ARTIKELEN

Leren balanceren: omgaan met spanningsvelden bij clientgecentreerde

zorg

Tineke Schoot

Abstract Weten wat clientgecentreerde zorg is en wat het

inhoudt, wil nog niet zeggen dat je het - als verpleeg-

kundige of verzorgende - ook kont, of sterker nog: dat

je het wılt. Een onderzoek naar de ervaringen van zorg-

verleners met clientgecentreerde zorgmaakt duidelijk dat

zorgverleners spanningsvelden ervaren tussen enerzijds

het tegemoet komen aan wat de client wil, en anderzijds

andere rollen en verantwoordelijkheden die van hen ver-

wacht worden.

Inleiding

Als zorgverlener wil je de client centraal stellen maar

tegelijkertijd heb je een professionele verantwoordelijk-

heid en zijn er regels van de instelling waaraan je je dient

te houden. Je wilt het beste resultaat van je werk en je weet

hoe je dat moet bereiken, maar past dat ook bij wat de

client wil? Clientgecentreerde zorg bieden komt naar

voren als balanceren tussen conflicterende rollen en ver-

antwoordelijkheden, en dat vereist specifieke competen-

ties van zorgverleners. Deze competenties, zo wijst het

onderzoek van Schoot, Proot, Legius, Ter Meulen en De

Witte (2006) uit, zijn niet altijd aanwezig. Na een korte

inleiding op clientgecentreerde zorg en het hier beschreven

onderzoek wordt in dit artikel ingegaan op de volgende

vragen: Welke spanningsvelden ervaren zorgverleners die

clientgecentreerde zorg willen geven in de dagelijkse situ-

atie? En hoe gaan zorgverleners daarmee om? Het artikel

wordt afgesloten met enkele aanbevelingen.

Clientgecentreerde zorg

Tegenwoordig wordt van verplegenden en verzorgenden

verwacht dat zij clientgecentreerde zorg bieden. Benade-

ringen als aanbodgestuurde en diagnosegestuurde zorg

beoordeelt de client als betuttelend en paternalistisch.

Vooral de individualisering van de maatschappij en toe-

genomen mondigheid van de client dragen hieraan bij.

Daarnaast wordt de aanbodgestuurde benadering

beschouwd als duur, inefficient en bureaucratisch. Rede-

nen te over waarom in de visie op zorg - van de samen-

leving, overheid en zorgverleners - meer en meer de client

centraal wordt gesteld.

Andere benamingen voor clientgecentreerde zorg zijn

bijvoorbeeld ‘vraaggerichte zorg’, ‘behoeftegestuurde

zorg’, of ‘vraaggestuurde zorg’. Deze vormen van zorg

hebben de volgende kenmerken gemeenschappelijk: niet

de zorgverlener bepaalt het beschikbare aanbod, of de

gestelde diagnose bepaalt rechtstreeks wat er precies bin-

nen de zorg gedaan wordt, maar er wordt vooral gekeken

naar wat de client in zijn situatie en met zijn mogelijk-

heden nodig heeft. De term ‘clientgecentreerd’ drukt iets

preciezer uit wat bedoeld wordt: de persoon van de client

staat centraal, niet de zorgverlener, niet het zorgaanbod,

niet de zorginstelling, maar ook niet alleen de zorgvraag

of -behoefte. Het begrip ‘clientgecentreerde zorg’ is een

overkoepelend begrip van alle vormen van zorg, waarin

de individuele client mee vorm geeft aan zijn eigen zorg

(Schoot, 2006).

Met name mensen met een chronische ziekte hechten

waarde aan clientgecentreerde zorg, omdat velen van hen

voor lange tijd, zo niet tot het einde van hun leven,

afhankelijk zijn van professionele zorg. Van zorgverle-

ners in de thuiszorg wordt verwacht dat zij clientgecen-

treerde zorg bieden. Tegelijkertijd worden zij echter

Tineke Schoot (*)Dr. Tineke Schoot is senior docent en themaleider‘Vraaggerichte Zorg’ van de kenniskring ‘Autonomie &Participatie’ aan de Hogeschool Zuyd.

Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87

DOI 10.1007/BF03071679

13

geconfronteerd met andere verwachtingen ten aanzien

van de te verlenen zorg. Zo moet bijvoorbeeld zorg van

een verantwoord kwalitatief goed niveau zijn, verder

effectief en efficient zijn (Kwaliteitswet Zorginstellingen,

BIG-Wet, WGBO).

Onderzoek

Op basis van een kwalitatief onderzoek volgens de gefun-

deerde theoriebenadering (Strauss & Corbin 1998) zijn de

ervaringen van verpleegkundigen en verzorgendenmet cli-

entgecentreerde zorg in de dagelijkse praktijk onderzocht

(Schoot, Proot, Legius, Ter Meulen, & De Witte, 2006).

Het onderzoek vond plaats in drie thuiszorgorganisaties in

het zuiden van Nederland. Hiertoe ging onderzoeker

Schoot met verpleegkundigen en verzorgenden mee de

praktijk in. Aansluitend op de participerende observaties

werden interviews met betrokken zorgverleners gehouden.

Resultaten: spanningsvelden

Het blijkt niet zo eenvoudig om tegemoet te komen aan

wat de client wil. Zorgverleners ervaren namelijk diverse

andere rollen en verantwoordelijkheden die hiermee bot-

sen. Je bent bijvoorbeeld een kritische professional en

wilt evidence-based zorg verlenen; je wilt eenvoudigweg

het beste bieden dat voorhanden is. Of je voelt je verant-

woordelijk voor het bevorderen van de participatie van

de client, het bevorderen van zijn onafhankelijkheid. Je

wilt clienten stimuleren die niet gemotiveerd zijn voor

zorg. Ook ben je werknemer van een zorgorganisatie en

teamlid en wil je efficient werken, je steentje bijdragen

aan de ‘productie’ en loyaal zijn. Figuur 1 biedt een

overzicht van de in deze studie gevonden botsende ver-

antwoordelijkheden. Het betreft vier categorieen van

verantwoordelijkheden die botsen met het tegemoet

komen aan de wens van de client.

Deze categorieen worden achtereenvolgens besproken.

Spanningen met de rol als kritische professional

Mevrouw D. vraagt die avond de verpleegkundige

haar hielen eens goed te wrijven. Dat lijkt jou gezien

je evidence-based kennis over beınvloedende facto-

ren bij decubitus geen goed idee…

Spanningen tussen wat de client wil en de rol als

kritische professional deden zich voor indien het respec-

teren van de autonomie van de client botste met de

keuze voor evidencebased interventies. Andere span-

ningsvelden in deze categorie betreffen korte termijn

keuzes van clienten betreffende hun leefsituatie en de

intentie van de zorgverlener om te anticiperen op te

verwachten problemen in de toekomst. Het volgende

voorbeeld maakt dit duidelijk.

Twee hoogbejaarde zussen met diverse functionele

beperkingen die op een geısoleerde boerderij

wonen, lopen in de ogen van de zorgverlener serieus

gevaar voor verwonding. De zorgverlener maakt

zich serieus zorgen over deze situatie. De zussen

geven aan in hun boerderij te willen blijven wonen.

In deze categorie vielen ook wensen van de client die in

de ogen van de zorgverlener niet tot haar professionele

verantwoordelijkheid vielen, zoals de vuilnis buiten zet-

ten, de badkamer reinigen na gebruik, de was naar de

wasserij brengen etc.

Als de zorgverlener Mw. B. heeft geholpen met het

klaarzetten van de medicatie voor komende week,

blijkt dat de voorraad medicatie nodig aangevuld

dient te worden. Mw. B. verzoekt de verpleegkun-

dige even voor haar naar de apotheek te rijden. De

zorgverlener vindt dat dit soort werkzaamheden

niet binnen haar functieomschrijving vallen.

Spanningen met het bevorderen van clientparticipatie

‘Mevrouw C., 54 jaar, heeft door een recent CVA

functieverlies aan haar rechter arm en been. Ze

heeft haar aandoening nog niet geaccepteerd. De

zorgverlener stelt voor een ommetje te maken met

de driepoot, maar ze wil daar niets van weten: ‘Ik ga

toch niet met zo’n ding lopen!’

