Le tachicardie a QRS largo - Tigullio Cardio · Definizioni •Tachicardia a QRS largo: – fvm ≥ 100 bpm e durata del QRS ≥ 120 ms –Tachicardia ventricolare: Tachicardia che

Le tachicardie a QRS largo

Mario CavazzaMedicina d’Urgenza e Pronto Soccorso

AOU di Bologna

In una notte buia e tempestosa il triage ci porta un ECG….In una notte buia e tempestosa il triage ci porta un ECG….

TV, TPSV,FA, FlA,TdP

Incidenza in Pronto Soccorso

36,9 – 215,6/anno/100.000 visite in DEU

Herbert, Ann Emerg Med. 1996Domanovits, Resusitation. 1999

Definizioni•Tachicardia a QRS largo:

– fvm ≥ 100 bpm e durata del QRS ≥ 120 ms

–Tachicardia ventricolare:Tachicardia che origina al di sotto del fascio di HIS

- Tachicardia sopraventricolare a QRS largo:Tachicardia che dipende da strutture al livello o sopra il fascio di HIS

La TOP TEN delletachicardia a complessi larghi

La TOP TEN delletachicardia a complessi larghi• 1. Tachicardiaventricolare

• 2.Tachicardia ventricolare

• 3. TV• 4. TV• 5. TV

• 1. Tachicardiaventricolare

• 2.Tachicardia ventricolare

• 3. TV• 4. TV• 5. TV

• 6. TV• 7. TV• 8. TV• 9. TSV con BB preesistente

• 10. TSV con conduzioneaberrante

• 6. TV• 7. TV• 8. TV• 9. TSV con BB preesistente

• 10. TSV con conduzioneaberrante

Cause di tachicardia a QRS largo• Tachicardia ventricolare (fino a 80%)• Tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante (15 - 20%)

– Blocco di branca preesistente– Blocco di branca frequenza dipendente

• Tachicardia sopraventricolare preeccitata– Tachicardia da rientro AV antidromica– Tachi o flutter atriale con via accessoria by-stander

• Tachicardia sopraventricolare con ritardo intraventricolare– Cardiopatie congenite– Cardiomiopatie (1 - 5%)– Ipertrofia ventricolare

• Tachicardia sopraventricolare con ritardo intraventricolare– Farmaci (antiaritmici classe 1A, 1 C, triciclici)– Iperpotassemia

• Ritmo indotto da pacemaker

Meccanismi fisiopatologici

Tachicardia sopraventricolare

condotta con aberranza

Tachicardia sopraventricolare

condotta lungo una via accessoria

Tachicardia ventricolare

Prevalenza delle varie cause in Pronto Soccorso (Herbert 1996)

• 178 pazienti consecutivi con tachicardia a QRS largo

– 49 % tachicardia sinusale con aberranza– 35 % tachicardia a QRS largo e RR irregolari– 16% tachicardia a QRS largo e RR regolari

• 63% tachicardia ventricolare*• 37% tachicardia sopraventricolare a conduzione aberrante

* N.B. diagnosi posta solo su criteri ECG

Pre test

Tachicardia sopraventricolare con aberranza o tachicardia ventricolare?

“ Il cardiologo chesi trova davantia un soggetto con una tachicardiaa QRS larghi nonha un compito facile”

“ Il cardiologo chesi trova davantia un soggetto con una tachicardiaa QRS larghi nonha un compito facile”

“Figuriamoci unmedico d’urgenza!!”

“Figuriamoci unmedico d’urgenza!!”

Algoritmo di BrugadaAlgoritmo di Brugada

Quali dei seguenti parametri avete utilizzato per fare diagnosi?

