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Leiter des zertifizierten Ambulanten Schlaflabor Osnabrückund der Schlafschule OSNABRÜCK

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Schlafstörungen I

Dyssomnien Parasomnien organ. ErkrankungenInsomnien

Hypersomnien und das

SAS = Schlafapnoesyndrom !

Störung des Wach-Schlaf-Rhythmus

Alpträume

Somnambulismus

Pavor nocturnus

Enuresis nocturna

internistisch

neurologisch

psychiatrisch

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Schlafstörungen IIInsomnien

Symptome

• Einschlafschwierigkeiten

• Häufiges Erwachen

• flacher Schlaf

• geistige Überaktivität

• vegetative Überaktivität

Folgen

• Müdigkeit

• Leistungsschwäche

• Reizbarkeit

• psychische Symptome

• allgem. Unwohlsein

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• Unser „Schlafzentrum“

neuronale Struktur: Locus coeruleus - Raphe Kerne

• Hormone und Neurotransmitter steuern diese innere Bio-Uhren 

• (Melatonin, Wachstumshormon, Adrenalin, Serotonin, Cortisol und Amphetamine

• steuern die Feedbacksysteme)

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Schlafstörungen IIIneurologisch bedingte Störungen

• RLS

• Epilepsie AufwachepilepsieSchlafepilepsie

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Restless Legs SyndromSchlafprofil

Wach

REM

I

II

III

IV

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Wach

REM

I

II

III

IV

0 1 2 3 4 5 6 7 8

RLS

Kontrolle

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Restless Legs SyndromSchlafbefund bei RLS

• Wachanteil und Schlafstadium I erhöht• REM- und Tiefschlafanteil vermindert• Schlafeffizienz erniedrigt• PLM-Index pathologisch• PLM-Arousal-Index erhöht

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• Allgemeinbevölkerung 5 - 10% (1,6 - 8 M io in Deutschland)

• Alter > 65 Jahre 9,8 %

• Therapiebedürftiges RLS 1,5 %

(in Deutschland n= 1,3 M io)

Restless Legs SyndromHäufigkeit

10

Restless Legs SyndromHäufigkeitsverteilung

0

2

4

6

8

10

12

20 30 40 50 60

%

Jahre

11

Idiopathisches (sporadisches) RLS

Familiäres RLS

Symptomatisches (sekundäres RLS)

Restless Legs SyndromRLS-Formen

Phar

ma

12

Ätiogenese weitgehend unbekannt

Ca. 50% idiopathisch im engeren Sinn

Häufigkeitsgipfel zwischen 50 und 60 Jahren

chronisch progredient

Labor und EMG, ENG unauffällig

Familiär keine weiteren Fälle bekannt

Restless Legs SyndromIdiopathisches RLS

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Restless Legs SyndromSymptomatisches RLS

• Niereninsuffizienz, Dialyse 20 – 40 %• Schwangerschaft 10 – 20 %• rheumatoide Arthritis ca. 20 %• Polyneuropathie 20 – 25 %• Eisenmangelanämie ca. 30 %• Radikulopathie ?• M . Parkinson ?• pharmakogenes RLS ?

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Restless Legs Syndrom Urämisches RLS

Unabhängig vom Alter und Dauer der Erkrankung

Elektrolytverschiebungen

Erniedrigtes Serumeisen

Anhäufung nicht filtrierbarer Substanzen

Keine psychogene Ursache

innerhalb von Tagen häufig remissiv

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Restless Legs SyndromPharmakogenes RLS

• Dopamin-D2-Rezeptorantagonisten(Butyrophenone, Metoclopramid)

• atypische Neuroleptika (z.B. Olanzapin)• Tri-/Tetrazyklika, M ianserin, SSRI, Lithium• Antikonvulsiva • H2-Blocker (z.B. Cimetidin)• Östrogene• Koffein• Triazolam, M idazolam• Calciumantagonisten (z. B. Flunarizin)

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Restless Legs SyndromÄtiologie

Keine strukturellen Veränderungen im Gehirn

Cortikale Hemmung durch Basalganglien herabgesetzt

Funktionelle Veränderungen im Hirnstamm und N. ruber

prä-/postsynaptische D2-Rezeptoren unverändert

Ferritin (Eisenspeicher) S. nigra/ Putamen erniedrigt

Erniedrigte Biopterinspiegel (Cofaktor der Tyrosinhydroxylase)

Aktivierung im Cerebellum ≅ Verteilung der µ-Opiat-Rezeptoren

Dysfunktion der dopaminergen Bahnen:Zwischenhirn zum Rückenmark

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Restless Legs SyndromZeitliches Auftreten

► abends und nachts

• Fernsehen, Kino- oder Theaterbesuche • beim Einschlafen• während Aufwachphasen in der Nacht

► tagsüber • Langstreckenflüge, Autofahrten, Busreisen• Bettlägrigkeit, Gipsverband• Entspannungsübungen

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Restless Legs SyndromOrt und Art der Beschwerden

