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i
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET
EN MANAGEMENT DE LA SANTE
FILIERE : Santé De Famille – Santé
Communautaire (SFSC)
PROMOTION (2015-2017)
Mémoire de fin d’études
ELABORE PAR : Dr. Amal CHOUIBA ENCADRE PAR : Pr M.A TAZI
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
LE PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES PATIENTS
AVEC NEPHROPATHIE DIABETIQUE DANS
TROIS CENTRES DE SANTE URBAINS DE LA
PREFECTURE DE RABAT
ii
Résumé
Introduction : le diabète constitue un sérieux problème de santé publique au
Maroc de part son évolution silencieuse et ses complications à moyen et à long
terme. La néphropathie diabétique est une grave complication du diabète, non
prise en charge elle conduit à l’insuffisance rénale chronique terminale. Ce travail
permet de décrire le profil épidémiologique des patients diabétiques avec
néphropathie diabétique au niveau de la préfecture de Rabat.
Méthodes : il s’agit d’une étude série de cas rétrospective descriptive portant sur
128 diabétiques présentant une néphropathie diabétique suivis au niveau de 03
centres de santé urbains à la préfecture de Rabat. Les données ont été receuillies à
partir des carnets du suivi des malades et complétées en cas de besoin par des
entrevues. L’analyse a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS.
Résultats : l’âge moyen de notre population d’étude est de 63,0±12,3 ans avec
prédominance féminine (67,2%) soit un sexe ratio H/F de 0.48. 77,3% sont des
diabétiques de type 2 (n=99). 79,6% des patients sont au stade de néphropathie
incipiens et 20,3% sont au stade de néphropathie avérée. La moyenne de
l’ancienneté du diabète au moment de l’installation de la néphropathie diabétique
est de 14,3±11,3 ans, 14,1% des patients ont une rétinopathie diabétique, 72,6%
sont hypertendus, 52,3% ont un surpoids et 67,9% ont une dyslipidémie. Un
déséquilibre glycémique et un mauvais suivi biologique initial ont été notés chez
la majorité des patients : HbA1c anormale chez 91,4%, la microalbuminurie
n’était pas demandée selon les normes dans 85% des cas lors du diagnostic du
diabète. La réalisation des bilans du suivi avant l’installation de la néphropathie
diabétique était mieux respectée chez les diabétiques de type 2 par rapport aux
diabétiques de type 1 et chez ceux bénéficiant d’une couverture sociale.
Conclusion : Plus d’attention devrait être accordée au suivi initial des patients
diabétiques en matière du dépistage et du suivi régulier avec un contrôle optimal
de la glycémie, la pression artérielle et l’ensemble des facteurs de risque
cardiovasculaires.
Mots clés : diabète, néphropathie diabétique, dépistage, microalbuminurie, profil
épidémiologique, centres de santé.
iii
Abstract
The epidemiological profile of patients with diabetic nephropathy in three
urban health centers in Rabat prefecture
Introduction: Diabetes is a serious health problem which is very common in
morocco due to its silent evolution and its complications in the medium and long
term. Diabetic nephropathy (renal disease) is the serious complication of diabetes.
Hence, it leads to unsupported chronic renal terminal failure. This study aims at
describing the epidemiological profile of diabetic patients with diabetic
nephropathy(renal disease) in Rabat district.
Methods: This is a descriptive retrospective study concerning 128 diabetic
patients with diabetic nephropathy monitored at the level of 3 urban health centers
in Rabat district. The data were collected from patients follow-up diaries filled in
case of need by means of interviews. The analysis was carried out using the SPSS
software.
Results: The average age of the targeted population in our study was between
63.0 ± 12.3 years with a female predominance(67.2%), a sex ratio of
0.48(man/woman). 77.3% are type 2 diabetic (n=99). 79.6 % of the patients are at
the stage of nephropathy incipiens and 20.3 % are at the stage of known
nephropathy. The average age of diabetes during diabetic nephropathy was
between 14.3± 11.3years, 14.1% of patients had diabetic retinopathy, 72.6% of
which had hypertension, 52.2% were overweight and 67.9% had dyslipidemia. A
glucose imbalance and poor initial biological monitoring were noted among the
majority of patients: HbA1c abnormal in 91.4%, microalbuminuria not requested
accoding to norms in 85% of the cases in the diagnosis of diabetes.
The realization of follow-up reports before the installation of diabetic nephropathy
was better observed in type 2 diabetics compared to type1 diabetics and those
with social coverage.
Conclusion: More attention should be paid to initial follow-up of diabetic patients
by identifying and regular follow-up with optimal blood glucose control, blood
pressure and all cardiovascular risk factors.
Key words: Diabetes, diabetic nephropathy, identifying , microalbuminuria,
epidemiological profile, health centers.
iv
ملخص
حالث مراكز صحة بمدىة الرباط ف السكري الكلة اعتالل مه عاوون اللذه مرضىال وبائات
يذ يعبػفبربانص شض انسكش يشكهخ صحخ ػبيخ خطشح ف انغشة ظشا نزطسي مقدمة:
انعبػفبد انخطشح نشض انسكش، غش يؼزذح ي . اػزالل انكهخ انسكش يذيزسطخ غهخ األ
انهز صف ثبئبد يشظ انسكشثا ؤد ان ابء يشحهخ انشض انكه. زا انؼم سح نب
.انشثبغثذخ ؼب ي اػزالل انكهخ انسكش
ؼب ي اػزالل انكهخ انهز يشظ انسكش يشط ي 821ل صفخ ز دساسخ اسزؼبدخ الطرق:
يشاقجخ انشظ دفبرش ي اخزد انؼطبد انشثبغ. ثذخ حعشخ خكض صحايش 30ف يزجؼ انسكش
.SPSS رى إجشاء انزحهم ثبسزخذاو ثشبيج .ثهقبءاد إرا نضو األيش ذسزكها
M ٪( سجخ انجس2..0ساد يغ غهجخ اإلبس ) 82.0± 00.3ػش سكب دساسزب يزسػ كب الىتائج:
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اظطشاة شحو نذى ٪ 9..0٪ ؼب ي صبدح انص، 32.0اسرفبع ظغػ انذو، نذى ٪ يى 2.0.
انغبنجخ انؼظ ي نز انجنج األن سء انززجغ سجخ انسكش ف انذو خهم ف انذو. نحظ
٪ ي انحبالد 13هؼبش ف نانضالن فقب ػذو غهت ٪، ..98غش غجؼ ف HbA1c انشظ: سجخ
بػزالل انكهخ انسكش أفعم احزشايب ث االصبثخ رشخص يشض انسكش. كب رحقق انزبثؼبد قجماصبء
رغطخػه فشأنئك انز ز ػذ 8يقبسخ يغ داء انسكش ي انع 2داء انسكش ي انع ف
.صحخ
ن نشظ انسكش ي حش فحص هززجغ انجنج األانضذ ي االزبو ن ؼط جغ أ الخالصة:
يم انخطش انقهجخ انػبئخ يزبثؼخ يزظخ يغ انزحكى األيضم ف سجخ انسكش ف انذو ظغػ انذو ػا
.ثشكم ػبو
. خكض صحشافحص، انضالن، انثبئخ، ي يشض انسكش، اػزالل انكهخ انسكش، كلمات البحج:
v
Table des matières
Liste des figures………………………………………………………….…....….vi
Liste des tableaux …..……………………………………………………….……vi
Liste des annexes …..………………………………………………...…………viii
Liste des abréviations…..…………………………………………………………ix
I. Introduction……………………………………………………………….….….1
II. Rappels : état des connaissances…………………………………………….…2
1. Histoire naturelle de la néphropathie diabétique……………………..……....2
1.1 Diabète de type 1…………………………………..…….………………..3
1.2 Diabète de type 2…………………………………..……….…………......4
2. Moyens de dépistage de la néphropathie diabétique…………………………5
III. Matériel et méthodes…………………………………………..........................7
IV. Résultats………………………………………………………………….…..11
3. Les caractéristiques socio-démographiques…………………………..….…11
4. Les antécédents familiaux et personnels……………………………….........13
5. Les caractéristiques cliniques- mode de vie……………………………...….15
6. Les paramètres biologiques……………………………………………….....16
7. Les paramètres thérapeutiques………………………………………...…….17
8. Les paramètres du suivi initial des patients avant l’installation de la
néphropathie diabétique………………………..……...…………………….18
V. Discussion………………………………………………………………….....29
VI. Conclusion - Recommandations…………………………………………......35
Références…………………………………………………………......................37
Annexes………………………………………………………………………......43
vi
Liste des figures
Figure n°1 : L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique dans le diabète
de type 1…………………………………………………………………………...4
Figure n°2 : L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique dans le diabète
de type 2………………………………………………………………………..…5
Liste des tableaux
Tableau I : Les caractéristiques socio-démographiques des patients avec
néphropathie diabétique par type du diabète…………………………………..…12
Tableau II : La répartition des antécédents personnels et familiaux des patients
avec néphropathie diabétique par type du diabète…………………………...….14
Tableau III : La répartition des paramètres cliniques et mode de vie chez les
patients avec néphropathie diabétique par type du diabète…………………......15
Tableau IV: La distribution des paramètres biologiques des patients avec
néphropathie diabétique par type du diabète……………………………………..17
Tableau V : La distribution du schéma thérapeutique antidiabétique et
antihypertenseur chez les patients avec néphropathie diabétique par type du
diabète avant et après l'installation de la néphropathie diabétique………………18
Tableau VI : Les paramètres du suivi initial des patients par type du diabète avant
l'installation de la néphropathie diabétique………………………………….…..19
Tableau VII : Demande de la microalbuminurie en (%) dans le cadre du
dépistage initial de la néphropathie diabétique au moment du diagnostic du
diabète selon les caractéristiques socio-démographiques des patients atteints de
néphropathie diabétique………………………………………………………….20
Tableau VIII: La rythmicité de la demande de la microalbuminurie dans le cadre
du suivi annuel selon certaines caractéristiques sociodémographiques des patients
avant l’installation de leur néphropathie diabétique…………………………….21
vii
Tableau IX : l’équilibre glycémique chez les patients avec néphropathie
diabétique selon certaines caractéristiques sociodémographiques, cliniques et du
mode de vie…………………………………………………………………...….22
Tableau X : Régularité de la réalisation du bilan rénal en (%) chez les patients
avec néphropathie diabétique selon les caractéristiques socio-démographiques et
cliniques……………………………………………………………………….…23
Tableau XI : Régularité de la réalisation du bilan lipidique en (%) chez les
patients avec néphropathie diabétique selon certaines caractéristiques socio-
démographiques et cliniques………………………………………………....….24
Tableau XII : Régularité de la réalisation du bilan glycémique en (%) selon
certains paramètres socio-démographiques, cliniques et biologiques chez les
patients avec néphropathie diabétique…………………………………….…….25
Tableau XIII : Le pourcentage du respect des rendez-vous de la consultation des
maladies chroniques des patients avec néphropathie diabétique selon certains
paramètres socio-démographiques et cliniques………………………………....27
Tableau XIV : Le pourcentage du respect des mesures du traitement par les
patients avec néphropathie diabétique selon certains paramètres socio-
démographiques et cliniques……………………………………………………..28
viii
Liste des annexes
Annexe A : fiche technique des 03 centres de santé urbains lieu de
l’étude………………………………………………………………………….....43
Annexe B : Fiche d’exploitation………………………………………………....43
Annexe C : Questionnaire utilisé dans l’approche STEPwise de l’OMS pour la
surveillance des facteurs de risque des maladies chroniques (STEP) adapté au
Maroc…………………………………………………………………………….46
Annexe D : Recommandations de l’OMS concernant l’activité physique par
tranches d’âge………………………………………………………………….....48
Annexe E : Classification de l'indice de masse corporelle selon l'OMS……….49
Annexe F : Formules du calcul de la clairance de la créatinine………………..49
Annexe G : Classification de la maladie rénale selon KDIGO………………....50
ix
Liste des abréviations
ND : Néphropathie diabétique
OMS: Organisation mondiale de la santé
DFG: Débit de filtration glomérulaire
MDRD: Modified Diet in Renal Disease
HTA : Hypertension artérielle
IMC: Indice de masse corporelle
GAJ: Glycémie à jeun
HbA1C : Hémoglobine glyquée
CHU : centre hospitalier universitaire
DT1: Diabétique type 1
DT2: Diabétique type 2
ATCD: Antécédent
RAMED : Régime d’assistance médicale
RDV: Rendez-vous
IEC: Inhibiteur de l'enzyme de conversion
ARA II: Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2
PAS : Pression artérielle systolique
PAD : Pression artérielle diastolique
1
I. Introduction:
Le diabète constitue un véritable problème de santé publique. Une élévation
constante du nombre de cas de diabète et de la prévalence de la maladie a été
constatée au cours de ces dernières années. Selon l'OMS, on estime que 422
millions d'adultes vivaient avec le diabète en 2014 comparé à 108 millions en
1980. La prévalence mondiale du diabète a presque doublé depuis 1980, passant
de 4,7% à 8,5% chez la population adulte. Au cours des dix dernières années,
cette prévalence a augmenté plus rapidement dans les pays à revenu faible ou
moyen que dans les pays à revenu élevé [1].
