Le secteur de la santé au Tchad - …siteresources.worldbank.org/INTAFRICA/Resources/chad_hnp.pdf · Santé maternelle et de la reproduction : bien qu’en amélioration, le niveau

Le secteur de lasanté au TchadAnalyse et perspectives dans le cadre de la stratégie deréduction de la pauvreté

Ministère de la Santé et desAffaires SocialesDirection de la Planification, de laCooperation et des Statistiques

Région Afrique

Banque mondiale

Région AfriqueDépartement du développement humainDocument de travail

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© March 2004Département du développement humainRégion AfriqueBanque mondiale

Les opinions et conclusions exprimées dans cerapport n’engagent que leurs auteurs et nereflètent pas nécessairement les opinions de laBanque mondiale ou des institutions qui luisont affiliées.

Photo de couverture : Michèle Lioy – BanqueMondialeMaquette de couverture : Word ExpressTypographie : Word Design, Inc.

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Table des matières

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi

Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv

Abréviations et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvii

Indicateurs de santé. Tchad, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xix

1 Résumé analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

2 Introduction : Un pays mosaïque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Cadre de l’étude sur le profil de la pauvreté au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Cadre conceptuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Données et méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

3 La situation de la santé au Tchad et ses relations avec la pauvreté . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19La situation de la santé au Tchad est plutôt plus médiocre que celle des autres pays d’Afrique subsaharienne . .19L’évolution des indicateurs de santé dans le temps n’est pas très favorable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Les indicateurs sont meilleurs dans les zones urbaines, mais le différentiel urbain/rural est moins important

que dans les autres pays d’Afrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Les indicateurs de santé sont relativement homogènes entre groupes socioéconomiques, mais ils restent moins

bons dans les groupes les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25L’évolution des indicateurs de santé entre 1996 et 2000 n’est pas fortement contrastée entre les différents

groupes socioéconomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27La religion, la taille du ménage, la vaccination antitétanique et l’accès aux médias sont des facteurs associés

à la mortalité infanto-juvénile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32La mortalité infanto-juvénile chez les pauvres est associée à des caractéristiques spécifiques . . . . . . . . . . . . . . .40

4 Les comportements sanitaires des ménages tchadiens évoluent mais de grands progrès restent encore faire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Hygiène et assainissement : l’accès à l’eau potable et l’utilisation de latrines sont encore très faibles,

particulièrement en milieu rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43Santé de l’enfant : les obstacles à une meilleure prise en charge de la santé des enfants se retrouvent aussi

bien dans les comportements à domicile que dans l’accès et l’utilisation des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Santé maternelle et de la reproduction : bien qu’en amélioration, le niveau d’information des ménages reste

encore faible, impliquant une très lente évolution des pratiques et des comportements . . . . . . . . . . . . . . . . .56La disponibilité et la qualité des services et le coût des soins sont les principales raisons de la non-utilisation des

services publics de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

iv

5 La performance du secteur de la santé : Malgré une forte amélioration de l’accès, la demande pour les services reste peu dynamique, en liaison avec un fort déficit en ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67Le système de santé tchadien est en voie de décentralisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67Bien qu’en progrès, l’accès géographique aux services de santé reste un grave problème . . . . . . . . . . . . . . . . . .68La disponibilité des ressources humaines est aujourd’hui le maillon faible de la performance du secteur . . . . . .68Centrale d’achat et fonds de roulement permettent d’assurer une bonne disponibilité des médicaments et

des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78L’évolution de l’utilisation des services et de la couverture par les interventions essentielles reste peu

dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79Les services de santé assurent difficilement la continuité et la qualité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90Les mécanismes de participation des usagers et de partenariats avec les communautés sont bien implantés,

mais ils restent orientés essentiellement vers la gestion des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92Les obstacles systémiques à la performance du secteur varient selon les interventions et les régions, mais

le déficit numérique en ressources humaines reste un goulet d’étranglement majeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

6 Les dépenses publiques de santé progressent mais elles restent faibles et déséqilibrées . . . .101Une dépense publique faible due à de mauvaises performances fiscales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101Une allocation croissante des dépenses publiques à la santé mais toujours insuffisante par rapport

à l’expérience et aux engagements internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103Les dépenses de santé sont fortement tributaires des financements extérieurs, en particulier de l’aide

extrabudgétaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Une évolution des dépenses fortement contrastée, qui crée un déséquilibre au détriment des ressources

humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108L’allocation des ressources publiques aux délégations renforce, lutôt qu’elle ne corrige, les inégalités

économiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

7 L’améloriation de l’efficience des dépenses publiques passe par une meillure allocation aux régions les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121L’efficience technique des services paraît meilleure dans les régions qu’à N’Djamena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121Efficacité-coût : les régions à fort niveau d’investissement sont plus performantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

8 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131

Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

TableauxTableau 2.1 : Indicateurs de la pauvreté selon le lieu de résidence, 1996 . . . . . . . . . . . . .10Tableau 2.2 : Les dimensions de la pauvreté selon les populations . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Tableau 2.3 : Classification des préfectures sanitaires par gradient de pauvreté . . . . . . . .17

Tableau 3.1 : Indicateurs de santé au Tchad par rapport à l’Afrique subsaharienne . . . . .19Tableau 3.2 : Évolution des indicateurs de santé au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Tableau 3.3 : Évolution de la séroprévalence du VIH/SIDA au sein de la population . . . .24Tableau 3.4 : Évolution de la population dans le temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

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Tableau 3.5 : Différentiel urbain/rural pour les indicateurs de santé les plus essentiels, Tchad 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Tableau 3.6 : Comparaison du différentiel pour les indicateurs de santéles plus essentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Tableau 3.7 : Principaux indicateurs de santé en fonction d’un indice de richesse . . . . . . .27Tableau 3.8 : Principales causes de décès des enfants âgés de 0 à 11 mois . . . . . . . . . . . .30Tableau 3.9 : Incidence des principaux problèmes de santé (enfants âgés

de 0 à 11 mois) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Tableau 3.10 : Incidence des principaux problèmes de santé (enfants âgés d’un à 4 ans) .30Tableau 3.11 : Indicateurs de santé et niveau d’instruction de la mère . . . . . . . . . . . . . . .32Tableau 3.12 : Estimation de la mortalité infanto-juvénile par la méthode directe,

en fonction de caractéristiques socioéconomiques clés des naissancesdurant les cinq années précédant l’enquête, Tchad, EDST 1996-97 . . . . . .33

Tableau 3.13 : Indicateurs de mortalité des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Tableau 4.1 : Modes d’approvisionnement en eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45Tableau 4.2 : Utilisation des modes d’assainissement par région, Tchad 1993 . . . . . . . . .45Tableau 4.3 : Pourcentage d’enfants vivants, par pratique d’allaitement, Tchad 2000 . . . .46Tableau 4.4 : Pourcentage d’enfants de moins de cinq ans atteints de diarrhée

et ayant bénéficié de SRO ou d’une TRO, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . .46Tableau 4.5 : Pourcentage d’enfants âgés de 0 à 59 mois qui ont dormi sous une

moustiquaire imprégnée d’insecticide la nuit précédant l’enquête, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Tableau 4.6 : Variation du taux de DTC3 (enfants de 12-23 mois ayant reçu leurvaccination avant l’age d’un an) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Tableau 4.7 : Couverture vaccinale par statut socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Tableau 4.8 : Tendances de la proportion d’enfants de 12 à 23 mois vaccinés

entre 1996 et 2000, par groupe socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Tableau 4.9 : Proportion des enfants de 12-23 mois ayant été vaccinés,

Tchad EDST 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Tableau 4.10 : Pourcentage d’enfants de 6 à 59 mois qui ont reçu une supplémentation

en vitamine A pendant les six derniers mois, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . .56Tableau 4.11 : Utilisation des méthodes contraceptives par les femmes mariées

ou en concubinage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58Tableau 4.12 : Comportements face au dépistage et aux conseils pour le VIH, Tchad 2000 .64

Tableau 5.1 : Couverture des préfectures en centres de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69Tableau 5.2 : Couverture sanitaire de la population pour le 1er échelon de services

de santé (soins de santé primaires) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70Tableau 5.3 : Disponibilité des ressources humaines : comparaison entre zones

défavorisées et zones favorisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72Tableau 5.4 : Répartition du personnel de santé entre services publics et privés

et entre N’Djaména et les autres régions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74Tableau 5.5 : Disponibilité des ressources humaines par région, 1997-2000 . . . . . . . . . . .78Tableau 5.6 : Formation du personnel, 1997-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78Tableau 5.7 : Disponibilité de médicaments par DPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

vi

Tableau 5.8 : Disponibilité de vaccins dans le temps au niveau central . . . . . . . . . . . . . . .80Tableau 5.9 : Taux d’utilisation des soins curatifs, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82Tableau 5.10 : Évolution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000 . .83Tableau 5.11 : Taux de couverture des consultations prénatales selon le lieu

de résidence et par région, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Tableau 5.12 : Évolution du taux des consultations prénatales par zone, 1991-2000 . . . .84Tableau 5.13 : Taux de couverture des accouchements assistés selon le lieu

de résidence et par région, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Tableau 5.14 : Évolution du taux d’accouchement par région Tchad 1991-2000 . . . . . . .86Tableau 5.15 : Consultations curatives des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87Tableau 5.16 : Évolution des consultations préventives des enfants de 0 à 11mois

par région . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Tableau 5.17 : Taux de couverture des enfants de 0 à 11 mois par antigène

et par région, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90Tableau 5.18 : Évolution de taux de la couverture vaccinale par région . . . . . . . . . . . . . .90Tableau 5.19 : Taux de retour d’utilisation des soins curatifs par région, 2000 . . . . . . . .91Tableau 5.20 : Nombre moyen de visites prénatales par femme (CPN), 2000 . . . . . . . . . .92Tableau 5.21 : Structures de participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94Tableau 5.22 : Analyse systémique de trois interventions essentielles, 2000 . . . . . . . . . . .95Tableau 5.23 : Obstacles et interventions possibles à la non-utilisation

des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

Tableau 6.1 : Évolution des finances publiques, Tchad 1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . .102Tableau 6.2 : Évolution des dépenses publiques, Tchad 1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . .103Tableau 6.3 : Dépenses publiques de santé par habitant (en milliers de francs CFA

courants et constants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104Tableau 6.4 : Dépenses engagées : budget général de l’État (hors fonds pauvreté

mais avec l’aide budgétaire), 1995-2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104Tableau 6.5 : Dépenses de santé par rapport aux dépenses publiques (en millions

de FCFA courants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Tableau 6.6 : Dépenses de santé du Tchad par rapport aux autres pays

d’Afrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106Tableau 6.7 : Financement de la santé, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108Tableau 6.8 : Évolution des dépenses de santé par niveau, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . .108Tableau 6.9 : Évolution respective des dépenses d’investissement et des dépenses

de fonctionnement, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109Tableau 6.10 : Évolution des différentes rubriques de dépenses publiques de santé,

Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109Tableau 6.11 : Évolution des effectifs de la santé et de leur rémunération par rapport

à la moyenne de la fonction publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110Tableau 6.12 : Grille salariale par rapport au PIB par habitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112Tableau 6.13 : Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays

de la région . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Tableau 6.14 : Évolution du financement communautaire, 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . .117

vii

Tableau 7.1 : Efficience technique des services de santé maternelle et infantile, 2000 . . .122Tableau 7.2 : Taux d’occupation des lits et utilisation des services hospitaliers . . . . . . . .126Tableau 7.3 : Dépenses de fonctionnement en relation avec le taux d’utilisation

des services, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127Tableau 7.4 : L’indice synthétique de performance (score) a été développé en attribuant

un poids respectif à chacun des indicateurs de performance . . . . . . . . . . .129

FiguresFigure 2.1 : Un cadre d’analyse commun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Figure 2.2 : Dimensions de la performance des services vis-à-vis des pauvres . . . . . . . . . .15

Figure 3.1 : Performance de santé du Tchad par rapport aux autres paysd’Afrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Figure 3.2 : Taux brut de natalité du Tchad par rapport à d’autres paysd’Afrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Figure 3.3 : Évolution du taux de mortalité maternelle à la maternité généralede l’HGRN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Figure 3.4 : Évolution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Figure 3.5 : Principaux indicateurs de santé en fonction de l’indice de richesse,

Tchad 1995 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Figure 3.6 : Niveau de mortalité et disparités au Tchad par rapport aux autres

pays de la région – mortalité infanto-juvénile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Figure 3.7 : Tendances de la mortalité infantile au Tchad, calculées d’après

la méthode indirecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Figure 3.8 : Tendances vers l’atteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015 . . . . . . . . .29Figure 3.9 : Mortalité infanto-juvénile au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Figure 3.10 : Mortalité infanto-juvénile en fonction de l’indice de richesse,

pour différents niveaux d’intervalle intergénésique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Figure 3.11 : Déterminants de la mortalité néonatale, mortalité infantile,

juvénile et infanto-juvénile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Figure 3.12 : Déterminants associés à la mortalité infanto-juvénile par quintile

de revenus, Tchad EDST 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

Figure 4.1 : Principale source d’eau potable en fonction du lieu de résidence,Tchad EIMT 2000-01 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Figure 4.2 : Utilisation de moustiquaires selon le niveau d’éducationde la mère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Figure 4.3 : Utilisation de moustiquaires imprégnées et recours à la TROen fonction du revenu, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Figure 4.4 : Évolution de la couverture vaccinale, 1977-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Figure 4.5 : Vaccination en milieu rural en fonction du statut socioéconomique,

Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Figure 4.6 : Tendance de la proportion d’enfants de 12 à 23 mois vaccinés

entre 1996 et 2000, par groupe socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Figure 4.7 : Courbes de concentration pour la vaccination : enfants ayant reçu

au moins un vaccin et enfants complètement vaccinés . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

viii

Figure 4.8 : Utilisation des services de santé publics et privéspar les enfants, 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Figure 4.9 : Évolution de l’utilisation de la contraception chez les femmesmariées ou en concubinage, Tchad, 1996-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Figure 4.10 : Approbation, connaissance des méthodes, connaissancesdes sources et utilisation par quintile de richesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Figure 4.11 : Évolution de l’utilisation des services prénatals et de l’accouchement assisté,naissances dans l’année ayant précédé l’enquête, 1996 et 2000 . . . . . . . . . .60

Figure 4.12 : Évolution de l’utilisation des services de santé maternellechez les 20 % les plus pauvres et les plus riches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Figure 4.13 : Courbes de concentration pour différents services maternels . . . . . . . . . . . .62Figure 4.14 : Connaissance du SIDA par groupe socioéconomique

et selon le genre, Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Figure 4.15 : Connaissance et utilisation du préservatif par groupe

socioéconomique et selon le genre, Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Figure 4.16 : Évolution du niveau de connaissance du SIDA chez les femmes

en milieu rural. Tchad 1996 et 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Figure 4.17 : Évolution des niveaux de connaissance chez les femmes

par groupe socioéconomique, Tchad 1996 et 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Figure 5.1 : Accès de la population aux interventions de santé par région/délégationpréfectorale sanitaire par rapport à l’indice de développement humain . . . . .70

Figure 5.2 : Répartition du personnel de santé, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Figure 5.3 : Disponibilité du personnel par région et indice de développement humain,

Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Figure 5.4 : Répartition en % des différentes catégories de personnel de santé

entre la capitale et les régions, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73Figure 5.5 : Proportion de personnel féminin par région, selon le niveau

de pauvreté, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Figure 5.6 : Comparaison de la population par médecin : Tchad, Afrique

et autres régions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76Figure 5.7 : Ratio habitants/prestataire de soins et indice de développement

humain par région, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76Figure 5.8 : Évolution du ratio nombre d’habitants/personnel de santé . . . . . . . . . . . . . .77Figure 5.9 : Pyramide des âges du personnel de santé, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . .79Figure 5.10 : Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS . . . . . . . . . . . . . . . . .85Figure 5.11 : Relation entre la CPN et les accouchements assistés, Tchad 2000 . . . . . . . .86Figure 5.12 : Services curatifs produits par le système de santé

par catégorie d’âge, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88Figure 5.13 : Tendance de l’utilisation des services curatifs par groupe d’âge

et par région, Tchad 1995-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88Figure 5.14 : Taux de retour d’utilisation des soins curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91Figure 5.15 : Continuité dans l’utilisation de la CPN par DPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92Figure 5.16 : Continuité dans l’utilisation du VAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93Figure 5.17 : Dimension de la performance des services de santé, Tchad 2000 . . . . . . . . .94Figure 5-18 : Obstacles systémiques dans les régions les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . .96

ix

Figure 5-19 : Obstacles systémiques à la vaccination dans les régions à niveaumoyen de pauvreté . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

Figure 5-20 : Visualisation des obstacles systémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96Figure 5-21 : Visualisation des obstacles systémiques à la santé de la reproduction . . . . . .97Figure 5-22 : Visualisation des obstacles systémiques à la santé de la reproduction . . . . . .97Figure 5-23 : Visualisation des obstacles systémiques à la santé de la reproduction . . . . . .97

Figure 6.1 : Financement du système public de santé, Tchad 1999-2000 . . . . . . . . . . . .107Figure 6.2 : Financement public et communautaire de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107Figure 6-3 : Fonction publique : comparaison de l’évolution des effectifs

santé et nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111Figure 6.4 : Salaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112Figure 6.5 : Nature des dépenses financées par le budget d’investissement . . . . . . . . . . .113Figure 6.6 : Dépenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . .115Figure 6.7 : Investissement par habitant et par DPS, moyenne 1998-2000 . . . . . . . . . . .115Figure 6.8 : Dépenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . .116Figure 6.9 : Dépenses de fonctionnement non salariales par DPS, Tchad 1998-2000 . . .116Figure 6.10 : Recettes par habitant : recouvrement des coûts, Tchad 1998-2000 . . . . . .118

Figure 7.1 : Efficience de la vaccination : nombre de DTC3 par infirmier . . . . . . . . . . .122Figure 7.2 : Efficience technique des services de santé de la reproduction,

Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Figure 7.3 : Efficience du personnel féminin pour la fourniture de services

de santé maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123Figure 7.4 : Efficience technique de l’activité curative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124Figure 7.5 : Indice synthétique de performance par rapport au personnel soignant . . . . .124Figure 7.6 : Utilisation des médicaments : coût par visite curative, Tchad 2000 . . . . . .125Figure 7.7 : Relation entre les dépenses d’investissement et la production

de services curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126Figure 7.8 : Relation entre les dépenses de fonctionnement et la production

de services curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127Figure 7.9 : Dépenses de fonctionnement et indice synthétique de performance

des services de santé, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128Figure 7.10 : Performance du système (score global) et dépenses de santé

par habitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

es deux moteurs de la réduction de lapauvreté sont, d’une part, la croissanceéconomique et, d’autre part, le renfor-cement des capacités de celles et ceux

qui ne participent pas à cette croissance et sontdans l’incapacité d’en tirer profit. Le développe-ment humain—la santé en particulier—contri-bue fortement à ces deux processus. Dans lecontexte de l’Initiative des Pays Pauvres TrèsEndettés (PPTE) et des Documents de Stratégiede Réduction de la Pauvreté (DSRP), l’accent estavant tout mis sur des résultats sociaux tangi-bles. En termes de santé, cela impose de déve-lopper les services contribuant fortement àl’amélioration de l’état de santé des femmes etdes enfants, de protéger les personnes défavori-sées contre les effets appauvrissant de la maladieet d’élargir l’accès des pauvres aux servicesproposés.

La réalisation de ces objectifs impose à denombreux pays de mobiliser des ressources sup-plémentaires, intérieures et internationales.L’initiative PPTE, à cet égard, constitue uneréelle opportunité mais les pays doivent égale-ment disposer de capacités d’absorption etd’utilisation efficace et équitable de cesressources dans le secteur de la santé. Laplupart des pays d’Afrique subsaharienne vontdevoir réaliser d’énormes progrès pour ren-

forcer la transformation de ces ressources enrésultats sociaux.

Pour mieux répondre aux besoins des pau-vres, tout pays doit avoir une connaissanceanalytique des capacités de son système sani-taire afin d’en comprendre les faiblesses struc-turelles et de pouvoir élaborer des réponses ap-propriées. Cependant, de telles analyses nesont que rarement entreprises. Pour remédier àcette lacune, il convient donc d’initier un nou-vel ensemble d’analyses sectorielles, d’autantplus que de nouvelles préoccupations émer-gent, parallèlement à l’apparition de nouveauxmatériaux. Pour ces raisons, un nouveau for-mat analytique a été mis en place, qui se con-centre à la fois sur les aspects techniques et surle processus de renforcement des capacitésnationales, dans la perspective d’élaborer despolitiques basées sur des situations réelles.

Du point de vue technique et dans ce con-texte de réduction de la pauvreté, les questionsde disparité au niveau : 1) des résultats sani-taires ; 2) de la contribution financière des mé-nages aux soins de santé ; et 3) de l’équité dansla distribution des services de santé et des res-sources publiques prennent encore plus d’im-portance. La plupart des Rapports AnalytiquesSanté et Pauvreté des (RASP), à l’instar de celui-ci, exploitent des données administratives sur la

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Avant-propos

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production de services et sur les dépenses publi-ques ; ils s’appuient aussi sur les statistiques desrésultats sanitaires et de données d’enquêtesauprès des ménages (LSMS, MICS, EDS). Cesrapports se distinguent des autres en ce qu’ilsvont au-delà d’une analyse de la performancemoyenne pour proposer une analyse désagrégéedes résultats et de la couverture pour les inter-ventions clés en fonction du revenu et d’autrescritères socio-économiques, permettant ainsi dedifférencier les tendances entre les groupes pau-vres et riches. Une analyse systématique des ob-stacles contrariant la performance des servicesde santé que sont l’accès, la disponibilité desressources humaines et des consommables, ladiversité de la production, la continuité et laqualité est ainsi effectuée. L’évolution des dé-penses publiques, qu’elles proviennent de res-sources internes ou de financements externes,est mise en perspective et permet d’appréhenderle niveau de couverture des pauvres par rapportau niveau des dépenses publiques.

Du point de vue des processus, ce rapport surle statut du pays est un produit purement tcha-dien et non de la Banque mondiale. L’analyse aété réalisée en collaboration avec des équipesnationales, à travers des formations et des acti-vités de renforcement des capacités. Les équipesnationales rassemblent des fonctionnaires duministère de la Santé et des acteurs du ministèredes Finances, du Plan et d’autres ministèrestravaillant sur la réduction de la pauvreté, ainsique des partenaires d’agences de financement,des ONG, des associations d’utilisateurs et descomités sanitaires. Sur ces bases, des discus-sions se déroulent dans le pays pour présenterdes options de politiques et conduire à l’adop-tion d’un programme de réforme soutenu par leCadre des Dépenses publiques à Moyen Terme(CDMT). L’analyse et les projets de développe-ment sectoriel servent ensuite d’intrants auprocessus de DSRP.

La conduite de ces analyses et les processusqui en découlent au niveau national renforcent laposition du Ministère de la Santé dans son dia-logue avec le ministère des Finances, en particu-

lier au moment de l’élaboration du budget. Lesecteur de la santé bénéficie ainsi d’une positionplus favorable pour revendiquer des ressourcesobtenues grâce à un allégement de la dette ou parsuite de l’augmentation de l’appui extérieur.

Le Tchad connaît l’une des pires situationssanitaires au monde, qui ne s’est que très lente-ment améliorée au cours des dernières décen-nies, du fait de la pauvreté et de la guerre civile.Cependant, la reconstruction progressive dusystème sanitaire enregistre depuis quelquesannées de réels progrès avec les premiers succèsau niveau du renforcement des connaissancesdes ménages tchadiens pauvres vis-à-vis duVIH/SIDA et de la réhydratation par voieorale, ainsi qu’au niveau de la disponibilité enmédicaments essentiels dans l’ensemble dupays. Ce document propose une évaluationcomplète de la situation sanitaire du peupletchadien ainsi que de la performance des ser-vices de la santé et des politiques visant à remé-dier aux problèmes de santé. L’étude démontreque l’atteinte des Objectifs du Millénaire pourle Développement (OMD) pose un défi im-mense au Tchad, notamment pour le renforce-ment de ses capacités, y compris en termes dequalification de ses ressources humaines. Pouraccélérer l’amélioration de sa situation sani-taire, le Tchad devra investir massivementdans l’extension des services sanitaires afin detoucher les enfants et les femmes des zonesrurales. En contribuant à l’élaboration dudocument de stratégie de réduction de la pau-vreté, cette analyse approfondie illustre la pos-sibilité de préparer des documents de politi-ques basés sur les faits. C’est aussi l’occasion,pour le secteur tchadien de la santé, de conce-voir une nouvelle vision dans le cadre duDSRP, alors que le pays, grâce à l’allégement dela dette et aux futurs revenus pétroliers, dispo-sera de ressources plus importantes.

Ok PannenborgDirecteur Sectoriel pour la Santé, Nutrition etPopulationRégion Afrique, Banque Mondiale

Foreword

he two forces that drive poverty reduc-tion are economic growth and effortsto strengthen the capacities of thosewho, for the moment, cannot take part

in this growth and thus are incapable of profit-ing from it. Human development—especiallyhealth—makes a substantial contribution toboth of these processes. In the context of theHighly Indebted Poor Countries (HIPC) initia-tive and Poverty Reduction Strategy Papers(PRSP), the emphasis is being placed on tan-gible social results. Where health is concerned,this requires expanding services that help toimprove the health of women and children,protecting the disadvantaged against the im-poverishing effects of disease, and broadeningaccess to services for the poor.

To achieve these goals, many countries willprobably be obliged to raise additional re-sources in both the domestic and internationalarenas. The HIPC initiative is in this respect anideal opportunity, at least as important forcountries as the ability to use these resourcesefficiently and equitably in their healthservices. Most of the countries of sub-SaharanAfrica will have to make enormous progress inorder to transform these resources more effec-tively into social outcomes.

The better to meet the needs of the poor,every country should have analytical informa-tion on the capacity of its health system, inorder to understand its structural weaknessesand be in a position to identify suitableresponses. Such analyses are undertaken onlyrarely, however. To address this problem, it isadvisable to initiate a new series of sectoralanalyses, especially since new concerns areemerging, along with new materials. For thesereasons, a new analytical framework has beenestablished that focuses both on technicalaspects and on the domestic capacity-buildingprocess, with a view to formulating policy onthe basis of real situations.

From the technical standpoint and in thiscontext of poverty reduction, still greateremphasis is being placed on disparities in termsof: 1) health outcomes; 2) households’ finan-cial contribution to health care; and 3) equit-able distribution of health services and publicresources. Most Country Status Reports(CSRs), including this one, use administrativedata on services production and public spend-ing; they also use statistics on health outcomesand household survey data (LSMS, MICS,DHS). The distinctive feature of these reportsis that they do not merely analyze average

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performance but offer disaggregated analysisof health data and the rate of coverage of keyinitiatives, broken down by income and othersocioeconomic criteria, thus making it possibleto distinguish different trends among poorgroups and wealthy groups. They thereforeoffer systematic analysis of the obstacles thatcompromise the performance of health ser-vices, access, the availability of human re-sources and consumable items, diversity ofproduction, continuity, and quality. Changes inthe level of public spending, regardless ofwhether the resources come from domestic orexternal sources, are placed in perspective,making it possible to grasp the level of cover-age of the poor with respect to the incidence ofpublic expenditures.

From the standpoint of processes, thisCountry Status Report was produced entirelyby Chad and not by the World Bank. The ana-lysis was conducted in collaboration withnational teams, through a training program andcapacity-building activities. The national teamsare composed of officials from the Ministry ofHealth and representatives from the Ministry ofFinance, the Ministry for the Plan and otherministries working on poverty reduction, aswell as partners from funding agencies, NGOs,user associations and health committees. Onthis basis, discussions were held in the countryto present policy options and lead to the adop-tion of a reform program supported by themedium-term expenditure plan. Sectoralanalysis and development projects are thenused as inputs for the PRSP process.

The production of these analyses and theensuing processes at national level place theMinistry of Health on a stronger footing in itsdialogue with the Ministry of Finance, particu-larly at budget preparation time. The healthsector is thus in a better position to put in a

claim for fresh resources obtained eitherthrough debt relief or through increasedexternal support.

The health situation in Chad, one of theworst in the world, has improved only veryslowly over the last few decades owing topoverty and civil war. In the last years, however,the gradual rebuilding of the health system hasmade real progress and recorded its firstsuccesses, notably in terms of giving poorhouseholds better information on HIV and oralrehydration and of increasing the availability ofessential medicines throughout the country.This report provides a comprehensive assess-ment of the Chadian population’s health, aswell as the performance of the health servicesand policies aimed at addressing healthproblems. The study shows that achieving theMillennium Development Goals (MDG) will bean immense challenge for Chad, particularly interms of capacity building, including the deve-lopment of better-qualified human resources.To achieve faster improvement in its healthsituation, Chad must undertake massive invest-ment to extend its health services in order toreach children and women in rural areas. Bycontributing to the formulation of the PovertyReduction Strategy Paper, this in-depth analysisshows that it is possible to prepare policypapers based on facts. It is also an opportunityfor Chad’s health sector to build a new vision ofthe future in the context of the PRSP, when thecountry will have greater resources at itsdisposal owing to debt relief and its future oilrevenues.

Ok PannenborgSenior Adviser for Health, Nutrition andPopulationHuman Development

Remerciements

Ce rapport a été préparé par une équipe nationale tchadienne coordonnée par M. MoctarAhmat OUCHAR, Chef de la Division des Ressources Financières, et comprenant M.Mahamat ADJID OUMAR, Directeur de la Planification et de la Formation ; M. AbderamanMBODOU CHOUKOU, Directeur des Établissements Sanitaires ; le Dr NdeikoudamNGANGRO, Directeur des Activités sanitaires ; M. Djedessoum NAOUNDANGAR, Direc-teur des Ressources Humaines ; M. Abdoulaye DOUTO, Chef de bureau, Coopération etétudes ; le Dr Kanika DJAM NARGAYE, coordonnateur du Secrétariat Technique ; M.Ezéchiel KATIMIAN, Chef de la division du Système d’Informations Sanitaires ; M. Hama-dou NOUHOU, coordonnateur de la cellule Participation Communautaire ; M. NatoingarNEOUMANGAR, coordonnateur du projet GEEP-Finances ; M. Hissene MOUHORO, coor-donnateur adjoint de la cellule économique ; M. Langarsou ANOUEYE, représentant de laDirection des Statistiques du Ministère de la Promotion Economique et du Développement ;M. Fadoul ADAFFANA, informaticien à la division des Ressources financières ; M. ClémentYONOUDJOUM, représentant du comité de pilotage de la Stratégie Nationale de Réductionde la Pauvreté ; M. Adoum DJIBRINE, coordonnateur du Projet d’Appui au Secteur de laSanté, représentant du Comité de Pilotage de la Stratégie Nationale de Réduction de la Pau-vreté ; M. Jean-Claude HAMEIDAT, consultant ; et le Dr Gatien Koffi EKAMIAN, consul-tant.

La préparation de ce rapport a reçu un appui technique d’une équipe de la Banquemondiale coordonnée par le Dr Agnès Soucat, économiste de la santé, et composée de MmeMichèle LIOY, spécialiste de population, M. Mahamat LOUANI GOADI, spécialiste dedéveloppement humain, le Dr Shekar BONU, consultant, Mme Christine RICHAUD, écono-miste, et Mme Élisabeth HUYBENS, économiste.

Le rapport a été également enrichi des contributions de M. Abel MORBE, économiste dela santé à l’OMS, et de M. Jean-François BERNARD, conseiller auprès de la délégation del’Union Européenne.

Des remerciements sont adressés à Mme Catherine Nallet-Lugaz qui a procédé à la relectureéditoriale du texte ainsi qu'à Mme Elsie Lauretta Maka qui a suivi le processus de productionet d’impression du rapport. Enfin, les auteurs tiennent à souligner la contribution généreusedu Fonds fiduciaire Norvégien pour l’éducation auprès de la Banque mondiale aux fraisde publication du rapport.

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Abréviations et acronymes

BAT : Délégation préfectorale sanitaire du BathaBIL : Délégation préfectorale sanitaire du BiltineBET : Délégation préfectorale sanitaire du Borkou-Ennedi-TibestiCHB : Délégation préfectorale sanitaire du Chari-BaguirmiCHR : Délégation préfectorale sanitaire du Chari-Baguirmi ruralNDJ : Délégation préfectorale sanitaire de la ville de N’DjamenaGUE : Délégation préfectorale sanitaire du GuéraKAN : Délégation préfectorale sanitaire du KanemLAC : Délégation préfectorale sanitaire du LacLOC : Délégation préfectorale sanitaire du Logone occidentalLOR : Délégation préfectorale sanitaire du Logone orientalMKB : Délégation préfectorale sanitaire du Mayo-KebbiMCH : Délégation préfectorale sanitaire du Moyen-ChariOUA : Délégation préfectorale sanitaire du OuaddaïSAL : Délégation préfectorale sanitaire du SalamatTAN : Délégation préfectorale sanitaire de la TanjiléBCR : Bureau central de recensementCILSS : Comité Inter-États de lutte contre la sécheresse dans le SahelCPA : Centrale pharmaceutique d’approvisionnementCPE : consultations préventives des enfantsCPN : consultations prénatalesCPR : taux d’utilisation des contraceptifsCS : centre de santéDPS : délégation préfectorale sanitaireDS : district sanitaireDSEED : Direction de la statistique des études économiques et démographiquesDSIS : Division du système d’information sanitaireDTC : diphtérie-tétanos-coquelucheECOSIT : Enquête sur la consommation et le secteur informel au Tchad, 1995-96EDST : Enquête démographique et de santé au Tchad, 1996-97EIMT : Enquête à indicateurs multiples au Tchad, 2000-01HGRN : Hôpital général de référence nationale (N’Djamena)IB : Initiative de BamakoIRA : insuffisance respiratoire aiguë

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ISF : indice synthétique de féconditéOMS : Organisation mondiale de la santéONG : Organisation non gouvernementalePCA : Paquet complémentaire d’activitésPEV : Programme élargi de vaccinationPIB : produit intérieur brutPMA : Paquet minimum d’activitésPNB : produit national brutRCA : République centrafricaine RC : République du CamerounSRO : sels de réhydratation oraleSSP : soins de santé primairesTFR : taux total de fertilitéTRO : thérapeutique de la réhydratation oraleUNICEF : Fonds des Nations unies pour l’enfanceVAT : vaccin antitétanique

Indicateurs de santé, Tchad , 2000

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Indicateurs Tchad Pauvres Riches

Santé de l’enfantMortalité infantile (pour 1000 naissances vivantes) 102,6 79,81 89,31

Mortalité infanto-juvénile (pour 1000 naissances vivantes) 194,3 170,61 1721

Poids pour âge (%) 38,8 47,21 30,71

Taille pour âge (%) 27,6 49,51 28,81

Allaitement exclusif à 4 mois (%) 2Incidence de la diarrhée (% chez les enfants de moins de 5 ans) 21,51 18,9 21,4Indicateurs de santé chez les femmes en âge de reproductionTaux de mortalité maternelle 827 – –Indicateurs de santé chez les adultesPrévalence du VIH/SIDA (%) 7Indicateurs démographiquesPopulation 7,7 millionsTaux de croissance annuelle de la population (%) 2,9Espérance de vie à la naissance (années) 50Indice synthétique de fécondité 6,6 7,1 6,2Taux de prévalence d’une contraception moderne (CPR) (%) 2 0,2 6,1Interventions sanitairesEnfants entièrement vaccinés (% des 12-24 mois) 15,9 8,4 37,2Enfants dormant sous moustiquaire (% enfants de moins de 5 ans) 26,9 14,8 68,2Utilisation de la réhydratation orale (SRO) en cas de diarrhée (%) 95 94,2 93Femmes recourant à des soins prénatals dispensés par du personnel qualifié (%) 41,6 27,7 63,9Couverture antitétanique chez les femmes enceintes (%) 41,5 33,7 61,5Accouchements assistés par personnel de santé qualifié (%) 16,3 4,6 56,9Dépenses de santéDépenses publiques de santé (% du PIB) 2,62Dépense publique de santé (% DTS) 67Dépenses publiques de santé par habitant (USD) 5,03

Note : 1. 1996

Région AfriqueDépartement du développement humainDocument de travail

Santé et pauvreté enMauritanieAnalyse et cadre stratégique delutte contre la pauvreté

CHAPITRE 1

Résumé analytique

a situation sanitaire du Tchad estplutôt moins bonne que celle desautres pays d’Afrique subsaharienneet l’évolution dans le temps des indi-

cateurs de santé du pays ne laisse pas beaucoupd’espoir pour l’atteinte des objectifs de 2015.

Les indicateurs de santé du Tchad sont parmiles plus médiocres du monde, avec une espé-rance de vie d’environ 50 ans ainsi qu’une mor-talité infanto-juvénile et un niveau de féconditéencore pré-transitionnels. Cette situation estlargement due au niveau élevé de pauvreté dupays mais, même au regard de la performanceéconomique, ces indicateurs sont médiocres etrestent inférieurs à ceux de pays ayant un niveaude PIB équivalent. La mortalité infantile et in-fanto-juvénile reste extrêmement élevée par rap-port au reste du monde. Environ un enfant sur20 meurt avant l’age d’un mois, un sur dix avantson premier anniversaire et un sur cinq avantd’atteindre 5 ans. Selon des données d’enquête,la mortalité infanto-juvénile et la fécondité ne sesont pas améliorées sur la période 1993-99, endehors d’une légère diminution de la mortaliténéonatale. Les indicateurs semblent mêmeafficher une légère dégradation, contraire à ladynamique requise pour l’atteinte des objectifsinternationaux de 2015. Cette tendance se re-trouve dans tous les groupes socioéconomiques.

Les disparités entre milieu urbain et rural etentre différents groupes socioéconomiquessont cependant moins marquées que dans lespays voisins.

Les indicateurs de santé sont plutôtmeilleurs dans les zones urbaines que dans leszones rurales, mais le différentiel urbain/ruralest beaucoup moins marqué que dans les autrespays d’Afrique subsaharienne, en particulier entermes de mortalité infanto-juvénile, la morta-lité des enfants en zones urbaines étant encoreextrêmement élevée. Les disparités entregroupes socioéconomiques sont égalementmoins grandes au Tchad que dans les pays dela région, les indicateurs restant relativementhomogènes malgré les différences de revenu.

Des technologies simples pourraient permettred’éviter un grand nombre de décès des enfantset des femmes.