• Beine, seltener Arme

• distal betont (v.a. Knie- und Wadenbereich)

• in schweren Fällen auch Schulter-/Nackenbereich

• ein- oder beidseitige Symtomatik

beidseitig symmetrisch

einseitig alternierend

(wechselnde Seitenbetonung)

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Restless Legs SyndromVerlauf der Erkrankung

• initial meist fluktuierend (beschwerdefreie Intervalle)• Spontanremissionen von Tagen - Monaten

• Progredienz mit zunehmenden Alter

- Intensitätszunahme

- zunehmende Schlafstörungen

- Einbeziehung anderer Extremitäten

- Verlagerung in den Tag

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Restless Legs SyndromKlinische Diagnose - M inimalkriterien

1. Bewegungsdrang der Extremitäten, sensible Symptome (Schmerzen, unangenehme Empfindungen)

2. Zunahme oder isoliertes Auftreten der Symptome in Ruhe

3. Besserung oder Sistieren der Symptome bei Aktivität

4. Zunahme der Symptomatik am Abend oder in der Nacht

International RLS S tudy Group, Walters et al. 1995

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Restless Legs SyndromZusätzliche Befunde

• Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen

• Unwillkürliche Extremitätenbewegungen im Schlaf und/oder im Wachzustand (PLM)

• unauffälliger neurologischer und Laborbefund (idiopathisch)

• klinischer Verlauf: fluktuierend, kontinuierlich, progredient, z.T. mit Remissionen

• positive Familienanamnese

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Restless Legs SyndromKlinische Diagnose

4 Fragen (M inimalkriterien) ja / nein ? L-Dopa Test positiv ? Schlafanamnese neurologische/internistische Erkrankung Medikamentenanamnese Fremdanamnese

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Restless Legs SyndromSchweregrad I

� Punkte6. Wie schwer empfinden Sie die Beschwerden?

� Punkte5. Wie ausgeprägt ist Ihre Müdigkeit oder Schläfrigkeit aufgrund der Beschwerden?

� Punkte4. Wie stark sind Ihre Schlafstörungen aufgrund der Beschwerden?

� Punkte3. Wie stark bessern sich die Beschwerden in den Armen oder Beinen durch herumlaufen?

� Punkte2. Wie stark ist der Zwang zum Herumlaufen aufgrund der Beschwerden?

� Punkte1. Wie beurteilen Sie Ihre Beschwerden in den Beinen oder Armen aufgrund des RLS?

International Restless Legs S yndrome S tudy Group (IRLS S G) 1995

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Restless Legs SyndromSchweregrad I I

Fragebogen zum Schweregrad der RLS Symptome(nach Trenkwalder C et al: Nervenarzt 2001, 72, 425)

zu Fragen 1-6 : 0= nicht vorhanden / 1=gering / 2=mäßig / 3=stark / 4=sehr stark

�� PunkteSumme

� Punkte10. Wie stark wird Ihre Stimmungslage von Ihren Beschwerden beeinflusst (z.B. Verärgerung, Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Ängstlichkeit oder Gereiztheit)?

� Punkte9. Wie stark wirken sich die Beschwerden auf Ihren Alltag aus (z.B. auf Familienleben, häusliches Umfeld, Kontakte zu Freunden und Bekannten oder auf den Beruf)?

� Punkte8. Wie schwer sind Ihre RLS-Symptome an einem durchschnittlichen Tag?

� Punkte7. Wie oft treten bei Ihnen RLS-Symptome auf?

0 = kein RLS, 1-10 = leicht, 11-20 = mäßig schwer,21-30 = schwer, 31-40 = sehr schwer

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Restless Legs SyndromRLS – 6 Beurteilungsskala

Bitte beantworten Sie die Fragen für die letzten 7 Tage bzw. Nächte:

• Wie zufrieden waren Sie mit Ihrem Schlaf in den letzten 7 Nächten?

• Wie schwer waren Ihre Beschwerden während der letzten 7 Nächte bzw. Tage?▪ Beim Einschlafen▪ Während der Nacht▪ Tagsüber in Ruhe (im Sitzen, Liegen)▪ Tagsüber bei körperlicher Betätigung

• Wie müde oder schläfrig waren Sie in den letzten 7 Tagen tagsüber?

Bewertung von 0 – 11 Punkte

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Restless Legs SyndromZusätzliche diagnostische Abklärung

• Serumeisen, Ferritin, Transferrin• Kreatinin, Harnstoff• TSH, T3, T4

notwendig:

im Einzelfall, bei unsicherer Diagnose:

• Polysomnografie (PSG)• Elektromyografie (EMG) • Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)

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Restless Legs SyndromPolysomnografie - Ruheposition

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Restless Legs SyndromAbleitungsschema

nach Trenkwalder 1998

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Restless Legs SyndromRLS Polysomnogramm

1, 2 EOG; 3-6, 14 EEG; 7 EMG Kinn; 8, 9 EMG M. tibialis; 10 Nase; 11 Thorax; 12 frei; EKG 13 (Ausschnitt 1 Minute)nach Trenkwalder 1998