En 2012, on estime que le diabète était à l'origine de 1,5 million de décès. 2,2
millions de décès supplémentaires étaient provoqués par une hyperglycémie. Sur
ces 3,7 millions de décès, 43% surviennent avant l'âge de 70 ans [1].
Au Maroc, le diabète est l'une des maladies non transmissibles les plus fréquentes
et l'un des sérieux problèmes de santé publique. Selon l'enquête nationale sur les
facteurs de risque des maladies cardiovasculaires menée en 2000, la prévalence du
diabète était de 6,6 % dans la population âgée de 20 ans et plus [2].
La gravité du diabète provient essentiellement de ses complications à long terme,
source de handicap pouvant altérer la qualité de vie et générer de lourdes dépenses
de santé.
Parmi les complications à long terme du diabète, la néphropathie diabétique (ND)
est la plus grave et son incidence ne fait qu'augmenter. Cette augmentation est
attribuée au vieillissement de la population, au changement du mode de vie en
particulier la sédentarité, l'obésité et le mode alimentaire et à la diminution de la
mortalité cardio-vasculaire permettant à la ND de s'exprimer cliniquement [3].
Elle touche 15 à 30% des diabétiques après 10 à 15 ans d'évolution [4]. Au Maroc,
nous ne sommes pas encore en mesure de faire des prévisions précises sur la
prévalence de la ND dans le type 2 [5].
La ND est une maladie évolutive et le plus souvent silencieuse, non prise en
charge, elle conduit à l'insuffisance rénale chronique terminale imposant le
démarrage d'une thérapie de suppléance dont l'accès reste très limité en raison de
son coût très élevé [6].
Dans la plupart des pays occidentaux, la ND est actuellement la première cause de
l'insuffisance rénale chronique terminale. En France en 2015, selon le registre
REIN, le diabète représente 43% des causes de mise en dialyse [7].
2
Au Maroc, la ND était la première cause de l'insuffisance rénale chronique (30%)
selon une enquête réalisée en 2007 au service des urgences du centre hospitalier
universitaire Ibn-Sina de Rabat [8]. Selon l'étude MAREMAR, première étude
épidémiologique sur la maladie rénale chronique au Maroc, le diabète constitue
32,79% des causes de la maladie rénale chronique [9].
Le dépistage précoce de la ND peut retarder sa progression vers l'insuffisance
rénale chronique par un blocage du système rénine angiotensine, un bon contrôle
glycémique et un meilleur équilibre tensionnel [10, 11].
Ainsi le but de ce travail est d'étudier le profil épidémiologique des patients
diabétiques présentant une ND dans la perspective d'améliorer la qualité de prise
en charge de nos patients diabétiques à travers le dépistage précoce de la ND et
son traitement au stade débutant.
Objectifs de l'étude:
1. Objectif principal
Décrire le profil épidémiologique du patient diabétique avec ND.
2. Objectifs spécifiques
Définir la néphropathie diabétique et ses différents stades évolutifs.
Décrire le suivi initial des patients avec ND.
Décrire le rythme du suivi biologique avant l'installation de la ND.
Etablir des recommandations pour retarder la survenue de la ND ou
ralentir sa progression.
II. Rappels : état des connaissances:
1. Histoire naturelle de la néphropathie diabétique:
L'histoire naturelle de l'atteinte rénale du diabète de type 1 ou de type 2 est dans
de nombreux aspects similaire, la ND passe par 5 stades décrits par Mogensen
[12] :
o Stade I : se caractérise par une néphropathie fonctionnelle avec
augmentation de la taille des reins, du volume glomérulaire et de la
filtration glomérulaire.
o Stade II : des lésions rénales histologiques apparaissent.
o Stade III : tournant évolutif majeur; correspond à la néphropathie
incipiens définie par l’apparition d’une microalbuminurie (excrétion
3
urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/24 h) et d’une élévation de la
pression artérielle. A ce stade le risque d'évolution vers l'insuffisance
rénale existe ainsi qu'un risque cardio-vasculaire accru.
La présence d'une microalbuminurie est aussi un facteur prédictif du
risque de développer une protéinurie mais n'est pas un facteur prédictif
direct validé du risque de développer une insuffisance rénale chronique
chez le diabétique de type 2.
o Stade IV : la néphropathie est avérée avec présence d’une
macroalbuminurie ou protéinurie (excrétion urinaire d’albumine
dépassant 300mg/24h), de lésions histologiques (dépôts mésangiaux
nodulaires ou diffus, hyalinose artériolaire touchant les artères
glomérulaires afférente et efférente), d’une diminution de la filtration
glomérulaire, d’une protéinurie croissante et d’une hypertension artérielle
(> 140/90 mm Hg).
o Stade V : est celui de l’insuffisance rénale terminale (débit de filtration
glomérulaire < 15 ml/min) et nécessite la mise en dialyse. Un débit de
filtration glomérulaire (DFG) entre 30 et 59 ml/min caractérise
l’insuffisance rénale chronique modérée et un DFG entre 15 et 29
ml/min, une insuffisance rénale chronique sévère.
1.1 Diabète de type 1:
Les cinq stades de la ND peuvent être résumés en trois phases: (figure n°1)
Durant les dix premières années du diabète, les stades I et II sont
infracliniques. Tous les diabétiques sont concernés et faire la distinction
entre ceux qui vont évoluer vers le stade III et ceux qui n'évolueront pas
reste inconnue.
Les dix années suivantes correspondent au stade III caractérisé par
l'apparition d'une microalbuminurie permanente, elle n'est pas donc un
marqueur de risque mais c'est un marqueur précoce qui signe l'installation
irréversible de la ND. Des anomalies minimes de la pression artérielle
peuvent parfois être détectées uniquement par enregistrement ambulatoire.
Huit autres années en moyenne séparent l'évolution du stade IV au stade
de l'IRC puis terminale [13].
4
Figure n°1 : L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique dans le diabète
de type 1.
1.2 Diabète de type 2:
Durant la période initiale du diagnostic du diabète, les diabétiques de type 2
tendent également à avoir une augmentation du débit de filtration glomérulaire. A
la différence des diabétiques de type 1, ils ont une prévalence plus importante de
10-25% de microalbuminurie et d'hyperpression artérielle présentes d'emblèe
lorsque le diabète est diagnostiqué pour la première fois. Ceci est du aux longues
périodes d'hyperglycémies asymptomatiques sans diagnostic formel du diabète.
Selon plusieurs travaux récents, la progression des complications rénales dans le
diabète de type 2 suit globalement le même trajet évolutif que dans le diabète de
type 1. (figure n° 2) [14]
5
Figure n° 2 : L’évolution naturelle de la néphropathie diabétique dans le diabète
de type 2
2. Moyens de dépistage de la néphropathie diabétique:
La ND est une complication du diabète caractérisée par sa latence et sa
symptomatologie silencieuse. Seul son dépistage systématique ou chez les
groupes à haut risque de maladie rénale chronique (les diabétiques, les
hypertendus, et la famille des diabétiques des hypertendus et des patients chez qui
le diagnostic de néphropathie a été posé) permet un diagnostic précoce et une
prise en charge adéquate. Selon la société marocaine de néphrologie, il est
recommandé de réaliser un dépistage au moins une fois par an chez tous les
diabétiques et ceci à partir de la 5ème
année d'évolution du diabète pour le type 1 et
dès le diagnostic du diabète pour le type 2. Ce dépistage doit inclure : [15]
La mesure de la pression artérielle.
La recherche de protéinurie et d'hématurie microscopique à la
bandelette urinaire:
o Si la protéinurie est positive: mesure du ratio
albumine/créatinine urinaire ou protéinurie de 24h.
o Si la protéinurie est négative ou traces: recherche de
microalbuminurie chez le diabétique.
6
La mesure de la créatinémie avec estimation du DFG par une des deux
formules (Cockroft et Gault ou MDRD).
Le dosage de l'excrétion urinaire d'albumine peut se faire sur un échantillon
urinaire sur les premières urines du matin, sur les urines de 24h ou sur
prélèvement urinaire minuté. En cas du dépistage positif, deux confirmations
doivent être réalisées sur les urines de 24h car l'excrétion de la microalbuminurie
est très variable dans le temps, elle peut être majorée par le stress, l'effort
physique, la fièvre, le déséquilibre glycémique et pressionnel.
Le prélèvement doit se faire en absence d'infection urinaire et du sang dans les
urines en particulier chez les femmes en période de menstruations, de
vulvovaginite, d'épisode fébrile et à distance d'un effort violent.
Les valeurs définissant la microalbuminurie sont:
L'excrétion urinaire normale d'albumine: < 20mg/24h
Valeurs pathologiques de la microalbuminurie: supérieure à 30 mg/24h
(30 à 300 mg/j) ou supérieure à 30 mg/g de créatininurie (sur
échantillon d’urines en milieu de matinée, à 2 reprises) ou supérieure à 20–
200 μg/minute (sur échantillon urinaire minuté). La microalbuminurie
est une élévation supraphysiologique de l’excrétion urinaire d’albumine
(et non une albumine de nature particulière). Elle est donc considérée comme
pathologique.
Au-delà de 300mg/24h: protéinurie ou macroalbuminurie [16].
7
III. Matériel et méthodes:
Il s'agit d'une étude série de cas, descriptive, rétrospective
- Lieu de l’étude :
Notre étude est menée au niveau des trois centres de santé urbains de la préfecture
de Rabat : centre de santé Annour, centre de santé Lakouas et centre de santé El
Melk. (voir annexe A)
- Critères du choix des 3 centres de santé :
Choix raisonné en concertation avec la délégation provinciale de Rabat.
- Temps de la collecte :
La collecte des données est menée de février à avril 2017.
- Population de l’étude :
Les diabétiques de type 1 et 2 tout âge confondus présentant une néphropathie
diabétique et ceux nouvellement diagnostiqués au moment de l’étude au niveau
des trois centres de santé lieu de la réalisation de notre étude.
