Leitlinienreport zur S2e Leitlinie „Rehabilitation der ... · beeinflusst. Am häufigsten ist ein Infarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media. Dann ist die Halbseitenlähmung

Leitlinienreport zur S2e-Leitlinie 080-004: Leitlinienreport zur S2e Leitlinie „Rehabilitation derMobilität nach Schlaganfall (ReMoS)“ aktueller Stand: 09/2015

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publiziert bei:

AWMF-Register Nr. 080/004m Klasse: S2e

Leitlinienreport zur S2e Leitlinie „Rehabilitation der Mobilität nach

Schlaganfall (ReMoS)“

1 Geltungsbereich und Zweck

1.1. Gesamtziel der Leitlinie

Die nachfolgende Leitlinie beschäftigt sich mit folgenden Leitfragen:

1.Welche Rehabilitationsmaßnahmen führen nachgewiesenerweise bei Patienten mit einem

Schlaganfall oder einer Hemiparese nach Schlaganfall zu einer Verbesserung der

a) Gehfähigkeit

b) Stand- und Gangsicherheit (Sturzrisiko, Balance)

c) Gehgeschwindigkeit und/oder Gehstrecke?

2. Welche Rehabilitationsmaßnahmen können zur Verbesserung der obengenannten

Zielparameter empfohlen werden?

1.2 Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas

Eine Störung der Mobilität ist eine der häufigsten Folgen eines Schlaganfalls. Circa 260 000 Personen

erleiden pro Jahr in Deutschland einen Schlaganfall (Daten für das Jahr 2008 in Heuschmann et al.,

2010). Bei ungefähr 80% der Patienten findet sich ein sensomotorisches Defizit einer Seite (Rathore

et al., 2002; Warlow et al., 2008), bei ca. 2/3 der Patienten ist zumindest initial die Mobilität gestört

(Jorgensen 1995; Shaughnessy 2005). Fast alle Patienten mit einer solchen Störung geben das

Wiedererlernen des Gehens als ein Hauptziel für die Rehabilitation an.


2

Das genaue Schädigungsmuster wird dabei entscheidend von dem Ort und der Größe der Läsion

beeinflusst. Am häufigsten ist ein Infarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media. Dann ist

die Halbseitenlähmung meist brachiofacial betont und für eine Verbesserung der Beinfunktion und

damit für das Wiedererlernen des Gehens besteht eine bessere Prognose als für die Rückkehr der

Armfunktion. Sowohl für supratentorielleLäsionen, als auch für Läsionen im Bereich des Mittelhirns

und des Hirnstamms sind der genaue Läsionsort und das daraus resultierende Ausmaß der

Schädigungen prognostisch entscheidend.

Klinisch bedeutsam ist zudem die Dauer der Paresen und der Funktionsstörungen. Der größte Teil der

funktionell bedeutsamen Erholung ist nach drei bis sechs Monaten abgeschlossen. Wenn es daher in

den ersten drei bis sechs Monaten nicht zu einer deutlichen Besserung der Beinmotorik gekommen

ist und ein Gehen mit Hilfe nicht möglich geworden ist, so ist die Prognose für das Erlernen des

selbstständigen Gehens leider schlecht (Kwakkel et al., 2006; Kwakkel&Kollen, 2013).

Ein weiterer kritischer Punkt ist das Ausmaß der Vorschädigungen: vorangegangene Schlaganfälle,

orthopädische Erkrankungen, Amputationen und Prothesenversorgung können genauso das

Wiedererlernen des Gehens erschweren wie schwere Einschränkungen der kardiopulmonalen

Belastbarkeit oder fortschreitende Tumorerkrankungen.

Die klinische Erfahrung hat gezeigt, dass therapeutische Interventionen nicht zu allen Zeiten nach

einem Schlaganfall gleich wirksam sind. Um die differentielle Wirksamkeit der Interventionen besser

zu erfassen, haben wir in dieser Leitlinie ihre Wirksamkeit jeweils im akuten, subakuten oder

chronischen Stadium nach Schlaganfall erfasst. Für die Zwecke der nachfolgenden Leitlinie wurden

die Zeitpunkte 3 Wochen bzw. 6 Monate als Grenzen zwischen den Behandlungsphasen akut –

subakut – chronisch definiert.

1.3. Zielorientierung der Leitlinie

Da in der Leitlinie keine Einschränkung der Form der rehabilitativen Interventionen zur Verbesserung

des Stehens und Gehens gemacht wurde, war es auch auf Grund des Umfangs der gefunden Studien

notwendig, die Zielkriterien auf funktionell relevante Parameter zu beschränken, Die Auswahl und

Einstufung der Zielparameter erfolgte zunächst in einer ausführlichen Zwischenanalyse von 204

Referenzen (Publikationszeitraum April 2004 – Oktober 2006). Die Einstufung der Zielparameter

wurde im Konsens der Leitliniengruppe auf die folgenden klinisch relevanten Punkte beschränkt:


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- Gehfähigkeit (keine Symmetriedaten)

- Sturzgefahr / Stürze / Frakturen / klinische Skalen zur Standsicherheit (nicht

posturographische Parameter)

- Gehgeschwindigkeit (nicht Kadenz, Schrittlänge etc.)

- Ausdauer bezogen auf die Strecke (nicht metabolische Parameter oder PCI)

Aus dieser Klassifizierung ergibt sich dann auch die Gliederung der nachfolgenden Leitlinie nach

Zielkriterien. Explizit nicht berücksichtigt werden allgemeine motorische Skalen wie Fugl-Meyer

Assessment, Rivermead Motor Assessment oder auch Gesamt-ADL Skalen wie Barthel-Index, FIM etc.

Auch wurden Arbeiten zur Intervention, die ausschließliche Ergebnisse auf „noch physiologischen“

Parametern (Muskelkraft, kinematische Parameter) erfasst, nicht in die Leitlinie eingeschlossen.

Die verschiedenen eingeschlossenen Assessments und deren Zuordnung zu den Zielkriterien der

Leitlinie sind in den nachfolgenden Tabellen dargestellt.