La mortalité infantile est essentiellementprovoquée par des maladies évitables, comme ladiarrhée, les infections respiratoires, le paludismeet la rougeole, cette dernière ayant au Tchad plusd’impact que dans de nombreux autres pays endéveloppement où des taux de vaccination élevésont permis de réduire nettement ses effetsnéfastes. D’autres problématiques de santé sous-jacentes restent également très préoccupantes –

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2 Le secteur de la santé au Tchad

comme la carence en iode et en vitamine A et lamalnutrition. La malnutrition des enfants demoins de 5 ans semble avoir évolué positive-ment, avec une réduction des retards de crois-sance et de l’émaciation aboutissant à une dimi-nution globale de l’évolution du taux demalnutrition. Si cette évolution, éventuellementmasquée par un problème de mesure, était con-firmée, elle devrait contribuer à une améliorationde la mortalité qui sera mesurée les années sui-vantes. Enfin, le SIDA représente une menacegrandissante, le fort taux d’infection (7 % desadultes) traduisant une extension de l’épidémie àl’ensemble de la population. Le VIH représentedéjà près de 9 % des causes de décès des enfants; il est probablement responsable de l’atonie desindicateurs de mortalité infanto-juvénile. Lacarence en iode reste également un problèmemajeur au Tchad, où la plupart des régionsaffichent un taux de goitre supérieur à 40 %.

La religion, la taille du ménage et l’accès auxmédias sont des facteurs associés à la morta-lité infanto-juvénile, le faible espacement desnaissances restant une cause majeure de mor-talité des enfants.

En dehors de la malnutrition, qui est fortementcorrélée au niveau de vie des ménages tchadiens,les analyses bi-variée et multi-variée montrentque les indicateurs de santé comme notamment lamortalité infanto-juvénile et la fécondité sont éle-vés chez les pauvres comme chez les riches etqu’ils ne sont pas fortement corrélés au niveau derevenu. Les groupes les plus riches affichent mal-gré tout des indicateurs légèrement meilleurs queles groupes les plus pauvres. Les facteurs les plussignificativement associés avec de hauts niveauxde mortalité infantile sont l’ordre de naissance(être le 7e ou plus) et l’intervalle intergénésique.Les hauts niveaux de vaccination antitétaniquesont également associés à une mortalité néonataleplus basse, de même que l’exposition aux médiasest associée à une mortalité juvénile (1–4 ans)plus faible.

De façon générale, la mortalité infantile estplus élevée parmi les populations des régions

du Sud (densément peuplées, à dominancechrétienne et avec une forte prévalence dupaludisme) que parmi celles des régions Nord(moins densément peuplées, musulmanes etmoins atteintes par le paludisme). Elle est aussiplus forte dans les zones rurales que dans leszones urbaines et dans les petites familles quedans les grandes. Ce constat peut être le refletde deux facteurs combinés : une libération dutemps de la femme pour les soins aux enfantset la possibilité d’un certain niveau de partagedu risque à l’intérieur des ménages les plusgrands, formant un petit réseau de solidaritéfamiliale. Le niveau d’éducation des femmesainsi que l’accès à l’eau courante et aux latrinesn’apparaissent pas reliés aux indicateurs desanté, à l’inverse de ce qui se passe dans denombreux pays. L’analyse des caractéristiquesspécifiques associées à la mortalité infantileparmi les 40 % les plus pauvres comparés aux40 % les plus riches montre un impact plusmarqué de l’appartenance religieuse chez lesplus pauvres – avec un effet particulièrementimportant sur la mortalité juvénile – et de l’âgede la mère. Cet effet de l’appartenance reli-gieuse doit sans doute être relié aux variationsrégionales. L’accouchement en milieu médicalet l’éloignement par rapport aux servicespublics de santé semblent peser sur la mortaliténéonatale des pauvres, sans que cette diffé-rence ne soit retrouvée chez les 40 % les plusriches. Enfin, l’accès à une structure publiqueest associé à un effet positif sur la mortalitéjuvénile des deux quintiles les plus riches, maisne semble pas avoir d’impact positif sur lesdeux quintiles les plus pauvres.

Le faible espacement des naissances et la fortefécondité qui en découle semblent être desforces déterminantes qui tirent les indicateursde santé vers le bas.

Dans tous les groupes socioéconomiquescependant, l’espacement des naissances resteun facteur majeur contribuant à la mortalitéprécoce des enfants tchadiens. Le très hautniveau de fécondité du pays – dans cette région

Résumé analytique 3

d’Afrique de l’Ouest et du Centre, seul le Nigeraffiche un taux supérieur – paraît donc être laforce déterminante qui tire les indicateurs desanté vers le bas. Or, cette fécondité ne semblepas être en phase de décroissance et elle estresponsable du très haut niveau de mortalitématernelle, estimé à 827 pour mille nais-sances vivantes, dont les principales causessont les éclampsies, les hémorragies, les rup-tures utérines et les infections. L’utilisation desmédias et des canaux religieux semble offrirdes pistes encourageantes pour la promotionde messages visant à mieux maîtriser cettefécondité, de même que l’accès accru à desstructures publiques de santé offrant des ser-vices de vaccination et d’accouchementsassistés. Des études complémentaires sontnécessaires pour mieux comprendre les dyna-miques de production de santé à l’intérieur desménages, en particulier le rôle des aides fami-liales pour les mères et des facteurs socio-culturels et ethniques liés à l’appartenancereligieuse.

Les comportements sanitaires des ménagestchadiens sont en mutation, mais de grandsprogrès restent encore à faire.

Le besoin de santé émerge comme l’une destrois plus importantes dimensions de lapauvreté citées par les urbains comme lesruraux lors des consultations menées en 2001en préparation de la stratégie nationale de luttecontre la pauvreté. Les conditions de vie et lescomportements des ménages ne répondent pasencore toujours bien à ce besoin. L’accès à l’eaupotable reste encore faible, même s’il s’amé-liore depuis ces dernières années. Ainsi, 20 %des Tchadiens consomment aujourd’hui del’eau provenant de fontaines publiques, contre7 % en 1993, témoignant d’un progrès certainmais d’ampleur limitée. L’utilisation des la-trines est restée en revanche stable entre 1993et 2000. Au niveau des ménages, l’allaitementmaternel est plutôt moins prolongé qu’avant etl’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois – extrême-ment protecteur – est pratiqué par moins de 10

% des femmes. L’utilisation des moustiquairesest encore essentiellement le fait des femmesplus éduquées et ayant un niveau socioécono-mique plus élevé, et l’utilisation des mousti-quaires imprégnées est encore très rare. Enrevanche, le traitement de la diarrhée à domi-cile est bien établi même dans les ménages lesplus pauvres, ceux-ci utilisant surtout les solu-tions préparées à domicile. L’utilisation du seliodé est également élevée, un acquis réel entermes de santé publique, vu le grave problèmede carence en iode évoqué plus haut.

Les ménages pauvres utilisent encore très peules services de santé infantile, préventifscomme curatifs ; les efforts préventifs ont étépartiellement couronnés de succès pour lapremière vaccination et la supplémentation envitamine A – essentiellement grâce aux jour-nées nationales de vaccination – mais ce rela-tif succès n’est pas capitalisé pour aboutir àun taux réel de protection – la vaccinationpour les cinq antigènes – chez les pauvres.

Les ménages font également encore peuappel aux services préventifs de santé et lestaux de vaccination n’ont pas significativementaugmenté au cours des cinq dernières années,en dehors de la vaccination anti-poliomyélite,dont la couverture a nettement progressé maisqui ne contribue que très peu à la réduction dela mortalité des enfants tchadiens. Les autrestaux de vaccination restent extrêmementfaibles, avec seulement 9 % des enfants com-plètement vaccinés et 24 % des enfantsvaccinés contre la rougeole en 2000. Le revenu,l’éducation de la mère et le lieu de résidencesont fortement corrélés aux taux de vaccina-tion. Ainsi, bien que les journées de vaccina-tion contre la poliomyélite aient permisd’élargir la couverture anti-polio même chezles plus pauvres, elles n’ont pas pu capitalisercet avantage et le taux d’enfants pauvrescomplètement vaccinés n’a guère changé. Lacouverture vaccinale (tous les vaccins) estpassée de 27 % à 37 % dans le groupe le plusriche mais de seulement 4,4 % à 8,4 % dans


le groupe le plus pauvre. Le niveau de disparitédu taux de vaccination entre pauvres et richesest resté le même entre 1996 et 2000 pourtoutes les vaccinations, à l’exception du pre-mier contact vaccinal, pour laquelle la dispa-rité s’est réduite. La protection contre lesmaladies infantiles les plus graves, comme larougeole et les autres infections respiratoires,reste donc toujours l’apanage des groupes lesplus riches. Le fait de vivre à proximité d’unestructure sanitaire publique, d’avoir une mèrealphabétisée et exposée aux médias et de ne pasêtre musulman augmente également la proba-bilité pour un enfant d’être vacciné par levaccin DTC (diphtérie-tétanos-coqueluche) etla rougeole. Les services de prise en charge desenfants malades sont également davantageutilisés par les groupes les plus riches, même lesservices publics. L’utilisation des services privéspour les soins aux enfants est basse dans lesdeux groupes, le faible niveau d’utilisation despauvres se partageant également entre servicesprivés et services publics.

Le taux de consultations prénatales s’estamélioré chez les pauvres entre 1996 et 2000,mais les taux d’accouchements assistés restentextrêmement bas, surtout en zones rurales.

L’utilisation des services de santé maternellereste également très basse malgré des progrèscertains pour les consultations prénatales et lavaccination antitétanique. Le niveau de con-naissance de la contraception reste encoreextrêmement bas par rapport aux autres pays.L’utilisation de la contraception est négligeableet près de 80 % des femmes mariées n’ex-priment aucune intention d’utiliser la contra-ception dans un avenir proche ou lointain.Connaissances et pratiques se sont amélioréesquelque peu entre 1996 et 2000 dans lapopulation générale, mais tous les indicateursde connaissance comme de comportementssont deux à dix fois plus élevés dans le groupele plus riche que dans le groupe le plus pauvre.Le taux de consultations prénatales est l’un desplus bas d’Afrique, du fait essentiellement de la

faible utilisation des services en milieu rural,qui peut être mise en relation avec le manquede personnel – en particulier féminin et qualifié– dans ces zones reculées. Le taux d’accouche-ments assistés reste extrêmement bas, endécalage avec celui des consultations préna-tales, plus fréquentées. Les indicateurs sontégalement peu dynamiques dans le temps, àl’exception d’une augmentation du taux desconsultations prénatales et de vaccination anti-tétanique chez les pauvres. Pour ces interven-tions, le niveau de disparités s’est réduit entre1996 et 2000. L’appartenance religieuse semblejouer un rôle important dans l’utilisation desservices chez les pauvres, les ménages chrétiensutilisant davantage les services de santématernelle que les ménages musulmans.

Le niveau d’information sur le SIDA s’estfortement amélioré chez les femmes les pluspauvres au cours des cinq dernières années.

Enfin, l’attitude et le comportement desménages par rapport à l’épidémie de SIDA sonten pleine mutation. Les femmes, en particulierles femmes rurales et les femmes les pluspauvres, ont des niveaux de connaissances surle SIDA plus faibles que les hommes. Mais ceniveau de connaissance s’est fortement amé-lioré entre 1996 et 2000. Les activités d’in-formation et d’éducation sur le SIDA appa-raissent dans ce contexte particulièrementbénéfiques pour les plus pauvres. Les change-ments de comportements restent en revanchepeu visibles et l’utilisation du préservatif ou ledépistage du VIH sont encore marginaux.

Face à ces défis, le système de santé souffred’un déficit à la fois brut et relatif en termesde ressources humaines – en particulier fémi-nines – qui se concentrent dans la capitale etles services centraux.

Depuis 1994, le système de santé tchadiens’est attaché à relever les défis que pose cetteproblématique de santé, en lançant un pro-cessus de reconstruction du secteur, d’abordsur la base d’approche projets, puis grâce à une


harmonisation progressive vers une approcheprogramme. Celle-ci a porté ses fruits entermes d’augmentation de l’accès aux servicesde santé, qui reste cependant toujours insuffi-sant dans les zones rurales et les régions lesplus défavorisées et constitue toujours l’un desdéfis majeurs à relever par le système. L’accès àdes structures fonctionnelles est encore pluslimité. Le pays souffre de façon chronique d’undéficit de ressources humaines et les structuressanitaires nouvellement établies manquentsouvent du personnel nécessaire à leur bonfonctionnement. Par rapport à la norme mini-male établie par le ministère de la Santé, leTchad possède un tiers de moins de médecins,moitié moins d’infirmiers, et 75 % de moinsde sages-femmes. Ce manque de personnel estparticulièrement aigu en milieu rural. A titred’exemple, près de 60 % des sages-femmes dupays se concentrent à N’Djamena, 1,6 fois plusque la norme prévue. De surcroît, ces sages-femmes sur lesquelles reposent pour unegrande part les services maternels, sont pourmoitié employées au niveau central où ellesoccupent souvent des postes administratifs,n’utilisant pas les capacités techniques pourlesquelles elles ont été formées. De façon géné-rale, le personnel féminin, considéré commemieux apte à la prestation de services de santématernelle et infantile, se concentre à 60 %dans la capitale et les services centraux. Lesinfirmiers et les agents techniques non qualifiéssemblent être davantage amenés à exercer enmilieu rural. Les services privés à but lucratifsont peu développés alors que les services à butnon lucratif se concentrent dans quelques ré-gions économiquement plus favorisées commele Moyen-Chari. En termes de ratio popula-tion/personnel, les régions pauvres et peudéveloppées affichent le ratio le plus élevé.L’analyse de la pyramide des âges du personnelde santé montre un faible taux de renouvelle-ment dans les catégories les plus jeunes, laquantité de personnel partant à la retraite étantquatre fois supérieure au nombre de personnelen début de carrière. Le risque d’une aggra-

vation du déficit en ressources humaines est desurcroît renforcé par l’impact du SIDA et l’effetaspirant d’un marché international proposantdes salaires de plus en plus attractifs.

La disponibilité de médicaments abordabless’est améliorée mais le système manque decapacités pour assurer la continuité et laqualité des interventions.

L’un des grands acquis de ces dernièresannées est la disponibilité accrue des médica-ments, grâce à la mise en place d’une centraled’achat pour les médicaments essentiels géné-riques et à un mécanisme de financement com-munautaire de fonds de roulement de médica-ments gérés pas les représentants de lacommunauté. Malgré tout, loin d’augmenter,l’utilisation des services curatifs a baissé dansun certain nombre de régions. Le recours auxservices prénatals a fortement augmenté sansentraîner pour autant une augmentation asso-ciée des accouchements assistés. Le décalageentre le faible taux d’accouchements assistésdans les services de la région de N’Djamena etle chiffre élevé de ces accouchements dans lesdonnées d’enquête illustre bien la difficulté dusystème à assurer des services continus et dequalité.

Les dépenses de santé restent faibles, essen-tiellement financées par des fonds extérieurs etinsuffisamment orientées vers la stabilité desressources humaines.

La faiblesse des dépenses publiques de santéreste l’un des facteurs contribuant à la médiocreperformance sanitaire du Tchad, l’une des moinsbonnes de l’Afrique subsaharienne en dehors despays affectés par un conflit. Certes, les dépensesde santé ont augmenté en termes absolus et enproportion du PIB, atteignant 2,6 % en 2001. Deplus, la proportion des dépenses publiquesallouées à la santé est en augmentation, à près de13,9 % des dépenses publiques defonctionnement et des dépenses totales, enincluant toutes les dépenses budgétaires etextrabudgétaires. Cette proportion n’atteint


cependant pas encore le niveau de 15 % desdépenses publiques recommandé par les chefsd’État africains au sommet d’Abuja en 2001 etreste en deçà du ratio dépenses de santé/PIB de laplupart des pays d’Afrique. Le secteur de la santéest également fortement dépendant de l’aideextrabudgétaire, qui finance 60 % des dépensesde santé, ce qui affaiblit le poids de la politiquebudgétaire. Ainsi, les dépenses de fonctionne-ment pour la santé sur crédits internes nereprésentent que 2,1 % de ces derniers ets’élèvent à 6,1 % en incluant l’aide budgétaire.La proportion des dépenses totales est encoreplus faible, du fait des médiocres performanceséconomiques et fiscales du Tchad et d’unengagement encore insuffisant de l’actiongouvernementale dans le secteur de la santé.

Les dépenses de fonctionnement non salarialessont en augmentation, mais le ratio investisse-ments/fonctionnement est encore déséquilibrédu fait d’un fort sous-financement des res-sources humaines.

L’examen des dépenses montre malgré toutune augmentation des dépenses de fonctionne-ment non salariales au cours des années 1999et 2000, qui peut être considérée comme trèspositive dans cette industrie de services qu’estle secteur de la santé. Cependant, les dépensespour les ressources humaines restent extrême-ment faibles et révèlent une véritable crise decette ressource première du secteur de la santé.Les effectifs de ce secteur ont augmenté dansune proportion moindre que les effectifs totauxde la fonction publique, ce qui est en contradic-tion avec la politique prônée par le gouverne-ment et les besoins criants révélés plus haut. Enconséquence, le ratio investissements/fonc-tionnement reste élevé, à plus de 0,9, le faibleniveau des allocations aux dépenses defonctionnement mettant en péril la rentabilitédes forts investissements effectués au cours desdernières années, en particulier en périphérie.

Le financement du niveau périphérique repré-sente 60 % des dépenses mais les dépenses de

fonctionnement restent plus élevées dans leszones les plus favorisées. Or, il existe unecorrélation forte entre dépenses de fonctionne-ment et performance du secteur en termes deproduction de services essentiels.

L’analyse de l’allocation régionale montreainsi qu’un effort certain a permis d’améliorerle niveau d’investissements dans le secteur de lasanté dans les zones les plus pauvres, mais queles crédits de fonctionnement restent encorelargement plus élevés dans les zones plusfavorisées. Il existe cependant une corrélationforte entre le niveau de performance desservices et les dépenses de fonctionnementeffectuées. L’augmentation de ces dernièresdans les régions les plus défavorisées se justifiedonc dans un avenir proche.

Selon les chiffres officiels, la populationfinance une part minime des dépenses dusystème public de santé, aux environs de 4 %du total. Ce niveau de financement est trèsfaible par rapport aux autres pays de la région,où le niveau de financement par la commu-nauté peut aller jusqu’à 20-30 % des dépensespubliques de santé (comme au Bénin ou auSénégal). Les recettes tirées du financementcommunautaire permettent essentiellement definancer une partie des frais de fonctionnementlocaux, dont les médicaments, et apportent unedynamique de demande dans le financement.Les salaires sont financés à 65 % sur desressources propres, les projets et les commu-nautés apportant le complément. Quant auxautres frais de fonctionnement, comme les fraisd’investissement, ils sont presque entièrementde la responsabilité de l’aide budgétaire et desfinancements de projets. Le secteur ne dépenddonc que très peu du recouvrement des coûts.La génération de recettes locales est cependantun élément clé de la continuité du financementau niveau local et de l’implication communau-taire. Du fait cependant de la faible utilisation,il sera important dans un proche avenir d’in-tégrer des mécanismes de financement de lademande pour compléter les mécanismesactuels de subvention de l’offre.


Il faudra, pour enclencher une dynamique deprogrès vers les objectifs de 2015, privilégierles actions d’information et de soutien auniveau des ménages et un effort massif seranécessaire pour développer les ressourceshumaines dans les services de santé maternelleen périphérie.

Cette analyse trace un certain nombre depistes d’action du secteur dans le cadre de lastratégie de lutte contre la pauvreté. Toutd’abord, la santé de la reproduction et de l’en-fant apparaît clairement comme une probléma-tique clé du développement du Tchad quidevra, en tant que telle, rester la prioritéessentielle des prochaines années, en phaseavec les objectifs internationaux de développe-ment pour 2015. Cette problématique devraêtre abordée en plaçant le ménage tchadien aucœur de l’action, dans la perspective d’amé-liorer les connaissances et les pratiques sani-taires des femmes et de leurs conjoints. Lesactions d’information, en particulier à traversles canaux religieux mais aussi à travers lesmédias, devront être soutenues et étendues.

L’offre de santé devra donc pleinement intégrercette dimension de communication et de parte-nariat avec les communautés. Dans le domainedes services, un effort massif est nécessairepour assurer la correction de la tendanceactuelle, afin d’augmenter la production et larétention du personnel et d’assurer la présencecontinue en périphérie de personnel, en parti-culier féminin, à différents niveaux de qualifi-cation qui agiront comme une passerelle entrel’offre et la demande de services de santé de lareproduction. Cet effort massif imposera unediversification des profils de santé, pour inté-grer tous les niveaux de qualification, y com-pris les accoucheuses auxiliaires traditionnellesou non, et l’injection de ressources supplé-mentaires pour le fonctionnement salarial etnon salarial des services dans les années à venir.Les ressources PPTE et pétrolières devront enpriorité servir à répondre à ces besoins essen-tiels en termes de ressources humaines et desoutien aux mécanismes de financement de lademande, particulièrement dans les zones lesplus pauvres, en majorité rurales.

CHAPITRE 2

Introduction : Un pays mosaïque

rand1 pays sahélien de l’Afrique cen-trale, le Tchad a une population d’en-viron 7,7 millions d’individus. Lapopulation est inégalement repartie

entre quatre grandes zones géographiques :l’aire soudanienne (42 %), l’aire sahélienne,l’aire saharienne et le milieu nomade (6 %).La majeure partie de la population tchadiennesédentaire vit en milieu rural (73 %), où letaux de pauvreté est le plus élevé (48,6 %selon la DSEED). Enclavé au cœur du con-tinent, le Tchad se caractérise par une trèsgrande diversité culturelle. Les principales reli-gions sont l’islam (54 %), le christianisme(35 %) et l’animisme (7 %). On y recense unemosaïque de 110 « langues » parlées, regrou-pées en cinq groupes linguistiques (toubou,arabe, population du centre, population duMayo-Kebbi et sara) et douze regroupementsethniques. La densité de peuplement varieconsidérablement d’une région à l’autre, avec 1habitant par km2 au BET contre 70 habitantspar km2 dans le Logone occidental2. Du fait enpartie de la difficulté de transformer cet amal-game de peuples en une nation, l’environne-ment socio-politique de ce pays a été long-temps précaire et est encore fragile. Aprèsl’indépendance en 1960, le Tchad a été con-fronté à une instabilité politique chronique qui

s’est traduite par le renversement de plusieursrégimes et par de nombreuses rébellions àtravers le pays. Cette instabilité a atteint sonapogée avec la guerre civile de 1979 qui aprofondément affecté le capital humain mais aaussi détruit de nombreuses infrastructureséconomiques et sociales. A partir de 1990, unmouvement de démocratisation s’est engagéavec l’introduction du multipartisme et de laliberté de presse et le renforcement de la sociétécivile. La constitution approuvée en 1996 parvote référendaire fait du Tchad un État dedroit unitaire décentralisé avec des collectivitésterritoriales dotées de pouvoirs délibérants.

La situation économique est caractérisée parde courtes périodes de croissance interrompuespar de brusques récessions. Le niveau de viemoyen des Tchadiens a essentiellement stagnéau cours des deux dernières décennies. Lesecteur primaire (agriculture et élevage) consti-tue la part la plus importante du PIB (38 %)en 1999 et occupe environ 80 % de la popu-lation totale. L’agriculture de subsistance, lapêche et l’élevage contribuent ainsi à près de40 % du PIB. Le coton est la plus importanteculture de rente qui représente environ 50 %des exportations. Les services représententl’autre volet important de l’économie. Ceux-cisont cependant dominés par le secteur informel

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G


et caractérisés par une productivité extrême-ment faible. Le potentiel de croissance duTchad se situe pour l’essentiel dans le secteurprimaire, l’agriculture et les industries con-nexes. Mais de grands espoirs sont maintenantplacés dans le secteur pétrolier. La découverterécente de gisements de pétrole brut dans leSud du Tchad laisse espérer que les recettesinternes de l’État tchadien vont augmenterdans les années futures et les travaux d’exploi-tation de ces gisements ont démarré. Enfin,l’éligibilité du Tchad à une remise de dette en-traîne déjà une augmentation des ressourcesdisponibles dans le secteur public à court et àmoyen termes.

Cadre de l’étude sur le profil de lapauvreté au Tchad

Il n’existe à ce jour que peu de données etd’études sur la pauvreté et les conditions de viedes ménages au Tchad. Une étude sur la con-sommation, actuellement en cours, en estencore au stade de la collecte des données.L’indice de la pauvreté humaine (IPH) est l’undes plus mauvais du monde, à 52,1 %, selon lePNUD, plaçant le Tchad en 86e position dansun échantillon de 92 pays (1997). Les donnéesdu Rapport sur le développement humain in-diquent également qu’au Tchad, le pourcen-tage d’analphabètes est de 49,7 %, celui d’in-dividus privés d’accès à l’eau potable de 76 %et le pourcentage des personnes privées d’accèsaux services de santé de 74 %.

Les données de l’enquête sur la consomma-tion et le secteur informel (ECOSIT)3 réalisée

en 1995-96 permettent de caractériser plusprécisément le profil de la pauvreté au Tchad(tableau 2.1). L’incidence de la pauvreté ali-mentaire – c’est-à-dire la proportion de mé-nages qui n’arrivent pas à subvenir à leursbesoins alimentaires – est estimée à 42 %.Cette incidence est plus forte en milieu rural(46 %) que dans les zones urbaines (34-38 %),mais cette différence est moins marquée quedans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne, où les citadins ont typiquement unniveau de pauvreté plus faible. Ce phénomèneest aussi observé en termes de santé, commenous le verrons dans ce document. Si l’onextrapole ces résultats (basés sur un nombrelimité de préfectures) afin d’obtenir une esti-mation pour l’ensemble du pays, on parvient àune incidence d’environ 54 %.

De même, l’incidence de la pauvreté globale– c’est-à-dire la proportion de ménages qui nesubviennent pas à leurs besoins alimentaires etnon alimentaires – montre une plus forte inci-dence en milieu rural que dans les villes. Si l’onextrapole ces données au niveau de l’ensembledu Tchad, on peut estimer qu’environ 90 % dela pauvreté provient du milieu rural.

En revanche, les données sur la profondeurde la pauvreté révèlent un autre phénomène.Cette mesure du degré de la pauvreté des mé-nages est basée sur le manque à gagner moyendes pauvres dans une région – c’est-à-dire ladifférence entre la consommation des ménageset le seuil de pauvreté utilisé. Les donnéesmontrent qu’il y a moins de pauvres dans lesvilles, et en particulier dans la capitale, quedans les campagnes mais que ceux-ci sont enmoyenne plus pauvres. Ce résultat suggère que

Tableau 2.1 : Indicateurs de la pauvreté selon le lieu de résidence, 1996

Total pour Milieu rural N’Djamena Autres villes la zone ECOSIT

Incidence de la pauvreté alimentaire (%) 46,2 33,8 38,2 41,6Incidence de la pauvreté globale (%) 48,6 35,0 39,3 43,4Profondeur de la pauvreté (%) 26,3 30,0 28,3 27,5

Source : Données ECOSIT. Estimations de la direction de la Statistique, des études économiques et démographiques (DSEED) en 19984.

Introduction : Un pays mosaïque 11

les ménages ruraux ont des activités ou desatouts qui leur permettent de maintenir uncertain niveau de vie, faible, alors que lesménages pauvres urbains n’ont pas ces res-sources et sombrent dans une pauvreté plusmarquée. Cette différence est importante pourcomprendre d’autres facteurs et les comporte-ments des ménages. Elle appelle une interven-tion différenciée.

L’enquête démographique et de santé(DSEED, 1997) permet aussi de dresser unetypologie des ménages selon leur niveau debien-être5. Il apparaît que les plus pauvres ontun niveau d’éducation plus faible que les plusriches, avec 85 % des chefs de ménage sansaucune éducation (contre 56 % pour les plusriches). Les ménages ruraux ont aussi unmoindre accès aux services de base. Alors qu’àN’Djamena par exemple ou dans les autresvilles, l’école primaire est à moins de 5 km, aumoins 8 % des ruraux doivent parcourir 30km pour y accéder.

On note aussi une pauvreté légèrement plusprononcée dans les ménages dirigés par unefemme (25,1 % d’entre eux sont dans la caté-gorie « pauvres », contre 19,5 % pour lesménages dont le chef est un homme). Cesménages féminins sont souvent dirigés par desveuves ou des femmes divorcées, qui disposentde très faibles ressources, dont les principalesactivités relèvent du secteur informel à faiblevaleur ajoutée (transformation alimentaireprincipalement) et qui ont rarement accès auxterres de bonne qualité.

Perception de la pauvreté par la population

Des études ont également été menées sur laperception de la pauvreté par les populations.Selon ces études (DSEED/PNUD, EPBEP,Enquête FG, 2000), cette perception est relativeau milieu : on se sent pauvre par rapport àquelqu’un d’autre ou par rapport à sa capacitéd’accéder aux différents marchés de biens et deservices disponibles ou encore par rapport aux

possibilités qui sont offertes à l’individu. Selonles résultats des enquêtes (tableau 2.2), laperception de la pauvreté par les populationstchadiennes apparaît très différente en milieuurbain et en milieu rural. Tandis que lespopulations urbaines placent l’éducation enpremière position et le manque d’argent endeuxième, les populations rurales placent elles lemanque de matériel agricole en première posi-tion et ne classent le besoin d’éducation qu’en 7eposition. Dans les deux cas, l’insuffisance destructures de santé émerge comme l’une des troisdimensions majeures de la pauvreté citées par lesurbains comme les ruraux.

Cadre conceptuel : une analyse de laperformance du secteur de la santé enliaison avec la stratégie de réductionde la pauvreté

Objectifs de l’étude

Cette étude sur la problématique de la santé etde la pauvreté au Tchad s’inscrit dans lestravaux préparatoires à l’élaboration de lastratégie de réduction de la pauvreté (DSRP) etau dialogue sectoriel dans le cadre de la remisede dette et de l’initiative PPTE. Cette étude viseainsi à établir une base de connaissances sur laproblématique du secteur de la santé en liaisonavec les objectifs de réduction de la pauvreté, laperformance du secteur, les politiques et leurimpact ainsi que les aspects clés auxquels ildevra être répondu dans une vision à moyen etlong termes. Ce rapport diffère quelque peudes analyse sectorielles menées au Tchad dansle passé en ce qu’il se place résolument au-delàd’une logique sectorielle dans une orientationde lutte contre la pauvreté et de protection desplus pauvres. Ce rapport vise donc à :

• identifier les problématiques de santé lesplus importantes qui sont liées à lapauvreté et qui affectent particulièrementles populations pauvres du Tchad ;


• analyser comment l’ensemble du secteurde la santé du Tchad, public et privé, auniveau du ministère de la Santé commedes autres ministères a répondu et répondaujourd’hui à cette problématique ;

• analyser dans quelle mesure les services etles interventions de santé mises en placeau Tchad ont effectivement bénéficié auxpopulations les plus pauvres ;

• identifier les questions stratégiques les plusimportantes auxquelles il faudra répondre àcourt et à moyen termes pour le soutien à lamise en œuvre de la stratégie nationale deréduction de la pauvreté et l’améliorationdes indicateurs de santé en vue de laprogression vers les objectifs de 2015.

Ce rapport est ainsi essentiellement un outilde diagnostic et ne comprend pas de sectiondétaillée sur des recommandations et la mise enœuvre. Ces aspects font partie de la dynamique

du dialogue dans le cadre de l’approche secto-rielle d’une part et de la mise en œuvre de lastratégie de réduction de la pauvreté au Tchadd’autre part, incluant le développement du cadrebudgétaire à moyen terme. Ils seront doncdéveloppés plus avant dans d’autres documents.

Cette étude a été élaborée grâce à un cadreconceptuel relativement simple conçu pourrelier les stratégies de santé aux stratégies delutte contre la pauvreté. Ce cadre repose sur lepostulat essentiel que la pauvreté et la santésont avant tout des caractéristiques des mé-nages et des communautés. Le ménage est ainsiconsidéré dans cette analyse comme producteurde santé à partir d’un ensemble de facteurs à lafois multisectoriels, communautaires et deservices. Les systèmes et les politiques viennentsoutenir ce processus de production.

Le cadre d’analyse

Cette analyse a été développée pour examinerde façon complète, sinon exhaustive, les do-

Tableau 2.2 : Les dimensions de la pauvreté selon les populations : classification par ordre de priorité

Rang

Milieu urbainDimensions (N’Djamena ) Milieu rural

Manque ou insuffisance de structures d’éducation 1 7Manque ou insuffisance d’argent ou de crédit 2 2Manque ou insuffisance de structures de santé 3 3Manque ou insuffisance de logement 4 11Manque ou insuffisance d’eau potable 5 4Manque ou insuffisance d’emplois 6 10Manque ou insuffisance d’assainissement 7 13Manque ou insuffisance de nourriture 8 9Manque ou insuffisance de paix et de sécurité 9 12Manque ou insuffisance d’habillement 10 6Manque ou insuffisance de moyens de transport 11 —Manque ou insuffisance d’infrastructures routières 12 5Manque ou insuffisance d’électricité 13 —Manque ou insuffisance de téléphone 14 —Manque de loisir 15 —Manque d’équipements agricoles — 1Manque de solidarité sociale — 8Manque de suivi de la religion — 14Manque de marché — 15

Sources : DSEED/PNUD, EPBEP, Enquête FG, 2000.


maines essentiels qui relèvent du processuscontribuant à l’atteinte des objectifs du secteurde la santé au Tchad. Pour cela, nous avonsutilisé le cadre conceptuel développé dans lerecueil de référence pour la contribution dusecteur de la santé aux stratégies de réductionde la pauvreté (http://www.worldbank.org/poverty/french/strategies/frtoc.htm).

Il s’agit d’un cadre logique prenant commepoint d’ancrage les résultats en termes d’indi-cateurs de santé (première colonne à gauche) etremontant vers la droite la chaîne causale desmesures et des actions contribuant à l’amélio-ration de ces indicateurs, en passant par lesfacteurs au niveau des ménages et des commu-nautés, puis les facteurs liés au système desanté et autres services, et en terminant avec lespolitiques et autres instruments gouvernemen-taux susceptibles d’exercer une influence surces résultats. L’utilisation de ce cadre a permisd’organiser cette étude autour de quatrechapitres essentiels :

• les résultats en termes de santé, à savoirl’ensemble des résultats que le gouverne-ment du Tchad s’est posé comme objectiffinal, à travers le processus de préparationet d’exécution de la stratégie de réductionde la pauvreté (chapitre 3 de ce document) ;

• l’influence des caractéristiques et descomportements des ménages et des com-munautés (chapitre 4), appréciée à traversl’analyse d’interactions souvent com-plexes entre les comportements plus oumoins favorables à la santé, les ressourcesdes ménages, les caractéristiques socio-économiques et démographiques et l’envi-ronnement communautaire ;

• le rôle, les forces et les faiblesses du sys-tème de santé qui appuie les ménages dansleur processus de production de santé, àtravers la provision de services, mais aussile soutien plus direct aux changements de

Actions et politiques des

gouvernements

Système de santé

Cadre pour la santé et les straté gies de réduction de la pauvret é

Indica -teurs

de santé

Résultats Ménages

Comporte -ments et

risques au niveau du

ménage

Offre de services de santé

Réformes de la santé :finances, paiements,structures et réglemen -tation

Autres parties du système de santé

Ressources du ménage

Au -delà du système de santé

Offre dans les secteurs associés

Actions dans d’autres secteurs

Facteurs au niveau de la

communauté

Figure 2.1 : Un cadre d’analyse commun


comportement des ménages et aux com-munautés (chapitre 5) ;

• enfin, les politiques et actions gouverne-mentales dans leur traduction budgétaireet d’allocation des dépenses publiques, etles résultats de cette action en termesd’efficience et d’équité (chapitre 6).

Données et méthodologie

Ce rapport inclut donc quatre sections quisuivent la logique du cadre conceptuel décritplus haut.

L’analyse des indicateurs de santé

La première section analytique (chapitre 3)examine les indicateurs de santé du Tchad enparticulier ceux qui font partie des objectifs2015, à savoir la mortalité infantile, la mal-nutrition, la mortalité maternelle et le contrôlede l’épidémie de VIH. Cette analyse porte surl’évolution des indicateurs de santé entre 1996et 2000, dates auxquelles deux enquêtes sani-taires auprès des ménages ont été conduites ; siles échantillons et les questionnaires sont diffé-rents, ils présentent néanmoins de nombreusessimilarités6. Les données de ces enquêtes sontutilisées pour examiner la performance duTchad dans le temps par rapport aux autrespays en développement, au reste de l’Afriquesubsaharienne et aux autres pays de lasous–région (Afrique de l’Ouest et Afrique cen-trale). Des analyses ont également été conduitespour examiner les variations selon les régions etle lieu de résidence. Enfin, les indicateurs ontété également rapportés à une estimation dustatut économique des ménages utilisant unscore socioéconomique construit à partir desbiens possédés par les ménages. Le score a étéconstruit selon la méthode développée parGwatkin et al. (2000) à partir des données del’enquête EDST de 1996-97. Cette méthode aété étendue pour inclure les données de l’en-

quête à indicateurs multiples (EIMT) de 2000-01, en développant un score basé sur des infor-mations concernant les biens et les critères derichesse collectés dans les deux enquêtes. Lesmêmes critères ont été utilisés pour les deux an-nées, en utilisant les caractéristiques de mé-nages collectées dans les deux types d’enquêtes.

L’établissement d’un score socioéconomiquesimilaire a assuré la comparabilité des donnéeset permis une analyse en tendance entre 1996et 2000, ainsi qu’une analyse de l’évolution del’équité et de la disparité en termes de santé, àpartir du calcul et de l’analyse des indices deconcentration. Enfin, une analyse plus avancéedes facteurs contribuant à la mortalité a étéconduite à travers la construction de modèlesmulti-variés liant les différents indicateurs demortalité infanto-juvénile à des facteurs sous-jacents socioéconomiques, démographiques etde demande7. Cette dernière analyse a notam-ment insisté sur les caractéristiques influantl’état de santé des groupes les plus pauvres.