- Technique et démarche pour la collecte des données :
Sur 1822 dossiers exploités, on a pu extraire 128 cas répondant à la définition de
la néphropathie diabétique. Un questionnaire de recueil des données a été rempli
pour chaque patient (voir annexe B). Le recueil des données était fait à partir des
carnets de suivi des patients et complété par des entrevues avec ceux dont les
carnets étaient incomplets.
Le questionnaire précise les données socio-démographiques des patients: âge au
moment de la découverte de la ND, sexe, état matrimonial, le niveau d'instruction:
primaire, secondaire, universitaire ou jamais scolarisé, la profession: actif, retraité,
sans profession ainsi que la couverture sociale.
Les données en rapport avec le diabète sont également précisées à savoir le type,
l'année de découverte, les antécédents familiaux du diabète, le traitement
antidiabétique pris avant et après ND, l'existence ou non d'autres complications du
diabète ou autres pathologies associées notamment une hypertension artérielle
(HTA) définie par une valeur supérieure à 13/08 mm Hg [17] avec précision en
cas de son association de la date de sa découverte ainsi que le traitement
antihypertenseur pris avant et après ND. On a également précisé la date
d'installation de la ND, l'existence ou non d'antécédents familiaux de ND chez nos
patients ainsi que la notion d'infections urinaires à répétition documentées à
8
l'examen cytobactériologique des urines ou recherchées selon les signes cliniques
révélateurs.
Notre questionnaire a apporté des informations concernant le mode de vie de nos
patients notamment la notion du tabagisme: actif, sevré, non tabagique ainsi que
l'activité physique mesurée en ayant recours au questionnaire élaboré par l'OMS
visant la surveillance des facteurs de risque des maladies non transmissibles et qui
était adapté au Maroc et qui définit le cadre, l'intensité et la durée de toute activité
physique [18] qui était classée en : (voir annexe C)
intense
modérée
marche
comportement sédentaire
Durant notre questionnaire concernant l'activité physique, on s'est référé aussi aux
recommandations de l'OMS qui précisent l'intensité, la durée et la régularité de
l'activité physique par tranches d'âge [19]. (voir annexe D)
ce questionnaire a détaillé également le résultat du dernier examen clinique avec
précision du poids de chaque patient en (kg), la taille en (m) et l'indice de masse
corporelle (IMC) en kg/m² qui correspond au poids divisé par le carré de la taille
(en mètres). On a adopté la classification de l'IMC selon l'OMS [20]. (voir
annexe E)
Le périmètre abdominal a été également précisé, une obésité abdominale est
définie par une valeur supérieure à 88 cm chez la femme et supérieure à 102 cm
chez l’homme. [17]
Les paramètres biologiques ont été recherchés dans notre questionnaire
notamment:
La glycémie à jeun (GAJ): un diabète (type 1 et 2) est définie par une
glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26g/l (7 mmol/l), ou une glycémie
à n'importe quel moment de la journée supérieure à 2g/l (11,1 mmol/l, ou
encore une glycémie à la deuxième heure de l'hyperglycémie provoquée
orale (HGPO) supérieure ou égale à 2g/l, et ce à deux reprises par un
dosage sur plasma veineux. [21]
L'hémoglobine glyquée (HbA1c): est le reflet de la glycémie, c'est un
marqueur du risque de complication du diabète à long terme, elle permet
d'évaluer l'équilibre glycémique sur une durée de 03 mois. Généralement,
le diabète est considéré équilibré si l'HbA1c est inférieure ou égale à 7%.
9
La Haute Autorité de Santé a émis des recommandations sur les objectifs
cibles d’HbA1c selon le profil du patient : [22]
diabète de type 2, pour la plupart des cas : inférieur à 7%.
diabète de type 1 : entre 7% et 7,5%.
Pour notre population d'étude, un diabète est considéré équilibré pour un taux
d'HbA1c inférieur ou égale à 7%.
La créatinine plasmatique : sa valeur varie selon les laboratoires: la valeur
normale considérée dans notre questionnaire: entre 7 et 12 mg/l.
La clairance de la créatinine : est l'évaluation de la capacité des reins à
filtrer les urines. L'estimation de la clairance de la créatinine se fait par
deux formules : (voir annexe F)
Cockroft et Gault (la plus utilisée) [23]
Formule de l'étude MDRD [24]
La maladie rénale chronique est classée selon Kidney Disease Improving Global
Outcoms (KDIGO) en 5 stades. (voir annexe G)
Le bilan lipidique : une dyslipidémie a été définie par une
triglycéridémie > 1,5 g/l et/ou un taux sanguin de HDLc < 0.4g/l et/ou de
LDLc >1g/l et/ou une cholestérolémie >2g/l. [25]
On a précisé également dans notre questionnaire si la demande de la
microalbuminurie dans le cadre du dépistage au moment du diagnostic du diabète
se faisait selon les normes ou pas et on a précisé également le respect de la
rythmicité de sa demande dans le cadre du suivi annuel: la microalbuminurie doit
être demandée après cinq ans d'évolution pour le diabétique de type 1 puis une
fois par an et au moment du diagnostic du diabète pour le diabétique de type 2
puis une fois par an.
D'autres paramètres ont été également explorés à savoir :
Le lieu du suivi des patients avec ND : centre de santé, centre du
diagnostic, CHU, hôpital.
Le respect des rendez-vous de la consultation des maladies chroniques: qui
était vérifié à travers les carnets du suivi.
Le respect des mesures du traitement: patient discipliné ou indiscipliné à
travers son carnet du suivi.
10
La réalisation des bilans du suivi périodique :
Bilan rénal: respecté si le bilan est fait une fois par an en absence
d'atteinte rénale et selon le besoin en cas d'insuffisance rénale
chronique.
Bilan lipidique: respecté si fait une fois par an.
Bilan HbA1c: respecté si fait tous les 3 mois.
- Méthode d’analyse :
La saisie des données a été faite sur Excel et l'analyse des données a été réalisée à
l’aide du logiciel SPSS. Les variables qualitatives ont été exprimées en
pourcentages et les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes ± écarts
type. Le test de chi-2 de Pearson a été utilisé pour tester l’association entre
variables qualitatives et le test T de Student pour la comparaison des moyennes.
Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.
- Considérations éthiques :
L'ensemble des données collectées lors de cette étude ont été traitées avec respect
de la confidentialité et de l'anonymat, aucune information comportant l'identité
des patients n'a été communiquée.
11
IV. RESULTATS :
1. Les caractéristiques socio-démographiques :
L'âge moyen de notre population d'étude est de 63,0± 12,3 ans avec prédominance
du sexe féminin (67,2%) soit un sexe ratio H⁄ F de 0,48 (tableau I). 69,5% sont
mariés et 44,5% sont analphabètes (dont 60,5% sont des femmes), la population
active ne représente que 14,8% et 46,1% de nos patients sont des ramédistes.
77,3% des diabétiques de notre étude ont un diabète de type 2.
Une description de ces caractéristiques par type du diabète a montré que l'âge
moyen des diabétiques de type 2 (DT2) est de 64,2±11,4 ans et celui des
diabétiques de type 1 (DT1) est de 59,9 ± 14,9ans. Les DT1 sont plus jeunes par
rapport aux DT2, les moins de 55 ans représentent 31% chez les DT1 vs 16% chez
les DT2. 71,7% des DT2 et 62,1% des DT1 sont mariés. Sur 29 patients DT1, 8
ont un niveau d’instruction universitaire soit un pourcentage de 27,6%, ce
pourcentage est de 7,1% pour les DT2. 64,6 % des DT2 sont des femmes au foyer
et que 20,7% des DT1 sont actifs, 48,5% des DT2 sont ramédistes et 41,4% des
DT1 ont une mutuelle.
12
Tableau I : Les caractéristiques socio-démographiques des patients avec
néphropathie diabétique par type du diabète
Total
n=128
Diabète de
type 1
n=29
Diabète de
type 2
n=99
p.value
n % n % n %
Sexe
- hommes
- femmes
42
86
32,8
67,2
11
18
37,9
62,1
31
68
31,3
68,7
0,50
âge (moyenne ± ET) 63,2±12,3 59,9±14,9 64,2±11,4 0,10
Classes d'âge
- < 55
- 55-64
- 65-74
- 75+
25
44
38
21
19,5
34,3
29,6
16,4
9
8
7
5
31,0
27,6
24,1
17,2
16
36
31
16
16,2
36,4
31,3
16,2
0,32
Etat matrimonial
- célibataire
- marié
- veuf
3
89
36
2,3
69,5
28,1
2
18
9
6,9
62,1
31,0
1
71
27
1,0
71,7
27,3
0,15
Niveau d'instruction
- primaire
- secondaire
- universitaire
- analphabète
29
27
15
57
22,6
21,1
11,7
44,5
5
5
8
11
17,2
17,2
27,6
37,2
24
22
7
46
24,2
22,2
7,1
46,5
0,02
Profession
- actif
- chômeur
- femme au foyer
- retraité
19
7
77
25
14,8
5,4
60,1
19,5
6
1
13
9
20,7
3,4
44,8
31,0
13
6
64
16
13,1
6,1
64,6
16,2
0,16
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
12
30
59
27
9,3
23,4
46,1
21,1
1
12
11
5
3,4
41,4
37,9
17,2
11
18
48
22
11,1
18,2
48,5
22,2
0,06
13
2. Les antécédents familiaux et personnels :
La moyenne de l'ancienneté du diabète au moment de l'installation de la
néphropathie diabétique est de 14,3±11,3 ans, 64,8% des patients ont des ATCD
familiaux du diabète et 72,6% des patients sont hypertendus. Chez 38 patients de
l’ensemble de la population d’étude présentant une complication du diabète
associée, la rétinopathie diabétique était la complication la plus fréquente
diagnostiquée chez 14,1%. Une dyslipidémie a été retrouvée chez 67,9% des
patients alors que 83,5% n'ont aucune autre pathologie associée et seulement
10,1% sont tabagiques.
La distribution des différents paramètres par type du diabète a montré que 41,4%
des DT1 ont une durée d'ancienneté du diabète lors de l'installation de la ND
dépassant 30 ans alors que cette durée ne dépasse pas 10 ans chez 50,5% des DT2
(p=0,0001). Les 2/3 des DT2 ont des antécédents familiaux du diabète alors que la
moitié des DT1 n'ont aucun antécédent familial du diabète (p=0,03).
Sur 99 patients DT2, 76 ont une HTA associée soit un pourcentage de 76,8%, ce
pourcentage est de 58,6% pour les DT1 (p=0,05). Voir tableau II.