TABELLE 1.: ZIELKRITERIUM GEHFÄHIGKEIT

Nr. Zielkriterium Anmerkung

1. Chedoke McMaster DisabilityInventory Subtest aus dem Chedoke McMaster Stroke Assessment

2.FunctionalAmbulatoryCategory (FAC)

FunctionalAmbulationClassification (FAC)

existiert in zwei Skalierungsvarianten (0 bis 5 bzw. 1 bis 6)

3. Gehfähigkeit mit 4-Punkt-Stock Dichotom

4. Need for assistive device (during gait)

5. “Nonfunctional ambulation” Dichotom, COVS Ambulation Subscore< 4

6. Walking Impairment Questionnaire

7. Clinical Outcomes Variable Scale COVS Ambulation Subscore

8. Elderly Mobility Scale


4

9. Rivermead Mobility Index (RMI)

10. „key mobility milestones“ standing / 10 paces / 10 meters

11. Disability Inventory

12. Functional Independence Measure (FIM)

13. Barthel-Index, abgeleiteter Ambulation Subscore

14. FIM, abgeleiteter „locomotion“ Score bzw.LocomotionSubtests

15. FIM Item mobility

16. Mobility/Home and Mobility/Community items als Skalen der Gehfähigkeit

17. ability to walk at 0.8 m/s or more

18. Kategorie “Ambulation” des Sickness Impact Profile

19. Hilfsmittelgebrauch (Orthese, Stock, Rollator)

20. ambulation score Gladstone et al., 2006

21. non-functional ambulation score Gladstone et al., 2006

22. Demeurisse Score

23. selbstdefinierten Skala der Gehfähigkeit Ducarne et al., 1986

24. WAQ (Walking abilityquestionnaire) Yang et al., 2008

25. modifiedmotorassessmentchart Lindmark&Harin, 1988


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TABELLE 2.: ZIELKRITERIUM GEHGESCHWINDIGKEIT


1. Maximale Geschwindigkeit Laufbandtest

2. Gehgeschwindigkeit dichotom Schwelle 0,8 m/s

3. Geschwindigkeit Treppensteigen Zeit für 10 stufige Treppe, teilweise auf und ab

4. Cycle time? Gaitcycle?

5. 10 Meter Gehtest / 30 FussGehtestunterschiedliche Instruktionen wie komfortabel oderMaximal

6. Gehtest über andere Distanzen 5m, 5,5m, 6m, 7,5m, 8m, 10m, 50 ft (= 15,24 m), 20m etc.

7. Emory Functional Ambulation Profile (EFAP) Gehtest in 5 verschiedenen Umgebungen

8. Modified Emory Functional Ambulation Profile (mEFAP)

9. Selbsteinschätzung Sicherheit (self-confidence) Gehtests auf 5-Punkte Skala

10. self-selected walking speed in m/s

TABELLE 3: ZIELKRITERIUM GEHSTRECKE


1. 6 Minuten Time-Walking Test

2. adapted six-minute walk test

3. Gehstrecke andere Zeitintervalle 2 Minuten, 2, 5 Minuten, 3 Minuten

4. Maximal distance until fatigue (MDUF)


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TABELLE 4: ZIELKRITERIUM BALANCE


1. „activity specific balance confidence scale“?

2. Balance Confidence Scale

3. Berg Balance Scale

4. Timed up and go Test

5. Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS)

6. Stürze bzw. Stürze, die zu einer Fraktur / Folgeverletzung führen

7. Femurfrakturen

8. Tinetti Balance Scale

9. Standing balance test nach Bohannon

10. activities-specific balance confidence scale

11. Zahl der Stürze

12. Balance Score des Fugl-Meyer Tests

13. Aufstehzeit

Prinzipiell wird anhand der Skalen unterschieden zwischen Gehgeschwindigkeit (bei einer

vorgegebenen Strecke als Gangparameter) und Gehstrecke (bei einer vorgegebenen Zeit) eher als

Ausdauerparameter, auch wenn diese Trennung nicht bis in das letzte Detail scharf ist. So misst

beispielsweise ein 2 min-Gehtest und ein 30 m-Gehtest ähnliche Leistungen. Diese Inkonsistenzen

wurden dann bei der Generierung der Empfehlung berücksichtigt.

Aus den verschiedenen Zielkriterien kann grob auch der Betroffenheitsgrad der Patienten abgeleitet

werden. So sind beispielsweise Patienten, bei denen die Verbesserung der Gehfähigkeit untersucht


7

wurde, in der Regel schwerer betroffene Patienten. Allerdings kamen Skalen zur Gehfähigkeit an sich

auch bei mittelschweren und leichter betroffenen Patienten zum Einsatz. Skalen zur Stand- und

Gangsicherheit wurden vor allem bei mittelschweren Patienten mit einer bereits teilweise erlangten

Standfähigkeit angewandt. Untersuchungen zur Intervention der Gehgeschwindigkeit und –strecke

können naturgemäß nur bei leichter betroffenen Patienten durchgeführt werden, die bereits (ggf.

mit Hilfe) gehfähig waren (vergleichbar mit FAC 3 – 5 auf der Skala 0-5). Die unterschiedlichen

Decken- und Bodeneffekte der einzelnen Skalen führen ebenfalls auch zu einer Abwertung der

Studien (s. u.).

Für die Leitlinie erfolgt eine getrennte Betrachtung von gehfähigen und nicht-gehfähigen Patienten.

Falls der Parameter FAC (FunctionalAmbulationCategory; Skala 0 - 5) in der Baseline-Messung

erhoben wurde, so wurden Patienten mit einem FAC von 0 - 2 als initial nicht gehfähig eingestuft,

sofern nicht durch die Autoren eine andere Festlegung getroffen wurde.

Ein Problem stellt die Behandlung von Gehgeschwindigkeit und Gehstrecke bei initial nicht

gehfähigen Patienten dar, hier werden für die Statistik unterschiedliche Verfahrensweisen

angewandt: Einige Studien setzen die Ganggeschwindigkeit auf einen kleinen Zahlenwert (z. B. 0

m/s), andere betrachten nur den Endwert unter Ausblendung der Anzahl der initial gehfähigen

Patienten. Weitere Studien betrachten nur die nachher gehfähigen Patienten, in einigen Studien

wurde zudem eine Benutzung von Hilfsmitteln zugelassen. Dies wurde in der Empfehlungsfindung

berücksichtigt. Auch hier gelten die Festlegungen zur Gruppengröße (Ausschluss bei Gruppengröße

unter 10 Patienten/Gruppe, Abwertung bei Gruppengröße unter 20/Gruppe).

In der Regel werden bei den Skalen die finalen Werte miteinander verglichen. Eine Alternative

besteht in der Betrachtung der Verbesserungen. Die Zielkriterien werden unabhängig voneinander

behandelt, da Interventionen u.U. zu unterschiedlichen Effekten führen. Diese Erwägungen sind bei

der Betrachtung der einzelnen Interventionen berücksichtigt.

Bei dem Zielkriterium Gehgeschwindigkeit gelten folgende Festlegungen:

Wird über verschiedene Ganggeschwindigkeiten berichtet, ist eine Verbesserung der maximalen

Ganggeschwindigkeit in der Wertigkeit höher anzusehen als eine Verbesserung der komfortablen

Ganggeschwindigkeit.


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Bezüglich der klinischen Relevanz der Geschwindigkeit wird sich auf die Perry-Klassifizierung der

Gehfähigkeit im 10 m-Gehtest bezogen (Perry et al., 1995):

* 0,26 – 0,4 m/s: unrestrictedhomemobility

* > 0,4 m/s: limited communitymobility

* > 0,8 m/s: slowunrestrictedcommunityambulation

Der kleinste detektierbare Unterschied wird in der Literatur mit 0,18 m/s angegeben (Flansbjer et al.,

2005). Andere Autoren beschreiben gleichzeitig die minimal klinisch relevanten Unterschiede (MCID -

minimal clinicalimportantdifference) mit 0,16 m/s (Tilson et al., 2010) bzw. 0,2 m/s (Perry et al.,

1995).

