Le tiroiditi nella_giovane_adolescente

Le Tiroiditi Le Tiroiditi nella giovane adolescente nella giovane adolescente

Patrizia Vianelli e Cristina AngelettiPatrizia Vianelli e Cristina Angeletti

Tiroiditi più frequenti nell’adolescente

• Tiroidite Autoimmune GiovanileTiroidite Autoimmune Giovanile

• Tiroidite Acuta SuppurativaTiroidite Acuta Suppurativa

• Tiroidite SubacutaTiroidite Subacuta

Tiroidite Autoimmune Definizione

La “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata daLa “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata da

ingrossamento della ghiandola tiroidea ed ingrossamento della ghiandola tiroidea ed

infiltrazione da parte dei linfociti, seguita da infiltrazione da parte dei linfociti, seguita da

atrofia dei follicoli e fibrosi diffusaatrofia dei follicoli e fibrosi diffusa

Tiroidite Autoimmune(TA)

La Tiroidite di Hashimoto costituisce insieme La Tiroidite di Hashimoto costituisce insieme

al morbo di Graves-Basedow un’unica entità al morbo di Graves-Basedow un’unica entità

anche se le due forme clinicamente si anche se le due forme clinicamente si

estrinsecano in maniera spesso diversa o estrinsecano in maniera spesso diversa o

addirittura opposta nota come addirittura opposta nota come “Patologia “Patologia

Autoimmune Tiroidea” Autoimmune Tiroidea” (ATD)(ATD)

Fattori ambientaliIodio

SelenioFarmaciInfezioni

Inquinamento ambientaleStress

Fattori endogeniPubertà

Accrescimento rapidoGravidanzaMenopausa

Vulnerabilità emozionaleSesso femminile

Età

Predisposizione geneticaHLA-DRCTLA-4

CD40 PTPN22Gene del recettore del TSH

Tireoglobulina

Tiroidite AutoimmunePatogenesi

Tiroidite AutoimmuneClassificazione

• Tiroidite Autoimmune tipo 1 Tiroidite Autoimmune tipo 1 (Malattia di Hashimoto (Malattia di Hashimoto tipo 1)tipo 1)

• Tiroidite Autoimmune tipo 2 Tiroidite Autoimmune tipo 2 (Malattia di Hashimoto (Malattia di Hashimoto tipo 2)tipo 2)

• Tiroidite Autoimmune tipo 3 Tiroidite Autoimmune tipo 3 (Malattia di Graves)(Malattia di Graves)

(da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993(da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993))

Tiroidite Autoimmune tipo 1

• 1A1A con gozzo con gozzo

• 1B1B senza gozzo senza gozzo

• Status: Status: eutiroidismo con valori normali di TSHeutiroidismo con valori normali di TSH

(Tirreoglobulina)(Tirreoglobulina)

anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) edanticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) ed

anti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presentianti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presenti


• 2A 2A con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica)con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica)• 2B2B senza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroidite senza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroidite

atrofica)atrofica)• Status:Status: Ipotiroidismo persistente con valori Ipotiroidismo persistente con valori

aumentati di TSHaumentati di TSH e sintomi di Ipotiroidismo tipici,e sintomi di Ipotiroidismo tipici, anticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presentianticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presenti• 2C2C aggravamento transitorio della Tiroiditeaggravamento transitorio della Tiroidite• Status:Status: Tireotossicosi transitoria o Ipotiroidismo Tireotossicosi transitoria o Ipotiroidismo

transitoriotransitorio


• 3A3A Malattia di Graves in ipertiroidismoMalattia di Graves in ipertiroidismo• 3B 3B Malattia di Graves in eutiroidismoMalattia di Graves in eutiroidismo• Status:Status: ipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopresso ipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopresso

e sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpi e sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpi anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-TPO normalmente presentiTPO normalmente presenti

• 3C3C Malattia di Graves in ipotiroidismoMalattia di Graves in ipotiroidismo• Status:Status: oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi anti-oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi anti- recettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presentirecettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presenti

Tiroidite Autoimmune

• Prevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazione Prevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazione pediatrica e adolescenzialepediatrica e adolescenziale

• Picco di incidenza Picco di incidenza in età adolescenzialein età adolescenziale (11 e 13 anni). (11 e 13 anni).• Netta prevalenza nel sesso femminile (Netta prevalenza nel sesso femminile (sex ratiosex ratio: F/M: : F/M:

da 4/1 a 9/1).da 4/1 a 9/1).• Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli)Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli)• Frequente associazione con Patologie Autoimmuni Frequente associazione con Patologie Autoimmuni • Frequente associazione con CromosomopatieFrequente associazione con Cromosomopatie

