1

Lekarniška zbornica Slovenije

Seminar iz farmakoterapije

N – Pripravki z delovanjem na živčevje

N04 Antiparkinsoniki

Ljubljana , oktober 2006 Danijela Đorđević Perović mag.farm.

2

Antiparkinsoniki: zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni

Parkinsonova bolezen: kronična, počasi napredujoča bolezen živčevja živčne celice v bazalnih ganglijih degenerirajo, zmanjša se izdelava

dopamina , pa tudi število povezav z drugimi celicami in mišicami učinek acetilholina se poveča in s tem se poruši ravnotežje med

holinergičnim in dopaminergičnim sistemom prizadane 1-2 % ljudi po 50. letu; s staranjem prihaja do napredujoče

izgube dopaminskih nevronov, vendar se simptomi Parkinsonove bolezni pojavijo le pri tistih, ki izgubijo 80-90 % dopaminskih nevronov

3

Glavna znamenja Parkinsonove bolezni :

ritmični tremor v mirovanju upočasnjeno izvajanje spontanih gibov (bradikinezija) zmanjšana mimika poredko požiranje sline s posledičnim slinjenjem parkinsonova rigidnost posturalna nestabilnost (lahko pripelje do padcev) Vzroki za nastanek bolezni :

Pri Parkinsonovi bolezni ne poznamo vzroka (idiopatska oblika) V kolikor je etiologija poznana govorimo o parkinsonizmu

4

Vzroki parkinsonizma: redke neurodegenerativne boleznimožganska kap zastrupitev z blokatorji dopaminskih receptorjev zastrupitev z manganom ali z ogljikovim monoksidom zdravila: antipsihotiki (haloperidol); antiemetiki

(metoklopramid)mehanska poškodba Terapija parkinsonizma: simptomatska, individualna in neprekinjena z zdravili samo upočasnimo hitrost napredovanja bolezni za vsakega bolnika je potrebno izbrati najprimernejše

zdravilo in odmerek, in kombinirati z fizioterapijo

5

Antiholinergiki zavirajo holinergični sistem, tako da se vežejo na receptor za

acetilholin in tako zmanjšajo njegov učinek bolj odpravijo togost kot tresenje in nezmožnost za začetek gibov učinek traja nekaj dni

Terciarni amini ( triheksifenidil in biperiden) ARTANE (tablete 20x2mg; 100x2mg; 20x5mg; 100x5mg.)sestava: ena tableta vsebuje 2mg ali 5 mg triheksifenidiladelovanje: antikonvulzivno; direktno inhibira parasimpatični živčnisistem in sprošča gladko muskulaturoindikacije: dopolnilno zdravilo v terapiji vseh oblik parkinsonizmakontraind.:preobčutljivost na triheksifenidil; glavkominterakcije: aditivni efekt (uporaba skupaj z opiati, barbiturati in alkoholom)

6

neželeni efekti: suha usta, zamegljen vid, omotica, navzea, motnja spomina, zaprtje, motnje pri uriniranju, tahikardija, zoženje zenic, povečan očesni pritisk, bruhanje, glavobol.odmerjanje: ( individualno ) pri zdravljenju idiopatske oblike začetni odmerek je 1 mg prvi dan.Vsake 3 - 5 dni se odmerek povečuje za 2 mg, dokler ne doseže 6-10 mg na dan. Za nekatere pacijente je optimalni odmerek 12-15 mg/dan. Parkinsonizem povzročen z zdravili: dnevna doza znaša med 5 in 15

mg; v nekaterih primerih je dovolj tudi 1 mg/dan. Pacijenti najlažje prenašajo zdravilo če je dnevni odmerek razdeljen v

tri doze.

7

AKINETON ( razt.za inj. amp 5x5mg/1ml; tbl. 50x2mg ) sestava: aktivna učinkovina je biperiden. delovanje: blokator acetilholinskih receptorjev z večjo afiniteto za receptorje tipa M1, ki se nahajajo pretežno na strukturah v CŽS. indikacije: zdravljenje parkinsonizma ; ekstrapiramidnih motenj kontraind.:glavkom, obstrukcijske motnje prebavil in sečil, hipertrofija prostate, epilepsija, prvo trimesečje nosečnosti neželeni učinki: motnje akomodacije, suha usta, onemoglost, utrujenost, vrtoglavica, notranji nemir, motnje pri koordinaciji, retenca urina in želodčne motnje opozorila: zdravilo lahko zmanjša sposobnost upravljanja z vozili in stroji, posebno, če se jemlje skupaj z drugimi zdravili, ki delujejo na CŽSinterakcije: biperiden lahko zmanjša učinek metoklopramida; istočasna uporaba z levodopo lahko povzroči povečanje motoričnih motenjodmerjanje: zdravljenje odraslih začnemo z 1mg 2x dnevno in ga dnevno povečujemo (največ za 2mg /dan). Max dnevni odmerek je 8mg