Bei einzelnen Assessments wurde Folgendes berücksichtigt:

1. Auch Subskalen validierter Komplettskalen werden akzeptiert wenn sie explizit die oben

ausgeführten Aspekte adressieren (z.B. Mobilitäts-Item des Barthel-Index). Die Benutzung

dieser Skalen führt jedoch ggf. zur Abwertung der methodischen Qualität (s.u.).

2. Selbst generierte Skalen werden eingeschlossen, wenn eine klare Zuordnung zum

Zielkriterium abzuleiten ist.

3. Timed Up and Go ist eine kombinierter Test (Aufstehen + 3 m Gehen + Drehen + 3 m Gehen +

Hinsetzen), bei dem allerdings die Balance im Vordergrund steht. Für dieses Zielkriterium ist

er auch ursprünglich entwickelt worden. Die im Rahmen dieses Test miterfasste

Gehgeschwindigkeit ist dem nachgeordnet, daher wird der TimedUp an Go-Test als Kriterium

der Kategorie Balance behandelt und nicht der Geschwindigkeit.

4. Das Rivermead Motor Assessment – SubskalaGrossFunction (RMA-GF) ist vermutlich doch

eher ein Maß für Gehfähigkeit als der Rivermead Mobility Index. In der aktuellen Version der

Leitlinie wird nur der RMI berücksichtigt, für ein späteres Update kann ggfs. auch RMA-GF

mit aufgenommen werden.

5. Es gibt 2 verschiedene Skalen aus der Emory-Umgebung, das Emory-FunctionalAmbulation

Profile (Wolf et al., PhysTher 1999) misst die Gehgeschwindigkeit in 5 verschiedenen


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Umgebungen, bei Nutzung von Hilfsmitteln (z. B. Orthese) werden die Zeiten mit festen

Faktoren multipliziert. Dies ist unterschiedlich vom ModifiedEmoryFunctionalAmbulation

Profile (Baer& Wolf, Stroke, 2001), das auch Walker Assessment einschließt und mit einer

Balance-Skala validiert wurde. Für diese Leitlinien werden beide Skalen weiter unter der

Gehgeschwindigkeit berücksichtigt.

1.4. Patientenzielgruppe

Patienten nach Schlaganfall, deren Mobilität gestört ist und deren Ziel das Wiedererlernen des

Gehens ist.

1.5. Versorgungsbereich

Stationäre, rehabilitative, und ambulante Versorgung (Krankenhäuser, Rehakliniken, ärztl. und

therapeutische Praxen)

1.6. Anwenderzielgruppe / Adressaten

Neurorehabilitativ tätiger Arzt, Therapeuten (Physiotherapeut, Sporttherapeut), Patient/Angehörige;

Information für Ärzte der Gebiete Allgemeinmedizin, physikalische und rehabilitative Medizin,

Geriatrie

Zusammensetzung der Leitliniengruppe:

Im Rahmen der S2e-Leitlinien-Arbeit bildeten in der Neurorehabilitation tätige Ärzte (Neurologen)

und Physiotherapeuten die engere Arbeitsgruppe. Diese Arbeitsgruppe bestand aus folgenden

Personen (in alphabetischer Reihenfolge):

C. Dohle (Neurologe, Berlin)

J. Quintern (Neurologe, zunächst Bad Aibling, dann Loipl / Bischofswiesen)


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S. Saal (Physiotherapeutin, Gesundheitswissenschaftlerin, Halle)

R. Thelen (Leitlinienbeauftragte des Zentralverbandes der Physiotherapeuten (ZVK) = Physio

Deutschland, Wremen/Köln)

K.M. Stephan (Neurologe, Meerbusch)

H. Wittenberg (Physiotherapeutin, Meerbusch)

Angeben zu möglichen Interessenkonflikten finden sich im Abschnitt 5.2..

Die Gesamtleitliniengruppe der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation (DGNR)

wurde zunächst von Prof. Dettmers, Konstanz und seit 2014 von Prof. Platz, Greifswald geleitet.

Patientenvertreter waren an der Erstellung der Leitlinie nicht beteiligt.

3 Methodische Exaktheit

3.1. Prinzipielles Vorgehen

In der Erstellung der Empfehlungen dieser Leitline wurde wie folgt vorgegangen:

1. Systematische Literatursuche nach definierten Kriterienunter Berücksichtigung der

Schlüsselfragen

2. Bewertung der Einzelarbeiten

3. Zusammenfassung von Einzelarbeiten zu einer Fragestellung und Bewertung der

Ausgangsqualität der Evidenz

4. Kritische Zusammenfassung unter Berücksichtigung von Angemessenheit und Direktheit der

Evidenz, resultierend in einer finalen Qualität der Evidenz (GRADE Schema)

5. Praktische Abwägung (z. B. Risiko des Therapieverfahrens) und daraus Generierung einer

Empfehlung.


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ABBILDUNG 1: VON DER EINZELSTUDIE ZUR EMPFEHLUNG

3.2. Formulierung von Schlüsselfragen:

Die Leitlinie beschäftigt sich mit folgenden Leitfragen:

Welche Rehabilitationsmaßnahmen führen nachgewiesenerweise bei Patienten mit einem

Schlaganfall oder einer Hemiparese nach Schlaganfall zu einer Verbesserung der

a) Gehfähigkeit

b) Stand- und Gangsicherheit (Sturzrisiko, Balance)

c) der Gehgeschwindigkeit und/oder Gehstrecke

Dabei ist diese Leitlinie streng nach Zielkriterien orientiert (siehe dort). Der Grund einer

Einschränkung beispielsweise der Gehgeschwindigkeit (nicht nur Paresen, sondern auch sensible

Störungen, Neglect Gleichgewichtsdefizite etc.) wird nicht unterschieden, solange es sich

ausschließlich um Folgen nach einem Schlaganfall handelt.


12

3.3. Verwendung existierender Leitlinien zum Thema

In der Erarbeitung der Empfehlungen wurden auch andere nationale und internationale Leitlinien aus

dem Bereich der Schlaganfallversorgung berücksichtigt, sofern diese Leitlinien sich den denselben

Interventionen widmeten. Zur Ermittlung dieser Leitlinien fand neben einer allgemeinen

Internetrecherche eine systematische Suche im Guidelines International Network (http://www.g-i-

n.net/) und in Nationalen Leitlinienportalen (National Guideline Clearinghouse, AWMF, SIGN, NICE

etc.) statt. Die Suche fand unter den unten Aufgeführten PICO-Kriterien statt (siehe Tabelle 5). Mit

den Suchbegriffen ‚stroke‘ und ‚stroke rehabilitation‘ konnten insgesamt 77 Leitlinien (bis 2012)

ermittelt werden. In die nähere Betrachtung kamen insgesamt zehn nationale und internationale

Leitlinien aus Deutschland, Kanada, Neuseeland, den Niederlanden, Australien, Malaysia und

Großbritannien. In allen näher betrachteten Leitlinien wurde die Behandlung nach Schlaganfall im

Allgemeinen von der Akutphase bis zur Rehabilitation betrachtet. Und auch wenn verschiedene

Empfehlungen für den Bereich untere Extremitäten für diese Leitlinie relevant waren, so war eine

direkte Übernahme von Empfehlungen nicht möglich, da die vorliegende Leitlinie Empfehlungen zu

Interventionen bezüglich spezifischer Zielparameter gibt, während in den gesichteten Leitlinien die

Empfehlungen nicht nach Zielparameter differenziert waren.