• Frequenza cardiaca

• Durata QRS

• Asse del QRS

• Pattern concordante sulle precordiali

• Morfologia in V1 e V6

• Presenza di onde Q

• Dissociazione AV

• Fusioni e catture

Pre test

Dopo amiodarone ev

TPSV vs TV: Anamnesi

• Cardiopatia strutturale

• Età < 35 aa

• Lunga storia (> 3 aa)

• L’assenza di compromissione

• Cardiopatia strutturale (IMA, scompenso cardiaco):

– potere predittivo positivo per TV > 95%

– NB! 10% dei pazienti con TV non hanno cardiopatia strutturale

• Età < 35 aa

– potere predittivo positivo per TPSV 70%

• Lunga storia (> 3 aa) di episodi aritmici suggerisce una TPSV

• L’assenza di compromissione emodinamica NON esclude una TV!

TPSV vs TV: ECG• Frequenza cardiaca

• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG• Frequenza cardiaca• Frequenza cardiaca

• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG


Non è di valore diagnostico in quanto esiste una

ampia sovrapposizione tra le frequenze osservabili nei

due tipi di tachicardia

TPSV vs TV: ECG

• Durata QRS


• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG

• Durata QRS

I QRS ectopici sono più larghi

QRS a tipo BB dx >140 ms QRS a tipo BB sin >160 ms

TPSV vs TV: ECG

• Durata QRSq 69% delle TV ha durata del QRS > 140 ms

q I farmaci antiaritmici possono aumentare in modo aspecifico

la durata del QRS rendendo questo criterio meno utile

q Le tachicardie ventricolari idiopatiche si possono

manifestare con complessi relativamente stretti, talora (in

età pediatrica) < 120 ms

Tachicardia ventricolare fascicolare durata QRS 100 ms

TPSV vs TV: ECG

• Asse del QRS


• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG

• Asse QRS

– Raramente una TV ha un asse compreso tra 0° e 90°

– Un asse deviato a sinistra oltre -30° suggerisce una

TV

– Un asse compreso tra -120° e ±180° è diagnostico di

TV

Tachicardia con asse a – 120°

TPSV vs TV: ECG



• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG• Concordanza del QRS sulle precordiali• Concordanza del QRS sulle precordiali

– Per aspetto “concordante” del QRS nelleprecordiali si intendono complessiinteramente positivi, cioè con aspetto da Rmonofasica, oppure negativi, con morfologiaQS, in tutte e 6 le derivazioni

– la concordanza, però, NON è diagnosticabilese si osservano complessi rS oppure qR o Rsanche in una sola derivazione

TPSV vs TV: ECG• Concordanza del QRS sulle precordiali

negativo

positivo

• Concordanza del QRS sulle precordiali

qUn pattern concordante negativo sulle

precordiali è diagnostico di TV

qUn pattern concordante positivo sulle precordiali è

suggestivo ma non esclusivo di una TV

La specificità di un pattern concordante è >90%

ma la sensibilità è solo del 20% per la diagnosi di TV

Tachicardia con QRS concordante negativo da V1 a V6

Diagnostico di tachicardia ventricolare

TPSV vs TV: ECG

• Concordanza del QRS sulle precordiali• Concordanza del QRS sulle precordiali

qUn pattern concordante positivo sulle precordiali si

può osservare anche in caso di tachicardia

preeccitata da fascio di Kent laterale o

posterosettale sinistro

QRS concordante positivo sulle precordiali

Deviazione assiale sx > 30°, QS in D2,D3 e AVf, R in D1 e AVl suggerisconopreeecitazione da fascio di Kent posterosettale sinistro


Tachicardia ventricolare



In ritmo sinusale

TPSV vs TV: ECG



• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG• Presenza di onde Q

TPSV vs TV: ECG



• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG


V1qR,R,Rr’

V6rS,QS

V1rsR,RSR’

V6qRs

TPSV vs TV: ECG• Morfologia in V1

Questi pattern suggeriscono una tachicardia ventricolare




QS in V6 diagnostico di TV rS in V6 suggerisce la TV


QS in V6 diagnostico di TV



TPSV vs TV: ECG


TPSV vs TV: ECG

• Morfologia in V1

Segno di Brugada (Q-nadir S > 60 ms) e Segno di Josephson (incisura su onda S)