Spanningen tussen het tegemoet komen aan de wens

van de client en het bevorderen van clientparticipatie

Figuur 1 Spanningsvelden

Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87 83

13

deden zichmet name voor bij clienten die nog geen vraag

om zorg stelden, terwijl er in de ogen van de zorgverlener

wel degelijk wat aan de hand was. Dit was hetzij omdat de

clienten zich niet bewust waren van een zorgvraag doordat

zij bijvoorbeeld nog midden in een verwerkingsproces van

hun aandoening zaten ofwel door verminderde cognitieve

competenties. Deze categorie omvat ook spanningen tus-

sen het zelf uitvoeren van zorg door de client en het over-

nemen door de zorgverlener.

‘Sommige clienten zijn best in staat om een deel van

de zorg over te nemen. Maar soms is dat zo moei-

lijk. Het lijkt alsof zij weigeren te begrijpen waarom

wij denken dat het belangrijk voor hen is om zoveel

mogelijk te blijven doen.’

Spanningen met individuele grenzen

Spanningen tussen wat de client wil enerzijds en ander-

zijds individuele grenzen deden zich m.n. voor rond de

privacy van de zorgverlener.

‘… je moet opppassen dat zaken niet uit de hand

lopen. Zowas er een client die mijn vader kende. Hij

moest naar het ziekenhuis en hij belde mij ‘s nachts

thuis op…’

Deze categorie omvat ook spanningen tussen het ver-

langen van de client om zijn leefsituatie ongewijzigd te

laten en de aanschaf van adequate middelen (verhoogd

bed, tillift) ter voorkoming van rugklachten van de zorg-

verlener. Tot slot bevat deze categorie spanningen rond

verschillen in waarden van de client en de zorgverlener m.

b.t. hygiene en leefwijze.

Als verpleegkundige V. aan het eind van de ochtend

bij dhr. N. aanbelt voor verzorging van de wond,

blijkt deze nog in bed te liggen. Hij verzoekt V. om

’s middags terug te komen. V. is zelf al vanaf 06.30

op en heeft moeite met het leefritme van dhr. N.

Spanningen met werknemer zijn

Na de wekelijkse douchebeurt van dhr. V. barst hij

in huilen uit. Een gesprek lijkt hoognodig, maar

zorgverlener S heeft een strak schema. Op haar

werkschema staan nog vijf mensen die verzorgd

moeten worden….

Spanningen in deze categorie betreffen conflicten tus-

sen de belangen van de organisatie en die van de client. De

belangen van de organisatie betreffen met name ‘het pro-

duceren van declareerbare zorguren’, efficiency, het bin-

nen de grenzen blijven van geındiceerde zorguren door het

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).Deze belangen con-

flicteerden met het ‘er zijn’ voor de client en met de

individuele behoefte van de client. Het moeten declareren

van gemaakte uren en de eigen bijdrage van de client

stonden op gespannen voet met ‘zorg’ voor de client.

’Bijvoorbeeld een bezoek aan de rouwende partner

van een vrouw die ik heb verzorgd. Vanaf een

bepaald moment worden de kosten niet langer ver-

goed, en moet de client betalen voor deze bezoeken.

Ik vind dat erg moeilijk, het lijkt alsof je jezelf moet

verkopen…’

Resultaten: Strategieen

Duidelijk is dat zorgverleners moeten balanceren tussen

deze botsende verantwoordelijkheden. Zij bleken dat te

doen op verschillende manieren:

1. Pleasen (behagen): de client supercentraal stellen en

doen wat hij vraagt; hiermee worden botsende verant-

woordelijkheden vermeden of genegeerd. Een voor-

beeld hiervan is geen nee kunnen zeggen tegen de

client en in je vrije tijd vaak nog terug gaan. De zorg-

verleners die deze strategie lieten zien, vertelden zich

schuldig te voelen indien zij niet tegemoet kwamen aan

de wens van de client.

