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Les Anticoagulants

IFSI 1ère année ANGERS

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Schéma général de l’hémostase.

En bleu, l’hémostase primaire ; En orange, la coagulation ;En vert, la fibrinolyse.

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•  Schéma simplifié de la coagulation.

• En bleu, la voie endogène ;En orange, la voie exogène ; En noir, la voie finale commune ou tronc commun.

• Le TCA explore le cadre bleu. Le TP explore le cadre orange.

fibrinogène

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Classification des anticoagulants (1)

• Antiagrégants plaquettaires– aspirine – clopidogrel (PLAVIX), prasugrel (EFIENT)– abciximab (injectable) REOPRO– eptifibatide (injectable) INTEGRILIN– tirofiban (injectable) AGRASTAT

• Inhibiteurs directs de la thrombine– lépirudine (REFLUDAN)– désirudine (REVASC)

Antagonistes des récepteurs GP IIb/IIIa

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Classification des anticoagulants (2)

• Inhibiteurs indirects de la thrombine– héparine sodique – héparine calcique – HBPM (héparine de bas poids moléculaire)

• daltéparine

• nadroparine • enoxaparine • reviparine • tinzaparine

– danaparoïde

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Classification des anticoagulants (3)

• Inhibiteurs de la synthèse des facteurs II, X, IX et VII ou AVK– acénocoumarol – tioclomarol – warfarine – phénindione – fluidione

• Nouveaux anticoagulants oraux– antiXa direct : rivaroxaban : XARELTO– Anti IIa direct : dabigatran : PRADAXA

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Antiagrégants plaquettaires

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Physiopathologie• Un traumatisme ou une lésion endothéliale

entraînent une vasoconstriction, un ralentissement du débit et une margination des éléments figurés, dont les plaquettes, qui adhèrent au tissu lésé. Il se forme un clou hémostatique plaquettaire qui tend à arrêter le saignement.

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Les plaquettes (1)

• Ce sont des cellules anucléées contenant des mitochondries et dont la durée de vie moyenne est de l'ordre de dix jours.

• Elles sont au nombre de 2 à 300 000 par mm3 de sang.

• Une chute de leur nombre ou thrombopénie peut résulter– d'une insuffisance de leur production,– d'une insuffisance de leur séquestration splénique

(rate)– d'une augmentation de leur destruction ou de leur

consommation au niveau d'un caillot.

• Les thrombopénies entraînent des saignements cutanés (pétéchies) et muqueux.

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Les plaquettes (2)• Le rôle des plaquettes est plus important

dans les thromboses artérielles que dans les thromboses veineuses– les thrombi veineux sont faits essentiellement

d'érythrocytes emprisonnés dans les filaments de fibrine

– les thrombi artériels contiennent surtout des amas de plaquettes et de globules blancs et rouges.

– En conséquence, les anticoagulants seraient plus adaptés à la prévention des thromboses veineuses, et les anti-agrégants plaquettaires à celle des thromboses artérielles

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Les plaquettes (3)• Les plaquettes contiennent :

– des protéines contractiles, actine et myosine, responsables de leur changement de forme

– diverses enzymes, en particulier une Ca2+-ATPase vésiculaire, des cyclooxygénases, une thromboxane synthase

– diverses substances à activité procoagulante qu'elles peuvent libérer comme le PAF (platelet agregating factor), les thromboxanes, des corps denses riches en adénosine triphosphate ou ATP, ADP, sérotonine, des granules a contenant le facteur plaquettaire 4, le facteur von Willebrand, des facteurs de croissance tels que le PDGF (platelet derived growth factor), la thrombospondine-1.

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Les plaquettes (4)

• La membrane plasmique des plaquettes porte – des molécules adhésives qui sont des

glycoprotéines pouvant interagir avec le fibrinogène, le collagène etc. L'une d'elle, la glycoprotéine IIb/IIIa, intégrine de surface, joue un rôle essentiel dans l'agrégation plaquettaire. Elle permet, à l'état activé, aux plaquettes d'adhérer les unes aux autres par l'intermédiaire du fibrinogène qui a une structure symétrique et établit un pont entre deux molécules de glycoprotéine IIb/IIIa de deux plaquettes différentes

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Rôle de la glycoprotéine IIb/IIIa dans l'agrégation plaquettaire

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Endothélium • L'endothélium, constitué d'une simple couche cellulaire,

est le lieu de synthèse de la PGI2, de l'activateur tissulaire du plasminogène (tissue plasminogen activator), du facteur von Willebrand qui intervient dans l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium, et du monoxyde d'azote.