3.4. Systematische Literaturrecherche

Die systematische Recherche orientierte sich an folgenden Leitfragen:


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TABELLE 5: PICO-FRAGESTELLUNG

P Patients Führt bei Patienten mit einem Schlaganfall oder einer Hemiparese nach Schlaganfall

I Intervention die spezifische rehabilitative Therapie (Physiotherapie, Ergotherapie, Physikalische

Therapie, Akupunktur, Elektrostimulation, Maschinen-assistierte Gangtherapie,

Laufbandtraining, Biofeedback-Therapie, Implantation medizinischer Geräte, Injektion

von Botulinum-Toxin, Orthesenversorgung und andere rehabilitative Therapie)

C Comparison in unterschiedlicher Dosierung oder bei unterschiedlichen Inhalten

O Outcome zu einer Verbesserung der Kraft oder der Beweglichkeit in den unteren Extremitäten

oder zu einer Verbesserung der Balance, des Gehens, der Mobilität, oder zur einer

Verringerung der Zahl der Stürze?

Durchführung der Literatursuche

Die Suche erfolgt mit dem Programm Reference Manager in Medline (Pubmed), PEDro, Cochrane

Library. Die letzte systematische Suche erfolgte am 25.06.2012. Der PICO-Suchalgorithmus enthielt

für alle genannten Datenbanken gleiche Begriffe, jedoch war je nach Version der Internet-Datenbank

eine syntaktische Veränderung des Such-Terms notwendig. Besonders bei Pubmed änderte sich die

interne Suchmaschine offensichtlich mehrmals erheblich. Daher ging jeder Literatursuche mehrere

Testsuchen mit orientierender Sichtung der Ergebnisse und Anpassung des Suchalgorithmus voraus.

Der bei der letzten Suche in Pubmed verwende PICO-Suchalgorithmus war:


14

TABELLE 6: PICO-SUCHALGORITHMUS

P Patients (cerebrovascular accident OR stroke OR cerebrovascular disorders OR hemiplegia

OR hemiplegic OR hemiparetic OR hemiparesis)

AND

I Intervention

&

C Comparison

(rehabilitation OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR

physical therapy modalities OR physical therapy methods OR training OR learning

OR durable medical equipment OR botulinum toxin OR electric stimulation therapy

OR biofeedback OR treadmill OR bracing OR orthosis OR orthotic OR acupuncture

OR robotics OR therapy[MeSH Terms])

AND

O Outcome (leg OR lower extremity OR lower extremities OR gait OR walking OR ambulation

OR locomotion OR mobility OR posture OR balance OR standing OR cycling OR

transfer OR falls OR range of motion)

AND

Type of StudyLimits „Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Controlled ClinicalTrial“

Der Suchalgorithmus basierte auf dem bei der Leitlinie für die obere Extremität verwandten (Platz

&Roschka, 2009). Auf der Basis einer umfangreichen Test-Suche waren jedocheinige Änderungen des

Suchalgorithmus erforderlich, um die nötige Sensitivität und Spezifität der Suche für die Zielsetzung

dieser Leitlinie zu erzielen:

Die unteren Extremitäten (Begriffe „leg“ und „lowerextremities / extremity“) wurden nicht

bei den Patientencharakteristika UND-verknüpft eingefügt, sondern beim Outcome im Sinne

eines positiven therapeutischen Effektes auf die unteren Extremitäten mit OR-Verknüpfung.


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Dies ist dadurch begründet, dass in den Publikationen in der Regel die Begriffe „leg“ bzw.

„lowerextremity“ nicht zur genaueren Charakterisierung der Patienten verwendet werden

und daher durch die UND-Verknüpfung ein großer Teil der relevanten Publikationen nicht

berücksichtigt worden wäre.

Die Fokussierung auf die unteren Extremitäten war weder durch die Patientencharakteristik

(s.o.) noch durch die Eingabe der therapeutischen Interventionen zu erzielen. Daher wurde

die PI-Suche auf eine PIO-Suche d.h. mit Suche nach spezifischen Outcome-Begriffen für die

unteren Extremitäten wie Balance, Gehen, Mobilität, Stürze erweitert.

Um auch Studien zu Therapien zu finden, die nicht zu den etablierten Standard-Therapien in

der stationären Rehabilitation zählen und daher nicht explizit im Such-Term aufgeführt sind,

wurde auch die Oberbegriffe „rehabilitation“ und „therapy“ im Such-Term bei den

Interventionen verwendet.

Bei der Art der Studien wurden entsprechend dem Vorgehen bei Cochrane Reviews auch

randomisierte Cross-over Studien berücksichtigt, welche durch die Formulierung der „Limits“

ebenfalls bei der Suche gefunden wurden.

Durch die systematische Suche wurden nach Entfernung der Dubletten 1509 Einträge gefunden.

Durch die sehr offene Suche wurden auch viele für die Rehabilitation nicht relevante Arbeiten

gefunden (siehe 3.5.), die nachträglich „von Hand“ aussortiert werden mussten. Neben den durch die

systematische Suche gefundenen Studien kamen noch weitere Studien dazu, welche z.B. aus Reviews

extrahiert wurden oder von den Mitgliedern der Leitliniengruppe durch das Studium der aktuellsten

Literatur gefunden wurden. Die Zahl der Arbeiten ist unter 3.5. (Abbildung 2) dargestellt.

3.5. Auswahl der Evidenz

Eingeschlossene Interventionen

Es wurdeeine bezüglich Interventionen offene Literatursuche („rehabilitation“, „therapy“)

durchgeführt, die Referenzen nur nach Zielkriterien und Patientenkollektiv selektierte. Dabei wurden

auch Studien gefunden, bei denen dieses Zielkriterium nicht primär intendiert war und ein plausibler,

spezifischer Wirkmechanismus nicht unmittelbar hergestellt werden kann. So fanden sich


16

beispielsweise Interventionen, die primär die obere Extremität adressierten, bei denen aber eine der

genannten Zielkriterien mit erhoben wurde.

Das Ziel dieser Leitlinie ist jedoch - analog zu der zuvor publizierten von Platz und Roschka - die

Untersuchung von Effekten einer rehabilitativen Therapie (wie Physiotherapie, Ergotherapie,

Akupunktur, Elektrostimulation, Robot-assistierte Therapie, Biofeedback-Therapie, Medikation) mit

einem Ziel einer Verbesserung der Funktion der unteren Extremität. Daher wird untersucht, ob es

mindestens eine Studie gab, in der diese Intervention als Primärintervention untersucht wird. War

dies gegeben, wurde der Effekt der Intervention auch in den Studien berücksichtigt, in denen diese

Intervention als Kontrollintervention behandelt wird. Nicht berücksichtigt wurden auch Studien, die

rein akutmedizinische Aspekte wie Gefäßinterventionen oder Hirnödemtherapie beinhalteten.

