Le show de la Rythmo…

Théo PEZEL

Partie la plus sélective de toute la cardiologie

… souvent crainte par les étudiants…

Questions techniques sur la banque du SIDES…

Beaucoup d’ECG à analyser le jour J +++

Quelques pathologies rares transversales sortables très discriminantes…

Toute les questions tombables en rythmo !

Technique d’analyse efficace en ECG

Devenir en as en ECG…

Fiche flash ECG en pdf envoyée après la conf !!

Comprendre le principe des PM et DAI

Pharmacologie des anti-arythmiques

« Alerte rythmo »…

Introduction fondatrice…

Troubles de la conduction

Troubles du rythme

Bradycardie Tachycardie

Isoprénaline Atropine

Anti-arythmiques

Chronotrope + Chronotrope –

Traitement ? Traitement ?

Physiologie

Normes

onde P

dépolarisation auriculaire < 120 ms

< 0,25 mV

intervalle PR

conduction auriculo-ventriculaire 120 – 200 ms

complexe QRS

dépolarisation ventriculaire < 80 ms

segment ST

repolarisation ventriculaire isoélectrique

onde T

repolarisation ventriculaire

positive

(sauf en aVR/V1)

intervalle QT

activité ventriculaire totale 300 – 450 ms

VOIES DE CONDUCTION séparées en 3 ETAGES

▪ ETAGE ATRIAL

1. NŒUD SINUSAL (NS) = dans l’OD et proche de la VCS

▪ JONCTION ATRIO-VENTRICULAIRE

2. NŒUD ATRIO-VENTRICULAIRE (NAV) = en bas de l’OD

3. FAISCEAU DE HIS = chemine en haut du septum inter-ventriculaire (SIV)

▪ ETAGE VENTRICULAIRE 4. BRANCHES DU FAISCEAU DE HIS branche droite + branches gauches (1 antérieure – 1 postérieure)

5. RESEAU DE PURKINJE = dans l’endocarde

« Loi de l’unipolaire » si l’onde de dépolarisation se dirige VERS L'ÉLECTRODE onde POSITIVE si l’onde de dépolarisation S'ÉLOIGNE DE L'ÉLECTRODE onde NÉGATIVE si l’onde de dépolarisation est PERPENDICULAIRE L'ÉLECTRODE onde ISO-ÉLECTRIQUE

Check-list à QRM !

10 points clés selon l’ordre du cycle cardiaque

• Fréquence = normale / tachycardie / bradycardie

• Rythme = sinusal ou non / régulier ou non

• Axe • Onde P = durée / amplitude

• Espace PR = allongé ou raccourci

• Complexe QRS = durée / amplitude / morphologie

• Segment ST = sus-décalage / sous-décalage / isoélectrique

• Onde T = positive / négative / aplatie

• Espace QT = normal / allongé / raccourci

• Onde U

si BRADYCARDIE (FC < 60/min)

• Bradycardie sinusale • Dysfonction sinusale • Troubles de conduction (BAV-II ou III / BSA 2 ou 3)

3 types d’ECHAPPEMENT

• Echappement auriculaire = 50 – 80/min • Echappement jonctionnel (hissien) = 35 – 50/min • Echappement ventriculaire (infra-hissien) = 20 – 35/min

TACHYCARDIE (FC > 100/min)

3 questions à toujours se poser devant une tachycardie :

-QRS fins ou QRS larges ? -Régulier ou Irrégulier ? -Activité atriale ?


• si QRS fins

• 4 si régulière • Tachycardie sinusale • Tachycardie atriale focale • Flutter auriculaire à conduction fixe • Tachycardie jonctionnelle

• 2 si irrégulière • FA • Flutter auriculaire à conduction variable

Enoncé Une patiente de 67 ans consulte aux urgences pour palpitations et polyurie depuis quelques jours…. Que proposez vous ?

Réponse

Massage sino-carotidien +++ (ou Striadyne ou ATP ou Krénosin)

Diagnostic final ?

Réponse


Diagnostic final ?