2. Zich distantieren: zich puur richten op de uitvoering

van de taken die opgedragen zijn en die moeten gebeu-

ren; bij deze strategie is er weinig oog voor de wensen

van de client. In de situaties waarin zorgverleners deze

strategie lieten zien, verschuilden zij zich achter de

regels en gewoonten van de organisatie.

3. Sturen: dominant handelen door de zorgverlener; bij

deze strategie neemt de zorgverlener wel verantwoor-

delijkheid voor haar keuze, maar heeft hierbij weinig

oog voor de wensen van de client. Een voorbeeld

hiervan is het dwingen van de client om bepaalde

handelingen zelf te doen. De zorgverleners die deze

strategie lieten zien waren ervan overtuigd dat zij de

juiste weg kozen. Zij zochten bevestiging bij collega’s.

4. Dialoog: Zorgverleners zijn zich bewust van al hun

verantwoordelijkheden enkiezen voor het actief oppak-

kenvanbotsendeverantwoordelijkheden inoverlegmet

de client. Zorgverleners die in dialoog gingen met de

client rapporteerden tevredenheid over de wijze waarop

zij met een spanningsveld waren omgegaan, maar stel-

den zich tegelijkertijd open voor feedback.

Condities en gevolgen

De gevonden strategieen konden gekarakteriseerd wor-

den op grond van de aan-/afwezigheid van de volgende

condities: bewustzijn van de diverse conflicterende ver-

antwoordelijkheden, het verantwoordelijkheid nemen

84 Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87

13

voor de diverse verantwoordelijkheden en betrokkenheid

bij de wens van de client (zie figuur 2).

Ook konden de strategieen gekarakteriseerd worden

op grond van gevoelens van de betreffende zorgverlener.

Deze varieerden van arbeidstevredenheid tot schuldig

voelen en morele stress. Alhoewel zorgverleners meer

dan een strategie demonstreerden, bleek iedere zorgver-

lener in zijn handelen te kiezen voor een bepaalde domi-

nante strategie. Twee van de geıdentificeerde strategieen

bleken met name gebruikt te worden als tweede keus, dat

wil zeggen dat de betreffende strategie doorgaans niet de

voorkeur had van de betreffende zorgverlener.

1. Sturen als tweede keus. In dit geval is een zorgverlener

zich wel degelijk bewust van wat de client wil, maar

kiest zij doelbewust toch voor sturen. Dit gebeurt vaak

in situaties waarin de client niet over de vereiste compe-

tenties beschikt om weldoordachte keuzes te maken.

Zorgverleners die deze strategie lieten zien, toonden

zelfvertrouwen en stelden hun gedrag ter discussie.

2. Zich distantieren als tweede keus. Zorgverleners die

deze strategie lieten zien hadden veel oog voor de

wensen van de client, maar waren zich ook bewust

van hiermee conflicterende verantwoordelijkheden.

Deze zorgverleners rapporteerden frustraties en

morele stress. Zij gaven aan wat de beste koers zou

zijn voor deze clienten, maar ervaarden barrieres in

de organisatie om deze koers uit te voeren.

Conclusie

Clientgecentreerde zorg kwam uit deze studie naar voren

als een complex proces gericht op het effectief balanceren

tussen de diverse verantwoordelijkheden die botsen met

het tegemoet komen aan wat de client wil. De dialoog

kwam naar voren als een effectieve strategie waarin alle

drie de genoemde condities (bewustzijn, verantwoorde-

lijkheid en betrokkenheid) aanwezig waren en bovendien

de verpleegkundige tevredenheid ervaarde. Ook sturen

als tweede keus, een strategie die omschreven kanworden

als gematigd paternalisme ten gevolge van verminderde

competenties van de client, kwam naar voren als een

effectieve strategie. Bij deze laatste was er sprake van

bewustzijn van de botsende belangen en nam de zorgver-

lener verantwoordelijkheid.