Eingeschlossene Studien

Eingeschlossen wurden folgende Studien:

• randomisierte, kontrollierte Studien,

• randomisierte Cross-over Studien (nur erste Phase berücksichtigt)

• systematische Reviews und

• Metaanalysen.

Eingeschlossen wurden nur Artikel in englischer und deutscher Publikationssprache an erwachsenen

Schlaganfall-Patienten.

Randomisierte, kontrollierte Studien

Bei crossover-Studien wurden nur die Resultate der ersten Periode berücksichtigt, in

Übereinstimmung mit der AWMF. Studien wurden ausgeschlossen, falls kein

Zwischengruppenvergleich dargestellt war.

Kritisch für Einschluss in die Leitlinie war die Gruppengröße, da kleine Fallzahlen leicht zu einer

unangemessenen Verzerrung der Ergebnisse führen könnten. Daher wurden prinzipiell randomisierte

Studien mit weniger als 10 eingeschlossenen Patienten pro Gruppe für die Fragestellung nicht


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berücksichtigt. Studien mit weniger als 20 eingeschlossenen Patienten pro Gruppe wurden in der

Oxford-Bewertung der Einzelarbeit (vgl. Center forEvidenceBasedMedicine 2009) auch bei sonst

guter Qualität von „1b“ auf „1b-„ abgewertet (was einer Qualität von „2b“ entspräche).

Da nicht für alle Interventionen ausreichend Arbeiten der gewünschten Qualität vorlagen, wurden

folgende Ausnahmen diese Regel definiert:

• Lagen zu einer Intervention mehrere „kleine“ Studien mit weniger als 10 Patienten pro

Gruppe vor, aber eine Metaanalyse mit mehr als 10 Patienten pro Gruppe, dann wird die

Metaanalyse bewertet.

• Lag zu einer Intervention keine „größere“ Arbeit vor mit mehr als 10 Patienten pro Gruppe

vor, aber eine oder mehrere kleinere Studien mit weniger als 10 Patienten pro Gruppe, dann

wurden die „kleinen“ Studien in der Arbeit der Leitlinie mit berücksichtigt.

Bei Veröffentlichung nur eines Studienprotokolls, Abstracts etc. erfolgt keine weiterführende

Recherche bei den Autoren dieser Studien.

Arbeiten, die nicht im Original vorliegen (z. B. Zitat im Cochrane Review) konnten ebenfalls

eingeschlossen werden, falls aus dem Review ausreichend Daten extrahierbar waren (dann als „2b“

Studie). Falls keine ausreichenden Daten vorhanden waren, wurden diese nicht eingeschlossen.

Generell wurden in Studien die Trainingseffekte der ausgewählten Interventionen berücksichtigt als

Effekte nach Anwendung der Intervention in zwei vergleichbaren Patientengruppen über eine

bestimmte Zeit. Bei der Anwendung von Hilfsmitteln (z.B. Orthesen) wurden aber auch direkte

Effekte durch Benutzung dieses Hilfsmittels in ein und demselben Patienten untersucht.Diese

wurden dann ebenfalls berücksichtigt.

Reviews

Systematische Reviews wurden nur dann selbst bewertet, wenn sie der konkreten Fragestellung

entsprachen und detaillierte Angaben von Daten und z. B. Angabe von Effektgrößen beinhalteten.

Ansonsten wurden nach Möglichkeit die im Review enthaltenen Originalarbeiten bewertet.

Bei Meta-Analysen stellt sich das unterschiedlich dar. Wenn Meta-Analysen nur Studien enthielten,

die die Einschlusskriterien betreffen, wurde nur die Meta-Analyse bewertet, nicht diese


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Einzelstudien. Wenn auch andere Studien enthalten waren, wurden nur die Einzelstudien bewertet,

das Review aber ggfs. zur unterstützenden Argumentation herangezogen. Dieses Vorgehen ist leicht

abweichend von dem in der Leitlinie zur motorischen Rehabilitation der oberen Extremität von Platz

und Roschka 2009, die Meta-Analysen komplett einschlossen, sobald eine der Teilstudien die

Einschlusskriterien erfüllte.

Zahl der eingeschlossenen Studien

Insgesamt wurden für unter Berücksichtigung der o.g. Kriterien für diese Leitlinien 199 Arbeiten,

davon 188 Studien und 11 systematische Übersichtsarbeiten berücksichtigt.

ABBILDUNG 2: FLOWCHART NACH PRISMA


19

3.6. Bewertung der Evidenz

3.6.1. Bewertung der Einzelarbeiten

3.6.1.1. Systematische Datenextraktion und Methodenbewertung

Zunächst wurde jede einzelne Studie unabhängig von der Leitlinienfragestellung bewertet.

Bewertungsbögen

Für jede einzelne Quelle wurde ein Bewertungsbogen ausgefüllt. In diesem wurden strukturiert die

Kernelemente der untersuchten Interventionen, Zielkriterien, Studienpopulation (einschließlich der

eingeschlossen undnach Randomisierung ausgeschiedenen Patienten) und des Studiensettings

erfasst. Darüber hinaus wurde die interne Validität der Studie anhand von 12 Fragen beurteilt:

1. Wurden die Probanden den Gruppen randomisiert zugeordnet?

2. Waren die Probanden und Untersucher bezüglich der Zuordnung verblindet?

3. Wurde die Randomisierung geheim gehalten (allocationconcealment)?

4. Wurde ein prospektives Design verwendet?

5. Wurden die Ein-/ und Ausschlusskriterien eindeutig definiert?

6. Waren Interventions- und Kontrollgruppe zu Studienbeginn vergleichbar?

7. Wurden die Zielkriterien der Studie eindeutig definiert und adäquat erhoben?

8. Wurden die Gruppen, mit Ausnahme der Prüf-Intervention, gleich behandelt?

9. Wurden Nebenwirkungen dokumentiert?

10. Wurden alle Probanden in der Gruppe ausgewertet, der sie ursprünglich

11. zugeordnet waren (intention-to-treat-Regel)

12. Wurden adäquate Follow-Up Untersuchungen durchgeführt?


20

13. Rechtfertigen die Ergebnisse die Schlussfolgerungen?

Nach Diskussion der oben angegebenen Punkte kommt die Gruppe letztendlich zu einer

übereinstimmenden Gesamtbeurteilung der Gesamtvalidität (++, +, -, --) der jeweiligen Studie.

Zuletzt wird die ableitbare Empfehlung formuliert. Diese kann eventuell auch von der Interpretation

des Autors abweichen.

3.6.1.2. Einstufung nach Oxford

Die Kriterien der Studienmethodik bestimmen die Validität einer Studie und damit auch die

Einstufung nach Oxford.

