A n n a D u r k a , B a r b a r a K u p śA n n a D u r k a , B a r b a r a K u p ś

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

Studenckie Koło Naukowe Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK nr 2 im. WAM w Łodzi

Opiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar MachałaOpiekun pracy: Dr hab. n. med. Waldemar Machała

Leczenie przełomu hipertyreotoksycznego

w warunkach Oddziału Intensywnej Terapii.

Opis przypadku.

Przełom hypertyreotoksyczny (crisis hypertyreotoxica)Przełom hypertyreotoksyczny (crisis hypertyreotoxica)

-- stan nagłego załamania homeostazy ustrojowej,stan nagłego załamania homeostazy ustrojowej,

rozwijający się na podłożu nierozpoznanej lubrozwijający się na podłożu nierozpoznanej lub

niedostatecznie leczonej nadczynności tarczycy.niedostatecznie leczonej nadczynności tarczycy.

Przełom hypertyreotoksyczny – d e f i n i c j aPrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– d e f i n i c j ad e f i n i c j a

Objawy:

Zaburzenia świadomości, do śpiączki włącznie.

Niewydolność sercowo-naczyniowa.

Wstrząs.

Wysoka temperatura ciała.

Przełom hypertyreotoksyczny – o b j a w yPrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– o b j a w yo b j a w y

Przełom hypertyreotoksyczny – obraz klinicznyPrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– obraz klinicznyobraz kliniczny

O B J A W YO B J A W Y

PRODROMALNEPRODROMALNEPRZEŁOMPRZEŁOM

PEŁNOOBJAWOWYPEŁNOOBJAWOWY

Bezsenność.Bezsenność.

Halucynacje, zaburzenia psychotyczne .Halucynacje, zaburzenia psychotyczne .

Zmniejszenie masy ciała.Zmniejszenie masy ciała.

Nasilenie drżenia mięśniowego.Nasilenie drżenia mięśniowego.

Gorączka.Gorączka.

Nudności, wymioty.Nudności, wymioty.

Tachykardia.Tachykardia.

Niewydolność krążenia.Niewydolność krążenia.

Wstrząs.Wstrząs.

GorączkaGorączka –– 3838 –– 4040 oo C.C.

Odwodnienie.Odwodnienie.

Wzmożona potliwość.Wzmożona potliwość.

Pobudzenie / apatia.Pobudzenie / apatia.

Śpiączka.Śpiączka.

Stan padaczkowy.Stan padaczkowy.

Czynniki wywołujące:

Zakażenia.

Ciąża.

Uraz.

Zabieg chirurgiczny.

Inne ciężkie choroby.

Przełom hypertyreotoksyczny – p a t o g e n e z aPrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– p a t o g e n e z ap a t o g e n e z a

U chorychU chorych

zz niewyrównanąniewyrównaną

hypertyreoząhypertyreozą..

Przełom hypertyreotoksyczny – l e c z e n i ePrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– l e c z e n i el e c z e n i e

Intensywne leczenie przyczynowe.

Tlen:

2 l / min. przez wąsy tlenowe.

W razie potrzeby intensywniejsza tlenoterapia.

Leczenie przeciwgorączkowe:

Zimne okłady.

Leki przeciwgorączkowe (paracetamol).

Wyrównanie zaburzeń wodno – elektrolitowych.

Pod kontorolą OCŻ i badań biochemicznych, wykonywanych co 12 godzin.

Przełom hypertyreotoksyczny – l e c z e n i ePrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– l e c z e n i el e c z e n i e

Leczenie tyreostatyczne:

Tiamazol: 40 – 80 mg i.v. 3 x dziennie.

30 mg 4x dziennie przez zgłębnik żołądkowy.

KI: 800 – 1000 mg / dobę p.o.

Leki beta-adrenolityczne:

Propranolol: 2 mg / dobę i.v.

60 – 120 mg 4 x dziennie p.o.

Hydrokortyzon:

100 mg 4 x dziennie i.v.

Przełom hypertyreotoksyczny – l e c z e n i ePrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– l e c z e n i el e c z e n i e

Leczenie uspokajające i przeciwdrgawkowe:

Diazepam.

Fenobarbital.

Antybiotykoterapia:

Przy podejrzeniu zakażenia.

Digoksyna:

W skurczowej niewydolności serca.

W AF z szybką czynnością komór.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

Zapobieganie wystąpieniu przełomu hypertyreotoksycznego:

Doprowadzenie chorego do stanu eutyreozy przed palnowanymi zabiegami

operacyjnymi.

Kontynuacja leczenia tyreostatycznego w przypadku wystąpienia czynników

ryzyka przełomu hypertyreotoksycznego (np. zakażenie, ciąża, urazy itp.)

Okresowa kontrola poziomu hormonów tarczycy.

Przełom hypertyreotoksyczny – zapobieganiePrzePrzełłom hypertyreotoksycznyom hypertyreotoksyczny –– zapobieganiezapobieganie

W 2007 roku do leczenia w OIT USK nr 2 im. WAM

została skierowana 48-letnia pacjentka.

Powód przyjęcia:

Podejrzenie przełomu hypertyreotoksycznego.

W wywiadzie:

Kardiomiopatia z niewydolnością krążenia.

Potwierdzony w CT incydent niedokrwienia mózgu i móżdżku.

Incydenty zatorowości naczyń kończyny górnej lewej.

O p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k u

Stan ogólny chorej w chwili przyjęcia do OIT:

Stan ciężki.

Przytomna, GCS 14.

Gorączkująca do 39 oC.

Objawy głębokiego odwodnienia.

Objawy towarzyszące:

Liczne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi.

AF o cz. 140 – 150 / min.

NIBP 130/70 mm Hg.

Brak wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej lewej.

Zaczerwienienie twarzy.

Zasinienie rąk.

O p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k u

Stężenie hormonów tarczycy:

TSH: 0,05 mIU/l (N: 0,4 – 4 mIU/l)

fT3: 14,93 pmol/l (N: 2,25 – 6,0 pmol/l)

fT4: 39,25 pmol/l (N: 10 – 25 pmol/l)

Zastosowane leczenie:

Metizol

Prpopranolol

Mieszanka lityczna

Hydrocortizon

Plazmafereza

O p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k u

Podejrzewano wystąpienie sepsy, co potwierdzono badaniami

klinicznymi i laboratoryjnymi:

PCT: 103,18 ng/ml (N: 0 - 0,5 ng/ml)

CRP: 79,3 mg/l (N: 0 – 6 mg/l)

WBC: 25,7 x 103 / ul (N: 4 – 11 x 103 / ul)

Staphyloccoccus epidermidis, penicylinooporny, w wymazie z dróg

oddechowych.

O p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k u

W trakcie hospitalizacji wystąpiła niewydolność oddechowa.

Pacjentkę zaintubowano, wdrożono respiroterapię, prowadzono

wentylację mechaniczną techniką SIMV.

Pacjentka stała się krążeniowo niestabilna.

Stan chorej uległ pogorszeniu.

Pacjentka zmarła.

O p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k uO p i s p r z y p a d k u

W n i o s k iW n i o s k iW n i o s k i

Śmiertelność - 30 – 50 %.

Zapobieganie.Zapobieganie.

Leczenie.

D z i ę k u j e m y z a u w a g ę !D z i ę k u j e m y z a u w a g ę !