Clientgecentreerd werken betekent dus niet je beper-

ken tot de uitvoering van de taak (distantieren), noch

klakkeloos doen wat de client vraagt (pleasen), daarente-

gen wel goed luisteren, je professionele mening geven en

als het nodig is zelfs durven tegen spreken. Clientgecen-

treerde zorg betekent evenmin het op dominante wijze

sturen van zorg door de zorgverlener.

Aanbevelingen

Deze studie geeft meer inzicht in individuele leerbehoef-

ten van zorgverleners bij het leren balanceren tussen

conflicterende verantwoordelijkheden. Het blijkt van

belang dat zorgverleners (leren) kritisch (te) reflecteren

op de zorg die zij clienten bieden, op de zorgrelatie met de

client en op de morele waarden die aan de zorgrelatie ten

grondslag liggen. Het voeren van ‘moreel beraad’ (zie

kader) draagt hieraan bij. Het leerproces richt zich dan

op de bewustwording van zowel hetgeen de client wil, als

van strijdige rollen en taken en op verantwoording van

keuzes en gedrag.

Figuur 2 Strategieen van zorgverleners bij het omgaan met botsende verantwoordelijkheden, en geıdentificeerde condities

Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87 85

13

De ontwikkeling van assertiviteit lijkt met name

gewenst bij de zorgverleners die regelmatig de strategie

‘pleasen’ laten zien. Het leerproces zal zich in dit geval

richten op het nemen van verantwoordelijkheid voor

keuzes.

Ondersteuning van de professionele autonomie van de

zorgverlener lijkt van belang, met name bij zorgverleners

die regelmatig de strategie ‘zich distantieren als tweede

keus ‘laten zien. Zorgverleners zouden ondersteund die-

nen te worden in het zoeken van creatieve en gedurfde

nieuwe oplossingen. In dit geval betreft het niet alleen

een leerproces van de individuele zorgverlener, maar

ook van de betrokken managers en de totale organisa-

tie. Aandacht voor de professionele autonomie van de

verpleegkundige beroepsgroep op politiek niveau wordt

aanbevolen. De verpleegkundige beroepsgroep dient

daar garanties voor verantwoorde keuzes tegenover te

stellen.

Het volledige onderzoek waarop dit artikel is geba-

seerd, is te lezen in Schoot et al. (2006). Sterke kant van

het hier beschreven onderzoek is het gekozen design dat

leidt tot de ontwikkeling van inzichten die passen in de

praktijk. De gerichte verzameling van data met behulp

van diverse methoden en de betrokkenheid van meerdere

onderzoekers bij de analyse dragen bij aan de betrouw-

baarheid en validiteit van dit onderzoek. Ondanks dat er

sprake is van een relatief kleine steekproef, draagt deze

studie bij aan inzichten over clientgecentreerde zorg van-

uit het perspectief van zorgverleners (Nichols, 2006).

Verder onderzoek naar de beschreven thematiek, ook in

andere zorgsettings, wordt aanbevolen.

Moreel beraad De in dit onderzoek beschreven

spanningsvelden betreffen voor een deel ethische

dilemma’s samenhangend met clientgecentreerde

zorg. Ethische dilemma’s zijn spanningsvelden

waarbij iemand verschillende keuzen tot goed han-

delen heeft. Voor beide handelingsopties is wat te

zeggen en de persoon in kwestie zal tot een eigen

overweging en gedragsbepaling dienen te komen.

Moreel beraad is een ethische overlegvorm die

geen kant en klare oplossing biedt, maar de reflectie

op en verantwoording van het verpleegkundig

gedrag ondersteunt (Manschot & van Dartel, 2003).

De werkwijze bij moreel beraad wordt ingekleurd

door de ethische stroming die wordt voorgestaan.

Veel gehanteerde stromingen in de verpleegkunde

zijn: de principe-ethiek, zorgethiek, fenomenologi-

sche benadering en verpleegkundige ethiek.