Verwendet wurde die Version 1 der CEBM Klassifikation von März 2009:

1a Systematische Übersichtsarbeiten (mit Homogenität) auf Basis randomisierter

kontrollierter Studien (RCT)

1b Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) (mit engem Konfidenzintervall)

2a Systematische Übersichtsarbeiten (mit Homogenität) auf Basis von

nichtrandomisierten kontrollierten Studien (CCT) und prospektiven Kohortenstudien

(inkl. RCTs niedriger Qualität; z. B. z. B. < 80 % follow-up)

2b Nicht-randomisierte kontrollierte Studien (CCT) oder prospektive Kohortenstudien

(inkl. RCTs niedriger Qualität; z. B. . < 80 % follow-up)

3a Systematische Übersichtsarbeiten (mit Homogenität) auf Basis von FallKontroll-

Studien, Querschnittstudien oder retrospektiven Kohortenstudien (inkl. CCTs und /

oder prospektiver Kohortenstudien niedriger Qualität)

3b Fall-Kontroll-Studien, Querschnittstudien oder retrospektive Kohortenstudien (inkl.

CCTs und / oder prospektiver Kohortenstudien niedriger Qualität)

4 Fallserien (inkl. Fall-Kontroll-Studien, Querschnittstudien oder retrospektiver

Kohortenstudien niedriger Qualität)


21

Aufgrund der Suchstrategie kommen für diese Leitlinie nur Studien der Klassifikation 1 und 2. Ein

einzelner, guter RCT ist regulär Klasse 1b. Eine Abwertung auf 2b erfolgt, wenn die Validität in den

Bewertungsbögen dieser Leitlinien(s.u.) nicht mindestens „+“ oder „++“ sind. Das

Abwertungskriterium „Nachbeobachtungsrate (engl.: Follow-Up) < 80%“ meint Zahl der in der

Studien verbliebenen Teilnehmer unmittelbar zum Ende der Intervention, nicht im längerfristigen

Follow-Up (Katamnese). Dieser Prozentzahl wird bei verschiedenen Kriterien unterschiedlich

gehandhabt. Oxford-Skala: <80%, Pedro-Skala: <= 85 %. Da die Bewertungsbögen an der Pedro-Skala

orientiert sind, wird 85 % angesetzt.

Aufgrund der hohen Streuungsbreite der hier erfassten Parameter wurde zudem festgelegt, dass

RCT’s, deren Fallzahl unter 20 lagen, auf 1b- abgewertet werden, dies entspricht der Oxford-

Interpretation eines weiten Konfidenzintervalls, analog der Abwertungsregelung für systematische

Reviews („besorgniserregende Heterogenität“). Diese Arbeiten („1b-„) liefern eine mittlere, nicht

hohe Ausgangsqualität der Evidenz.

Wichtig ist, dass die Beurteilung einer Qualität einer Studie unabhängig vom Kontext erfolgt.

Multiples Testen und die fehlende Unterscheidung zwischen primären und sekundären Zielkriterien

führt nicht automatisch zur Abwertung in der CEBM-Klassifikation, selbst wenn keine Bonferroni-

Korrektur erfolgte. Diese methodischen Unzulänglichkeiten wurden dann in der

zusammenfassenden Bewertung der Evidenz berücksichtigt (Grade). Auch ein Design als Add-on-

Studie ohne Placebo-Arm führt nicht zur Abwertung in Oxford, sondern kann ggfs. in der Grade-

Beurteilung berücksichtigt werden.

3.6.2. Zusammenfassung von Einzelarbeiten zu einer Fragestellung und Bewertung

der Ausgangsqualität der Evidenz

3.6.2.1. Definition der Fragestellung

Zur Generierung einer möglichst anwendbaren Empfehlung wurde versucht, die Studien möglichst

übergeordneten Therapieansätzen zuzuordnen. Diese Strukturierung hat unmittelbar Einfluss auf die

Evidenzbeurteilung und die Empfehlungen. So wurde beispielsweise bei verschiedenen

gerätegestützten Verfahren versucht, nicht jedes Industriemodell isoliert zu betrachten, sondern das


22

gemeinsame Wirkprinzip (z.B. Endeffektor versus Exoskeleton). Dabei ist zu berücksichtigen, dass

eine derartige Einstufung einem bestimmten Maß an Subjektivität unterliegt. Die gewählten

Klassifizierungen wurden jedoch in der Leitliniengruppe konsentiert.

Dieses Vorgehen führte teilweise dazu, dass Studien in verschiedenen Abschnitten dieser Leitlinie

mehrfach behandelt wurden. Ganz offensichtlich war dies der Fall bei Vergleichen zweier als wirksam

erachteter Interventionen oder mehrarmigen Studien. Dies trat jedoch auch auf, wenn eine

Intervention mehrere Wirkprinzipien kombiniert, z.B. Laufbandtraining, das sowohl über eine hohe

Repetition als auch als aerobes Ausdauertraining wirksam ist.

Über die Betrachtung von Einzelinterventionen hinaus wurden grundlegende Therapieprinzipien

definiert, die auch die Gliederung der nachfolgenden Leitlinie bilden:

• Konventionelles Gangtraining

• Gangtraining mit Hilfen

• Training zur Förderung von Kraft und Ausdauer

• Spezifisches Balancetraining

• Sensorische Feedforward-Stimulation ohne Feedback (außer Elektrostimulation)

• Feedback, Virtual Reality

• Kognitive Therapiestrategien

• Übergreifende physiotherapeutische Behandlungskonzepte

• Elektrostimulation (mittelbare Effekte)

• Hilfsmittel einschließlich Elektrostimulation (unmittelbare = direkte Effekte, für Orthesen

auch mittelbare Effekte)

• Zentrale Stimulation

• Medikamentöse Therapie


23

• Lagerung

• Organisation der Therapieeinheiten

• Übergreifende Organisationskonzepte

Diese Gliederung erlaubte auch eine übergreifende Diskussion möglicher Wirkprinzipien

3.6.2.2. Evidenztabellen

Zur Nachvollziehbarkeit der Empfehlungen dieser Leitlinie wurden die Kerndaten von Studien

gleicher Fragestellung in sogenannten Evidenztabellen zusammengefasst, und zwar getrennt für alle

vier Zielkategorien. Diese Evidenztabellen sind über die Homepage der DGNR (www.dgnr.de/)

abrufbar.

3.6.2.3. Zusammenfassende Bewertung aller Quellen zu einer Fragestellung

In einem ersten Schritt der zusammenfassenden Bewertung von Quellen wird die formelle

Ausgangsqualität der Evidenz für eine Fragestellung in der vierstufigen GRADE-Klassifikation

bestimmt, ausgehend von der der methodischen Qualität der Einzelstudien (Guyatt et al. 2008).

Durch die Beschränkung der Suchstrategie ist im Rahmen dieser Leitlinie nur eine hohe und mittlere

Ausgangsqualität der Evidenz möglich. Diese Klassifikation berücksichtigt allerdings noch keine

inhaltlichen Aspekte. Diese werden erst im nächsten Bewertungsschritt berücksichtigt.

