Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian ini,

maka saya bertanda tangan dibawah ini, Menyatakan Bersedia/Tidak

Bersedia *) menjadi responden dari saudari Rita Kombong dalam penelitian

yang berjudul “ Gambaran Faktor Resiko Hipertensi Pada Lanjut Usia Di

Panti Sosial Tresna Werdha Gau Mabaji Kab Gowa”.

Dan apabila sewaktu waktu saya tidak bersedia atau mengundurkan diri

menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada tuntutan atau sanksi

yang di kenakan di kemudian hari kepada saya.

Demikian pernyatan ini saya dengan penuh kesadaran.

Makassar, ........ 2007

Responden

Nama & tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu