Le vaccinazioni in Ospedale: ci crediamo e perche’

Ida Mura, Margherita Congiu, Maria Anna Pes

Bologna, 10 Giugno 2011

Istituto di Igiene e Medicina Preventiva Università degli Studi di Sassari

Seminario: Le vaccinazioni in Ospedale

Interventi di eccellenza per controllo e prevenzione delle malattie infettive

vaiolo

difterite

morbillo

tetanoneonatale

rosolia congenita

poliomielite

Conquiste della medicina: Vaccinazioni

Leggi sanitarie

Vaccini sicuri, efficaci e accessibili

E. Jenner vaccinating his own child

contrarre volontariamente una malattia

introdurre consapevolmente qualcosa di origine animale

Ostacoli alla diffusione dei vaccini

primi ‘800

preoccupazioni di contaminazione e di sicurezza

Primo vaccino antirabbico

Miracolo scientifico scetticismo e ostilità

Fondamenta scientifiche delle vaccinazioni

problemi vaccinologia

reazioni pubblico

investimenti e distribuzione vaccini

1979 l’OMS annuncia ufficialmente l’eradicazione del vaiolo

1980 at the CDC, three former directors of the Global Smallpox Eradication Program

read the news that smallpox had been globally eradicated

200-600 morti/anno per Poliomielite1899-1955

3 milioni di persone nei PVS camminano grazie all’immunizzazione

Expanded Program on Immunization (EPI) 1988

SVILUPPO VACCINISVILUPPO VACCINISVILUPPO VACCINISVILUPPO VACCINI

ingegno

metodologia

scientifica

abilità politicacarenza

carenza ricerca

forze di mercato

regolamentazione

bisogni sanitari

comunicazione

ricerca

forze di mercato

regolamentazione

bisogni sanitari

comunicazione

REAZIONI SOCIO-CULTURALIREAZIONI SOCIO-CULTURALIREAZIONI SOCIO-CULTURALIREAZIONI SOCIO-CULTURALI

incapacità di coordinare

incapacità di coordinare

COMPLIANCECOMPLIANCE

“EMOTIONAL EPIDEMIOLOGY”“EMOTIONAL EPIDEMIOLOGY”

SCARSA ADESIONE ALLA VACCINAZIONE

SCARSA ADESIONE ALLA VACCINAZIONE

RIPERCUSSIONI NEGATIVE SU:RIPERCUSSIONI NEGATIVE SU:

• performanceperformance strutture sanitarie strutture sanitarie

• morbilità dell’infezione negli morbilità dell’infezione negli operatorioperatori

• incremento costi di produzione dei incremento costi di produzione dei DRGDRG

RIPERCUSSIONI NEGATIVE SU:RIPERCUSSIONI NEGATIVE SU:

• performanceperformance strutture sanitarie strutture sanitarie

• morbilità dell’infezione negli morbilità dell’infezione negli operatorioperatori

• incremento costi di produzione dei incremento costi di produzione dei DRGDRG

“EMOTIONAL EPIDEMIOLOGY”“EMOTIONAL EPIDEMIOLOGY”

interventi per migliorare la “COMPLIANCE” degli operatori alla

VACCINOPROFILASSI

interventi per migliorare la “COMPLIANCE” degli operatori alla

VACCINOPROFILASSI

conoscitivo

anonimo

predisposto “ad hoc”

conoscenza e atteggiamenti verso la malattia e la sua

profilassi

Rispetto degli obiettivi di SALUTE

Massimizzazione PERFORMANCE PRODUTTIVA

INTERVENTI EDUCAZIONE SANITARIAINTERVENTI EDUCAZIONE SANITARIA

STIMARE n°DOSI VACCINO PER EVITARE SPRECHI

STIMARE n°DOSI VACCINO PER EVITARE SPRECHI

motivazioni della scarsa propensione alla vaccinazionemotivazioni della scarsa propensione alla vaccinazione

0

0,5

1

1,5

2

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

Cas

i n

otif

icat

i x

100,

000

abit

anti

TETANO: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1955 AL 1996

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

Cas

i not

ific

ati x

100

,000

ab.

05000

10000150002000025000300003500040000

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9920

0020

0120

0220

03

ANNI

Andamento della Pertosse in Italia

nca

si

PERTOSSE IN ITALIA 1960-2003

0

10

20

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

Cas

i not

ifica

ti x

100.

000

abita

nti

VaccVacc. di massa con OPV. di massa con OPV

0

10

20

1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Anno

Cas

i not

ifica

ti x

100.

000

abita

nti

VaccVacc. di massa con OPV. di massa con OPV

POLIOMELITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000

DIFTERITE: MORBOSITA’ IN ITALIA DAL 1925 AL 2000

VACCINAZIONI: MEDICINE EVIDENCE BASED

Vaccinazione massa

• Presupposti scientifici

risorse umane

risorse economiche

investimenti politici

ERADICAZIONE ERADICAZIONE MALATTIAMALATTIA

risorse umane

risorse economiche

investimenti politici

ERADICAZIONE ERADICAZIONE MALATTIAMALATTIA

casi

ricoveri

decessi

costi

sanitari

casi

ricoveri

decessi

costi

sanitari

VACCINAZIONI ULTIMO

DECENNIO

VACCINAZIONI ULTIMO

DECENNIO

VACCINI “VECCHI”VACCINI “VECCHI” EPATITE A, B, VARICELLA ai minimi storiciEPATITE A, B, VARICELLA ai minimi storici

• tasso di mortalità per VARICELLA da 0.65 (1990-1994) a 0.02 (2005-2007)

• tasso di mortalità per EPATITE A da 0.38 (1990-1995) a 0.26 (2000-2004)

• tasso di mortalità per VARICELLA da 0.65 (1990-1994) a 0.02 (2005-2007)

• tasso di mortalità per EPATITE A da 0.38 (1990-1995) a 0.26 (2000-2004)

VACCINI “NUOVI”VACCINI “NUOVI” ANTIPNEUMOCOCCICO CONIUGATOANTIPNEUMOCOCCICO CONIUGATO

si sono evitate 211.000 infezioni gravi

e 13.000 decessi

si sono evitate 211.000 infezioni gravi

e 13.000 decessi

ANTIROTAVIRUSANTIROTAVIRUS

40000-60000 ricoveri/anno in meno

40000-60000 ricoveri/anno in meno

2000-20082000-2008

VACCINO ANTI HPVVACCINO ANTI HPV

Problema rilevante per dimensioni e relazione tra INFEZIONE PERSISTENTE (sierotipi 16,18,..) e K alla

CERVICE UTERINA

Problema rilevante per dimensioni e relazione tra INFEZIONE PERSISTENTE (sierotipi 16,18,..) e K alla

CERVICE UTERINA

5,5 milioni di nuove infezioni/anno

5,5 milioni di nuove infezioni/anno

Campagna nazionale di offerta: progressiva

immunizzazione della popolazione giovane adulta

esposta al rischio

Campagna nazionale di offerta: progressiva

immunizzazione della popolazione giovane adulta

esposta al rischio

….ma resta ancora molto da fare!!!

….ma resta ancora molto da fare!!!

32.000 BAMBINI MUOIONO PER MALATTIE PREVENIBILI MEDIANTE VACCINAZIONE

32.000 BAMBINI MUOIONO PER MALATTIE PREVENIBILI MEDIANTE VACCINAZIONE

Solo il 40% della popolazione più povera riceve una vaccinazione

completa (World Bank, 2005)

Solo il 40% della popolazione più povera riceve una vaccinazione

completa (World Bank, 2005)

24 milioni di bambini non

protetti

24 milioni di bambini non

protetti

Variabilità tassi coperture vaccinali

Variabilità tassi coperture vaccinali

O.M.S.O.M.S.

VACCINAZIONEVACCINAZIONE

INTERVENTO EFFICACE PER RIDURRE MALATTIE E MORTI

STRATEGIA PER RIDURRE LE DISUGUAGLIANZE DI ACCESSO ALLE CURE PRIMARIE E AI SERVIZI DI VACCINAZIONE (gruppi vulnerabili o difficili da raggiungere)

INTERVENTO EFFICACE PER RIDURRE MALATTIE E MORTI

STRATEGIA PER RIDURRE LE DISUGUAGLIANZE DI ACCESSO ALLE CURE PRIMARIE E AI SERVIZI DI VACCINAZIONE (gruppi vulnerabili o difficili da raggiungere)

SUCCESSO DI UN PROGRAMMA VACCINALE

SUCCESSO DI UN PROGRAMMA VACCINALE • disponibilità vaccini sicuri ed efficaci

• strategie vaccinali in grado di conseguire il contenimento, l’eliminazione e l’eradicazione delle malattie infettive nella popolazione

• disponibilità vaccini sicuri ed efficaci

• strategie vaccinali in grado di conseguire il contenimento, l’eliminazione e l’eradicazione delle malattie infettive nella popolazione

VACCINAZIONI: SCELTA DELLE OPZIONI STRATEGICHEVACCINAZIONI: SCELTA DELLE OPZIONI STRATEGICHE

caratteristiche epidemiologiche e cliniche della malattia

convenienza economica (costo/efficacia, budget/impact,

…)

programma da attuare

decisioni politica sanitaria

CONSIDERAZIONI ETICO-SOCIALI

ELEMENTI FONDAMENTALIELEMENTI FONDAMENTALI

INNOCUITÁ (“Primum non nocere!”)

EFFICACIA PROTETTIVA

INNOCUITÁ (“Primum non nocere!”)

EFFICACIA PROTETTIVA

Nuovi test (PCR, PERT, etc)

Nuovi test (PCR, PERT, etc)

controllicontrolli

SICUREZZA DEI VACCINISICUREZZA DEI VACCINI

Norme di buona produzione

Fattori logistico-organizzativi

Rilevamento reazioni avverse

controlli di EFFICACIA, SICUREZZA E INNOCUITÁ

Comitato di Esperti sulla Standardizzazione Biologica dell’OMS

Agenzia Valutazione Medicinali-EMEA-

………..

sistemi di sorveglianza locale e centrale

“SAFETY”

“SECURITY”

“SAFETY”

“SECURITY”

vaccino anti MPR

vaccino anti MPR

No rischio meningite asettica

No rischio meningite asettica

(ceppo Jeryl-Lynn)

(ceppo Jeryl-Lynn)

ricerca scientificaricerca scientifica

VACCINI CONTENENTI CONSERVANTI A BASE DI

MERCURIO

VACCINI CONTENENTI CONSERVANTI A BASE DI

MERCURIO

EFFETTI DANNOSI SU SISTEMA NERVOSO E ALTRI ORGANI

EFFETTI DANNOSI SU SISTEMA NERVOSO E ALTRI ORGANI

20002000

mai dimostrati eventi avversi attribuibili al Thimerosal…per cui

raccomanda l’utilizzo di vaccini che lo contengono

mai dimostrati eventi avversi attribuibili al Thimerosal…per cui

raccomanda l’utilizzo di vaccini che lo contengono

False relazioni:False relazioni: vaccino antimorbillo e autismo (AJ Wakefield) vaccino antiinfluenzale e sindrome Guillan-Barrè HBV e sclerosi multipla MF59 (Squalene) e sindrome del Golfo …………………

vaccino antimorbillo e autismo (AJ Wakefield) vaccino antiinfluenzale e sindrome Guillan-Barrè HBV e sclerosi multipla MF59 (Squalene) e sindrome del Golfo …………………

PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012PIANO NAZIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012

incrementare le politiche vaccinali

azioni di formazione a cascata

incrementare le politiche vaccinali

azioni di formazione a cascata

malattie infettivemalattie infettive

bassa o distorta percezione del rischio e delle

complicanze

bassa o distorta percezione del rischio e delle

complicanze

COMPLIANCE

ALLA VACCINAZIONE

COMPLIANCE

ALLA VACCINAZIONEenfatizzazione degli

effetti collaterali

enfatizzazione degli effetti collaterali

PROMOZIONE PROMOZIONE ALLA SALUTEALLA SALUTE

PROMOZIONE PROMOZIONE ALLA SALUTEALLA SALUTE

Bisogni dei malati

Bisogni dei malati

TECNOLOGIA DIAGNOSTICATECNOLOGIA DIAGNOSTICA

PREVENZIONE E EDUCAZIONE SANITARIA

PREVENZIONE E EDUCAZIONE SANITARIA

VACCINOPROFILASSIVACCINOPROFILASSI

modello di cultura

ambiente rassicurante e non solo luogo di dolore

modello di cultura

ambiente rassicurante e non solo luogo di dolore

promotori interventi volti a diffondere le conoscenze sul

ruolo strategico e rimuovere le contraddizioni e paure

promotori interventi volti a diffondere le conoscenze sul

ruolo strategico e rimuovere le contraddizioni e paure

integrazione con il territorio

integrazione con il territorio

ottimizzazione risorse

ottimizzazione risorse

STRATEGIESTRATEGIE

VACCINALIVACCINALI

STRATEGIESTRATEGIE

VACCINALIVACCINALI

LAVORATORE

LAVORATORE

OPERATOREOPERATORE

PROMOTORE CAMPAGNE DI VACCINAZIONE

PROMOTORE CAMPAGNE DI VACCINAZIONE

FORMAZIONE DEL PERSONALEFORMAZIONE DEL PERSONALE

protezione rischio biologico

protezione rischio biologico

modelli protezionemodelli protezione

individuale

(soggetti a rischio, in

dimissione)

individuale

(soggetti a rischio, in

dimissione)

altruistica

(strategia

Cocoon)

altruistica

(strategia

Cocoon)