8

Dopaminergiki so zdravila katera ponovno vzpostavljajo dopaminergično inhibitorno kontrolo Dopa in njeni derivati

MADOPAR 100 mg levodopa/25 mg benserazid tbl. MADOPAR 200 mg levodopa/50 mg benserazid tbl . MADOPAR HBS 100 mg levodopa/25 mg benserazid kapsule MADOPAR LIQ 125 100 mg levodopa/25 mg benserazid tablete za

peroralno suspenzijo V bazalnih ganglijih bolnikov s parkinsonizmom primanjkuje dopamina, ki deluje

kot nevrotransmiter v možganih. Za nadomestno zdravljenje dajemo levodopo, ki je neposredni metabolični predhodnik dopamina.

Kombinirano jemanje levodope in benzerazida nadomesti pomanjkanje dopamina v možganih.

Benzerazid z inhibicijo encima zavira dekarboksilacijo levodope v dopamin izven osrednjega živčevja

9

sestava: kombinacija levodope in benzerazida v razmerju 4 : 1.

indikacije: vse oblike parkinsonizma

kontraind.: preobčutljivost na levodopo ali benzerazid; zaviralci MAO; ledvična in jetrna odpoved; psihoze; nosečnost; glavkom; melanoma.

previdnostni ukrepi: starejši bolniki, bolniki s peptičnim ulkusom, osteomalacijo ali konvulzijami v anamnezi (previdno)

interakcije: hipotenzivno delovanje antihipertenzivov se poveča, nevroleptiki lahko zmanjšajo učinkovitost zdravila.

odmerjanje: zdravljenje uvajamo postopoma;odmerke določamo individualno in uporabljamo najmanjšo še učinkovito dozo; med obroki z dovolj tekočine ali hrane; najboljši učinek se doseže s skupno 400 mg- 800 mg levodope in 100-200 mg benzerazida na dan, razdeljeno v 3 ali več manjših odmerkov; optimalno dozo dosežemo čet 4 do 6 tednov.

10

NAKOM MITE 100 mg levodopa/25 mg karbidopa tablete NAKOM R 200 mg levodopa/50 mg karbidopa tablete NAKOM 250 mg levodopa/25 mg karbidopa tablete CP STARLEVO 100 mg levodopa/25 mg karbidopa/200mg entakapon tab.f.o. CP STARLEVO 150 mg levodopa/37,5 mg karbidopa/200mg entakapon tab.f.o CP STARLEVO 50 mg levodopa/12,5 mg karbidopa/200mg entakapon tab.f.o delovanje: • Levodopa je prekurzor dopamina, ki relativno lahko prehaja skozi hematoencefalno

bariero in se nato v CŽS pretvori z encimom dekarboksilazo v dopamin..• Levodopa blaži večino simptomov :otrdelost, nenadzorovane telesne gibe in

psihične reakcije, zmanjša tudi tremor, težave pri požiranju, slinjenje, izboljša počutje in govor.

• Učinkovitost levodope začne padati po treh letih zdravljenja in po 6-7 letih terapije se lahko simptomi bolezni zopet okrepijo na raven pred zdravljenjem.

• Karbidopa in benzerazid sta samo inhibitorja encima dekarboksilaze. • Entakapon je inhibitor katehol-O-metiltransferaze (COMT) encima, ki sodeluje pri

metabolizmu dopamina in levodope.. Entakapon nima nobenega antiparkinsonskega učinka, če ga ne dajemo z levodopo.

11

indikacije: parkinsonizem kontraind.: nosečnost; srčno popuščanje, ledvična in jetrna odpoved, glavkom opozorila: lahko vpliva na psihomotorične sposobnosti

neželeni uč: GIT motnje (slabost, bruhanje, krvavitve v prebavilih), kardiovsakularne motnje (ortostatska hipotenzija, ekstrasistole, palpitacija), psihoze, depresije, demenca, sedacija, nočne more, glavobol, drhtenje rok, nezavest, motnje vida, rdečica, anemija, levkopenija, anoreksija

interakcije: z MAO inhibitorji, tricikličnimi antidepresivi, nevroleptiki, piridoksinom, antiholinergiki, rezerpinom, papaverinom, fenitoinom in železovimi solmi

opozorilo: na pripravke z levodopo se lahko razvije toleranca ; vitamin B6 je koencim encima dekarboksilaze, lahko se pospeši periferna razgradnja levodope.