• Il porte à sa surface de nombreuses molécules qui, après activation, peuvent fixer les leucocytes, la fibronectine, le collagène etc.

• La thrombomoduline est une glycoprotéine membranaire des cellules endothéliales qui, en présence de thrombine, active la protéine C.

• D'autres substances qui interviennent dans l'agrégation plaquettaire comme le fibrinogène ne proviennent ni des plaquettes ni de l'endothélium mais sont d'origine hépatique.

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Médicaments modifiant le temps endothélio-plaquettaire

• Le précédent rappel montre que l'on peut imaginer beaucoup de mécanismes pour modifier le temps endothélio-plaquettaire de la coagulation ou hémostase primaire.

• Les médicaments prescrits comme antiagrégants plaquettaires sont– l'aspirine,– la ticlopidine(TICLID)– le clopidrogel, (PLAVIX)– le dipyridamole (PERSANTINE)– Les antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa.

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Aspirine (1)

• L'aspirine prolonge le temps de saignement pendant plusieurs jours après une prise unique.

• A faibles doses, l'aspirine inhibe davantage la cyclooxygénase plaquettaire qui produit des thromboxanes que la cyclooxygénase endothéliale qui produit le PGI2, ce qui entraîne un effet de type antiagrégant plaquettaire par la prédominance de l'effet PGI2

• ASPÉGIC ORAL Sachets 100 et 250mg,• ASPÉGIC INJECTABLE 500 et 1000 mg• KARDÉGIC* Sachets 75, 160 et 300 mg et 500 mg

injectable • ASPRO* 320 mg, comprimés sécables

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Aspirine (2)

• Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’atherosclérose– Réduction de la morbi/mortalité de cause

cardiovasculaire• Après infarctus du myocarde• Après angioplastie coronaire• Après accident ischémique cérébrale

– Forme injectable (KARDEGIC IV 500 mg)• Syndrome coronarien aigu• IDM à la phase aiguë (si voie orale non possible)

• Posologie – Voie orale : 75 à 300 mg/j– Voie IVD : 250 à 500 mg (1 à 3 min)

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Ticlopidine (1)

• TICLID CP 250 mg– Indications

• Prévention des accidents ischémiques vasculaires périphériques et cérébraux

• Prévention et la correction des troubles plaquettaires induits par les circuits extracorporels et des endoprothèses coronaires.

– La ticlopidine est plus efficace que l'aspirine comme antiagrégant plaquettaire, mais entraîne davantage de risque d'hémorragies digestives, en particulier en cas d'ulcère gastrique ou duodénal.

– Posologie• 250 mg deux fois /j au cours des repas

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Ticlopidine (2)• Effets indésirables graves

– hépatiques et surtout hématologiques (agranulocytoses, thrombopénies, anémies).

• Au cours des traitements par la tipoclidine, il faut donc surveiller la formule sanguine, la fonction hépatique et, d'une manière générale, éviter de l'associer à un autre médicament à effet anticoagulant.

• Il est conseillé de prendre la ticlopidine pendant les repas pour diminuer le risque de troubles digestifs.

• La ticlopidine est délaissée au profit du clopidogrel, mieux toléré.

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Clopidogrel (1)

• PLAVIX CP 75 mg– antiagrégant plaquettaire dont la structure chimique

est proche de celle de la ticlopidine

– Il est plus actif : le comprimé de clopidogrel contient 75 mg de produit actif alors que le comprimé de ticlopidine en contient 250 mg.

– Indication• Prévention des accidents thrombotiques, infarctus du

myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique.

– Posologie• 75mg/j en une prise• Dose de charge de 300 mg chez les patients présentant un

syndrome coronarien aigu

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Clopidogrel (2)

• Le principal avantage du clopidogrel par rapport à la ticlopidine est d'entraîner beaucoup moins de neutropénies et d'agranulocytoses

• exceptionnellement à l'origine de purpura thrombopénique thrombotique, surtout au cours des deux premières semaines de traitement.