L’analyse des indicateurs de santé etdes facteurs des ménages

Dans la deuxième section, les données dispo-nibles dans les deux enquêtes de 1996 et de2000 ont également été analysées pour exami-ner de façon approfondie les caractéristiquesdes ménages, leurs ressources et leur comporte-ment sanitaire. L’analyse s’est ainsi focaliséesur les comportements au niveau des ménages,comme pour l’utilisation de la thérapeutiquede réhydratation orale (TRO) ou du sel iodé,mais aussi les comportements en termes d’utili-sation des services essentiels. Un accent parti-culier a été mis sur l’analyse des comporte-ments en termes de santé maternelle (visitesprénatales, accouchement assisté) et infantile(vaccination, supplémentation en vitamine A,utilisation des services curatifs essentiels)susceptibles d’influer fortement les objectifs2015 et la santé des plus pauvres. Ainsi, les fac-teurs ayant un impact sur la demande de ser-vices clés comme la vaccination, la santé géné-


sique et les services curatifs de base ont étéparticulièrement analysés. L’analyse a été me-née en tendance examinant l’évolution d’uncertain nombre d’indicateurs au cours desdernières années, mais aussi par rapport auxautres pays de la région et en examinant lesdisparités entre les différentes régions et lesdifférents groupes au sein du pays.

L’analyse des dimensions de laperformance du secteur de la santé

Cette section s’est attachée à analyser les dimen-sions de la performance du secteur de la santé,pour voir dans quelle mesure le système de santéréussit aujourd’hui à assurer un niveau de ser-vice adéquat aux populations tchadiennes lesplus vulnérables et/ou les plus démunies. L’ac-cent a été mis sur la mesure de la capacité dusystème de santé tchadien à offrir et à faireutiliser les activités les plus à même d’améliorerla santé des plus pauvres telles que définies dansle paquet minimum d’activités (PMA) et lepaquet complémentaire d’activités (PCA), in-

cluant les services de santé maternelle et infan-tile et le contrôle des maladies transmissibles.

La performance du secteur a été examinée àtravers l’analyse des déterminants clés affec-tant la couverture effective des pauvres par cespaquets d’activités essentielles. L’analyse s’estinspirée des déterminants de couverture pré-sentés dans le recueil de référence de Claesonet al. (2002) sur l’analyse de la santé par rap-port aux stratégies de réduction de la pau-vreté. Les déterminants de performance cléssuivants ont été analysés dans ce rapport :l’accès géographique aux activités de santé, ladisponibilité des ressources humaines pour lesusagers des services de santé, la disponibilitédes ressources matérielles et des consom-mables, la production de services, la qualité etla continuité de ceux-ci et, enfin, le niveau decontrôle social exercé par les usagers et lescommunautés sur le type et la qualité desservices offerts8. L’analyse de cette perfor-mance couvre à la fois le secteur public et lesecteur privé, en particulier le secteur privé àbut non lucratif.

Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres

Accessibilité GéographiqueDisponibilité des ressourceshumaines

Disponibilité des Ressources MatériellesQualité Organisationnelle

Mixe de Services ProduitsContinuité

Qualité TechniqueContrôle Social

Impact de santéCouverture Effective

Figure 2.2 : Dimensions de la performance des services vis-à-vis des pauvres

Source : Recueil de référence : La santé dans le processus de stratégie de réduction de la pauvreté.


Pour chacune de ces dimensions de perfor-mance, l’analyse a été conduite sur le plannational et par région. Pour comparer cetteperformance avec les niveaux de pauvreté, lesrégions ont été classées en fonction de l’indica-teur de développement humain mesuré en1997 (voir la section « Analyse des variationsrégionales des niveaux de pauvreté »).

Efficience et équité des politiques etdépenses publiques

Cette section repose sur l’analyse des donnéesde la revue des dépenses publiques conduitedans le secteur de la santé en 2001. Lesdépenses de santé sont analysées ici au coursdu temps et par rapport aux pays d’Afriquesubsaharienne. L’analyse cherche à estimerl’efficience et l’équité actuelles des dépensespubliques de santé intérieures et extérieures.L’efficience allocative est ainsi mesurée àtravers l’analyse de sa répartition entre lesdifférents niveaux de soins et l’efficience del’utilisation des intrants, en examinant l’équi-libre entre les principaux, en particulier les res-sources humaines, les investissements et lesdépenses récurrentes non salariales. L’équité aété analysée en examinant la répartition desdépenses publiques entre les différentes régionsdu Tchad en liaison avec le niveau de pauvretéde ces régions (voir infra l’analyse des varia-tions régionales des niveaux de pauvreté).L’efficience technique des services a été ensuiteexaminée en reliant certains intrants aux ser-vices produits. Le financement du secteur de lasanté a également été analysé avec une étudedes flux de financements internes et externes etdes différentes méthodes de financement. Lacontribution relative des usagers, de l’État etdes bailleurs a été mesurée, mais non pas lacontribution éventuelle du secteur privé. Celle-ci est cependant considérée comme encorerelativement marginale au Tchad et les conclu-sions de l’analyse n’en seraient probablementque peu affectées. Ces dépenses ont égalementété comparées au coût de la fourniture d’un

paquet minimum de services, tel que défini parles standards internationaux.

Analyse des variations régionales desniveaux de pauvreté

L’incidence, la profondeur et la gravité de lapauvreté par délégation sanitaire n’ont pas puici être appréciées de façon approfondie, dufait des données actuellement disponibles. Afinde lier les différents indicateurs de perfor-mance, d’efficience et d’équité au niveau depauvreté des régions, un classement a cepen-dant pu être effectué à l’aide de l’indice dedéveloppement humain élaboré par le PNUDen 1997. Nous avons utilisé cet indice pourclasser les préfectures sanitaires par gradient depauvreté et lier les différents indicateurs desanté à la cartographie de la pauvreté.

D’après cette classification, le Salamat est larégion la plus pauvre, en dépit du fait qu’elle estl’un des greniers du Tchad ; cela tientprobablement aux difficultés d’accès de cetterégion et à la vente précoce et à bas prix desrécoltes. Le faible taux de pauvreté observédans le Chari-Baguirmi masque la profondeuret la gravité de la pauvreté de certaines couches(urbaines) de cette région. Cette classificationsera utilisée pour analyser la situation actuelleet la levée des cumuls d’insuffisance au niveaudes indicateurs de santé, de couverture sani-taire, de fonctionnalité des structures sanitaires,de disponibilité et de qualification du personnelainsi que de disponibilité des médicaments, desressources de fonctionnement et des ressourcesd’investissement par zone de pauvreté.

Limites de l’étude

Certains aspects clés de la relation entre santé etpauvreté n’ont pu être examinés dans cetteétude, du fait essentiellement du manque d’in-formations disponibles. Ainsi, nous n’avons paspu procéder à une analyse des dépenses de santédes ménages, des facteurs influençant cesdépenses et des mécanismes existants de protec-


tion contre l’impact appauvrissant de cette de-mande. En effet, les données des enquêtesbudget/consommation n’étaient pas disponibles.Une enquête ayant démarré en 2002, il seraimportant que des travaux futurs puissentprendre en compte cette dimension. Si certainsaspects multisectoriels sont examinés dans cerapport, d’autres n’ont pas pu être étudiés en

profondeur et nécessiteront un effort particulierdans le futur : il en va ainsi de la sécurité ali-mentaire, des problèmes environnementaux, del’éducation des filles (ce dernier aspect est exa-miné en détail par le secteur de l’éducation), del’accès à l’information, des conditions de travailet de certains éléments socioculturels permettantd’apprécier l’importance du capital social.

Tableau 2.3 : Classification des préfectures sanitaires par gradient de pauvreté

Indice de DPS par gradient de pauvreté Population % population totale développement humain (IDH)

Salamat 208 636 2,9 0,259Lac 286 170 4,0 0,319Guéra 346 497 4,9 0,350Kanem 317 213 4,5 0,356Batha 325 855 4,6 0,368Biltine 209 092 2,9 0,378Logone oriental 499 013 7,0 0,379MKB 933 590 13,1 0,383BET 82 801 1,2 0,388Ouaddaï 615 373 8,7 0,395Tanjilé 513 496 7,2 0,396MCH 835 453 11,8 0,413LOC 515 344 7,3 0,422CHB 1 416 416 19,9CHR 813 326 11,4 0,430NDJ 603 090 8,5Tchad 7 104 959 100 0,403

Sources : ministère du Plan, PNUD.

CHAPITRE 3

La situation de la santé au Tchad et ses relations avec la pauvreté : Analyse des indicateurs de santé

La situation de la santé au Tchad estplutôt plus médiocre que celle desautres pays d’Afrique subsaharienne

es indicateurs démographiques et desanté au Tchad restent extrêmementmédiocres, reflétant le haut niveau depauvreté de la population. L’espérance

de vie moyenne à la naissance, de 50 ans (47ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les

femmes), contre 64,4 ans pour les pays endéveloppement, est semblable à celle del’Afrique subsaharienne (52 ans). Mais la mor-talité infantile et infanto-juvénile comme letaux élevé de fécondité placent le Tchad dans lepeloton de queue des indicateurs de santé enAfrique. Environ un enfant sur 20 décède dansle mois qui suit sa naissance (41,6 pour mille),un sur dix avant d’atteindre son premier anni-versaire et un sur cinq avant son cinquième

19

LTableau 3.1 : Indicateurs de santé au Tchad par rapport à l’Afrique subsaharienne9

MortalitéMortalité infanto- Mortalité Indice deinfantile juvénile maternelle fécondité Malnutrition

Espérance (pour 1 000 (pour 1 000 (pour 100 000 (nombre infantilede vie à la naissances naissances naissances d’enfants Prévalence (poids

Pays naissance vivantes) vivantes) vivantes) par femme) VIH (%) pour âge)

Tchad 50 102,6 194,3 827 6,6 4,9 27,6Afrique 52 91 151 822 5,6 8 32Burkina Faso 46 105 219 800 6,8 7Côte d’Ivoire 55 88 138 597 5,6 10 24Ghana 60 71 110 740 5,0 27Guinée 46 122 220 880 5,7 2 24Madagascar 58 96 162 596 6,0 0,5 36Mali 50 120 192 950 6,7 1,5 31Mauritanie 54 102 135 930 5,3 0,9 23Niger 49 136 274 700 7,5 2 50Ouganda 40 99 141 506 6,7 26

Sources : Enquête démographique et de santé 1996-97 ; Enquête par grappe à indicateurs multiples 2000 ; EIMT et autres sources EDST, UNICEFet PNUD.


anniversaire. Ces indicateurs sont un peumeilleurs que ceux du Burkina Faso, de laGuinée ou du Niger mais les taux de mortalitérestent bien supérieurs à ceux des autres paysd’Afrique subsaharienne.

Cependant même au regard de son niveau deressources, la performance apparaît quelquepeu en deçà de la performance moyenne et decelle de pays à haut niveau de performance telMadagascar9 (figure 3.1). Ainsi, la mortalitéinfanto-juvénile est bien supérieure à ce queson niveau de PIB par habitant laisseraitattendre.

La malnutrition infantile paraît comparableaux autres pays d’Afrique subsaharienne etaffecte environ un tiers des enfants. En 2000(selon l’enquête à indicateurs multiples auTchad, EIMT), plus d’un enfant sur quatre(27,6 %) âgé de moins de 5 ans souffraitd’insuffisance pondérale par rapport à sonâge10. Plus de 28 % souffrent d’un retard decroissance et près de 12 % d’émaciation, fai-sant de la malnutrition l’un des problèmes desanté les plus importants du Tchad. Plus de23 % des nourrissons ont un poids inférieur à 2500 grammes à la naissance (EIMT, 2000–01).

La malnutrition affecte plus particulièrementles enfants de un à 5 ans et reste donc l’un desfacteurs majeurs contribuant à la mortalitéinfanto-juvénile – celle des enfants de moins de5 ans.

L’indice de fécondité mesuré en 1997 signaleégalement l’une des fécondités les plus élevéesd’Afrique, avec 6,6 enfants par femme. Ce hautniveau de fécondité place le Tchad dans legroupe des pays d’Afrique subsaharienne ayantune croissance démographique et un niveau denatalité (48 pour mille) les plus élevés, dontfont partie pour la sous-région le Mali, leNiger, et la République centrafricaine.

En raison des pratiques coutumières concer-nant le mariage précoce (12–16 ans), la fécon-dité des adolescentes est un phénomène d’unegrande ampleur au Tchad qui contribue au forttaux de mortalité maternelle. Les jeunes filles de15 à 19 ans, qui représentent 30 % desfemmes en âge de procréer, contribuent pour15,3 % au niveau de la natalité et pour 13 %au niveau de fécondité (EDST, 1996–97).

La mortalité maternelle, liée au taux élevé defécondité, reste très élevée. L’indicateur est dif-ficile à mesurer et l’intervalle de confiance est

0

100

200

300

100 1000 10000

PIB par habitant

Mortalité infanto-juvénile

Tchad

Figure 3.1 : Performance de santé du Tchad par rapport aux autres pays d’Afrique subsaharienne

La situation de la santé au Tchad et ses relations avec la pauvreté 21

important, mais les chiffres obtenus, aux envi-rons de 900 pour mille, font probablementpartie des plus élevés d’Afrique, à l’exceptiondes zones de conflit.

De façon générale, l’état nutritionnel desfemmes est également médiocre ; c’est un fac-teur sous-jacent de la malnutrition infantile, dela mortalité infantile et de la mortalité mater-nelle. La taille des femmes ne semble pas jouerun rôle important, dans la mesure où plus de90 % des Tchadiennes ont une taille supérieureà 150 cm11. Mais l’enquête EDST 1996–97montre qu’une proportion importante defemmes tchadiennes (21 %) ont un indice demasse corporelle (indice de Quételet ou IMC)très bas, inférieur à 18,5 et souffrent donc demalnutrition aiguë.

Enfin au plan national, si la prévalence duVIH est difficile à apprécier avec précision,plusieurs enquêtes menées dans différentesrégions permettent de l’estimer à l’heureactuelle à près de 7 %. On considère que l’épi-démie s’est désormais propagée en dehors desgroupes les plus vulnérables et qu’elle a atteintla population générale. Certains groupes affi-chent pourtant des taux beaucoup plus élevés –il en va ainsi à N’Djamena pour les femmeslibres (14 %) et les militaires (10 %). Ce chiffresitue le Tchad dans la moyenne de l’Afriquesubsaharienne, largement en deçà de ses voi-

sins d’Afrique centrale comme le Cameroun(10 %) et la RCA (17 %) ou encore la Côted’Ivoire (où le taux d’infection des femmeslibres a atteint près de 80 % et celui de lapopulation adulte près de 10 %) mais déjà bienau-delà des chiffres de l’Afrique sahélienne del’ouest voisine (prévalence dans la populationadulte au Mali : 1,5 % ; en Mauritanie :0,5 % ; et au Niger : 2 %).

L’évolution des indicateurs de santédans le temps n’est pas très favorable

L’évolution des indicateurs de santé au Tchadau cours des 10 dernières années semble carac-térisée par un manque de dynamisme, les pro-grès restant relativement lents et de faibleampleur. D’une manière générale, les niveauxde mortalité des enfants en 1994, tirés des don-nées de l’EIMT 2000-01, sont proches de ceuxtrouvés par l’EDST de 1996-97 et en légèredécroissance par rapport à 1993. En effet, lesdonnées de l’EIMT montrent que sur 1 000naissances vivantes, 105 enfants meurentavant leur premier anniversaire (contre respec-tivement 132 et 103 sur 1 000 dans le RGPHTde 1993 et l’EDST de 1996-97) et 194 enfantsdécèdent avant leur cinquième anniversaire(contre respectivement 222 et 194 sur 1 000

40

42

44

46

48

50

52

TBN pour mille

RCA RUC Congo TchadBurkina Mali Niger

Figure 3.2 : Taux brut de natalité du Tchad par rapport à d’autres pays d’Afrique subsaharienne

Source : EDST 1996-97.


dans le RGPHT de 1993 et l’EDST de1996–97). On voit donc que le niveau des indi-cateurs ne s’améliore que très lentement, enparticulier pour la mortalité juvénile qui semblen’avoir guère changé depuis plus de 10 ans. Cephénomène peut certainement être relié auxforts niveaux de malnutrition, mais aussi au faitque les ménages ne font pas appel aux techno-logies simples comme les moustiquaires impré-gnées, la vaccination, les micro-nutriments oules solutés de réhydratation par voie orale.

La malnutrition des enfants de moins de 5ans semble avoir évolué positivement, avec unediminution des retards de croissance et de l’éma-ciation aboutissant à une baisse globale de l’évo-lution du taux de malnutrition. Cette évolutionpeut cependant être masquée par un problèmede mesure, mais si elle se confirme, elle devraitentraîner une amélioration du taux de mortalitépour les années les plus récentes et qui seramesurée dans les années suivantes. En revanche,le taux de faible poids semble avoir augmentéentre 1997 et 2000 mais, là aussi, ce résultatpeut provenir d’un biais dans les mesures12.

L’évolution de la mortalité maternelle estmal connue. Les rares chiffres disponibles dansle système de santé ne permettent pas d’identi-fier une véritable tendance. Les données de lamaternité de référence de N’Djamena (Hôpitalgénéral de référence nationale – HGRN) nereflètent en effet que très partiellement unemortalité dont la plus grande part intervient en

dehors des structures sanitaires. La baisse dutaux de mortalité maternelle semble avoir étéamorcée à partir de 1988 à la maternité del’hôpital général et renforcée par les interven-tions de la coopération française dans ce ser-vice. Les chiffres enregistrés en 1994 et 1995peuvent s’expliquer en partie par les perturba-tions sociales qui ont jalonné cette période. Laremontée brutale de ce taux de 1997 à 1999témoigne probablement de l’état de fonction-nement des structures périphériques et del’organisation du système de référence (figure3.3). De manière générale, les chiffres semblentdavantage refléter une variation dans la fré-quentation et la qualité de la prise en chargequ’une véritable tendance de la mortalité quireste encore largement méconnue mais, au vudu faible taux d’accouchements assistés, estcertainement encore très élevée.

Pour l’ensemble du pays, on note une baisseprogressive du pourcentage de décès maternelsdans les hôpitaux des délégations préfectorales.Cependant, étant donné le nombre importantd’accouchements non assistés observé dans lesvillages, on est encore loin d’appréhender lasituation réelle de la mortalité maternelle.D’importants efforts restent donc à faire afind’assurer une couverture effective pour unelarge partie de la population, notamment lesgroupes les plus pauvres.

Outre des problèmes de santé bien ancrés,comme la mortalité infantile et maternelle, cer-

Tableau 3.2 : Évolution des indicateurs de santé au Tchad

RGPHT 1993 EDST 1996-97 EIMT 2000-01

Mortalité infanto-juvénile 222 194,3 194 �Mortalité juvénile 100 91,7 89 �Mortalité infantile 132 102,6 105 �Mortalité néo-natale 43,9Mortalité néo-natale 58,7Indice synthétique de fécondité 6,6

Insuffisance pondérale 39 % 27,6 % �Émaciation 14 % 11,7 % �Retard de croissance 40 % 28,3 % �Faible poids à la naissance 15 % 23,5 % �


tains problèmes de santé ont émergé de façoncroissante au cours des dernières années. Ainsien est-il de l’épidémie de VIH/SIDA qui estencore actuellement en pleine expansion. Laséroprévalence a augmenté régulièrement aucours des dernières années et ne semble pasavoir encore atteint son niveau plateau. Lenombre de malades va également aller crois-sant à mesure qu’un nombre grandissant depersonnes affectées par le VIH auront un SIDAavéré (figures 3.4 et 3.5). En 2000, en dépit duproblème de sous-notification, 1 704 nou-veaux cas ont été dépistés sur l’ensemble du

pays, dont plus de 60 % dans la tranche d’âgedes 15-49 ans.

La séroprévalence a progressé de façon impor-tante avec des taux d’incidence très élevés et pro-gressifs laissant deviner l’ampleur, l’étendue et lagravité de l’épidémie de VIH au Tchad. En 1995,l’épidémie était encore limitée – si environ 13 %des femmes libres et 10 % du personnel mili-taire étaient infectés, la prévalence dans la popu-lation générale restait inférieure à 1 %. L’épi-démie s’est depuis généralisée. En six ans en effet,la séroprévalence a doublé à N’Djamena et elleest passée de 0 % à 2,1 % à Abéché. A Bongor,

0

300

600

900

1200

88 90 92 94 96 98 2000

Année

Taux

pou

r 100

000

NV

Figure 3.3 : Évolution du taux de mortalité maternelle à la maternité générale de l’HGRN

0

1000

2000

3000

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

200 0

Année

Nom

bre

de c

as d

e SI

DA

Figure 3.4 : Évolution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad.

Source : Ministère de la santé, Tchad.


cette séroprévalence est passée de 0,6 % en 1989à 6,5 % en 2000, soit une progression de 983 %en 11 ans.

Ces chiffres sont inquiétants en ce qu’ilsindiquent une très probable augmentationrapide de la proportion de la population tcha-dienne vivant avec le VIH dans les années àvenir. Les projections effectuées à l’aide d’Epi-model13 montrent qu’environ 250 000 per-sonnes (entre 160 000 et 400 000) viventaujourd’hui avec le VIH et que ce nombrerisque d’augmenter pour atteindre 450 000d’ici 2005. Cette projection signifie un double-ment potentiel du nombre de patients, qui atoutes les chances de se réaliser si aucun chan-gement n’intervient dans la dynamique del’épidémie (figure 3.2).

L’épidémie de SIDA a fait son apparitiondans un contexte de croissance démographiquerapide. Avec un taux annuel d’environ 2,9 %,la population tchadienne est estimée en 2000 à7,5 millions de personnes, dont un peu plusdes trois quarts vivent en milieu rural. Lamoitié de la population a moins de 15 ans etles femmes représentent 52 % de la popula-tion totale. Cette croissance démographiquerapide, alliée à une structure jeune, déterminedans une large mesure les besoins sociaux enéducation, en santé, en eau, etc. Elle contribueà creuser l’écart entre la demande et l’offre deservices sociaux et constitue un véritable défipour les pouvoirs publics dans le contexte de lastratégie de réduction de la pauvreté et del’atteinte des objectifs de 2015.

Tableau 3.3 : Évolution de la séroprévalence du VIH/SIDA au sein de la population

Année d’étude Site d’étude Prévalence

1989 Abéché 0 %Moundou 0,5 %Bongor 1,6 %N’Djamena 1,02 %

Filles libres 14 %1995 N’Djamena Femmes enceintes 2,1 %

Militaires 10,2 %

1997 Abéché 2,1 %Am-Timan 6,1 %Sarh 8,84 %Kélo 15,03 %Léré 11,21 %

2000 Lac 10,10 %Moussoro 2,68 %Bongor 6,5 %

Source : PNLS 2000.

Tableau 3.4 : Évolution de la population dans le temps

Années 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Population totale 6 279 931 6 432 097 6 589 074 6 751 041 6 918 183 7 090 686 7 268 762 7 464 332% urbain 21,39 21,68 21,96 22,24 22,52 22,80 23,08 23,40

Source : ministère du Plan.


Les indicateurs sont meilleurs dansles zones urbaines, mais le différentielurbain/rural est moins important quedans les autres pays d’Afriquesubsaharienne

Les indicateurs de santé varient d’une région àl’autre , mais sans qu’une tendance claire ne sedégage. Des différentiels peuvent cependantêtre observés en fonction du lieu de résidence.L’espérance de vie à la naissance est de 49,8ans pour les urbains et de 50,8 ans pour lesruraux. La mortalité infantile est un peu plusbasse dans les zones urbaines que dans les zonesrurales, largement corrélée à un niveau de mor-talité périnatale moins élevé. Mais la mortalitéjuvénile est pour sa part comparable en milieuurbain et rural selon l’enquête EDST de 1996-97. Les indicateurs sont également comparablesentre N’Djamena et les autres villes.

De façon générale donc, le différentiel urbain/rural n’est que peu marqué. L’écart constaté entermes de mortalité néonatale peut s’expliquerpar un taux d’accouchements assistés plus élevédans les zones urbaines que dans les zonesrurales mais, comme nous le verrons, cette diffé-rence n’est pas retrouvée en analyse multi-variée.

Cette situation est exceptionnelle par rap-port aux autres pays d’Afrique où l’on retrouveen général un fort différentiel dans les indica-teurs en fonction du lieu de résidence. LeTchad affiche ainsi le plus faible différentielurbain/rural pour la mortalité infantile des

pays africains représentés ici (tableau 3.6).Seule différence notable, les taux de malnutri-tion qui, s’ils sont élevés dans l’ensemble dupays, semblent particulièrement importants ausein de la population rurale.

Les données de l’enquête EDST de 1996-97fournissent en outre une analyse des différentsindicateurs de santé en fonction d’un scoresocioéconomique mesuré par la possession debiens de consommation. La population a ainsiété divisée en cinq quintiles de richesse et lesdifférents indicateurs de santé ont pu y êtremesurés (tableau 3.6).

Les indicateurs de santé sont relativement homogènes entregroupes socioéconomiques, mais ils restent moins bons dans les groupes les plus pauvres

Cette analyse par groupe socioéconomique desindicateurs du Tchad se caractérise par unerelative homogénéité sans relation très forteentre le niveau de vie et les indicateurs de santé.Les chiffres de la mortalité infantile et infanto-juvénile sont très élevés dans tous les groupessocioéconomiques. On observe cependant dansles quatre quintiles les plus riches un certaindifférentiel cohérent en tendance entre groupessocioéconomiques, avec un taux de mortalitédu quintile le plus riche significativementmoins élevé que celui du deuxième quintile.

Tableau 3.5 : Différentiel urbain/rural pour les indicateurs de santé les plus essentiels, Tchad 1996-97

Urbain Rural Ratio rural/urbain

Mortalité infantile 99,3 112,7 1,13Mortalité juvénile 100,7 102,8 1,02Mortalité infanto-juvénile 190 203,9 1,07Mortalité néonatale 38,3 50 1,3Insuffisance pondérale 31,7 40,6 1,28Retard de croissance 32,4 42,1 1,29Émaciation 12,2 14,6 1,19Indice synthétique de fécondité 6,1 6,8 1,11



Ces observations se retrouvent dans l’analysedes données de 2000 (EIMT). L’estimation de lamortalité infantile par la méthode indirecte14

semble ainsi indiquer une mortalité inférieuredans le groupe des 60 % les plus riches parrapport à celui des 40 % les plus pauvres à lafois selon l’EDST de 1996-97 et selon l’enquêteEIMT de 2000-01, mais cette différence est trèsfaible. Aucune différence significative n’estcependant retrouvée ni sur la base d’une ana-lyse bi-variée, ni en contrôlant pour les autresvariables introduites dans le modèle de survie.

Ce différentiel apparaît également pour lafécondité, légèrement plus élevée chez les pluspauvres, et pour la malnutrition. Lors del’enquête de 1996-97, près d’un enfant sur

deux dans le groupe socioéconomique le plusbas souffrait de malnutrition, contre 40 %dans le groupe le plus élevé. De même, la pro-portion de femmes souffrant de malnutritionaiguë était plus élevée dans le groupe le pluspauvre (27 %) que dans le groupe le plus riche(21 %). La prévalence des maladies infec-tieuses reste quant à elle comparable entre lesquintiles et ne paraît pas vraiment influencéepar le niveau de vie, reflétant la forte pressioninfectieuse de l’environnement tchadien.

Ainsi, la comparaison des indicateurs duTchad avec ceux des pays de la région montreque les indicateurs du pays sont plutôt moinsbons mais que les disparités tendent à être moinsmarquées que la moyenne (figure 3.6).

Tableau 3.6 : Comparaison du différentiel pour les indicateurs de santé les plus essentiels

Mortalité infantile Fécondité Poids pour âge Taille pour âge

Bénin 1996 1,3 1,37 1,28 1,24Burkina Faso 1998/99 1,5 1,77 1,61 1,71Burundi 1987 1,37 1,93 1,79Cameroun 1998 1,2 1,42 1,75 1,42Comores 1996 1,4 1,32 1,04 1,17Côte d’Ivoire 1998/99 1,3 1,50 1,89 1,56Érythrée 1995 1,67 1,52 1,43Éthiopie 2000 2,00 1,43 1,26Gabon 2000 1,58 1,68 1,67Ghana 1998 1,5 1,77 1,79 2,08Guinée 1999 1,3 1,39 1,38 1,62Kenya 1998 1,68 1,80 1,40Liberia 1986 1.,18 n.d. n.d.Madagascar 1997 1,3 1,60 1,15 1,10Malawi 2000 1,2 1,49 2,13 1,50Mali 1996 1,5 1,35 1,36 1,52Mozambique 1997 1,6 1,15 1,41 1,42Niger 1998 1,8 1,36 1,48 1,38Nigeria 1999 1,3 1,17 1,03 1,13Ouganda 1988 1,2 1,33 1,91 1,81RCA 1994/95 1,5 1,06 1,39 1,30Rwanda 1992 1,40 1,65 1,44Sénégal 1997 1,6 1.,56 n.d. n.d.Soudan 1990 1.,36 n.d. n.d.Tanzanie 1996 1,2 1,54 1,68 1,41Tchad 1996/97 1,1 1,10 1,28 1,30Togo 1998 1,3 1,97 1,73 1,61Zambie 1996 1,3 1,35 1,70 1,49Zimbabwe 1999 1,2 1,53 2,08 1,42

Source : Enquête démographique et de santé.


L’évolution des indicateurs de santéentre 1996 et 2000 n’est pas fortementcontrastée entre les différents groupessocioéconomiques

L’analyse de l’évolution de la mortalité infanto-juvénile selon les deux enquêtes de 1996-97(EDST) et 2000-01 (EIMT) montre une ten-dance plutôt à la hausse entre 1994 et 1998.Cette tendance est identique entre les différentsgroupes socioéconomiques, la mortalité despauvres comme des riches affichant une mêmerelative absence de dynamisme. Cette relativehausse ne peut pas être considérée comme plei-nement significative au vu des données utiliséesmais il faudrait savoir si cette tendance seraconfirmée ou infirmée ; l’enquête EDST prévuepour 2003 devrait apporter une réponse.

Il est clair cependant que la tendanceactuelle ne laisse pas préjuger d’un progrès

soutenu vers les objectifs internationaux de2015. Pour qu’une dynamique de progrès versces objectifs soit enclenchée aujourd’hui, lamortalité infantile actuelle devrait être prochede 100 pour 1 000, or elle est près de 30 %plus élevée. De surcroît, la tendance ne semblepas aller dans la direction d’une amélioration,ce qui est probablement encore plus inquiétant.L’atteinte des objectifs de 2015 nécessite doncde revisiter en profondeur les stratégiesactuelles, à la lumière des enseignementsqu’apporte l’analyse des comportements desménages (chapitre 4) et de la performance dusystème (chapitre 5).

Les causes de décès et les problèmes de santémajeurs des enfants et des femmes au Tchadrestent largement évitables.

L’inversion de la tendance actuelle des indi-cateurs de santé nécessitera donc de mieuxrépondre aux causes directes et aux détermi-

Tableau 3 7 : Principaux indicateurs de santé en fonction d’un indice de richesse

Indice de concen-

Quintiles Moyenne tration

Ratio Indice de Pauvre/ concen- Écart-

Indicateur Définition Q1 Q2 Q3 Q4 Riche Population Riche tration type

Mortalité infantile Décès avant un an 79,8 136,7 120,2 115,0 89,3 109,8 0,894 -0,00111 0,0664Mortalité infanto- Décès avant 5 ans 170,6 227,8 224,5 203,5 172,0 201,1 0,992 -0,00674 0,0417

juvénileRetard de -2 écarts-types, 47,2 42,8 41,5 36,4 30,7 40,1 1,537 -0,07659 0,0217

croissance (%) taille pour âge, enfants de moins de 5 ans

Insuffisance Pondérale -2 écarts-types 49,5 39,3 39,9 35,0 28,8 38,8 1,719 -0,09211 0,0287poids pour âge, enfants

de moins de 5 ansIMC maternel bas (%) Indice de masse 27,5 19,4 19,0 18,5 21,0 21,1 1,310 -0,05349 0,0426

corporelle < 18,5Indice synthétique Naissances pour 1 000 7,1 6,1 6,2 6,4 6,2 6,4 1,145 -0,01571 0,0170de fécondité femmes âgées de 1

5 à 49 ansIndice de fécondité Naissances pour 1 000 178,0 177,0 191,0 201,0 205,0 190,0 0,868 0,03331 0,0031

(15-19 ans) femmes âgées de 15 à 19 ans

Prévalence % malade dans les deux 18,9 21,4 21,7 24,2 21,4 21,5 0,883 0,02954 0,0173diarrhée (%) semaines précédant

l’enquête Prévalence infections % malade dans les deux 10,0 12,4 14,0 13,7 13,7 12,7 0,730 0,05624 0,0244respiratoires (%) semaines précédant l’enquête



nants sous-jacents de la mortalité des enfantset des mères au Tchad. Les données sur lescauses de décès des enfants avant l’âge de 5ans ont été collectées lors de l’enquête EDSTde 1996-97 et, comme dans la plupart despays à bas revenu, ce sont dans leur grandemajorité des causes évitables. Dans quatre cassur cinq (86 %), les mères ont pu attribuer

une cause « médicale » au décès de leurenfant, les plus citées étant les infections respi-ratoires (14,8 %), la diarrhée (12,8 %), lafièvre (11,5 %) et la rougeole (9,2 %). Celle-ci reste une cause de mortalité majeure à la dif-férence de nombreux pays où, du fait de tauxde vaccination élevés, cette mortalité s’est con-sidérablement réduite. La malnutrition est un

5. 6

5. 8

6

6. 2

6. 4

6. 6

6. 8

7

7. 2

Pauvre Q2 Q3 Q4 Riche0

100

200

300

400

500

600

Insuffisance pondérale


Mortalité infantile

Fécondité

Figure 3.5 : Principaux indicateurs de santé en fonction de l’indice de richesse, Tchad 1996-97

Bénin

Nigeri a

Togo

Niger

Ghan a

Tcha d

Côte d'Ivoire

Burkina Faso

Mali

Sénégal

-0 ,2 0

-0 ,1 8

-0 ,1 6

-0 ,1 4

-0 ,1 2

-0 ,1 0

-0 ,0 8

-0 ,0 6

-0 ,0 4

-0 ,0 2

0,00

0 5 0 100 150 200 250 300 350


Indi

ce de

conc

entra

tion

Figure 3-6 : Niveau de mortalité et disparités au Tchad par rapport aux autres pays de la région – mortalité infanto-juvénile

Source : EDST 1976–97.

Source : Banque mondiale, Région Afrique, AFTHD, PSAST.


facteur contribuant aux décès dus à cesmaladies. On distingue trois grandes causes dedécès dans la période néonatale : les suites del’accouchement (15 %), la fièvre (13 %) etles convulsions (15 %), le tétanos néonatalcontribuant encore de façon importante à lasurmortalité des enfants.

Les données de routine fournissent égale-ment des éléments sur les raisons de l’utilisa-tion des services de santé. Ces données, bienque peu représentatives puisque seule uneminorité d’enfants malades est amenée en con-sultation15, confirment cependant que ce sontles maladies infectieuses qui affectent le plus la

0

20

40

60

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100

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140

160

1982 1985 1987 1988 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1998 1999

Déc

ès p

our 1

000

nai

ssan

ces

Plus pauvres 40% EM

Plus Riches 60% EM

Plus Pauvrest 40% EDS 2000

Plus Riches 60% EIMT 2000

Figure 3.7 : Tendances de la mortalité infantile au Tchad, calculées d’après la méthode indirecte

Source : EDST, 1996-97 et EIMT, 2000-01.

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1982

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2003

2005

2007

2009

2011

2013

2015

Déc

ès p

our 1

000

nai

ssan

ces Tendance

actuelle

Tendance nécessaire à l’atteinte des objectifs de 2015

Figure 3.8 : Tendances vers l’atteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015


santé des enfants tchadiens et que les maladiesdiarrhéiques, les infections respiratoires aiguëset le paludisme sont responsables de près de60 % des consultations.

En 2000, les principaux problèmes de santéde l’enfant âgé de 0 à 11 mois demeurent les

infections respiratoires aiguës (23,5 %), lepaludisme (18,9 %) et la diarrhée (15,3 %).Les enfants âgés d’un à 4 ans sont eux souventamenés en consultation pour le traitement dupaludisme (22,8 %), des IRA (16,9 %) et dela diarrhée (11,8 %). Le paludisme demeure la

Tableau 3.8 : Principales causes de décès des enfants âgés de 0 à 11 mois

Causes de décès des enfants de moins de 5 ans, 1997

Maladies respiratoires 14,8 % Dont tuberculose, toux, angine, diphtérie, coquelucheDiarrhée 12,8 % Dont diarrhée et autres complicationsFièvre 11,5 %Rougeole 9,2 %Paludisme 8,6 % Dont convulsions

Source : Annuaire statistique du Ministère de la Santé, 1997.

Tableau 3.9 : Incidence des principaux problèmes de santé (enfants âgés de 0 à 11 mois)

Année

Problèmes de santé 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Paludisme simple 17 % 16 % 16 % 16 % 17 % 19 % 18 % 19 %Paludisme grave — — 1 % 1,5 % 1,7 % 2,0 % 1,9 % 2 %Diarrhée 18 % 18 % 18 % 17 % 15 % 15 % 16 % 15 %Dysenterie 2,5 % 2,7 % 2,6 % 2,9 % 2,6 % 2,5 % 2,5 % 2,2 %IRA 24 % 27 % 22 % 21 % 21 % 22 % 22 % 23 %IRA grave — — 2,8 % 2,7 % 3,0 % 3,4 % 3,2 % 3,1 %Rougeole 1,6 % 0,7 % 1,8 % 1,7 % 0,6 % 0,6 % 1,0 % 1,2 %Conjonctivite 7 % 8 % 8 % 7 % 6 % 6 % 5 % 4,4 %Tétanos néonatal 0,3 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % 0,2Coqueluche — — 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,5

Source : Annuaire statistique du Ministère de la Santé, 1993–2000.

Tableau 3.10 : Incidence des principaux problèmes de santé (enfants âgés d’un à 4 ans)

Année

Problèmes de santé 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Paludisme simple 18 % 19 % 18 % 18 % 20 % 21 % 22 % 23 %Paludisme grave - - 1,4 % 1,8 % 2,3 % 2,3 % 2,4 % 2,6 %Diarrhée 14 % 15 % 14 % 14 % 13 % 13 % 13 % 13 %Dysenterie 5 % 6 % 5 % 6 % 5 % 5 % 5 % 4 %IRA 18 % 20 % 18 % 16 % 17 % 17 % 17 % 17 %IRA grave - - 2,3 % 2,3 % 2,4 % 2,9 % 2,7 % 2,3 %Rougeole 2,7 % 1,1 % 2,8 % 2,8 % 0,1 % 1,0 % 1,8 % 2,1 %Conjonctivite 5,1 % 5,8 % 5,6 % 5,4 % 4,5 % 4,4 % 4,0 % 3,3 %

Source : Annuaires statistiques du Ministère de la Santé, 1993-2000.


première cause de morbidité chez ces enfantsdepuis plus de 5 ans. Cette affection méritedonc une attention particulière dans les straté-gies de lutte contre la pauvreté. D’une façongénérale, on constate que les principales causesde morbidité chez les enfants sont les mêmes aufil du temps et qu’elles occupent les mêmesplaces. Ce qui revient à dire que les actions spé-cifiques menées jusqu’ici contre ces pathologiesn’ont eu aucune influence notable.