TPSV vs TV: ECG


TPSV vs TV: ECG


TPSV vs TV: ECG


TPSV vs TV: ECG


Registrazione transesofagea

A A A

TPSV vs TV: ECG

• Le eccezioni ai criteri morfologici

Tachicardia ventricolare da rientro branca-branca

TPSV vs TV: ECG• Le eccezioni ai criteri morfologici

IC FlutterIC Flutter






Intossicazione da tricicliciIntossicazione da triciclici:

Tachicardia sinusale con blocco AV di I grado (P soprapposta a onda T)Ritardo di conduzione intraventricolare con QRS largo > 100 ms in D2R’ > 3 mm in AVRR/S > 0,7 in AVR

TPSV vs TV: ECG



• Durata QRS

• Asse del QRS






Dissociazione atrio-ventricolareDissociazione atrio-ventricolareØFrequenza: 19-70% ØDifficile da diagnosticarevP che coincide con QRS o T (analizza DII-V1

o derivazioni con T piatta o QRS di bassovoltaggio)

vAnalisi inadeguata del tracciato:…..esecuzione...esperienza..TEMPO!!

vDifferenziare le onde P dagli artefattivPP costante e QRS/P >1

DISSOCIAZIONE ATRIOVENTRICOLARE

DISSOCIAZIONE ATRIOVENTRICOLARE

FC 218 bpmFC 218 bpm

PPPP Patrio = 107 bpmatrio = 107 bpm

Esamina P in D2 e V1, in derivazioni con T piatta e QRS a

basso voltaggio.

• Nei pazienti portatori di ICD si documentano tachicardie ventricolari lente (fvm < 150 bpm) con una prevalenza del 7,9-30%

• La concomitante terapia antiaritmica (amiodarone, mexiletina) favorisce

l’insorgenza di tachicardie ventricolari lente

Tachicardia ventricolare lenta

P P P P

RR = 530 ms = 113 BPM

TPSV vs TV: ECG


– Sensibilità : 20-50%

– Specificità: ≅ 100%

TPSV vs TV: ECG• Dissociazione AV



La derivazione di Lewis per evidenziare l’attività atriale

Annelies L.M. Bakker et al. Circulation. 2009;119:e592-e593

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Annelies L.M. Bakker et al. Circulation. 2009;119:e592-e593

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Lewislead

Segni fisici di dissociazione AVSegni fisici di dissociazione AV

• Variabile intensità del I tono

• Variabile ampiezza del polso arterioso

• Polso giugulare con onda a cannone

TPSV vs TV: ECG



• Durata QRS

• Asse del QRS






TPSV vs TV: ECG

• Fusioni e catture• Fusioni e catture

–Sensibilità : 4 %

–Specificità: ≅ 100%

TPSV vs TV: ECG• Fusioni e catture• Fusioni e catture

Cattura Fusione

FusioneCattura Fusione

Algoritmo di Brugada


Algoritmo di BrugadaStep 1:

ASSENZA di un complesso RS in tutte le precordiali?

SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 21%, specificità 100%)• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 21%, specificità 100%)

• NO : vai allo step 2



Intervallo R-S > 100 ms in una precordiale

• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 66%, specificità 98%)• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 66%, specificità 98%)




E’ presente dissociazione AV?

SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 82%, specificità 98%)• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 82%, specificità 98%)




E’ PRESENTE un criterio morfologico per TV?

SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)

• NO : tachicardia sopraventricolare con aberranza


E’ PRESENTE un criterio morfologico per TV?

• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)• SI : tachicardia ventricolare (sensibilità 98,7%, specificità 96,5%)

• NO : tachicardia sopraventricolare con aberranza

Algoritmo di Vereckei (analisi AVR)

• sensibilità 96,5 %• specificità 75,0 • sensibilità 96,5 %• specificità 75,0 %

Il metodo R-Wave Peak Time (RWPT)

• sensibilità 93,2 %• specificità 99,3 %

Conclusioni

• La diagnosi differenziale si deve basare sulla ricerca dei diversi segni suggestivi di TV