14
Tableau II : La répartition des antécédents personnels et familiaux des patients
avec néphropathie diabétique par type du diabète
Total n=128
Diabète de
type 1 n=29
Diabète de
type 2 n=99
p.value
n % n % n %
Année D-ND*
- < 10 ans
- 10-19
- 20-29
- 30+
Année D-ND*( moyenne±ET)
53
45
16
14
14,3
41,4
35,1
12,5
10,9
±11,3
3
5
9
12
27,7
10,3
17,2
31,0
41,4
±12,8
50
40
7
2
10,4
50,5
40,4
7,1
2,0
±7,1
0,0001
0,0001
antécédents familiaux du
diabète
- Oui
- Non
83
45
64,8
35,1
14
15
48,3
51,7
69
30
69,7
30,3
0,03
Antécédents familiaux de
néphropathie diabétique
- Oui
- Non
20
108
15,7
84,4
7
22
24,1
75,9
13
86
13,1
86,9
0,15
HTA
- Oui
- Non
93
35
72,6
27,3
17
12
58,6
41,4
76
23
76,8
23,2
0,05
Complications du diabète:
- rétinopathie
- neuropathie
- coronaropathie
- pied diabétique
- rétinopathie et
neuropathie
- artériopathie des
membres inférieurs et
pied diabétique
- Pas de complications
18
6
8
2
1
1
92
14,1
4,6
6,2
1,5
0,7
0,7
71,8
8
1
3
1
0
1
15
27,6
3,4
10,3
3,4
0,0
3,4
51,7
10
5
5
1
1
0
77
10,1
5,1
5,1
1,0
1,0
0,0
77,8
Pathologies associées
- Oui
- Non
21
107
16,4
83,5
8
21
27,6
72,4
13
86
13,1
86,9
0,65
Tabagisme
- Oui
- Non
- Sevré
13
99
16
10,1
77,3
12,5
3
23
3
10,3
79,3
10,3
10
76
13
10,1
76,8
13,1
0,92
Dyslipidémie
- Oui
- Non
87
41
67,9
32,0
20
9
69,0
31,0
67
32
67,7
32,3
0,89
* durée D-ND : durée d’évolution du diabète au moment du diagnostic de la néphropathie
diabétique
15
3. les caractéristiques cliniques – mode de vie :
52,3% de l'ensemble de notre population d'étude ont un surpoids avec un IMC
moyen de 27,4 ± 4,1 kg⁄m². Une obésité abdominale a été objectivée chez juste
21,8% des patients et 61,7% sont sédentaires (dont 70,9% sont des femmes).
La distribution de l’ensemble des caractéristiques cliniques et celles intéressant le
mode de vie par type du diabète n’a pas objectivé d’association significative
(IMC p=0,38, obésité abdominale p=0,73, marche p= 0,73, sédentarité p= 0,41).
Voir Tableau III.
Tableau III : La répartition des paramètres cliniques et mode de vie chez les
patients avec néphropathie diabétique par type du diabète
Total
n=128
Type 1
n=29
Type 2
n=99 p.value
n % n % n %
IMC*
- normal
- surpoids
- obésité
- obésité sévère
IMC* (moyenne±ET)
35
67
19
7
27,4
27,3
52,3
14,8
5,4
±4,1
6
15
7
1
27,6
20,7
51,7
24,1
3,4
±3,8
29
52
12
6
27,3
29,3
52,5
12,1
6,1
4,2
0,38
0,69
Obésité abdominale
- oui
- non
28
100
21,8
78,1
7
22
24,1
75,9
21
78
21,2
78,8
0,73
Activité intense
- oui
- non
2
126
1,6
98,4
0
29
0,0
100,0
2
97
2,0
98,0
0,44
Activité modérée
- oui
- non
19
109
14,8
85,1
6
23
20,7
79,3
13
86
13,1
86,9
0,31
Marche
- oui
- non
28
100
21,8
78,1
7
22
24,1
75,9
21
78
21,2
78,8
0,73
Sédentarité
- oui
- non
79
49
61,7
38,2
16
13
55,2
44,8
63
36
63,6
36,4
0,41
IMC* : indice de masse corporelle
16
4. Les paramètres biologiques :
Pour l'ensemble de la population de notre étude, la ND était au stade III pour
79,6% (n=102) et au stade IV chez 20,3% (n=26). Dans 85,1% des cas la
microalbuminurie n'était pas demandée selon les normes au moment du diagnostic
du diabète et le rythme de sa demande dans le cadre du suivi annuel n'était
respecté que chez 26,5% des cas (n=34).
Pour 92,1% des patients la valeur de la clairance de la créatinine est inconnue et
91,4% sont en déséquilibre glycémique.
69% des DT1 sont au stade III de la ND, chez 93,1% de l'ensemble des DT1 la
microalbuminurie n'était pas demandée après 5 ans d'évolution du diabète et le
rythme de sa demande dans le cadre du suivi annuel n'était respecté que chez
13,8% des patients.
Pour les DT2, la demande de la microalbuminurie n'était pas faite selon les
normes chez 82,8% et le rythme de sa demande dans le cadre du suivi annuel était
respecté chez 30,3% des patients. Voir tableau IV
17
Tableau IV : La distribution des paramètres biologiques des patients avec
néphropathie diabétique par type du diabète
Total
n=128
Type 1
n=29
Type 2
n=99
p.value
n % n % n %
Stades de la néphropathie
diabétique
- III
- IV
102
26
79,6
20,3
20
9
69,0
31,0
82
17
82,8
17,2
0,18
Demande de la microalbuminurie
selon les normes
- Oui
- non
19
109
14,8
85,1
2
27
6,9
93,1
17
82
17,2
82,8
0,17
Rythme de demande de la
microalbuminurie
- respecté
- parfois respecté
- non respecté
34
74
20
26,5
57,8
15,6
4
24
1
13,8
82,8
3,4
30
50
19
30,3
50,5
19,2
0,007
HbA1c
- normal
- anormal
HbA1c (moyenne±ET)
11
117
8,7
8,5
91,4
±1,4
1
28
9,3
3,4
96,6
±1,5
10
89
8,5
10,1
89,9
±1,4
0,26
0,008
Glycémie à jeun (moyenne±ET)
2,2 ±0,6 2,4
±0,5 2,1 ±0,6 0,19
Clairance de la créatinine
- normale
- insuffisance rénale débutante
- insuffisance rénale modérée
- Pas de clairance de la
créatinine
4
4
2
118
3,1
3,1
1,5
92,1
1
0
0
28
3,4
0,0
0,0
96,6
3
4
2
90
3,0
4,0
2,0
90,9
0,80
5. Les paramètres thérapeutiques :
Avant l'installation de la ND, 53,9% de l'ensemble des patients de notre étude
étaient sous antidiabétiques oraux, le même traitement a été maintenu chez 42,1%
des patients après l'installation de la ND. Sur 93 patients hypertendus dans notre
série d'étude, 76,3% étaient sous une monothérapie avant l'installation de la ND.
Une thérapie comportant un traitement néphroprotecteur était instaurée chez
73,1% des patients.
Après l'installation de la ND, une monothérapie était maintenue chez 66,6% avec
prescription d'un traitement néphroprotecteur chez 81,7% des patients.
75,9% des patients DT1 étaient sous insuline avant la ND, même thérapeutique
était maintenue après ND chez 62,1% des patients DT1.
18
69,7% des DT2 étaient sous antidiabétiques oraux avant la ND, cette même
thérapeutique a été maintenue chez 54,5% des patients.
Par ailleurs, la majorité des patients DT1 et DT2 hypertendus étaient sous
traitement néphroprotecteur avant et après l'installation de la ND. Voir tableau V
Tableau V : La distribution du schéma thérapeutique antidiabétique et
antihypertenseur chez les patients avec néphropathie diabétique par type du
diabète avant et après l'installation de la néphropathie diabétique
Total
n=128
Type 1
n=29
Type 2
n=99
n % n % n %
Traitement antidiabétique avant
néphropathie diabétique
- antidiabétiques oraux
- insuline
- mixte
69
34
25
53,9
26,5
19,5
0
22
7
0,0
75,9
24,1
69
12
18
69,7
12,1
18,2
Traitement antidiabétique après
néphropathie diabétique
- antidiabétiques oraux
- insuline
- mixte
54
39
35
42,1
30,4
27,3
0
18
11
0,0
62,1
37,9
54
21
24
54,5
21,2
24,2
Traitement HTA avant néphropathie
diabétique
- monothérapie
- bithérapie
- trithérapie
Traitement néphroprotecteur
- oui
- non
71
21
1
68
25
76,3
22,6
1,1
73,1
26,9
13
4
0
13
4
44,7
13,7
0,0
44,8
13,8
58
17
1
55
21
58,6
17,2
1,0
55,6
21,2
Traitement HTA après néphropathie
diabétique
- monothérapie
- bithérapie
- trithérapie
Traitement néphroprotecteur
- oui
- non
62
28
3
76
17
66,6
30,1
3,2
81,7
18,3
11
6
0
14
3
37,8
19,8
0,0
48,3
10,3
51
22
3
62
14
51,5
22,2
3,0
62,6
14,1
6. Les paramètres du suivi initial des patients avant l'installation de la
néphropathie diabétique :
Le respect des RDV et des recommandations concernant le traitement était assuré
chez la majorité des patients de notre étude. La répartition par type du diabète a
montré que les DT2 respectent plus leurs RDV et les mesures du traitement par
19
rapport aux DT1 (71,7% vs 51,7% et 79,8% vs 58,6%) et réalisent plus leurs
bilans du suivi (rénal, lipidique, glycémique) par rapport aux DT1 (40,4% vs
20,7%, 37,4% vs 13,8% et 59,6% vs 34,5%). La majorité des DT1 font leur suivi
après ND au niveau du centre du diagnostic par rapport aux DT2 (89,7% vs
57,6%). Voir tableau VI
Tableau VI : Les paramètres du suivi initial des patients par type du diabète avant
l'installation de la néphropathie diabétique
Total
n=128
Type 1
n=29
Type 2
n=99
p.value
n % n % n %
Respect des rendez-vous
- oui
- non
- parfois
86
14
28
67,1
10,9
21,8
15
4
10
51,7
13,8
34,5
71
10
18
71,7
10,1
18,2
0,11
Respect du traitement
- oui
- non
- parfois
96
4
28
75,0
3,1
21,8
17
1
11
58,6
3,4
37,9
79
3
17
79,8
3,0
17,2
0,05
Réalisation du bilan rénal
- oui
- non
- parfois
46
1
81
35,9
0,7
63,2
6
0
23
20,7
0,0
79,3
40
1
58
40,4
1,0
58,6
0,12
Réalisation du bilan lipidique
- oui
- non
- parfois
41
1
86
32,0
0,7
67,1
4
0
25
13,8
0,0
86,2
37
1
61
37,4
1,0
61,6
0,04
Réalisation du bilan glycémique
- oui
- non
- parfois
69
1
58
53,9
0,7
45,3
10
1
18
34,5
3,4
62,1
59
0
40
59,6
0,0
40,4
0,01
Demande de la µalb* lors du suivi
annuel
- faite
- non faite
92
36
71,8
28,1
24
5
82,8
17,2
68
31
68,7
31,3
0,13
Lieu de suivi après néphropathie
diabétique
- Centre de santé
- Centre du diagnostic
- Centre hospitalier
universitaire
42
83
3
32,8
64,8
2,3
3
26
0
10,3
89,7
0,0
39
57
3
39,4
57,6
3,0
0,006
µalb* : microalbuminurie
20
Le tableau VII montre le lien entre la demande de la microalbuminurie dans le
cadre du dépistage au moment du diagnostic du diabète et certains paramètres
socio-démographiques des patients diabétiques avec ND. On a constaté que plus
l'âge augmente plus ce dépistage initial n'est pas fait selon les normes (ce bilan
n’était pas fait pour 95,2% des patients de plus de 75 ans). Une association
significative a été retrouvée entre la demande de la microalbuminurie selon les
normes et deux caractéristiques socio-démographiques : le type de la couverture
sociale (p=0,05) et le niveau d’instruction (p=0.01). Voir tableau VII
Tableau VII : Demande de la microalbuminurie en (%) dans le cadre du
dépistage initial de la néphropathie diabétique au moment du diagnostic du
diabète selon les caractéristiques socio-démographiques des patients atteints de
néphropathie diabétique
Demande de la microalbuminurie dans le cadre du
dépistage au moment du diagnostic du diabète
Non Selon les normes p.value
n % n %
Total 109 85,2 19 14,8
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
18
36
35
20
72,0
81,8
92,1
95,2
7
8
3
1
28,0
18,2
7,9
4,8
0,07
Sexe
- hommes
- femmes
35
74
83,3
86,0
7
12
16,7
14,0
0,68
Diabète
- type 1
- type 2
27
82
93,1
82,8
2
17
6,9
17,2
0,17
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
10
21
54
24
83,3
70,0
91,5
88,9
2
9
5
3
16,7
30,0
8,5
11,1
0,05
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
53
25
22
9
93,0
86,2
81,5
60,0
4
4
5
6
7,0
13,8
18,5
40,0
0,01
21
Dans le cadre du suivi annuel, une association significative a été retrouvée entre la
rythmicité de la demande de la microalbuminurie et certains paramètres socio-
démographiques : le type du diabète (p=0,007), la couverture sociale (p=0,001) et
le niveau d’instruction (p=0,05) tableau VIII. Ce rythme était respecté deux fois
plus chez les DT2 (30,3% vs 13,8%) et plus le niveau d’instruction des patients
augmente plus le rythme est respecté.