FOCUS


par Blocage du nœud AV

sur Tachycardie à QRS fins

- réduction de tachycardie jonctionnelle (TJ) - ralentit FA, Flutter ou tachycardie atriale

sur Tachycardie à QRS larges - sans effet sur tachycardie ventriculaire (TV) - démasqueront un TdR-SV ++++ si tachycardie supra-ventriculaire + BBG/BBD


• si QRS larges

• 3 si régulière • TV JPDC +++ • RIVA (TV lente avec FC < 120/min) • TSV régulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel

ou faisceau de pré-excitation (WPW)

• 3 si irrégulière • FV JPDC +++

• Torsade de pointe • TSV irrégulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel

ou faisceau de pré-excitation (WPW)


• QRS fins

• 4 si régulière • Tachycardie sinusale • Tachycardie atriale focale • Flutter auriculaire à conduction fixe • Tachycardie jonctionnelle

• 2 si irrégulière • FA • Flutter auriculaire à conduction variable

• QRS larges

• 3 si régulière • TV JPDC +++ • RIVA (TV lente avec FC < 120/min) • TSV régulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou faisceau de pré-excitation (WPW)

• 3 si irrégulière • FV JPDC +++

• Torsade de pointe • TSV irrégulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou faisceau de pré-excitation (WPW)

RYTHME SINUSAL

• ondes P présentes et régulières • chaque onde P est toujours suivie d'un QRS et chaque QRS est toujours précédé d’une onde P • positives en DI I +++ (signe l’origine sinusale)

Quel est le rythme si l’onde P est négative en DII ?

Rythme du SINUS CORONAIRE (non pathologique) nait du nœud du sinus coronaire proche de la VCI

Banque

SIDES

si RYTHME IRREGULIER

• FA

• ARYTHMIE SINUSALE = arythmie respiratoire avec FC entre 80 – 100/min et PR constant (rare si > 40 ans)

• WANDERING PACEMAKER = état pré-FA avec rythme irrégulier à QRS fins sur de multiples foyers auriculaires ectopiques avec onde P de morphologie différente sur le même tracé – avec possible onde P inversée

• EXTRASYSTOLES = ESA / ESJ / ESV

Arythmie sinusale respiratoire


• FA




ESA (suivi d’un repos compensateur)


• FA




ESJ


• FA




ESV (à retard gauche)

DETERMINATION DE L’AXE

• on peut se contenter de regarder DI et VF - DI + et VF + = axe normal (– 30° à + 90°) - DI + et VF – = axe gauche (– 30° à – 90°) - DI – et VF + = axe droit (+ 90° à + 180°) - DI – et VF – = axe hyperdévié (< – 90° ou > 180°)

Quelle est votre 1ère hypothèse devant un ECG avec BBD mais un axe dévié gauche ?

BBD et HBAG +++

si ABSENCE D'ONDE P

3 si tachycardie - FA - TV

- TJ

2 si bradycardie

- BSA 2 (absence intermittente d’onde P) - BSA 3 (absence permanente d’onde P)

si ONDE P INVERSEE

• Rythme jonctionnel avec onde P rétrograde • Wandering pacemaker

• ESA

Dérivations de choix pour étudier l’activité atriale = V1, DII, DIII, aVF

HYPERTROPHIE ATRIALE GAUCHE (HAG)

définition - onde P TROP LARGE > 120 ms en DI I

+/- BI-PHASIQUE à prédominance de négativité en V1 (composante négative > 40 ms) - BIFIDE (double bosse) en DI I

2 étiologies = Rétrécissement mitral / Cardiopathie dilatée

HAG « allongée »

HYPERTROPHIE ATRIALE DROITE (HAD)

définition - onde P TROP AMPLE > 0,25 mV en DII +/- pointue ou > 0,2 mV en V1-V2

+/- BI-PHASIQUE à prédominance de positivité en V1

1 étiologie = Cœur pulmonaire chronique (BPCO…)

si PR LONG > 200 ms

• BAV-I • BAV-I I Mobitz 1 • Hyper-Ca

2+

• Hyper-K+

si PR COURT < 120 ms

• Syndrome de WOLFF-PARKINSON-WHITE +++ • Syndrome de Lown-Ganong-Levine

si SOUS-DECALAGE du PQ

• PERICARDITE +++

ECN 2008

ECN 2008

SOUS-DECALAGE du ST = « TICK »

