Nama:Pekerjaan:Usia:Agama:Alamat: No. RM:

Data DasarTemorary Problem List (TPL)Permanent Problem List (PPL)Initial Assesment (IA)Planning

KU :RPS :

RPD : HT : - Asthma : DM :

Pemeriksaan Fisik Kesadaran :GCS :Keadaan Umum :Tensi :Nadi :RR :Suhu :

Kepala/Leher :a/i/c/d : / / / /Perbesaran KGB :

ThoraxCor : S1 S2 Murmur Gallop

Pulmo : Simetris Suara Nafas Vesikuler | Rh | Wh |

AbdomenSoefl / DistendedBising Usus :Nyeri Tekan :

Ekstremitas :Akral :Edema :

Tonus :Lab :