Dati epidemiologici

Giovani adolescenti a “rischio” per Tiroidite Autoimmune

Con altre malattie autoimmuniCon altre malattie autoimmuni::• Diabete Mellito tipo 1Diabete Mellito tipo 1• Malattia celiacaMalattia celiaca• PoliendocrinopatiePoliendocrinopatie

Con predisposizione genetica:Con predisposizione genetica:• Sindrome di TurnerSindrome di Turner• Sindrome di DownSindrome di Down• Sindrome di WilliamsSindrome di Williams

* Ingrandimento della tiroide con lobi divolume superiore a quello delle falangi

distali del soggetto esaminato

GOZZO*GOZZO*• • Simmetrico (talora prev.lobo dx)Simmetrico (talora prev.lobo dx)• • Consistenza duraConsistenza dura• • Granulosità alla palpazione o nodulGranulosità alla palpazione o nodulii

SEGNI E SINTOMISEGNI E SINTOMI• • IpotiroidismoIpotiroidismo• • IpertiroidismoIpertiroidismo• • EutiroidismoEutiroidismo

Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche

Tiroidite AutoimmuneDiagnosi

Criteri clinici attualiCriteri clinici attuali

• ±± gozzo gozzo

• ± ± segni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo (nel segni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo (nel

50% subclinico)50% subclinico)

• più raramente altre patologie autoimmuni (alopecia, più raramente altre patologie autoimmuni (alopecia,

vitiligine, glomerulonefrite da immunocomplessi, vitiligine, glomerulonefrite da immunocomplessi,

piastrinopenia, poliendocrinopatia, …)piastrinopenia, poliendocrinopatia, …)

Principali segni e sintomi di Ipotiroidismonella giovane adolescente

•Bassa statura•Ridotta velocità di crescita•Ritardo puberale•Amenorrea•Irregolarità mestruali•Cute secca•Facies inespressiva

•Unghie fragili, caduta Unghie fragili, caduta capellicapelli•LetargiaLetargia•Sonnolenza Sonnolenza •StipsiStipsi•Modifica del rendimento Modifica del rendimento scolasticoscolastico•Aumento di peso Aumento di peso •BradicardiaBradicardia

Tiroidite Autoimmune Giovanile Tiroidite Autoimmune Giovanile

Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio

TSH, fT3, fT4TSH, fT3, fT4• Ipertiroidismo transitorioIpertiroidismo transitorio <10%<10%

TSH normale, fT3 e fT4 aumentatiTSH normale, fT3 e fT4 aumentati• EutiroidismoEutiroidismo 52%52%

TSH, fT3 e fT4 normaliTSH, fT3 e fT4 normali• IpotiroidismoIpotiroidismo 27%27% TSH aumentato, fT3 e fT4 diminuitiTSH aumentato, fT3 e fT4 diminuiti• Ipotiroidismo subclinicoIpotiroidismo subclinico 21%21% TSH aumentato, fT3 e fT4 normaliTSH aumentato, fT3 e fT4 normali

Tiroidite AutoimmuneTiroidite AutoimmuneDiagnosiDiagnosi

Criteri laboratoristiciCriteri laboratoristici

• fT3, fT4:fT3, fT4: elevati, normali o diminuiti elevati, normali o diminuiti

• TSH:TSH: diminuito, normale o elevato diminuito, normale o elevato

• Ac anti-Tg:Ac anti-Tg: presenti nell’ 80-100% presenti nell’ 80-100%

• Ac anti-TPO:Ac anti-TPO: presenti nel 90-100% presenti nel 90-100%

• Ac anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismo Ac anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismo

Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune

Ecografia TiroideaEcografia Tiroidea

•Positiva in oltre 90%Positiva in oltre 90%•Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo: Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo: volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento)volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento)•E’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità e E’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità e nodularinodulari•Fornisce criteri predittivi sull’outcomFornisce criteri predittivi sull’outcomee

Tiroidite Autoimmune (TA)Tiroidite Autoimmune (TA)Grading ecografico della TA Grading ecografico della TA (Sostre, 1991(Sostre, 1991))

G1 (danno minimo)G1 (danno minimo) ghiandola diffusamente ingrandita, ghiandola diffusamente ingrandita, normoecogena normoecogena

G2 (danno lieve)G2 (danno lieve) focolai multipli di ipoecogenicità in focolai multipli di ipoecogenicità in ghiandola normaleghiandola normale

G3 (danno moderato)G3 (danno moderato) ghiandola ingrandita, moderata-ghiandola ingrandita, moderata-mente diffusamente ipoecogenamente diffusamente ipoecogena