La combinaison de ces données avec des don-nées plus fines recueillies par l’UNICEF sur labase d’enquêtes menées dans les pays à niveaude mortalité comparable permet d’estimer leprofil des maladies contribuant à la mortalitéinfanto-juvénile au Tchad (figure 3.9).

Si l’on en juge par la figure 3.9, la malnutri-tion est un facteur majeur de mortalité chez lesenfants, responsable de plus de la moitié des casde décès. Le paludisme, les maladies qu’il estpossible de prévenir par la vaccination, la diar-rhée et les infections respiratoires sont égale-ment des causes directes majeures responsablesde plus de 65 % des décès. Le SIDA pour sapart représente aujourd’hui probablement prèsde 9 % des décès. Cet impact du SIDA pourraitêtre partiellement responsable du manque dedynamisme de l’amélioration de la mortalitéinfanto-juvénile.

La principale cause de consultation desadultes est le paludisme, suivi par les maladiesdiarrhéiques. L’impact du SIDA sur le profil deconsultation reste faible, l’épidémie étantencore jeune et la plupart des malades encoreasymptomatiques. Le diagnostic n’est de sur-croît pas toujours posé et les malades atteintspar le VIH sont certainement enregistrés leplus souvent comme des cas de diarrhée,d’infections respiratoires ou de paludisme. Lesmaladies frappant les populations tchadiennessont donc surtout infectieuses et parasitaires(paludisme, diarrhée et infections respira-toires) et leur incidence ne semble pas avoirchangé dans le temps. Le choléra, la ménin-gite, la rougeole, les dysenteries sont encoredes pathologies courantes. Certains d’entreselles comme le choléra et la méningite sont, depar leur fréquence, en passe de devenir desendémies. Enfin, le Tchad est confronté à unproblème de santé particulièrement grave,celui de la carence en iode. Les cas de goitresont extraordinairement nombreux : endécembre 1993, le taux atteignait 63 %, selonune enquête menée par le MSP en collabora-tion avec l’OMS, l’UNICEF et l’ITS. La préva-lence des cas par préfecture est tout à faitinquiétante, supérieure à 40 % dans la plu-part des régions.

Malnutrition50%

Prématurité7 %

Asphyxie2 % IRA

14 %

Diarrhée14 %

Maladies du PEV19 %Paludisme

19 %

Autres8 %

Septicité néonatale5 %

VIH/SIDA9 %

TNN3 %

Figure 3.9 : Mortalité infanto-juvénile au Tchad


La religion, la taille du ménage, lavaccination antitétanique et l’accèsaux médias sont des facteurs associésà la mortalité infanto-juvénile

Le niveau de mortalité infantile est le refletd’une interaction complexe entre un grandnombre de facteurs dont l’influence indépen-dante est toujours difficile à déterminer. Cer-tains jouent cependant un rôle critique qu’il estfondamental d’établir pour guider les politi-ques de santé dans le cadre des stratégies deréduction de la pauvreté. Cette section exa-mine en particulier les facteurs qui ont étéreconnus comme importants dans la littératureinternationale, prenant en compte les facteursdémographiques et individuels ainsi que lescaractéristiques des ménages et des commu-nautés. Une analyse bi-variée a d’abord étéconduite afin d’identifier les facteurs entraî-nant une variation des taux de mortalitéinfanto-juvénile. Le résumé de cette analyse bi-variée est présenté au tableau 3-12 ci-après etsuggère qu’un certain nombre de facteurs descommunautés (indice de développement, accèsaux structures sanitaires) et des ménages(revenu et religion) ainsi que les caractéristi-ques individuelles du couple mère-enfant(niveau d’alphabétisation, ordre de naissance,intervalle intergénésique) exercent uneinfluence significative sur les taux de mortalitéinfanto-juvénile.

L’analyse des déterminants de la mortalitéinfantile au Tchad confirme le peu d’impactdes conditions socioéconomiques lorsqu’ellessont analysées de façon intégrée reflétant le

niveau de vie global du ménage. Cependant lesanalyses bi-variées montrent que certainesvariables spécifiques peuvent jouer un rôleimportant. Les enfants nés dans des foyersmusulmans semblent ainsi décéder proportion-nellement moins que ceux nés dans les foyersd’autres religions. Les facteurs individuels, telsque l’ordre de naissance et l’intervalle intergé-nésique, semblent également jouer un rôle fon-damental. L’éducation des mères – qui est géné-ralement un facteur essentiel influençant lamortalité des enfants comme des femmes –paraît en revanche avoir un rôle limité auTchad aujourd’hui. Selon l’EDST de 1996-97(tableau 3.11), c’est seulement dans le groupedes femmes capables de lire couramment quel’on retrouve un différentiel, par rapport auxfemmes qui lisent avec difficulté ou ne lisentpas du tout et cela, pour la mortalité néonataleseulement. En revanche, le différentiel apparaîtinsignifiant pour la mortalité infanto-juvénile.La mortalité des enfants est également légère-ment plus faible chez les femmes ayant uneéducation primaire par opposition à celles quin’ont aucune éducation ; la différence restecependant assez minime.

L’effet de l’éducation de la mère se retrouvecependant avec le poids à la naissance (24,4 %contre 18,8 %), qui reflète l’état nutritionnelde la mère. En effet, les femmes sans instruc-tion sont plus fréquemment atteintes de malnu-trition aiguë (24 %) que les femmes ayant uneinstruction primaire ou au-delà (11 %). Ilsemble que les niveaux de malnutrition les plusélevés se manifestent essentiellement chez lesfemmes urbaines et sans instruction .

Tableau 3.11 : Indicateurs de santé et niveau d’instruction de la mère

Niveau d’instruction

Aucun Primaire ou plus Ratio

Mortalité néonatale (1) 49,4 39 1,3Mortalité infantile (1) 112,6 98,2 1,1Mortalité infanto-juvénile (1) 205,1 182,4 1,1Poids à la naissance < 2 500 g (2) 24,4 18,8 1,3IMC < 18,5 (2) 23,7 11,4 2,1

Sources : EDST 1996-97 ; 2 : EIMT 2000-01.


Cet effet bénéfique ne se retrouve cependantpas pour la fécondité et l’ISF n’est pas vraimentinfluencé par le niveau d’instruction desfemmes.

Pour déterminer plus clairement le rôle res-pectif de ces variables, les données de l’EDSTde 1996-97 ont été analysées dans un modèlemulti-varié16 qui a cherché à explorer l’in-

Tableau 3.12 : Estimation de la mortalité infanto-juvénile par la méthode directe, en fonction de caractéristiquessocioéconomiques clés des naissances durant les cinq années précédant l’enquête, Tchad, EDST 1996-97

Mortalité néonatale Mortalité infantile Mortalité infanto-juvénile

Caractéristiques Pour 1 000 naissances vivantes

Caractéristiques communautairesIndice de développement communautaire

1er tercile (réf.) 50,4 104,5 202,92e tercile 39,7 94,1 192,53e tercile 29,8 91,5 215,5

Structure sanitaire à moins de 4 kmPas de structure sanitaire 47,3 100,5 198,1Structure sanitaire publique 35,8 90,1 189,1Structure sanitaire privée 42,2 104,5 216,0Structures sanitaires publique et privée 33,9 95,8 219,2

Caractéristiques des ménagesRevenu

Quantile le plus pauvre (réf.) 46,3 89,3 206,32e quantile 49,4 111,1 192,13e quantile 44,9 101,8 194,24e quantile 30,4 89,4 202,5Quantile le plus riche 35,9 94,3 219,3

ReligionsMusulmane (réf.) 36,1 86,8 193,7Catholique 43,2 110,4 218,1Protestante 46,0 96,2 184,0Autre 80,4 160,5 273,2

Caractéristiques de la mère AlphabétisationNe sait pas lire (réf.) 42,7 98,5 202,8Lit avec difficulté 42,2 104,9 200,0Lit facilement 29,4 77,9 197,7Caractéristiques de l’enfant Ordre de naissance**

1er 57,4 110,6 207,62-3 37,3 100,2 218,74-6 33,4 78,1 166,17+ 47,4 114,6 233,5

Intervalle intergénésique **< 2 ans/naissance précédente 57,8 119,3 222,22-3 ans 38,3 95,4 211,54+ 20,5 63,8 150,8

Sexe de l’enfant Fille (réf.) 30,3 87,5 198,8Garçon 52,8 107,3 205,1

Note : ** différences significatives P < .001 niveau.


fluence de chacune des caractéristiques spécifi-ques du couple mère–enfant, des ménages etdes communautés sur les taux de mortaliténéonatale, infantile et infanto-juvénile.

Ce modèle a été construit étape par étapepour arriver à un modèle final confirmantl’influence de chaque déterminant sur les diffé-rents indicateurs de mortalité des enfants. Lesvariables introduites dans le modèle sont pré-sentées au tableau 3.13 ci-après.

Les résultats finals de cette analyse sont pré-sentées en annexe 4 ; la méthodologie etl’ensemble des résultats font l’objet d’un docu-ment séparé (Bonu et Soucat, 2002). L’impactde certains comportements clés des ménages n’acependant pas pu être étudié, dans la mesure oùl’information n’est disponible que pour lesenfants ayant survécu : c’est le cas de la vacci-nation, du traitement des diarrhées et des autresépisodes de maladies. Pourtant, l’utilisation de

services comme les consultations prénatales etl’accouchement a été incluse dans l’analyse desfacteurs ayant une influence sur la mortaliténéonatale et infantile, de même que la vaccina-tion antitétanique a été intégrée dans le modèlede mortalité néonatale17. Enfin, l’accès à l’eaupotable a été analysé pour la mortalité infantileet juvénile mais non pour la mortalité néona-tale, les enfants de moins d’un mois étant dansla plupart des cas nourris au sein.

Cette analyse montre que seules quelquesvariables classiquement associées à une morta-lité élevée jouent un rôle significatif.

Les caractéristiques communautaires parexemple semblent ne pas avoir d’influencemajeure, aucune différence liée au niveau dedéveloppement du village ou à l’accès à l’eau etaux latrines par exemple n’ayant pu être retro-uvée, à l’inverse de ce que l’on observe dans laplupart des pays d’Amérique latine et d’Asie .

Tableau 3.13 : Indicateurs de mortalité des enfants

Catégoriede facteurs Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3 Modèle 4 Modèle 5

Communauté • Indice de • Indice de • Indice de • Indice de développement développement développement développementvillageois villageois villageois villageois• Structure sanitaire • Structure sanitaire • Structure sanitaire • Structure sanitaire

Ménage • Revenu • Revenu • Revenu • Revenu • Revenu• Religion • Religion • Religion • Religion • Religion

• Approvisionnement • Approvisionnement en eau en eau• Latrines • Latrines

Parents • Éducation • Éducation • Éducation • Éducation • Éducation de la mère de la mère de la mère de la mère de la mère• Âge de la mère • Âge de la mère • Âge de la mère • Âge de la mère • Âge de la mère• Mère ayant • Mère ayant • Mère ayant • Mère ayant • Mère ayant un revenu un revenu un revenu un revenu un revenu• Profession du • Profession du • Profession du • Profession du • Profession du conjoint conjoint conjoint conjoint conjoint

• Exposition aux • Exposition aux médias medias

• Vaccination antitétanique de la mère• Accouchement assisté

Enfant • Sexe • Sexe • Sexe • Sexe • Sexe• Ordre de naissance • Ordre de naissance • Ordre de naissance• Intervalle • Intervalle • Intervalle intergénésique intergénésique intergénésique• Taille de l’enfant • Taille de l’enfant • Taille de l’enfant


Ainsi, bien que la mortalité néonatale soit net-tement inférieure dans les communautés possé-dant de meilleures infrastructures et des struc-tures sanitaires à moins de 4 km par rapport àcelles qui ont le niveau d’infrastructures le plusfaible, lorsque l’on contrôle l’effet des autresfacteurs, cette différence n’est plus significa-tive. Seul le lieu de résidence urbain est lié à desniveaux de mortalité infantile inférieurs à ceuxdes zones rurales.

L’analyse multi-variée du rôle des caractéris-tiques des ménages confirme égalementl’absence d’impact du revenu sur la mortalitéinfanto-juvénile. D’autres facteurs semblentcritiques cependant, comme la religion ou lataille du ménage. Les enfants de ménagescatholiques et protestants paraissent avoir unniveau de mortalité supérieur à tous les âges(mortalité néonatale, infantile et juvénile) parrapport aux enfants nés dans les ménagesmusulmans. Ce résultat venant quelque peucontredire le fait que les ménages catholiqueset protestants utilisent en général davantage les

services de santé maternelle et infantile, il fautchercher une explication possible dans la ten-dance plus grande des ménages musulmans àne pas déclarer les décès. Cependant, des fac-teurs culturels dans la prise en charge desenfants, en particulier des enfants malades,peuvent également jouer un rôle important.Plus probablement cependant, l’appartenancereligieuse reflète ici aussi les variations épidé-miologiques entre le Sud chrétien et le Nordmusulman, avec une pression plus forte dupaludisme associée à une densité de populationplus élevée dans les zones majoritairementchrétiennes. L’exposition aux médias, corréléeavec un niveau plus faible de mortalité juvé-nile, semble également jouer un rôle positif. .Les ménages de grande taille présentent euxaussi un niveau de mortalité inférieur à celuides ménages de plus petite taille. Ce résultatreste constant, quelles que soient les variablesutilisées. Ce phénomène peut trouver deuxexplications. Tout d’abord, on a vu que, dansla sous-région comme dans d’autres pays, le

0

50

10 0

15 0

20 0

25 0

30 0

35 0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Mor

talit

é in

fant

o-ju

véni

le (d

écès

pou

r 1

000

enfa

nts)

Intervalleintergénésiquede moins de 2ans

2-3 ans

4 ans ou plus

Figure 3.10 : Mortalité infanto-juvénile en fonction de l’indice de richesse, pour différents niveaux d’intervalle intergénésique

Source : EDST 1996-97 – naissances intervenues dans les 5 années précédant l’enquête.


temps de la mère est un facteur influençantsignificativement l’état nutritionnel de l’enfant.Les grandes familles sont certainement mieux àmême d’offrir à la mère une aide dans sestâches de soins aux enfants et de la libérerd’autres tâches entrant en compétition. Il sepeut aussi que les ménages plus grands aientune meilleure capacité à couvrir le risquemaladie et à mettre en commun leurs res-sources pour financer les soins aux enfants.

L’examen des caractéristiques individuellesdu couple mère-enfant n’identifie égalementque peu de liens entre l’éducation de la mère,son indépendance économique, son type d’acti-vité ou la profession du père et la mortalitéinfanto-juvénile – cela fait du Tchad un casassez exceptionnel. L’absence de différentiel liéà l’éducation de la mère peut cependants’expliquer par le très faible niveau actueld’éducation des mères, même dans les groupesà revenu plus élevé.

Certaines variables de services semblentinfluencer quelque peu les indicateurs de santé.Le fait d’avoir reçu au moins une dose devaccin antitétanique semble corrélé à une plusfaible mortalité néonatale – reflétant probable-ment un impact sur le tétanos néonatal – maisl’utilisation des services de consultations pré-natales et d’accouchement n’apparaît pas vrai-ment discriminante, pas plus que l’accès auxservices de santé. En revanche, des variablesdémographiques comme l’ordre de naissance(être né le 7e et au-delà) et l’espacement entredeux naissances (moins de 4 ans après la nais-sance précédente) semblent jouer un rôlemajeur. Ainsi, parmi les enfants ayant un inter-valle intergénésique inférieur à 2 ans, la mor-talité est significativement plus élevée pourtous les quintiles de richesse par rapport augroupe des enfants pour lesquels l’intervalle denaissance était de 4 ans ou plus.


Modèle de régression de la survie sur le modèle de Cox à risque proportionnel, basé sur la naissance des 5 dernières années avant l’enquête,Tchad 1996

Caractéristiques du ménage

Caractéristiques de la mère

0

0. 5

1

1. 5

2

2. 5

Mortaliténéonatale -

RR

Mortalité postnéonatale -

OR

Mortalitéinfantile - OR

Mortalitéjuvénile - 1- 4

Mortalitéinfanto-

juvénile - OR

Musulmane (réf.) Catholique Protestante Autre

Figure 3.11a : Impact de la réligion sur la mortalité néonatale, post néonatale, infantile, juvénile et infanto-juvénile

0

0. 2

0. 4

0. 6

0. 8

1

1. 2


RR


OR



Mortalitéinfanto-

juvénile - OR

1-5 (réf.) 6-10 11 +

Figure 3.11b : Impact du nombre de personnes dans le ménage sur la mortalité néonatale, post néonatale,infantile, juvénile et infanto-juvénile


Caractéristiques de l’enfant

0

0. 2

0. 4

0. 6

0. 8

1

1. 2

1. 4


RR


OR



Mortalitéinfanto-

juvénile - OR

< 20 (réf.) 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans

Figure 3.11c : Impact de l’âge de la mère à la naissance de l’enfant sur la mortalité néonatale, post néonatale,infantile, juvénile et infanto-juvénile

0

0. 5

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1. 5


RR

Mortalité pos tnéonatale -

OR



Mortalitéinfanto-

juvénile - OR

Petit / très petit (réf.) Moye n Gros ou très gros

Figure 3.11d : Impact du poids de l’enfant à la naissance sur la mortalité néonatale, post néonatale, infantile,juvénile et infanto-juvénile


0

0. 5

1

1. 5

2

Mor

talit

éné

onat

ale

- RR

Mor

talit

épo

stné

onat

ale

- OR

Mor

talit

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OR

Mor

talit

éju

véni

le -

1-5

Mor

talit

éin

fant

o-ju

véni

le -

OR

Fille (réf.) Garçon

Figure 3.11e : Impact du sexe de l’enfant sur la mortalité néonatale, post néonatale, infantile, juvénile et infanto-juvénile

0

0. 5

1

1. 5

2

2. 5

Mortalit énéonatale -

RR

Mortalitépos t

néonatale -OR

Mortalitéinfantile -

OR

Mortalitéjuvénile -

1- 4

Mortalitéinfanto-

juvénile -OR

1er (réf.)2 - 3 ans7 +

Figure 3.11f : Impact de l’ordre de naissance sur la mortalité néonatale, post néonatale, infantile, juvénile etinfanto-juvénile

Source : Modèle de régression de la survie d’après le modèle de Cox à risque proportionnel basé sur les naissances des 5 dernières annéesavant l’enquête.

Une analyse similaire sur la malnutritionmontre que celle-ci est beaucoup plus forte-ment corrélée à l’estimation du revenu desménages et semble moins prévalente chez lesménages catholiques et protestants que chez lesménages musulmans. Elle apparaît fortement

liée à l’ordre de naissance, avec des niveaux demalnutrition d’autant plus élevés que l’ordrede naissance est plus grand.

D’autres analyses montrent que les enfantsdes ménages ayant l’eau courante tendent àavoir moins d’épisodes d’infections respira-


toires aiguës. En dehors cependant de ces quel-ques facteurs, la morbidité ne semble guèrevarier en fonction des différentes caractéristi-ques, reflétant un niveau d’incidence de lamaladie relativement uniforme.

La mortalité infanto-juvénile chez les pauvres est associée à des caractéristiques spécifiques

L’analyse des caractéristiques spécifiques asso-ciées à la mortalité infantile chez les 40 % lesplus pauvres par rapport aux 40 % les plusriches montre un rôle plus marqué de l’appar-tenance religieuse chez les plus pauvres – avecun effet particulièrement important sur lamortalité juvénile – et de l’âge de la mère pourla mortalité infanto-juvénile avec, chez les

pauvres comme chez les riches, un impactimportant de l’ordre de naissance et de l’inter-valle de naissance.. Le rôle de l’appartenancereligieuse reflète cependant probablement iciaussi les variations régionales entre le Sudchrétien et le Nord musulman. L’accouche-ment dans les services de santé et la distancepar rapport aux structures sanitaires publi-ques semblent jouer sur la mortalité néonataledes pauvres, sans que cette différence ne seretrouve chez les 40 % les plus riches. La dis-ponibilité d’un revenu spécifique à la mèrejoue apparemment un rôle positif sur la mor-talité juvénile, sans pour autant être très signi-ficatif. Enfin, l’accès à des structures publiquesest associé à un effet positif sur la mortalitéjuvénile des deux quintiles les plus riches maispas dans le cas des deux quintiles les pluspauvres.

0

0. 2

0. 4

0. 6

0. 8

1

1. 2

Mortalité néonatale - RR Mortalité post néonatale -OR

Mortalité infantile - OR Mortalité juvénile - 1- 4 M ortalité infanto-juvénile -OR

0

0. 1

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1

< 2 ans après la dernière naissanc e 2 - 3 ans 4 +

Figure 3.11g : Impact de l’intervalle intergénérique sur la mortalité néonatale, post néonatale, infantile, juvénileet infanto-juvénile


0

0. 5

1

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2. 5

Musulmane(réf.)

Catholique Protestante A utre

Catégories

Mortalité infanto-juvénile Parmi les 2 quintiles les + pauvresParmi les 2 quintiles les + riches

Figure 3.12a : Impact de la religion sur la mortalité infanto-juvénile par quintile de revenus, Tchad EDST1996–97

0

0.2

0.4

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1 - 5 (réf.) 6 - 10 11 +

Nombre de personnes dans le ménage : mortalité infanto-juvenileNombre de personnes dans le ménage : parmi les 2 quintiles les + pauvresNombre de personnes dans le ménage : parmi les 2 quintiles les + riches

Figure 3.12b : Impact du nombre de personnes dans le ménage sur la mortalité infanto-juvénile par quintile derevenus, Tchad EDST 1996–97


0

0. 5

1

1. 5

2

2. 5

1er (réf.) 2 - 3 4 - 6 7 +

Ordre de naissance des enfants : mortalité infanto-juvénileOrdre de naissance des enfants : parmi les 2 quintiles les + pauvresOrdre de naissance des enfants : parmi les 2 quintiles les + riches

Figure 3.12c : Impact de l’ordre de naissance des enfants sur la mortalité infanto-juvénile par quintile derevenus, Tchad EDST 1996–97

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1

1. 2

< 2 ans après dernièrenaissance (réf.)

2 - 3 ans 4 +

Intervalle intergénésique : mortalité infanto-juvénileIntervalle intergénésique : parmi les 2 quintiles les + pauvresIntervalle intergénésique : parmi les 2 quintiles les + riches

Figure 3.12d : Impact de l’intervalle intergénésique sur la mortalité infanto-juvénile par quintile de revenus,Tchad EDST 1996–97

CHAPITRE 5

La performance du secteur de la santé :Malgré une forte amélioration de l’accès, la

demande pour les services reste peudynamique, en liaison avec un fort

déficit en ressources humaines

ace à la faiblesse de la demande desménages et aux fortes inégalités dansl’utilisation des interventions de santématernelle et infantile, il est important

d’avoir une idée claire de la performance dusystème de santé tchadien dans les années pas-sées, de ses progrès et de ses difficultés. Pourcela, quelques dimensions clés de la perfor-mance des services de santé par rapport auxpauvres ont été examinées selon la méthodo-logie décrite plus haut : accès géographiqueaux services, disponibilité des ressourceshumaines, disponibilité des médicaments, vac-cins et autres ressources matérielles, nature desservices produits, continuité des interventions,qualité et contrôle social sur la fourniture deservices.

Le système de santé tchadien est envoie de décentralisation

Le processus récemment engagé de décentrali-sation28 porte sur la réforme administrative etdivise le Tchad en 28 départements et 108sous-préfectures. Parallèlement, le système de

santé est réorganisé en trois niveaux, selon unnouveau découpage sanitaire dont l’objectif estde rationaliser l’utilisation des ressources touten assurant un niveau optimal d’efficience. Leniveau central, chargé de la conception et del’orientation des politiques de santé, détermineles investissements et le fonctionnement du sec-teur et fixe les normes sur la base de principesd’efficacité, d’efficience, d’équité et de viabilité.Il s’efforce de mobiliser les ressources de l’Étatet des bailleurs de fonds pour le financementdes interventions de santé, avec une perspectived’accès universel.

Le niveau intermédiaire, représenté par 14délégations préfectorales sanitaires (DPS), estchargé de la mise en œuvre de la politique et,plus récemment, de la gestion des personnels desanté : ce niveau apporte un appui techniqueaux districts. Le niveau périphérique, qui com-prend les 49 districts sanitaires (DS) et les 657zones de responsabilité, est chargé de la mise enœuvre des services de santé, sur la base del’approche fondée sur le district sanitaire.L’équipe cadre de district est chargée de l’opéra-tionnalité du district, elle veille à l’intégration desactivités, à la mise en œuvre du paquet minimum

67

F


d’activités (PMA) et du paquet complémentaired’activités (PCA). Elle assure également la super-vision. A ce jour, 30 districts sont considéréscomme fonctionnels, soit un taux de 61 %.

L’approvisionnement du système public etprivé à but non lucratif en médicaments essen-tiels et génériques est assuré par la Centralepharmaceutique d’approvisionnement (CPA).Cette centrale possède une autonomie finan-cière et juridique et son mandat est d’assurerl’absence de ruptures de stock en médicamentsdans le système public.

Bien qu’en progrès, l’accès géographique aux services de santé reste un grave problème

La taille et la faible densité du Tchad ex-pliquent largement que l’accès aux structureset aux interventions de santé soit encore unecontrainte majeure dans ce pays, à la différencede la plupart des autres pays d’Afrique subsa-harienne. Le ministère de la Santé définit l’ac-cessibilité géographique aux soins comme lepourcentage de la population résidant à moinsde 10 km ou à moins de 2 heures de marched’un centre de santé (CS). Cette définition peutêtre considérée comme généreuse au regard desstandards internationaux pour lesquels unedistance de moins de 5 km constitue plutôt laréférence, mais elle prend en compte les con-traintes géographiques et ethnographiques dece pays étendu, à la population partiellementnomade. La carte sanitaire, qui détermine lalocalisation géographique des structures sani-taires, est l’outil d’orientation du ministère dela Santé pour améliorer l’accès. Cette carte aété développée pour planifier la constructionou la réhabilitation des structures sanitaires etleur extension aux communautés villageoises àtravers la stratégie avancée. Si l’on examine lesprogrès réalisés en termes de développementdes structures sanitaires par rapport à la cartesanitaire, on constate que 60 à 70 % de cesstructures sont fonctionnelles (tableau 5.1).

D’importantes variations régionales sontcependant observées. Ainsi, les régions commele Salamat (la plus pauvre), le BET (la plusvaste) et le Logone occidental (à forte densité)ont les taux d’accessibilité géographique lesplus faibles, avec respectivement 37 %, 55 %et 50 %. En revanche au Moyen-Chari, plusde 90 % de la population ont accès à un centrede santé : cela est largement lié à la présenced’ONG chrétiennes dans cette région, quigèrent des districts de santé. Lorsque l’onclasse les régions (et les délégations préfecto-rales sanitaires) par niveau de pauvreté (de laplus pauvre à la plus riche), on n’identifie pasde relation claire avec le niveau d’accès auxsoins de la population. De fait, l’accès dans lesrégions du Chari-Baguirmi et du Logone occi-dental, parmi les plus riches du Tchad, estmoins élevé que la moyenne du pays. L’une desrégions les plus pauvres, le Salamat, a cepen-dant un niveau très bas d’accès aux services, dufait de l’absence d’infrastructures. Cette régiondevrait donc être prioritaire pour tout futurinvestissement.

On estime ainsi l’accès (moins de 10 km ou2 heures de marche) aux structures sanitairesde premier niveau à environ 70 %. Ce chiffrereste malgré tout faible, et l’accès à moins de 5km ou moins d’une heure de marche ne con-cerne même pas la moitié de la population. Cesdonnées cachent de surcroît certaines réalitésliées aux variations saisonnières. Du fait del’état des routes à la saison des pluies, de juin ànovembre, ce niveau doit par exemple êtrerévisé à la baisse pendant près de six mois del’année.

La disponibilité des ressourceshumaines est aujourd’hui le maillonfaible de la performance du secteur

Le secteur de la santé étant davantage un sec-teur de services que d’investissement, pourlequel la capacité à répondre à une demande deservices multiples et variés est essentielle, la

La performance du secteur de la santé 69

Tableau 5.1 : Couverture des préfectures en centres de santé

Nombre de CSNombre fonctionnels

de centres par district Couverture CouvertureListe nominative de santé sanitaire des DS des DPS

DPS des districts (CS) (DS) en CS en CS

SALAMAT Am-Tman 11 5 45,5 % 37,5 %Aboudeia 5 1 20 %

LAC Bol 16 6 37,5 % 42,8 %Ngouri 19 9 47,5 %

GUÉRA Mongo 13 9 63,2 % 60 %Bitkine 10 8 80 %Melfi 7 1 14,3 %

KANEM Mao 18 8 44,4 % 45,7 %Moussoro 11 4 36,4 %Nokou 6 4 66,6 %

BATHA Oum-Hajer 11 10 90,9 % 71,4 %Ati 17 10 58,8 %

BILTIME Biltime 8 4 50 % 47,3 %Guéréda 11 5 45,5 %Iriba — — —

LOGONE ORIENTAL Doba 19 17 89,5 % 73,4 %Bébédjia 16 12 75 %Goré 11 7 63,3 %Bessao 18 11 61 %

MAYO–KEBBI Bongor 18 13 72,2 % 62,3 %Fianga 14 9 64 %Pala 12 8 66,6 %Léré 14 8 57 %Gounou-Gaya 13 10 76,9 %

BET Faya 11 9 81,8 % 71,4 %Ati 7 4 58,8 %

OUADDAÏ Abéché 25 17 68 % 72,3 %Adré 10 9 90 %Goz-Beida 12 8 66,6 %

TANJILÉ Laï 23 14 60,8 % 58,8 %Kélo 18 13 72 %Béré 10 6 60 %

MOYEN–CHARI Sarh 13 10 76,9 % 85 %Kyabé 12 8 66,6 %Goundi 8 8 100 %Kourma 14 14 100 %Moïssala 11 11 100 %Danamadji 9 6 66,6 %

LOGONE OCCIDENTAL Moundou 17 10 58,8 % 55 %Laoukassi 10 7 70 %Bénoye 13 5 38,5 %

CHARI-BAGUIRMI N’Djamena Nord 13 12 92 % 63,2 %N’Djamena Sud 23 21 91 %N’Djamena Est 19 0 0 %N’Djamena centre 21 18 85,7 %Bousso 12 7 58 %Bokoro 16 9 56 %Dourbali 8 6 75 %Massakory 13 6 46 %

TCHAD 49 646 407 68,3 % 68,3 %

Source : Table ronde Genève 4 : 1999.


disponibilité en ressources humaines qualifiéesest l’une des dimensions les plus importantesde sa performance. Il est donc nécessaired’envisager cette dimension au-delà de lanotion des ressources humaines comme simpleintrant. En effet, la performance en termes de

disponibilité du personnel qualifié dans le sec-teur est fonction de nombreux éléments, dontle capital humain, la formation secondaire, laformation technique, les salaires, les incitationsfinancières et non financières représententl’ossature.

Tableau 5.2 : Couverture sanitaire de la population pour le 1er échelon de services de santé (soins de santéprimaires)

Couverture des DPS % de population ayantDPS Population totale en centres de santé accès aux soins

SALAMAT 219 198 37,5 % 37,0LAC 300 657 42,8 % 76,4GUÉRA 364 039 60 % 76,8KANEM 332 745 45,7 % 80,5BATHA 342 351 71,4 % 73,1BILTIME 219 677 47,3 % 68,0LOGONE ORIENTAL 524 287 73,4 % 79,1MAYO–KEBBI 980 853 62,3 % 77,6BET 86 994 71,4 % 55,4OUADDAÏ 646 525 72,3 % 66,7TANJILÉ 539 491 58,8 % 89,2MOYEN–CHARI 877 958 85 % 90,6LOGONE OCCIDENTAL 541 434 55 % 50,5CHARI-BAGUIRMI 1 488 123 63,2 % 57,4TCHAD 7 464 332 68,3 % 71,2

Source : DSIS et Table ronde Genève.

0102030405060708090

100

SALLA

CGU

EKAN

BAT BILLO

RMKB

BETOU

ATA N

MC HLO

CCHB

%

00.050. 10.150. 20.250. 30.350. 40.450. 5

Accè sID H

Figure 5.1 : Accès de la population aux interventions de santé par région/délégation préfectorale sanitaire parrapport à l’indice de développement humain

Source : DSIS et Table ronde Genère.


Le personnel de santé au Tchad relève essen-tiellement du secteur public, parapublic ouprivé à but non lucratif, les structures à butlucratif ne semblant représenter, selon uneétude récente menée par le ministère de laSanté avec l’appui de l’OMS, que 23 per-sonnes, soit moins de 1 % de l’ensemble dupersonnel de santé du pays. Ce chiffre estcependant probablement sous-estimé, dans lamesure où il est difficile de prendre en comptel’activité des agents non qualifiés du secteurformel comme celle des praticiens traditionnelssans disposer d’éléments d’enquêtes auprès descommunautés. De l’avis général pourtant, lesecteur lucratif du Tchad serait encoreembryonnaire, du simple fait de l’étroitesse dumarché de la santé et de la faible capacité de laplus grande majorité des habitants à payer lessoins de santé. Parmi les personnels publics etprivés à but non lucratif, environ 83 % sontdes salariés de l’État incluant les fonctionnaires(44 %) et les contractuels. Environ 3 % dupersonnel sont employés localement et financéspar le recouvrement des coûts et 12 % appar-tiennent au secteur privé non lucratif. Ennombre, les deux catégories les plus impor-

tantes nombre sont les infirmiers et les agentssanitaires non qualifiés qui, ensemble, repré-sentent 75 % des effectifs de santé et sont à labase du fonctionnement du secteur. Les méde-cins, pour la plupart des généralistes, sontmoins de 200 pour l’ensemble du pays. Il existeun déficit cruel de spécialistes en santépublique comme de médecins à compétencechirurgicale. De façon générale, le déficit enpersonnel qualifié est une réalité pourl’ensemble du pays.

La disponibilité des ressources humaines dansle secteur de la santé et leur adéquation auxbesoins ont été par ailleurs appréciées de façonplus approfondie, à travers deux méthodes : encomparant les normes stratégiques et la réalité(méthode normative) et en mettant en relationles ressources humaines avec le niveau debesoins exprimés, sur la base de la taille de lapopulation et des normes définies par l’OMS.

L’analyse faite à travers la méthode norma-tive montre que, dans l’ensemble du Tchad, lesprévisions sont satisfaites à 67,9 % pour lesmédecins, et à 50,9 % pour les infirmiers.Toutes les régions ont un déficit en médecinspar rapport aux normes prévues (tableau 5.3),

Techniciens supérieurs

Infirmier s

Agents sanitaires non qualifiés

Médecins

Administrateur et autres cadres

Sages-femmes

Pharmaciens et biologistes

Laborantins,techniciens etassistants socia

Figure 5.2 : Répartition du personnel de santé, Tchad 2001

Source : Enquête auprès du personnel, 2001, DRH OMS.


mais la situation est plus critique dans les zonesles plus pauvres que dans les autres zones.

Dans les régions de Salamat, du Lac, duKanem, du Batha et du Logone oriental, lenombre de médecins en poste est ainsi au moinstrois fois inférieur aux prévisions. En revanche,les DPS du Moyen-Chari, de Chari-Baguirmi etde N’Djamena (zones les plus riches) ont undéficit moins prononcé que celui des zonespauvres, de même qu’au Logone occidental oùles dotations sont très proches des prévisions.La situation des infirmiers est relativementsimilaire à celle des médecins, avec un déficitgénéralisé par rapport aux normes prévues danstoutes les régions à l’exception de N’Djamena.Pour partie, ce déficit semble pouvoir s’expli-quer par une mauvaise distribution entrerégions. A N’Djamena en effet, le nombred’infirmiers dépasse la norme de près de 60 %.

La situation des sages-femmes est encore pluscritique, leur disponibilité restant très faible parrapport aux besoins. Seuls 23 % des postes

prévus sont occupés. Les DPS du Lac, de Biltineet du BET n’ont aucune sage-femme. Les DPSdu Salamat, du Batha, du Logone oriental, duKanem, de Mayo-Kebbi, du Moyen-Chari et duLogone occidental ont au moins dix fois moinsde sages-femmes que ne le prévoit la norme. Enrevanche, dans la ville de N’Djamena le taux desages-femmes dépasse de 160 % la normeprévue, témoignant d’un excès de cette caté-gorie de personnel dans la capitale par rapportà ce que le ministère juge nécessaire. On voitdonc que plus de 60 % des sages-femmesexercent dans la région de N’Djamena.

Ainsi, lorsque l’on compare la proportion dechaque catégorie de personnel de santé dans lesrégions (en dehors de N’Djamena) avec celle depersonnels affectés respectivement dans la régionde la capitale et au niveau central, ainsi que dansles services armés, on voit que seule la part despersonnels infirmiers et des techniciens travaillantdans les régions est supérieure à 50 % (en dehorsde celle de N’Djamena) (figure 5.4).

Tableau 5.3 : Disponibilité des ressources humaines : comparaison entre zones défavorisées et zones favorisées

Médecins Sages-femmes Infirmiers

Ratio Ratio Habitants/ RatioNombre Nombre prévu/ Habitants/ Nombre Nombre prévu/ sage- Nombre Nombre prévu/ Habitants/

DPS prévu actuel actuel médecin prévu actuel actuel femme prévu actuel actuel infirmier

SAL 17 5 3,4 45 358 20 1 20 226 792 63 20 3,2 11 340LAC 14 3 4,7 97 513 21 0 - - 65 29 2,2 10 088GUE 20 8 2,5 44 276 30 5 6 70 842 95 36 2,6 9 839KAN 20 5 4,0 53 676 43 3 14,3 89 460 121 28 4,3 9 585BAT 14 4 3,5 71 611 27 1 27,0 286 445 77 31 2,5 9 240BIL 17 6 2,8 36 364 18 0 - - 65 27 2,4 8 081LOR 20 5 4,0 98 580 42 1 42,0 492 899 119 43 2,8 11 463MKB 24 8 3,0 124 291 71 3 23,7 331 443 177 87 2,0 11 429BET 17 5 3,4 16 698 24 0 - - 67 17 3,9 4 911OUA 20 7 2,9 87 431 56 4 14,0 153 005 141 35 4,0 17 486TAN 17 5 3,4 105 707 51 5 10,2 105 707 125 46 2,7 11 490MCH 27 15 1,8 58 530 81 10 8,1 87 796 203 85 2,4 10 329LOC 17 15 1,1 36 096 39 14 2,8 38 674 107 73 1,5 7 417CHB

CHR 34 19 1,8 5 790 105 55 1,9 2 000 214 161 1,3 683NDJ 68 35 1,9 8 239 32 53 0,6 14 768 102 168 0,6 4 659

Tchad 346 235 1,5 31 763 660 155 4,3 48 081 1741 886 2,0 8 412(67,9 %) (23,4 %) (50,9 %)

Source : DRH 2000.