3.6.3. Bewertung der finalen Qualität der Evidenz

Unter Einschluss der inhaltlichen Aspekte der Quellen erfolgt die zusammenfassende Bewertung der

Qualität der Evidenz nach GRADE. Hierbei wird Bezug auf die Ursprungsformulierungen genommen:


24

TABELLE 1: QUALITÄT DER EVIDENZ

Hohe Qualität Weitere Forschung wird sehr wahrscheinlich unser Vertrauen in dieAbschätzung des (Therapie-) Effektes bzw. der Prognose nichtbeeinflussen

Mittlere Qualität Weitere Forschung wird wahrscheinlich unser Vertrauen in dieAbschätzung des (Therapie-) Effektes bzw. der Prognose beeinflussenund könnte die Abschätzung ändern.

Niedrige Qualität Weitere Forschung wird sehr wahrscheinlich unser Vertrauen in dieAbschätzung des (Therapie-) Effektes bzw. der Prognose beeinflussenund wird die Abschätzung wahrscheinlich ändern.

Sehr niedrige Qualität Jede Abschätzung des (Therapie-)Effektes bzw. der Prognose ist sehrunsicher

Dabei bildet die Zahl und Qualität der unabhängigen Quellen den Ausgangspunkt, so dass folgende

Regeln für den Zusammenhang zwischen Evidenzklasse (Oxford) und die Abschätzung der Qualität im

Grade-Schema gelten:

1. ein RCT guter Qualität führt zu einer mittleren Qualität der Evidenz,

2. ein RCT mittlerer Qualität (abgewertet) führt zu einer niedrigen Qualität der Evidenz,

3. mehrere RCT mittlerer Qualität mit konsistenter Aussage führen zu einer mittleren

Qualität der Evidenz,

4. mehrere RCTs guter Qualität führen zu einer hohen Qualität der Evidenz.

Liegen mehrere Studien vor, aber lediglich aus einer Arbeitsgruppe, führt es ebenfalls zu einer

Abwertung

Die weitere Beurteilung und Bewertung erfolgt unter zusätzlichen Kriterien: Berücksichtigt wird die

Vergleichbarkeit der Studien, z. B. die Vergleichbarkeit der Studienpopulation, der Zielkriterien, der

Kontrollbedingung. Zudem erfolgt eine inhaltliche Bewertung, z. B. ob die Fragestellung der Studie

für die Fragestellung des entsprechenden Abschnitts anwendbar ist.


25

In der Regel wurde bei der Formulierung der finalen Qualität der Evidenz auf die oben aufgeführte

inhaltliche Definition zurückgegriffen. Formell kann dieser Schritt ausgehend von der Oxford-

Klassifikation - auch in Auf- und Abwertungsschritten quantifiziert werden, wie bei Platz & Quintern

2009 ausgeführt. So führt beispielsweise die Angabe einer Dosis-Wirkungs-Beziehung zu einer

Aufwertung um eine Stufe.

3.7. Formale Konsensfindung: Verfahren und Durchführung

siehe 3.8.

3.8. Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen – relevanten Outcomes

siehe 3.8.; potentiell ausgeprägte oder nicht reversible Nebenwirkungen wurden bei der

Generierung der Empfehlungen berücksichtigt. Der Grund für eine entsprechende

weitergehende „Abwertung“ wurde jeweils konkret benannt.

3.9. Formulierung der Empfehlungen und Vergabe von Evidenzgraden und/oder

Empfehlungsgraden

3.9.1. Generierung der Empfehlung:

Aus der Beurteilung der Qualität der Evidenz erfolgt im Konsensusverfahren unter Berücksichtigung

möglicher Risiken und klinischem Nutzen die Formulierung einer Empfehlung. Die Empfehlungen

werden spezifisch für das subakute oder chronische Stadium nach Schlaganfall ausgesprochen.

Analog zu den früheren Leitlinien der DGNR (Platz & Quintern 2009) werden die folgenden

Empfehlungsstufen verwandt, die sowohl positiv als auch negativ formuliert werden können:


26

TABELLE 2: EMPFEHLUNGEN

Empfehlungsstärke Formulierung positiv Formulierung negativ

A soll Soll nicht

B Sollte Sollte nicht

0 kann durchgeführt werden „kann nicht empfohlen werden“

Keine Empfehlung

In der Formulierung der offenen Empfehlung („0“) muss dabei unterschieden werden, ob die

Empfehlung zustande kommt aufgrund nicht ausreichender Evidenzstärke, z.B. in einer sehr kleinen

Studie, oder aufgrund fehlender Effekte, auch in größeren Studien. Nur im ersten Fall wird eine

„kann“-Empfehlung (0) ausgesprochen. Im zweiten Fall wird „keine Empfehlung“ ausgesprochen

ohne Angabe eines Empfehlungsgrades.

Darüber hinaus muss die Wahl der Kontrolltherapie berücksichtigt werden. Es muss unterschieden

werden, ob Interventionen gegenüber einer (nach Expertenmeinung) spezifischen Therapie

untersucht worden sind oder gegenüber keiner oder einer (nach Expertenmeinung) unspezifischen

bzw. Placebo-Therapie. Da bei einer add-on-Therapie (mit zusätzlicher Therapiezeit) der

Placeboeffekt nicht separat beurteilt werden kann, kann für Empfehlungen, die auf diesen Studien

beruhen, nicht mehr als eine „kann-Empfehlung“ („0“) ausgesprochen werden, ebenso bei Studien

gegenüber einer unspezifischen Therapie. Bei diesem Studiendesign sind „sollte“ („B“) oder gar „soll“

(A)-Empfehlungen grundsätzlich nicht möglich.

Daraus resultieren potentiell 2 Formulierungen:

• als Zusatztherapie: „kann als zusätzliche Therapie angeboten werden“

• bei Vergleich gegen spezifische Therapie: „kann/soll/sollte angewandt werden“.


27

3.9.2. Zusammenfassende Empfehlung für die unterschiedlichen Zielkriterien

Während der Wertung der Evidenzlage und die Ableitung von Empfehlungen zunächst nach

Interventionen getrennt erfolgt, sind im abschliessenden Kapitel Fehler! Verweisquelle konnte nicht

gefunden werden. die Empfehlungen noch einmal für die einzelnen Zielkriterien zusammengestellt.

Diese Übersicht soll es ermöglichen, im konkreten Fall unter einer bestimmten Fragestellung

geeignete Interventionen auszuwählen.

4. Externe Begutachtung und Verabschiedung

4.1. Pilottestung

Eine Pilottestung fand nicht statt, sie ist aber im Rahmen der nächsten Akutalisierung

geplant.

4.2. Externe Begutachtung

Die Bewertung der Literatur, die Beurteilung der Ausgangsqualität und der finalen Qualität der

Evidenz sowie die Formulierung der Therapieempfehlungen erfolgten primär durch die jeweiligen

Kapitelautoren. Jeder dieser Beurteilungsschritte wurde anschließend im Rahmen von persönlichen

Treffen oder Telefonkonferenzen durch die gesamte Arbeitsgruppe konsentiert, teilweise auch unter

Rückgriff auf die jeweilige Originalliteratur. Die Konsensus-Fassung wurde zunächst vom Vorstand

der DGNR überprüft, adaptiert und im Rahmen einer Telefonkonferenz freigegeben. Die Konsensus-

Version wurde im Oktober 2015 auf der Homepage der DGNR veröffentlicht. Die Information der

DGNR-Mitglieder erfolgte im September 2015 und in der Ausgabe 05/2015 der Neurologie und

Rehabilitation die Publikation einer Kurzversion mit Verweis auf die im Internet publizierte Version.