• Trouble de la repolarisation sur BBG (en V5 – V6)/ HVG systolique (en V3 à V6)

• ISCHEMIE MYOCARDIQUE +++ = SCA ST – ou Miroir d'un SCA ST + • Cupule = IMPREGNATION DIGITALIQUE • Kaliémie = Hypo-K

+

SUS-DECALAGE ST = « PARISS »

Morphologie du sus-décalage ST

PERICARDITE

CONCAVE EN HAUT / diffus dans les dérivations / sans miroir +/- microvoltage

+/- sous-décalage du PQ

ANEVRISME VG (persistance post-IDM > 15 J)

en V3 – V4 / avec onde Q non évolutif / sans miroir / segment très souple

REPOLARISATION PRECOCE

en V3 – V4 isolés / sans miroir sujet = noir / jeune / sportif

IDM = SCA ST (+)

« onde de Pardee » = englobe l’onde T – CONVEXE EN HAUT

avec MIROIR (Se = 60 %) – évolutif

localisé à un territoire coronaire

SPASME CORONAIRE

CONVEXE EN HAUT / ondes T géantes / localisé dans un ou plusieurs territoires coronaires

SYNDROME DE BRUGADA

Pseudo-BBD avec ascension du point de J

+ SUS-DECALAGE DU ST en V1 – V2

Enoncé Un patient de 31 ans se présente au SAU pour syncope…. Son ECG vous est communiqué… Que devez vous évoquer ?

Réponse

Syndrome de BRUGADA de type 1

HAS 2011

ESC 2014

ECG

- HVG plutôt systolique - HAG - Onde q de « pseudo-nécrose » de V1 à V4 - Ondes T inversées de V1 à V4

HAS 2011

ESC 2014

HVG systolique avec Sokolov > 35 mm

Ondes T négatives de V2-V4

ECN 2011 ECG

▪ peut être normal +++

▪ TACHYCARDIE SINUSALE +++ (PMZ) (signe le plus fréquent)

▪ Signes de surcharge et souffrance du VD (retentissement droit) • axe droit > 90° • BBD • aspect S1Q3 ou S1Q3T3 (onde S en DI et onde Q en DIII voire onde T négative en DIII) • HAD

▪ TdR supra-ventriculaires = FA +++ – ESA – Flutter

▪ Signes de souffrance du VD

• Ondes T négatives en V1-V3 (ischémie du VD) • Sus-décalage ST en V1-V3 (mime un SCA du VD) (collège)

ECN 2011

▪ Définition • Amplitude QRS < 10 mm dans les précordiales (V1 à V6)

• Amplitude QRS < 5 mm dans les périphériques (DI à DIII, aVR, aVF, aVL) ▪ Etiologies

• EPANCHEMENT PERICARDIQUE abondant +++ (PMZ) • Obésité

• Emphysème (BPCO) • Epanchement Pleural / Pneumothorax • Myxœdème • Maladie de surcharge : Amylose cardiaque – Hémochromatose... • Erreur d’étalonnage

ECN 2013

ECG

▪ MICROVOLTAGE +++ (PMZ)

▪ Troubles de conduction (infiltration du tissu de conduction)

• BSA • BAV • Bloc de branche

▪ Onde Q de « pseudo-nécrose »

ECN 2013

si QT long > 450 ms

• Hypokaliémie • Hypocalcémie

• Médicaments = AA Ia/ III – Sotalol – Bépridil – Macrolides – Quinolones – Antihistaminiques – ADTC… • Hypothermie • Syndrome du QT long congénital = Sd Romano-Ward – Sd de Jervell-Lange-Nielsen (surdité congénitale associée)

si QT court < 300 ms

• Hypercalcémie • Digitaliques

• Hyperthermie • Syndrome du QT court congénital

Onde T AMPLE, POINTUE ET POSITIVE

• Hyper-kaliémie +++ (signe précoce) • Ischémie sous endocardique (SCA ST (+) en voie de constitution dans les premières heures)