odmerjanje: individualno; uporabljamo najmanjše odmerke ki so še učinkoviti

12

Derivati adamantana SYMMETREL 100 mg tablete ; 100 mg kapsule sestava: amantadin

delovanje: poveča sintezo dopamina v neokvarjenih presinaptičnih živčnih končičih, in sproščanje dopamina, ter zmanjša privzem, kar povzroči akumulacijo dopamina v sinaptični reži.V primerjavi z levodopo je manj učinkovit, je pa približno enako učinkovit kot antimuskarinska sredstva

indikacije: zdravljenje Parkinsonove bolezni in tudi za preprečevanje ali zdravljenje nekaterih vrst influence (gripe) (tip A).

kontraind: nosečnost, preobčutljivost na amantadin neželeni uč. : zamegljen vid, halucinacije, občutek potrtosti ter tesnobe, delirij, otekanje stopal,

pospešen srčni utrip, kratka sapa, vrtoglavost, omotičnost ali omedlevica, motena koordinacija.

odmerjanje: za bolnike, ki jemljejo Symmetrel za zdravljenje Parkinsonove bolezni: zdravljenje se navadno začne z 1 kapsulo na dan, odmerek se postopoma zveča na 1 kapsulo 2x na dan. Po možnosti zjutraj in opoldan.

13

Agonisti dopamina ( pergolid, ropinirol, pramipeksol ) PERMAX 0,05mg; 0,25 mg; 1 mg tablete pergolid delovanje: močan agonist dopaminskih receptorjev; derivat rženih rožičkov indikacije: kot dodatno zdravljenje ob osnovnem zdravljenju z levodopo/karbidopo pri Parkinsonovi bolezni neželeni uč.: motnje delovanja živčnega sistema, prebavne motnje, motnje delovanja dihal, plevralni izliv, perikarditis, izliv v perikard, perikardialna fibroza. opozorila: previdnost je potrebna pri dajanju zdravila bolnikom z anamnezo pleuritisa,

plevralnega izliva, plevralne fibroze, perikarditisa, perikardialnega izliva, bolnikom, ki so nagnjeni srčnim aritmijam

interakc.: dopaminski agonisti (nevroleptiki) odmerjanje: zdravljenje začnemo z dnevno dozo po 0,015 mg, ki jo dajemo prva dva dneva.

Odmerjanje postopno večamo za 0,1 mg ali 0,15 mg na vsak tretji dan naslednjih 12 dni zdravljenja, nato pa za 0,25 mg na vsak tretji dan, dokler ne dosežemo optimalnega terapevtičnega doziranja. Običajno ga dajemo v treh odmerkih na dan.

14

REQUIP 0,25mg ; 0,5 mg ; 1 mg ; 2 mg ; 2 mg filmsko obložena tableta

ropinirol indikacije : zdravilo je namenjeno zdravljenju gibalnih motenj (Parkinsonove bolezni). Lahko se jemlje kot samostojno zdravilo ali v kombinaciji z drugim zdravilom za zdravljenje Parkinsonove bolezni (levodopa) in katerega delovanje izboljša Requip. interakcije in opozorila: srčne, jetrne ali ledvične okvare, nekdanje duševno obolenje, nevroleptiki, zaviralci presnovnih encimov (kinolonski antibiotik ciprofloksacin, antidepresiv fluvoksamin, veliki odmerki estrogenov). Med jemanjem zdravila ne smete uživati alkohola neželeni uč.: slabost, slabo počutje, zaspanost, zatekanje nog, bruhanje, bolečine v trebuhu, napolnjenost in napihnjenost želodca, zgaga, nepravilni gibi, halucinacije, zmedenost, hipotenzija, omedlevica odmerjanje: tablete morate pogoltniti cele z vodo med jedjo. Odmerkov ne smete spreminjati ali zdravljenja prekinjati, ne da bi se prej posvetovali z zdravnikom. Učinek se ponavadi pokaže pri odmerjanju od 3 do 9 mg dnevno.