Tableau VIII : La rythmicité de la demande de la microalbuminurie en (%) dans
le cadre du suivi annuel selon certaines caractéristiques socio-démographiques des
patients avant l’installation de leur néphropathie diabétique
Rythmicité de la demande de la microalbuminurie
dans le cadre du suivi annuel
Non respecté Parfois
respecté
respecté p.value
n % n % n %
Total 20 15,6 74 57,8 34 26,6
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
1
5
8
6
4,0
11,4
21,1
28,6
15
25
24
10
60,0
56,8
63,2
47,6
9
14
6
5
36,0
31,8
15,8
23,8
0,16
Sexe
- hommes
- femmes
5
15
11,9
17,4
25
49
59,5
57,0
12
22
28,6
25,6
0,71
Diabète
- type 1
- type 2
1
19
3,4
19,2
24
50
82,8
50,5
4
30
13,8
30,3
0,007
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
6
1
10
3
50,0
3,3
16,9
11,1
5
15
34
20
41,7
50,0
57,6
74,1
1
14
15
4
8,3
46,7
25,4
14,8
0,001
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
14
4
2
0
24,6
13,8
7,4
0,0
34
14
17
9
59,6
48,3
63,0
60,0
9
11
8
6
15,8
37,9
29,6
40,0
0,05
22
Plus d’équilibre glycémique a été noté chez les DT2 et chez les patients sans autre
complication du diabète associée et même chez ceux qui font la marche sans que
ceci n’atteigne le seuil de la significativité. Voir tableau IX
Tableau IX : Equilibre glycémique chez les patients avec néphropathie
diabétique selon certaines caractéristiques socio-démographiques, cliniques et du
mode de vie
Mesure de l’HbA1c*
anormale normale p.value
n % n %
Total 117 91,4 11 8,6
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
24
37
37
19
96,0
84,1
97,4
90,5
1
7
1
2
4,0
15,9
2,6
9,5
0,14
Sexe
- Hommes
- Femmes
39
78
92,9
90,7
3
8
7,1
9,3
0,68
Diabète
- type 1
- type 2
28
89
96,6
89,9
1
10
3,4
10,1
0,26
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
52
27
24
14
91,2
93,1
88,9
93,3
5
2
3
1
8,8
6,9
11,1
6,7
0,94
Complications du diabète
- Oui
- Non
35
82
97,2
89,1
1
10
2,8
10,9
0,14
Marche
- oui
- non
24
93
85,7
93,0
4
7
14,3
7,0
0,22
* : moyenne des 3 dernières mesures de l’HbA1c
Le bilan rénal était réalisé régulièrement deux fois plus chez les DT2 par rapport
aux DT1 (40,4% vs 20,7%) avec un p=0,05. Sur 46 patients qui ont fait le bilan
rénal régulièrement 41 n’ont pas la valeur de la clairance de la créatinine soit
89%, ce pourcentage est de 94% chez ceux qui ne font pas régulièrement ce bilan.
23
Sur 93 patients hypertendus dans notre série d’étude, 32 ont réalisé ce bilan
régulièrement soit un pourcentage de 34,4%. Voir tableau X
Tableau X: Régularité de la réalisation du bilan rénal en (%) chez les patients
avec néphropathie diabétique selon les caractéristiques socio-démographiques et
cliniques
Réalisation du bilan rénal régulièrement
Oui Non p.value
n % n %
Total 46 35,9 82 64,1
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
13
16
7
10
52,0
36,4
18,4
47,6
12
28
31
11
48,0
63,6
81,6
52,4
0,027
Sexe
- hommes
- femmes
12
34
28,6
39,5
30
52
71,4
60,5
0,22
Diabète
- type 1
- type 2
6
40
20,7
40,4
23
59
79,3
59,6
0,052
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
6
11
25
4
50,0
36,7
42,4
14,8
6
19
34
23
50,0
63,3
57,6
85,2
0,062
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
22
12
8
4
38,6
41,4
29,6
26,7
35
17
19
11
61,4
58,6
70,4
73,3
0,66
HTA
- oui
- non
32
14
34,4
40,0
61
21
65,6
60,0
0,35
Une association significative a été retrouvée entre la réalisation du bilan lipidique
régulièrement et le type du diabète (p=0,017), ce bilan a été réalisé presque 3 fois
plus chez les DT2 par rapport aux DT1 (37,4% vs 13,8%).
24
Parmi 87 patients ayant une dyslipidémie associée, 30 ont réalisé régulièrement le
bilan lipidique soit un pourcentage de 34,5%, ce pourcentage est de 26,8% chez
les patients qui n’ont pas de dyslipidémie (p= 0,0001%). Voir tableau XI
Tableau XI : Régularité de la réalisation du bilan lipidique en (%) chez les
patients avec néphropathie diabétique selon certaines caractéristiques socio-
démographiques et cliniques
Réalisation du bilan lipidique régulièrement
oui non p.value n % n %
Total 41 32,0 87 68,0
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
7
17
9
8
28,0
38,6
23,7
38,1
18
27
29
13
72,0
61,4
76,3
61,9
0,45
Sexe
- hommes
- femmes
13
28
31,0
32,6
29
58
69,0
67,4 0,85
Diabète
- type 1
- type 2
4
37
13,8
37,4
25
62
86,2
62,6 0,017
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
4
12
21
4
33,3
40,0
35,6
14,8
8
18
38
23
66,7
60,0
64,4
85,2
0,18
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
18
11
9
3
31,6
37,9
33,3
20,0
39
18
18
12
68,4
62,1
66,7
80,0
0,68
HTA
- oui
- non
33
8
35,5
22,9
60
27
64,5
77,1
0,17
Dyslipidémie
- oui
- non
30
11
34,5
26,8
57
30
65,5
73,2
0,0001
Le bilan glycémique a été réalisé régulièrement chez les DT2 plus que les DT1
(59,6% vs 34,5%). Une association très significative a été retrouvée entre la
25
réalisation du bilan glycémique et la réalisation des bilans rénal et lipidique :
95,6% des patients qui réalisent le bilan rénal régulièrement et 95,1% de ceux qui
réalisent le bilan lipidique régulièrement réalisent également le bilan glycémique
régulièrement. Voir tableau XII
Tableau XII : Régularité de la réalisation du bilan glycémique en (%) selon
certains paramètres socio-démographiques, cliniques et biologiques chez les
patients avec néphropathie diabétique
Réalisation du bilan glycémique
(HbA1c) régulièrement
oui non p.value
n % n %
Total 69 53,9 59 46,1
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
15
24
18
12
60,0
54,5
47,4
57,1
10
20
20
9
40,0
45,5
52,6
42,9
0,87
Sexe
- hommes
- femmes
18
51
42,9
59,3
24
35
57,1
40,7
0,08
Diabète
- type 1
- type 2
10
59
34,5
59,6
19
40
65,5
40,4
0,017
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- Sans
9
11
38
11
75 ,0
36,7
64,4
40,7
3
19
21
16
25,0
63,3
35,6
59,3
0,017
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
34
17
13
5
59,6
58,6
48,1
33,3
23
12
14
10
40,4
41,4
51,9
66,7
0,27
HTA
- oui
- non
49
20
52,7
57,1
44
15
47,3
42,9
0,65
Réalisation du bilan rénal régulièrement
- oui
- non
44
25
95,6
30,5
2
57
4,4
69,5
0,0001
Réalisation du bilan lipidique régulièrement
- oui
- non
39
30
95,1
34,5
2
57
4,9
65,5
0,0001
26
La majorité des patients de notre étude, quelle que soit la tranche d’âge et leur
niveau d’instruction, respectent leurs RDV de consultation. Les femmes adhérent
plus que les hommes (72,1% vs 57,1%) et les DT2 plus que les DT1 (71,7% vs
51,7%).
Par ailleurs, aucune association significative n’a été objectivée entre le respect des
RDV et l’HTA d’une part et avoir une autre complication du diabète associée
d’autre part (p=0,83% et p=0,93%) puisque la majorité des patients hypertendus
(2/3) et ceux ayant une complication du diabète associée (2/3) respectent leurs
RDV de consultation, même résultat retrouvé également chez les normotendus et
les patients sans complication du diabète associée. Voir tableau XIII
27
Tableau XIII : Le pourcentage du respect des rendez-vous de la consultation des
maladies chroniques des patients avec néphropathie diabétique selon certains
paramètres socio-démographiques et cliniques
Respect des rendez-vous de la consultation
des maladies chroniques
oui non p.value
n % n %
Total 86 67,2 42 32,8
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
17
29
24
16
68,0
65,9
63,2
76,2
8
15
14
5
32,0
34,1
36,8
23,8
0,78
Sexe
- hommes
- femmes
24
62
57,1
72,1
18
24
42,9
27,9
0,09
Etat matrimonial
- célibataire
- marié
- veuf
2
59
25
66,7
66,3
69,4
1
30
11
33,3
33,7
30,6
0,94
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
10
20
43
13
83,3
66,7
72,9
48,1
2
10
16
14
16,7
33,3
27,1
51,9
0,08
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
43
20
14
9
75,4
69,0
51,9
60,0
14
9
13
6
24,6
31,0
48,1
40,0
0,17
Profession
- actif
- chômeur
- femme au foyer
- retraité
13
3
57
13
68,4
42,9
74,0
52,0
6
4
20
12
31,6
57,1
26,0
48,0
0,10
Diabète
- type 1
- type 2
15
71
51,7
71,7
14
28
48,3
28,3
0,044
HTA
- oui
- non
62
24
66,7
68,6
31
11
33,3
31,4
0,83
Complications du diabète
- oui
- non
24
62
66,6
67,4
12
30
33,4
32,6
0,93
Quelle que soit la tranche d’âge de nos patients, la majorité respecte les mesures
du traitement, les femmes plus que les hommes (79,1% vs 66,7%). Une
association significative a été objectivée entre le respect des mesures du traitement
28
et le type du diabète (p=0,021), les DT2 respectent plus les mesures du traitement
par rapport aux DT1 (79,8% vs 58,6%) et aucune association significative n’a été
retrouvée avec l’HTA ou avec la présence d’une autre complication du diabète.
Voir Tableau XIV.
