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Le suivi systématique des
grands prématurés
Alec AEBY MD,PhD
Neuropédiatre, Hôpital Erasme-ULB
Coordinateur Centre Henri Szliwowski
Centre interhospitalier de suivi des enfants nés grands prématurés-ULB
Hôpital Erasme, C.H.U. Tivoli, Hôpital Civil Marie Curie, Clinique Edith Cavell
Introduction
Prématurité (< 37 semaines)
Fréquente dans les pays industrialisés (7-15%)( Mc Dormann, 2007)
Causes
Conséquences
Troubles moteurs
» Développement moteur anormal 50%, troubles moteurs mineursage scolaire (Pedersen, 2000)
» IMC (5-15%)
Troubles cognitifs-langagiers (25-50%)
– EPICURE, VICS (<28 sem AG) MDI < 1DS / N (Wood 2000, Doyle 2004)
– Age scolaire (Bhutta, 2002)
» ADHD
» Troubles apprentissage (écriture, lecture, calcul)
» Troubles du langage (phonologie, compréhension, mémoireverbale, pragmatique) (Taylor, 1995; Taylor, 2000; Anderson, 2008)
» Troubles neurovisuels
Troubles psychiatriques (Bhutta, 2002)
– Anxiété, depression, phobies
Surdité, épilepsie, hydrocéphalie (Wood, 2000)
Introduction
Lésions cérébrales
Encéphalopathie du prématuré (Volpe, 2009)
Atteinte de la substance blanche (50%)
Lésions axonales/ neuronales associées
– Thalamus
– Noyaux de la base
– Cortex cérébral
– Tronc cérébral
– Cervelet
Hémorragie de la matrice germinale
+ Hhie intraventriculaire et infarctus
Hémorragique (5%)
OL progenitor pre-OL immature OL mature OL
Pre-OLs
Poliak S et al., Nature Reviews Neuroscience 2003
Khwaja O et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2008
Leucomalacie périventriculaire
• Focale
• Nécrose SB perte composants cellulaires
• Kystique (<5%)
• Non-kystique
• Diffuse (white matter injury)
• Gliose sans nécrose focale
Evolution du tableau clinique
Avant l’âge de 4 mois
signes absents ou non spécifiquesinteraction visuelle peu soutenue, hypotonie axiale (déficit
des fléchisseurs du cou, prédominance des extenseurs du
cou), pas de coordination main-oeil
4 à 8 mois
la “ spasticité physiologique ” du nourrisson ne
disparaît pas, persistance réflexes archaiques
8 à 12 mois
installation de signes spécifiqueshypertonie spastique des muscles adducteurs des cuisses
(signe du ciseau), ischio-jambiers (angle poplité refermé), et
triceps suraux (pieds en équin) avec exagération des
réflexes myotatiques (syndrome pyramidal)
station assise non acquise
1. Séquelles motrices
Diplégie ou hémiplégie ou quadripérésie
spastique
marche acquise tardivement (2-4 ans) dans
les formes modérées
(marche anormale, sur la pointe des pieds ou
en triple flexion)
ou non acquise dans les formes sévère
Signes associés
atteinte limitée à la région périventriculaire :
intelligence normale
atteinte étendue au cortex cérébral : troubles
cognitifs et épilepsie fréquents
Leucomalacie périventriculaire: atteinte des fibres pyramidales
les plus internes en premier lieu, donc atteinte prédominant
aux membres inférieurs
2. Séquelles cognitives
EPICURE (<26 semaines, Johnson et al.,2009)
Marlow et al., 2005
(<26 sem)
0
20
40
60
80
100
120
2,5y (BSID) 6y (KABC) 11y (KABC)
Severe (<55)
Moderate (55-69)
Mild (70-84)
Normal (85+)
3. Troubles des apprentissages
Etude Ecosse sur 407503 enfants d’âge scolaire
Special Educational Need (SEN) chez 4,9%
populations
8,4 % prématurés, 4,7% nés à terme
OR
– 37-39s: 1.16
– 33-36s: 1.53
– 28-32s: 2.66
– 24-27s: 6.92
Mackay et al.,2010
4. Troubles sensoriels
Visuels
Préchiasmatiques
Rétinopathie du prématuré
Strabisme, amblyopie, troubles de la réfraction (myopie : 2 à
3 fois plus fréquente), déficit de l'acuité visuelle, troubles
oculomoteurs
– Le strabisme convergent :
» 15% prémas
» 26 à 60% IMOC
nécessite un diagnostic et un traitement précoces afin de limiter le risque d'altération de la fonction visuelle
– Si la vision binoculaire n'est pas préservée, il apparaît une amblyopie (22% des prémas < 32 semaines)
– Les troubles oculomoteurs sont fréquents, ils perturbent l'exploration visuelle et la construction des notions spatiales
Troubles visuels
Rétrochiasmatiques = Cerebral visual impairment
(CVI)*
Touche 50 à 60% des IMC
Fréquent chez le prématuré,
LMPV touche fréquemment régions postérieures
Troubles de
– Attention visuelle (NEPSY)
– Capacités visuospatiales (intégration visuo-motrice,
mémoire visuelle, discrimination visuelle,
relations visuospatiales entre les objets, recopier
en trois dimensions etc.)
