Leishmaniose VisceralQuadro Clínico

Leishmaniose VisceralQuadro Clínico FORMAS de APRESENTAÇÃO

Aguda, grave, rapidamente evolutiva: baço pouco aumentado

Evolução lenta e caráter insidioso: esplenomegalias mais exuberantes, comprometimento grave do estado geral

Leishmaniose VisceralQuadro Clínico

Sintomas iniciais inespecíficos: tosse seca, diarréia, febre recorrente, adinamia, prostração, emagrecimento

Período de estado: sintomatologia exuberante

Período final: dispnéia aos mínimos esforços, sopro sistólico panfocal, ICC

Leishmaniose VisceralQuadro Clínico

Leishmaniose VisceralQuadro Clínico Complicações que levam ao óbito:

Infecções(pele, ouvido, pulmões)

Sangramento agudo

Caquexia, ICC

Leishmaniose Visceral Diagnóstico Critérios Epidemiológicos

Critérios Clínicos

Critérios Laboratoriais

Todo paciente com esplenomegalia febril pode ter leishmaniose visceral

Leishmaniose VisceralDiagnóstico Epidemiologia: área endêmica, cães, galinheiro

e outras fontes de matéria orgânica

Leishmaniose VisceralDiagnóstico Critérios Clínicos e Laboratoriais

Esplenomegalia febril

Pancitopenia

Inversão albumina - globulina

Leishmaniose VisceralDiagnóstico

Sorologia – Imunofluorescência Indireta (RIFI)

Sorologia ELISA

Sorologia ELISA com Ag rK39 altamente específico

Detecção do DNA do parasita em tecidos de biópsia ou leucócitos no sangue periférico – PCR

Teste rápido: Kalazar-Detect com rK39

Leishmaniose VisceralDiagnóstico Imunológico

Perfil típico TH2 com elevação de IL10 e IL4, baixa expressão de IL2 e IFN-gama

Resposta humoral: hipergamaglobulinemia

Leishmaniose Visceral Diagnóstico Parasitológico Formas amastigotas no sangue periférico

Parasita no aspirado de medula óssea S>70%

Parasita no aspirado esplênico S>95%

Cultivo in vitro, meios NNN, LIT

Isolamento in vivo, em hamsters

Leishmaniose VisceralDiagnóstico Laboratorial Hg<10 g/dL Anemia normocítica, normocrômica Neutropenia, ausência de eosinófilos Plaquetas<150 000 TGO e TGP moderadamente elevadas AT PT 60 a 80 % Bilirrubinas discretamente aumentadas Inversão albumina-globulina

Diagnóstico Diferencial SSP

Esquistossomose mansoni

Chagas agudo

Malária

Leucemias LLA

LEISHMANIOSE VISCERAL Diagnóstico Diferencial

LEISHMANIOSE VISCERAL Diagnóstico Diferencial

Leishmaniose VisceralTratamento

Antimoniais Pentavalentes Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B lipossomal Paramomicina (aminosidina) Miltefosina Associação de Drogas

Antimoniais pentavalentes Atuam nas formas amastigotas do parasita

Inibem a glicólise e a oxidação dos ácidos graxos

Reduzem a produção de ATP

Reduzem a síntese de macromoléculas

Antimoniais pentavalentes Apresentação e Posologia

20mg/kg/dia durante 20 a 40 dias

Antimonial de N-metil glucamina: ampolas de 5 Ml

1mL contém 81 mg de Sb +5

Vias de administração: IM ou EV

Antimoniais Pentavalentes VANTAGENS Meia-vida curta O uso pode ser ambulatorial Medicação de baixo custo DESVANTAGENS 60% de resistência na Índia Uso parenteral exclusivo Cardiotoxicidade Pancreatite química, eventualmente clínica

Anfotericina B – Mecanismo de ação

Atua nas formas amastigota e promastigotas

Droga leishmanicida mais potente disponível

Liga-se preferencialmente aos ésteres da membrana plasmática da Leishmania

Anfotericina B

Frascos de 50 mg 1mg/kg/dia durante 14 a 20 dias Vias de administração: EV

ECG, função renal, ionograma Vantagem: desconhece-se resistência primária Desvantagens: hospitalização, efeitos adversos

Anfotericina B lipossomal

Formulação lipídica na qual o desoxicolato é substituído por outros lípides

Redução da toxicidade com aumento da eficácia

Vantagem: menor tempo de tratamento (5 a 7 d)

Desvantagem: preço muito elevado

LEISHMANIOSE VISCERAL GRAVERisco de evolução para óbito Tratamento específico

Anfotericina B: 1 mg/kg/dia 14 a 20 dias, EV

Anfotericina B Lipossomal:3 mg/kg/dia X 7 dias EV 4 mg/kg/dia X 5 dias EV

LEISHMANIOSE VISCERALTratamento

Anfotericina B será 1ª escolha:

RISCO DE EVOLUÇÃO PARA ÓBITO

GRÁVIDAS

LEISHMANIOSE VISCERALTRATAMENTO

Anfotericina B Lipossomal será liberada pelo MS:

Menores de 1 ano de idade Pacientes com mais de 50 anos de idade Diabetes melitus Rim único Insuficiência renal Insuficiência cardíaca graus III e IV

Critérios de Cura Essencialmente clínicos: ganho de peso, melhora do

estado geral.

Desaparecimento da febre.

Redução da hepatoesplenomegalia.

Melhora dos parâmetros hematológicos.

Normalização das proteínas séricas.

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral

Leishmaniose Visceral Profilaxia

Detecção ativa e passiva de casos de LV. Programas de vigilância epidemiológica com

educação da população. Detecção e eliminação de reservatórios infectados.

Inquéritos sorológicos caninos. Controle de vetores com inseticidas de ação

residual.

Leishmaniose VisceralAvanços no TratamentoDESAFIOS ATUAIS

Resistência aos antimoniais pentavalentes

Ausência de medicação anti-Leishmania segura e barata.

Ocorrência de recidivas na co-infecção Leishmania- HIV/AIDS

Leishmaniose Visceral Diagnóstico tardio. Duração prolongada da doença e do tratamento. Droga de má qualidade. Não seguimento do esquema terapêutico. Co-infecção LV – HIV/AIDS. Equipe médica e de enfermagem despreparada.

Jha TK, 2006

Leishmaniose VisceralAvanços na Abordagem da LV

DIAGNÓSTICO: testes rápidos

TRATAMENTO: reconhecimento da LV grave anfotericina B lipossomal pesquisas drogas orais (miltefosine) estudos de genética

Leishmaniose Visceral CONCLUSÕES A droga ideal para o tratamento da LV ainda não

existe. A LV persiste como sério problema de saúde

pública em várias partes do mundo. São necessários estudos urgentes de

associação de drogas no tratamento da LV para prevenir o desenvolvimento de resistência ao miltefosine e à anfotericina B.

Obrigada!

Regina Lunardi Rocha

reginalunardi@hotmail.com