• L’aberranza viene diagnosticata per esclusione

• Elementi indicativi di ectopia sono:– Dissociazione AV– Catture e fusioni– Concordanza precordiale (assenza di complessi RS)– Intervallo >100 ms fra l’inizio del QRS e il nadir

dell’onda S in una derivazione precordiale

39 aa FGiunge in PS per riferito episodio convulsivoAnamnesi remota e prossima recente negativeCefalea da alcuni ggIn PS parametri nnEON nnEsegue TC encefalo negativa

UN CASOUN CASO

)

Qt lungo congenito:

Impianto di ICDForma familiare (fratello e 1 figlio)

Torsade de pointes

Torsione di puntaTorsione di punta

• Aritmia maligna• Si manifesta con il quadro clinico dell’arrestocardiocircolatorio

• È legata alla presenza di QT lungo o bradiaritmia

Sindrome del QT lungo(Long QT Syndrome)

Sindrome del QT lungo(Long QT Syndrome)

• FORME CONGENITE– Mutazioni genetiche – LQTS1, LQTS2…12

Sindr. di Jervell, Lange-Nielsen (con sordità)

Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità)• FORME ACQUISITEDisionia (ipoK, ipoMg)FarmaciBradiaritmie

QTc(msec)

QTc(msec) uomouomo donnadonna

normalenormale < 430< 430 < 450< 450

borderlineborderline 431 - 450431 - 450 451- 470451- 470

Lungo Lungo > 450> 450 > 470> 470

Risk Factors to TdPCardiac conditions

Congenital LQTS

IHD

LV dysfunction/CHF

Myocarditis

Hypertension

Bradycardia

S-A or A-V block

Female gender

CNS

Intracranial haemorrhage

Stroke

Electrolytes abnormalities

Hypokalaemia

Hypomagnesaemia

DrugsDrugs that prolong QT duration

Pharmacokinetic Interactions

Diuretics

Liver disease

Renal disease

Hypothyroidism

Systemic diseases Prolonged QT

Abnormal T/U wave

ECG parameters

(during treatment)

Risk of

TdP

No. of Risk factors

TdP

Segni elettrocardiografici di allarmeSegni elettrocardiografici di allarme

• QT lungo (T allargata, bifasica, invertita)

• Onde U (spesso a polarità opposta alla T e di ampiezza maggiore)

• Grave bradicardia-bradiaritmia, sino al BAV totale

• Elevata variabilità dei cicli R-R: ciclo lungo – ciclo corto

www.torsades.orgwww.crevif.it

Tachi Ventricolari RARE & PARTICOLARI

43 anni, hcv+, fumatrice in tp metadonicaDolore toracico, sudorazione e dispnea118 sul posto registra ECG

Registrazione endocavitaria

atrio

ventricolo

TV fascicolarePaziente maschio di 29 aa.Eseguiti accertamenti per frequenti episodi di battito irregolare: ECG:n.n., Holter 24 ore: BEV ripetitivi monomorfi (BBdx), Ecocardio: nella norma.Accesso in P.S. per cardiopalmo prolungato: orientamento diagnostico di TPSV con aberranza → Verapamil e.v.→ ritmo sinusale

TV fascicolare (idiopatica): Morfologia: BBdx + EAS (90-95%),BBdx + EPS (5-10%).Verapamil (o adenosina)-sensibili.

Dilatativa postima, ICD, Cordarone per osParametri ok

38 a, palpitazioni

TV 200 bpm, origine del tratto di efflusso del VD.

Nota aspetto a BBS e asse inferiore

88 a, da casa di riposo per febbre

TV bidirezionale a 150 bpm in corso di intossicazione digitalica

FC 150

<>

61 anni, maschio con storia di ffaDa 2 ore cardiopalmo, vertigini e dispneaPa 80/50

Sembra che non prenda farmaci e che non abbiaimportanti patologie

Non segni di bassa portata

Arriva la moglie e consegna la scatola delle medicine:Asa, enalapril, flecainide

Dopo bolo di liquidi…(!)

Controlla frequenza con diltiazem ev- Flutter 1C

Adenosina 6 mg bolo ev

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