In de principe-ethiek staan de principes van

‘weldoen’, ‘niet schaden’, ‘respect voor autono-

mie’ en ‘rechtvaardigheid’ centraal. Deze benade-

ring beoogt vanaf een afstand te kijken naar een

situatie en een onafhankelijk oordeel over wat zou

moeten gebeuren vanuit ethisch perspectief. Auto-

nomie wordt volgens deze benadering opgevat als

negatieve vrijheid, dat wil zeggen, vrijheid van

inmenging door derden. Volgens deze benadering is

het verpleegkundigen niet toegestaan te intervenie-

ren indien de client dit niet wil (Widdershoven,

2000). Volgens de fenomenologische benadering

wordt autonomie benaderd als positieve vrijheid,

gekenmerkt door autonomie als identificatie. Vol-

gens deze benadering is respect voor autonomie

niet beperkt tot non-interventie, maar wordt beoogd

de identiteit van de client te ontwikkelen bij het

nemen van betekenisvolle beslissingen, in plaats

van hem over te laten aan zichzelf. Met name bij

clienten met (tijdelijk) verminderde competenties

legitimeert deze benadering een wat meer directieve,

zacht paternalistische benadering door de verpleeg-

kundige (Agich, 2003). Zacht paternalisme wil zeg-

gen dat besluiten, genomen door de zorgverlener,

worden gerechtvaardigd door het welzijn van de

client en door de verminderde competenties van de

client (ten Have, ter Meulen, & van Leeuwen, 2003).

De principe-ethiek en de fenomenologische

benadering vullen elkaar aan. Beide benaderingen

bieden inzicht en ondersteuning bij het helpen van

de client om zijn/haar autonomie te realiseren. De

fenomenologische benadering is onmisbaar waar

het gaat om begrip voor het complexe en dynamisch

karakter van de behoeften van de individuele client

in zijn/haar context.

De zorgethiek beoogt een meer persoonlijke

benadering van een concrete situatie. De nadruk

ligt op een relatie van wederzijdse betrokkenheid,

respect en vertrouwen (Gastmans & Vanlaere,

2003). Verpleegethiek wordt beschouwd als een te

onderscheiden gebied binnen de zorgethiek. Zorge-

thiek besteedt aandacht aan ethische dilemma’s die

zich voor kunnen doen in alledaagse zorgsituaties.

Zorgethiek en verpleegkundige ethiek zijn met

name waardevol bij het nadenken over de gewenste

zorgrelatie met de client in de context van de dage-

lijkse zorg. Deze benaderingen bieden meer inzicht

in het wederkerige karakter van dagelijkse zorg.

Moreel beraad stelt vanzelfsprekendheden aan de

orde, draagt bij aan bewustwording van de vraag

van de client en van het eigen gedrag, en motiveert

zorgverleners om verantwoordelijkheid te nemen.

Literatuur

Agich, G. J. (2003). Dependence and Autonomy in Old Age: Anethical framework for long-term care. Cambridge: CambridgeUniversity.

86 Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87

13

Gastmans, C., & Vanlaere, L. (2003). Verpleegkundige ethiek: Eenonderscheiden domein binnen de ethiek van de gezondheids-zorg. Tijdschrift voor Gezondheid en Ethiek, 13(3), 66-70.

Have, H. A. M. J., ten, Meulen, R. H. J., ter, & Van Leeuwen, E.(2003). Medische ethiek. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Manschot, H., & van Dartel, H. (Eds.). (2003). In gesprek overgoede zorg: Overlegmethoden voor ethiek in de praktijk.Amsterdam: Boom.

Nichols, E. G. (2006). Commentary by Nichols. Clinical NursingResearch, 14(4), 255-257

Schoot, T. (2006). Client-centred care: Balancing between perspec-tives of clients and nurses in home care. Dissertation. Maa-stricht: Universitaire Pers.

Schoot, T., Proot, I., Legius, M., ter Meulen, R., & de Witte, L.(2006). Client-centred home care: Balancing between compe-ting responsibilities. Clinical Nursing Research, 15(4), 1-24.

Strauss, A. L., & Corbin, J. (1998). Basics of Qualitative Research.Techniques and Procedures for Developing Grounded The-ory. Thousand Oaks: Sage Publications.

Widdershoven, G. (2000). Ethiek in de kliniek. Amsterdam: Boom.

Onderwijs en gezondheidszorg (2007) 31:82–87 87

13