LeishmaniosesLeishmanioses

Thaís Lôbo Herzer

Leishmania spp.

Leishmania spp.

Parasitas de células fagocitárias (macrófagos) Formas promastigotas e amastigotas

Forma Infectante Forma Diagnóstica

Leishmania spp. – O Vetor

Fêmeas de flebotomíneos (mosquito palha) Lutzomyia longipalpis - principal no Brasil

Leishmania spp. - Reservatórios

Homens Caninos

Cão doméstico Marsupiais Roedores ...

Leishmania spp – Ciclo de Vida

Leishmanioses – Espectro Clínico

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Mucocutânea Leishmaniose Tegumentar Americana

Leishmaniose Visceral - Introdução

Kala-azar: fere negra (hindu) 90% casos do mundo: Leste da Índia e

Bangladesh, Sudão e Brasil 90% casos do Brasil: Nordeste (Bahia,

Ceará, Piauí e Maranhão) Rural Urbana Infecção X Doença:

Crianças 6,5:1 Adultos 18:1

Período de Incubação: 2-6meses (10 dias-1ano)

Leishmaniose Visceral - Epidemiologia

L. chagasi

L. infantum

L. donovani

L. infantum

L. donovaniL. chagasi

L. infantum

L. donovani

LEISHMANIOSE VISCERAL - Casos confirmados Notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan

Casos confirmados por Ano Notificação segundo UF Notificação

Período: 2001-2006

UF Notificação 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

 

TOTAL 2.859 2.775 3.344 3.776 3.850 3.926 20.530

Pará 165 182 193 370 484 501 1.895

Maranhão 502 553 735 435 395 371 2.991

Piauí 140 191 446 549 495 367 2.188

Ceara 291 250 241 313 410 635 2.140

Rio Grande do Norte 160 77 75 61 53 75 501

Pernambuco 270 102 75 95 98 104 744

Alagoas 244 123 52 59 58 48 584

Bahia 342 311 374 465 516 376 2.384

Minas Gerais 162 317 369 620 479 437 2.384

São Paulo 97 144 197 168 184 281 1.071

Tocantins 181 233 277 183 192 248 1.314

Mato Grosso do Sul 89 177 194 238 240 241 1.179

Leishmaniose Visceral – Quadro Clínico Gerais: Febre alta e intermitente, perda de

peso, astenia Hepatoesplenomegalia (baço mais

proeminente) Pancitopenia (Invasão da medula óssea +

hiperesplenismo) Anemia / Infecções Secundárias /

Hemorragias Outros: Linfadenopatia, diarréia, dor

abdominal, icterícia, tosse seca, edema, derrames cavitários, insuficiência renal/cardíaca

Leishmaniose Visceral Grave

Leishmaniose Visceral Grave

Sinais de alerta: 6-12 meses de idade 50-65 anos de idade Suspeita de Infecção bacteriana Recidiva ou Reativação Diarréia ou vômitos Edema localizado Febre >60 dias

Leishmaniose Visceral Grave

Sinais de gravidade: Idade <6 meses e >65 anos Icterícia Fenômenos Hemorrágicos Anasarca Toxemia Desnutrição grave Co-morbidade (inclusive infecção bacteriana)

Leishmaniose Visceral – Complicações

Insuficiência Hepática Insuficiência Renal (glomerulonefrite por

imunocomplexos) Insuficiência Cardíaca (Miopatia, Anemia) Infecção Bacteriana (sepse, PNM, ITU ...) Hemorragias

Leishmaniose Visceral – Diagnóstico Diferencial Hepatoesplenomegalias febris:

Doenças Hematológicas (Linfoma, Leucemias)

Doenças Infecciosas (Malária, Enterobacteriose Septicêmica Prolongada, Febre tifóide, Endocardite Infecciosa, Chagas aguda, TB disseminada, Histoplasmose, Mononucleose, Brucelose)

Leishmaniose Visceral – Exames Complementares HC: Pancitopenia Albumina baixa, Gamaglobulina alta Transaminases: normais ou pouco elevadas SU: Hemácias, proteínas

Outros exames para solicitar: ECG, RX tórax, Amilase, função renal

Leishmaniose Visceral – Exames Diagnósticos Certeza: Visualização direta ou cultura (NNN)

Medula óssea – 90% positivo BX figado/baço Lesões de pele

Teste de Montenegro: negativo Positivação após cura

Sorologias (K-39)