» JL0, K-ABC gestalt, NEPSY, MVPT-R, etc.
– Reconnaissance des objets (agnosie visuelle)
– Perception du mouvement (biological motion)*En l’absence d’une anomalie
oculaire majeure
Troubles auditifs
Le déficit auditif se retrouve chez 2 à 4% des anciens prématurés (10 à 15 fois plus fréquent /enfants nés à terme)
Causes : asphyxie périnatale, méningites, médicaments
ototoxiques, hyperbilirubinémie, intubation endotrachéale entraînant un dysfonctionnement tubaire
50% des prémas avec dysplasie bronchopulmonaire développent des otites moyennes récidivantes durant la première année avec déficit auditif
Que proposer ?
Suivi systématique
Intêret d’un suivi systématique de la
population de prématurés « à risque »
(càd < 32 semaines AG) afin
Dépister les prématurés dont le développement
est suboptimal
Afin de leur offrir une prise en charge (kiné, psy,
logo, etc.) pour améliorer le pronostic moteur,
cognitif, psychoaffectif et de bien être (parentalité
adéquate…)
Prise en charge
Prise en charge avant 9 mois présente des avantages notables sur le développement moteur et comportemental (Blow Hospers et al. 2005)
Pour tout type intervention confondues, les prises en charge les plus efficaces sont celles qui sont « combinées »impliquant l’enfant (exploration motrice active, stimulation auditive, vestibulaire,
tactile, visuelle, technique de diminution du stress, etc.)
les parents (apprentissage de techniques pour manipuler et porter l’enfant, prise de conscience de ses compétences, amélioration de la capacité à comprendre le langage non verbal de son enfant, etc.) (Barnard et coll., 1987 ; Harrison et coll., 1991 ; Lawhon, 2002 ; Johnson et coll., 2006).
Malgré leurs disparités, les différents types de prises en charges combinés ont pour point commun de tenter d’améliorer la sensibilité parentale à l’enfant (i.e. la réceptivité et la reconnaissance des différents signaux et comportements que peut émettre l’enfant).
Centre de suivi des grands prématurés
30/06/2014, le comité de l’assurance a approuvé le projet de convention en matière de suivi diagnostic des enfants nés grands prématurés
6 centres belges reconnus par INAMI Anvers, Gand-Brugge, KUL, IRIS-UZ Brussel, CHU Liège-
Rocourt, Erasme
Minimum 100 nouveaux patients / an
Il y a deux groupes de patients qui sont concernés par la convention:a. Groupe 1 :
· - Enfant né avec AG< 31 semaines (sont donc visés les enfants nés avec un âge gestationnel jusque 30 semaines et 6 jours de grossesse)
· - PN< 1500 grammes
b . Groupe 2 :
- Enfant né AG 31 semaines de grossesse (sont donc visés les enfants nés au maximum à la 31ième semaine et 6 jours de grossesse et ayant donc moins de 32 semaines et un poids supérieur ou égal à 1500 grammes)
Les bilans
Le groupe 1 a droit à 4 évaluations multidisciplinaires: A (3-5 mois d'âge corrigé), B (9-13 mois AC), C (22-25
mois AC), D (4,5-5,5 ans) .
Le groupe 2 a droit à deux bilans (choix entre A,B,C pour le premier et D pour le
deuxième).
Bilan A, B et C Psychologue (Bayley cognitive et langagière), kiné et
médecin
Bilan D Psychologue (WPPSI-III), kiné et logopéde (EVALO 2-
6, NEEL, ELO et Tedi-Math) et médecin
Les bilans
Le bilan A prévoit spécifiquement :
Une consultation médicale (avec un médecin spécialiste prévu à l’article 8 § 1er, point b de la présente convention) avec comme objectif la réalisation des évaluations suivantes : Evaluation clinique générale avec suivi des courbes de croissance staturo-pondérale
Evaluation neurologique et développementale
Evaluation du développement sensoriel ;
Une consultation psychologique (qui peut se réaliser en consultation conjointe avec le médecin et/ou le kinésithérapeute) de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire et ses parents : Soutien à la parentalité
Dépistage des troubles relationnels précoces
Une consultation avec le kinésithérapeute de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire : Examen neuromoteur
Conseil de positionnement et de portage de l’enfant
Une consultation avec un assistant social (si indiqué): Aide les parents dans leurs démarches administratives ou toutes autres démarches d’aides
sociales
Discussion et synthèse des observations lors d’une réunion d’équipe
Discussion (du médecin et d’un autre membre de l’équipe) avec les parents du bénéficiaire des résultats des examens effectués et recommandations (durée moyenne prévue de cette discussion : 0,5 heure)
Renvoi vers des traitements appropriés en cas de détection de trouble(s)
Rédaction d’un rapport avec les observations et les recommandations à l’intention du médecin généraliste du bénéficiaire ou du pédiatre traitant.