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Restless Legs SyndromPeriodic leg movements

• Dauer der einzelnen Bewegung 0,5 - 5 Sekunden

• Serie von ≥ 4 Einzelbewegungen

• 5 - 90 Sekunden zwischen Einzelbewegungen

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Restless Legs SyndromAktimetrie

Ambulantes Monitoring möglich

kostengünstige Alternative (Verlaufsbeobachtung)

Nur PLM – Aufzeichnung

Keine Schlafstadien

Hohe Compliance erforderlich

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Restless Legs SyndromAktimetrie - Ableitschema

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Restless Legs SyndromKörpertemperatur und Periodic Leg Movements (PLM)

Idiopathisches RLS

oben: Körpertemperatur

unten: PLM

TMIN TemperaturminimumAMP AmplitudenmittelwertMES Mittelwert oC

nach Trenkwalder 1998

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnosen

• Polyneuropathien (PNP, Burning feet)• Radikulopathien• Bandscheibenvorfall L4/L5 (NPP)• Painful legs / arms and moving toes / fingers• Nächtliche Wadenkrämpfe• Venöse Insuffizienz• Arterielle Verschluss Krankheit (AVK)• Restless red legs• nächtl. Pruritus (Niereninsuffizienz)• Akathisie• Periodic limb movement disorder (PLMD)• Schlafbezogene Atemstörungen (OSAS)

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: PNP

Symptomatik nicht ruheabhängig

Keine zirkadiane Rhythmik

Dysästhesie der Fußsohlen (Gehen wie auf Flaumfedern)

Nervenleitgeschwindigkeit

Biopsie des N. suralis

spez. Form: Burning feet syndrom

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Bandscheibenvorfall

Schädigung auf Höhe L4 / L5

Schmerzen im vorderen Teil des Oberschenkels

Radikuläre Ausfälle, Paresen

Lumbago (inkompletter Vorfall)

Keine zirkadiane Rhythmik

Positives Lasègue-ZeichenMRT

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Nächtliche Wadenkrämpfe

Nächtliche Verkrampfung und Verhärtung der Beinmuskulatur

Ausgelöst durch Willkürbewegung, mechanische Reize oder spontan

Durch passive Dehnung meist lösbar

Vitamine, Calcium, Magnesium

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Gefäßerkrankungen

Arterielle Insuffizienz- Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens)- Auftreten bei Bewegung- Sistieren in Ruhe

Venöse Insuffizienz- Beschwerden bei längerem Stehen- unabhängig von der Tageszeit- Besserung bei Hochlagerung der Beine

Angiografie, Dopplersonografie

Restless red legs- Gefäßreiser an den Beinen (Telangiektasien)

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Restless Legs SyndromDifferentialdiagnose: Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS)

Nächtliche Atemregulationsstörung

Weckreaktionen

Heftiges Schnarchen

Müdigkeit, Kopfschmerzen

Herzrhythmusstörungen

Pulmonale Hypertonie

Polysomnografie

CPAP (Continous positive airway pressure, Maskenatmung)

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Restless Legs SyndromTherapie: Symptomatisches RLS

Kausale Therapie

• Absetzen best. Pharmaka• Eisensubstitution• Nierentransplantation• M. Parkinsontherapie

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Restless Legs SyndromTherapie: Wann ?

• Schwere Ein- und/oder Durchschlafstörungen• Beeinträchtigung der beruflichen Aktivitäten

• Tagesmüdigkeit und Leistungseinbuße

• Verlagerung der Beschwerden in denTag

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Restless Legs SyndromTherapieoptionen

• Physikalische Therapie(nur in leichten Fällen ausreichend)

• L- Dopa / DCI (Restex ®)• Dopaminagonisten • Opiate • Benzodiazepine (Rivotril ®)• Carbamazepin• Clonidin• Akupunktur ??• TCM ??• Homöopathie ??

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Restless Legs SyndromVergleich Restex® vs Dopaminagonisten

Restex® Dopaminagonisten

Status: zugelassen Off-label

Anwendung: bei Bedarf Dauermedikation

NW: kaum bis leicht Übelkeit, Ödeme,Schleimhautschwellung,psychiatr. Symptome

Augmentation Augmentation

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Restless Legs SyndromRestex Tabl. vs Plazebo

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Phase IScreening Phase I I

Woche 2 Woche 3 Woche 6 Woche 7 Woche 10 Woche 11

Absetzen

Restex

Restex

2) Plazebo => Restex 1) Restex => Plazebo

PlazeboPlazebo

h70

PLM

/ h

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• Was gibt es sonst noch ?

Zusammenspiel therapeutischer Maßnahmen

Schlafdauer und Schlafqualität

Schlafumgebung

Medikamente und Stimulantien

Physische Bedingungen

Tagesaktivität und Erlebnisse

Stimmungen

Schlafgewohnheiten und Einstellungen

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• Gibt’s etwa noch Fragen ??

Das war`s ...