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Dipyridamole (1)

• PERSANTINE CP 75 mg et IV 10 mg

• ASASANTINE GEL LP 200 mg– Association dipyridamole (200 mg) + aspirine

(25 mg)

• Prévention des accidents thrombo-emboliques systémiques en association avec des anticoagulants oraux chez les patients porteurs de prothèse vasculaires

• Explorations fonctionnelle cardiovasculaire (forme IV)

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Dipyridamole (2)

• Posologie– Moyenne de 300 mg/j répartis en 3 à 5 prises

• Effets indésirables– Troubles digestifs (nausées, vomissement

diarrhée)– Céphalées– Hypotension– Éruptions cutanées

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Antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa

• abciximab (injectable) REOPRO• eptifibatide (injectable) INTEGRILIN• tirofiban (injectable) AGRASTAT• Indications

– effet antithrombotique important et sont utilisés en milieu hospitalier

– Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients à haut risque faisant l’objet dune angioplastie coronarienne transluminale percutanée en complément de l’administration d’héparine et d’aspirine

– Réduction du risque d’infarctus du myocarde chez les patients souffrant d’angor instable ou de syndrome coronarien aigu pour lesquels une intervention coronarienne est programmée

• Molécules de manipulation délicate, utilisées sous protocole médical

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Effets biologiques et surveillance

• Les effets biologiques des antiplaquettaires peuvent être appréciés par– La mesure du temps de saignement– L’agrégation plaquettaire

• La surveillance biologique n’est pas obligatoire car aucun test ne peut être actuellement proposé pour évaluer le dgré réel ou le risque de l’effet antiagrégant et adapter la posologie

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Médicaments anticoagulants par inhibition de l'activité de

facteurs procoagulants

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Inhibiteurs directs de la thrombine (1)• La thrombine est la protéase qui provoque

la transformation du fibrinogène en fibrine. C'est une enzyme que l'on peut inhiber en agissant, soit au niveau de son site actif, soit en dehors de celui-ci, soit encore en agissant sur elle lorsqu'elle est dans un état intermédiaire dit de transition.

• L'effet anticoagulant des antagonistes de la thrombine est mesuré par le test «temps de céphaline activé» ou TCA et leur posologie adaptée en fonction des résultats de ce test.

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Antithrombiniques directs peptidiques, analogues

de l'hirudine, préparations injectables • L'hirudine : polypeptide de 65 acides

aminés, extrait de la salive de sangsue, Hirudo medicinalis

• L'hirudine obtenue par génie génétique et appelée recombinante n'est pas commercialisée mais ses analogues, la lépirudine, la désirudine et bivalirudine, le sont– Lépirudine RÉFLUDAN Inj– Désirudine REVASC* 15 mg Inj – Bivalirudine ANGIOX* Inj

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Antithrombiniques directs non peptidiques, actifs

par voie orale « gatran » • Le dabigatran a obtenu son AMM en 2008

sous le nom de spécialité Pradaxa, gélules à 75 et 110 mg, pour l'indication prévention des troubles thrombo-emboliques après arthroplastie de la hanche et du genou.

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Inhibiteurs directs du facteur Xa

• Plusieurs inhibiteurs directs du facteur Xa sont aussi en cours d'étude ; leur intérêt est de prévenir la formation de thrombine

• Le rivaroxaban (XARELTO) est un inhibiteur sélectif direct du facteur Xa, actif par voie orale

• C’est un équivalent d’une « héparine par voie orale » mais par action directe sur le facteur Xa

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Inhibiteurs indirects de la thrombine et du facteur Xa

• L'héparine et les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ainsi que les héparinoïdes comme le danaparoïde inhibent la thrombine et le facteur Xa en activant l'antithrombine III

• Par eux-mêmes, les héparines et le danaparoïde sont inactifs. Ils exercent leur effet anticoagulant en activant des protéines, notamment l'antithrombine et accessoirement le cofacteur II de l'héparine

• L'héparine standard neutralise d'une manière à peu près identique les facteurs IIa et Xa. Les HBPM neutralisent préférentiellement le facteur Xa.

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Héparine standard (1)• A doses pharmacologiques, elle a une action

anticoagulante évidente in vitro (un sang recueilli sur héparine ne coagule pas) et in vivo.

• In vivo, l'efficacité anticoagulante de l'héparine standard dépend de l'état du malade. Une dose suffisante pour entraîner une hypocoagulabilité importante chez un sujet sain, peut ne pas avoir d'efficacité chez un malade ayant une thrombose. Il est donc nécessaire d'adapter la posologie en fonction de l'état du malade.

• La durée d'action de l'héparine standard est relativement courte - sa demi-vie est d'environ une heure - mais augmente avec la dose.