Tableau XIV : Le pourcentage du respect des mesures du traitement par les
patients avec néphropathie diabétique selon certains paramètres socio-
démographiques et cliniques
Respect des mesures du traitement
oui non p.value
n % n %
Total 96 75,0 32 25,0
Classes d'âge
- <55
- 55-64
- 65-74
- 75+
18
37
26
15
72,0
84,1
68,4
71,4
7
7
12
6
28,0
15,9
31,6
28,6
0,38
Sexe
- hommes
- femmes
28
68
66,7
79,1
14
18
33,3
20,9
0,13
Etat matrimonial
- célibataire
- marié
- veuf
2
68
26
66,7
76,4
72,2
1
21
10
33,3
23,6
27,8
0,84
Couverture sociale
- assurance privée
- mutuelle
- RAMED
- sans
10
22
46
18
83,3
73,3
78,0
66,7
2
8
13
9
16,7
26,7
22,0
33,3
0,62
Niveau d'instruction
- analphabète
- primaire
- secondaire
- universitaire
44
22
19
11
77,2
75,9
70,4
73,3
13
7
8
4
22,8
24,1
29,6
26,7
0,92
Profession
- actif
- chômeur
- femme au foyer
- retraité
15
3
61
17
78,9
42,9
79,2
68,0
4
4
16
8
21,1
57,1
20,8
32,0
0,14
Diabète
- type 1
- type 2
17
79
58,6
79,8
12
20
41,4
20,2
0,021
HTA
- oui
- non
69
27
74,2
77,1
24
8
25,8
22,9
0,73
Complications du diabète
- oui
- non
29
67
80,6
72,8
7
25
19,4
27,2
0,36
29
V. DISCUSSION:
La ND est la complication microvasculaire du diabète qui engendre le plus
défavorable pronostic en exposant au risque de l’insuffisance rénale chronique
terminale et en s'associant également à une hausse importante de la morbi-
mortalité cardio-vasculaire.
Notre étude s'est intéressée aux patients diabétiques suivis au niveau des
établissements de soins de santé primaires alors que la plupart des études faites
sur la ND étaient réalisées au niveau des centres hospitaliers.
La tranche d'âge la plus affectée par la ND dans notre population d'étude était
celle de 55-64 ans (34,3%), l'âge moyen de nos patients était 63±12,3 ans, nos
résultats étaient superposables à ceux trouvés dans une étude au Tchad, à
Madagascar, au Congo et en Tunisie [26, 27, 28, 29]. La prédominance de cette
tranche d'âge peut être expliquée par la prévalence élevée du diabète de type 2 qui
survient généralement à un âge tardif au-delà de 45 ans.
Notre étude a objectivé une prédominance féminine (67,2%), cette prédominance
a été également retrouvée dans deux études à Rabat et Dakar [30, 31], par contre
une nette prédominance masculine a été objectivée dans l'étude au Tchad et l'étude
au Congo [26, 28]. Cette prédominance féminine dans notre étude peut être
expliquée par une fréquentation élevée des femmes au niveau des structures
sanitaires comme étant bénéficiaires de nombreux programmes qui leurs sont
dédiés ou comme accompagnatrices. Cette prédominance féminine intéresse les
deux types du diabète.
77,3% des diabétiques de notre étude ont un diabète de type 2, ce résultat est
proche de celui de l'étude Madagascar, l'étude Dakar et l'étude Tunisie [27, 31,
29].
Près de la moitié de nos patients sont analphabètes, sachant que le niveau
d'instruction est un paramètre important dans la survenue de n'importe quelle
complication du diabète selon plusieurs études [32, 33, 34]. La survenue de la ND
pourrait être expliquée par la mauvaise compréhension des messages des
professionnels de santé surtout en matière de sensibilisation et de prise
médicamenteuse mais il n’y avait pas d’association significative entre ʺrespect du
traitementʺ et ʺle niveau d'instructionʺ dans notre série d'étude (p=0,92).
Parmi les diabétiques de notre série, 72,6% sont hypertendus. Ce résultat est
proche des résultats des deux séries africaines [26, 29]. L'HTA a été retrouvée
30
chez 58,6% des DT1 et 76,8% des DT2. De nombreuses études récentes ont
montré que l'HTA est l'une des complications du diabète par atteinte vasculaire,
elle est connue comme un facteur de risque favorisant le développement et
l'aggravation de la ND même à un stade précoce [35, 36], notamment dans le
diabète de type 2 [37, 38].
La plus forte prévalence de l'HTA chez le DT2 pourrait être expliquée par l'âge
avancé, l'obésité et la dyslipidémie qui sont le plus souvent retrouvés chez les
DT2. Cette HTA est le plus souvent essentielle et s'inscrit dans un contexte
plurimétabolique et aggrave donc le pronostic cardio-vasculaire et accélère la
survenue de complications dégénératives du diabète d'où la nécessité d'un contrôle
optimal des chiffres tensionnels et la prise en charge des autres facteurs de risque
cardiovasculaires associés [39, 40].
La tranche active de notre population d'étude ne dépasse pas 14,8% constituée
essentiellement de DT1 (20,7%). Ceci pourrait être expliqué par le jeune âge des
DT1 qui ne dépassent pas 55 ans ce qui a permis pour 27,6% d'entre eux d'avoir
un niveau d'instruction universitaire.
L'ancienneté du diabète au moment de l'installation de la ND ne dépassait pas 10
ans pour 50% des DT2 alors que cette ancienneté dépasse 10 ans chez 90% des
DT1 (chez les DT1, 41% ont une ancienneté du diabète dépassant 30 ans).
Selon l'histoire naturelle de la ND, l'apparition des complications du diabète est
conditionnée par l'ancienneté de son évolution. Ainsi pour le DT1, cette durée
d'évolution du diabète peut être facilement estimée depuis le premier jour de
l'apparition des symptômes cliniques, alors que pour le DT2 on peut se trouver des
fois avec des complications d'emblée au moment de son diagnostic dues
essentiellement à son évolution silencieuse durant des années. Ainsi, la moyenne
de la durée d'évolution du diabète au moment de la découverte de la ND dans
notre population d'étude est de 14,3± 11,3 ans, la durée d’évolution la plus
représentée était celle de moins de 10 ans, ceci pourrait être expliqué par la
prédominance du diabète de type 2 qui évolue le plus souvent de façon lente et
silencieuse mais aussi par l'allongement de l'espérance de vie des patients suite à
l'amélioration de la prise en charge spécialisée et l’amélioration de leur état de
santé. Ceci peut expliquer cette durée d'ancienneté du diabète qui dépasse 30 ans
pour 41% des DT1 et ne dépasse pas 10 ans pour la moitié des patients DT2 dans
notre population d'étude. Des résultats similaires ont été retrouvés dans les séries
d'études africaines [26, 28, 31] mais élevé par rapport aux séries de Fès (8,96±6,1)
31
et Madagascar (7,9ans) [41, 27].
Nous avons noté également que 64,8% des diabétiques ont un ATCD familial du
diabète et 15,7% ont un ATCD familial de ND. Des chiffres proches ont été
retrouvés dans la série de Fès (76%, 13%) [41].
Les tabagiques déclarés sont moins nombreux dans notre série d'étude par rapport
à plusieurs séries [42, 38, 43], ceci pourrait être expliqué par la sous notification
du tabagisme surtout pour les femmes ainsi que par le cannabisme non déclaré qui
remplace parfois la prise du tabac. En effet, il y a deux décennies, le tabagisme a
été identifié comme un facteur de risque d'émergence et de progression de la
néphropathie mais son importance a été négligée. Récemment, il a pu être
démontré que le tabagisme altère aussi l'hémodynamique rénale et l'excrétion
protéique même chez des sujets sans maladie rénale [44, 45]. Le tabagisme
favorise la progression des néphropathies chroniques au cours du diabète de type
1 et de type 2 [46]. Chez les DT1, la fréquence de la ND est d'autant plus
importante que le nombre de cigarettes est élevé, le tabagisme augmente
l'incidence de la microalbuminurie et de la protéinurie, réduit l'intervalle de
survenue d'une microalbuminurie ou celui du passage de la microalbuminurie à la
protéinurie persistante et accélère la vitesse de progression vers l'insuffisance
rénale terminale. Pour le DT2, plusieurs études ont montré que la consommation
du tabac augmente le risque relatif de détérioration de la fonction rénale [45]. La
vitesse de progression de la ND est multipliée par deux chez les fumeurs dans les
deux types du diabète [45].
La rétinopathie diabétique reste une des causes majeures de cécité et de
malvoyance à travers le monde. Selon l'OMS, on estime que 100% de la
population des DT1 sera atteinte de rétinopathie diabétique au bout de 10 ans
d'évolution de leur diabète, au bout de 20 ans 33% pour le DT2. Parmi ceux-ci un
tiers aura une rétinopathie potentiellement cécitante. Enfin, un tiers des
diabétiques ayant des complications cécitantes deviendra définitivement aveugle
[47]. Notre étude a montré que 14,1% de l'ensemble des diabétiques ont une
rétinopathie diabétique, chiffre nettement diminué par rapport à celui d’une série
tunisienne (60,3%) [29]. Pour le DT2, 10% ont une rétinopathie diabétique,
chiffre nettement diminué par rapport à une autre étude tunisienne (47%) [48].
Cette discordance entre notre série et les autres séries est comparable à
l'ancienneté du diabète, plus les patients sont diabétiques depuis longtemps plus
ils ont le risque de développer une rétinopathie diabétique mais aussi au fait que
32
chez les DT2 (majoritaires dans notre série) 30 à 40% peuvent évoluer vers la ND
sans rétinopathie diabétique [49].
Selon l'OMS, l'obésité et le surpoids sont des facteurs de risque majeurs pour un
certain nombre de maladies chroniques parmi lesquelles le diabète. Ils augmentent
de façon spectaculaire dans les pays à faible ou moyen revenu surtout en milieu
urbain [50].
L'obésité est un facteur indépendant du risque rénal, car elle est associée à un
risque accru d'albuminurie et de glomérulosclérose et aggrave l'évolution de la
maladie rénale chronique quelle que soit la néphropathie primitive [51].
Cependant, nous avons noté que l'IMC moyen de notre population d'étude est de
27,4± 4,1 kg⁄m² ce qui montre que le surpoids était fréquent chez nos diabétiques
surtout que 61,7% sont également sédentaires mais sans association significative
avec le type du diabète.
Sur le plan biologique, l'impact de l'équilibre glycémique sur le développement et
la progression de la ND a été démontré [52]. Dans notre série d'étude, on a trouvé
que 91,4% de l'ensemble des patients sont en déséquilibre glycémique soit 9
malades sur 10 et 67,9% ont une dyslipidémie associée. Ces chiffres sont
nettement plus élevés que dans les séries [26, 28] et rejoignent ceux de la série
tunisienne [29] ainsi que ceux d'une étude indienne récente qui a montré que la
dyslipidémie est très répandue chez les patients DT2 avec néphropathie [53].
Les patients qui font la marche ont 2 fois plus la mesure de l’hémoglobine
glyquée normale. Bien que ce résultat soit non significatif dans notre étude, mais
il rejoint le résultat de plusieurs études [54].
La clairance de la créatinine est un marqueur de l'activité rénale ayant un intérêt
dans la mesure du DFG élément important dans le dépistage précoce et le suivi de
la maladie rénale chronique. Or, pour 92,1% de nos patients la clairance de la
créatinine n'était pas connue (manque d'information: soit non calculée, soit
calculée et non notée sur les carnets de suivi) ce qui ne nous permet pas de
surveiller l'évolution de l'état rénal de nos patients et ainsi intervenir précocement
pour pallier à l'évolution ultime vers l’insuffisance rénale chronique terminale
surtout que 91,4% de nos patients sont en déséquilibre glycémique et 72,6% sont
hypertendus.