Leishmaniose Visceral - Tratamento

Escolha: Antimonial pentavalente (Glucantime®) - 20mg/kg/dia EV 1xd Diluir em SF ou SG 5% e correr em 1-2h 1 amp: 81mg/ml (5ml) Tempo de tto: 21 -28 dias Efeitos colaterais: mialgia, artralgia, sintomas

TGI, pancreatite, cardiotoxicidade, IR Acompanhar com ECG 1-3xsem

(prolongamento do QTc, arritmias)

Leishmaniose Visceral - Tratamento

Anfotericina B deoxicolato 1-2g/kg/dia por 14-21dias Efeitos colaterais: Nefrotoxicidade,

Hipopotassemia, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, alergia

Droga de escolha para Calazar grave, recidivas, falha terapêutica, gestantes, cardiopatas

Leishmaniose Visceral - Tratamento

Anfotericina B Lipossomal Droga de escolha nos países desenvolvidos 5-7 dias de tto No Brasil: Refratariedade a Anfo B

deoxicolato, IR, transplantados renais Miltefosina

Droga oral desenvolvida e utilizada na Índia Não existe no Brasil

Leishmaniose Visceral - Tratamento

Antibioticoterapia

Antibióticoprofilaxia (<2a e <500 neutrófilos)

Hemotransfusões Hb < 7g/dl, repercuções hemodinâmicas Plaq < 20.000/mm3

Leishmaniose Visceral - Seguimento

Melhora evidente até 1 sem do tto Regressão mais lenta das megalias (podem

persistir por mais de 1 ano) Repetir exames 1xsem Acompanhamento ambulatorial por 1 ano

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) – Histórico no Brasil 1895: Primeiros casos descritos 1909: Epidemia em Bauru-SP 1911: Leishmania braziliensis

Leishmaniose Cutânea - Epidemiologia

• Todos os estados brasileiros já notificaram casos autóctones

LTA - Epidemiologia

LTA - Imunopatogênese

• Forma Cutânea

• Forma Mucosa

Localizada

Disseminada

Difusa

LTA – Formas Clínicas

• Incubação: 2 semanas – 2 anos (média = 2 meses)

• Forma Cutânea Localizada

LTA – Espectros Clínicos

• Forma Cutânea Localizada

Esporotricose Tb cutânea CBC

Anemia falciforme Cromomicose Esporotricose

LTA – Diagnóstico Diferencial

• Forma Cutânea Disseminada Disseminação hematogênica Boa resposta ao tratamento

LTA – Espectro Clínico

• Forma Cutânea Difusa Rara Recidivas freqüentes Refratariedade a vários esquemas Polimorfismo regional Principal DD: MHV

LTA – Espectro Clínico

• Forma Mucosa Disseminação hematogênica p/ mucosas Contigüidade c/ lesão de pele Cav. Oral, nariz, orofaringe

LTA – Espectro Clínico

• Forma Mucosa

Paracoccidioidomicose CBC

Rinosporidiose Paracoccidioidomicose

LTA – Diagnóstico Diferencial

• Intradermorreação de Montenegro 0,1 ml Leitura 48-72 h (+) ≥ 5 mm

(+) não significa doença (-) => lesão recente, LCD, LV, imunodeprimidos

LTA - Diagnóstico

• Pesquisa diretaEscarificação

Bx + Imprint

Sensibilidade ~ 70% Lesões recentes, s/ infecção secundária

LTA - Diagnóstico

• Histopatológico

LTA - Diagnóstico

LTA - Diagnóstico

Sorologia Imunofluorescência Indireta

• Antimonial Pentavalente (Glucantime®)

LTA - Tratamento

• Forma cutânea localizada Refratariedade = 3-5 %

• LCD

• Forma mucosa

Melhora inicial, recidivas freqüentes Esquemas alternativos: Anfo B, Glucantime + Interferon, Glucantime + Alopurinol, Alopurinol + Fluconazol, Pentamidina, ...

Recidivas freqüentes de múltiplas mucosas acometidas

LTA - Evolução

• Acompanhamento de perto por 3 meses

• Alta após 1 ano se não houver mais lesões

• Acompanhamento mais próximo p/ pctes tratados com LCD e LM

Avaliações ORL freqüentes

LTA - Evolução