• Péricardite (phase précoce)

Onde T ample si taille - >2/3 de l’onde R si T positive - >2/3 de l’onde S si T négative

Onde T INVERSEE (négative si onde R prédominante, ou positive si onde S prédominante)

• si systématisées à un territoire • Ischémie sous épicardique +/- évolution post-IDM (territoire coronaire) / Sd de l’IVA (en V1 – V6) • BBG (en DI – aVL – V5 – V6) / BBD (en V1 – V2) • HVG (en V5 – V6) / HVD (en V1 – V2) • Pré-excitation (WPW) • EP grave (en V1 – V2 avec ischémie du VD)

• CMH (en V2 – V4)

• si diffuses • Hypo-K

+

• Digitaliques • Péricardite

• Ischémie très rarement (lésions tri-tronculaires ou touchant le tronc commun)

Enoncé Un ECG vient de nous être faxé de l’hôpital voisin… …problème aucun contexte n’est précisé… Quel 1er diagnostic évoquez vous ?

Enoncé Un ECG vient de nous être faxé de l’hôpital voisin… …problème aucun contexte n’est précisé… Quel 1er diagnostic évoquez vous ?

Réponse

HYPERKALIEMIE menaçante !!!

Signes ECG d’hyperkaliémie :

« LA TÊTE POINTUE DU GRAND-PÈRE ÉLARGIT LE CURÉ »

- La tête pointue = ONDES T AMPLES ET POINTUES - Du grand-père = ALLONGEMENT DU PR (BAV) - Elargit le curé = ELARGISSEMENT DES QRS DYSMORPHIQUES

Quel traitement préconisez vous en urgence ?

si Onde U AMPLE (pathologique si taille > onde T)

• Hypokaliémie +++ (PMZ) • Hypocalcémie

• Médicaments allongeant le QT • HVG • Ischémie (équivalent d’onde T ample)

si Onde U INVERSEE (négative)

• Ischémie +++ (équivalent d’onde T inversée)

Dérivations pour étudier l’onde U = V2, V3, V4

Généralités fondamentales

o Troubles de conduction de BAS DEGRE


o Troubles de conduction de HAUT DEGRE

Seuls les troubles de conduction de HAUT DEGRE sont symptomatiques +++++ (à l’ECNi)


o Triple asynchronisme sur BBG • Asynchronisme INTER-VENTRICULAIRE • Asynchronisme INTRA-VENTRICULAIRE • Asynchronisme AURICULO-VENTRICULAIRE

PACE-MAKER (PM)

Technique de pose d’un PM

o Intérêt d’une sonde dans le VD : • Stimule un rythme de base qui traite les troubles de conduction

o Intérêt d’une sonde dans l’OD : • Conserve la SYNCHRONISATION ATRIO-VENTRICULAIRE +++ • Améliore la qualité de vie et la capacité d’effort • Diminue le risque de FA et d’AVC

o Intérêt d’une 3e sonde dans la VG (upgrade) : • Permet la SYNCHRONISATION INTER-VENTRICULAIRE • si FEVG basse ≤ 35 % • Limite la désynchronisation liée au PM !

Comprendre le fonctionnement d’un PM

o 1 sonde ventriculaire droite • si BAV complet permanent + FA permanente

o 1 sonde ventriculaire droite + 1 sonde atriale droite • si Dysfonction sinusale • si BAV intermittent en rythme sinusal • si BAV permanent en rythme sinusal

Choix du nombre de sondes de stimulation du PM

Enoncé Patient de 38 ans SDF retrouvé dans un immeuble désaffecté en ce 24 décembre où vous êtes de garde…

Enoncé Patient de 38 ans SDF retrouvé dans un immeuble désaffecté en ce 24 décembre où vous êtes de garde…

Réponse Réponse

HYPOTHERMIE ! - Bradycardie sinusale - Onde J d’Osborn (pathognomonique) - Allongement du QT - Troubles de conduction - Troubles du rythme graves