rischio clinicorischio clinico

rassicurazione nelle pratiche vaccinali

rassicurazione nelle pratiche vaccinali

senso di fiducia nella prevenzione

senso di fiducia nella prevenzione

20082008

IMMIGRATI REGOLARI = 2,5% DEI RICOVERI TOTALI + 0,5% STP

IMMIGRATI REGOLARI = 2,5% DEI RICOVERI TOTALI + 0,5% STP

PIANO NAZIONALE PER L’ELIMINAZIONE DI MORBILLO E ROSOLIA CONGENITA 2010-2015

PIANO NAZIONALE PER L’ELIMINAZIONE DI MORBILLO E ROSOLIA CONGENITA 2010-2015

eliminazione entro il 2015

eliminazione entro il 2015

2007 2007 Casi di morbillo Casi di morbillo

2008 2008 epidemia di

rosolia oltre 5000 casi

epidemia di rosolia oltre 5000

casi

65 casi sospetti in gravidanza

54 confermati - 13 rosolia congenita

65 casi sospetti in gravidanza

54 confermati - 13 rosolia congenita

• Età media = 27 anni

• 90% non vaccinate

• 41% precedenti gravidanze

• 16% STRANIERE

• Età media = 27 anni

• 90% non vaccinate

• 41% precedenti gravidanze

• 16% STRANIERE

> RISCHIO DI CONTATTO CON PATOLOGIE SCOMPARSE DAI NOSTRI OSPEDALI

> RISCHIO DI CONTATTO CON PATOLOGIE SCOMPARSE DAI NOSTRI OSPEDALI

++

Sezione della cartella clinica per lo stato vaccinale

Scopo

Stato vaccinale e accesso alle strutture sanitarieProgrammazione interventi preventivi popolazioneSupporto per prestazioni sanitarie sul singolo:

•fase anamnestica•controindicazioni alla/e vaccinazione/i •gestione del rischio •gestione della comunicazione •gestione del rifiuto alla vaccinazione

Stato vaccinale all’anamnesi

Certificazioni su vaccinazioni avvenute

Vaccinazioni confermate dal Dipartimento Prevenzione

Livello di anticorpi per specifiche forme infettive valutato durante la degenza

particolare interesse•fascia materno-infantile •età ≥65 anni•immunodepressi•soggetti immigrati•…………….

OTTIMIZZAZIONE RISORSE

Comunicazione

Singolo Popolazione

bontà e utilità della pratica vaccinale

Sviluppo di “skills” di comunicazione e di “counselling”

Piano nazionale eliminazione morbillo e rosolia congenita iniziative vaccinali supplementari per operatori sanitari e e popolazione (Obiettivi 3 e 7)

Operatore sanitario

Momenti favorevoli per la comunicazione,informazione e counselling in Ospedale

ricoveri (es. UU.OO. di ostetricia e ginecologia)

Categorie “con stato vaccinale dubbio”

amplificare gli outcome della comunicazione

corsi di preparazione al parto

ambulatori pediatrici

altri ambulatori delle strutture sanitarie

“catturare” pazienti non vaccinati

“catturare” congiunti non vaccinati

Chi?

donne di etnie diversegenitorialtri pazienti

Errata gestione della comunicazione

informazioni semplici, precise, documentate

allarmismi o ingiustificate paure

movimenti antivaccinatori

attenzione parossistica dei genitoriai minimi effetti collaterali

atteggiamento negativo

campagne vaccinali

“Prevenire, Proteggere, Immunizzare”

coperture vaccinali Regione Europea dell’OMS

operatori sanitari •servizi vaccinali •pediatri •ginecologi •MMG

mass media

mass media

internetinternet

(22-30/4/2011)

La storia

Il futuro

successi nella prevenzionedelle malattie infettive

Nuovi strumenti per prevenzione• malattie infettive• cronico degenerative

malaria, infezioni erpetiche, epatiti C ed E, meningococco B, altri Papillomavirus, HIV, Dengue

Alzheimer, diabete, sclerosi multipla, ipertensione allergie, dipendenza dal fumo

“……al contrario della ricerca sugli antibiotici … quella sui vaccini è in forte espansione e il settore si avvia ad essere quello principale dell’industria…..”

Paolo Bonanni

144 potenziali nuovi vaccini

L’Italia e il futuro dei vaccini

Epatite C Melanoma , linfoma di Hodgkin

vaccino Tat contro l’HIV(ISS-: fase 2)

Confrontarsi con tecnologie innovativein campo vaccinologico

La prevenzione primaria deve superare il confine dei dipartimenti di prevenzione

strumento nell’approccio multidisciplinare e multidimensionale alla persona

“centralità del paziente”

Una nuova sfida per l’Ospedale

Piano nazionale vaccini

Calendari vaccinali

le Regioni non potranno più “dirottare” il 5% del FSN su altri capitoli di spesa

armonizzazione tra i calendari vaccinali regionali

Criticità

Prospettive future

solo il 7% è destinato alle vaccinazioni

SuperLea

Investimenti “ad hoc”Investimenti “ad hoc”

RegioniRegioni

pari accesso alle prestazioni vaccinali per tutti i cittadini

pari accesso alle prestazioni vaccinali per tutti i cittadini

“Probabilmente i vaccini sono il più efficace degli interventi

in campo medico mai inventati dall’uomo!”

(Brian Ward 2000)