cardiaque chez plus de 75ans: « asthme cardiaque » le plus souvent due à une dysfonction cardiaque diastolique due à un défaut de remplissage ou un trouble de relaxation
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Grossesse
Femme normale est dyspnéique
Embolie pulmonaire à rechercher si dyspnée anormale
Pathologies des cardiopathies gauches, HTAP peuvent être retrouvéesFac
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Immunodépression
Toujours évoquer une étiologie infectieuse, même en l’absence de fièvre, ou d’images radiologiques
Fibroscopie bronchiques pour la recherche de germes si pas de contre indication
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• DYSPNEE CHRONIQUEPrincipales causes de dyspnées chroniques.Maladies pulmonaires chroniques associées à un trouble ventilatoire obstructifBronchopneumopathie chronique obstructive
AsthmeBronchectasieBronchiolite
Maladies pulmonaires chroniques associées à un trouble ventilatoire restrictifPneumopathie interstitielle diffuseDéformation de la cage thoracique et pathologie pleuralePathologie neuromusculaire et diaphragmatique
Maladies cardiaques chroniques Insuffisance cardiaque congestive quelle qu'en soit sa causeValvulopathieAtteinte péricardiqueArythmie
Maladies vasculaires pulmonaires Maladie thromboemboliqueHypertension artérielle pulmonaireSyndrome hépatopulmonaireShunt droite-gauche intrapulmonaire
Anomalies du transport de l'hémoglobine Anémie chroniqueTaux élevé de carboxyhémoglobineMéthémoglobinémie toxique ou congénitale
Dyspnée d'autres origines Acidose métaboliqueDéconditionnement à l'effortObstruction des voies aériennes supérieuresSyndrome obésité-hypoventilation
Dyspnées psychogènes Syndrome d'hyperventilation
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• Stratégies diagnostiques
Si dyspnée dans le cadre d’une maladie respiratoire chronique connue = facile
Si isolée plus difficile
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• Examens de 1ère intention de façon systématique:
Radiographie du thorax systématique
Exploration fonctionnelle respiratoire permet de faire la distinction entre les syndromes obstructifs et restrictifs et les troubles de la diffusion alvéolo-capillaire
Un ECG
Une échocardiographie
Un bilan biologique peut être utile: FNS (polyglobulie ,anémie,) , bilan rénal ou hépatique…
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Arbre décisionnel. Apport des explorations fonctionnelles respiratoires pour le diagnostic étiologique des dyspnées chroniques en rapport avec une maladie pulmonaire.
VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde ; CV : capacité vitale ; CPT : capacité pulmonaire totale ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; CVF : capacité vitale forcée ; TVO : trouble ventilatoireobstructif ; DLCO : diffusion du monoxyde de carbone ; VA : volume de distribution alvéolaire ; KCO : DLCO/VA ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
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• Examens de 2éme intention
Scanner thoracique en cas de trouble de diffusion alvéolo capillaire non expliquée
fibroscopie bronchique
Evaluation spécifique des muscles respiratoires
Les gaz du sang au repos et à l’effort Facult
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Une échocardiographie avec épreuve de contraste si HTAP
Test de marche de 6mn on évalue la dyspnée, FC SaO2 en début et à la fin du test et la plus grande distance parcourue
Si pas d’étiologie =épreuve d’effort cardiopulmonaire
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Arbre décisionnel. Algorithme diagnostique en cas de dyspnée chronique
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• Quelques situations particulières
Syndrome obésité hypoventilation alvéolaire
Def: hypoventilation alvéolaire( PaO2 <70mmhg PaCO2 ≥ 45 mm Hg ) avec obésité IMC >30kg/m2 sans pathologie respiratoire sous jacente
Due à 3 phénomènes: :
contrainte de l’obésité sur le système respiratoire,
Dysfonctionnement des centres respiratoires
Répétition d’apnées de longue durée ,obstructives au cours du sommeil
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Syndrome d’hyperventilationJeune femme avec hyperventilation sans cause organique évidente avec un grand nombre de symptômes qui évoluent dans un contexte d’anxiété , reste un diagnostic d’élimination.
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• CONCLUSION
La stratégie diagnostique est différente si dyspnéeaigue ou chronique.
L’interrogatoire est un temps essentiel au diagnosticet permet de diriger le diagnostic de façonadéquate.
L’évaluation clinique de la dyspnée nécessitel’utilisation d’échelles développées pour quantifierau mieux l’intensité de cette dyspnée .
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