NAV avec 1 seule voie lente

2 anomalies possibles sur TJ soit NAV pathologique avec 2 voies (dualité nodale) soit NAV normal mais 1 voie accessoire

Tachycardie jonctionnelle

Tachycardie par réentrée intra-nodale

(TRIN)

Tachycardie sur faisceau accessoire

de Kent (WPW)

Dualité nodale (1 voie lente et 1 voie rapide)

QRS fins QRS larges PR court < 0,12s Onde delta

Etat de base Crises paroxystiques

Onde P absente ou rétrograde

si en V1-V2 delta positive = Kent plutôt GAUCHE si en V1-V2 delta négative = Kent plutôt DROIT si en D2, D3, VF delta négative = Kent INFÉRIEUR ou POSTÉRIEUR si en DI, aVL delta négative = Kent LATÉRAL GAUCHE +++ (60 %)

Collège

Cardio !

Antéro-septal

Latéral gauche Postéro-septal Latéral droit

Défibrillateur automatique implantable

(DAI)

Stimulation anti-bradycardique (PM) Traitement des troubles de conduction

Stimulation anti-tachycardique (ATP) Réduction des TV monomorphes par une

stimulation rapide

Méthode indolore et peu consommatrice d’énergie

Choc électrique interne Cardioversion par défibrillation d’une FV / TV

Méthode ressentie et consommatrice d’énergie

3 fonctions disponibles d’un DAI

Stimulation anti-bradycardique (PM) Traitement de troubles de conduction

Stimulation anti-tachycardique (ATP) Réduction des TV monomorphes par une

stimulation rapide pour « shunter » le foyer de TV

Méthode indolore et peu consommatrice d’énergie

Choc électrique interne Cardioversion d’une FV / TV

Méthode ressentie et consommatrice d’énergie

3 fonctions disponibles d’un DAI

si bradycardie

Stimulation anti-bradycardique (PM)

si TV

Stimulation anti-tachycardique (ATP)

si TV avec échec de l’ATP ou FV

Choc électrique interne

En pratique

4 types d’effets pharmacodynamiques

CHRONOTROPE

DROMOTROPE

INOTROPE

BATHMOTROPE

2 couples d’effets associés

CHRONOTROPE et DROMOTROPE

INOTROPE et BATHMOTROPE

Conséquences en pharmacologie si CHRONOTROPE (–) alors DROMOTROPE (–)

si INOTROPE (+) alors BATHMOTROPE (+)

Prix à payer !

Troubles de la conduction

Troubles du rythme

Bradycardie Tachycardie

Isoprénaline Atropine

Anti-arythmiques

Chronotrope + Chronotrope –

Traitement ? Traitement ?

Amiodarone (Cordarone®)

Réflexe ECNi

SEUL ANTI-ARYTHMIQUE UTILISABLE sur IC avec dysfonction VG +++

car effets secondaires extra-cardiaques >> cardiaques

Effets secondaires (EXTRA-CARDIAQUES)

Hyperthyroïdie +++ (PMZ)

Hypothyroïdie

PID médicamenteuse fibrosante

Hépatite médicamenteuse

Photosensibilisation (quasi-constante)

Dépôts cornéens /Thésaurismose cornéenne

Neuropathie périphérique

Orchite

1 risque de la forme IV ?

Hypotension brutale = CHOC +++ (à cause de l’excipient de la forme IV)

Quizz interaction médicamenteuse

+ BB

risque de bradycardie extrême

+ Digitaliques

potentialise les effets de la Digoxine

+ AVK

risque de surdosage en AVK

+ Médicaments hypokaliémiants

(Diurétiques / Corticoïdes / Laxatifs)

risque de TdP (allongement du QT)

Enoncé Patient de 18 ans amené en USIC par le SAMU pour ACR récupéré… voilà son ECG actuel :

Enoncé Patient de 18 ans amené en USIC par le SAMU pour ACR récupéré… voilà son ECG actuel :

Enoncé Puis le patient présente une nouvelle syncope… avec cet ECG :

Fibrillation ventriculaire Super Wolff

Réponse Réponse

FA sur Wolff-Parkinson-White ! (« super wolf ») puis FV

ECN blanches

Paris V

- Onde Delta - QRS larges (pré-excitation) - Irrégularité

Devant cette FA sur WPW, quel(s) traitement(s) est (sont) possible(s) en urgence ?