Cette valeur manquante dans le bilan du suivi des patients était retrouvée à un
pourcentage presque similaire chez les malades ayant fait leur bilan rénal et ceux
ne l’ayant pas fait (89% vs 94%). Ceci pourrait être expliqué par la négligence du
33
calcul ou de l’utilité de cette valeur par les professionnels de santé en raison du
manque du temps lors de la consultation devant la surcharge du travail et leur
contentement juste de la valeur de la créatinine. Ceci doit amener à revoir la
formation de base de nos professionnels de santé et à améliorer leurs compétences
dans ce sens. Il est possible aussi que cette valeur soit calculée mais non rapportée
sur les carnets du suivi des malades.
Au cours du suivi initial des patients avant l'installation de la ND, la demande de
la microalbuminurie dans le cadre du dépistage initial (au moment du diagnostic
du diabète pour le DT2 et après 5 ans d'évolution pour le DT1) n'était pas indiquée
sur les carnets du suivi pour 85,1% des patients et le rythme annuel de cette
demande dans le cadre du suivi normal du patient diabétique n'était pas toujours
respecté pour la majorité surtout pour les personnes âgées. Ceci pourrait être
expliqué par une négligence ou un oubli de la demande de ces bilans par les
professionnels de santé. Une étude faite au niveau de la préfecture de Skhirat-
Témara a montré que beaucoup de médecins généralistes ont des difficultés dans
le dépistage et la prise en charge des complications du diabète [55]. Un défaut de
traçabilité (sous notification des résultats) ou le départ des patients pour avis ou
prise en charge ailleurs, pourraient également expliquer ce résultat.
Une association significative a été retrouvée entre la demande de la
microalbuminurie dans le cadre du dépistage initial de la ND au moment du
diagnostic du diabète et le niveau d’instruction, ce résultat doit être revérifié à
travers une étude approfondie dans ce sens.
Un lien significatif a été objectivé dans notre étude entre la rythmicité de la
demande de la microalbuminurie dans le cadre du suivi annuel et le type du
diabète (p=0,007), ce rythme était respecté deux fois plus chez les DT2 par
rapport aux DT1, ceci pourrait être expliqué par la survenue des périodes de prise
en charge des DT1 dans d’autres structures de santé (CHU, hôpital) notamment en
cas de complications qui sont le plus souvent graves et fréquentes chez les DT1
par rapport aux DT2 et donc leur prise en charge pourrait ne pas être continue au
niveau du centre de santé.
Les rendez-vous et les mesures du traitement étaient respectés plus par les DT2
par rapport aux DT1, cependant, on ne peut être sûr de la fiabilité et la certitude de
l'information surtout pour le respect des mesures du traitement; une étude réalisée
à la préfecture de Skhirat-Témara a montré que la plupart des diabétiques ne
s'autogèrent pas [55].
34
La réalisation des bilans du suivi (rénal, lipidique, glycémique) était respectée
plus chez les DT2 plus que les DT1 et ceux qui ont une couverture sociale. Le
bilan glycémique était le plus réalisé régulièrement, cela pourrait être expliqué par
l’habitude des patients à le faire sans prescription médicale obligatoire et à son
coût moins élevé, alors que chez les hypertendus et les dyslipidémiques le bilan
lipidique quoiqu’il soit un bilan indispensable dans le suivi, le contrôle et le
traitement de ces facteurs de risque cardio-vasculaires n’était fait que chez 35,5%
des hypertendus et 34,5% des dyslipidémiques. Ces pourcentages sont similaires
chez les patients n’ayant pas ces facteurs de risque. Ceci révèle une défaillance
dans la prise en charge des patients avec facteurs de risque cardiovasculaires
surajoutés à la ND qui sont traités comme ceux qui n’ont aucun facteur de risque
associé.
Dans notre série d'étude, 79,6% sont au stade de néphropathie débutante (stade
III); élément encourageant pour optimiser la prise en charge de nos patients à
travers un bon contrôle glycémique. Plusieurs études dans la littérature ont montré
l'impact du bon contrôle glycémique sur l'évolution de la ND [56]. Ainsi une
récente méta-analyse a démontré que le contrôle glycémique intensif a permis de
réduire les risques rénaux pour les DT2 [57].
L'intervention précoce sur la pression artérielle est également déterminante. Un
bon contrôle de la pression artérielle est primordial pour diminuer les risques de la
ND. La pression artérielle cible doit être inférieure à 130⁄80 mm Hg (inférieure à
125/75 mm Hg pour les diabétiques ayant une protéinurie dépassant 1g/24h) et en
instaurant un traitement néphroprotecteur à base d'IEC ou ARA II dés une valeur
de pression artérielle normale haute (PAS= 130-139mmHg et PAD= 85-
89mmHg) en cas de présence d'une microalbuminurie [17,58]. Malheureusement
aucun patient normotendu de notre série d'étude n’a bénéficié de traitement
néphroprotecteur contrairement à la majorité des patients hypertendus qui sont
sous traitement néphroprotecteur dès le stade de microalbuminurie conformément
aux recommandations [17, 59].
- Limites de l’étude :
Cette étude a présenté des limites concernant la collecte des données (dossiers
des malades incomplets, dossiers difficiles à exploiter). L’extrapolation de nos
résultats reste discutable car notre échantillon ne peut pas être représentatif de
tous les diabétiques avec ND puisqu'il y a des patients qui sont suivis dans
35
d'autres structures de santé ou ils sont déjà arrivés au stade de dialyse pris en
charge au niveau du CHU et des centres d’hémodialyse. Cependant, en dépit des
limites mentionnées, cette étude a été en mesure d’apporter des informations
importantes sur le problème de la ND et la prise en charge initiale des patients
diabétiques au niveau des centres de santé où l'étude a été menée.
VI. Conclusion - Recommandations:
La ND est une complication grave du diabète constituant un tournant évolutif dans
la maladie diabétique. Elle représente la première cause de l'insuffisance rénale
chronique terminale au Maroc et dans le monde devant le retard du diagnostic et
de prise en charge.
Cette étude rétrospective descriptive nous a montré que le type 2 du diabète était
le plus touché par cette complication avec une prédominance féminine. Plusieurs
facteurs de risque cardio-vasculaires ont été présents chez nos patients notamment
l'HTA, la dyslipidémie, le surpoids et la sédentarité. Sur le plan biologique, on a
noté un déséquilibre glycémique et un suivi initial avant ND défaillant marqué
par des normes qui n’étaient pas respectées dans la demande et la réalisation des
différents bilans du suivi (rénal, lipidique, glycémique) ainsi qu'un dépistage
initial et annuel de la ND à travers le dosage de la microalbuminurie qui n’était
pas assuré correctement.
La majorité des patients de notre série sont au stade de néphropathie incipiens et
la majorité des hypertendus sont sous traitement néphroprotecteur.
Au terme de cette étude, il serait recommandé de:
promouvoir le dépistage précoce et systématique de la ND chez les
populations à risque à travers une politique de sensibilisation et d'adoption
par l'état d'un programme de dépistage et de prise en charge précoce et
systématique de la ND.
Veiller à l'identification des patients à risque d'atteinte rénale liée au
diabète qui est importante pour leur pronostic rénal puisqu'elle va conduire
à intensifier les traitements néphroprotecteurs en premier lieu, bien
souvent le traitement antihypertenseur.
Promouvoir et améliorer les moyens du diagnostic et du traitement
précoce de la ND.
36
Promouvoir et insister sur la pratique du bilan systématique et annuel
comportant la recherche de la microalbuminurie chez tout patient
diabétique quel que soit son état de santé.
Mener des réflexions sur l'amélioration de la qualité de prise en charge du
diabète et ses complications surtout microangiopathiques en insistant sur
le suivi régulier assurant un contrôle glycémique optimal et sur le
traitement et la maitrise des différents facteurs de risque surtout l'HTA.
Renforcer les activités de l'éducation thérapeutique puisque la plupart des
diabétiques méconnaissent les complications que pourrait leur engendrer
leur maladie et consultent ainsi tardivement et veiller à la promotion d'un
mode de vie sain (alimentation équilibrée, activité physique régulière).
Veiller à la traçabilité de l’information en rapportant sur les carnets du
suivi des patients l’ensemble des informations concernant la pathologie y
compris les résultats des différents bilans du suivi.
Pour mettre en œuvre ces recommandations, il serait utile de:
Améliorer la formation de base et assurer des formations continues pour
les médecins généralistes en matière du dépistage des complications du
diabète notamment la ND surtout au niveau des établissements de soins
de santé primaires qui constituent le premier recours du patient
diabétique.
Améliorer la collaboration et la coordination entre les différents
professionnels de santé et les différentes filières de soins pour une prise
en charge adéquate et multidisciplinaire dont aura besoin le patient
diabétique avec ND.
Faciliter l'accès aux consultations spécialisées: améliorer la gestion et le
délai des rendez-vous, augmenter l'effectif des médecins spécialistes et
des structures comportant une consultation spécialisée complète:
endocrinologue, cardiologue, néphrologue, ophtalmologue. L'intervention
du néphrologue doit être assez précoce dès le stade de microalbuminurie
et/ou de diminution de la fonction rénale.
Un dépistage précoce de la ND pourrait permettre une prise en charge
multidisciplinaire, multifactorielle et intensive afin d'en retarder la survenue ou la
progression et d'améliorer ainsi le pronostic rénal, cardiovasculaire ainsi que
l'adhérence thérapeutique.
37
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site : www. Sfdial.org
50. Organisation mondiale de la santé. www.who.int/tropics/obesity/fr/ consulté
le 08/06/2017
51. Maurice Laville. Conséquences rénales de l'obésité. Néphrologie &
Thérapeutique. Volume 7, Issue 2, April 2011, Pages 80-85
52. Y. Ohkubo, H. Kishikawa, E. Araki, T. Miyata, S. Isami, S. Motoyoshi, et al.
Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular
complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes
42
mellitus: a randomized prospective 6- year study. Diabetes Res Clin Pract
1995; 28: 103-17
53. Sabitha Palazhy, Vijay Viswanathan. Lipid Abnormalities in Type 2
Diabetes Mellitus Patients with Overet Nephropathy. Diabetes Metab J 2017;
41: 128-134
54. Martine Duclos, Jean-Michel Oppert, Bénédicte Verges, Vincent Coliche,
Jean-François Gautier, Charles-Yannick Guezennec, Gérard Reach, Georges
Strauch. Activité physique et diabète de type 2 : Référentiel de la société
francophone du diabète (SFD),2011. Médecine des Maladies Métaboliques 6
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55. Abdelatif Azzouz. Evaluation des compétences et des pratiques des médecins
généralistes des établissements de soins de santé de base dans la prise en
charge du diabète au niveau de la préfecture de Skhirat-Témara. ENSP.2013
56. Beatrice Bouhanick, Mohamed Barigou, Jean Baptiste Kantambadouno,
Bernard Chamontin. Contrôle glycémique et complications liées au diabète:
que faut-il en penser? Epidémiologie, données des principaux essais cliniques
et méta-analyses. Presse Med.2013; 42: 849-854
57. Sophia Zoungas, Hisatomi Arima, Hertzel C Gerstein, Rury R Holman, Mark
Woodward, Peter Reaven, Rodney A Hayward, Timothy Craven, Ruth L
Coleman, John Chalmers. Effects of intensive glucose control on
microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of
individual participant data from randomized controlled trials. Lancet Diabetes
Endocrinol. March 2017
58. Jacques Amar, Isabelle Mulazzi, Laurence Perez, Thierry Brillac.
Recommandations sur l'hypertension artérielle. Rev Med Suisse 2010; 1700-
1708.