0%

40%

80%

120%

160%

200%

SALLA

CGU

EKAN

BAT BILLO

RMKB

BETOU

ATA N

MC HLO

CCHB

NDJ

% n

orm

e

0. 3

0.32

0.34

0.36

0.38

0. 4

0.42

0.44

IDH

Sages-femmesInfirmiers

Médecins

ID H

Figure 5.3 : Disponibilité du personnel par région et indice de développement humain, Tchad 2001

Régions hors capitale Niveau central et capitale

-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Médecins

Pharmaciens et biologistes

Techniciens supérieurs

Infirmiers DE

Infirmiers

Sages-femmes DE

Laborantins, techniciens et assistants sociaux

Agents d’appui sanitaire non qualifiés

Administrateur gestionnaire et autres cadres

Administration centrale et institutions nationales Région de N'Djamena Armée Autres régions

Figure 5.4 : Répartition en % des différentes catégories de personnel de santé entre la capitale et les régions,Tchad 2000

Source : Analyse de la situation du personnel de la santé au Tchad, ministère de la Santé 2002.

Sources : PNUD ; Annuaire des statistiques sanitaire au Tchad.


Pour les autres personnels, la majorité estaffectée au niveau central ou dans la capitale.Cette situation est particulièrement critiquepour les pharmaciens et les biologistes maisaussi pour les sages–femmes, avec moins de40 % de ces personnels effectivement affectésdans les régions.

Cette situation est largement liée à l’affecta-tion d’un grand nombre de sages-femmes à despostes administratifs dans la capitale – ellessont en effet environ 48 dans ce cas, soit plusde la moitié des sages-femmes travaillant dans

la région de N’Djamena, qui ne remplissent apriori donc pas les fonctions de service pourlesquelles elles ont été initialement formées.

D’une manière générale, certaines catégoriestechniques semblent être utilisées de façon dis-proportionnée à des tâches administratives etdans les institutions nationales (tableau 5.3).Cela est particulièrement évident pour lesmédecins (38 %, sans compter les spécialistes)et les sages-femmes (31 %), deux catégoriesdont les compétences techniques manquentdans les régions et dont la formation ne pré-

Tableau 5.4 : Répartition du personnel de santé entre services publics et privés et entre N’Djamena et les autres régions

Tota

l rég

ions

Char

i-Bag

uirm

i

Tota

l rég

ions

hor

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Bagu

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Prop

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fonc

tions

adm

inis

trativ

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ans

la ré

gion

de N

’Dja

men

a

Médecin 96 55 % 13 8 % 83 48 % 66 38 % 6 1 4 173 46 % 84 %Pharmacien 7 21 % 2 6 % 5 15 % 24 71 % 1 1 1 34 76 % 92 %Spécialiste post- universitaire 8 31 % 0 0 % 8 31 % 15 58 % 1 2 26 58 % 100 %Biologiste 3 25 % 1 8 % 2 17 % 8 67 % 1 12 75 % 89 %Spécialiste de santé publique 7 47 % 0 0 % 7 47 % 7 47 % 1 15 47 % 100 %Technicien supérieur 39 33 % 6 5 % 33 28 % 78 67 % 117 72 % 93 %Infirmier DE 234 81 % 42 14 % 192 66 % 50 17 % 1 5 290 32 % 54 %Sage-femme DE 107 69 % 46 30 % 61 39 % 48 31 % 155 61 % 51 %Laborantin préparateur 69 78 % 7 8 % 62 70 % 17 19 % 2 88 27 % 71 %Technicien hygiène/assainissement 124 79 % 13 8 % 111 71 % 32 21 % 156 29 % 71 %Assistants socio-sanitaires 22 65 % 12 35 % 10 29 % 12 35 % 34 71 % 50 %Infirmier 657 83 % 87 11 % 570 72 % 77 10 % 2 8 47 791 21 % 47 %Agents d’appui sanitaire non qualifiés 813 60 % 150 11 % 663 49 % 427 32 % 9 104 1353 43 % 74 %Administrateur gestionnaire 26 31 % 4 5 % 22 26 % 55 65 % 1 2 1 85 69 % 93 %Autres cadres supérieurs 4 18 % 1 5 % 3 14 % 17 77 % 1 22 82 % 94 %

Sources : Ministère de la Santé, DRH et OMS Tchad.


pare pas nécessairement à des activités de typeadministratif. Ainsi, non seulement plus de lamoitié des agents de ces catégories se concentredans la région de N’Djamena mais en outre,une large proportion d’entre eux n’est pas uti-lisée pour servir la population de cette région.

Les chiffres récents semblent montrer que leshommes sont encore largement majoritairesdans les personnels de santé. Ainsi en 2001,moins de 30 % des personnels enquêtésétaient des femmes. Celles-ci sont cependantfortement concentrées dans la région du Chari-Baguirmi-N’Djamena, où elles représententprès de 50 % du personnel, contre 20 % dansles autres régions. La plus faible proportion defemmes se retrouve dans les régions les pluspauvres, comme l’indique le figure 5.5. Sur100 femmes travaillant dans le secteur, plus de60 sont affectées dans la région de la capitale,dans les structures centrales ou dans l’armée.Leur présence dans les régions est donc encoretrès faible.

L’analyse de la disponibilité des ressourceshumaines par rapport à la population confirmeles grandes disparités dans la distribution dupersonnel face aux besoins. On dénombre ainsipour l’ensemble du pays 1 médecin pour31 763 habitants, 1 sage–femme pour 48 081habitants et 1 infirmier pour 8 412 habitants.Ces chiffres sont tous en deçà des normes del’OMS et de la moyenne de l’Afrique subsaha-rienne, mais le déficit est particulièrement aigupour les sages-femmes et les médecins, où le

taux est encore plus mauvais qu’au BurkinaFaso, qui souffre pourtant déjà d’un fort déficiten ressources humaines.

Le personnel directement prestataire desinterventions (médecins, sages-femmes, infir-miers) est largement concentré dans le Chari-Baguirmi, qui est la seule région où le ratiorépond aux normes de l’OMS29 (1 médecinpour 10 000 habitants, 1 infirmier pour5 000 habitants et une sage-femme pour 5 000habitants). Mais les régions pauvres comme leSalamat, le Lac et le Kanem sont nettementdéfavorisées. Le Salamat a besoin de quatrefois plus de médecins, 20 fois plus de sages-femmes et quatre fois plus d’infirmiers que cedont il dispose actuellement. Plus la région estpauvre et peu développée, plus le ratio popula-tion/prestataires est élevé.

Cette relation inverse entre les besoins et lesmoyens est particulièrement marquée pour lesmédecins et les sages-femmes, qui se con-centrent à N’Djamena. Plus de 70 % des sages-femmes sont à N’Djamena ou autour, dans larégion du Chari-Baguirmi. Ce manque de per-sonnel qualifié pour les soins maternels est trèsclairement à associer à l’utilisation très faibledes services de santé maternelle dans l’ensembledu pays ; il pose le problème de l’adéquationdu profil et de la formation du personnel avecles besoins de santé maternelle et infantile (cha-pitre 3). Le profil administratif des personnelsdiffère également selon les régions. Ainsi,l’essentiel des agents recrutés sur financement

0%10%20%30%40%50%60%

SalamatLA

CGuera

KanemBatha

Bithine

Logone orie

ntal

Mayo-K

ebbiBET

Ouaddai

Tandjile

Moyen Chari

Logone Occ

Chari-Baguirm

i

Figure 5.5 : Proportion de personnel féminin par région, selon le niveau de pauvreté, Tchad 2001

Source : Ministère de la Santé ; DRH.


communautaire se retrouvent dans les régionsdu Kanem et du Lac, tandis que les agents desstructures privées à but non lucratif sont plusnombreux dans les régions du Moyen-Chari, duMayo-Kebbi, de la Tanjilé et des deux Logone.Dans ces régions, le personnel privé à but nonlucratif représente environ la moitié des person-nels de santé disponibles. Une forte proportionde laborantins, d’infirmiers et de sages-femmesexerce dans le secteur privé à but non lucratif.

L’évolution dans le temps des ressourceshumaines traduit également une tendance pré-

occupante. Le ratio nombre d’habitants parpersonnel de santé décroît lentement au coursdu temps. Le nombre de médecins passe ainside un pour 38 649 habitants en 1996 à unpour 31 763 habitants en 2000. L’évolutiondu personnel est également extrêmementvariable entre régions, avec un solde positiftotal important pour les infirmiers uniquement(+ 50 %). L’augmentation en nombre sur lapériode 1997-2000 des sages-femmes (10 %)et des médecins (5 %) est beaucoup pluslimitée.

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

Population par médecin

Tchad B urkinaFaso

Afrique Asie duSud

Amériquelatine

Moyen-Orient

Europe del’Est

Figure 5.6 : Comparaison de la population par médecin : Tchad, Afrique et autres régions

050000

100000150000200000250000300000350000400000450000500000

SALLA

CGU

EKAN

BAT BILLO

RMKB

BETOU

ATA N

MC HLO

CCHR

NDJ

0. 3

0.32

0.34

0.36

0.38

0. 4

0.42

0.44

Hbts/médecin

Hbts/sage -femmeHbts/infirmier

ID H

Figure 5.7 : Ratio habitants/prestataire de soins et indice de développement humain par région, 2001

Sources : Annuaires statistiques du Ministère de la Santé ; PNUD.


Cette faible augmentation du nombre demédecins et de sages-femmes entre 1997 et2000 tient en effet à la mise en place d’un plande développement des ressources humaines quia abouti à la prise de fonction des personnelsnouvellement formés en 2000 seulement. Lenombre de personnel formé est resté égalementstable au cours du temps, sans que l’on arrivebien à comprendre comment les besoins desservices ont été pris en compte pour aboutir àcette stabilisation.

Les perspectives moyen terme sont en outrepeu encourageantes. En effet, plus de 60 %des personnels de santé ont aujourd’hui plus de40 ans et 20 % plus de 50 ans. La pyramidedes âges paraît inversée et en décalage par rap-port aux besoins d’un pays à très haut niveaude croissance démographique et dont le sys-tème de santé est en plein développement. Lacatégorie actuelle des personnels sur le point departir à la retraite est ainsi quatre fois plusnombreuse que celle des personnels en débutde carrière. Dans le contexte d’un niveau

d’attrition attendu élevé, du fait de l’épidémiede SIDA, et d’une attraction grandissante dumarché régional et international de la santé,ces observations sont plus qu’inquiétantes.

En conséquence, l’offre de personnels quali-fiés pour les services de santé de façon généraleet la santé maternelle en particulier reste trèsfaible, mal repartie et mal utilisée. L’analyse entendance révèle de plus une évolution préoccu-pante de pérennisation, voire d’aggravation, dece déficit. On est alors en droit de se poser laquestion de l’adéquation du profil de formationdes sages-femmes en particulier et des autrespersonnels amenés à agir sur l’offre et lademande en soins maternels et infantiles dontles besoins dans les années à venir ne ferontqu’augmenter. Devant la gravité de cette situa-tion, une réflexion d’ensemble doit être menéesur la production, la rétention et la motivationde ces personnels. Cette réflexion ne devrait pasexclure le développement de nouveaux profilsni la mise en place d’un plan d’urgence de déve-loppement des capacités incluant la production

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1996 1998 1999 2000

Hab

itant

s Habitants/médecinHabitants/sage-femmeHabitants/infirmier

Figure 5.8 : Évolution du ratio nombre d’habitants/personnel de santé

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 1996–2000.


d’agents intermédiaires de type communautaireet d’auxiliaires d’accouchements capables demener les activités essentielles du PMA liées à lasanté maternelle et infantile.

Centrale d’achat et fonds de roulement permettent d’assurer une bonne disponibilité des médicaments et des vaccins

La disponibilité des médicaments et des vaccinsest l’un des facteurs essentiels qui influencent lademande de services de santé. Au vu des don-nées actuellement disponibles, on constate qued’importants efforts ont été faits en la matière

au Tchad au cours des dernières années. Cesefforts sont la plupart du temps soutenus pardes ONG nationales et internationales, lesbailleurs et l’État participant au fonctionne-ment de la Centrale pharmaceutique d’appro-visionnement. Pour conduire cette analyse dedisponibilité, nous avons collecté des donnéesdans les centres périphériques sur six médica-ments « traceurs » importants. Si nous ne dis-posons pas d’informations par DPS pour tousles médicaments traceurs, les donnéesrecueillies pour certaines préfectures sont rela-tivement encourageantes, montrant une dispo-nibilité élevée continue. D’une manière géné-rale, la disponibilité en médicaments essentielsdans les structures périphériques est relative-

Tableau 5.5 : Disponibilité des ressources humaines par région, 1997-2000

Médecins Infirmiers DE Sages-femmes

97 98 99 2000 97-00 97 98 99 2000 97-00 97 98 99 2000 97-00

SAL 2 2 4 5 150 % 7 5 9 10 43 % 0 1 1 1LAC 2 1 3 3 50 % 9 8 7 11 22 % 0 1 4 0GUE 6 5 6 8 33 % 10 13 13 17 70 % 2 4 4 5 150 %KAN 2 4 5 5 150 % 11 12 9 13 18 % 1 1 3 3 200 %BAT 3 3 4 4 33 % 9 18 16 19 111 % 1 0 1 1 0 %BIL 2 2 4 5 150 % 11 9 9 17 55 % 0 3 2 0LOR 6 4 5 5 –17 % 8 9 10 11 38 % 0 2 1 1MKB 7 6 7 8 14 % 11 16 20 23 109 % 2 4 0 3 50 %BET 2 5 6 5 150 % 4 7 4 6 50 % 0 0 0 0OUA 4 6 7 8 100 % 10 17 66 14 40 % 5 3 3 4 –20 %TAN 5 3 5 5 0 % 10 12 17 14 40 % 0 5 2 5MCH 17 6 14 15 –12 % 17 16 19 23 35 % 9 20 7 10 11 %LOC 18 10 12 15 –17 % 14 11 11 14 0 % 2 10 18 13 550 %CHB

CHR 4 20 17 19 375 % 12 42 44 64 433 % 2 58 59 55 2650 %NDJ 23 11 59 18 –22 % 40 18 4 18 -55 % 65 13 22 15 –77 %

ADM 51 27 24 24 –53 % 2 23 15 22 1 000 % 10 13 10 9 –10 %HG 41 41 50 53 29 % 32 28 30 34 6 % 43 40 40 31 –28 %Tchad 195 156 232 205 5 % 217 258 303 330 52 % 142 178 177 156 10 %


Tableau 5.6 : Formation du personnel, 1997-2000

1997 1998 1999 2000 97-00

Médecins 195 156 232 205 5,1 %Infirmiers DE 217 258 303 330 52,1 %Sages-femmes 142 178 177 156 9,9 %



ment bonne : elle peut être estimée à 95 %.La disponibilité des vaccins est effective (endehors du vaccin contre la fièvre jaune),estimée à 98 %, et elle s’est améliorée au coursdu temps au niveau central. Il convient cepen-dant de noter que ces données sont partielles etpeuvent masquer des situations de rupture destock ou de non-disponibilité dans d’autresrégions. Mais de l’avis général, cette probléma-tique est généralement bien traitée.

La création de la Centrale pharmaceutiqued’approvisionnement se révèle donc un atouttrès important dans le développement du sec-teur de la santé. Mais cet acquis reste à conso-lider, avec notamment un suivi nécessaire de ladestination finale des médicaments par la CPA,afin de tracer les régions et les centres bénéfi-ciaires de la politique d’approvisionnement enmédicaments génériques. Le mécanisme desuivi doit également être renforcé pour per-mettre de mesurer régulièrement dans toutesles structures sanitaires la disponibilité desmédicaments. La création des pharmacies pré-fectorales et l’harmonisation des prix de ces-sion dans les centres de santé sont également

des actions qui, dans un futur proche,devraient permettre d’améliorer l’accès despauvres aux services de santé.

L’évolution de l’utilisation des services et de la couverture par les interventions essentiellesreste peu dynamique

La politique tchadienne de santé a été conçuedans une perspective d’extension de l’accèsgéographique à des services fournissant unpaquet minimum d’activités (PMA). Ces ser-vices correspondent aux activités d’un servicede 1er échelon par rapport à sa zone de respon-sabilité et peuvent être fournis par le secteurpublic ou par le secteur privé à but nonlucratif, par des ONG nationales ou internatio-nales, religieuses ou non. Ce paquet d’interven-tions de santé a été défini pour pouvoirrépondre à environ 90 % des problèmes sani-taires des populations. C’est un ensemble stan-dard d’activités fournies dans tous les centresde santé du pays30 en « stratégie fixe », ainsi

0 200 400 600 800 1000

<25 ans

25-29ans

30-34ans

35-39ans

40-44ans

45-49ans

50-54ans

55-59ans

60ans et +

Figure 5.9 : Pyramide des âges du personnel de santé, Tchad 2001

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2001.


qu’auprès des populations éloignées à traversla stratégie avancée et mobile31.

Le paquet complémentaire d’activités (PCA)correspond lui aux activités des structures deréférence d’un district sanitaire qui prend encharge les malades référés. Le district a un rôletrès important d’appui aux 1ers échelons, parla supervision, la formation/recyclage du per-sonnel de santé et la gestion du district. C’estégalement au niveau du district que sont trai-tées les urgences obstétricales nécessitant dessoins chirurgicaux et de transfusion, servicesessentiels à la réduction de la mortalitématernelle.

Ces paquets minimum et complémentairesemblent être bien adaptés au contexte de lutte

contre la pauvreté au Tchad dans la mesure oùils visent à subventionner :

• les activités de bien public, telles que lavaccination, le contrôle des maladiestransmissibles et les activités de préven-tion en général ;

• des activités qui répondent aux besoinsdes plus pauvres, en gérant leurs pro-blèmes tant en termes de santé de l’enfantet de la reproduction qu’en termes desanté liée aux maladies transmissibles.

Comme nous l’avons vu dans ce chapitrecependant, le système en place présente des fai-

Tableau 5.7 : Disponibilité de médicaments par DPS

Disponibilité dans le temps de six médicaments essentiels traceurs

Chloroquine CTX Tétra AAS p Fer Glucose

Ouaddaï (1998) 100 % 100 % 59 % 100 % 100 % 100 %Ouaddaï (1999) 100 % 98 % 100 % 100 % 100 % 100 %Ouaddaï (2000) 100 % 100 % 100 % 85 % 100 % 100 %Mayo-Kebbi (1998) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 99 %Mayo-Kebbi (1999) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %Mayo-Kebbi (2000) 100 % 98 % 100 % 100 % 100 % 100 %BET (1998) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %BET (1999) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %BET (2000) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 83,5 %Logone oriental (1998) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 99 %Logone oriental (1999) 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %Logone oriental (2000) 100 % 98 % 100 % 100 % 100 % 100 %


Tableau 5.8 : Disponibilité de vaccins dans le temps au niveau central

Disponibilité des vaccins (nombre de jours sans rupture/nombre total de jours)

Année BCG DTC Polio Rougeole VAT

1993 70 % 80 % 80 % 60 % 100 %1994 70 % 80 % 80 % 70 % 100 %1995 70 % 80 % 80 % 80 % 100 %1996 80 % 100 % 100 % 100 % 100 %1997 100 % 100 % 100 % 95 % 100 %1998 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %1999 100 % 100 % 100 % 95 % 100 %2000 100 % 100 % 100 % — 100 %



blesses de mise en œuvre de cette approche. Entermes de fourniture de services de bienspublics, les taux de vaccination et d’utilisationdes moustiquaires imprégnées sont encore trèsbas et la dynamique des dernières années n’apas permis d’évolution notable. Par ailleurs, lesservices en place semblent souvent mieux servirles groupes les plus riches que les plus pauvreset ce sont les premiers qui captent la plusgrande partie des subventions publiques, enutilisant davantage les services d’accouchementet de soins curatifs.

Pour mieux explorer les aspects spécifiquesde la production de services de santé qui con-tribuent à renforcer cette situation, nous soule-vons ici deux types de questions :

• tout d’abord, est-ce que les services pro-duits correspondent effectivement à cepaquet minimum de soins qui vise àrépondre aux besoins des pauvres ;

• ensuite est-ce que ces services sont effec-tivement produits et utilisés dans les zonesles plus pauvres et quelle a été la dyna-mique au cours du temps de cetteproduction.

Utilisation des soins curatifs

Le taux d’utilisation des services de santé auTchad est de 0,21 visite par habitant et par an: ce taux semble s’inscrire dans la moyenne dela région de l’Afrique de l’Ouest et du centre,respectivement de 0,15 et 0,4 visite par habi-tant et par an ; il est comparable aux tauxd’utilisation des pays sahéliens comme la Mau-ritanie ou le Niger mais inférieur à ceux depays comme le Bénin et le Burkina Faso. Letaux d’utilisation varie selon les régions, maiscette variation ne semble pas être systéma-tiquement en rapport avec le niveau de pau-vreté. On note tout au plus une utilisation plusélevée dans les zones urbaines par rapport auxzones rurales (44 % en milieu urbain contre39 % en milieu rural). L’utilisation est égale-

ment très basse dans les zones éloignées descentres de responsabilité (hors zone)32.

La production de services curatifs sembleavoir évolué différemment au cours du tempsentre les régions depuis 1992 et 1995, en ayantsurtout augmenté dans les zones les plus favo-risées économiquement. Ainsi, selon l’annuairestatistique du secteur de la santé au Tchad,cette production n’a augmenté de façon sou-tenue entre 1995 et 2000 que dans quatrerégions : le Logone oriental et occidental, laTanjilé et le Moyen-Chari. Dans toutes lesautres régions, le nombre de services curatifsproduits semble avoir plutôt baissé, en particu-lier dans les régions pauvres du Lac, du Guéra,du Salamat et du Biltine. Dans la région duBET, les taux d’utilisation se sont écroulésentre 1992 et 2000, en relation semble-t-il avecl’interruption de la fourniture de services con-sécutive au manque de personnel.

Cette baisse peut paraître surprenante,puisque le nombre de structures sanitaires aaugmenté sur la même période dans pratique-ment toutes les régions, à l’exception duSalamat. Elle pourrait être attribuée au faitqu’avec l’existence de nouveaux centres hospi-taliers, un certain nombre de consultations pri-maires sont désormais effectuées au niveausecondaire. Cependant, cette tendance resteinquiétante, car elle pourrait être liée au simplemanque de ressources humaines dans cesrégions. Il semble donc que la production deservices curatifs au niveau primaire soitquelque peu en décalage par rapport auxobjectifs affichés du secteur de la santé de cou-verture des besoins des populations les pluspauvres. Les taux d’utilisation des servicespériphériques restent faibles et l’évolutionmontre une augmentation de la productionplus prononcée dans les zones les plus richesque dans les zones moins favorisées. Cette ana-lyse conforte la conclusion portée sur lademande de services pour les enfants, qui mon-trait une utilisation plus marquée des servicespublics par le quintile le plus riche que par lequintile le plus pauvre (chapitre 4).


Services de santé maternelle – consultations prénatales

La production de services maternels a égale-ment pu être évaluée à partir de l’analyse des

données de routine de la production des consul-tations prénatales et de l’accouchement assisté.Pour la consultation prénatale (CPN), les pre-miers contacts avec l’activité (ou CPN1) ont étéexaminés. Les données de routine confirment

Tableau 5.9 : Taux d’utilisation des soins curatifs, 2000

Nouveaux cas Visites par personne DPS par gradient de pauvreté Population de soins curatifs et par an

SALAMAT 219 198 31 991 0,15LAC 300 657 46 385 0,15GUÉRA 364 039 72 927 0,20KANEM 332 745 89 842 0,27BATHA 342 351 80 861 0,24BILTINE 219 677 36 099 0,16LOGONE ORIENTAL 524 287 140 907 0,27MAYO-KEBBI 980 853 327 350 0,33BET 86 994 26 033 0,30OUADDAÏ 646 525 147 713 0,23TANJILÉ 539 491 113 363 0,21MOYEN-CHARI 877 958 297 502 0,34LOGONE OCCIDENTAL 541 434 163 019 0,30CHARI-B 1 488 123 340 279 0,23

Sources : Annuaires statistiques, ministère de la Santé du Tchad, 2000.

Tableau 5.10 : Évolution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000

Total des consultations curatives

Nouveaux Nouveaux Nouveaux Nouveaux Nouveauxcas de cas de cas de cas de cas de

consultations consultations consultations consultations consultationscuratives curatives curatives curatives curatives Variation Variation Variation

1992 1993 1995 1998 2000 1998-2000 1995-2000 1992-2000

SALAMAT 44 457 48 492 36 455 34 918 31 991 –8,4 % –12,2 % –28,0 %LAC 52 581 59 457 66 367 85 892 46 385 –46,0 % –30,1 % –11,8 %GUÉRA 96 424 75 088 87 490 73 102 72 927 –0,2 % –16,6 % –24,4 %KANEM 95 410 103 298 134 804 128 092 89 842 –29,9 % –33,4 % –5,8 %BATHA 80 118 89 739 103 344 107 748 80 861 –25,0 % –21,8 % 0,9 %BILTINE 52 738 50 064 46 389 32 016 36 099 12,8 % –22,2 % –31,6 %LOGONE OR. 94 623 69 198 106 608 133 858 140 907 5,3 % 32,2 % 48,9 %MKB 270 315 309 130 330 699 375 665 327 350 –12,9 % –1,0 % 21,1 %BET 79 898 59 067 60 815 46 105 26 033 –43,5 % –57,2 % –67,4 %OUADDAÏ 128 268 99 135 174 466 163 737 147 713 –9,8 % –15,3 % 15,2 %TANJILÉ 80 145 63 516 88 565 109 888 113 363 3,2 % 28,0 % 41,4 %MCH 277 091 253 418 191 398 247 232 297 502 20,3 % 55,4 % 7,4 %LOGONE OCC. 158 456 143 763 93 450 126 350 163 019 29,0 % 74,4 % 2,9 %CHARI–BAG 387 311 397 909 337 372 292 435 340 279 16,4 % 0,9 % –12,1 %Tchad 1 897 835 1 821 274 1 858 222 1 957 038 1 914 271



les données d’enquête des ménages, à savoirqu’au Tchad seulement quatre femmesenceintes sur dix fréquentent au moins une foisles consultations prénatales. Les taux de cou-verture varient considérablement d’une préfec-ture à l’autre, avec un minimum de 12,6 %dans le Ouaddaï, 15,7 % dans le Batha et16,6 % dans le Lac, lié essentiellement à lafaible accessibilité géographique de ces sous-préfectures peu denses et peu fournies encentres de santé. Les couvertures les plus impor-tantes sont observées au Logone occidental(103,8 %) et au Moyen-Chari (65,1 %), deuxrégions à population chrétienne dominante. Cesont surtout les populations urbaines qui uti-lisent ces consultations, le taux d’utilisation despopulations rurales étant inférieur de moitié.Aucune corrélation n’a pu cependant êtreretrouvée entre le niveau de production desconsultations prénatales et la situation socioé-conomique de la délégation préfectoralesanitaire.

L’évolution de l’utilisation des consultationsprénatales est plus encourageante que celle des

consultations curatives, en cohérence avec lesrésultats de l’analyse de l’enquête EIMT 2000-01. A la différence de l’évolution des consulta-tions curatives, on note une évolution progres-sive positive dans le temps du taux deconsultations prénatales pour l’ensemble dupays. Une meilleure accessibilité géographiqueet une amélioration de la disponibilité du per-sonnel qualifié (sages-femmes et infirmièresaccoucheuses) sont sans doute des facteursinfluençant la CPN.

Les consultations ont ainsi augmenté danspresque toutes les régions entre 1991 et 2000,à l’exception du Lac, de la Tanjilé et du Logoneoriental. Le taux de consultations prénatales aparticulièrement augmenté dans le Logoneoccidental, la région de N’Djamena, leSalamat, le Guéra et le Kanem. Ces résultatssont en cohérence avec les données d’enquêtemontrant une augmentation de l’utilisation desservices dans le temps et une plus grande utili-sation des services de santé prénatale par lespopulations chrétiennes. Une dynamique plusvertueuse semble s’être établie dans ce domaine

Tableau 5.11 : Taux de couverture des consultations prénatales selon le lieu de résidence et par région, 2000

Milieu urbain Milieu rural Total

Taux de Taux de Taux deDPS par gradient Nombre couverture Nombre couverture Différentiel Nombre couverturede pauvreté de cas (%) de cas (%) rural/urbain de cas (%)

SALAMAT 899 46,4 301 14,6 31 % 1 200 30,0LAC 976 44,6 900 9,9 22 % 1 876 16,6GUÉRA 2 277 70,0 1 329 12,7 18 % 3 606 26,2KANEM 1 402 33,9 2 636 29,2 86 % 4 038 30,6BATHA 749 28,5 1 183 12,2 43 % 1 932 15,7BILTINE 951 64 592 10,1 16 % 1 543 21,0LOGONE OR. 3 765 56,2 4 847 35,4 63 % 8 612 42,2MKB 8 177 73,4 12 123 46,1 63 % 20 300 54,2BET 343 36,4 242 17,0 47 % 5 852 24,7OUADDAÏ 1 237 40,1 1 432 7,9 20 % 2 669 12,6TANJILÉ 2 949 40,2 3 570 21,9 54 % 6 519 27,5MCH 7 151 72,2 18 326 62,7 87 % 25 477 65,1LOGONE OCC. 4 781 116,6 9 172 98,2 84 % 13 953 103,8CHARI-BAG 12 180 66,3 5 729 24,2 37 % 17 909 42,6Tchad 47 837 62,0 62 382 33,8 55 % 110 219 42,1



et la demande de services prénatals semble demieux en mieux établie au Tchad – il s’agit làd’un acquis positif.

Accouchements

La couverture des services en terme d’accou-chements assistés confirme là encore les résul-tats d’enquête, mettant en évidence des tauxextrêmement bas, particulièrement en milieurural et faisant de l’accouchement assisté l’unedes grandes priorités nationales les moins bientraitées dans le contexte tchadien actuel. Seulun accouchement sur dix bénéficie des servicespublics et/ou privés à but non lucratif, avecenviron un sur cinq en milieu urbain et un sur20 en milieu rural. La faible couverture enmilieu rural (6,3 %) est probablement due àl’éloignement des centres de santé, à l’accueilsouvent peu aimable réservé aux parturientesdans les maternités, à l’absence de personnelqualifié en dehors des heures ouvrables et à laprésence d’accoucheuses traditionnelles dansles villages ainsi que de matrones (qui animentles maternités) dont la qualification aux yeuxde la population est souvent considérée

comme identique à celles des accoucheusestraditionnelles.

La couverture des accouchements varie ainsid’une préfecture à l’autre : elle est minimale auBET (3 %), au Ouaddaï (3 %) et dans leSalamat (4,3 %) alors que les taux les plusélevés se rencontrent dans le Logone occidental(32,3 %), dans le Logone oriental (17,6 %) etdans la Tanjilé (17,3 %).

L’analyse par délégation préfectorale sani-taire montre également que les niveaux d’utili-sation des services de santé maternelle sontlégèrement plus faibles dans les zones les pluspauvres par rapport aux zones les plusfavorisées.

Ces taux d’accouchements assistés semblentn’avoir malheureusement que peu évolué aucours du temps dans toutes les régions, àl’exception du Logone occidental où, désormais,plus de 30 % des femmes bénéficient d’uneassistance à l’accouchement. Les faibles tauxd’accouchements assistés dans la région deN’Djamena surprennent un peu dans la mesureoù la région est très riche en ressourceshumaines et notamment en sages-femmes. Lesenquêtes montrant que le taux d’accouchements

Tableau 5.12 : Évolution du taux des consultations prénatales par zone, 1991-2000

DPS par gradient Var. Var. de pauvreté 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1995-2000 1991-2000

SALAMAT 7,2 11,9 7,1 7,9 7 9 15 10,1 30 22,1 +22,83LAC 18,0 17,1 14,5 17 14,8 15,2 14,5 11,7 16,6 –0,4 –1,44GUÉRA 12,0 16,6 12,3 14,9 22,2 13,7 22,6 20,2 26,2 11,3 +14,17KANEM 16,8 18,9 25,5 26,1 27 26,1 29,7 25 30,6 4,5 +13,84BATHA 6,8 8,9 9,1 14,3 14,2 16,5 19,1 12,2 15,7 1,4 +8,91BILTINE 6,9 12,7 11,3 13,2 15,5 11,1 22,1 13,3 21 7,8 +14,05LOGONE OR. 45,1 37,0 29,2 23,1 25,7 26,9 35,7 29,2 42,2 19,1 –2,89MKB 44,8 46,1 41,8 40,3 41,7 44,1 51,2 49,8 54,2 13,9 +9,38BET 12,0 10,9 13,7 27,1 18,1 13,3 20,8 12,7 24,7 –2,4 +12,68OUADDAÏ 8,3 10,2 7,4 10,2 8,9 7,5 10,7 7,6 12,6 2,4 +4,27TANJILÉ 35,1 33,6 20,3 22,6 26,9 24,5 28,3 27,1 27,5 4,9 –7,57MCH 55,8 59,7 51,6 32,8 43,5 42,5 42,8 50,1 65,1 32,3 +9,26LOGONE OCC. 59,2 54,0 49,4 41,2 46,8 42,4 72,5 43,9 104 62,6 +44,61CHARI-BAG 14,4 18,3 11,0 26,8 27,1 25,5 42,2 26,6 42,6 15,8 28,24Tchad 32,4 32,3 30,8 25,8 28,3 27,2 35,4 29,6 42,1 16,3 9,74



assistés est plus élevé à N’Djamena, il faut enconclure que ces accouchements ont lieu endehors de l’activité des services de santé et dansle cadre d’une activité privée ou semi-privée dessages-femmes résidant et exerçant dans la capi-tale et dans le cadre de l’activité hospitalière.

Il semble donc n’y avoir eu que peu de pro-grès au cours des dernières années dans la pra-

tique des accouchements assistés, qui n’a guèreévolué dans le temps. On observe un décalageentre le niveau de la CPN et les accouchementsassistés, ce dernier taux restant remarquable-ment bas. Cela s’explique notamment parl’absence de sages-femmes (ou de personnel desanté féminin qualifié) dans les centres de santéen milieu rural et la difficile organisation des

Tableau 5.13 : Taux de couverture des accouchements assistés selon le lieu de résidence et par région, 2000

Milieu urbain Milieu rural Total

Taux de Taux de Taux deDPS par gradient Nombre couverture Nombre couverture Nombre couverturede pauvreté de cas (%) de cas (%) de cas (%)

SALAMAT 168 8,7 5 0,2 173 4,3LAC 562 25,7 146 1,6 708 6,3GUÉRA 604 18,6 797 7,6 1 401 10,2KANEM 503 12,1 234 2,6 737 5,6BATHA 327 12,4 105 1,1 432 3,5BILTINE 369 24,8 152 2,6 521 7,1LOGONE OR. 2 129 31,8 1 456 10,6 3 585 17,6MKB 2 061 18,5 1 411 5,4 3 472 9,3BET 57 6,0 16 1,1 73 3OUADDAÏ 404 13,1 240 1,3 644 3,0TANJILÉ 2 335 31,8 1 772 10,8 4 107 17,3MCH 3 375 34,1 2 216 7,6 5 591 14,3LOGONE OCC. 2 172 53,0 2 172 23,3 4 344 32,3CHARI-BAG 2 786 15,2 806 3,4 3 592 8,5Tchad 17 852 23,1 11 528 6,3 29 380 11,2


0

20

40

60

80

100

120

SA LLA

CGUE

KANBAT

BILLO

RMKB

BETOUA

TANMC H

LOC

CHBTchad

%

CPNAccouchement

Figure 5.10 : Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS, Tchad 2000

Sources : Système labour des données de l’annuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.


services d’accouchements en milieu urbain.Malgré la disponibilité de sages-femmes dansces zones, les accouchements ne se font pasdans les structures sanitaires.

Le fait que les accouchements assistéssoient plutôt l’exception (11,2 % en 2000) et

que les consultations prénatales ne soient pasfréquentes (42,1 % en 2000) est fortement liéà une mortalité maternelle élevée. Il est clairqu’il existe une nette corrélation entre le tauxde consultations prénatales et le taux d’ac-couchement, mais la déperdition entre ces

Tableau 5.14 : Évolution du taux d’accouchement par région Tchad 1991-2000

DPS par gradient Évolution Évolutionde pauvreté 1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1995-2000 1991-2000

SALAMAT 7,7 8,2 5,5 1,8 1,7 1,6 1,4 1,6 4,3 2,5 –3,4LAC 5,4 5 5,9 4,5 3,2 3,9 4 3,2 6,3 1,8 0,9GUÉRA 6,2 7 6,4 3,5 3 2,9 3,3 4,3 10,2 6,7 4KANEM 5,6 5,1 7,1 4,6 5,9 4,4 5,7 4,9 5,6 1 0BATHA 4,1 5,1 9,1 3,5 4,2 6,8 6,4 4,3 3,5 0 –0,6BILTINE 4,8 7 11,2 3,2 3,5 3,3 2,5 2,9 7,1 3,9 2,3LOGONE OR. 28,9 25,6 16,7 15,2 13 12,4 12,6 11,2 17,6 2,4 –11,3MKB 20,6 19,6 17,7 5,6 5,5 5,6 5,7 6,8 9,3 3,7 –11,3BET 6,2 5,4 5,8 8 8,2 3,4 4,4 1,9 3 –5 –3,2OUADDAÏ 6,5 7,5 6,5 3,3 2,6 2,8 1,8 2,5 3 –0,3 –3,5TANJILÉ 22,6 22 13,4 13,1 11,3 8,2 9,8 11,7 17,3 4,2 –5,3MCH 31 28,7 26,4 9,2 8,8 7,9 6,2 9 14,3 5,1 –16,7LOGONE OCC. 30,2 27,5 10,7 12,3 10,7 10,6 11,8 32,3 21,6 2,1CHARI-BAG 11,2 4,5 5,1 4,2 4,9 11,9 13,8 4,8 8,5 4,3 –2,7Tchad 16,3 13,6 12,5 6,7 6,6 7,5 7,8 6,5 11,2 4,5 –5,1


0

5

10

15

20

25

30

35

0 2 0 4 0 6 0 8 0 100 120

CPN1

Acc

ouch

emen

ts a

ssis

tés

Figure 5.11 : Relation entre la CPN et les accouchements assistés, Tchad 2000

Source : Ministère de la Santé, Tchad 2000.


deux interventions se révèle être vraimentimportante.