G4 (danno grave)G4 (danno grave) ghiandola ingrandita, nettamente e ghiandola ingrandita, nettamente e diffusamente ipoecogena diffusamente ipoecogena

Tiroidite Autoimmune

Altri esami strumentaliAltri esami strumentali• Scintigrafia: Scintigrafia: non più attuale; positiva nel 50-60%non più attuale; positiva nel 50-60%

• Test al perclorato: Test al perclorato: non più attuale; positivo solo nel 50-non più attuale; positivo solo nel 50-60%60%

• Ago-aspirato: Ago-aspirato: indicato nei casi di inquadramento indicato nei casi di inquadramento diagnostico incerto, fortemente consigliato se presenti diagnostico incerto, fortemente consigliato se presenti noduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospetti noduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospetti per escludere le forme di carcinoma tiroideoper escludere le forme di carcinoma tiroideo

Tiroidite AutoimmuneTiroidite AutoimmuneDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• Morbo di Graves-BasedowMorbo di Graves-Basedow:: se TA è in fase ipertiroidea se TA è in fase ipertiroidea

• Carcinoma tiroideoCarcinoma tiroideo:: se TA con presenza di noduli e/o se TA con presenza di noduli e/o linfonodilinfonodi

• Carenza iodicaCarenza iodica: : in caso di eco normale, anticorpi border-in caso di eco normale, anticorpi border-line, piccolo struma; necessario determinazione della iodurialine, piccolo struma; necessario determinazione della ioduria

• Tiroidite subacutaTiroidite subacuta: : negatività autoimmunità, non negatività autoimmunità, non cronicitàcronicità

Tiroidite AutoimmuneTiroidite AutoimmuneTerapiaTerapia

Chi trattare?Chi trattare?

• Pazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSH Pazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSH , fT3-fT4 , fT3-fT4 ))

• Pazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSHPazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSH, fT3-, fT3-

fT4 normale) se presente sintomatologia specificafT4 normale) se presente sintomatologia specifica


TerapiaTerapiaQuale terapia?Quale terapia?

Levotiroxina 4 (Levotiroxina 4 (LT4) LT4) a dosi sostitutive (dose minima a dosi sostitutive (dose minima

sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma)sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma)

Per quanto tempo?Per quanto tempo?

Per il tempo minimo necessario a raggiungere Per il tempo minimo necessario a raggiungere l’eutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 annil’eutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 anni))

Tiroidite AutoimmuneAltre Terapie

•La terapia immunosoppressivaLa terapia immunosoppressiva (cortisonici o immuno- (cortisonici o immuno-spressori) non ha trovato applicazione per gli elevati spressori) non ha trovato applicazione per gli elevati effetti collateralieffetti collaterali•L’associazione Levotiroxina 4 e L’associazione Levotiroxina 4 e Triiodiotirosina 3 Triiodiotirosina 3 non non pare giustificata in età giovanilepare giustificata in età giovanile•La terapia con Gammaglobuline in vena ad alte dose La terapia con Gammaglobuline in vena ad alte dose endovena endovena non ha trovato applicazionenon ha trovato applicazione•La terapia genica La terapia genica indurrebbe la distruzione dei linfociti indurrebbe la distruzione dei linfociti intratiroideiintratiroidei


Follow-upFollow-upTA TA in terapia o in terapia o in eutiroidismo:in eutiroidismo:

• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesiValutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi

• Ecografia tiroidea ogni 12 mesiEcografia tiroidea ogni 12 mesi


TA dopo la sospensione della terapia:TA dopo la sospensione della terapia:

• Controllo funzionalità tiroidea dopo 1 meseControllo funzionalità tiroidea dopo 1 mese

• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesiValutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi


Tiroidite AutoimmuneTiroidite Autoimmune EvoluzioneEvoluzione

•La TA esordita in età pediatrica precoce La TA esordita in età pediatrica precoce tende spesso a tende spesso a cronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza fino cronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza fino all’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione del all’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione del processo flogisticoprocesso flogistico, a differenza di quanto riscontrato , a differenza di quanto riscontrato nelle forme ad esordio tardivo.nelle forme ad esordio tardivo.•Nel 60% si è riscontrato Nel 60% si è riscontrato ipotiroidismoipotiroidismo subclinico o subclinico o conclamato persistente fino all’età adultaconclamato persistente fino all’età adulta•Riscontro di mancata risoluzione del processo morboso Riscontro di mancata risoluzione del processo morboso anche nelle giovani adolescenti che rimangono anche nelle giovani adolescenti che rimangono clinicamente eutiroideeclinicamente eutiroidee

Documents

Le tiroiditi nella_giovane_adolescente