A) Inhibiteurs calciques

B) Digoxine

C) Béta-bloquants

D) Striadyne

E) Cordarone

F) Choc électrique externe

Quel(s) traitement(s) est (sont) possible(s) en urgence ?

A) Inhibiteurs calciques (CZ)

B) Digoxine (CZ)

C) Béta-bloquants (CZ)

D) Striadyne (CZ)

E) Cordarone

F) Choc électrique externe

4 médicaments interdits sur FA de WPW : « BIDS » - BB - Inhibiteurs calciques - Digitalique - Striadyne

Béta-bloquants

Réflexes ECNi

Ne JAMAIS ARRETER BRUTALEMENT un BB chez le coronarien +++ (risque d’effet rebond)

Les BB peuvent masquer les signes d’hypoglycémie chez le diabétique sous insuline ou sulfamide hypoglycémiant

1 diagnostic à évoquer devant l’aggravation brutale d’une HTA à l’introduction de BB ?

PHÉOCHROMOCYTOME !! (sécrétion paroxystique de catécholamines qui stimulent les

récepteurs α et β avec HTA sur stimulation α exclusive du

fait du blocage des récepteurs β par les BB)

ECN 2013

sur maladie

de Von-Hippel-Lindau !

Patiente coronarienne connue

sous Bisoprolol 10 mg/j

est amené au SAU pour

choc anaphylactique

aux fruits de mer…

Quel(s) traitement(s) médicamenteux prescrivez vous en urgence ?

Adrénaline IVD

GLUCAGON IVD (1 à 2 mg) +++ (PMZ)

SFAR

2010

Contre-indications

« RAY BRADBURY BAVE CAR ASIMOV est I PRINCE »

Ray = SYNDROME DE RAYNAUD

Bradbury = BRADYCARDIE < 45 /min

Bave = BAV – II ou III NON APPAREILLÉS +++

Car = INSUFFISANCE CARDIAQUE décompensée

Asimov = ASTHME / BPCO sévère et/ou spastique

I = Ischémie aiguë critique des membres

IDM du VD en phase aiguë avant revascularisation

Prince = ANGOR DE PRINZMETAL

Digitaliques (Digoxine)

Réflexes ECNi

Arrêt Digoxine ≥ 3 J avant tout cardioversion électrique de FA

RÉDUIRE la dose si INSUFFISANCE RÉNALE RÉDUIRE la dose si SUJET ÂGÉ

AUGMENTER la dose si FEMME ENCEINTE

Effets pharmaco

INOTROPE POSITIF +++ (« c’est le seule médicament

inotrope positif que l’on peut prendre à la maison »)

BATHMOTROPE POSITIF (pro-arythmogène si surdosage)

CHRONOTROPE NÉGATIF

DROMOTROPE NÉGATIF (ralentissement conduction A-V donc ralentissement de cadence ventriculaire en cas de FA)

2 indications limitées ECNi

Ralentir FA/Flutter mal toléré +++

Dernière ligne du TT d’IC terminale

ECN 2002

ECG

Signes d’imprégnation - Cupule d’imprégnation digitalique = sous-décalage du ST typique

Signes de toxicité - Dysfonction sinusale (bradycardie) - BAV (I, II ou III) ou BSA (2 ou 3) - Hyperexcitabilité globale = TdR supra-ventriculaires ou ventriculaires

jamais de Bloc de branche ! (pas de ralentissement inter-ventriculaire)

- Anorexie - Nausées / Vomissements / Diarrhée - Douleur abdominale - Troubles de la vision

Quels signes cliniques évocateurs associés ?

ECN 2002

BAV-III

Quel(s) traitement(s) d’un troubles de conduction sévère sur intoxication aux digitaliques ?

ATROPINE IVL

Anticorps anti-digitaliques (Digidot®)

SEES (si Ac non disponibles rapidement)

Banque

SIDES

FIN

Documents

Le show de la Rythmo…