L’examen de l’utilisation des services curatifspar catégorie d’âge montre un taux d’utilisa-tion plus élevé pour les enfants de moins d’unan et ceux de moins de 5 ans par rapport à lapopulation de plus de 5 ans. Le systèmesemble effectivement répondre aux besoinsplus importants de la population des enfants demoins de 5 ans. Malgré tout, cette utilisationreste faible avec, dans de nombreuses régions,moins d’une visite par enfant de moins d’un anet par an, pour un besoin estimé à plus de sixvisites en moyenne (un épisode de maladie tousles deux mois).

Santé de l’enfant

CONSULTATIONS CURATIVES DES ENFANTS

Par rapport aux pays de la région, la produc-tion de services du Tchad semble relativementbien orientée vers les enfants, avec près de40 % des services curatifs produits délivrés auxenfants, un chiffre comparable à celui du Béninet significativement plus élevé que celui d’unpays comme la Mauritanie. Ainsi, tandis queles enfants de moins de 5 ans représententenviron 20 % de la population, ils bénéficient

de près de 40 % des services curatifs. Cerésultat est encourageant, même si l’on peutargumenter que les besoins en termes de santéinfantile et le bénéfice potentiel important decette utilisation sur la mortalité infanto-juvé-nile et sur la réduction de la pauvreté qui va depair devraient conduire à augmenter encorefortement ce chiffre.

Les tendances de l’évolution de cette produc-tion de services infantiles ne sont cependantque nuancées. Ainsi, l’utilisation par lesenfants ne semble avoir augmenté que dansquelques régions, essentiellement les plus favo-risées. Il est pourtant encourageant de cons-tater que dans ces régions, dont le Tagant, l’uti-lisation des services de santé a essentiellementaugmenté parmi les enfants. A l’inverse, cetteutilisation semble avoir diminué dans le tempsdans d’autres régions, en particulier le BET, larégion du Lac et le Kanem.

CONSULTATIONS PRÉVENTIVES DES ENFANTS

(CPE)

Les consultations préventives des enfants sontl’une des activités prévues dans le paquetminimum d’activités. Le tableau 5-5 ci-dessusrévèle que l’activité de consultations préventivesest peu développée, seulement 29,3 % des

Tableau 5.15 : Consultations curatives des enfants

Pour 100 enfants 0-11 mois 1-4 ans > 5 ans

SAL 54,2 21,1 11,7LAC 49,4 20,6 13,1GUE 67,0 28,5 16,4KAN 91,6 37,5 22,5BAT 54,8 26,8 21,5BIL 50,5 21,6 14,0LOR 124,1 40,0 20,2MKB 143,5 58,2 23,9BET 82,2 31,9 27,4OUA 87,3 33,2 18,1TAN 112,1 37,5 14,0MCH 150,6 57,6 24,5LOC 153,5 49,4 20,9CHARI-BAGUIRMI 97,2 34,4 18,0

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad.


enfants de 0 à 11 mois bénéficiant de cette acti-vité. Le milieu rural est nettement défavorisé(22,1 % en milieu rural pour les enfants de 0 à11 mois contre 46,5 % en milieu urbain). Chezles enfants de un à 4 ans, la couverture du pre-mier contact est encore plus faible (4,2 %). Desminima sont observés dans les régions les plus

pauvres, le Mayo-Kebbi (0,7 %), le Salamat(1,2 %) et le Guéra (1,7 %).

Sur le plan national, on note cependant uneévolution progressive des activités de consulta-tions préventives des enfants dans le temps. Celapourrait témoigner de la prise de conscience pro-gressive de l’importance de cette activité.

0%

10%

20%

30%

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90%

100%

Bénin Mauritanie Tchad

>5 ans1-4 ans0-11 mois

Figure 5.12 : Services curatifs produits par le système de santé par catégorie d’âge, 2000

-120

-100

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SALLA C

GU EKAN

BAT BILLO R

MKBBET

OU ATA N

MC HLO C

CHARI-BARGUIRMI

Pauvre Régions Riche

Nom

bre

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isite

s po

ur 1

00 p

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nnes

<1 an1-4 ans>5 ans

Figure 5.13 : Tendance de l’utilisation des services curatifs par groupe d’âge et par région, Tchad 1995-2000

Sources : Banque Mondiale, Région Afrique, AFTHD/PSAST.


Vaccination

La vaccination, composante de l’activité de con-sultation préventive des enfants de 0 à 4 ansrévolus, fait partie du paquet minimum d’acti-vités des centres de santé, qui ont mis en place àce jour quatre types de stratégies : la stratégiefixe, qui met l’accent sur la vaccination au quoti-dien ; la stratégie avancée à partir des points fixes; la stratégie mobile, exceptionnelle, qui se limiteà quelques zones peu peuplées ne disposant pasde centres de santé et à la population nomade ; etenfin, les journées nationales de vaccination et lescampagnes d’éradication de la polio.

Les données de routine donnent des taux decouverture des enfants de 0 à 11 mois nette-ment plus élevés que les données de l’enquête,ce qui indique que le système de santé a ten-dance à surestimer l’impact de son action dansce domaine. La couverture vaccinale est glo-balement faible et ne paraît pas fonction de lazone de pauvreté au Tchad, mais plutôt de ladisponibilité des services.

Le taux de couverture variable observé d’uneDPS à une autre peut s’expliquer par la variabi-lité dans le temps dans chacune de ces DPS,d’absence de stratégies avancées et de stratégiesmobiles, de la non-vaccination au quotidien(personnel non disponible) et, dans une moindremesure, des ruptures de stock de vaccins.

Quoique faible sur le plan national (38,4 %en 2000), la couverture vaccinale est en haussedans presque toutes les délégations préfectoralessanitaires (riches et pauvres), comme le montrele tableau 5-18, à l’exception du BET qui aconnu une décroissance très accentuée, passantde 47,9 % en 1999 à 26,4 % en 2000. Signa-lons que le Moyen-Chari a connu une améliora-tion progressive et continue de 1995 à 2000 ;cette performance mérite d’être encouragée.

Ces résultats confirment donc la nécessité decontinuer l’effort de vaccination en renforçantla composante de vaccination de routine à tra-vers la vaccination au quotidien, la stratégieavancée et la mise en place de mesures incita-tives pour le personnel.

Tableau 5.16 : Évolution des consultations préventives des enfants de 0 à 11 mois par région

% de la population des enfants de 0 a 11 mois par région

DPS par gradient de pauvreté 1995 1996 1997 1998 1999 2000

SAL 3,4 1,4 3,3 0,6 8,8 18,5LAC 8,5 8,0 4,7 11,5 15,1 25,0GUE 3,1 0,9 0,4 4,8 16,0 27,2KAN 12,9 23,6 19,7 29,0 21,9 30,7BAT 11,5 1,7 3,1 1,4 4,7 17,6BIL 12,5 11,5 9,3 15,3 21,5 29,4LOR 16,6 13,4 15,2 18,6 16,9 23,4MKB 10,2 8,1 11,0 8,8 13,3 10,4BET 16,1 10,4 8,0 3,5 6,7 12,2OUA 15,3 12,1 12,6 13,2 17,1 24,5TAN 5,3 8,0 13,1 8,2 18,4 24,6MCH 22,8 36,9 31,6 31,0 41,9 54,7LOC 16,5 27,7 19,2 21,5 26,1 67,4CHB 18,8 14,4 21,3 13,0 13,5 25,1Tchad 14,1 14,9 15,9 14,6 18,8 29,3



Les services de santé assurent difficilement la continuité et la qualité des soins

La continuité et la qualité des soins sont essen-tielles pour l’appréciation des services produitspar un centre de santé, dans la mesure où cesdimensions sont le garant de l’efficacité dessoins. Elles sont influencées par des facteurs

liés à la demande – comme la perception de laqualité des soins et la situation socioécono-mique du patient – mais aussi à l’offre –comme l’accueil du malade, le coût des soins,la disponibilité des services, l’existence de sys-tèmes de rattrapage actif et de visites à domi-cile mais aussi d’un système de référence et decontre–référence efficace.

Tableau 5.17 : Taux de couverture des enfants de 0 à 11 mois par antigène et par région, 2000

DPS par gradient de pauvreté BCG DTC3 Polio 3 Fièvre jaune Rougeole

SAL 79,6 37,9 38,4 52,9 45,8LAC 37,8 18,9 19,0 24,1 20,8GUE 93,6 61,2 61,0 73,1 75,3KAN 59,1 27,0 25,1 46,1 43,5BAT 74,4 26,1 25,9 45,8 41,4BIL 57,0 26,0 25,0 42,1 48,1LOR 58,1 31,2 27,7 44,8 49,5MKB 99,0 55,3 58,9 71,5 67,4BET 50,0 26,7 27,0 26,3 23,7OUA 37,7 20,4 19,7 22,8 24,3TAN 76,2 59,2 58,9 57,4 51,3MCH 84,5 47,3 47,5 53,8 50,0LOC 198,0 106,0 113,3 138,4 142,8CHB 62,9 34,7 37,4 43,5 40,1Tchad 77,9 43,6 44,5 54,5 52,7

Sources : Annuaires des staatistiques sanitaires du Tchad, 1995–00.

Tableau 5.18 : Évolution de taux de la couverture vaccinale par région

DPS par gradient de pauvreté 1995 1996 1997 1998 1999 2000

SAL 1,1 0,4 5,0 1,6 8,9 35,3LAC 6,2 9,3 7,3 6,9 7,8 16,3GUE 8,2 13,7 26,3 25,6 38,6 53,9KAN 8,9 10,0 7,2 10,2 6,7 27,1BAT 3,7 9,2 13,4 9,0 12,6 24,7BIL 3,0 4,3 3,2 2,1 9,0 15,9LOR 20,9 33,0 31,6 22,4 18,0 33,9MKB 26,1 26,8 42,9 29,3 50,1 54,8BET 12,4 16,5 18,1 25,7 47,9 26,4OUA 7,9 8,1 10,0 6,9 10,2 16,6TAN 12,5 16,4 28,5 35,2 37,0 38,4MCH 14,4 25,0 25,6 26,9 34,8 37,4LOC 6,8 15,1 14,1 5,0 36,7 95CHB 15,7 9,5 9,6 6,8 11,7 29,6Tchad 13,3 15,9 19,7 16,2 24,7 38,4

Sources : Annuaires des staatistiques sanitaires du Tchad, 1995–00.


La continuité des soins a été appréciée ici àtravers la mesure des taux de retour pour lesservices de santé. Même lorsqu’il existe unedemande pour ces services, ils ne sont pas tou-jours utilisés de façon adéquate, tant en quan-tité (nombre de visites ou intensité adéquatedes services) qu’en qualité. A titre d’exemple,la moitié des enfants vus en consultation pré-ventive ne revient pas pour un suivi régulier. Cemanque de suivi est un peu plus accentué enmilieu rural. Au Salamat, seul un enfant surtrois est suivi de façon régulière, contrairementau BET où l’on note un bon suivi des enfantsen milieu urbain.

En ce qui concerne les soins curatifs, onconstate qu’une personne sur trois ne revientplus pour suivre les soins. Il en va de mêmepour les consultations prénatales : alors quel’Organisation mondiale de la santé (OMS)recommande que chaque femme puisse bénéfi-cier d’au moins quatre visites à intervallesréguliers tout au long de la grossesse, cette

recommandation est loin d’être atteinte auTchad où la moyenne du nombre de visites sesitue plutôt aux environs de deux. Cette situa-tion est largement due au fait que nombre defemmes ne démarrent que tardivement le suivide leur grossesse.

En conséquence, de nombreuses femmes nefont qu’une seule visite prénatale et le taux dedéperdition est élevé. Les DPS de Biltine et duBET présentent les plus faibles taux de déper-dition en termes de CPN.

L’exemple de la vaccination antitétaniqueillustre également ce déficit dans la continuitédes soins. Le figure 5.16 montre une évolu-tion en escalier du VAT1 au VAT3, quelle quesoit la DPS. Cela témoigne d’une déperditionimportante en ce qui concerne la protectionpréventive des femmes contre le tétanos. Lescauses sous-jacentes de cette déperdition nesont malheureusement que rarement recher-chées, ce qui pèse sur l’efficacité du système.

Tableau 5.19 : Taux de retour d’utilisation des soins curatifs par région, 2000

SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB TCHAD

1,5 1,5 1,6 1,4 1,3 2,2 1,7 1,6 1,6 1,3 1,6 2,3 1,7 1,4 1,7

Source : Annuaire des staatistiques sanitaires du Tchad, 2000.

0

0. 5

1

1. 5

2

2. 5

SA L L AC GUE KAN BAT BIL LOR MK B B ET OU A T AN MCH LOC CHB

Préfectures sanitaires

Taux

Moyennenationale

Figure 5.14 : Taux de retour d’utilisation des soins curatifs


Les mécanismes de participation desusagers et de partenariats avec lescommunautés sont bien implantés,mais ils restent orientés essentielle-ment vers la gestion des ressources

Le partenariat avec les communautés dans lesecteur de la santé est l’un des piliers de la poli-tique nationale de santé du Tchad. La plupartdes structures sanitaires du pays opèrentaujourd’hui sur un mode de cogestion, avec la

mise en place de comités de santé. L’expériencemontre que, de façon générale, ces comitéssont relativement efficaces en terme de gestiondes ressources, en particulier des médicamentset des recettes du financement communautaire(les comités sont actifs si l’on en juge par lenombre de réunions tenues ; voir tableau5.21). En revanche, le rôle de ces comités dansl’extension des activités de santé au niveaucommunautaire et la stimulation de lademande et des changements de comporte-

Tableau 5.20 : Nombre moyen de visites prénatales par femme (CPN), 2000

Lieu de résidence

DPS par gradient de pauvreté Urbain Rural Total

Salamat 1,7 1,3 1,6Lac 2,7 2,3 2,4Guéra 2,2 1,6 2,0Kanem 2,1 1,6 1,8Batha 1,7 1,8 1,7Biltne 1,5 1,4 1,5Logone oriental 2,7 2,1 2,3Mayo-Kebbi 2,4 2,3 2,3BET 1,6 1,3 1,5Ouaddaï 2,1 1,8 1,9Tanjilé 2,3 1,9 2,0Moyen-Chari 2,4 2,0 2,1Logone occidental 2,1 2,0 2,0Chari-Baguirmi 2,4 2,1 2,2Tchad 2,3 2,0 2,1

Sources : Annuaire des staatistiques sanitaires du Tchad, 2000.

0100002000030000400005000060000

SALLA

CGUE

KANBA T

BILBE T

OUALO

CCH B

MC HTA N

MKB

CPN 1CPN 4

Figure 5.15 : Continuité dans l’utilisation de la CPN par DPS, 2000

Source : Auteurs sur la base des données de l’annuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.


ments au niveau du village est beaucoup pluslimité. Une utilisation plus efficiente des ser-vices de santé devra pourtant reposer de façoncroissante sur le développement de modes departicipation de la communauté à toutes lesétapes de prises de décision. Cette mesure doits’accompagner d’une volonté manifeste despouvoirs publics et d’une répartition équitabledes ressources.

Les obstacles systémiques à la performance du secteur varient selon les interventions et les régions,mais le déficit numérique en ressources humaines reste un goulet d’étranglement majeur

Les différentes dimensions de la performancedu secteur peuvent enfin être mises en regardles unes par rapport aux autres afin d’identifierles obstacles systémiques à des services de santémieux adaptés aux pauvres.

Le figure 5.17 compare à cet effet troisinterventions essentielles – la santé de l’enfant,la santé de la reproduction et la prise en chargedes maladies transmissibles – et cinq dimen-sions clés – l’accès aux services, la disponibilitédes ressources humaines, la disponibilité desmédicaments et des consommables, l’utilisa-tion des services ainsi que leur continuité et

leur qualité. L’analyse de ces obstacles auniveau national montre que la non-disponibi-lité des ressources humaines est le principalobstacle commun à la bonne performance deces trois interventions.

Cette analyse peut être conduite par régionafin d’identifier quels sont les obstacles spéci-fiques aux contextes particuliers. Dans cedocument, l’analyse a été conduite pour deuxinterventions, la vaccination et la santé de lareproduction.

Cette analyse montre que l’accès aux ser-vices de vaccination est limité et constitue unproblème énorme dans certaines DPS commele Salamat (31,7 %), le BET (55,4 %) ou leLogone occidental (50,5 %). L’utilisation desservices de vaccination est aussi très limitéedans le Ouaddaï (37,7 %) et au BET (50 %).La continuité dans l’utilisation des services devaccination est un problème dans presquetoutes les délégations préfectorales sanitaires,même à N’Djamena. Cependant, elle estbonne dans le Logone occidental, ce qui nousamène à recommander que les autres régionss’inspirent de l’expérience de cette préfecture.Les indicateurs de qualité ne sont pas dispo-nibles. Toutefois, il faut signaler que la chaînede froid est assez bien tenue et que le per-sonnel soignant a une bonne formation auxtechniques vaccinales. Globalement, danstoutes les DPS sauf à N’Djamena, les obs-

0

5000

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35000

SAL L AC GUE KAN BAT BIL LOR MK B B ET OUA TAN MCH LOC CHB

VAT 1

VAT 2

VAT 3

Figure 5.16 : Continuité dans l’utilisation du VAT

Source : Auteurs sur la base des données de l’annuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.


tacles systémiques à la performance du sec-teur par rapport aux interventions essentiellestelle que la vaccination se situent au niveau dela disponibilité du personnel infirmier, del’accessibilité géographique et de la continuité

dans l’utilisation. Il serait bon d’examinerpour chacun de ces obstacles systémiques lescauses sous-jacentes que sont l’insuffisance dupersonnel, l’accès et la faiblesse de la conti-nuité dans l’utilisation.

Tableau 5.21 : Structures de participation

Nombre de réunions

Nombre de Nombre deDPS districts sanitaires centres de santé Comité de santé Autres

SAL 2 16 17 56LAC 2 35 70 47GUE 3 30 206 155KAN 3 35 117 67BAT 2 28 45 62BIL 2 19 61 42LOR 4 64 332 547MKB 5 71 551 637BET 2 18 14 12OUA 3 47 58 44TAN 3 51 385 239MCH 6 67 407 492LOC 3 40 161 259CHB 7 125 330 189Tchad 47 646 2 754 2 848

Source : Ministère de la Santé.

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Vaccination Services prénatals Maladiestransmissibles

Accè s

Disponibilité des personnels

Disponibilité des médicaments etvaccinsUtilisation des services

Continuité

Qualit é

Obstacle des ressources humaines

Figure 5.17 : Dimension de la performance des services de santé, Tchad 2000

Source : Annuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.


Table 5.22 : Analyse systémique de trois interventions essentielles, 2000

Santé de la Maladies Santé de l’enfant reproduction transmissibles

Services curatifs essentiels Exemples Vaccination CPN pour le paludisme

Population cible en 2000 Enfants 0-11 mois : Femmes enceintes : Population générale :268 716 373 216 7 464 332

Accès géographique % accès aux sessions % accès aux CS : % accès aux CS : 68,3 %de vaccination : 68,3 % 68,3 %

Disponibilité des % infirmiers actuels/ % sages-femmes % infirmiers et médecins personnels en 2000 prévus : 50,9 % actuelles/prévues : actuels/prévus : 53,7 %

23,5 %

Disponibilité des % temps où tous les % temps où le fer % temps où la chloroquine ressources en vaccins sont est disponible : 100 % est disponible : 100 %médicaments et vaccins disponibles : 98 %

Utilisation des services % utilisation du BCG : % des femmes Taux d’utilisation des77,9 % enceintes ayant services : 29,8 %

effectué au moins une visite prénatale : 72,8 %

Continuité et adhérence % utilisation du DTC3 : % des femmes % de traitements de 43,6 % enceintes ayant qualité adéquate : ND

effectué au moins 3 visites prénatales : 34,5 %

Qualité % de temps où la chaîne % des femmes ayant de froid est fonctionnelle : reçu une supplé-97 % mentation en fer : ND



Analyse systémique de trois interventions essentielles

020406080

100

Salamat

La c

Guéra

Kanem

Batha

Accès,disponibilité,continuité

Disponibilité,utilisation,continuité Disponibilité et continuité

Disp Util ContDisp Util Cont

Disp Util ContDisp Util

ContDisp Util Cont

AccèsAccès

Accès

AccèsAccès

Figure 5.18 : Obstacles systémiques dans les régions les plus pauvres

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Disp Util ContDisp Util Cont

Disp UtilCont

Disp Util ContDisp Util

Cont

Biltine

Logone Orient

Mayo-Kebbi

BE T

Ouadda ï

Disponibilité,continuité

Disponibilité,continuité

Disponibilité,utilisation,continuité

AccèsAccès

AccèsAccès

Accès

Figure 5.19 : Obstacles systémiques à la vaccination dans les régions à niveau moyen de pauvreté

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Tandjilé

Moyen-Chari

Logone Occi d

Chari-Baguirmi

N'Djamena

Disponibilité Disponibilité et continuité

Accès Continuité

Disp UtilCont

Disp UtilCont

Disp UtilCont

Disp UtilCont

Disp UtilCont

Accès

AccèsAccès

Accès

Accès

Figure 5.20 : Visualisation des obstacles systémiques


Santé de la reproduction : Analyse des performances régionales

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Disp UtilCont

Disp UtilCont

Disp UtilCont

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SA L

LA C

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KAN

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Accès, disponibilité,utilisation, continuité

Disponibilité, utilisation, continuité

Accès

AccèsAccès

Accès

Accès

Figure 5.21 : Visualisation des obstacles systémiques à la santé de la reproduction

0

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Disp UtilCont

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BI L

LOR

MK B

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Disponibilité,utilisationcontinuité

Disponibilitécontinuité

Disponibilité, utilisation,continuité

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AccèsAccès

AccèsAccès


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Disp UtilCont

Disp UtilCont

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Disponibilité, continuité ContinuitéAccessibilité,disponibilité

Accès

Accès

AccèsAccès



Tableau 5.23 : Obstacles et interventions possibles à la non-utilisation des services de santé

Facteurs Obstacle Solutions possibles

Accessibilité insuffisante Centres *Distance et temps de déplacement -Meilleure couverturede santé *Insuffisance des stratégies avancées -Décentralisation des activités

*Insuffisance des infrastructures*Mauvaise répartition des centres de santé

Disponibilité insuffisante Personnel *Inadaptation du type de personnel -Formationdu personnel qualifié aux besoins -Recrutement

*Insuffisance du nombre d’agents

Disponibilité insuffisante Médicaments *Rupture des stocks -Formation du personneldes médicaments *Approvisionnement insuffisant -Organisation du système

*Procédures d’appels d’offre -Participation communautaire*Problèmes de distribution*Insuffisance du financement

Utilisation insuffisante Transport *Coûts de déplacement -Décentralisation des activités*Services éloignés

Coûts des *Coûts élevés -Organisation d’un système de partage soins *Paiements officieux élevés du risque

-Participation communautaire à la tarification des soins

Horaires des Temps d’activités restreint -Respect des heures d’ouvertureservices -Organisation d’un système de

permanenceServices Inaccessibles pendant la nuit -Organisation d’un système de gardenocturnesDurée d’attente Longue attente Meilleure organisationPersonnel Rapport social inégal Respect vis-à-vis du patient+contact avec les maladesPersonnel *Mauvais accueil -Augmentation de la motivation du

*Absence de mesures incitatives personnelà l’exercice en milieu rural -Formation*Absence de système de récompenses/sanctions

Hygiène Faibles mesures d’assainissement -Meilleure organisation des services-Participation communautaire

Insécurité Absence de système de solidarité Promotion d’un système de pré-paiement

Faible continuité faible *Pas de recherche active -Recherche active*Mauvaise organisation des services -Organisation d’un système de *Faible contrôle social des usagers référence et de contre-référenceet des communautés -Participation communautaire

Faible qualité des soins *Plateau technique -Moyens techniques*Niveau insuffisant de qualité des RH -Formation*Insuffisance des formations initiales -Motivation*Non-respect des normes de traitement -Supervision* Insuffisance de la supervision


Les obstacles à la mise en place de services desanté de la reproduction sont quelque peu diffé-rents des obstacles à la vaccination. L’accès auxservices de consultations prénatales est trèslimité dans certaines DPS, notamment celle duSalamat, et constitue un problème principal àrésoudre pour l’amélioration de la santé de lareproduction. La disponibilité des sages-femmes est très basse dans toutes les DPS, saufdans le Chari-Baguirmi et à N’Djamena ; c’estl’obstacle systématique le plus critique pour lafourniture des services de santé de la reproduc-tion dans ces délégations. Aucune sage-femmene travaille dans les DPS du Lac, du Biltine etdu BET, zones parmi les plus pauvres du Tchad.Le manque de continuité dans l’utilisation des

services de soins prénatals, d’accouchement etde planification familiale arrivent en deuxièmeposition parmi les goulets d’étranglement àl’amélioration de santé de la reproduction.C’est un véritable problème pour toutes lesDPS. Dans la DPS du Salamat (zone trèspauvre), le taux de continuité est ainsi de 11,2%. Un travail de recherche sur les causes sous-jacentes de la faible utilisation et de la faiblecontinuité dans les visites prénatales est néces-saire. Le ministère de la Santé, en consultationavec ses partenaires et les usagers, a établi uneliste des problèmes et contraintes liés à cettesituation, ainsi qu’un certain nombre d’actionsproposées pour y remédier. Le tableau ci-des-sous présente les actions préconisées à cet effet.

CHAPITRE 6

Les dépenses publiques de santé progressentmais elles restent faibles et déséquilibrées

Des dépenses publiques faibles duesà de mauvaises performances fiscales

e Tchad, pays à faible revenu, estaujourd’hui essentiellement dépendantde la production de biens et de servicesqui représente, d’une année sur

l’autre, 80 % des ressources de l’économiedont la moitié dans le secteur agricole. Ils’ensuit une base fiscale réduite et donc unfaible niveau de recettes pour l’État. En termede structure, la fiscalité tchadienne est essen-tiellement indirecte, avec une prédominance dela fiscalité de porte (droits de douane). Comptetenu de ce faible niveau des ressources inté-rieures, la balance des paiements est structu-rellement déficitaire et le Tchad reste forte-ment dépendant de l’aide internationale.Cependant, comparativement à d’autres paysde la sous-région, le Tchad est relativementpeu endetté. Les perspectives à moyen et longtermes sont également prometteuses, du fait dela remise de dette et de l’exploitation des res-sources pétrolières qui devraient aboutir à uneaugmentation significative des recettes fiscalesdès l’année 2004.

L’analyse des finances publiques au coursdes dernières années révèle une action publiquelimitée, du fait essentiellement de la contraintede ressources. Certes, après les années de con-flit, la croissance est à nouveau au rendez-vouset le PIB a augmenté de 200 % entre 1990 et2000, progressant en francs CFA constants àun rythme d’un peu moins de 10 % par an aucours des dix dernières années. Pour sa part, lePIB par habitant a augmenté plus lentement,du fait d’une croissance de la populationd’environ 3 % par an ; mais l’évolution restepositive.

En revanche, les recettes publiques internesont évolué de façon médiocre au cours dutemps, restant à moins de 8 % du PIB, l’undes niveaux les plus bas au monde. Cesrecettes ont cependant augmenté en termesabsolus et en francs courants croissant de plusde 200 % entre 1990 et 2000 du fait de lacroissance du PIB. La progression des recettesextérieures (dons et prêts) n’ayant été que de40 % dans la même période (dont seulement26 % pour les dons), la proportion desrecettes internes par rapport aux recettestotales a augmenté, passant d’environ un tiers

101

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1991

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1996

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Not

e: (

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(6a)

/(1).

Les dépenses publiques de santé progressent mais elles restent faibles et déséquilibrées 103

à la moitié des ressources de l’État, amélio-rant de ce fait la viabilité fiscale du pro-gramme de dépenses publiques. Les recettesinternes ont ainsi augmenté d’environ 80 %sur la même période.

En francs constants en revanche, les recettestotales paraissent n’avoir que peu progressé, de15 % seulement entre 1990 et 1998. Ce faibleprogrès est essentiellement à relier à la baisseen termes constants des recettes extérieures,qui n’a été que partiellement compensée par lacroissance des recettes internes.

En conséquence, les dépenses de l’État ontété limitées sur cette période par le contexte decroissance très limitée des ressources publiquestotales. Entre 1990 et 1998, les dépensespubliques courantes ont augmenté de plus de60 %, tandis qu’elles stagnaient voire mêmerégressaient en termes constants. Cette ten-dance s’est cependant inversée en 1999 et 2000,avec une forte augmentation des dépenses liée àune augmentation de l’aide budgétaire et à unecroissance des recettes internes.

Une allocation croissante desdépenses publiques à la santé maistoujours insuffisante par rapport àl’expérience et aux engagementsinternationaux

Ces dépenses continuent également à représenterune proportion assez faible des dépensespubliques et du PIB. Alors que l’OMS recom-mande aux pays de consacrer environ 4 % deleur PIB aux dépenses publiques de santé et quela plupart des pays de la région y consacrent aumoins 2 %, l’allocation publique de santé auTchad ne semble avoir dépassé ce seuil de 2 %du PIB qu’en 1999. Ce chiffre prend en comptel’ensemble des dépenses budgétaires et extrabud-gétaires, sur ressources propres et sur ressourcesextérieures. L’ensemble des ressources représenteenviron 13 % des dépenses publiques totales,avec une proportion similaire pour l’investisse-ment et le fonctionnement. Cette proportion estcependant extrêmement dépendante des res-sources extrabudgétaires venues des différents

Tableau 6.2 : Évolution des dépenses publiques, Tchad 1990-2000

Dépenses publiques

Dépenses Service de la dette d’investissement Dépenses totales

Dépenses récurrentes extérieure 12 hors dettes

FCFA FCFA Intérêts Principal FCFA FCFA FCFA FCFAAnnée courants constants 10 11 courants constants courants constants

1990 44,2 61,1 1,8 1,9 58,1 80,3 102,3 141,51991 48,8 65,5 3,3 1,2 24,7 33,1 73,5 98,61992 47,5 73,2 3,6 1 26,6 41,0 74,1 114,21993 44,8 69,9 4,8 2,3 27,3 42,6 72,1 112,51994 57,9 62,8 7,6 5,2 54 58,6 111,9 121,41995 57,4 57,4 7,3 5,1 60,5 60,5 117,9 117,91996 68,8 61,5 8,4 8,2 66,4 59,4 135,2 121,01997 65 56,6 8,5 13,8 71,6 62,4 136,6 119,01998 66,5 55,9 8,9 13,5 64,9 54,6 131,4 110,51999 79,2 68,0 8,7 12,3 78,6 67,5 157,8 135,42000 89,6 74,3 10,3 13,3 90,0 74,7 179,6 149,0Variation 1990-2000 103 % 22 % 472 % 611 % 55 % -7 % 76 % 5 %

Source : FMI, Staff Country Status Report 1996, 1999 et 2002 – Banque mondiale, base de données du Rapport sur le développement mondial(WDR).


projets. Sur ressources budgétaires seulement, lesdépenses de santé ne représentent en effet que6 % des dépenses récurrentes et 2,3 % desdépenses d’investissement.

Cette allocation est liée au ciblage de l’aidebudgétaire sur les secteurs sociaux. En effet,l’allocation des ressources internes (hors aidebudgétaire) pour la santé est extrêmementfaible, environ 2,6 % des dépenses de fonction-nement et moins de 1 % des dépenses d’inves-tissement. Les dépenses de santé sont doncextrêmement tributaires de ressources extra-budgétaires au caractère potentiellement dis-

continu. En proportion des dépenses publiquessur ressources budgétaires, l’allocation dubudget récurrent à la santé n’a pas excédé 7 %au cours des dernières années, en décalage avecl’engagement pris par le Tchad au sommet deschefs d’État africains à Abuja d’augmenter cesdépenses à 12-15 % des dépenses publiqueshors service de la dette. La part totale desdépenses de santé par rapport aux dépensespubliques semble cependant en légère augmen-tation entre 1998 et 2000, passant de 12 % à13 %, augmentation due pour l’essentiel à uneforte progression de l’investissement.

Tableau 6.3 : Dépenses publiques de santé par habitant (en francs CFA courants et constants)

ÉvolutionAnnée 1998 1999 2000 1998-2000

Total ministère de la Santé (nominal) 17,080,913,516 18,801,955,846 26,304,823,553 54 %Total ministère de la Santé (réel année 1995) 14,362,633,423 16,137,632,689 21,818,864,924 52 %Croissance annuelle réelle (%) 12 35Population (en milliers) 7,104,659 7,282,275 7,464,332 5 %Dépenses par habitant par an

en termes courants 2404 2582 3524 47 %Dépenses par habitant par an

en termes constants (FCFA 1995) 2,022 2,216 2,923 45 %Croissance annuelle réelle par habitant (%) 10 32Taux USD par habitant en FCFA central 590 616 700 19 %Dépenses par habitant en USD 4,07 4,19 5,03 24 %

Source : Revue des dépenses publiques 2000 : dépenses présentées hors recouvrement des coûts.Note : Les dépenses publiques de santé ont évolué positivement au cours des dernières années, avec une croissance en termes absolus etnominaux de 54 % entre 1998 et 2000. Les dépenses de santé en termes réels (pondérées pour la déflation du PIB) ont également augmenté aucours de cette période d’environ 45 %, représentant une augmentation réelle et significative des dépenses publiques de santé. Elles restentnéanmoins encore faibles, à environ 5 USD par habitant et par an, encore loin des 13 USD recommandés par le Rapport sur le développementmondial de 1993 et des 40 USD récemment recommandés comme seuil minimal pour parvenir à des résultats significatifs en termes de santé parla commission Macro-économie et santé, mandatée par l’OMS en 2001.

Tableau 6.4 : Dépenses engagées : budget général de l’État (hors fonds pauvreté mais avec l’aide budgétaire),1995-2001

Personnel % budget total Fonctionnement % budget total Investissement % budget total

1995 2 062 6,18 1 272 9,191996 2 163 6,49 1 603 9,611997 2 301 5,95 2 135 13,59 208 8,131998 2 214 5,72 3 069 18,5 491 9,741999 2 250 5,08 3 637 21,67 906 10,292000 2 652 5,95 4 364 19,9 250 2,362001 2 891 6,91 5 153 16,7 312 3,82

Source : Ministère des Finances, Tchad.


Malgré cette augmentation tant en termesréels que par rapport aux dépenses publiqueset au PIB, les dépenses de santé restent doncfortement tributaires de l’appui projet. Lesdépenses de santé par habitant combinant lesdépenses des bailleurs et celle de l’État fontégalement partie des plus basses de l’Afriquesubsaharienne, comme le montre le tableau6.6. Ce faible niveau de dépenses peut doncêtre lié à la médiocre performance fiscale duTchad et à son bas niveau de recettes publiquesqui ne sont que très partiellement compenséspar une forte injecion de fonds extérieurs, maisil doit également être attribué à une volontéinsuffisante d’allouer une part croissante dubudget au secteur, en particulier au niveau des

dépenses de fonctionnement qui restent trèspeu financées par le budget par rapport auxrecettes publiques. L’effort consenti doit doncencore être consolidé avec la nécessité d’uneplus grande allocation des ressources publiquesà la santé.

Les dépenses de santé sont fortementtributaires des financements extérieurs, en particulier de l’aideextrabudgétaire

En 1998, 1999 et 2000, le secteur a ainsi étéfinancé à plus de 60 % par l’aide extrabudgé-taire (prêts concessionnels et dons), le reste

Tableau 6.5 : Dépenses de santé par rapport aux dépenses publiques (en millions de FCFA courants)

1998 1999 2000Dépenses récurrentesRessources propres (1) 2 100 2 289 2 640Aide budgétaire (2) 1 676 2 676 3 445Dons et prêts extrabudgétaires (3) 6 580 5 379 7 800Dépenses récurrentes totales (4) 10 356 10 344 13 885Dépenses d’investissement par sourceRessources propres (5) 0 185 749Aide budgétaire (6) 654 1 034 1 332Dons et prêts extrabudgétaires (7) 6 076 7 239 10 339Total investissements (8) 6 730 8 548 12 420Dépenses totales de santé (9) 17 086 18 802 26 305Dépenses de santé dans les dépenses publiques

(en % des dépenses récurrentes totales)Dépenses récurrentes sur ressources propres (10) 2,8 2,6 2,6Dépenses récurrentes budgétaires (11) 5,0 5,6 6,1Dépenses récurrentes budgétaires et non budgétaires (12) 13,73 11,77 13,90Dépenses de santé dans les dépenses publiques

(en % des dépenses totales d’investissement de l’État)Dépenses d’investissement sur ressources propres (13) 0,0 0,2 0,8Dépenses d’investissement budgétaires (14) 1,0 1,6 2,3Dépenses d’investissement budgétaires et non budgétaires (15) 10,4 10,8 13,8Dépenses de santé dans les dépenses publiques

(en % des dépenses totales de l’État)Dépenses de santé en proportion du PIB (16) 12,2 11,3 13,9Dépenses récurrentes budgétaires (17) 0,4 0,5 0,6Dépenses totales budgétaires (18) 0,4 0,6 0,8Dépenses récurrentes totales (19) 1,04 1,07 1,39Dépenses totales (20) 1,71 1,95 2,62

Source : Ministère des Finances, Tchad.