15

MIRAPEKSIN 0,125 mg ; 0,25 mg ; 1,0 mg tablete pramipeksol

delovanje : dopaminski agonist; stimulira dopaminske receptorje v striatumu indikacije: zdravljenje znakov in simptomov idiopatske Parkinsonove bolezni, same (brez levodope) ali v kombinaciji z levodopo; za simptomatsko zdravljenje zmernega do hudega idiopatskega sindroma nemirnih nog v odmerkih do 0,75 mg . interakcije: sočasni uporabi antipsihotikov in pramipeksola se je treba izogibati; zaradi možnih aditivnih učinkov svetujemo bolnikom previdnost pri jemanju drugih sedativnih zdravil ali alkohola. opozorila: kot pri vseh dopaminskih agonistih je možna hipotenzija odmerjanje: začetek zdravljenja 3x dnevno po 0,125 mg, nato se vsakih 5-7 dni odmerek zviša, dokler ne dosežemo optimalni terapevtski učinek. Vzdrževalno zdravljenje: individualni odmerek naj bo med 0,375 mg in največ 4,5 mg na dan. Nagla prekinitev zdravljenja z agonisti dopamina lahko privede do razvoja nevroleptičnega malignega sindroma. Zato moramo zdravljenje s pramipeksolom ukinjati postopoma.

16

Zaviralci monoaminooksidaz tipa B

JUMEX 5 mg tablete selegilin delovanje: MAO-B je encim, ki poleg drugih razgrajuje dopamin. Dopamin je ključni nevrotransmiter, ki ga pri Parkinsonovi bolezni v določenem predelu možganov primanjkuje. Jumex z zaviranjem delovanja MAO-B upočasni razgradnjo dopamina, deluje pa pretežno v osrednjem živčevju, popravlja primanjkljaj dopamina in tako izboljša bolezenske znake. indikacije: Parkinsonova bolezen. Monoterapija s selegilinom v zgodnji fazi parkinsonizma omogoča, da lahko zdravljenje z levodopo začnemo signifikantno pozneje. kontraind: ekstrapiramidalni sindrom , preobčutljivost na selegilin neželeni uč.: posturalna hipotenzija (občutek omotičnosti in omedlevica ob dvigu telesa iz ležečega v stoječ položaj), slabost s siljenjem na bruhanje, bolečine v želodcu, suha usta, blage in prehodne motnje spanja, omotičnost in razpoloženjske motnje. opozorila: posebna previdnost je potrebna pri bolnikih z razjedo želodca ali dvanajstnika, nestabilno hipertenzijo, aritmijo, hudo angino pectoris in psihozo odmerjanje: 5-10 mg/dan (zjutraj ali deljeno zjutraj in zgodaj popoldne); pri kombiniranem zdravljenju z levodopo njen odmerek lahko zmanjšamo

17

AZILECT 1 mg tablete razagilin

delovanje : močan, ireverzibilni selektivni inhibitor MAO-B, ki lahko povzroča povišanje izvencelične ravni dopamina v striatumu. indikacije: zdravljenje idiopatske Parkinsonove bolezni (PB) kot monoterapija (brez levodope) ali kot dodatna terapija (z levodopo) pri bolnikih z nihanji končnih odmerkov. kontraind: bolniki s hudo jetrno insuficienco; sočasno zdravljenje z drugimi inhibitorji monoaminooksidaze (obstaja tveganje za nastankom hipertenzivnih kriz) neželjeni uč.: glavobol, sindrom gripe, občutek slabosti in neugodja; bolečine v vratu alergične reakcije, zvišana telesna temperatura, angina pektoris, anoreksija, bolečine v sklepih, depresija, siljenje na uriniranje. interakc.: sočasni uporabi razagilina in fluoksetina se je potrebno izogibati , zdravil proti prehladu, ki vsebujejo efedrin ali psevdoefedrin. odmerjanje: peroralno v odmerku 1 mg enkrat dnevno, z ali brez levodope. Lahko se jemlje s hrano ali brez nje.

18

Drugi dopaminergiki

COMTAN 200 mg, filmsko obložena tableta entakapon

delovanje: inhibitor katehol-O-metiltransferaze (COMT) encima, ki sodeluje pri metabolizmu dopamina in levodope. Uporabljamo ga skupaj z levodopo, da preprečimo razgradnjo te učinkovine preden doseže možgane . indikacije: zdravljenje Parkinsonove bolezni pri bolnikih, pri katerih je ob vsakem naslednjem odmerku levodope učinek kratkotrajnejši (ugašanje učinka) in pri katerih zaradi tega pride do precejšnjega nihanja izraženosti simptomov Parkinsonove bolezni. kontraind.: preobčutljivost na entakapon, antidepresivi, jetrna okvara, nosečnost in dojenje. interakcije: entakapon zveča učinek izoprenalina, adrenalina, dopamina in apomorfina; ovira absorpcijo železa neželeni uč.: nehoteni gibi (diskinezija), slabost, poslabšanje simptomov bolezni, obarvanje seča (je nevaren pojav), omotica, driska, bolečine v trebuhu, zaprtje in suha usta. odmerjanje: 200 mg entakapona z vsakim odmerkom levodope

19

20

21

22

23

24

25