• Héparine sodique HÉPARINE SODIQUE I.V.• Héparine calcique CALCIPARINE S.C• Le contrôle de l'activité anticoagulante de l'héparine

standard s'effectue à l'aide du test dit temps de céphaline activée ou TCA qui doit être égal à deux fois celui du témoin.

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Héparine standard (2)

• A doses pharmacologiques, elle a une action anticoagulante évidente in vitro (un sang recueilli sur héparine ne coagule pas) et in vivo

• In vivo, l'efficacité anticoagulante de l'héparine standard dépend de l'état du malade. Une dose suffisante pour entraîner une hypocoagulabilité importante chez un sujet sain, peut ne pas avoir d'efficacité chez un malade ayant une thrombose– Il est donc nécessaire d'adapter la posologie en

fonction de l'état du malade

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Héparine standard (3)

• La durée d'action de l'héparine standard est relativement courte– sa demi-vie est d'environ une heure mais

augmente avec la dose.

• Héparine sodique HÉPARINE SODIQUE I.V• Héparine calcique CALCIPARINE S.C• Le contrôle de l'activité anticoagulante de

l'héparine standard s'effectue à l'aide du test dit temps de céphaline activée ou TCA qui doit être égal à deux fois celui du témoin

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Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (1)

• En dehors de leur poids moléculaire plus faible que celui de l'héparine standard, les HBPM ont une activité anti-Xa supérieure à celle de l'héparine et une activité anti-IIa plus faible

• La demi-vie des HBPM est de 5 à 6 heures, ce qui permet de réduire la fréquence de leur administration

• L'activité anticoagulante des HBPM est moins dépendante de l'importance de l'état thrombotique du malade que celle de l'héparine

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Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (2)

• La posologie des HBPM est plus facile à établir que celle de l'héparine standard.

• Le contrôle de leur activité anticoagulante qui s'effectue par le dosage de l'activité anti-Xa, n'est pas nécessaire en pratique courante.

• Les HBPM provoquent moins d'hémorragies et de thrombopénies graves que l'héparine standard.

• Pour le moment les HBPM sont plus coûteuses que l'héparine standard mais l'adaptation de leur posologie est plus simple et nécessite moins de contrôles biologiques, ce qui réduit partiellement la différence de prix de revient du traitement

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Héparines de bas poids moléculaires (HBPM) (3)

• Daltérapine sodique FRAGMINE

• Nadroparine calcique FRAXIPARINEEnoxaparine sodique LOVENOX

• Tinzaparine INNOHEP

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Héparinoïdes : danaparoïde et fondaparinux

• Pas chimiquement une héparine de bas poids moléculaire

• La durée d'inhibition de l'activité Xa après une administration de danaparoïde est de 25 heures

• Comme les HPBM, il inhibe préférentiellement le Xa et non le IIa

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Danaparoïde ORGARAN

• L'un des intérêts du danaparoïde est de donner un faible pourcentage de réactions croisées avec l'héparine standard et les HPBM au niveau plaquettaire. En cas de thrombocytopénie induite par eux, il peut donc leur être substitué après vérification de l'absence de réactions croisées par un test d'agrégation plaquettaire

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Fondaparinux ARIXTRA

• Le fondaparinux est un produit de synthèse qui inhibe sélectivement le facteur Xa en activant l'antithrombine III. L'indication retenue pour le fondaparinux est la prévention des troubles thrombo-emboliques veineux après les grosses interventions chirurgicales orthopédiques sur le membre inférieur, hanche et genou

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Pharmacocinétique des héparines (1)

• Les héparines sont peu absorbées par le tube digestif et s'administrent par voie parentérale, intraveineuse ou sous-cutanée, selon les produits

• L'héparine s'accumule dans l'endothélium vasculaire où sa concentration peut être 100 fois plus élevée que dans le plasma. Par la suite, l'endothélium la libère progressivement

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Pharmacocinétique des héparines (2)

• Sur le plan pharmacocinétique, le point essentiel est que l'héparine standard ne traverse pas le placenta et peut être utilisée chez la femme enceinte. Les HBPM et les héparinoïdes pourraient traverser le placenta et, en pratique, leur utilisation chez la femme enceinte est déconseillée

• En matière de coagulation, il y a souvent ambiguïté entre les données pharmacocinétiques, c'est-à-dire la mesure de la concentration plasmatique du médicament administré et celle de ses effets. Le plus souvent ce sont les effets sur la coagulation que l'on mesure et non la concentration

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Indications des héparines (1)

• L'héparine et les HBPM sont utilisées pour prévenir et traiter les accidents thrombo-emboliques veineux et artériels.