(40 %) étant fourni par le budget de l’État. Sil’on prend en compte l’aide budgétaire, l’aideextérieure a financé en 2000 environ 80 %des dépenses de santé (aides budgétaires, prêtset dons),. l’État contribuant à 12 % selon lecas sur ses ressources propres33. Le solde a étépris en charge par la communauté. Lesfinancements extérieurs ont couvert la quasi-totalité des investissements – 98 % en 1998,97 % en 1999 et 93 % en 2000. Les interven-tions de l’État sur ses ressources propres sont

plus importantes au niveau des dépenses defonctionnement, qu’il a financées à hauteurde 12 % pendant la période. Il reste cepen-dant que les financements extérieurs couvrentglobalement 70 % des dépenses de fonc-tionnement, soit à travers l’aide budgétaire,soit du fait de financement extrabudgétairesous forme de dons ou de prêts. La part dufonctionnement financée par les prêts et lesdons a été de 57 % en 1998, 47 % en 1999et 53 % en 2000. C’est donc près de la moitié

Tableau 6.6 : Dépenses de santé du Tchad par rapport aux autres pays d’Afrique subsaharienne

Dépenses publiques de santé Dépenses

par habitant Dépenses publiques(budgétaires sur de santé

et extra- ressources par habitant,budgétaires), budgétaires, bailleurs,

Pays en USD en USD en USD Année Source d’information

Afrique de l’OuestBénin 2,2 1999 Rapport Santé et pauvreté 2001Guinée Conakry 6,1 1,8 4,3 1997 Rapport Santé et pauvreté 2001Cameroun 6,4 4,7 1,7 1999 Rapport Santé et pauvreté 2002Tchad 5,03 1,56 3,47 2000 Revue des dépenses publiques

(50 % incluant 2001l’appui budgétaire)

Niger 1,92 1999 Revue des dépenses publiques 1999

Mali 5,5 2,8 2,7 2000 Cadre stratégique de lutte contre lapauvreté 2001

Sénégal 7,49 4,69 2,8 1999 Rapport Santé et pauvreté 2001Burkina Faso 7 4,5 2,5 1999 Revue des dépenses publiques

2000Mauritanie 8 5,3 2,7 2000 Revue des dépenses publiques

2001Gambie

Afrique de l’EstZambie 1997/98 13,5 8,85 4,65 Source : ESA NHA Network.Éthiopie 1997/98 8,07 1,67 6,4 Source : ESA NHA Network.Malawi 1997/98 9,65 4,31 5,34 Source : ESA NHA Network.Kenya 1997/98 9,94 5,77 4,17 Source : ESA NHA Network.Tanzanie 1997/98 5,04 2,45 2,59 Source : ESA NHA Network.Mozambique 1997/98 7,11 1,96 5,15 Source : ESA NHA Network.Ouganda 1997/98 4,33 2,53 1,8 Source : ESA NHA Network.Rwanda 1997/98 1,62 1,25 0,37 Source : ESA NHA Network.

Afrique du Sud 1997/98 132,92

Source : Banque mondiale.


des dépenses récurrentes de santé qui sontdépendantes du financement des projets, encomplément du budget de l’État. Cette fortedépendance affaiblit l’impact de la politiquebudgétaire. En 1998, les communautés ontfinancé 10 % des dépenses de fonctionne-ment du secteur, puis 9 % en 1999 et 7 % en2000. Ce financement communautaire estcependant sous-estimé puisqu’il n’inclut pasle recouvrement effectué dans les hôpitaux dedistrict et dans les hôpitaux préfectoraux,pour lequel aucune donnée n’est actuellementdisponible.

Selon les chiffres officiels, la population fi-nance une part très faible des dépenses publiquesde santé, aux environs de 4 % du total, ce qui estminime par rapport aux autres pays de la régionoù le niveau de financement par la communautépeut s’élever jusqu’à 20-30 % des dépensespubliques de santé (ainsi au Bénin ou au Sénégal,par exemple). Les recettes générées par le finance-ment communautaire financent essentiellementune partie des frais locaux de fonctionnement,incluant les médicaments, et apportent une dyna-mique de demande dans le financement. Lessalaires sont eux financés à 65 % par les res-

12%17 %

67%

4%

Recettes propres État

Aide budgétaire

Projets: dons et prêt s

Communautés

Figure 6.1 : Financement du système public de santé, Tchad 1999-2000

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prêts et dons

Aides budgétaires

Ressources propres

Financement communautaire

%

1998

1999

2000

Figure 6.2 : Financement public et communautaire de la santé

Source : Revue des dépenses publiques, 2001.



sources propres, les projets et les communautésapportant des compléments. Quant aux autresfrais de fonctionnement comme les frais d’inves-tissement, ils dépendent presque entièrement del’aide budgétaire et des financements de projets.

Une évolution des dépenses fortementcontrastée, qui crée un déséquilibreau détriment des ressources humaines

Dans un contexte général d’augmentation entermes courants et constants des ressources

allouées à la santé, les budgets spécifiquesont eux évolués de façon contrastée. Certes,l’évolution du budget montre une augmenta-tion des montants alloués à la santéd’environ 54 % entre 1998 et 2000 et l’aug-mentation des dépenses semble avoir profitéde façon équilibrée à tous les niveaux, sansbasculement particulier vers le niveau opéra-tionnel ou vers le niveau administratif.L’analyse des dépenses par niveau montreune allocation importante aux secteurs pri-maires et secondaires (délégations) qui re-çoivent 60 % des crédits, contre 30 % à

Tableau 6.7 : Financement de la santé, Tchad 2000

Res- Aidessources budgé- Prêts Popu-

Nature des dépenses Total propres % fin. taires % fin. et dons % fin. lation % fin.

Total 27 357 3 389 12 % 4 777 17 % 18 139 66 % 1 052 4 %FONCTIONNEMENT 14 855 2 640 18 % 3 445 23 % 7 800 53 % 970 7 %

Salaires 3 816 2 497 65 % 86 2 % 976 26 % 258 7 %Médicaments et vaccins 4 755 0 0 % 1 222 26 % 3 204 67 % 329 7 %Autres fonctionnement 6 283 143 2 % 2 137 34 % 3 620 58 % 383 6 %

INVESTISSEMENTS 12 502 749 6 % 1 332 11 % 10 339 83 % 82 1 %Constructions/réhabilitation 2 429 561 23 % 245 10 % 1 588 65 % 35 1 %Équipements 4 497 188 4 % 1 087 24 % 3 175 71 % 47 1 %Services de spécialistes et études 3 507 0 0 % 0 0 % 3 507 100 % 0 0 %

Formation 2 068 0 0 % 0 0 % 2 068 100 % 0 0 %


Tableau 6.8 : Évolution des dépenses de santé par niveau, Tchad 1998-2000

1998 1999 2000 % en 2000 Évolution 1998-2000

Total 17 080,9 1 8802,0 26 304,8 54,0 %ADMINISTRATION 5 070,7 4570,5 7 155,3 27,2 % 41,1 %

Fonctionnement 3 233,8 2931,3 3 260,1 12,4 % 0,8 %Investissements y compris services spécialistes 1 836,9 1639,2 3 895,3 14,8 % 112,1 %

FORMATION 1 277,7 1624,2 2 212,9 8,4 % 73,2 %Fonctionnement 555,9 144,0 128,7 0,5 % -76,8 %Investissements 721,9 1480,1 2084,2 7,9 % 188,7 %

TERTIAIRE 847,4 893,3 1336,3 5,1 % 57,7 %Fonctionnement 712,9 788,7 1083,9 4,1 % 52,0 %Investissements 134,5 104,6 252,4 1,0 % 87,7 %

DÉLÉGATIONS 9 885,1 11714,0 15600,3 59,3 % 57,8 %Fonctionnement 5 848,5 6 480,4 9 412,2 35,8 % 60,9 %Investissements 4 036,5 5 233,6 6 188,1 23,5 % 53,3 %



l’administration, 8 % à la formation et 5 %au secteur tertiaire.

Mais l’augmentation semble inégalementrepartie entre les différentes rubriques budgé-taires, qui a l’air d’avoir bénéficié essentielle-ment aux activités d’investissement plutôtqu’au fonctionnement, celui-ci voyant sa partdiminuer proportionnellement au cours dutemps. En conséquence, le ratio investissementsur fonctionnement est en hausse entre 1998 et

2000, posant la problématique de l’efficacité etde la pérennité de cet investissement.

Ainsi, tandis que l’investissement augmentede plus de 80 % et le fonctionnement nonsalarial de plus de 50 %, l’allocation aux res-sources humaines, identifiées lors de cette ana-lyse comme une problématique clé, est pour sapart plutôt sur le déclin et ne progresse qued’environ 14 % pour la masse salariale desdélégations, alors qu’il s’agit d’un élément cru-

Tableau 6.9 : Évolution respective des dépenses d’investissement et des dépenses de fonctionnement, Tchad 1998-2000

1998 1999 2000

TOTAL MINISTÈRE DE LA SANTÉ 17 080,9 100 18 802,0 100 26 304,8 100Fonctionnement 10 351,1 60,6 % 10 344,4 55,0 % 13 884,9 52,8 %Salaires 3 658,1 21,4 % 4 152,2 22,1 % 3 558,5 13,5 %Médicaments 1 793,7 10,5 % 2 288,3 12,2 % 4 425,9 16,8 %Autre fonctionnement 4 899,3 28,7 % 3 903,9 20,8 % 5 900,5 22,4 %Investissement 6 729,8 39,4 % 8 457,5 45,0 % 12 419,9 47,2 %Construction 2 573,4 15,1 % 1 529,3 8,1 % 2 394,1 9,1 %Équipement 1 776,8 10,4 % 3 147,8 16,7 % 4 450,0 16,9 %Services de spécialistes 2 201,0 12,9 % 2 376,5 12,6 % 3 507,3 13,3 %Formation 1 78,6 1,0 % 1 404,0 7,5 % 2 068,5 7,9 %Ratio investissement-fonctionnement 0,65 0,82 0,89


Tableau 6.10 : Évolution des différentes rubriques de dépenses publiques de santé, Tchad 1998-2000

1998 1999 2000 Évolution 1998-2000

TOTAUX 1 7080,9 18 802,0 26 304,8 54,0 %SALAIRES 3 658,1 4 152,2 3 558,5 –2,7 %Administration 1 330,8 1 285,2 891,9 –33,0 %Formation 62,8 43,9 31,2 –50,3 %Tertiaire 326,2 385,1 430,7 32,0 %Délégations 1 938,3 2 438,0 2 204,7 13,7 %FONCTIONNEMENT NON SALARIAL 6 693,0 6 192,2 10 326,4 54,3 %Médicaments et vaccins 1 793,7 2 288,3 4 425,9 146,7 %Autre fonctionnement 4 899,3 3 903,9 5 900,5 20,4 %INVESTISSEMENTS 6 729,8 8 457,5 1 2419,9 84,6 %Constructions/réhabilitation 2 573,4 1 529,3 2 394,1 –7,0 %Équipements 1 776,8 3 147,8 4 450,0 150,4 %Services de spécialistes et études 2 201,0 2 376,5 3 507,3 59,3 %Formation 178,6 1 404,0 2 068,5 1 058,4 %



cial de la performance du secteur et desservices.

La composante « ressourceshumaines » est largement sous-financée

Bien que l’allocation salariale aux personnelsfonctionnaires ait augmenté selon les donnéesbudgétaires de 1999 à 2000, les dépenses sala-riales ont elles globalement décru d’environ3 %, en raison de la baisse de financementsalarial des projets et programmes. Cette baisseest essentiellement liée à une chute de la massesalariale du niveau administratif : tandis quela masse salariale du tertiaire (HGRN) a aug-menté de 32 % et celle des délégations régio-nales de 14 % seulement, dans le même tempsl’investissement a progressé de plus de 50 %dans ces mêmes délégations. Une telle baissecrée des tensions dans le système du fait dudéficit des ressources humaines et reflète d’unvéritable « état de crise » des ressourceshumaines dans les délégations périphériques.L’étendue de cette crise est confirmée par desdonnées qualitatives et quantitatives collectéesdurant les supervisions et qui font état de struc-tures sanitaires récemment construites et équi-pées et qui, faute de personnel, n’exécutent quepeu ou pas d’activités.

Or, la croissance des effectifs et des salairesde la fonction publique a été très faible dans lesecteur de la santé. Si l’augmentation des

salaires des fonctionnaires de la santé (16 %)se situe à deux points au-dessus du niveaunational (14 %), le salaire moyen de ces per-sonnels est inférieur à la moyenne nationale(–18 % en 2000), ce qui révèle peut-être unniveau de rémunération insuffisant par rapportà la qualification comparativement plutôtélevée dans ce secteur34, mais également la pré-sence d’un grand nombre de personnels peuqualifiés dans le système public de santé. Labaisse des dépenses pour les ressourceshumaines est également liée au manque de pro-gression des effectifs de la santé – -1 % en1999 et +2,3 % en 2000 – alors qu’au niveaunational, on enregistrait +2,3 % et + 4,7 %en 1999 et en 2000.

Le financement de la masse salariale estencore très dépendant des projets et pro-grammes (y compris ceux des ONG) du sec-teur, financés par les prêts et dons – 41 % en1998 et 1999 – mais le financement extérieurdes dépenses salariales est en baisse. Les aug-mentations des crédits salariaux sur ressourcespropres de 1998 à 2000 (19 points) ont étéabsorbées par cette baisse du financement sala-rial sur prêts et dons, la masse salariale totaledu secteur ayant donc été ramenée en 2000 àson niveau de 1998. Le financement des popu-lations concerne essentiellement la motivationdes personnels des centres de santé et son aug-mentation reflète davantage l’extension durecouvrement que des recrutements nouveaux.

Tableau 6.11 : Évolution des effectifs de la santé et de leur rémunération par rapport à la moyenne de la fonction publique

1998 1999 2000 Juin 2001 Évolution 1998-2000

Effectifs Santé 2 832 2 802 2 866 2 910 1,2 %National 28 879 29 546 30 939 31 733 7,1 %Masse salarialeSanté 2 099 809 304 2 289 122 845 2 474 834 343 2 846 649 348 17,9 %National 29 793 603 404 31 018 866 679 36 374 044 077 39 740 006 944 22,1 %Salaire moyenSanté 741 556 816 887 863 440 978 174 16,4 %National 1 031 684 1 049 847 1 175 689 1 252 318 14,0 %

Source : Revue des dépenses publiques, 2001. Ces effectifs ne comprennent pas les personnels militaires de santé.


En conséquence, la part des dépenses desanté consacrées à la rémunération des person-nels n’était que d’environ 20 % en 1998 et1999 et 14 % en 2000, un chiffre très baspour une industrie de services essentiellement,dans laquelle les ressources humaines repré-sentent l’un des intrants les plus importantspour la production de santé par les ménages35.La situation tchadienne actuelle est déséquili-brée et le financement de ces ressources n’estpas à la hauteur des investissements effectués etmenace leur rentabilité.

Certes, des progrès ont été effectués dans larépartition de cette enveloppe salariale enbaisse. La part du salarial allant aux niveauxadministratifs et tertiaires a diminué entre1998 et 2000, en particulier pour l’administra-tion dont la part est passée de 36 % en 1998à 25 % en 2000. La proportion des dépensessalariales qui sont allouées aux délégations adès lors augmenté de 53 % à 62 % desdépenses salariales totales. Mais la situationdes ressources humaines est encore critique dufait qu’une grande partie des faibles ressources

existantes est malgré tout encore consomméepar le niveau administratif et tertiaire. De 1998à 2000, l’administration nationale a consommé25 à 30 % des budgets du secteur. Son per-sonnel absorbe autour de 30 % de la massesalariale et prélève entre 40 et 50 % desdépenses de fonctionnement non salarial, quirecouvrent la rémunération des spécialistes,concentrés au niveau central. Malgré des pro-grès, le niveau périphérique, où les besoins desanté sont les plus criants, est donc encore dés-avantagé dans la répartition des ressources, cequi peut expliquer la désaffection des person-nels de santé pour l’exercice en milieu rural. Lagestion des ressources humaines souffre doncdu déficit en nombre et en qualification denombreux personnels, mais aussi de la difficilegestion des effectifs sans base de cadre orga-nique ni postes budgétaires. Il existe un déficitquantitatif sur le marché du travail et les délaisde recrutement des personnels sélectionnés parle MSP dans le cadre du remplacement deseffectifs sont longs. Les financements nou-veaux liés au financement PPTE tardent égale-

Comparaison de l'évolution des effectifs santé et nationauxde la fonction publique

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1999 2000

santénational

Figure 6.3 : Fonction publique : comparaison de l’évolution des effectifs santé et nationaux

Source : Revue des dépenses publiques 2001.


ment à se mettre en place pour cettecomposante.

Certes, les dépenses de formation, en forteaugmentation, représentent en partie uneforme de subvention aux ressources humainesdu fait des allocations consenties aux per-sonnes en formation. Ces frais de formationsont cependant plutôt des dépenses d’inves-tissement, qui ne garantissent pas la présencedes personnels et leur performance et ellessont même parfois contre-productiveslorsqu’elles amènent les personnels à aban-donner trop souvent leurs activités de produc-

tion de services pour assister à des ateliers ouséminaires.

Par rapport au PIB par habitant, le niveau derémunération des personnels de santé à hautniveau de compétence technique dans la fonc-tion publique (médecins, infirmiers et sages-femmes diplômés d’État) est dans la moyennedu reste de la région, en cohérence avec lessalaires généralement attribués au personnel desanté dans les pays de la zone CFA, mais supé-rieur à celui de pays à monnaie plus faible,comme la Mauritanie. Le niveau des salairesapparaît en revanche élevé par rapport au

Fonctionnement autre

AdministrationFormationTertiaireDélégations

Figure 6.4 : Salaires

Tableau 6.12 : Grille salariale par rapport au PIB par habitant

Salaire annuel par rapport au PIB par habitant

Infirmier Sage-femme AgentMédecin Médecin diplômé diplômée technique

spécialiste généraliste d’État d’État de santé

Salaire annuel FCFAminimum 1 500 000 1 380 000 67 2000 672 000 552 000moyen 1 992 000 1 872 000 99 6000 996 000 768 000maximum 2 640 000 2 520 000 1 428 000 1 428 000 1 056 000

Salaire annuel en % du PIBminimum 11,2 10,3 5,0 5,0 4,1moyen 14,8 13,9 7,4 7,4 5,7maximum 19,7 18,8 10,6 10,6 7,9




Cameroun, même si en fait ce dernier proposedes niveaux de salaires relativement bas parrapport au PIB.

Les dépenses récurrentes non salarialessont en augmentation mais elles restenten décalage par rapport àl’investissement

Dans le même temps, les dépenses de fonction-nement non salariales ont progressé de plus de50 % entre 1998 et 2000, une tendance dontil faut se réjouir, les consommables et autreséléments des dépenses de fonctionnementreprésentant également une part fondamentalede l’efficience du secteur36. Cette progressionest essentiellement due à l’augmentation desdépenses pour les médicaments et vaccins(+147 %) et, dans une proportion moindre,

pour les autres dépenses de fonctionnement(+20 %). Malgré l’extension du système derecouvrement des coûts, la part des dépensesde médicaments dans les dépenses de fonc-tionnement non salariales reste donc trèsimportante et continue de croître : 27 % en1998, 37 % en 1999 et 43 % en 2000. Cetteaugmentation spectaculaire des dépenses demédicaments et vaccins paraît liée à l’augmen-tation des dépenses pour les campagnes de vac-cination pour l’éradication de la polio, l’élimi-nation du tétanos néonatal et le contrôle de larougeole, toutes activités gérées par l’OMS37 etreprésentant 40 % de l’ensemble des res-sources consacrées aux médicaments et auxvaccins. Cette augmentation paraît donc posi-tive, même si l’on ne constate pas d’améliora-tion consécutive évidente de la performance dusecteur de la santé.

Tableau 6.13 : Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays de la région

Médecin généraliste Infirmier diplômé d’État Sage-femme

Tchad 10,3-18,8 5-10,6 5-10,6Burkina Faso 7,3-23,5 4,2-13,5 4,9-13,5Mauritanie 5,67-9,45 3,2-5,67 3,53-7,25Cameroun 4,7 1,7 1,97Niger 10,6-20,8 5,3-12,04 5,3-12,04

Source : Banque mondiale, Développement humain, Région Afrique.

0102030405060708090

100

1998 1999 2000FonctionnementInvestissement

Figure 6.5 : Nature des dépenses financées par le budget d’investissement



L’augmentation des dépenses de médica-ments aboutit à une dépense estimée àenviron 1 USD par habitant et par an. Celaparaît élevé mais cette part correspond égale-ment à des coûts d’investissement dans lesfonds de roulements et les stocks de médica-ments. Le ratio investissement sur fonctionne-ment est très élevé, supérieur à 0,9. Le fonc-tionnement reste donc malgré tout encoresous-financé par rapport aux investissementseffectués.

Enfin, une grande partie des dépenses defonctionnement sont actuellement financéespar le budget d’investissement – 60,6 % en1998, 42 % en 1999 et 41,8 % en 2000 – lui-même financé en quasi-totalité par les bailleurset les donateurs. Cela constitue bien sûr unrisque pour la régularité du financement desdépenses récurrentes.

L’investissement a été ciblé sur leszones hors N’Djamena, réduisantl’inégalité d’accès aux structures

Les dépenses d’investissement ont globale-ment augmenté entre 1998 et 2000, du fait del’allocation croissante aux constructions et dela mise en place d’équipements qui ont, res-pectivement, progressé de 52 % et 29 %.Les services de spécialistes et les dépenses deformation ont en revanche respectivementchuté de 25 % et 47 %. Les investissementsphysiques profitent essentiellement aux délé-gations sanitaires : 85 % des constructionset 78 % des équipements de la période trien-nale 1998-2000 y ont été réalisés. Les dé-penses de formation, qui représentaient 17 %du budget total de la santé en 1999, sont tom-bées à 8 % en 2000 sans que cela ne prête àune conclusion particulière. L’effort de forma-tion a également été important. Les dépensesde formation initiale et continue au Tchad età l’étranger ont représenté 7,5 %, 8,6 %puis 8,4 % des dépenses de santé de 1998 à2000. Elles ont augmenté de 27 % en 1999 etde 36 % en 2000.

L’allocation des ressources publiquesaux délégations renforce, plutôtqu’elle ne corrige, les inégalitéséconomiques

L’analyse précédente montre un niveau impor-tant d’allocation de ressources aux délégations,celles-ci consommant environ 60 % des cré-dits disponibles, ce qui est relativement élevépar rapport aux autres pays de la région.Cependant, la répartition de ces crédits entreles différentes préfectures est encore très peuliée à des critères objectifs et l’analyse desdépenses publiques par préfecture révèle unecertaine disparité entre régions. Certaines pré-fectures, comme les deux Logone et le Guéra,reçoivent ainsi deux à trois fois plus de res-sources pour la santé par habitant que des pré-fectures comme le Salamat, le Lac ou leOuaddaï.

Ainsi, l’investissement concentré sur les délé-gations n’a cependant pas été reparti équitable-ment entre régions. Certaines en ont bénéficiéplus largement en 1999 et 2000, ce qui est enpartie dû cependant au calendrier d’investisse-ment du plan national de développement sani-taire : c’est le cas des régions du Guéra, desdeux Logone et de la Tanjilé, zones bénéficianttoutes du soutien de la Banque mondiale.L’analyse des dépenses montre donc que cesont plutôt les régions économiquement lesplus favorisées qui ont bénéficié de ces inves-tissements dans les trois dernières années.L’échelle de 1 à 20 sur la moyenne triennalelaisse penser qu’une plus large répartition desinvestissements est possible. Cela appelle à éla-borer et à partager avec les bailleurs une cartesanitaire prospective qui vise en priorité l’équi-librage géographique de l’offre de servicesfonctionnels. Les futurs plans d’investissementdevront donc tenir compte de la nécessitéd’investir dans des régions encore défavoriséesen terme d’infrastructures et d’équipements,comme le Salamat, le Lac ou le Kanem.

En 2000, les dépenses annuelles de fonc-tionnement par habitant et par DPS sont


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Figure 6.6 : Dépenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000

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SALAMAT LACGUERA

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Figure 6.7 : Investissement par habitant et par DPS, moyenne 1998-2000

Source : Auteurs sur la base des données de la revue des dépenses publiques, 2001.



encore plus inégalement reparties. Elles vont de1 890 FCFA pour les populations du Chari-Baguirmi à 145 FCFA pour celles du Salamat,soit 13 fois moins. Cette inégalité se retrouvedans toutes les composantes des dépenses de

fonctionnement : la masse salariale (donc lepersonnel), mais aussi les médicaments et lesautres dépenses de fonctionnement. Au coursde la période 1998-2000, les trois DPS quiavaient les plus faibles taux de couverture en

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Figure 6.8 : Dépenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000

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Figure 6.9 : Dépenses de fonctionnement non salariales par DPS, Tchad 1998-2000




1998 – le Salamat (44 %), le Lac (44 %), et leBiltine (47 %) – font partie de celles qui ontreçu le moins d’investissements.

Le recouvrement des coûts dans le secteur primaire représente une part modeste mais cruciale du financement de la santé

Le recouvrement des coûts des soins de santéprimaires représente environ 930 millions deFCFA par an, soit environ 120 FCFA ou 0,2USD par habitant et par an. Ce recouvrementdes coûts est en progression, avec une augmen-tation de plus de 80 % des recettes entre 1998et 2000, probablement liée à une améliorationde l’accès et de l’offre de soins ainsi que de ladisponibilité des médicaments essentiels. Malgrétout, ce financement représente une part de plusen plus modeste du financement de la santé.Tandis que les communautés finançaient 10 %des dépenses de fonctionnement du secteur en1998, cette part a chuté en 1999 pour atteindre7 % en 200038. Il faut noter cependant que ceschiffres ne prennent pas en compte le recouvre-ment des coûts au niveau hospitalier tant secon-daire que tertiaire. Or, la mise en fonction deplusieurs centres hospitaliers dans cette périodea pu entraîner un déplacement de la demande duniveau primaire vers le niveau hospitalier. Leniveau de recouvrement a donc pu augmentersans que l’analyse actuelle ne puisse capter ceteffet, du fait de l’absence de données.

Ce recouvrement des coûts permet surtoutde financer des dépenses locales comme lesmédicaments, les compléments de salaires(primes) et le recrutement de personnel local,mais aussi les frais locaux de maintenance et defonctionnement. Ces dépenses sont restéesstables au cours de la période. Les salaires et lesprimes du personnel progressent respective-ment de 85 % et 160 % de 1998 à 2000. Lesachats de médicaments sur le recouvrementdans les CS sont en baisse régulière : -35 %sur la période. Au cours du temps, il apparaîtque l’achat de médicaments est devenu moinsprioritaire pour l’utilisation des fonds dufinancement communautaire, ce qui est peut-être lié à la croissance des achats publics demédicaments et de vaccins. La moindre alloca-tion aux médicaments peut cependant traduireaussi une stabilisation des stocks et de la con-sommation à un niveau d’utilisation qui, nousl’avons constaté plus haut, est resté relative-ment stable. En revanche, une plus grandeimportance est donnée aux autres catégoriescomme les salaires et les dépenses de fonc-tionnement hors médicaments, qui sont enaugmentation, du fait probablement dufinancement insuffisant de ces rubriques parl’État et les bailleurs.

Les données sur le recouvrement au niveaudes hôpitaux préfectoraux et des hôpitaux dedistrict ne sont pas collectées par la DSIS, cequi témoigne d’une grande faiblesse du systèmed’information. Mais l’on observe plutôt, à

Tableau 6.14 : Évolution du financement communautaire, 1998-2000

1998 1999 2000 Évolution dufinancement

montant % montant % montant % communautaire

Total recettes 509 832 435 663 375 164 931 087 558 83 %Total dépenses 695 663 627 100 578 672 176 100 701 144 745 1 %Achat médicaments 503 827 180 72 318 457 913 55 329 299 363 47 –35 %Salaire personnel 75 348 076 11 95 048 892 16 139 422 879 20 85 %Primes personnel 19 875 643 3 47 591 718 8 51 704 972 7 160 %Fonctionnement comité 8 558 650 1 9 418 344 2 12 539 861 2 47 %Autres 88 054 078 13 108 155 309 19 168 177 670 24 91 %



l’inverse de l’augmentation des recettes auniveau des structures sanitaires du premieréchelon, une baisse du recouvrement des coûtsdans le secteur tertiaire. Les données sur lerecouvrement, qui proviennent de l’HGRN,montrent en effet que les recouvrements effec-tués à l’HGRN sont en baisse continue sur cestrois années, passant de 527 millions en 1998,à 501 millions en 1999 et à 350 millions en2000. Une explication de cette baisse doit êtretrouvée, qui tient peut-être à une subventionplus importante de l’État à cette structure.

Le recouvrement de coûts des soins de santéprimaires reste donc très modeste dans la plu-part des régions, générant moins de 100 FCFApar habitant et par an en moyenne. Certainesrégions, considérées comme plus riches, fontcependant exception –le Logone oriental, laTanjilé et le Moyen-Chari. Il n’existe cepen-dant pas de liens explicites entre le niveau depauvreté des régions et le faible taux derecouvrement.

La faiblesse de ce recouvrement peut amenerà s’interroger sur sa nécessité et la possibilité dele remplacer par des financements additionnelssur ressources de l’État ou de la communauté

internationale. La problématique du recouvre-ment ne se résume cependant pas à une simpleaddition de financements. La tarification desservices dans le secteur tchadien de la santérépond plutôt aujourd’hui à trois grands objec-tifs : le premier est la disponibilité continue etrégulière de liquidités au niveau local, qui n’estactuellement pas assurée par les subventionspubliques du fait de la lenteur et de la lourdeurdes procédures de transfert et de paiement duTrésor. Ces liquidités locales représententsouvent le financement marginal qui permetaux autres financements plus importants de setraduire en efficacité véritable, améliorant lecoût-efficacité des actions. Le deuxième est defournir, par l’acquittement d’un « ticketd’entrée » à un système de santé peu coûteux,l’accès de tous et en particulier des pauvresmoins à même d’exercer une pression sur le sys-tème de subventions de l’État qui, lorsque lesmédicaments sont offerts gratuitement, sontessentiellement captées par les groupes les plusriches. Enfin, le troisième est la régulation de lademande de services, en évitant la surconsom-mation des soins moins nécessaires au profit dessoins plus nécessaires, sachant que le contexte

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Figure 6.10 : Recettes par habitant : recouvrement des coûts, Tchad 1998-2000

Source :Revue des dépenses publiques, 2001.


du secteur de la santé est celui d’une demande àla croissance potentielle quasi infinie, du fait deraisons liées à la demande elle-même (informa-tion, niveau de vie) mais aussi à l’offre (déve-loppement de technologies, modes d’incitationfinancières des prestataires)39.

Le paiement des soins représente cependant,on l’a vu plus haut, une cause importante de lanon-utilisation des services. Les tarifs n’étantaujourd’hui pas standardisés au Tchad, il estdifficile de savoir si leur niveau est en cause.Mais il est clair que, quel que soit ce niveau, ilexistera toujours des groupes exclus. Laréflexion devra alors porter sur deux axesessentiels : tout d’abord, il faut accorder uneattention particulière à la tarification, non pasdans le sens d’un recouvrement des coûts(modeste, comme on l’a vu) mais dans son rôle

de régulation de la demande et de ported’entrée aux subventions publiques. Celaimplique de réfléchir sérieusement à la tarifica-tion et pourrait aboutir à rendre certains ser-vices gratuits (les services préventifs) ou peucoûteux (les services curatifs les plus essentielspour les enfants et les femmes), tout en gardantdes prix plus élevés pour des services moinsessentiels (les services à forte demande, pourlesquels le privé officiel ou officieux est encompétition avec le secteur public). La secondeconséquence concerne la nécessaire évolutiond’une partie des dépenses publiques de santévers le soutien de la demande, à travers la miseen place accélérée de mécanismes de protectiondes plus pauvres (fonds pauvreté, fondssociaux, projets communautaires, etc.).

CHAPITRE 7

L’amélioration de l’efficience des dépensespubliques passe par une meilleure allocation

aux régions les plus pauvres

’analyse de la performance du secteurde la santé (chapitre 5) et de l’alloca-tion des ressources publiques (chapitre6) a posé de manière aiguë un certain

nombre de problématiques liées à la distribu-tion déséquilibrée des ressources humaines et àla performance encore peu probante en termesde continuité des services maternels comme deproduction de services curatifs. Ces difficultésmettent en exergue les faiblesses du système auniveau de l’efficience technique (relation desintrants aux extrants) comme de son efficacité-coût (dépense par rapport à la performance).Ce chapitre vise donc à mieux cerner ces diffi-cultés et à les relier aux problématiquesd’équité, en examinant les variations régionalesde cette efficience.

L’efficience technique des servicesparaît meilleure dans les régions qu’à N’Djamena

Afin d’examiner l’efficience technique des ser-vices, cette analyse s’est limitée à l’examen del’utilisation de trois des intrants essentiels aux

services de santé : les ressources humaines, lesmédicaments et les lits hospitaliers. En effet,une analyse de l’ensemble des intrants auraitrequis un exercice de recherche opérationnelleplus approfondi.

Nous avons donc mesuré par région quelquesindicateurs d’efficience de l’utilisation des res-sources humaines pour la production de troisgrandes catégories de services choisis parmi lesplus essentiels à la santé des mères et des enfants: la vaccination, la consultation prénatale etl’accouchement assisté. Nous avons mis enexergue la quantité d’unités de services produiteavec le personnel disponible en place, selon lesdonnées du ministère de la Santé.

Cette analyse identifie de larges variationsau niveau du nombre d’enfants vaccinés parinfirmier, en particulier une disparité impor-tante et déjà observée entre N’Djamena et lesautres DPS. Bien qu’étant la mieux dotée enpersonnel, la région de N’Djamena semble eneffet être la moins efficiente de toutes, avec unnombre d’enfants vaccinés au DTC3 par infir-mier de 32 (à N’Djamena) contre 223 dans laDPS de la Tanjilé. Celle-ci fait partie, avec leGuéra et le Mayo-Kebbi, des délégations qui

121

L


réussissent le mieux à transformer la disponibi-lité de leurs agents infirmiers en performanceau niveau des vaccinations, traduisant une effi-cience technique supérieure de l’utilisation desressources humaines.

S’agissant de la santé maternelle, la mêmetendance est retrouvée (tableau 7.1) : si unesage-femme assure 430 visites prénatales àN’Djamena, ses collègues des autres DPScomme le Mayo-Kebbi, le Logone oriental et leMoyen-Chari en assurent dix à 30 fois plus.Dans le Guéra, région faisant partie des pluspauvres, les sages-femmes pratiquent huit foisplus d’accouchements que leurs collègues enposte dans le Chari-Baguirmi. Dans certainesrégions, cet indicateur reflète cependant une

distorsion importante. Ainsi dans le Logoneoriental, il est clair que ce nombre d’accouche-ments (plus de dix par journée calendaire) nepeut pas être effectué par les seules sages-femmes et comprend des accouchementsaccomplis par d’autres personnels moins quali-fiés. Ce qui pose la question de savoir si lesaccouchements sont vraiment assistés ou sid’autres catégories de personnel, en particulierles infirmiers et infirmières accoucheurs, sontéventuellement plus efficaces et plus efficients.

La production d’accouchements assistéspar le système de santé tchadien est étroite-ment liée à la production des consultationsprénatales, révélant un lien fort malgré toutentre la capacité à inciter les femmes à con-

Tableau 7.1 : Efficience technique des services de santé maternelle et infantile, 2000

SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB

Santé de l’enfantPEV : nombre de DTC3 par infirmier 55 54 171 101 76 52 108 174 27 90 223 159 143 32

Santé maternelle : nombre de visites prénatales par sage-femme 1 971 — 1 713 2 704 3 481 — 23 858 18 633 — 1 501 3 270 6 049 2 292 430

Nombre d’accouchements assistés par sage-femme 175 — 295 262 443 — 3 940 1 260 — 169 911 586 335 36


0

50

100

150

200

250

SAL L AC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB

Figure 7.1 : Efficience de la vaccination : nombre de DTC3 par infirmier

Source : XXX sur la base des données de l’annuaire des statistiques sanitaires au Tchad, 2000.

L’amélioration de l’éficience des depenses publiques passe par un meilleure allocation aux régions les plus pauvre 123

sulter en prénatal et la capacité à les inciter àaccoucher en milieu assisté, même si l’utilisa-tion des services d’accouchements est bieninférieure à celle des services prénatals. L’inté-gration de services prénatals et d’accouche-ment semble donc prendre ici pleinement sonsens à la fois en termes d’efficacité qued’efficience.

La question additionnelle de l’efficience dupersonnel féminin peut également se poser : saprésence semble être un atout dans la presta-

tion de services maternels et infantiles. Ainsi,on retrouve une certaine relation entre la pro-portion de personnel féminin et l’utilisation desconsultations prénatales, qui n’est malgré toutpas confirmée dans le cas de N’Djamena oùplus de 50 % du personnel est féminin et où letaux d’utilisation des consultations prénatalesreste bas – confirmant la faible productivité decette région. L’affectation de près de la moitiédu personnel féminin dans les services adminis-tratifs limite également son potentiel au niveau

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

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0 5000 10000 15000 20000 25000

nombre de visites prénatales par sage-femme

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Ma y o - K e b b i

L o g o n e o r ie n t al

Figure 7.2 : Efficience technique des services de santé de la reproduction, Tchad 2000

0

30

60

90

120

0% 20% 40% 60%

% de personnel féminin

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es N’Djamena

Logone occidental

Ouaddaï

Figure 7.3 : Efficience du personnel féminin pour la prestation de services de santé maternelle


de la fourniture de services. En revanche, dansle Logone occidental, l’utilisation des servicesprénatals et d’accouchements est élevée, malgréun taux de féminisation du personnel encoremoyen par rapport à la moyenne du pays.

Enfin, au niveau de l’activité curative, ilsemble que l’efficience des infirmiers soit rela-tivement équivalente entre les régions à l’excep-tion notable, là encore, de N’Djamena, où lenombre de consultations n’est pas en rapportavec le grand nombre d’infirmiers de la région.L’activité des infirmiers y apparaît donc très peu

efficiente en termes de production de servicespublics, ce qui ne préjuge cependant pas del’activité privée ou semi-privée de ces infirmiers.

Une autre question se pose – celle de l’équi-libre entre les différentes catégories de per-sonnel et, en particulier, entre le personnel desoutien et le personnel soignant plus qualifié.Aujourd’hui au Tchad, environ 56 % du per-sonnel sont considérés comme personnel soi-gnant, le reste étant du personnel de soutien.Le rapport personnel soignant sur personneltotal est très variable, de 30 % dans la région

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100000

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N’Djamena

nombre d'infirmiers (échelle logarithmique)

Figure 7.4 : Efficience technique de l’activité curative

0, 0

20, 0

40, 0

60, 0

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100, 0

0 0 ,2 0, 4 0 ,6 0, 8 1Proportion de personnel soignant

Indi

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%

Logone occidental

Figure 7.5 : Indice synthétique de performance par rapport au personnel soignant


du Kanem à plus de 80 % dans les Logoneoriental et occidental et le Moyen-Chari.Lorsque l’on compare ce rapport avec unindice de performance du secteur40, on cons-tate une relation assez faible, l’indice se situantà environ 40, que la proportion de personnelqualifié soit de 40 % ou de 100 %. Seul leLogone occidental, avec 80 % de personneltechnique, présente un indice de performancelargement supérieur aux autres régions.

L’efficience de l’utilisation des médicamentsa été abordée à travers l’analyse du coût desmédicaments utilisés par visite curative, du faitde la non-disponibilité de données sur lenombre de médicaments utilisés par visite.Cette analyse a pris en compte les médicamentsvisant à reconstituer les stocks (investissement)et la consommation (fonctionnement), maispeu de ruptures ayant eu lieu au cours des der-nières années, l’effet de compensation de stockest probablement négligeable, à l’exception dela région du BET. Dans cette région en effet, ladépense de médicaments doit être mise à partet liée à un rapport des stocks mis à dispositionavec le faible nombre de visites. La variabilitéde cet indicateur par région paraît faible.L’analyse montre malgré tout que les dépensespar visite sont particulièrement plus élevées àN’Djamena, à environ 50 % au-dessus de la

moyenne nationale, faisant de N’Djamena larégion la plus grosse consommatrice de médi-caments par rapport aux visites curatives depremier niveau.

Enfin, l’efficience de l’activité hospitalière aété mesurée à travers les taux d’occupation deslits hospitaliers dans chacune des régions. Ceschiffres montrent que, dans l’ensemble, leshôpitaux sont sous-utilisés et que la capacitéactuelle n’est pas encore fonctionnelle. Toute-fois, certains services –de chirurgie dans leLogone occidental et le Kanem, de médecine etde pédiatrie dans le Lac, par exemple – sonttrès sollicités, le plus souvent du fait de la pré-sence de personnel qualifié capable de fairefonctionner les équipements en place.

Malgré ces quelques exceptions, la très faibleutilisation des lits hospitaliers reflète une ineffi-cience majeure au Tchad, qui devra amener àrevoir la politique d’investissement hospitalier.

Efficacité-coût : les régions à fortniveau d’investissement sont plusperformantes

L’analyse des dépenses par rapport à la produc-tion de services aide également à mieux com-prendre le mécanisme de la performance du

0500

1000150020002500

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Autre financement Financement communautair e

Figure 7.6 : Utilisation des médicaments : coût par visite curative, Tchad 2000


secteur par rapport aux allocations budgétaireset extrabudgétaires qui leur sont accordées.

L’analyse des dépenses d’investissement parhabitant en 1998 montre ainsi une large varia-tion dans sa relation avec la production de ser-vices curatifs en 2000 (figure 7.7). En effet,pour des dépenses d’investissement équiva-lentes, les niveaux d’utilisation peuvent êtretrès différents. Cependant, les régions à fort

niveau d’investissement présentent en moyenneune performance supérieure à celle des régionsà très faible niveau d’investissement.

Il existe en revanche une corrélation forteentre dépenses de fonctionnement et utilisationdes services curatifs, clairement à double sens –les services fortement utilisés ayant plus decoûts variables – mais qui souligne l’impor-

Tableau 7.2 : Taux d’occupation des lits et utilisation des services hospitaliers

Taux d’occupation Taux d’utilisation (/1 000 hbts)

MED CHIR PED MAT Urbain Rural Global

Salamat 41,1 20,1 24,4 62,9 34,4 3,9 9,5LAC 117,5 15,8 253,1 39,7 63,8 1,6 5,5Guéra 72,2 71,4 56,1 56,2 25,4 2,7 5,6Kanem 62,6 119,8 33,0 53,4 36,2 2,7 7,2Batha 23,0 67,2 29,1 27,8 27,2 1,4 4,5Bilitine 38,1 48,3 53,1 36,3 34,8 2,2 4,7Logone oriental 76,1 73,9 86,2 50,5 114,3 5,6 14,5Mayo-Kebbi 65,4 74,0 111,9 74,5 82,1 5,9 12,1BET 47,0 43,6 45,8 34,8 27,2 2,1 7,2Ouaddaï 75,3 85,9 49,9 130,6 16,2 1,6 3,4Tanjilé 27,8 29,8 32,0 19,3 23,7 1,14 4,0Moyen-Chari 76,8 55,0 70,7 50,1 81,8 9,5 15,6Logone occidental 64,2 110,9 84,8 78,8 141,3 10,3 36,5Chari-Baguirmi 32,8 51,5 38,4 26,4 20,5 4,0 9,4


R2 = 0,427

0

50000

100000

150000

200000

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350000

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0 200 400 600 800 1000 1200

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Dépenses d'investissement

Figure 7.7 : Relation entre les dépenses d’investissement et la production de services curatifs


tance de la composante fonctionnement dansla production de services.

Lorsque l’on examine non seulement la per-formance en termes d’utilisation des servicescuratifs, mais aussi celle, plus globale, du sys-tème en développant un score de performancequi prend en compte la production de services

à la fois préventifs et curatifs, la corrélationentre dépenses de fonctionnement et perfor-mance apparaît également très forte. Il existeun lien étroit entre les dépenses de fonctionne-ment et la performance des DPS.

On constate par ailleurs que les zones lesplus pauvres ont les plus faibles dépenses par

R2 = 0,9625

0

50000

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0 500 1000 1500 2000

Coût de fonctionnement par habitant

Nom

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Figure 7.8 : Relation entre les dépenses de fonctionnement et la production de services curatifs

Tableau 7.3 : Dépenses de fonctionnement en relation avec le taux d’utilisation des services, 2000

Dépenses de fonctionnementDPS par habitant Utilisation des services

Salamat 495 34,5Lac 586 17,6Guéra 962 21,8Kanem 924 27,6Batha 750 27,6Bilitine 799 20,0Logone oriental 1 354 25,2Mayo-Kebbi 1 477 34,3BET 1 804 49,2Ouaddaï 633 28,5Tanjilé 1 061 18,3Moyen-Chari 1 459 31,6Logone occidental 1 264 45,6Chari-Baguirmi 1 159 35,7Tchad 1 860 29,8

Source : Revue des dépenses publiques 2001 ; annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.


habitant, ce qui reflète l’iniquité de l’allocationdes ressources de santé et sous-entend qu’unebonne orientation des ressources en directiondes zones pauvres aurait un impact positif sur

la performance de ces structures sanitaires etcontribuerait de façon indéniable à la réduc-tion de la pauvreté.

0

10

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Dépenses de fonctionnement par habitant, en FCFA

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Logone occidental

BET

Figure 7.9 : Dépenses de fonctionnement et indice synthétique de performance des services de santé, Tchad 2001

020406080

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SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA T AN MCH LOC CHB

FCFA

0. 010.020.030.040.050.060.070.080.090.0

%

Dépenses de fonctionnement /habitant Performance

Figure 7.10 : Performance du système (score global) et dépenses de santé par habitant


Tableau 7.4 : L’indice synthétique de performance (score) a été développé en attribuant un poids respectif àchacun des indicateurs de performance

Consultations Accouche- Services Hospita-prénatales ments Vaccinations curatifs lisation Total

Salamat 30 4,30 35,3 34,5 20,1 25,3Lac 16,6 6,3 16,3 17,6 15,8 15,0Guéra 26,2 10,2 53,9 21,8 71,4 41,1Kanem 30,6 5,6 27,1 27,6 119,8 47,7Batha 15,7 3,5 24,7 27,6 67,2 31,4Bilitine 21 7,1 15,9 20 48,3 24,3Logone oriental 42,2 17,6 33,9 25,2 73,9 41,0Mayo-Kebbi 54,2 9,3 54,8 34,3 74 48,6BET 24,7 3 26,4 49,2 43,6 31,5Ouaddaï 12,6 3 16,6 28,5 85,9 33,7Tanjilé 27,5 17,3 38,4 18,3 29,8 27,4Moyen-Chari 65,1 14,3 37,4 31,6 55 41,3Logone occidental 103,8 32,3 95 45,6 110,9 81,0Chari-Baguirmi 42,6 8,5 29,6 35,7 51,5 35,1Tchad 42,1 11,2 38,4 29,8 61,9 39,0

CHAPITRE 8

Conclusion

ette analyse propose un certainnombre de pistes pour l’action futuredu secteur de la santé dans le cadre dela stratégie de lutte contre la pauvreté.

Nous avons pu constater, tout d’abord, que lasanté de la reproduction et de l’enfant est clai-rement une problématique clé du développe-ment du Tchad et qu’elle devra, comme telle,rester la première priorité des prochainesannées, en phase avec les objectifs internatio-naux de développement pour 2015. Il faudraaborder cette problématique en plaçant leménage tchadien au cœur de l’action, dansl’objectif d’améliorer les connaissances et lespratiques des femmes et de leurs conjoints entermes de santé. Les actions d’information, àtravers les canaux religieux notamment, maisaussi via les médias, devront être soutenues etétendues. L’offre de santé devra donc pleine-ment intégrer cette dimension de communica-tion et de partenariat avec les communautés.

Dans le domaine des services, un effortmassif est nécessaire pour pouvoir corriger la

tendance actuelle, augmenter la production etla rétention de personnels, assurer une pré-sence continue en périphérie de personnels, enparticulier féminins, à différents niveaux dequalification afin qu’ils puissent servir de pas-serelle entre l’offre et la demande de services desanté de la reproduction. La concrétisation decet effort massif nécessitera la diversificationdes profils de santé, afin d’intégrer tous lesniveaux de qualification, y compris les accou-cheuses auxiliaires, traditionnelles ou non, etl’injection de ressources supplémentaires per-mettant le fonctionnement salarial et non sala-rial des services dans les années à venir. Les res-sources PPTE et pétrolières devront en prioritécouvrir ces besoins essentiels que sont laréponse urgente et massive à la problématiquedes ressources humaines et le soutien auxmécanismes de financement de la demande,particulièrement pour les zones les plus ruraleset les plus pauvres.

131

C

Annexes

133

ANNEXE 1

Cas de SIDA dépistés par DPS du 1er Janvier au 31 Décembre 2000

Préfectures Nombre de cas

Batha (Ati) 7BET (Faya) 30Biltime (Biltime) 4Chari Barguirmi (Ndjamena) 750Guéra (Mongo) 12Kanem (Mao) 31Lac (Bol) 8Logone Occidental (Moundou) 329Logone Oriental (Doba+Bébidja) 33Mayo Kebbi (Bongor) 36Moyen Chari (Sarh+Koumra) 302Ouaddai (Abéché) 102Tandjilé 51Salamat (Am –timan) 9Total 1 704

Source : PNLS 2000

135

ANNEXE 2

Taux de malnutrition enfant de moins de 4 ans par préfecture et par région

Préfectures sanitaires par gradient de pauvreté 1995 1996 1997 1998 1999 2000

SAL 18.7 14.0 2.3 6.3 7.7 12.9LAC 21.1 24.6 15.6 2.0 1.0 13.8GUE 15.6 41.2 45.5 6.3 10.9 9.8KAN 47.1 70.3 57.9 5.2 3.8 0.6BAT 1.9 21.1 16.8 3.7 18.2 11.8BIL 8.9 6.0 6.7 0.3 0.1 3.9LOR 5.6 8.0 6.6 2.2 8.8 4.3MKB 7.6 9.1 11.7 6.8 3.9 6.7BET 14.8 21.6 31.3 2.8 0.9 9.1OUA 6.5 5.2 3.4 9.2 3.7 2.8TAN 6.5 7.8 11.4 4.9 13.8 4.3MCH 10.3 6.7 9.6 10.3 11.6 6.8LOC 7.7 8.0 14.9 5.2 14.8 9.2CHB 4.0 2.5 1.9 0.9 3.9 5.2Tchad 11.2 20.0 15.6 4.8 8.0 6.0

Source : DSIS

136

ANNEXE 3

Prevalence du goitre

Préfecture Goitre palpable en % Goitre visible en % Total en %

Batha 60 8 68Biltime 68 15 83Chari Baguirmi 51 8 59Guéra 48 10 58Ouaddai 50 11 61Logone-Occid. 66 8 74Logone-Orient 60 10 70Mayo Kebbi 57 6 63Moyen Chari 62 11 74Salamat — — —Tandjilé 62 8 70N’djamena 25 01 26

Source : Rapport du symposium régional sur la stratégie intersectorielle de lutte contre les troubles dus à la carence en iode 2000

137

ANNEXE 4

Caractéristiques associées avec les taux de mortalité infantile et infanto-juvenile,

Tchad 1996

Tableau 6 : Neonatal mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS

Variable Neonatal mortality In poorest 2 quintiles In richest two quintiles

RR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI

Household characteristicsReligion

Muslim (ref) 1.00Catholic 1.51** 1.06-2.16 2.28*** 1.48-3.51 1.51 0.79-2.88Protestant 1.77** 1.19-2.62 2.30** 1.36-3.89 1.16 0.62-2.18Other 2.25*** 1.49-3.39 2.05** 1.25-3.36 3.99** 1.31-12.15

# of HH members1-5 (ref) 1.006-10 0.64** 0.45-0.93 0.56** 0.32-0.96 0.56** 0.32-0.9811+ 0.73 0.49-1.09 0.75 0.40-1.38 0.85 0.43-1.67

Head of HHFemale (ref) 1.00Male 1.42 0.87-2.32 1.98* 1.01-3.88 0.96 0.47-1.96

Mother’s characteristicsLiteracy

Can not read 1.00Reads with difficulty 1.09 0.71-1.69 1.01 0.45-2.29 1.24 0.64-2.42Reads easily 0.86 0.51-1.44 0.78 0.24-2.59 1.26 0.66-2.39Exposure to media None (ref) 1.00At least one (TV/radio/n 1.28 0.91-1.81 1.15 0.51-2.60 1.06 0.65-1.73

Mother’s age at birth<20 (ref) 1.0020-29 0.87 0.61-1.24 0.81 0.50-1.31 0.74 0.35-1.5530-39 0.71 0.41-1.25 0.84 0.37-1.91 0.85 0.27-2.6840-49 0.64 0.30-1.38 0.82 0.26-2.58 1.46 0.30-7.01

138

à continuer

Annexes 139

Tableau 6 (continuée)

Variable Neonatal mortality In poorest 2 quintiles In richest two quintiles


Received ANCNone 1.00ANC from a trained provider 0.88 0.60-1.29 0.67 0.38-1.20 0.95 0.46-2.00

Received antenatal TTNone 1.00At least 1 dose of TT 0.67** 0.46-0.99 0.53* 0.28-1.01 0.93 0.46-1.87

Place of deliveryAt Home 1.00Institutional delivery 1.16 0.71-1.90 2.96** 1.39-6.31 0.72 0.38-1.38

Delivery professionally attended

No (ref) 1.00Delivery attended 0.72 0.49-1.08 0.64 0.34-1.23 0.93 0.46-1.89

Mothers works and earns No (ref) 1.00Earns cash and can spend 0.88 0.68-1.15 0.73 0.47-1.11 0.86 0.48-1.53

Partner’s occupationSkilled (ref)Agricultural/non-skilled 1.31 0.91-1.89 1.19 0.57-2.48 1.20 0.74-1.94

Child CharacteristicsBirth order

first 1.002-3 0.87 0.60-1.26 0.75 0.42-1.36 1.22 0.57-2.594-6 0.99 0.63-1.54 0.72 0.38-1.36 1.36 0.52-3.597+ 1.83** 1.04-3.24 1.16 0.47-2.88 2.04 0.67-6.16

Birth Interval <2 years/Ist birth 1.002-3 years 0.67** 0.48-0.93 0.88 0.56-1.37 0.88 0.50-1.534+ 0.41*** 0.26-0.62 0.46** 0.24-0.87 0.29** 0.13-0.66

Sex of the ChildFemale (ref) 1.00Male 1.82*** 1.45-2.28 2.11*** 1.51-2.94 1.41 0.92-2.17

Size of the childSmall/V.small 1.00Average 0.83 0.62-1.10 0.78 0.49-1.23 0.72 0.44-1.17Large or very large 0.66** 0.47-0.92 0.82 0.52-1.29 0.50** 0.28-0.88

CommunityResidence

Rural (ref) 1.00Urban 1.13 0.54-2.36 0.51 0.10-2.55 1.29 0.39-4.28

Village development indexIst tertile (ref) 1.002nd tertile 0.82 0.58-1.14 0.77 0.50-1.19 1.14 0.41-3.173rd tertile 0.87 0.43-1.76 1.43 0.37-5.53 1.55 0.46-5.26

Health facility <=4KMNo facility (ref) 1.00Public facility 1.22 0.80-1.85 1.64** 1.03-2.59 0.75 0.31-1.83Private facility 1.01 0.51-1.99 0.76 0.25-2.29 0.78 0.26-2.37


Table 7: Post-neonatal mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS

Variable Post-neonatal mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles


Household characteristicsIncome

Poorest quantile (ref) 1.002nd quantile 1.68** 1.11-2.553rd quantile 1.24 0.86-1.804th quantile 1.06 0.64-1.78Richest quantile 0.97 0.53-1.79

ReligionMuslim (ref) 1.00Catholic 1.46** 1.06-2.02 1.47 0.86-2.52 1.82** 1.16-2.85Protestant 1.13 0.79-1.64 1.16 0.62-2.18 1.41 0.85-2.34Other 1.72** 1.08-2.73 1.55 0.79-3.04 2.77** 1.07-7.16

# of HH members1-5 (ref) 1.006-10 0.64*** 0.51-0.82 0.75 0.51-1.10 0.71* 0.47-1.0611+ 0.75 0.55-1.02 0.58** 0.36-0.93 0.62* 0.39-1.00

Head of HHFemale (ref) 1.00Male 0.89 0.64-1.22 1.00 0.61-1.66 0.67* 0.43-1.03

Source of waterSurface water/river (ref) 1.00Water trad well 0.93 0.67-1.28 0.58** 0.36-0.94 0.82 0.49-1.37Water piped/mod well 0.77 0.55-1.08 0.87 0.52-1.47 0.63* 0.39-1.01

HH has a toiletNo toilet (ref) 1.00Has toilet 0.92 0.60-1.41 2.40 0.66-8.69 0.88 0.48-1.64


Cannot read 1.00Reads with difficulty 0.96 0.67-1.38 1.29 0.68-2.46 1.11 0.71-1.72Reads easily 0.88 0.49-1.57 1.21 0.37-3.96 0.99 0.49-1.99

Exposure to media None (ref) 1.00At least one (TV/radio/n 1.09 0.84-1.43 0.76 0.34-1.70 1.04 0.73-1.49



Place of deliveryAt Home 1.00Institutional delivery 0.89 0.60-1.30 0.70 0.32-1.50 0.72 0.42-1.25

à continuer

Annexes 141

Table 7 (continuée)

Variable Post-neonatal mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles



No (ref) 1.00Delivery attended 1.24 0.90-1.70 1.63* 0.98-2.70 1.12 0.69-1.82

Mother works and earns No (ref) 1.00Earns cash and can spend 1.00 0.80-1.27 1.19 0.80-1.76 1.03 0.66-1.62

Partner’s occupationSkilled (ref)Agricultural/non-skilled 0.88 0.68-1.13 0.77 0.48-1.23 0.71* 0.49-1.03


first 1.002-3 1.55** 1.04-2.32 1.32 0.68-2.56 2.07** 1.09-3.954-6 1.45 0.88-2.39 1.09 0.49-2.40 1.35 0.65-2.817+ 2.25** 1.29-3.92 1.58 0.65-3.84 2.77** 1.20-6.40

Birth Interval <2 years/Ist birth 1.002-3 years 0.88 0.67-1.15 1.00 0.62-1.60 0.73 0.47-1.144+ 0.65** 0.49-0.88 0.63* 0.40-1.00 0.66* 0.41-1.07

Sex of the ChildFemale (ref) 1.00Male 0.95 0.77-1.16 0.99 0.72-1.35 0.91 0.63-1.31

Size of the childSmall/V.small 1.00Average 1.00 0.76-1.31 0.94 0.64-1.39 1.30 0.85-2.00Large or very large 0.84 0.64-1.09 0.59** 0.37-0.96 1.17 0.75-1.83

CommunityResidence

Rural (ref) 1.00Urban 1.58 0.99-2.50 0.69 0.22-2.19 2.51** 1.07-5.89


Health facility <=4KMNo facility (ref) 1.00Public facility 1.00 0.59-1.69 0.62 0.29-1.34 1.43 0.70-2.90Private facility 1.24 0.72-2.11 1.21 0.54-2.75 0.76 0.30-1.90


à continuer

Table 8: Infant mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS

Variable Infant mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles


Household characteristicsIncome

Poorest quantile (ref) 1.002nd quantile 1.34 0.98-1.843rd quantile 1.09 0.83-1.444th quantile 0.87 0.59-1.29Richest quantile 0.90 0.56-1.45

ReligionMuslim (ref) 1.00Catholic 1.48** 1.17-1.87 1.76** 1.25-2.48 1.65** 1.10-2.47Protestant 1.39** 1.06-1.83 1.59** 1.06-2.38 1.26 0.84-1.87Other 1.98*** 1.45-2.70 1.80** 1.17-278 3.15** 1.57-6.31

# of HH members1-5 (ref) 1.006-10 0.64*** 0.52-0.80 0.66** 0.47-0.92 0.64** 0.48-0.8711+ 0.74** 0.58-0.95 0.65** 0.44-0.96 0.68* 0.46-1.02

Head of HHFemale (ref) 1.00Male 1.07 0.79-1.44 1.32 0.85-2.06 0.76 0.51-1.11

Source of waterSurface water/river (ref) 1.00Water trad well 1.02 0.77-1.36 0.77 0.54-1.10 1.11 0.74-1.67Water piped/mod well 0.91 0.69-1.20 1.08 0.72-1.62 0.77 0.50-1.18




Exposure to media None (ref) 1.00At least one (TV/radio/n 1.18 0.95-1.47 0.96 0.57-1.63 1.04 0.78-1.39

Mother’s age at birth<20 (ref) 1.0020-29 0.85 0.67-1.07 0.96 0.66-1.40 0.89 0.58-1.3630-39 0.68** 0.47-0.97 0.81 0.46-1.42 0.80 0.43-1.4940-49 0.85 0.51-1.43 1.41 0.66-3.03 1.94 0.74-5.04


Received antenatal TTNone 1.00At least 1 dose of TT 0.85 0.63-1.15 0.75 0.46-1.23 0.94 0.61-1.45

Annexes 143


Variable Infant mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles


Place of deliveryAt Home 1.00Institutional delivery 0.99 0.73-1.34 1.29 0.75-2.23 0.75 0.49-1.15


No (ref) 1.00Delivery attended 0.99 0.77-1.28 1.10 0.73-1.66 1.04 0.72-1.52

Mother works and earns No (ref) 1.00Earns cash and can spend 0.95 0.80-1.13 0.96 0.70-1.31 0.96 0.69-1.35



first 1.002-3 1.18 0.90-1.55 0.75 0.45-1.25 0.69 0.42-1.154-6 1.18 0.85-1.65 0.66* 0.44-1.01 0.54** 0.33-0.917+ 1.99** 1.34-2.96 1.32 0.70-2.48 2.44** 1.30-4.55

Birth Interval <2 years/Ist birth 1.002-3 years 0.77** 0.62-0.96 1.22 0.64-2.33 1.89* 0.99-3.624+ 0.53*** 0.41-0.68 0.73 0.37-1.42 1.27 0.65-2.47

Sex of the ChildFemale (ref) 1.00Male 1.27** 1.09-1.48 1.40** 1.11-1.78 1.08 0.83-1.42

Size of the childSmall/V.small 1.00Average 0.91 0.74-1.11 0.87 0.65-1.15 0.99 0.70-1.39Large or very large 0.74** 0.60-0.92 0.71** 0.51-0.98 0.80 0.58-1.10

CommunityResidence

Rural (ref) 1.00Urban 1.41 0.97-2.05 0.58 0.21-1.56 1.78* 0.91-3.51


Health facility <=4KMNo facility (ref) 1.00Public facility 1.08 0.77-1.51 1.01 0.70-1.46 1.00 0.56-1.79Private facility 1.13 0.71-1.79 1.03 0.43-2.43 0.69 0.30-1.58


Table 9: 1-4 years mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS

Variable 1-4 year mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles


ReligionMuslim (ref) 1.00Catholic 1.27 0.91-1.77 1.99** 1.23-3.20 0.72 0.41-1.25Protestant 1.31 0.92-1.86 2.06** 1.16-3.68 0.68 0.38-1.19Other 1.83** 1.24-2.71 1.84** 1.16-2.91 0.92 0.23-3.71

# of HH members1-5 (ref) 1.006-10 0.61** 0.46-0.82 0.50** 0.31-0.81 0.81 0.52-1.2611+ 0.51** 0.34-0.75 0.51** 0.26-0.98 0.51** 0.30-0.87

Head of HHFemale (ref) 1.00Male 1.21 0.79-1.85 1.16 0.57-2.35 1.18 0.66-2.10

Source of waterSurface water/river (ref) 1.00Water trad well 1.18 0.80-1.74 0.90 0.57-1.43 1.32 0.79-2.21Water piped/mod well 1.19 0.84-1.70 0.73 0.40-1.33 1.19 0.75-1.90




Exposure to media None (ref) 1.00At least one (TV/radio/n 0.69** 0.51-0.94 0.15** 0.03-0.78 0.79 0.56-1.1


Mother works and earns No (ref) 1.00Earns cash and can spend 1.29 0.85-1.96 0.65* 0.41-1.01 1.00 0.67-1.49



first 1.002-3 2.30** 1.20-4.42 1.26 0.59-2.71 1.02 0.52-2.014-6 0.90 0.68-1.18 1.64 0.74-3.66 0.78 0.41-1.477+ 0.67** 0.47-0.96 2.43* 0.91-6.51 1.44 0.63-3.26

à continuer

Annexes 145


Variable 1-4 year mortality In the poorest 2 quintiles In the richest 2 quintiles


Birth Interval <2 years/Ist birth 1.002-3 years 0.89 0.72-1.11 1.20 0.76-1.89 1.17 0.51-2.664+ 0.89 0.68-1.17 0.77 0.43-1.39 0.76 0.30-1.94

Sex of the ChildFemale (ref) 1.00Male 1.12 0.82-1.51 0.89 0.62-1.26 0.94 0.70-1.26

Size of the childSmall/V.small 1.00Average 0.88 0.67-1.14 0.98 0.64-1.51 0.83 0.54-1.28Large or very large 0.96 0.70-1.33 0.91 0.50-1.63 1.14 0.75-1.73

CommunityResidence

Rural (ref) 1.00Urban 1.87** 1.06-3.29 0.72 0.22-2.37 3.28** 1.37-7.86


Health facility <=4KMNo facility (ref) 1.00Public facility 1.04 0.65-1.64 1.91** 1.22-3.01 0.42** 0.21-0.84Private facility 0.96 0.59-1.55 0.86 0.35-2.10 0.44* 0.18-1.07


Tableau 1.2 : Effectif de la population résidente selon le milieu de résidence

Population résidente sédentaire

Population Population résidente

Milieu de résidence résidente totale Total Urbain Rural nomade

LAC 300657 287729 13228 274500 12928GUERA 364039 313037 51875 261162 51002KANEM 332745 319569 35172 284397 13176BATHA 342351 290999 42829 248170 51352BILTIME 219677 201005 19464 181541 18672LOGONE–ORIENTAL 524287 513068 53215 459853 11219MAYO – KEBBI 980853 956223 110836 845997 24620BET 86994 72753 23932 48821 14241OUADDAI 646525 608057 85148 522909 38468TANDJILE 539491 521364 67058 454306 18125MOYEN – CHARI 877958 848108 177523 670585 29850LOGONE OCCIDENTAL 541434 535749 143426 992323 5685CHARI-BARGUIRMI rur 857387 791604 88268 683336 85783.N’djamena 630736 630736 630736 0 0Tchad 7464332 7044090 1578706 5465384 420242

Source : Ministère du Plan

Tableau 1.3 : Densité de population, poids démographique et superficie du territoire par Préfecture (Année 2000)

Poids % par rapport DensitéPréfectures sanitaires Population démographique Superficie superficie totale habitants/km2

SALAMAT 219198 2.94 63000 4.91 3.48LAC 300655 4.03 22320 1.74 13.47GUERA 364039 4.88 58950 4.59 6.18KANEM 332745 4.46 114520 8.92 2.91BATHA 342351 4.59 88800 6.92 3.86BILTIME 219677 2.94 46850 3.65 4.69LOGONE–ORIENTAL 524287 7.02 28035 2.18 18.70MAYO – KEBBI 980853 13.14 30105 2.34 32.58BET 86994 1.17 600350 46.76 0.14OUADDAI 646525 8.66 77240 6.02 8.37TANDJILE 539491 7.23 18045 1.41 29.90MOYEN – CHARI 877958 11.76 45180 3.51 19.43LOGONE OCCIDENTAL 541434 7.25 7695 0.60 70.36CHARI-BARGUIRMI 1488123 19.93 82910 6.46 17.95

N’djamena 630736 8.45 — — —Ch.Barg. Rural 857387 11.48 — — —

Tchad 7464332 100.00 1284000 100.00 5.81

Source : Ministère du Plan, DSIS

Notes

1. Le cinquième pays le plus étendud’Afrique.

2. La préfecture du BET représente à elleseule 46,8 % de la superficie totale du Tchad.

3. L’ECOSIT a couvert quatre des 14 pré-fectures qui composaient le Tchad à cetteépoque : le Chari-Baguirmi (qui comprend lacapitale N’Djamena), le Logone occidental, leMoyen–Chari et le Ouaddaï.

4. La DSEED a calculé le seuil de pauvretéalimentaire de chaque zone à partir de lamoyenne des dépenses de consommation ali-mentaire par tête de tous les ménages ayantune consommation journalière de kilocaloriespar personne comprise dans un intervalle de ±10 % des besoins moyens en kilocalories. Leseuil de pauvreté global est la somme du seuilde pauvreté alimentaire et de la moyenne desdépenses non alimentaires par tête des 20 %des ménages au-dessus du seuil alimentairepour le milieu urbain et des 50 % des ménagesau-dessus du seuil alimentaire pour les zonesrurales.

5. Le bien-être est mesuré par le niveaud’équipement (radio, TV, véhicule, etc.), lasource d’eau potable, le type de toilettes etd’éclairage, etc., selon une analyse à compo-santes principales. L’analyse catégorise comme« pauvres » les 20 % ayant le bien-être leplus faible et comme « riches » les 20 %ayant le bien-être le plus fort.

6. EDST, 1996 ; EIMT 2000.7. Le détail de la méthodologie utilisée dans

cette analyse peut être trouvé dans le documentde Bonu et Soucat, 2002, “A study of determi-nants and trends in health outcomes and healthservices utilization in Chad”.

8. L’analyse de ces déterminants est inspiréedes travaux de Tanahashi (1978), Knippenberg(1986), Accorsi (1997) et Soucat (1997) et parle recueil de référence de Claeson et al. (2002).Cette méthodologie a été utilisée pour l’analysede la performance des services de santé notam-ment dans les pays suivants : Bénin, Guinée,Guinée Bissau, Mongolie, Sénégal et Vietnam.

147


9. Pour l’Afrique, il s’agit des valeursmoyennes sur la période 1990-96.

10. L’indice synthétique de fécondité (ISF)du Bureau central de recensement est de 5,6enfants par femme contre 6,6 enfants parfemme selon l’EDST de 1996. Nous émettonsquelques réserves sur la fiabilité de ces chiffres.

11. Chiffres après analyses. La compilationdes données faite à la DSIS laisse entrevoird’éventuelles erreurs de saisie.

12. La taille des femmes est le plus souventliée à l’état nutritionnel de l’enfance, même sil’on retrouve des variations génétiques. Lapetite taille des femmes est un facteur contri-buant à la mortalité maternelle et infantile.

13. La prise en compte de l’opinion de lamère sur le poids de son enfant pourrait biaiserla classification des poids à la naissance (poidsinférieur ou supérieur à 2 500 grammes).

14. Epimodel 14 (Chin et Lwanga, 1991) aété utilisé en prenant l’année 1985 commeannée de départ de l’épidémie au Tchad. Lemodèle est basé sur deux scenarii de préva-lence, l’un à 5 % et l’autre à 11 %.

15. Méthodologie Brass : mesure dunombre total d’enfants nés et décédés pargroupes d’âge des mères (de cinq ans en cinqans).

16. Les incertitudes de diagnostic doiventinciter à une grande prudence dans l’interpré-tation de ces données.

17. Cette analyse multi-variée a été conduitesur la base de cinq modèles intermédiaires etd’un modèle final afin de prendre en comptel’endogénéité potentielle de l’analyse. L’analysea d’abord ris en compte les facteurs sous-jacents avant d’inclure progressivement les fac-teurs directs.

18. Ces variables (consultations prénatales,vaccination antitétanique et accouchementassisté) n’ont pas été incluses dans le modèleutilisé pour la mortalité juvénile au vu de leurabsence d’effet sur cette variable.

19. L’allaitement maternel au cours des pre-mières années de la vie protège les enfantscontre les infections et constitue une source

idéale d’éléments nutritifs, jusqu’à l’age dedeux à 3 ans. Cependant, nombre de mèrescessent d’allaiter trop tôt, pour diverses raisonset elles subissent souvent des pressions pouradopter les préparations pour bébés, ce quipeut perturber la croissance et contribuer à descarences en oligo-éléments.

20. L’OMS recommande que les enfantssoient exclusivement allaités au sein pendantleurs six premiers mois. On entend par « allai-tement maternel exclusif » l’allaitement desenfants qui ne boivent que le lait maternel etreçoivent vitamines, suppléments minéraux oumédicaments. Par « allaitement complémen-taire », on entend l’allaitement des enfants quiboivent le lait maternel et consomment des ali-ments solides ou semi-solides.

21. L’iode est une substance chimiqueapportée en très petite quantité à l’organismepar les aliments et l’eau potable. Elle est indis-pensable à une croissance normale, au bondéveloppement du cerveau et au maintien de lasanté. Les goitres et le crétinisme sont les deuxgrandes conséquences de la carence en iode.L’insuffisance ou le manque d’iode dans l’orga-nisme peuvent aussi entraîner des troubles del’audition, de la parole, des insuffisances pon-dérales à la naissance, des bébés morts-nés, desavortements spontanés, une fatigue chronique,l’échec scolaire, une baisse de la productivité,etc. On regroupe toutes ces conséquences sousle sigle TDCI – « Troubles dus à la carence eniode ».

22. Ce phénomène peut cependant s’expli-quer par l’utilisation de solutés fabriqués dansles foyers.

23. Ces campagnes font partie d’une stra-tégie visant à éradiquer la polio.

24. La courbe de concentration est concep-tuellement similaire au coefficient de Gini.Cette courbe met en regard la proportioncumulative d’enfants classés selon le revenu (enabscisse) et la proportion cumulative d’enfantsayant été vaccinés. Si l’utilisation des servicesest concentrée parmi les ménages les plusriches, la courbe se situe au-dessous de la dia-

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gonale ou ligne d’inégalité. Plus la courbes’éloigne de cette ligne, plus les services de vac-cination sont concentrés parmi les ménages lesplus riches.

25. La carence en vitamine A affaiblit le sys-tème immunitaire des enfants, accroît les ris-ques de mortalité provoquée par les maladiescourantes de l’enfance et mine la santé desfemmes enceintes et allaitantes. Elle peut égale-ment abîmer les yeux et provoquer la cécitéchez les enfants.

26. Afin d’analyser la tendance par groupesocioéconomique entre 1996 et 2000, un scoredifférent a été créé à l’aide des informations surles critères de richesse utilisées dans l’EDST etl’EIMT (le type de sol, le nombre de personnespar pièce, la source d’eau potable ou le type delatrines, par exemple). Ce score basé sur quel-ques critères est fortement lié au score établisur la base d’un plus grand nombre de critères.Les deux sont hautement corrélés (0,89).

27. Vendeur ambulant de médicaments.28. Décret n° 355/PR/MISD/99 du 1er

septembre 1999.29. Signalons que les normes de l’OMS ne

sont pas applicables pour le BET, qui couvreune superficie de 600 350 km2 avec une densitéde 1 habitant au km2.

30. Le paquet minimum d’activités du 1eréchelon est composé de la consultation cura-tive primaire, la consultation des enfants sainsde 0 à 4 ans, y compris la vaccination, ledépistage des enfants mal nourris, la consulta-tion prénatale, les accouchements normaux, laplanification familiale, la prise en charge decertaines maladies chroniques (TBC, lèpre), ledéveloppement de la participation communau-taire, l’éducation sanitaire intégrée aux autresactivités et le système de référence et de contre-référence.

31. Le paquet fourni en stratégie avancée etmobile comporte un nombre d’interventionsplus limité. La stratégie avancée est menée parl’infirmier dans sa zone de responsabilité,tandis que la stratégie mobile est menée dans

les zones les plus éloignées par des équipes duniveau district et du niveau central.

32. Le nombre parfois élevé des hors zonedans certaines préfectures (25,6 % dans leLogone oriental, 23,3 % dans le Logone occi-dental) peut s’expliquer par la situation géo-graphique (préfectures limitrophes), la qualitédes services et le flux des malades des zonesnon couvertes vers les centres fonctionnels.

33. Pour cette analyse du financement dusecteur, toutes les dépenses (médicaments,motivation fonctionnement…) financées par lacommunauté à travers le système de recouvre-ment des coûts du primaire (hors hôpitaux dedistrict) et du tertiaire ont été prises en compte.

34. Les infirmiers et sages-femmes sont aumoins Bac +3 et les médecins Bac +8, voire pluspour les spécialistes, en particulier leschirurgiens.

35. Dans la plupart des pays à moyenrevenu, les ressources humaines représententplus de 40 % des dépenses de santé.

36. Si cela ne correspond pas à une réalloca-tion de ressources non salariales vers des com-pensations financières pour les ressourceshumaines.

37. Ces activités représentent 1,652milliard de FCFA de vaccin, soit près de 40 %des dépenses totales pour les médicaments etvaccins.

38. Ce financement communautaire n’inclutpas le recouvrement substantiel effectué dansles hôpitaux de district et dans les hôpitauxpréfectoraux.

39. L’exemple des pays développés qui, tous,rencontrent des difficultés à freiner la crois-sance de leurs dépenses de santé lorsque celles-ci sont fortement subventionnées par le secteurpublic est parlant.

40. Cet indice est construit à partir de lasomme pondérée des différents servicesproduits.

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