L’ERNIA DIAFRAMMATICA POST-TRAUMATICA LATENTE, UNA SFIDA PER IL

CHIRURGO GENERALE. Migliori E., Pilati PL., Chirurgia Generale, Ospedale S. Antonio, Padova.

INTRODUZIONE• Frequenza di 1-7% nei traumatismi toraco-addominali chiusi e fino al 15% nei traumatismi

penetranti. Lesioni sinistre > destre.

• Alto sospetto dettato dalla meccanica del trauma (incidente stradale, precipitazione, ferita dataglio e da arma da fuoco) e dalla regione anatomica interessata (confine toraco-addominale).

L’ernia diaframmatica post-traumatica latente, una sfida per il chirurgo generale.Casi clinici: tu cosa faresti?

AAST Grading delle lesioni diaframmatiche

Grado Descrizione della lesione

I Contusione

II Lacerazione < 2 cm

III Lacerazione tra 2 e 10 cm

IV Lacerazione > 10 cm con perdita di tessuto < 25 cm2

V Lacerazione con perdita di tessuto > 25 cm2

Dal III grado, se lesione bilaterale aumenta il grado di 1

Da Moore et al. Organ injury scaling IV: thoracic vascular, lung, cardiac and diaphragm. J Trauma. 1994; 36(3):229-300.

Classificazione ernie diaframmatiche (Grimes)

Acute

Diagnosticate durante il ricovero

latenti

INTRODUZIONE

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Spesso asintomatiche, possono essere incluse in un quadro di lesione multiorgano sino allo shockoppure presentarsi con sintomi da impegno degli organi toraco-addominali.

Diagnosi difficoltosa

1. Esame obiettivo poco dirimente per presenza di sintomi aspecifici

2. Studio radiologico con ecografia addome, Rx torace e TC torace-addome (goldstandard) non sempre efficace soprattutto se presenti lesioni di piccole dimensioni.

Segni radiologici (TC) – Desir and Ghaye

Diretti:• difetto della continuità diaframmatica • segno del diaframma ciondolante• completa mancanza di visualizzazione diaframmatica

Indiretti legati all’ernia:• Ernia addominale attraverso una rottura di diaframma• Segno del collare• Segno della gobba• Segno della banda• Segni organo dipendenti • Segno del cut-off• Polmoni od organi addominali localizzati perifericamente rispetto al diaframma • Risalita degli organi addominali

indiretti derivanti dalla mancanza di separazione tra la cavità addominale e toracica:• liquido peritoneale che circonda gli organi toracici• organi addominali che circondano gli organi toracici• pneumotorace e / o pneumoperitoneo• emotorace e / o emoperitoneo

sintomi incerti:• ispessimento diaframmatico• stravaso ematico o di m.d.c. peridiaframmatico• riduzione del supporto diaframmatico• costola fratturata

Quando complicate, sono causa di importante morbidità e potenzialmente fatali se non trattate tempestivamente, il trattamento chirurgico è mandatorio.

CASE REPORTPS: 26/10/2016 Uomo, 67aa, diaforetico, pallido con dolore addominale diffuso.

PAO 110/55 mmHg, FC 60 aritmico, T 36°C, SatO2 94%

EOT: murmure vescicolare ridotto alla base destra

EOA: disteso, ipertimpanico, diffusamente dolente, dolorabile soprattutto in epigastrio,peristalsi presente.

In anamnesi: pregresso trauma motociclistico (2011), pregresso IMA trattato conduplice stenting, ipertensione arteriosa, diabete tipo 2.

In PS è stato sottoposto a:

• Ecografia addome, non dirimente

• Esami ematochimci: GB 15,00 nella norma il resto

• Rx torace e addome, campo polmonare destro poco espanso per sollevamentodell’emidiaframma con anse intestinali erniate nell’emitorace omolaterale; marcatadistensione gastrica.

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CASE REPORT

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CASE REPORTTC torace-addome con mdc: emitorace di destra in gran parte occupato da anse intestinali etessuto adiposo addominale fino alla regione sottoclaveare dell’emitorace di destra, modestoversamento pleurico nei piani apico-sottoclaveari. Marcata atelettasia del polmone di destra conretrazione polmonare verso la regione paramediastinica, modesta deviazione mediastinica versosinistra. Fegato dislocato verso la regione pelvica, circondato da falda liquida, stomaco in sede.

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CASE REPORT

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• Durante la degenza: supporto nutrizionale, trattamento della disionemia, terapia antalgica, valutazione cardiologica e valutazione ORL.

• Successivamente sottoposto a laparotomia esplorativa con evidenza di dislocazione verso lacavità pleurica destra di gran parte della matassa intestinale e del colon destro attraverso brecciadiaframmatica di 6 cm, presenti aderenze croniche dell’omento con i margini del difetto. Si èquindi proceduto a cauta lisi di aderenze, omentectomia parziale e riduzione della matassaintestinale in addome con individuazione di due cingoli su tratto di cieco e di tenue con sofferenzadi un tratto di ileo di circa 10 cm per cui è stato necessario eseguire una resezione intestinale dicirca 15 cm e confezionamento di anastomosi termino-terminale in monostrato. La brecciadiaframmatica è stata quindi riparata con plastica diretta con sutura in monostrato di punti 1riassorbibili previo posizionamento di un drenaggio toracico destro.

• Regolare il successivo decorso postoperatorio, dimesso in X giornata. Regolare il successivofollow-up.

CASE REPORT

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QUESTIONI APERTE

• Plastica diretta o mesh?

• Quale tipo di mesh?

• Plastica diretta, fattori di fallimento?

• Approccio open o VLS?

• In caso di campo non sterile?

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Human Acellular Dermal Matrix (HADM)

- ‘Recurrence in a laparoscopically repaired traumatic diaphragmatic Hernia: case report and literaturereview’ Nikita R. Bhatt et al. Trauma Montlhy 2016 Feb; 21(1): e20421- ‘Diaphragmatic rupture: is management with biological mesh feasible?’ O.Al-Nouri et al. IJSCR (2012) 349-353- ‘Dual mesh repair for a large diaphragmatic hernia defect: an unusual case report’ M.Ercan et al IJSCR 28 (2016) 266-269- ‘The role of computed tomography in the diagnostics of diaphragmatic injury after blunt thoraco-abdominal trauma’ A.Gmachowska et al, Pol J Radiol, 2016; 81: 522-528

TAKE HOME MESSAGE

1. Anche se lesioni rare, le ernie diaframmatiche post traumatiche, soprattuttose complicate possono essere causa di alta mortalità e morbilità.

2. Lesioni di piccole dimensioni possono rimanere sconosciute per lunghiperiodi di tempo e generare ernie diaframmatiche spesso di difficilemanagement chirurgico.

3. La scelta della strategia chirurgica ottimale deve essere guidata dall’entità deldifetto e dallo stato trofico delle fibre muscolari.

4. Mesh di nuova generazione permettono di ottenere un buon risultatodiminuendo notevolmente il rischio di complicanze.

5. In casi selezionati, le protesi biologiche possono essere una valida scelta,soprattutto nei casi di campo operatorio non sterile.

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