• Elles s'administrent habituellement par voie parentérale, intraveineuse ou sous-cutanée

• Chaque spécialité existe sous plusieurs présentations: les plus faiblement dosées sont destinées au traitement préventif et les plus fortes au traitement curatif

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Indications des héparines (2)• Les HBPM tendent à remplacer l'héparine

standard dans ses indications préventives et curatives car elles entraînent moins d'effets indésirables graves mais c'est l'héparine standard qui est associée aux antagonistes du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa

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Indications des héparines (34848)

• L'héparine et les HBPM d'action immédiate constituent le traitement anticoagulant initial, pendant une durée généralement de moins de 10 jours, et sont si nécessaire remplacées ensuite par les AVK. Cependant dans certaines indications, par exemple après chirurgie de la hanche la durée du traitement par HBPM peut être prolongée plus d'un mois

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Effets indésirables• Le risque de saignement et d'hémorragie est une

conséquence de tout traitement anticoagulant • Le principal danger des héparines est la thrombopénie.

On en distingue deux types– les thrombopénies précoces

• modérées, apparaissant du 2e au 5e jour, voire un peu plus tard, qui sont des formes bénignes avec une chute des plaquettes autour de 100 000/mm3

– les thrombopénies plus tardives• d'origine immunologique, qui surviennent après le 8e jour• formes graves pouvant s'accompagner de thromboses plaquettaires

avec des accidents ischémiques parfois mortels• nécessitent le contrôle de la numération plaquettaire tous les deux

jours pendant les deux première semaines de traitement

• Le risque de thrombopénie grave est beaucoup moindre avec des HBPM lorsqu'elles sont utilisées d'emblée et non en remplacement de l'héparine standard si celle-ci a déjà induit une thrombopénie grave

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Médicaments modifiant la synthèse de facteurs de la

coagulation Antivitamines K ou AVK

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Classification des AVK

• Les AVK sont classées en fonction de leur structure chimique– dérivés coumariniques (acénocoumarol,

tioclomarol, warfarine)– dérivés de l'indane-dione (phénindione,

fluindione).

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Effet anticoagulant

• L'action anticoagulante des antivitamines K présente trois caractéristiques essentielles : – Elle ne se manifeste que in vivo. Ajoutés au

sang in vitro, les AVK ne modifient pas la coagulation.

– Elle n'apparaît qu'après un temps de latence d'environ 24 heures, même après administration intraveineuse et atteint son maximum vers le deuxième jour.

– Elle persiste plusieurs jours après l'arrêt du traitement.

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Mécanisme d’action

• Leur mode d’action repose sur le blocage de l’effet de la vitamine K nécessaire à la synthèse – des facteurs de coagulation vitamineK-

dépendants• Facteurs II, VII, IX et X)

– des inhibiteurs de la coagulation (facteurs anticoagulants)

• protéine C et S

• Il en résulte la diminution de la concentration plasmatique de leur forme active

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Pharmacocinétique (1)

• Résorption digestive rapide, presque complète

• Fixation aux protéines plasmatiques importante– Toute perturbation de l’équilibre entre forme

libre et forme liée va modifier l’efficacité des AVK

• Métabolisme hépatique– Attention aux associations médicamenteuses

• Elimination urinaire– Suivi +++ en cas d’IR

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Pharmacocinétique (2)• On distingue les AVK à demi-vie courte (<12 h) et

longue (> 24 h)

• L’obtention de l’état d’équilibre nécessite plusieurs jours

• L’action anticoagulante persiste plusieurs jours (2à 4 j) après l’arrêt du traitement

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Indications

• Ttt des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires en relais de l’héparinothérapie initiale

• Prévention secondaire de la maladie thromboembolique récidivante

• Prévention des embolies systémiques chez des patients atteints valvulopathies ou porteurs de prothèses valvulaires, chez les patients présentant certains troubles cardiaques (notamment la FA) et certains cas d’IDM

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Surveillance biologique d’un traitement par AVK (1)

• RNI ou INR– Le principal test de surveillance est le temps de

Quick ou taux de prothrombine (TP)

– Actuellement, ce test s'exprime sous forme de rapport normalisé international, RNI ou « International normalized ratio », INR

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Surveillance biologique d’un traitement par AVK (2)

• Le RNI cible, estimé comme meilleur rapport efficacité / tolérance, dépend des indications– il est de 2,5 (compris entre 2 et 3) dans la

majorité des indications– il est de 3,7 (compris entre 3 et 4,5) dans les

valvulopathies mitrales et certaines prothèses valvulaires.