59. HAS. Synthèse des recommandations professionnelles. Prise en charge des
patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle.
Recommandations pour la pratique clinique- juillet 2005
43
Annexes
Annexe A : Fiche technique des trois centres de santé urbains lieu de l’étude
Centre de
santé
Population
totale
Nombre de
généralistes
Nombre de
Généralistes
diabétologues
Nombre de
spécialistes /
spécialité
CS ENNOUR 19604 04 00
01 dermatologue
01 pédiatre
02 médecins de
travail
CS
LAKOUAS 10890 03 00 01 pneumologue
CS EL MELK 17805 03 01
01 pédiatre
04 chirurgiens
dentistes
Annexe B : Fiche d’exploitation
Date d'exploitation :
1. Données socio-démographiques:
L’âge : date de naissance :
Le sexe
L’origine : si autre, à préciser : ...............
Le statut matrimonial : marié
Le niveau d'instruction:
ana secondaire □
l chômeur
RAMED Sans
2. Antécédents :
Type du diabète :
Année de découverte du diabète :
Année de l'installation de la ND :
ATCD familiaux du diabète :
44
Le traitement antidiabétique avant la ND :
Le traitement antidiabétique après l'installation de la ND:
HTA associée Si oui : date de découverte:
traitement : Bétabloquants
Autres pathologies associées : Si oui : à préciser
Si oui à préciser :
Rétinopathie diabé ne
artériopathie des membres inférieurs
3. les paramètres cliniques :
Poids :
Taille :
IMC : normal surpoids obésité modérée obésité sévère
Tour de taille (cm) :
Activité physique :
dans le cadre du travail :
- activité physique intense
si oui : nombre de jours / semaine :
nombre d’heure / jour :
- activité physique modérée
si oui : nombre de jours /semaine :
nombre d’heure / jour :
déplacement d'un endroit à l'autre :
-
si oui : nombre de jours / semaine :
nombre d'heure / jour :
45
activités de loisirs:
-
si oui : nombre de jours / semaine :
nombre d'heure / jour :
- activités d
si oui : nombre de jours / semaine :
nombre d'heure / jour:
comportement sédentaire
4. Paramètres paracliniques :
Paramètres Valeurs avant ND Valeurs actuelles
GAJ Préciser les 03
dernières mesures
HBA1c
La microalbuminurie
La créatinémie
La clairance de la créatinine
Taux du cholestérol du dernier bilan :
Taux des triglycérides du dernier bilan :
Taux du cholestérol LDL du dernier bilan :
Taux du cholestérol HDL du dernier bilan :
Date du dernier bilan lipidique :
Respect des normes de la demande de la microalbuminurie :
Pour DT1 : après 5 ans d'évolution
puis tous les ans
j
Pour DT2 : à la découverte du diabète
puis tous les ans
j
Rythmicité de la demande de la microalbuminurie dans le cadre du
suivi annuel :
r
microalbuminurie demandée mais non faite par le malade :
Si oui pourquoi: .................
46
5. Autres paramètres :
le suivi des patients ND+ se fait au niveau :
Adhérence des patients aux recommandations des médecins traitants :
- respect des RDV des consultations parfois
- respect des mesur
- réalisation des bilans du suivi :
bilan lipidique
Annexe C : Questionnaire utilisé dans l’approche STEPwise pour la surveillance
des facteurs de risque des maladies chroniques (STEPS) adapté au Maroc
Question Réponse
Est-ce que votre travail rémunéré ou non, ou à
domicile implique des activités physiques de forte
intensité qui nécessitent une augmentation
conséquente de la respiration ou du rythme
cardiaque, comme soulever des charges lourdes,
travailler sur un chantier, effectuer du travail de
maçonnerie (pendant au moins 10 minutes
d’affilée ?
Oui
Non
Habituellement, combien de jours par semaine
effectuez-vous des activités physiques de forte
intensité dans le cadre de votre travail ?
Nombre de jours:
Lors d’une journée habituelle durant laquelle vous
effectuez des activités physiques de forte intensité
dans le cadre de votre travail, combien de temps
consacrez-vous à ces activités
heures:
minutes:
Est-ce que votre travail implique des activités
physiques d'intensité modérée, qui nécessitent une
petite augmentation de la respiration ou du rythme
cardiaque, comme une marche rapide ou [soulever
une charge légère] durant au moins 10 minutes
d’affilée ?
Oui
Non
Habituellement, combien de jours par semaine
effectuez-vous des activités physiques d'intensité
modérée dans le cadre de votre travail ?
Nombre de jours:
47
Lors d’une journée habituelle durant laquelle vous
effectuez des activités physiques d'intensité
modérée dans le cadre de votre travail, combien de
temps consacrez-vous à ces activités ?
heures:
minutes:
Est-ce que vous effectuez des trajets d’au moins 10
minutes à pied ou à vélo ?
Oui
Non
Habituellement, combien de jours par semaine
effectuez-vous des trajets d’au moins 10 minutes à
pied ou à vélo ?
Nombre de jours
Lors d’une journée habituelle, combien de temps
consacrez-vous à vos déplacements à pied ou à
vélo ?
heures:
minutes:
Est-ce que vous pratiquez des sports, du fitness ou
des activités de loisirs de forte intensité qui
nécessitent une augmentation importante de la
respiration ou du rythme cardiaque comme courir
ou jouer au football pendant au moins dix minutes
d'affilée ?
Oui
Non
Habituellement, combien de jours par semaine
pratiquez-vous une activité sportive, du fitness ou
d'autres activités de loisirs de forte intensité ?
Nombre de jours:
Lors d’une journée habituelle, combien de temps y
consacrez-vous ?
heures:
minutes:
Est-ce que vous pratiquez des sports, du fitness ou
des activités de loisirs d'intensité modérée qui
nécessitent une petite augmentation de la respiration
ou du rythme cardiaque comme la marche rapide,
faire du vélo, nager, jouer au volley pendant au
moins dix minutes d'affilée ?
Oui
Non
Habituellement, combien de jours par semaine
pratiquez-vous une activité sportive, du fitness ou
d'autres activités de loisirs d'intensité modérée ?
Nombre de jours:
Lors d’une journée habituelle, combien de temps y
consacrez-vous ?
heures:
minutes
48
question suivante concerne le temps passé en position assise ou couchée, au
travail, à la maison, en déplacement, à rendre visite à des amis, et inclut le
temps passé assis devant un bureau, se déplacer en voiture, en bus, en train,
à lire, jouer aux cartes ou à regarder la télévision mais n'inclut pas le temps
passé à dormir.
Combien de temps passez-vous en position assise
ou couchée lors d'une journée habituelle (hors
sommeil) ?
heures:
minutes:
Annexe D: Recommandations de l’OMS concernant l’activité physique par
tranche d’âge
Les adultes de 18 à 64 ans:
devraient pratiquer au moins 150 minutes hebdomadaires d’une
activité physique d’intensité modérée, ou au moins 75 minutes
hebdomadaires d’une activité physique intense, ou une combinaison
équivalente d’activité physique d’intensité modérée à forte.
pour en retirer des bienfaits supplémentaires en matière de santé, les
adultes devraient porter à 300 minutes par semaine la pratique d’une
activité physique d’intensité modérée ou l’équivalent.
des activités de renforcement musculaire mettant en jeu les principaux
groupes de muscles devraient être pratiquées deux jours par semaine
ou plus.
Les adultes de 65 ans et plus :
devraient pratiquer 150 minutes d’activité physique d’intensité
modérée par semaine, ou au moins 75 minutes d’activité physique de
forte intensité par semaine, ou une combinaison équivalente d’activité
physique d’intensité modérée à forte,
pour obtenir des bienfaits supplémentaires en matière de santé, ils
devraient porter à 300 minutes par semaine la pratique d’une activité
physique d’intensité modérée, ou l’équivalent.
les personnes à mobilité réduite devraient pratiquer une activité
physique pour améliorer leur équilibre et prévenir les chutes à raison
de trois jours par semaine ou plus.
49
les activités de renforcement musculaire mettant en jeu les principaux
groupes de muscles devraient être pratiquées deux fois par semaine ou
plus.
L’intensité des différentes formes d’activité physique varie d’une personne à
l’autre. Pour qu’elle soit profitable du point de vue de l’endurance
cardiorespiratoire, toute activité doit être pratiquée par tranche d’au moins 10
minutes.
Annexe E : Classification de l'indice de masse corporelle selon l'OMS
Classification Indice de masse
corporelle (kg/m²)
Dénutrition grade V < 10
Dénutrition grade IV 10 – 12,9
Dénutrition grade III 13 – 15,9
Dénutrition grade II 16 -16,9
Dénutrition grade I 17 – 18,4
Maigreur (dénutrition) < 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Surpoids 25 - 29,9
Obésité
- Obésité modérée (grade I)
- Obésité sévère (grade II)
- Obésité morbide (grade III)
> 30
30 - 34,9
35 - 39,9
> 40
50
Annexe F : Formules du calcul de la clairance de la créatinine
Cockroft et Gault : (la plus utilisée)
Clairance de la créatinine en ml⁄ min⁄ 1,73m² = (140 – âge) × P (kg) × A ⁄
créatinine plasmatique en µmol⁄l
A= 1,25 si homme et = 1,08 si femme
Formule de l'étude MDRD :
DFG en ml⁄ min⁄ 1,73m² = 175 × créatinine mg⁄dl-1,154× âge-0,203 × (0,742 si
femme) ×(1,12 si de race noire)
Annexe G : Classification de la maladie rénale selon KDIGO
Stade Définition
Débit de filtration glomérulaire
(ml/min/1,73m²)
Stade 1 normal ≥ 90
Stade 2 Insuffisance rénale débutante 60- 89
Stade 3 Insuffisance rénale modérée 30-59
Stade 4 Insuffisance rénale sévère 15-29
Stade 5 Insuffisance rénale terminale
<15
51
Curriculum vitae
Identifications personnelles :
CHOUIBA AMAL
Née le 01/12/1985
Situation administrative :
Participante à la 14ème
promotion de l’ENSP 2015-1017
Cursus des études / Diplômes obtenus :
Juin 2003 : diplôme du Baccalauréat série sciences expérimentales
avec mention très bien – Kenitra
2003-2010 : étudiante à la faculté de Médecine de Rabat
Décembre 2010 : soutenance de thèse de Doctorat en médecine –
avec mention très honorable - Faculté de médecine et de pharmacie
de Rabat
Expériences professionnelles / Parcours des postes occupés :
2009-2010 : médecin interne au niveau du centre hospitalier
régional - province Kenitra
Aout 2011 : intégration au ministère de la santé
Aout 2011-novembre 2012 : médecin chef du CSR2 Bni Abdellah
province Al Hoceima
Novembre 2012-février 2014 : médecin au service des urgences du
centre hospitalier régional Mohammed V - province Al Hoceima
Février 2014- septembre 2015 : médecin chef du CSR2 Bni
Abdellah - province Al Hoceima
Depuis 15 septembre 2015 : admission à l’ENSP : école nationale
de santé publique – Rabat, participante à la filière : Santé de
Famille Santé Communautaire, promotion : 2015-2017
Stages :
En formation à l’ENSP, filière Santé de Famille - Santé
Communautaire
Stage au niveau de la province de Rabat
Stage au niveau de la province de Témara
Stage au niveau de la province de Salé
Langues :
Arabe : très bien
Français : très bien
Anglais : bien
Allemand : moyen
Amazigh (tarifit) : moyen