Interessierte wurden aufgefordert, Änderungsvorschläge bis zum 30. Oktober 2015 einzureichen.

Eingegangene Vorschläge wurden – ggf. unter Rücksprache mit den Vorschlagenden – durch die

Leitliniengruppe in die vorliegende, finale Version der Leitlinie integriert.

4.3. Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden Fachgesellschaften

/ Organisationen


28

Die finale Version wurde im Dezember 2015 / Januar 2016 im Umlaufverfahren durch den Vorstand

der DGNR freigeben. Der Vorstand von PhysioDeutschland / ZVK stimmte der finalen Version

ebenfalls im Dezember 2015 zu.

5. Redaktionelle Unabhängigkeit

5.1. Finanzierung der Leitlinie

Die Autoren der Leitlinie erhielten keine externe finanzielle Unterstützung. Den Mitarbeitern

der Leitlinie wurden von ihren Arbeitgebern teilweise die anfallenden Unkosten ersetzt. Für

die gemeinsamen Treffen wurden sie teilweise freigestellt. Die beteiligten Fachgesellschaften

leisteten Reise- und Sachkostenunterstützung.

5.2. Darlegung von und Umgang mit potentiellen Interessenkonflikten

Potentielle Interessenkonflikte wurden offen gelegt. Angaben zu Interessenkonflikten

wurden mit Hilfe des AWMF-Formblattes eingeholt. Mögliche Interessenskonflikte wurden

auf einem Treffen der Leitliniengruppe im Mai 2011 diskutiert.

Christian Dohle hat ein besonderes Interesse an der Spiegeltherapie für die oberen

Extremitäten (geförderte Forschungsprojekte, bezahlte Schulungen, Co-Autor eines

kommerziell erhältlichen Behandlungsmanuals), er vertritt jedoch die Position, dass es bisher

keinen belastbaren Hinweis für die Wirksamkeit der Spiegeltherapie für die unteren

Extremitäten gibt.

Klaus Martin Stephan und Heike Wittenberg arbeiten in der St. Mauritius Therapieklinik. In

den Jahren 2005 bis 2010 wurden an der St. Mauritius Therapieklinik wissenschaftliche

Symposien von Firmen, die elektrische Stimulationsgerät, Laufbänder oder Gehtrainer

herstellen oder vertreiben unterstützt. Zudem wurden einige Trainingsgeräte, die dem

Wiedererlernen des Gehens dienen, im Auftrag der herstellenden Firmen in der St. Mauritius

Therapieklinik erprobt. Direkte Zahlungen oder Zuwendungen sind an Herrn K.M. Stephan

und Frau H. Wittenberg nicht erfolgt.


29

Eine Übersicht über die Angaben zu möglichen Interessenkonflikten ist im Anhang beigefügt.

Insgesamt wurde kein Interessenkonflikt der Teilnehmer der Leitliniengruppe gesehen,

insbesondere da Herr Dohle sowohl zu Beginn als auch während des Verlaufs und in der

abschließenden Bewertung die Position vertrat, daß es bisher keinen belastbaren Hinweis für

die Wirksamkeit der Spiegeltherapie für die unteren Extremitäten gibt. Zudem wurden alle

Teile der Leitlinie von allen Teilnehmern der Leitliniengruppe konsentiert, inklusive der, die

sich mit der Anwendung der Spiegeltherapie und mit der elektrischer Stimulationsgeräte,

Laufbänder und Gehtrainer befassen.

6. Verbreitung und Implementierung

6.1. Konzepte zur Verbreitung und Implementierung

Die vorerst finale Version der Leitlinie wurde auf der gemeinsamen Jahrestagung der

Deutschen, Östereichischen und Europäischen Gesellschaften für Neurologische

Rehabilitation in Wien im Dezember 2015 vorgestellt. Die endgültige Fassung wird

nach Anerkennung durch die AWMF auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft

für Neurologische Rehabilitation und auf der Homepage von PhysioDeutschland /

ZVK veröffentlicht. Links von anderen Organisationen und Kliniken auf die dann

veröffentlichte Fassung werden unterstützt. Weitere Präsentationen auf Kongressen

werden national und international im Jahr 2016 erfolgen. Zudem ist die

Veröffentlichung von Kurzfassungen in medizinischen Zeitschriften in Deutsch und

Englisch in Vorbereitung.

Zur Unterstützung der Implementierung sind zudem lokale und regionale Treffen mit

in der Neurorehabilitation tätigen Ärzten und Therapeuten geplant.

6.2. Unterstützende Materialien für die Anwendung der Leitlinie

Diese sind bisher nicht vorhanden.


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6.3. Diskussion möglicher organisatorischen und/oder finanzieller Barrieren

gegenüber der Anwendung der Leitlinienempfehlungen

Mögliche organisatorische und /oder finanzielle Aspekte wurden bei der

Empfehlungsfindung berücksichtigt. So wurden bei Empfehlungen für

gerätegestützte Verfahren die vermutlichen Wirkmechanismen dargestellt, so dass

beim Nicht-Vorhandensein der Geräte alternative Therapieformen gewählt werden

können. Dies wurde auch explizit bei den Empfehlungen genannt.

6.4. Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren

Die Leitlinie zeichnet sich durch die Definition von Patientengruppen (Phase nach

Schlaganfall; Schweregrad der Einschränkung der Gehfähigkeit) und spezifischer

Zielkriterien aus. Die Gliederung nach Zielkriterien bildet eine Grundlage für die

Erfassung individueller Ergebnisqualität. Bei der Formulierung der Empfehlungen

wurde die klinische Relevanz der beobachteten Veränderungen berücksichtigt.

Methodisch erlaubt dieses Vorgehen auch die Erfassung von Veränderungen bei

Gruppen von Patienten.

7. Gültigkeitsdauer und Akutalisierungsverfahren

7.1.Datum der letzten inhaltlichen Überarbeitung und Status

Letzte inhaltliche Überarbeitung im September 2015,

Gültigkeit bis September 2020

7.2.Aktualisierungsverfahren

Das Aktualisierungsverfahren wird von den bisher beteiligten Fachgesellschaften

organisiert, eine Einbindung weiterer Fachgesellschaften wird angestrebt. Ansprechpartner

ist Dr. Stephan (neue Adresse seit Juli 2016: SRH Gesundheitszentrum Bad Wimpfen, Bei der

alten Saline 2, 74206 Bad Wimpfen, e-mail: KlausMartin.Stephan (at) srh.de).


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Erstveröffentlichung: 09/2015

Nächste Überprüfung geplant: 09/2020

Die AWMF erfasst und publiziert die Leitlinien der Fachgesellschaften mit

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