• La posologie de l'AVK utilisé doit être adaptée pour atteindre la cible fixée

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Exemple de conduite de traitement• Schéma de mise en route de la warfarine

(coumadine® 2mg CP)

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Relais héparine / AVK• Les AVK n’agissent qu’après un certains délai

– Il est donc nécessaire de prévoir un chevauchement des deux traitements anticoagulants

• Dans la plupart des cas, les AVK doivent être débutés précocement après le début de l’héparinothérapie

– dès le 3ème j• La surveillance biologique associe le TCA, l’INR et

éventuellement la mesure de l’héparinémie• L’association doit être maintenue pendant au moins 4 jours• La dose d’héparine est en général diminuée de moitié à partir du

2ème j puis poursuivie à doses décroissantes• Un contrôle biologique tous les jours au moment du relais puis

tous les 2j est indispensable jusqu’à l’obtention de l’équilibre thérapeutique

• L’héparine est arrêtée lorsque 2 INR à 24 h d’intervalle sont dans la zone thérapeutique recherchée

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Complications hémorragiques-Surdosage

• Les hémorragies au cours d’un ttt / AVK sont dues à :– Traumatisme– Lésion locale– Surdosage

• S’il s’agit d’un accident mineur (gingivorragies, épistaxis, ménorragies), il suffit généralement d’interrompre le ttt pendant 24 h puis le reprendre à dose moindre

• S’il s’agit de manifestations hémorragiques plus graves (hématurie, rectorragies), il faut alors corriger rapidement l’hypocoagulabilité avec deux possibilités : – Injection IV lente de Vitamine K (5 à 10 mg). Correction en 6-8 h– Injection IV de PPSB (KASKADIL®), correspondant à l’apport de

facteurs déficitaires permettant de rétablir un taux suffisant en facteurs II, VII, IX et X (10-20 UI facteur IX par kg)

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Intervention chirurgicales

• La plupart des interventions chirurgicales sont possibles avec un INR de moins de 2

• En cas d’urgence chirurgicale, la prise de vitamine K1 (1mg per os, SC ou IV) ou la perfusion de PPSB permettront d’obtenir rapidement cette valeur cible de l’INR. Le ttt par AVK sera interrompu transitoirement et remplacé par une héparinothérapie

• Une intervention programmée conduit généralement à la suspension du ttt AVK 3 à 5 j avant l’acte et à son remplacement par une héparinothérapie dès que l’INR atteint la limite inférieure de la zone thérapeutique souhaitée. Le tt par AVK est repris en postopératoire, sous couvert éventuellement d’une héparinothérapie tant que l’INR est<2.

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Précautions particulières• AVK et grossesse

– les AVK font courir au fœtus un risque tératogène et un risque hémorragique et sont donc formellement contre indiqués

– L’allaitement doit être évité lors d’un ttt/ AVK

• Résistance aux AVK– Il convient de vérifier tout d’abord :

• Que le patient prend bien son traitement• L’absence d’interactions médicamenteuses• Une erreur de dosage par le laboratoire• De se renseigner sur les habitudes alimentaires du malade

– Les aliments riches en vitamine K1 (choux, choucroute, abats, avocats, brocolis, carottes, épinards…) peuvent limiter l’effet des AVK

• Insuffisance rénale, hépatique, hypoprotidémie…

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Interactions médicamenteuses• Principaux médicaments interférant avec les AVK

Médicament Niveau Mécanismes et conséquences

Aspirine et autres salicylés à forte dose

CI Risque hémorragiquePhénylbutazone

Miconazole

Millepertuis CI Risque thrombotique ( activité des AVK)

AnticancéreuxAD

Risque hémorragique

ATB

AINS par voie généraleAD

Risque hémorragique

Aspirine et salicylés à faible doses

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Conseils au patient

• Carnet personnel de traitement– Les résultats biologiques doivent être reportés

sur ce carnet de suivi remis au patient– Dans ce carnet figurent :

• Les données de l’état civil du patient• Coordonnées des médecins• Indication du traitement• INR souhaité• Médicaments associés• Tous les résultats des INR réalisés

– Ce carnet peut être téléchargé sous• Htpp:// www.agmed.sante.gouv.fr